1. ANTIPARKINSONIANOS Dra. Zoila Tamara Chvez Meja

2. INTRODUCCIN James Parkinson (Londrs 1755) Farmacutico y cirujano Inglaterra (1817) Parlisis agitante An Essay on the shaking Palsy Ayurveda (antiguo sistema mdico de la India (4,500a B.C) Ayu = vida, veda = ciencia Es reconocimiento del sistema mdico ms antiguo del mundo. Kampavata (Kampa = temblor; vata = Humor o dosha responsable del movimiento y las sensaciones) Falta de movimiento (acinesia), salivacin, Tendencia a la soledad (depresin), somnolencia constante y mirada fija Micheli, Federico E., Enfermedad de Parkinson y trastornos relacionados, Ed. Mdica Panamricana, 2006 628 pginas. (pg. 338) 3. ENFERMEDAD DE PARKINSON Enfermedad neurodegenerativa que se caracteriza por alteracin extrapiramidal del movimiento con afectacin de las esferas cognitiva y emocional Se caracteriza por temblor, bradicinesia, rigidez e inestabilidad postural Degeneracin de la va dopaminrgica nigroestriada 4. OBJETIVO Debe adaptarse a la persona con el objetivo de reducir los sntomas motores, y la mejora de la calidad de vida sin causar efectos secundarios. 5. TRATAMIENTO Preventivo Reposicin-sintomtico Restablecimiento Micheli, Federico E., Enfermedad de Parkinson y trastornos relacionados, Ed. Mdica Panamricana, 2006 628 pginas. (pg. 338) 6. TRATAMIENTO Neuroprotector Early pharmacological therapy Later pharmacological therapy Deep brain stimulation 7. Clasificacin de los frmacos empleados en el tratamiento en la enfermedad de Parkinson Potenciadores de la actividad dopaminrgica De accin directa: Estimula los receptores dopaminrgicos o Levodopa o Agonitas domaninrgicos De accin indirecta: Reducen el metabolismo de la dopamina o levodopa o Inhibidores de la L-amino aromtico-descarboxilasa (LAAD) o Inhibidores de la Catecol-O-metiltransferasa (COMT) o Inhibidores de la monoaminooxidasa Bloqueadores de receptores muscarnicos Otros frmacos Bloqueadores perifricos de los receptores de dopamina Inhibidores de los receptores de animocidos excitadores Ansiolticos, hipnticos, laxantes entre otros 8. Pautas generales del tratamiento de la EP Fase inicial Buena respuesta teraputica o Educacin, rehabilitacin o Levodopa + Inhibidores de la LAAD Fase intermedia Buena respuesta teraputica o Levodopa + Inhibidores de la LAAD o Agonistas de la dopamina o Selegilina (Inhibidores MAO-B) Fase avanzada Mala respuesta teraputica o Levodopa + Inhibidores de la LAAD o Agonistas de la Dopamina o Selegilina (Inhibidores MAO-B) o Adyuvantes o Control estricto de la medicacin Fase final Tratamiento paliativo o Falta de respuesta teraputica o Complicaciones graves 9. FERNANDEZ H H Cleveland Clinic Journal of Medicine 2012;79:28-35 2012 by Cleveland Clinic 10. TRATAMIENTO The American Academy of Neurology recommends the following therapies for the initial treatment of Parkinsons disease: Levodopa (L-dopa). Dopamine Agonists MAO-B inhibitor 11. Potential neuroprotective agents Antioxidantes Vitamina E, D, y C Coenzima Q Cafena? Quelantes de hierro The National Institute for Neurologic Disorders and Stroke (NINDS 12. Medications for PD MAO B inhibitors (Level A) o Rasagiline o Selegiline Domapina agonists o Pramipexole (Level A) o Ropinirole (Level A) o Bromocriptina o Apomorfina Levodopa (Level A) o Levodopa/carbidopa Inmediate relase o Levodopa/benserazide Inmediate relase Amantadine (Level D) Anticholinergics (Level B) o Benzotropine o Ethopropazine o Procyclidine o Thrihexyphenidyl o Biperideno Canadian Guidelines on Parkinsons Disease 13. Esquema de los sitios de los frmacos empleados en el tratamiento de la Enfermedad de Parkinson. COMT; Catecol-O- metiltransferasa; LAAD: L- aminocido aromtico- descarboxilasa; MAO: monoaminooxidasa 14. LEVODOPA Absorcin en el intestino delgado (sistema de transporte estereoespecfico y saturable) Empeora tras la comida Niveles plasmticos mximo: 1 hora Biodisponibilidad: media: 30% Metabolito activo: 3-Om-Dopa (descarboxilacin y metilacin) COMT NO debe administrarse con Inhibidores de la MAO puede producir crisis hipertensiva 15. INHIBIDORES DE LA LAAD Frmacos que reducen el metabolismo de la Levodopa Administracin conjunta con inhibidores de la LAAD aumenta la biodisponibilidad de levodopa 2 a 3 veces. Carbidopa Benseracida Dosis: 45 300 mg/da (Tubo digestivo) 16. Inhibidores de la Catecol-O-metiltransferasa Ejercen su efecto en dos niveles Perfifrico SN Tolcapona Semivida ms prolongada Administracin: 2-3 veces al da Atraviesa la BHE Entacapona* Efecto breve (2-3hrs) y perifrico. No atraviesa la BHE Dosis recomendada: 100- 200mg (con levodopa) Aumenta biodisponibilidad: 50% 17. Inhibidores de la MAO tipo B Los IMAO no selectivo no deben usarse por sus efectos secundarios o Los MAO-B metabolizan el 80% de la dopamina SNC o Selegilina (deprenilo) oInhibidor selectivo de la MAO-B oImpide la captacin de dopamina en terminaciones nerviosas oPotencia efecto antiacintico de la levodopa oUtilizadas en etapas tempranas 18. SELEGILINA Se absorbe bien por va oral Semivida: 40 horas Se recomienda administracin a primera hr maana. Efectos adversos Insomnio, excitacin, cuadros psicticos No se recomienda uso en pacientes > 70 aos o con trastornos psiquitricos o factores de riesgo cardiovascular Dosis 5 mg diario 19. AGONISTAS DOPAMINRGICO Sintticos Semividas prolongadas Absorcin independiente de las comidas No sufren metabolismo perifrico importante Sus efectos cardiovasculares, gastrointestinales y mentales son ms frecuentes con la levodopa Efecto neuroprotector Provocan inhibicin de la apoptosis Induccin de la superxido-dismutasa Atrapamiento de iones de Fe2+ Estudio reciente: Pramipexol + levodopa progresin ms lenta de la enfermedad 20. Espectro farmacolgico de los agonistas dopaminrgicos Agonista Actividad D1 Actividad D2 Actividad D3 Otros receptores Apomorfina +++ +++ Dosis baja NO Bromocriptina - +++ Dosis baja 5-HT Cabergolina + +++ ? 5-HT Lisurida - +++ ? 5-HT Pergolina ++ +++ ? 5-HT Pramipexol - ++ +++ D4 Ropinirol - +++ ? D4 Rotigotina + ++ +++ 5-HT2 21. Aspectos farmacocinticos de los agonistas dopaminrgicos Agonista Semivida (horas) Dosis (mg/da) Apomorfina 60-80 min 4 10 Bromocriptina 4 6 15 160 Cabergolina 65 6 8 Lisurida 4 6 2 8 Pergolida 6 8 1,5 6 Pramipexol 6 8 3 6 Early stages: 0.37 4.5mg/da Ropinirol 6 8 3 6 Early stages: 8 12 Rotigotina 5 7 2 8 9 13.5 22. BLOQUEADORES MUSCARNICOS Primeros en usarse Bloqueo de la actividad colinrgica de interneuronas estriatales (dopaminrgicas) Efectos secundarios Confusin, amnesia, trastorno cognitivo, sequedad de boca y de otras mucosas, aumento de la presin ocular, retencin urinaria, enlentecimiento gastrointestinal biodisponibilidad de levodopa (entorpece respuesta) 23. Bloqueadores perifricos de receptores de dopamina Domperidona Evita efectos secundarios gastrointestinales Mejora el vaciamiento gstrico Aumenta absorcin de Levodopa Aumento el pico plasmtico de Levodopa 24. Inhibidores de los receptores de aminocidos excitadores Modulan la transmisin dopaminrgica. Frmacos poco tiles en el tratamiento sintomtico de la EP Amantadina Efectos escasos e implican mltiples mecanismo de accin Aumento de la liberacin de dopamina e inhibicin de su recaptacin y efecto anticolinrgico Cierta actividad en estados iniciales EP Efectos secundarios Edema, confusin, alucinaciones, etc Dosis: 200 300 mg/da 25. Efectos farmacolgicos y secundarios de la levodopa y otros compuestos modificados de su cintica Compuesto Dosis, efectos e indicaciones Efectos secundarios Levodopa + inhibidores de la descarboxilasa 300 1,200 mg/da Mejora acinesia y la rigidez Perifricos: nauseas, vmitos, hipotensin Centrales: Fluctuantes, discinesia, psicosis, somnolencia e insomnio Levodopa de liberacin prolongada Dosis: 30 50% mayor que la levodopa normal Alarga el periodo de eficacia unos minutos, pero no se acompaa de la sensacin de bienestar que produce la levodopa Indicada para problemas nocturnos, fluctuaciones simples y distona de fin de dosis o de primera hora de la maana Iguales que los de la levodopa 26. Efectos farmacolgicos y secundarios de la levodopa y otros compuestos modificados de su cintica Compuesto Dosis, efectos e indicaciones Efectos secundarios Inhibidores de la COMT Dosis: 100 400 mg con cada toma de levodopa Alargan unos minutos y potencia la eficacia de la levodopa Perifricos: nauseas, vmitos, hipotensin Centrales: Fluctuantes, discinesia, psicosis, somnolencia e insomnio Orina amarilla, y en algunos casos toxicidad heptica Domperidona Dosis: 30 60 mg/da Indicada en caso de complicaciones gastrointestinales Fibra natural o artificial Indicada en caso de lentitud de vaciamiento gstrico Debe tomarse la dosis necesaria hasta conseguir regularizar el ritmo intestinal Flatulencia Meteorismo 27. Treatment opctions for motor complications Reduce Off Time Treatment Level of Evidence First Line Entacapone A Rasaligine A Pramipexol B Ropinirole B Other Options Levodopa modified relase B DBS STN C DBS GPi D Reduce Dyskinesia Amantadine C DBS STN C DBS GPi D