La aorta: tronco principal de la economía.

Formada por 4 partes: la aorta ascendente, el cayado aórtico, porción torácica y porción abdominal.

Inicia en el orificio aórtico del VI con un diámetro de 3cm.

La OAIC: se debe a IV por lo general, a la arteriosclerosis y se manifiesta por claudicación intermitente de las piernas y glúteos e impotencia eréctil.

COMORBILIDADES Porcentajes

tabaquismo 90%

Hipertensión 74%

Fumador activo 57%

hiperlipidemia 52%

Enfermedad arterial coronaria 45%

Malignidades 16%

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

13%

Insuficiencia renal crónica 13%

Diabetes mellitus 3%

A pesar de la extensa circulación colateral que pueden desarrollar los px con OAIC, aun puede desarrollarse una isquemia critica del miembro y también la propagación suprarrenal del trombo llevando a una estenosis u oclusión de la arteria visceral.

Claudicación 45%

Dolor en reposo 29%

Perdida de tejido 19%

infección 7%

Angiografía (mas utilizado) Tomografía computarizada Resonancia magnética angiograma

Los px fueron tratados por separados con angioplastia y stent o trombolisis seguido de angioplastia/stent según la preferencia del cirujano.

Se logro el acceso por la arteria braquial izq. Se introdujo un catéter en la aorta a nivel de las arterias renales para realizar el arteriograma inicial.

Se administro heparina(500 u) para evitar el desarrollo de trombo peri catéter.

La recanalizacion de la art. iliaca contralateral se hizo vía la art. Braquial, seguida de angioplastia con balón y con stent.

Si no se lograba con las técnicas anteriores se accesaba a través de la art. Femoral ipsilateral, usando guía o ayuda de ultrasonido.

Una vez que la guía fue introducida en la aorta, se introdujo otro instrumento por la art. Braquial para capturar el alambre en la aorta, entonces pudo realizarse la angioplastia con balón y la colocación del stent.

Se utilizaron diferentes stents comercialmente para las art. Aorta e iliaca.

Las oclusiones mas largas que se extienden a las art. Iliacas externas fueron tratadas con stents autoexpansibles estos son flexibles y mas largos.

Diversos tipos de stents: Balón expandibles, recubiertos de Goretex® y autoexpandible (abajo)

Mecanismo de la angioplastia. A) El balón catéter avanza por la estenosis siguiendo la guía. B) Se posiciona el balón en el sitio estenótico. C) Inflado del balón. D) Figuración de la placa ateroesclerótica y elongación de la

pared arterial.

Los vasos iliacos severamente calcificados fueron tratados con stents cubiertos para evitar rotura arterial por el inflado del balón.

De las 31 reconstrucciones endovasculares de oclusión aortica 29 fueron exitosas. Hubo un fracaso debido a la incapacidad de atravesar la aorta ocluida través de la braquial izq. El procedimiento fue abortado y el px tenia un bypass axilobifemoral implantado.

El segundo px tenia una perforación iatrogénica durante la recanalización sin estabilidad hemodinámica.

Otras complicaciones del procedimiento que no interfirieron con un resultado exitoso fueron una ruptura de la art. iliaca (secundario a un inflado agresivo del balón) tratada con un stent cubierto y a una embolia de la extremidad inferior derecha inmediatamente después del procedimiento.

Se hizo trombectomia mecánica de los vasos tíbiales poplíteos con resolución exitosa de la isquemia del miembro.

Se necesitaron múltiples lugares de acceso para todos los px, el mas común acceso inicial fue vía art. Braquial con al menos una art. Femoral accesada adicionalmente.

Se descontinuó la terapia tromblitica en un px después de 12 h, por desarrollar un hematoma expandido en el sitio de punción braquial.

Todos los px se sometieron a angioplastia y stent selectivo del sistema iliaco y la aorta distal , principalmente con stent auto expansivos (75%).

No hubo mortalidad en el periodo post operatorio a 30 días ninguno necesito amputación.

Dos oclusiones de extremidades ocurrieron en los días 1 y 7.

El 2do px también fue diagnosticado con oclusión de extremidades por un pulso femoral ausente en el lado afectado.

La oclusión fue tratada exitosamente con trombectomia por succión y angioplastia de las arterias iliacas comunes y externas.

Dos px desarrollaron fallo renal agudo necesitando diálisis permanente:

Un px con historia de cardiomiopatía isquémica severa y regurgitación mitral sufrió un shock cardiogenico después del procedimiento

El 2do px tenia un solo riñón con función renal normal. Después del procedimiento su creatinina se elevo por lo cual necesito diálisis.

TASAS PORCENTAJES

FUNC IONAMIENTO PRIMARIO Y SECUNDARIO

85 Y 100%

A un año 66%

A tres años 90%

Preservación de extremidad 100%

El implante de un bypass aortobifemoral es el tx establecido para px con enfermedad aortica infrarenal oclusiva

Estudios anteriores mostraron los siguiente:

Tasa de mortalidad 4.5 a 5%Tasa de morbilidad 18 a 20%Tasa de funcionamiento a 5 y 10 años

con bypass aortobifemoral 79 y 85%

El procedimiento endovascular no esta libre de complicaciones, la mayoría de estas fueron técnicas como trombosis de extremidades, daño de la arteria iliaca y complicaciones del lugar de acceso.

Al ir evolucionando la experiencia endovascular de la enfermedad y oclusiones aortica su tasa ha ido disminuyendo.

Las complicaciones del lugar de acceso fueron frecuentes involucrando la arteria radial.

Un método para reducir la incidencia de trombosis y pseudo aneurisma de la arteria braquial incluye exposición operatoria de la braquial seguida por reparación directa sin embargo esta no esta libre de riesgo.

Una revelación preocupante de nuestros estudios fue la alta incidencia de disfunción renal; no se encontró factores técnicos que ofrezcan un efecto de protección contra el deterioro de la función renal.

Dado el hecho que no se pudo identificar un factor causal para esta secuela seria prematuro recomendar una rutina de protección embolica renal en este punto

No hubo px en los cuales la trombolisis lograra una completa resolución de la oclusión pero la terapia trombolitica sola pudo proporcionar un canal de flujo a través de los segmentos anteriormente ocluidos en todos los casos. Sin embargo, siempre hubo estenosis residual importante que necesito intervención.

Aunque la cirugía endovascular no sea vista como el tx estándar ideal para la oclusión aortica infrarenal su uso debe ser considerado tomando en cuenta lo siguiente

El escenario clínico. el riesgo operatorio del px. La experiencia del cirujano. El equipo de intervención disponible.

La terapia endovascular para la oclusión aortica infrarrenal crónica tiene una tasa alta de éxito técnico. Sin embargo la disfunción renal puede ocurrir; la etiología es multifactorial tales como:

Volúmenes de contraste. Embolización. Enfermedad de la arteria renal.

Journal of vascular cirgury