qualitätsmanagement im herzkatheterlabor fallbeispiele: akutes koronarsyndrom dr. gabriel meinhardt...

Qualitätsmanagement im HerzkatheterlaborQualitätsmanagement im Herzkatheterlabor

Fallbeispiele: Akutes KoronarsyndromFallbeispiele: Akutes Koronarsyndrom

Dr. Gabriel MeinhardtDr. Gabriel MeinhardtRobert-Bosch-KrankenhausRobert-Bosch-Krankenhaus

StuttgartStuttgart

Todesursachen in DeutschlandTodesursachen in DeutschlandAugsburger Herzinfarkt Register 1992Augsburger Herzinfarkt Register 1992

Todesursachen in DeutschlandTodesursachen in DeutschlandAugsburger Herzinfarkt Register 1992Augsburger Herzinfarkt Register 1992

Sonstige30%

Krebs20%

Herz-Kreislauf

50%

Akutes KoronarsyndromAkutes KoronarsyndromAkutes KoronarsyndromAkutes Koronarsyndrom

instabileinstabileAPAP

NSTEMINSTEMI STEMISTEMI

MyokardinfarktMyokardinfarkt

akutes Koronarsyndromakutes Koronarsyndrom

Einteilung: ThoraxschmerzEinteilung: ThoraxschmerzEinteilung: ThoraxschmerzEinteilung: Thoraxschmerz

STSTHebungsHebungsMyokard-Myokard-

infarktinfarktSTEMISTEMI

nicht-STnicht-STHebungsHebungsInfarktInfarkt

NSTEMINSTEMI

instabile instabile AnginaAngina

pectorispectorisUAPUAP

nicht-nicht-kardialerkardialerThorax-Thorax-schmerzschmerzNCCPNCCP

TnI bei UA/NSTEMITnI bei UA/NSTEMITnI bei UA/NSTEMITnI bei UA/NSTEMI

Diagnose-EntwicklungDiagnose-EntwicklungDiagnose-EntwicklungDiagnose-Entwicklung

AnanmeseUnter-suchungEKG

STEMI

NST-ACS

NSTEMI

UAP

Zeit

30 min 6 h 24 h Labor

IrrtumsfolgenIrrtumsfolgenIrrtumsfolgenIrrtumsfolgen

STEMISTEMINSTEMINSTEMIUAPUAPNCCPNCCP

Tod

Kosten

Kompli-kationen

Prognose STEMI vs. NSTEMIPrognose STEMI vs. NSTEMITerkelsen et al., Eur. Heart J. 2005; 26(1): 18-26Terkelsen et al., Eur. Heart J. 2005; 26(1): 18-26

Prognose STEMI vs. NSTEMIPrognose STEMI vs. NSTEMITerkelsen et al., Eur. Heart J. 2005; 26(1): 18-26Terkelsen et al., Eur. Heart J. 2005; 26(1): 18-26

Alle Krankenhausaufnahmen in einer dänischen Region Alle Krankenhausaufnahmen in einer dänischen Region zwischen 1999 und 2001 wurden überprüftzwischen 1999 und 2001 wurden überprüft

31

21

55

0

10

20

30

40

50

60

non-STEMI STEMI BBB-MI

1-Jahres Letalität

GRACE-Register:GRACE-Register:Bedeutung der Herzinsuffizienz bei AufnahmeBedeutung der Herzinsuffizienz bei Aufnahme

GRACE-Register:GRACE-Register:Bedeutung der Herzinsuffizienz bei AufnahmeBedeutung der Herzinsuffizienz bei Aufnahme

Steg, Heart 2005

16,5

4,1

10,3

3

6,7

1,6

12

2,9

0

5

10

15

20

Herzinsuff. beiAufnahme

KeineHerzinsuff. beiAufnahme

Kra

nken

haus

leta

litä

t in

%

RisikoeinschätzungRisikoeinschätzungRisikoeinschätzungRisikoeinschätzung

http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk.cfm

NSTEMI: invasiv vs. selektivNSTEMI: invasiv vs. selektivBavry, JACC 2006


Meta-Analyse, 7 Studien, 8375 Pat. mit Meta-Analyse, 7 Studien, 8375 Pat. mit NSTEMI, nur Studien mit „moderner“ NSTEMI, nur Studien mit „moderner“ Zusatztherapie wie GP IIa/IIIa-Antagonisten Zusatztherapie wie GP IIa/IIIa-Antagonisten und Stents, mean follow up von 2 Jahren, und Stents, mean follow up von 2 Jahren,



Letalität nach im Mittel 2 JahrenLetalität nach im Mittel 2 Jahren

4,9

6,5

0

2

4

6

8

10

invasiv selektiv

invasivselektiv

NNT = 62

Risikoreduktion 25%, p = 0,001



Letalität nach 2 JahrenLetalität nach 2 Jahren

Herzkatheter bei UA/NSTEMI?Herzkatheter bei UA/NSTEMI?Risikoabschätzung!Risikoabschätzung!

Herzkatheter bei UA/NSTEMI?Herzkatheter bei UA/NSTEMI?Risikoabschätzung!Risikoabschätzung!

Abschätzung des Risikos,

Entscheidung über invasiv (Notfall oder geplant) oder selektiv

Notfall(HKU < 120 min.)

1. Anhaltende oder wiederkehrende AP trotz maximaler Therapie

2. Herzinsuffizienz oder Schock

3. Lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen

frühinvasiv(HKU < 24 bis 72 h)

1. Troponin erhöht2. EKG: ST- oder T-

Wellen-Veränd.3. Diabetes mellitus4. Frühe Postinfarkt-AP5. (Reduzierte LVF)6. (PTCA letzte 6 Mon.)7. (Z.n. Bypass-OP)

selektiv(erst Ischämietest)

1. kein Troponin2. keine EKG-

Veränderungen3. keine rezidivierende

AP4. keine Zeichen der

Herzinsuffizienz

Bassand, ESC-Guidelines, ESC-Website

NSTEMI bei ÄlterenNSTEMI bei ÄlterenBach, Ann Intern Med 2004Bach, Ann Intern Med 2004

NSTEMI bei ÄlterenNSTEMI bei ÄlterenBach, Ann Intern Med 2004Bach, Ann Intern Med 2004

Nachanalyse der Tactics-TIMI 18 StudieNachanalyse der Tactics-TIMI 18 Studie

DD

Thrombolyse vs PlaceboThrombolyse vs PlaceboThrombolyse vs PlaceboThrombolyse vs Placebo

Gersh, TCT-Website

PCI vs ThrombolysePCI vs ThrombolysePCI vs ThrombolysePCI vs Thrombolyse

Grines, TCT-Website

Reperfusion: Die RealitätReperfusion: Die RealitätEagle et al., Lancet 2002; 350(9304): 373Eagle et al., Lancet 2002; 350(9304): 373Reperfusion: Die RealitätReperfusion: Die RealitätEagle et al., Lancet 2002; 350(9304): 373Eagle et al., Lancet 2002; 350(9304): 373

GRACE-Register. 1763 Pat. mit STEMI und GRACE-Register. 1763 Pat. mit STEMI und Aufnahme innerhalb von 12 h nach Aufnahme innerhalb von 12 h nach BeschwerdebeginnBeschwerdebeginn

Zeitabhängigkeit der PTCAZeitabhängigkeit der PTCACannon et al., JAMA 2000; 283(22); 2941-7Cannon et al., JAMA 2000; 283(22); 2941-7

Zeitabhängigkeit der PTCAZeitabhängigkeit der PTCACannon et al., JAMA 2000; 283(22); 2941-7Cannon et al., JAMA 2000; 283(22); 2941-7

Register mit 27 080 Pat. mit STEMI, die eine PTCA Register mit 27 080 Pat. mit STEMI, die eine PTCA bekamen bekamen

4,2 4,65,1

6,7

8,57,9

0123456789

Krankenhaus-letalität in %

0-60 61-90 91-120

121-150

151-180

>180

Tür bis PTCA Zeit inMinuten

Rettungskette bei STEMIRettungskette bei STEMIRettungskette bei STEMIRettungskette bei STEMI

Patient Transport Krankenhaus

Notruf wählen, wenn Brustschmerz > 10 min.

12-Kanal-EKGTransport ins nächste KH mit HKL

Tür bis Ballon Zeit < 90 min.Ideal: Transport direkt ins HKL

Prähospitale Letalität der KHKPrähospitale Letalität der KHKSalomaa et al., Eur. Heart J. 2003; 24(4): 311Salomaa et al., Eur. Heart J. 2003; 24(4): 311

Prähospitale Letalität der KHKPrähospitale Letalität der KHKSalomaa et al., Eur. Heart J. 2003; 24(4): 311Salomaa et al., Eur. Heart J. 2003; 24(4): 311

FINAMI-Register in bestimmten Regionen in Finnland. Alle FINAMI-Register in bestimmten Regionen in Finnland. Alle KHK-Ereignisse und Todesfälle wurden zwischen 1983 und KHK-Ereignisse und Todesfälle wurden zwischen 1983 und 1997 gesammelt und klassifiziert. Altersklasse 35 bis 64 Jahre1997 gesammelt und klassifiziert. Altersklasse 35 bis 64 Jahre

74

61

0

20

40

60

80

100

Männer Frauen

MännerFrauen

Prähospitale Letalität in Prozent aller kardiovaskulärer Todesfälle

DD

ZusammenfassungZusammenfassungZusammenfassungZusammenfassung

Anamnese und UntersuchungAnamnese und Untersuchung EKGEKG LeitlinienLeitlinien SekundärpräventionSekundärprävention Sorgfalt, Sorgfalt, SorgfaltSorgfalt, Sorgfalt, Sorgfalt

qualitätsmanagement im herzkatheterlabor fallbeispiele: akutes koronarsyndrom dr. gabriel meinhardt...

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