UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO

CURSO DE ODONTOLOGIA

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS BUCAIS EM PACIENTES BULÍMICOS

AUTORA: Priscilla Sayuri Nakahara Hano

São Paulo

2010

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO

CURSO DE ODONTOLOGIA

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS BUCAIS EM PACIENTES BULÍMICOS

AUTORA: Priscilla Sayuri Nakahara Hano Trabalho apresentado ao curso de Graduação em Odontologia, da Universidade Cidade de São Paulo, como requisito parcial para obtenção do certificado de conclusão de curso. ORIENTADORA:Profª.Dra.Dulce Helena Cabelho Passarelli.

São Paulo

2010

PRISCILLA SAYURI NAKAHARA HANO

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS BUCAIS EM PACIENTES BULÍMICOS

Trabalho apresentado ao curso de

Graduação em odontologia, da

Universidade Cidade de São Paulo,

como requisito parcial para obtenção

do certificado de conclusão de curso.

Data da defesa:___/___/___

BANCA EXAMINADORA

_______________________________________________________________

Componente da banca examinadora – Instituição

Nota:_______Assinatura:_____________________________________

_______________________________________________________________

Componente da banca examinadora – Instituição

Nota:_______Assinatura:_____________________________________

_______________________________________________________________

Componente da banca examinadora – Instituição

Nota:_______Assinatura:_____________________________________

Resultado da avaliação_______________________

Obs:___________________________________________________________

Dedico este trabalho com todo carinho aos

meus pais Teresa e Jorge por acreditarem

sempre na minha capacidade.

EPÍGRAFE

“Não custa nada e rende muito,

enriquece quem recebe,

sem empobrecer quem dá.

Dura somente um instante,

mas seus efeitos duram para sempre.

Ninguém é tão rico que dele não precise.

Ninguém é tão pobre que não possa dar a todos.

Leva a felicidade a todos e a toda parte.

É o símbolo da amizade, da boa vontade.

É o alento para os desanimados,

repouso para os cansados,

raio de sol para os tristes,

ressurreição para os desesperados.

Não se compra, não se empresta.

Nenhuma moeda do mundo pode pagar o seu valor.

Não há ninguém no mundo que precise

tanto de um sorriso,

como aquele que não sabe mais sorrir.”

(Autor desconhecido)

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente aos meus pais e irmãos que sempre me

mostraram o melhor caminho a trilhar;

Agradeço aos meus amigos, Juliana Hossaki Ferreira, Eduardo

Vaiciunas e João Marcos Hossaki Ferreira, que me sempre me deram força em

todos os momentos;

Agradeço aos amigos que fiz na Universidade Cidade de São Paulo,

Dienifer Carla Santos, Douglas Hideo Hakamada, Guilherme Policarpo da

Silva, Lara Fernandes Nogueira, Lucas Sampaulo Ramos e Thiago Cherão de

Matos, por serem o que são e fazerem os meus dias melhores;

Agradeço a minha professora orientadora Dulce Helena Cabelho

Passarelli pelo auxílio e pela paciência oferecida ao desenvolvimento deste

trabalho, sempre muito atenciosa, excelente profissional e presente em todos

os momentos;

Agradeço a todos os professores da Universidade Cidade de São Paulo

que me ajudaram e me trouxeram muita felicidade e conhecimento durante a

graduação;

E por fim, agradeço a todos que contribuíram para a formulação deste

trabalho.

SUMÁRIO

1.0. INTRODUÇÃO ...............................................................................................

2.0. REVISÃO DE LITERATURA .........................................................................

2.1. Conceito de Bulimia ............................................................................

2.2. Características da Bulimia na Odontologia .........................................

2.3. Tratamento ..........................................................................................

3.0. PROPOSIÇÃO ...............................................................................................

4.0. DISCUSSÃO ..................................................................................................

5.0. CONCLUSÃO ................................................................................................

6.0. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................

RESUMO

A bulimia caracteriza-se por perda de controle do indivíduo, conduzindo-

o a uma compulsão alimentar, em que uma enorme quantidade de alimento é

ingerida rapidamente, na maioria das vezes às escondidas. As complicações

clínicas mais freqüentes nos transtornos alimentares estão associadas aos

hábitos purgativos, particularmente à indução voluntária de vômito. Esta

doença é associada a mudanças metabólicas, endócrinas, psicológicas e

nutricionais. O cirurgião-dentista pode ser o primeiro profissional da saúde a

suspeitar da bulimia nervosa, devido aos sinais e sintomas de um ambiente

bucal cronicamente ácido. Dentre estes sintomas pode aparecer um aumento

da glândula parótida, dores na garganta, lesão do esmalte dental,

descalcificação, aumento da incidência de cáries dentais, erosão dentária,

dentes sensíveis, refluxo gastroesofágico, esofagite e úlcera. Este estudo fala

um pouco sobre as características bucais dos pacientes com esta doença.

Palavras – Chave: Bulimia Nervosa; Transtornos Alimentares; Cavidade Oral;

ABSTRACT

The bulimia is characterized by loss of control of the person, leading him

to an eating binge, where a huge amount of food is ingested rapidly, most of the

times in secret. The most frequent medical complications of eating disorders are

associated with purgatives habits, particularly the voluntary induction of

vomiting. This sickness is associated with metabolic, endocrine, psychological

and nutritional changes. The dentist may be the first health professional to

suspect of a chronic bulimia, due to signs and symptoms of a chronically acidic

oral environment. Among these symptoms may appear one parotid gland

enlargement, sore throat, lesion of dental enamel, decalcification, and increased

incidence of dental caries, dental erosion, sensitive teeth, gastroesophageal

reflux, esophagitis and ulcers. This study tells a little about the characteristics of

dental patients with this sickness.

Key – Words: Bulimia Nervosa; Eating Disorders; Oral Cavity;

1.0. INTRODUÇÃO

Nos últimos anos a valorização da forma e do peso do corpo tem levado

muitas pessoas a verdadeiros sacrifícios que podem comprometer a saúde,

como dietas radicais e exercícios físicos em excesso, com o intuito de

conseguirem chegar ao corpo ideal (Romaro e Itokazu, 2002).

Houve um tempo em que ter um excesso de peso era sinônimo de

saúde e de uma vida abastada, mas hoje sabemos que o sobrepeso é

prejudicial ao bom desempenho do organismo, e que uma alimentação

saudável supõe alimentos leves, nutritivos e consumidos de forma moderada

(Erbert e Tâmara Carla, 2005).

Os transtornos de comportamento alimentar bem como suas formas

subclínicas ou parciais, são quadros psiquiátricos que afetam principalmente

mulheres adultas jovens e adolescentes, com elevada morbidade e mortalidade

(Espíndola e Blay, 2006).

A bulimia nervosa é caracterizada por grande ingestão de alimentos de

uma maneira muito rápida e com a sensação de perda de controle, os que

chamados episódios bulímicos. Estes são acompanhados de métodos

compensatórios inadequados para o controle de peso, como vômitos auto-

induzidos (em mais de 90% dos casos), uso de medicamentos (diuréticos,

laxantes e inibidores de apetite), dietas e exercícios físicos, abuso de cafeína

ou uso de cocaína.

Devido aos episódios compulsivos de vômitos, irão surgir alguns sinais

clínicos, tais como, um aumento da glândula parótida, dores na garganta

(devido à ação do ácido do estômago em contato com o tecido), lesão do

esmalte dental, descalcificação, aumento da incidência de cáries dentais,

erosão dentária, dentes sensíveis, refluxo gastroesofágico, esofagite e úlcera.

O fato de colocar os dedos na garganta para forçar o vômito pode resultar no

que chamamos de “sinais de Russel”, que são calosidades e contusões nos

dorsos dos dedos e polegar, desencadeados pela pressão dos dentes nas

mãos (Cunha, 2008).

A Bulimia nervosa é uma doença de transtorno alimentar de ordem

comportamental que têm efeitos sobre a saúde bucal, podendo ser

diagnosticadas primeiramente pelo cirurgião-dentista. O objetivo deste trabalho

foi revisar a literatura sobre a relação entre a bulimia e a saúde bucal,

descrever os sinais e sintomas, contribuindo para que o cirurgião dentista

possa detectá-los.

2.0. REVISÃO DE LITERATURA

2.1. Conceito de Bulimia:

Ribeiro et al. (1998) definem a bulimia nervosa como síndrome distinta, a

partir da década de 80, pois, anteriormente figurava apenas como sintoma

coadjuvante à anorexia nervosa. Por definição, esta síndrome se caracteriza

por surtos de ingestão maciça dos alimentos, seguidos por comportamentos

compensatórios de eliminação, por vômitos, uso abusivo de laxantes, diuréticos

e atividade física excessiva. Esses acessos incontroláveis de ingestão

alimentar ocasionam sentimentos de culpa, vergonha e depressão pela falta de

controle.

Para Bacaltchuk e Hay (1999), a auto-estima é indevidamente

influenciada pelo peso e a forma do corpo. O transtorno alimentar é

encontrado em todas as classes sociais e afeta principalmente mulheres

jovens. Sua prevalência é na população feminina com idade entre 18 e 48 anos

com um índice de 1% a 2% desta população.

De acordo com Appolinário e Claudino (2000), a bulimia nervosa

apresenta suas primeiras manifestações na adolescência, e é extremamente

rara antes dos 12 anos. Eles afirmam que fatores de ordem biopsicossocial se

encontram relacionados com sua etiologia. No início desta doença, pode se

achar relacionado à fome, mas ao decorrer do tempo, quando o ciclo de

compulsão alimentar-purgação já esta instalada, ocorre em todo tipo de

situação que gera sentimentos negativos, tais como a frustração, tristeza,

ansiedade, tédio e solidão.

Estudos feitos por Traebert e Moreira (2001), sobre os episódios

bulímicos e comportamentos compensatórios, como a auto-regurgitação,

relataram que ocorrem em média duas vezes por semana durante pelo menos

três meses e ocorre uma auto-avaliação indevidamente influenciada pela forma

e pesos corporais. Normalmente, tais episódios ocorrem às escondidas, e são

revestidos de vergonha, sensação de culpa e desejo de autopunição.

Foi observado por Romaro e Itokazu (2002), que a valorização da forma

e peso do corpo tem levado muitas pessoas a esses sacrifícios, que podem

comprometer a saúde, podendo até apresentar um comportamento suicida,

alegam.

A primeira descrição da bulimia nervosa foi feita por Gerald Russel em

1979, afirmam Cordás e Claudino (2002), e o conhecimento desde quadro

como entidade nosológica distinta tem avançado rapidamente, graças à

proliferação dos grupos de pesquisas em vários países. No Brasil as

publicações desta doença começaram em 1988, com o índice de mortalidade

de 10%.

Claudino e Borges (2002) declaram que Russell foi o primeiro a definir e

distinguir a bulimia nervosa como categoria independente da anorexia nervosa,

e propôs três critérios básicos. Um deles seria o impulso irresistível de comer

excessivamente, outro era a indução de vômitos ou abuso de purgativos para

não engordar e o ultimo era o medo de engordar. Russel também observou que

a maioria das compulsões envolve enormes quantidades de alimentos,

geralmente entre 1.200 a 4.500 calorias.

Estudo exercitado por Hay (2002), descreve que alguns fatores como

transtorno afetivo dos pais e alcoolismo, são prováveis em indivíduos com

bulimia nervosa, o que reforça o conceito de um espectro de transtornos com

fatores de risco compartilhados. A avaliação da morbilidade e da sobrecarga

mostrou que os transtornos psiquiátricos serão um dos principais problemas de

saúde pública no século 21.

Morgan, Vecchiatti e Negrão (2002), levantaram dados onde falam sobre

o controle realizado na comunidade. Os resultados revelaram que há duas

classes de fatores de risco para os transtornos alimentares: uma inclui o risco

para transtornos psiquiátricos em geral e outra é específica para os transtornos

alimentares, como traços de personalidade, o risco para desenvolvimento da

obesidade e a realização de uma dieta calórica restritiva.

Uma pesquisa científica feita por Melin e Araújo (2002), sobre homens

que apresentam maiores chances de desenvolver um transtorno alimentar,

constou com maior índice, aqueles homens que devido às profissões estão

ligadas a uma preocupação exagerada com o peso ou a forma corporal, tais

como bailarinos, modelos, jóqueis, ginastas, nadadores, fisiculturistas,

corredores e lutadores de luta livre. Nos EUA, cerca de 20% da população de

homossexuais masculinos sofre de um transtorno alimentar.

Os alimentos escolhidos pelos bulímicos para ingestão nas crises

compulsivas, de acordo com Neto (2003), geralmente são de fácil acesso,

muitas vezes ricos em carboidratos e evitados em dietas hipocalóricas, como

doces, chocolates, biscoitos, leite condensado.

Vilela et al. (2004), acreditam que a prevalência desses transtornos pode

variar de acordo com o nível de urbanização da região estudada, sendo menor

em regiões menos desenvolvidas. Eles crêem que na medida em que a

globalização avança, é possível que venha contribuir para influenciar

negativamente os hábitos das populações, e que os transtornos da alimentação

se tornem mais freqüentes.

O sintoma, para Espíndola e Blay (2006), pode desempenhar diversas

funções na vida do paciente, sendo utilizado como forma de defendê-lo de suas

dificuldades emocionais, podendo agir como calmante ou como meio de

satisfação de outras necessidades.

O surgimento dos transtornos alimentares para Sopezki e Vaz (2008),

vem de uma série de interações multifatoriais (genéticas, socioculturais,

vulnerabilidades biológicas e psicológicas). Na pesquisa feita por eles, foi

demonstrado que as adolescentes que tinham altos índices de perfeccionismo

e que se consideravam acima do peso, exibiram mais sintomas bulímicos, se a

auto-estima também era baixa; do contrário, as adolescentes, nas mesmas

condições, mas que apresentaram alta auto-estima, apresentavam menor

sintomatologia.

2.2. Características da Bulimia na Odontologia:

De acordo com Cordás e Neves, em 1999, o clínico em seu consultório,

precisará reunir informações provenientes da entrevista clínica, por um

questionário bem planejado e de diários alimentares. Esta entrevista é

necessária para fazer o diagnóstico. Os questionários de avaliação dão uma

idéia mais adequada sobre a presença e gravidade de vários sintomas e os

diários alimentares fornece informações importantes sobre os aspectos

funcionais da alimentação.

Este tipo de doença, que provoca regurgitação do suco gástrico,

desenvolve uma lesão dental denominada erosão dental, afirma Sobral et al.

(2000). Eles acreditam que a erosão é um tipo de lesão cervical não cariosa

que se desenvolve como conseqüência da perda de estrutura dental causada

por ação química e pode ter origem intrínseca ou extrínseca, neste caso

estamos falando dos intrínsecos. A erosão extrínseca é oriunda da dieta ácida

e também da exposição crônica a ambientes de pH ácido como ocorre com os

nadadores profissionais e degustadores de vinhos. Já a erosão intrínseca é

causada por ácido de origem endógena como na doença do refluxo gastro-

esofágico, ou nas desordens da alimentação como a bulimia.

Em base no estudo feito por Oliva e Fangundes (2001), pacientes que

forçam o vômito, no mínimo três vezes por semana e por longos períodos,

costumam apresentar essas erosões do esmalte dental, com descalcificação

das superfícies dos dentes. Nesses pacientes, pode-se notar ainda hemorragia

conjuntival, decorrente do esforço para vomitar. A glândula parótida pode estar

aumentada em 8% a 50% dos pacientes bulímicos, e cerca de 2/3 dos

pacientes têm mostrado níveis de amilase sérica elevados. Freqüentemente

pode-se detectar sensibilidade dental aumentada quando há ingestão de

alimentos quentes ou gelados.

Traebert e Moreira (2001) dizem que o cirurgião-dentista pode ser o

primeiro profissional da saúde a suspeitar da bulimia nervosa, devido aos sinais

e sintomas de um ambiente bucal cronicamente ácido.

Clinicamente, de acordo com Assumpção e Cabral (2002), o paciente

pode apresentar pele amarelada e seca, constipação, intolerância ao frio,

bradicardia e aumento do tempo de relaxamento do reflexo Aquileu, achado

freqüente no hipotiroidismo. Nos pacientes com características purgativas,

pode se observar eritema do palato, faringe e gengiva. O aumento das

glândulas parótidas é comum. Os alimentos com alto teor que carboidratos

podem causar intensa estimulação das glândulas, resultando em uma

hipertrofia. A regurgitação contendo ácido gástrico, a alcalose metabólica, a

desnutrição e o aumento do estímulo autonômico secundário a estimulação dos

receptores linguais gustativos aumentam a liberação de enzimas proteolíticas

pancreáticas contribuindo também para a parotidite. A hiperamilasemia

acompanha a hipertrofia glandular salivar, desaparecendo com a

descontinuidade dos vômitos.

Para Novais et al. (2007), os sinais extra-orais mais freqüentes

apresentados são a aparência magérrima, olhos profundos, negação

psicológica e lesões nos dedos decorrentes da auto-indução ao vômito.

Balata et al. (2008), afirmam que portadores da bulimia nervosa podem

ter alterações orais como lesões na língua e amídalas. Devido aos episódios

recorrentes de vômitos também pode ocasionar alterações laríngeas e

distúrbios na voz. São freqüentes e comuns as complicações gastrointestinais

e orais, seguidas das alterações eletrolíticas e endócrinas. Alguns pacientes

entram em quadros tão graves que necessitam hospitalização e/ou cirurgia nos

órgãos mais afetados como o esôfago, estômago e o intestino que podem até

ser perfurados. Os quadros crônicos podem conduzir também às desordens

cardíacas e disfunções cerebrais.

Em 2008, Corrêa, Lerco e Henry, provaram através de pesquisas

científicas que as erosões causadas pela ingestão crônica de ácido, localizam-

se na superfície vestibular dos dentes anteriores. Nessas erosões o processo

de descalcificação envolve as superfícies lingual e palatal dos dentes

anteriores e oclusal dos dentes posteriores. Não há muitas lesões cariosas em

pacientes bulimicos. Uma hipótese, deste conceito, seria que o ácido deixaria a

superfície dos dentes lisas e polidas, impedindo o acúmulo de placa bacteriana.

Os principais sinais da erosão dental, de acordo com Branco et al.

(2008), são as diminuições do brilho do esmalte, ausência de placa

macroscópica e polimento das superfícies dentais atingidas pelos ácidos,

devido à perda da microanatomia.

Dunker, Alvarenga e Alves (2009), defendem a idéia de que essa

doença é associada a mudanças metabólicas, endócrinas, psicológicas e

nutricionais. Eles coletaram dados científicos que alegam que mulheres

grávidas geram efeitos negativos tanto para ela mesma quanto para o feto,

incluindo alta prevalência de abortos, baixo peso ao nascer, complicações

obstétricas e depressão pós-parto. A infertilidade inexplicada em algumas

mulheres pode ser em conseqüência de um transtorno alimentar ou um severo

controle de peso. Descreve-se, ainda, que durante os episódios bulímicos

mulheres podem ignorar seus bebês ou até mesmo trancá-los sozinhos em

algum cômodo da casa.

O fluxo salivar também pode ser um fator desencadeador da erosão

dentária. Mangueira et al. (2009) observaram que a saliva atua como tampão

para os ácidos desmineralizantes, e indivíduos com baixos níveis de fluxo

salivar apresentaram um risco cinco vezes maior de desenvolver lesões de

erosão dentária.

Ferreira et al. (2009) executaram um estudo, com o objetivo de verificar

a influência do vômito, como causador de alterações vocais e laríngeas, em

pacientes com bulimia. Os autores constaram em 100% dos casos estudados,

queixas vocais como rouquidão, dor laríngea, fadiga vocal e pigarro.

Contudo, Santos et al. (2010), explicam que o envolvimento das mesmas

estruturas anatômicas em ambas as funções e a repetição patológica dos

episódios de vômito podem danificar o controle sensório motor para deglutição

pela estimulação anormal do sistema e submeter à boca e faringe ao conteúdo

do estômago. Na bulimia nervosa, as primeiras manifestações ocorrem através

de alterações orais e maxilofaciais, que podem se manifestar aproximadamente

seis meses depois de uma pessoa consistentemente de submeter a

comportamentos alimentares como vômito. O esmalte dentário é influenciado

pelo pH e esta sujeito a contínuos processos de

desminaralização/remineralização, mantendo a estrutura do meio bucal em

equilíbrio com pH 7. A desmineralização do esmalte começa a partir de pH 5,5.

Já a incidência de cáries é um fato controverso. Medicamentos antidepressivos

podem contribuir para esse aumento de cáries, pois provocam xerostomia

nestes pacientes. Entretanto, outros autores referem que apesar do grande

consumo de carboidratos e gordura, os pacientes bulímicos possuem índice de

cáries variável como na população normal. O status gengival pode estar

igualmente afetado, caracterizado por gengivite e ressecamento da mucosa

gengival, também influenciado por medicações psiquiátricas. Foram

identificadas, ainda, aparições de granuloma e úlceras a nível oral. Neste

mesmo estudo, verificou-se que o palato mole apresenta coloração amarelada

intensa relacionada com alta ingestão de carotenos. Outro importante achado

consiste na presença de hematomas na úvula, resultado do ato agressivo de

indução do vomito com o dedo, além de sua exposição ao meio ácido.

2.3. Tratamento

Mc Donald e Avery (1995) acreditam que muitos pacientes bulêmicos

podem ser tratados em ambulatórios. Os estudos do tratamento deste

problema alimentar têm enfocado principalmente duas terapias: o uso de

drogas antidepressivas e psicoterapia envolvendo técnicas de comportamento

e conduta cognitiva.

O tratamento da bulimia nervosa, para Bacaltchuk e Hay (1999), pode

ser indicado através de abordagem multidimensional e multidisciplinar desde o

início. Esta abordagem deve incluir, sempre que possível, tratamento

medicamentoso, psicológico, orientação nutricional, técnicas educacionais,

acompanhamento médico-endocrinológico e orientação ou tratamento familiar.

Traebert e Moreira (2001) alegam que o manejo do paciente bulímico em

relação à saúde bucal deve envolver cuidados emergenciais, educação do

paciente, cuidado pré-restaurador (ou adequação de meio), restaurações e

manutenção. Dentre os cuidados emergenciais, encontram-se a procura pelo

alívio da dor e melhora da estética. Como alívio da dor, propõe-se a proteção

da dentina indevidamente exposta com a utilização de cimentos de ionômero

de vidro, vernizes fluoretados ou, se necessário, tratamento endodôntico. É

fundamental uma abordagem de educação alimentar e saúde bucal

concomitante ao tratamento restaurador, principalmente entre pacientes com

má higiene bucal e ataques cariogênicos severos devido à ingestão de grandes

quantidades de carboidratos. Em pacientes sem esses problemas, a educação

em saúde deve enfocar o aumento de conhecimento sobre sua situação e os

riscos dela decorrentes. Deve-se prescrever a utilização de cremes dentais

com alta concentração de flúor e com baixa abrasividade, além da utilização de

bochechos com substâncias neutralizadoras da acidez, como bicarbonato de

sódio. Soluções neutras de flúor a 0,05% também são úteis na redução da

erosão e da sensibilidade subseqüente.

O procedimento restaurador, de acordo com Novais et al. (2007), para

pacientes com alteração ou perda de estrutura dentária, é a utilização da

técnica de condicionamento ácido do esmalte e dentina associada com material

restaurador adesivo, possibilitando preservação da estrutura dental, evitando

desgastes exagerados, com menor tempo clínico e custo reduzido.

Mencionado por Gonçalves, Catelan e Okida (2008), o tratamento com

pacientes que sofrem de erosão dentária, pode-se concluir que o uso da

reconstrução com resina composta dos dentes anteriores é a forma mais rápida

e menos traumática de se restabelecer a estética e funcionalidade dos dentes

posteriormente destruídos, e a confecção de coroas totais é a única forma de

restabelecer estética e dimensão vertical de oclusão de dentes extensamente

destruídos devido à falta de suporte para a resina composta.

Acreditam, Branco et al. (2008), que o tratamento minimamente

invasivos (restaurações diretas em resina composta) são preferíveis sempre

que se tenha quantidade de estrutura dental suficiente (pelo menos >50%)

embora possam ser empregados em restaurações extensas com sucesso.

Tratamentos mais invasivos, como restaurações indiretas metalocerâmicas ou

em cerâmica pura são ótimas opções em perdas dentais acentuadas. Lesões

em ponta de cúspides e pequenos defeitos de contorno podem ser restaurados

com resina composta. Restaurações indiretas em cerâmica podem ser

utilizadas em perdas extensas de estrutura dental na região anterior e

posterior.

Magalhães et al. (2008) aconselham aos pacientes, esperar pelo menos

uma hora para escovar os dentes, após a ocorrência de vômitos, permitindo

que a saliva possa remineralizar a lesão de erosão e assim minimizar a ação

somática de erosão e abrasão. Eles acreditam que o controle de problema

gastro-esofágico e uso de soluções alcalinas após episódios de vômitos e

regurgitações também devem ser indicados.

A atividade física pode ser classificada, de acordo com a intensidade,

em leve, moderada ou vigorosa. Teixeira et al. (2008) explicam que o uso de

exercícios físicos como meio para controlar o peso parece ser comum entre os

indivíduos com transtorno alimentar, principalmente, entre os pacientes com

bulimia. Os pacientes que sofrem com excesso de peso, o exercício pode

contribuir muito com coadjuvante no tratamento. Porém para pacientes que

fazem restrição alimentar e não estão hospitalizados e em fase de recuperação

de peso, a pratica de exercícios físicos é totalmente contra-indicada.

Ainda que de forma incipiente, Balata et al. (2008) descrevem que na

literatura indexada indica que os profissionais envolvidos com estudos

referentes à voz como os fonoaudiólogos e otorrinolaringologistas devem estar

atentos para quais quer sinais que possam relacionar o distúrbio vocal com a

bulimia nervosa.

Cunha (2008) declara que a cura é um trabalho que exige muito dos

terapeutas, dos familiares, mas principalmente do doente. Os sintomas desses

pacientes abrangem áreas diversas, como perturbações nutricionais,

endocrinológicas, cognitivas e psicodinâmicas, ou seja, tanto o funcionamento

psíquico quanto o somático ficam alterados. Esses sintomas representam um

grande risco para a saúde, principalmente por estarem associados uns aos

outros. Devido isto, o autor alega que a equipe deve ser multidisciplinar.

Normalmente, uma equipe multidisciplinar é composta por psiquiatra,

psicólogo, nutricionista, terapeuta familiar e clínico geral. Isso não impede que

outros profissionais possam contribuir de forma importante para o tratamento,

como endocrinologista, enfermeiro, terapeuta ocupacional, dentistas e personal

trainers.

3.0. PROPOSIÇÃO

O presente estudo compilou os trabalhos referentes às manifestações

clínicas bucais de pacientes bulímicos, tendo por objetivo apontar os efeitos

que este transtorno causa na cavidade oral e propor a conduta clínica mais

adequada, analisando os procedimentos sugeridos pelos diversos autores.

4.0. DISCUSSÃO

Esta revisão consta, por grande parte dos autores, que a bulimia

nervosa caracteriza-se por episódios recorrentes e incontroláveis de consumo

de grandes quantidades de alimentos em curto período de tempo, seguidos de

comportamentos compensatórios inadequados a fim de evitar o ganho de peso.

Estes incluem vômitos auto-induzidos, uso de laxantes e diuréticos, jejum e

dieta restritiva. Espíndola e Blay (2006) citam além desses comportamentos, o

consumo de inibidores de apetite, abuso de cafeína e o uso de cocaína. A

prática de exercícios físicos como meio de controlar o peso, também parece

ser comum entre os indivíduos com bulimia nervosa (TEIXEIRA et al., 2008).

A bulimia nervosa foi descrita pela primeira vez por Gerald Russel, em

1979, que acredita que ela seja uma evolução da anorexia nervosa. Romaro e

Itokazu (2002) complementam dizendo que a primeira publicação feita no

Brasil, sobre este transtorno, foi em 1988.

Uma série de interações multifatoriais (genéticas, socioculturais,

vulnerabilidades biológicas e psicológicas) de componentes de risco e outros

eventos precipitantes são responsáveis pelo surgimento dos transtornos

alimentares (SOPEZKI e VAZ, 2008). Vilela et al. (2004) acreditam que a

prevalência desses transtornos pode variar de acordo com o nível de

urbanização da região estudada, sendo menor em regiões menos

desenvolvidas. Estudos realizados por Morgan, Vecchiatti e Negrão (2002),

revelaram que há duas classes de fatores de risco para os transtornos

alimentares: uma inclui o risco para transtornos psiquiátricos em geral e outra é

específica para os transtornos alimentares, como traços de personalidade, o

risco para desenvolvimento da obesidade e a realização de uma dieta calórica

restritiva. Bacaltchuk e Hay (1999) também acreditam, além disto, que o

transtorno alimentar é encontrado em várias classes sociais e complementa

dizendo que ele afeta principalmente mulheres jovens. Sua pesquisa mostra

que a prevalência é na população feminina com idade entre 18 e 48 anos de

1% a 2%, enquanto Appolinário e Claudino (2000) crêem que essa prevalência

é de 1,1% a 4,2% e raramente acontece antes dos 12 anos. Contudo, Melin e

Araújo (2002) defendem a idéia de que homens também sofrem este distúrbio,

com o início mais tardio do que as mulheres, que seria entre 18 e 26 anos. Os

homens que apresentaram maiores chances de desenvolver um transtorno

alimentar, seriam aqueles cujas profissões estão ligadas a uma preocupação

exagerada com o peso ou a forma corporal, como, bailarinos, modelos, jóqueis,

ginastas, nadadores, fisiculturistas, corredores e lutadores de luta livre. A

avaliação feita por Hay (2002), mostrou que devido a essa “pressão” e

“sobrecarga”, os transtornos psiquiátricos serão um dos principais problemas

de saúde pública do século 21.

Neto (2003) e Cunha (2008) concordam com a tese de que os alimentos

escolhidos pelos bulímicos para ingestão nas crises compulsivas, geralmente

são de fácil acesso, muitas vezes ricos em carboidratos e evitados em dietas

hipocalóricas, como doces, chocolates, biscoitos, leite condensado. Essas

grandes quantidades de alimentos são geralmente entre 1.200 e 4.500 calorias

(CLAUDINO e BORGES, 2002).

Este transtorno para Ribeiro et al. (1998) e Espíndola e Blay (2006),

caracterizam-se por compulsão alimentar seguida de angústia, sensação de

falta de controle e ausência de comportamentos regulares voltados para a

eliminação do excesso alimentar. Depois do ocorridos atos, surge os

sentimentos de culpa, vergonha e depressão pela falta de controle. Dunker,

Alvarenga e Alves (2009) levantaram dados onde consta que mulheres

gestantes trazem mudanças metabólicas, endócrinas, psicológicas e

nutricionais para elas mesmas e para o feto. Após o nascimento do bebê,

geralmente sofrem depressão pós-parto, e chegam a ignoram seus bebês ou

até mesmo trancá-los sozinhos em algum cômodo da casa.

As complicações clínicas mais freqüentes nos transtornos alimentares

estão associadas aos hábitos purgativos, particularmente à indução voluntária

de vômito. Cordás e Claudino (2002) afirmam que 95% dos casos de paciente

bulímicos, provocam vômito auto-induzido, enquanto Santos et al. (2010)

revelaram ter visto a regurgitação auto-induzida em 80% a 90% dos casos.

Claudino e Borges (2002) e Sopezki e Vaz (2008) complementam este

conceito, alegando que este episódio de compulsão ocorre no mínimo de duas

ou mais vezes por semana.

Para Mc Donald e Avery (1995), Coleman e Nelson (1996), Traebert e

Moreira (2001), Assumpção e Cabral (2002), Corrêa, Lerco e Henry (2008),

Cunha (2008) e Santos et al. (2010), um ambiente bucal cronicamente ácido,

traz sinais e sintomas de erosão dental. Branco et al. (2008) descrevem que os

primeiros sinais da erosão dental é a diminuição do brilho do esmalte, a

ausência de placa macroscópica e o polimento das superfícies dentais

atingidas pelos ácidos, devido à perda da microanatomia. Por definição, Sobral

et al. (2000) relatam que a erosão é um tipo de lesão cervical não cariosa que

se desenvolve como conseqüência da perda de estrutura dental causada por

ação química, sem envolvimento de bactérias, e pode ter origem intrínseca ou

extrínseca. A erosão extrínseca é oriunda da dieta ácida e também da

exposição crônica a ambientes de pH ácido como ocorre com os nadadores

profissionais e degustadores de vinhos. Já a erosão intrínseca é causada por

ácido de origem endógena como na doença do refluxo gastroesofágico ou nas

desordens da alimentação como a bulimia.

Ainda sobre o assunto de erosão dental, Mangueira et al. (2009)

defendem a idéia de que o fluxo salivar pode ser um fator desencadeador da

erosão dental. A saliva atua como tampão para os ácidos desmineralizantes, e

indivíduos com baixos níveis de fluxo salivar apresentaram um risco cinco

vezes maior de desenvolver lesões de erosão dentária. Santos et al. (2010)

explicam que o esmalte dentário é influenciado pelo pH e está sujeito a

contínuos processos de desmineralização/reminerização, mantendo a estrutura

do meio bucal em equilíbrio com pH 7. A desmineralização do esmalte começa

a partir de pH 5,5. Acreditam Traebert e Moreira (2001) e Corrêa, Lerco e

Henry (2008), que os critérios de diagnóstico para erosão dental resultante de

episódios bulímicos caracterizam-se por erosão severa nas faces palatais dos

dentes anteriores superiores; erosão moderada nas faces vestibulares destes

mesmos dentes; faces linguais dos dentes anteriores inferiores e posteriores

não afetadas; erosão com aspecto semelhante às da faces palatais dos dentes

anteriores, nos dentes posteriores superiores; erosão variável nas faces

oclusais e vestibulares dos dentes posteriores superiores e inferiores. Os

dentes mais acometidos para Assumpção e Cabral (2002), são os incisivos e

caninos.

Novais et al. (2007) e Corrêa, Lerco e Henry (2008), ressaltam que o ato

de regurgitar, provoca manifestações intra-orais além de erosões dentais, como

a cárie, danos na mucosa oral, ácidos estomacais na cavidade oral e

xerostomia, diminuindo desta maneira o pH, principalmente o dorso da língua.

A incidência de cáries é um fato controverso. Santos et al. (2010) falam

que medicamentos antidepressivos podem contribuir para este aumento de

cáries, pois provocam xerostomia nestes pacientes, o que pode dificultar a

emulsificação do bolo alimentar durante a fase oral da deglutição. Entretanto,

Corrêa, Lerco e Henry (2008), observaram que os pacientes que sofrem

distúrbio alimentar, o número de cárie era inferior ao encontrado nos controles.

Em raciocínio simplista, eles supuseram que o material refluído com baixo pH

destruiria os microorganismos da placa bacteriana, levando a redução das

cáries nos pacientes. Outras hipóteses levantadas seriam que os ácidos

deixariam a superfícies dos dentes lisas e polidas, impedindo o acúmulo de

placa bacteriana ou ainda que os indivíduos com o transtorno alimentar

realizariam sua higiene oral maior número de vezes, devido ao gosto azedo

provocado pelo refluxo ácido.

Fora essas manifestações, Assumpção e Cabral (2002), observaram

eritema no palato, faringe e gengiva. Em relação à gengiva, Santos et al.

(2010) mencionam que o status gengival pode estar afetado, caracterizado por

gengivite e ressecamento da mucosa gengival, por conseqüência das

medicações psiquiátricas. Foram identificadas, ainda, aparições de granuloma

e úlceras a nível oral. Neste mesmo estudo, verificou-se que o palato mole

apresenta coloração amarelada intensa relacionada com a alta ingestão de

carotenos. Outro importante achado consiste na presença de hematomas na

úvula, resultado do ato agressivo de indução do vômito com o dedo, além de

sua exposição ao meio ácido.

O aumento das glândulas parótidas é comum na bulimia nervosa. A

parótida pode estar aumentada em 8% a 50% dos pacientes bulímicos, e cerca

de 2/3 dos pacientes têm mostrado níveis de amilase sérica elevados, afirmam

Oliva e Fangundes (2001). Reflexões de Assumpção e Cabral (2002) relatam

que alimentos com alto teor de carboidratos podem causar intensa estimulação

das glândulas, resultando em uma hipertrofia. A regurgitação contendo ácido

gástrico, a alcalose metabólica, a desnutrição e o aumento do estímulo

autonômico secundário a estimulação dos receptores linguais gustativos

aumentam a liberação de enzimas proteolíticas pancreáticas contribuindo

também para a parotidite.

Balata et al. (2008) e Ferreira et al (2009) realizaram estudos, feitos por

portadores de bulimia nervosa, e obtiveram resultados que mostram alterações

na laringe e distúrbios na voz. Balata et al. (2008) constam que isto ocorre

devido o conteúdo ácido que penetra e lesa a laringe e a voz. Entretanto

Ferreira et al. (2009) defendem a idéia que o refluxo gera uma adaptação

hiperfuncional da laringe, causando lesões nas pregas vocais. Em

conseqüência dessas alterações, sintomas citados por Corrêa, Lerco e Henry

(2008) foram referidos pelos refluidores, tais como rouquidão, pigarro, tosse

crônica, crises de asma e precordialgias.

Os sinais extra-orais mais freqüentes são a presença da pele seca e

amarelada, intolerância ao frio, bradicardia, olhos profundos, negação

psicológica e lesões nos dedos decorrentes da auto-indução ao vômito.

(ASSUMPÇÃO e CABRAL, 2002) (NOVAIS et al., 2007)

Mc Donald e Avery (1995) acreditam que muitos pacientes bulêmicos

podem ser tratados em base de uso de drogas antidepressivas e psicoterapia

envolvendo técnicas de comportamento e conduta cognitiva. Para Bacaltchuk e

Hay (1999), o tratamento da bulimia nervosa pode ser indicado através de

abordagem multidimensional e multidisciplinar.

Traebert e Moreira (2001), Novais et al. (2007) e Santos et al. (2010)

apontam que o cirurgião-dentista é potencialmente o primeiro profissional de

saúde a diagnosticar a doença, devido a perdas de substância dental. Para se

fazer um diagnóstico confiável, Cordás e Neves (1999), pedem para que os

cirurgiões-dentistas façam uma anamnese bem detalhada e pedidos de diários

alimentares.

O manejo do paciente bulímico em relação à saúde bucal deve envolver

cuidados emergenciais, educação do paciente, cuidado pré-restaurador,

restaurações e manutenção.

Como alívio da dor, Traebert e Moreira (2001) propõe-se a proteção da

dentina indevidamente exposta com a utilização de cimentos de ionômero de

vidro, vernizes fluoretados ou, se necessário, tratamento endodôntico. De

acordo com Gonçalves, Catelan e Okida (2008) o tratamento com pacientes

que sofrem de erosão dentária, pode-se concluir que o uso da reconstrução

com resina composta dos dentes anteriores é a forma mais rápida e menos

traumática de se restabelecer a estética e funcionalidade dos dentes destruídos

e a confecção de coroas totais é a única forma de restabelecer estética e

dimensão vertical de oclusão de dentes extensamente destruídos. Já, Branco

et al. (2008), alegam que o tratamento minimamente invasivos (restaurações

diretas em resina composta) são preferíveis sempre que se tenha quantidade

de estrutura dental suficiente (pelo menos >50%) embora possam ser

empregados em restaurações extensas com sucesso. Para tratamentos mais

invasivos, como restaurações indiretas metalocerâmicas ou em cerâmica pura

são ótimas opções em perdas dentais acentuadas. Coleman e Nelson (1996)

creêm que a restauração dos dentes erosados só é feita após o controle de

erosão. Deve-se prescrever a utilização de cremes dentais com alta

concentração de flúor e com baixa abrasividade, além da utilização de

bochechos com substâncias neutralizadoras da acidez, como bicarbonato de

sódio.

Magalhães et al. (2008) aconselham a esperar pelo menos uma hora

para escovar os dentes depois do vômito auto-induzido, permitindo que a saliva

possa remineralizar a lesão de erosão e desta forma minimizar a ação

somática da erosão e abrasão. Já Pântano (2010) recomenda a escovar os

dentes dez minutos após o episódio bulímico, pois os ácidos ainda estão em

contato com os dentes, amolecendo o seu esmalte, o uso da escova provocará

abrasão e desgastará ainda mais o esmalte.

Para a maioria dos autores a cura é um trabalho que deve ser realizado

principalmente do doente. Os sintomas desses pacientes abrangem tanto o

funcionamento psíquico quanto o somático. Eles representam um grande risco

para a saúde, principalmente por estarem associados uns aos outros. É por

isso que a equipe deve ser multidisciplinar.

Cunha (2008) explica que uma equipe multidisciplinar é composta por

psiquiatra, psicólogo, nutricionista, terapeuta familiar e clínico geral. Isso não

impede que outros profissionais possam contribuir de forma importante para o

tratamento, como o endocrinologista, enfermeiro, terapeuta ocupacional e

dentistas.

5.0. CONCLUSÃO

Através deste estudo, pude concluir que o cirurgião dentista pode

identificar um paciente bulímico de acordo com suas características clínicas.

O fato dos pacientes se auto-induzirem ao vômito frequentemente,

alterações na cavidade oral apresentadas são as erosões dentais, glândula

parótida aumentada, eritema do palato, lesões na língua e amídalas,

xerostomia, cáries, gengivite, granuloma, úlceras, palato mole com coloração

amarelada e hematomas na úvula.

6.0. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

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