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Management von schweren Komplikationen im Herzkatheterlabor
PD Dr. med. Reimer Riessen
Medizinische Klinik III
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Lebenbedrohliche Komplikationen im HKL
LeichteHerz-Kreislaufstörung
SchwereHerz-Kreislaufstörung
Rea
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Leichte Herz-Kreislaufstörung
• Bradykardie• Hypotonie• Vasovagale Reaktion• Hypertensive Entgleisung• Langsame VT• Perikarderguss• Allergische Reaktion
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Schwere Herz-Kreislaufstörung
• Schnelle VT• Schwere Bradykardie• Respiratorische Insuffizienz• Lungenödem• Kardiogener Schock bei myokardialem Pumpversagen• Anaphylaktischer Schock• Perikardtamponade
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Reanimation
Kreislaufstillstand • Kammerflimmern/-flattern• Aystolie• Elektromechanische Entkopplung• Schweres Pumpversagen• Schwere Perikardtamponade
Atemstillstand
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Lebenbedrohliche Komplikationen im HKL
Häufigkeit 2003• Reanimation 0,3%• Tod 0,1%
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Ursachen
Direkter Zusammenhang mit Herzkatheter • Kammerflimmern durch KM-Gabe• HRST durch Katheter • Akuter Gefäßverschluß • Perforation• Ruptur• AnaphylaxieFolge der Grunderkrankung• z.B. Myokardinfarkt, dekomp. Aortenstenose
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Ursachen
Eine respiratorische Insuffizienz oder ein Atemstillstand sind im HKL fast immer Folge einer primären Herz-Kreislaufstörung
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Diagnostik und Monitoring
Basismonitoring • Monitor-EKG • RR-Messung über Herzkatheter• Kommunikation mit Patient • Durchleuchtung Erweiterte Diagnostik• Pulsoxymetrie• SBS• RR-Messung über Schleuse• Echo
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Lebenbedrohliche Komplikationen im HKL
LeichteHerz-Kreislaufstörung
oder respiratorische Insuffizienz
SchwereHerz-Kreislaufstörung
oder respiratorische Insuffizienz
Rea
HKL
HKL + Rea-Team 3 IS
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Ursachen
Häufigste Ursache für die Inanspruchnahme des Rea-Teams der 3 IS im HKL ist ein drohender oder manifester Atemstillstand als Folge einer primären Herz-Kreislaufstörung
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Grundzüge der Rea im HKL
1. Sofortige Therapie der kardialen Ursache • z.B. Defibrillation bei Kammerflimmern
2. Sicherung der Atemwege, Maskenbeatmung mit O2
3. Herzdruckmassage
4. Ggf. erneute Defibrillation oder externes Pacing
5. Medikamentöse Therapie, ggf. i.v. Zugang legen• z.B. Adrenalin, Vasopressin, Amiodaron, Volumen
5. Intubation
6. Weitere Therapie der kardialen Ursache• z.B. Rekanalisation, Perikardpunktion, Anlage SM-Sonde
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Lebenbedrohliche Komplikationen im HKL
LeichteHerz-Kreislaufstörung
oder respiratorische Insuffizienz
SchwereHerz-Kreislaufstörung
oder respiratorische Insuffizienz
Rea
Blau = HKL-Team
Kreislauf
Rot = Rea-Team 3 IS
Atmung
Volumen
Kardioversion
Defibrillation
Herzdruckmassage
Schrittmacher
O2 über Maske
Maskenbeatmung
Intubation
Sicherung der Atemwege
Maskenbeatmung
Medikamente
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Notfallausrüstung des HKLGeräte
• Defibrillator• Temporäre SM-Sonde• Externer SM (3 IS-Defi bzw. Raum 3!)• Perfusoren/Infusomaten• Pulsoxymeter • Absauggerät
• O2-Anschluß, O2-Maske
• Ambu-Beutel mit O2-Reservoir
• CO2-Modul und Larynxtubus befinden sich am 3 IS-Defi• Auf Anfrage: Beatmungsgerät, IABP
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Notfallausrüstung des HKLNotfallwagen 1
Deckplatte des Notfallwagens• 1 Silikonspray• 1 Softasept - Spray• 1 Entsorgungsbox• 1 Paket Einmalhandschuhe, mittel, unsteril• 1 Absauggerät, jeweils 3 Absaugkatheter der Größen 14,16,18
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Notfallausrüstung des HKLNotfallwagen 2
1. Schublade: Medikamente• 10 Amp. Suprarenin 1:1000 1 ml (1 Amp. in 9 ml NaCL 0,9%)• 10 Amp. Atropin 1 ml à 0,5 mg• 2 Amp. Dormicum 3 ml à 15 mg• 3 Amp. Etomidat – Lipuro 10 ml à 20 mg• 2 Amp. Diazepam-Lipuro 2 ml à 10 mg • 2 Amp. Pitressin 1 ml à 20 I.E. (2 Amp. in 8 ml Glucose 5 %)• 2 Amp. Cordarex 3 ml à 150 mg (1 Amp. in 7 ml Glucose 5%)• 3 Amp. Adrekar 2 ml à 6 mg• 2 Amp. Bronchoparat 10 ml• 2 Amp. Fenistil 5 ml• 2 Amp. Solu - Decortin à 250 mg• 8 Amp. NaCl 0,9% 10 ml • 4 Amp. Glucose 40% 10 ml• 4 Amp. Glucose 5% 10 ml• Rapifen und Fentanyl im Opiatschrank. • Esmeron ist im Kühlschrank
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Notfallausrüstung des HKLNotfallwagen 3
2. Schublade: Intubationsmaterial• 1 oraler Endotrachealtubus 8,0 Ch• 1 orale Endotrachealtuben 7,5 Ch• 1 oraler Endotrachealtubus 7,0 Ch• 1 Führungsstab• 1 Magillzange • 1 Laryngoskop mit Spatel, Größe: 4, 3 • 1 10‘er Spritze• 1 Mundkeil Güdeltuben, 3, 4 und 5• 1 Verbandschere und 1 anatomische Klemme • 1 Leukoplast, 1,25 cm
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Notfallausrüstung des HKLNotfallwagen 4
3. Schublade: Spritzen, Kanülen, InfusionenSpritzen Kanülen
• 5 10 ml Spritzen 5 19G 11/2, 1,1x40• 5 2 ml Spritzen• 5 5 ml Spritzen
Periphere - Verweilkanülen Pflaster• 2 x Größe 16 G 5 Hansastrip breit
• 3 x Größe 18 G 1 Leukoplast 2,50 cm
• 2 x Größe 20 G 1 Leukoplast 1,25 cm • 3 Drei - Wegehähne 1 Staubinde
Infusionslösungen• 1 x 500 ml NaCl 0,9% (Viaflex Plastikbeutel)• 1 x 500 ml Voluven (6% HAES 130/0.4)• 4 Infusionssysteme
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Notfallausrüstung des HKLNotfallwagen 5
4. Schublade: Beatmungsutensilien• 1 Ambu - Beutel mit Ventil • 1 Maske, Größe 5
• 1 100% 02 -Reservoir mit Sauerstoffverbindungsschlauch
<< Diese Utensilien sind miteinander zu konnektieren und sind damit sofort einsatzbereit>>
• 1 Sauerstoffanschlußgerät, komplett • 1 Ersatzmaske für den Ambu - Beutel, Größe 4• 1 Elektro-Verlängerungskabel für das Absauggerät
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Rea im HKL 1Ausgangssituation
Defi
Notfall-wagen O2
U
P1
P2
MTA
Absauger
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Rea im HKL 2Schwere Herz-Kreislaufstörung
Defi
Notfall-wagen O2
U
P1
P2MTA
A
Absauger
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Rea im HKL 3Defibrillation
Defi
Notfall-wagen
O2
U
P1
P2MTA A
Absauger
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Rea im HKL 4Defibrillation
Defi
Notfall-wagen
O2
U
P1
P2MTA
A
Absauger
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Rea im HKL 5Maskenbeatmung und Herzdruckmassage
Defi
Notfall-wagen
O2
U
P1
P2
MTA
A
Rea 3 IS!Absauger
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Rea im HKL 6Intubation und Rea (Tagschicht)
Defi
Notfall-wagen
O2
U
P1
P3
MTA AP2
A
P3
OA
Absauger
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Rea im HKL 7Intubation und Rea (Rufbereitschaft)
Defi
Notfall-wagen O2
U
P1
P2
A
A
Absauger
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Wer leitet die Rea?
Die Leitung der Reanimationsmaßnahmen liegt primär beim Untersucher, da er die meisten Informationen über den Patienten und die zugrundeliegende Komplikation besitzt.
Die Leitung kann an einen intensivmedizinisch versierten Oberarzt oder Kollegen abgegeben werden, wenn sich der Untersucher auf die kardiale Intervention konzentrieren muß.
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Was sind die Aufgaben des Rea-Teams?
• Sicherung der Atemwege, Maskenbeatmung• Pulsoxymetrie • Absaugung• Sedierung/Relaxation • Intubation• Beatmung mit Beutel oder Oxylog• Unterstützung der Rea• Transport auf 3IS
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Therapie1: Kammerflimmern
Defibrillation (3 x)Maskenbeatmung
Herzdruckmassage
Adrenalin 1 mg alle 3-5 min
1 min
Amiodaron 150 mg Intubation
Kammerflimmern
Behandlung der Ursachen
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Therapie 2: Asystolie
Herzdruckmassage Maskenbeatmung
Externes Pacing
Adrenalin 1 mg alle 3-5 min
Intubation
Internes Pacing
Asystolie
Behandlung der Ursachen
1 x Vasopressin 40 U
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Therapie 3: Kardiogener Schock
Revaskularisation O2 über MaskeVolumen ?
Intubation
RRsys < 90 mmHg, CI < 2,2 l/min/m2, Minderperfusion
Maskenbeatmung
Herzdruckmassage
IABPDobutamin/Noradrenalin
Dopamin
Adrenalin
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Therapie 4: Lungenödem
O2 über MaskeNitro 2 Hub s.l. alle 5 min
Intubation
RRsys >> 90 mmHg, CI < 2,2 l/min/m2, Hypoxie
Maskenbeatmung
Furosemid 40-80 mg
Nitro-Perfusor 1-10 mg/h
Morphin 2-5 mg
Furosemid 40-80 mg
Dobutamin
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Therapie 5: Perikardtamponade
Perikarddrainage O2 über MaskeVolumen
Intubation
Perikardtamponade (Echo)
Maskenbeatmung
Behandlung der Ursache
Dyspnoe, thorakaler Druck/Schmerz Tachykardie, Hypotonie, Pulsus paradoxus, Halsvenenstauung, vagale Reaktion
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Therapie 6: Anaphylaktischer SchockUrsachen
Jodhaltige Kontrastmittel• in 0,2-1% der Applikationen (???)• in USA jährlich 200 -800 Todesfälle
Latex
Medikamente• Lokalanästhetika, Opiode, Volumenersatzmittel
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Therapie 6: Anaphylaktischer Schock
Stadium Symptomatik
0 Lokal begrenzte kutane Reaktion
I Leichte Allgemeinreaktion
(z.B. Flush, Urtikaria, Pruritus, Schleimhautreaktionen, Unruhe)
II Ausgeprägte Allgemeinreaktion
(z.B. Kreislaufdysregulation, Dyspnoe, Bronchospasmus, Stuhl/Urindrang)
III Bedrohliche Allgemeinreaktion
(z.B. Schock, schwere Dyspnoe, schwerer Bronchospasmus, Bewußtseinstrübung, ggf mit Stuhl/Urinabgang)
IV Versagen der Vitalfunktionen(Atem-, Kreislaufstillstand)
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Bei intravasaler Gabe des Antigens kann sich auch ohne begleitende Hauterscheinungen und Atembeschwerden direkt ein Schockzustand ausbilden!
Therapie 6: Anaphylaktischer Schock
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Therapie 6: Anaphylaktischer Schock
VolumenH1 und H2-Antagonist
Rea
Kutane Reaktion
Adrenalin 0,1 mg/min i.v.
ß-MimetikaPrednisolon 500 mg
Pulmonale Reaktion
O2 über Maske
Prednisolon 500 mg
Kardiovask. Reaktion
H1 und H2-Antagonist
Noradrenalin 0,1 mg/min i.v.
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...und Donnerstag um 13:00 Uhr geht es weiter mit dem
Simulatortraining!!!