manual de acreditación ambulatorio y hospitalario completo
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Ministerio de Salud y Protección SocialRepública de Colombia
Ministerio de Salud y Protección SocialDirección de Prestación de Servicios y Atención Primaria
República de Colombia
Ministerio de Salud y Protección SocialRepública de Colombia
Avances en acreditación: Manual ambulatorio y hospitalario
Martha Yolanda Ruiz ValdésConsultora
Dirección de Prestación de Servicios y Atención Primaria
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Para seguir mejorando
MANUAL DE ACREDITACIÓN EN SALUD AMBULATORIO Y HOSPITALRIO
Ministerio de Salud y Protección SocialRepública de Colombia
ADOPTADO POR LA RESOLUCIÓN 123 DE ENERO 26 2012
Artículo 1. Modificar el artículo 2° de la Resolución 1445 de 2006 el cual quedará así:
“ARTÍCULO 2°.- ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN. Para efecto que el ente acreditador evalúe el nivel de calidad en la atención alcanzada por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios y las Direcciones Territoriales de Salud, se adoptan los manuales de estándares que se señalan a continuación:
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RESOLUCIÓN 123 DE 20121. Manual de Estándares de Acreditación para las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios – EAPB.
2. Manual de Estándares de Acreditación para los Laboratorios Clínicos.
3. Manual de Estándares de Acreditación para las Instituciones que ofrecen servicios de Imagenología.
4. Manual de Estándares de Acreditación para las Instituciones que ofrecen servicios de salud de Habilitación y Rehabilitación
5. Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario”
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MANUAL DE ACREDITACIÓN AMBULATORIO Y HOSPITALRIO
Los estándares se basan en un enfoquesistémico que entiende la atención en saludcomo centrada en el usuario y su familia,en el mejoramiento continuo de la calidady en el enfoque de riesgo; todos losestándares deben ser entendidos desde laperspectiva del enfoque de riesgo(identificación, prevención, intervención,reducción, impacto) y de la promoción dela excelencia
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EL NUEVO MANUALIntegración de los manuales hospitalario y ambulatorio.
Inclusión, como subgrupos, de estándares de las sedes integradas en red y, como grupo, la gestión de tecnología.
Nuevos estándares de seguridad del paciente.
Nuevos estándares de humanización del servicio.
Nuevos estándares para evaluar la relación docencia-servicio y la condición de hospital universitario.
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EL NUEVO MANUALNuevos estándares de salud
oral.Nuevos estándares de
promoción y prevención.
Mejoramiento y complementación de la redacción en algunos estándares y criterios.
Claridad en la intencionalidad del grupo total de estándares al cual
pertenecen.
Inclusión como nuevo grupo de los estándares de
mejoramiento de la calidad.
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A QUIEN APLICA
Aplica a las Instituciones Prestadoras
de Servicios de Salud que ofrecen servicios
ambulatorios, hospitalarios o ambos.
Están excluidas las instituciones que ofrecen servicios de habilitación
y rehabilitación
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ORGANIZACIÓN DEL MANUAL
TRES SECCIONES
Estándares del Proceso de Atención
al Cliente Asistencial: 11
Subgrupos
Estándares de Apoyo Administrativo-
Gerencial: 6 Grupos
Estándares de mejoramiento de la
calidad: 5 Estándares
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SECCIÓN DE ESTÁNDARES DEL CLIENTE ASISTENCIAL: Subgrupos
Derechos de los pacientes
Seguridad del paciente Acceso Registro e ingreso
Evaluación de necesidades al
ingresoPlaneación de la
atenciónEjecución del tratamiento
Evaluación de la atención
Referencia y Contrarreferencia
Salida y seguimiento
Sedes Integradas en Red
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SEGUNDA SECCION DE ESTANDARES DE APOYO: Grupos
GerenciaGerencia
del Talento Humano
Gerencia de la
InformaciónAmbiente
FísicoGestión
de Tecnología
Direccionamiento
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TERCERA SECCIÓN: MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
Estándares de mejoramiento de la calidad
(5)
Grupo de estándares del
proceso de atención al cliente
asistencial
Grupo de estándares de
direccionamiento
Grupo de estándares de
gerencia
Grupo de estándares de gerencia del
talento humano Grupo de estándares de gerencia del
ambiente físico
Grupo de estándares de
gestión de tecnología
Grupo de estándares de gerencia de la información
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ESTÁNDARES Y CRITERIOS
El estándar, que va en negrilla, es el requisito
de calidad superior sobre el cual se evalúa el
desempeño organizacional
Los criterios hacen referencia a condiciones particulares que deben ser consideradas para
cumplir con lo requerido en cada estándar. En
otras palabras, cumple la función de “no se le
olvide”
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MODELO EVALUATIVO
Evaluación orientada a resultados
centrados en el paciente/cliente
Evidencia del comportamiento
de elementos medibles
El evaluador se debe concentrar
en el “qué”, dejando el
“cómo” a las instituciones
Seguimiento a pacientes trazadores
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PACIENTE TRAZADOR
El método principal para la búsqueda de la evidencia es la metodología basada en el seguimiento a pacientes trazadores, a través de la cual se evalúa el ciclo de atención de un usuario en los servicios de salud y el desempeño organizacional, que debe ocupar la mayor parte del tiempo
de evaluación o autoevaluación.
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PERIODO DE TRANSICIÓNLas instituciones en proceso de preparación para la acreditación que han realizado procesos de autoevaluación con los manuales anexos de la Resolución 1445 de 2006 tendrán un plazo de 18 meses contados a partir de la expedición de la resolución que adopte el manual único, para presentarse al proceso de evaluación externo ante el ente acreditador.
Durante este periodo de transición las instituciones podrán presentarse con el manual establecido en la Resolución 1445 de 2006 o con el nuevo manual.
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PERIODO DE TRANSICIÓN
De obtener la acreditación, el ciclo completo (otorgamiento y dos seguimientos) se realizará conforme a los manuales de la Resolución 1445 de 2006, y la institución podrá solicitar de manera voluntaria la evaluación de otorgamiento inicial con este manual.
Las entidades que al momento de expedición de la resolución que adopte el nuevo manual, se encuentren acreditadas, podrán solicitar que sus seguimientos se realicen con este manual o esperar hasta el nuevo ciclo de otorgamiento.
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CODIFICACIÓN DE LOS ESTÁNDARES
(AsDP1)Sección Orden
Grupo (DIR1)
Subgrupo
Orden
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Grupos de Estándares Asistenciales: Contiene 11 Subgrupos y 74 Estándares
PRIMERA SECCIÓN DE ESTÁNDARES
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GRUPO DE ESTÁNDARES ASISTENCIALES: 74Derechos de los
pacientes: 4
Seguridad del paciente: 3
Acceso: 8Registro e ingreso: 3
Evaluación de necesidades al
ingreso: 3
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GRUPO DE ESTÁNDARES ASISTENCIALESPlaneación de la
atención: 18
Ejecución del tratamiento: 6
Evaluación de la atención : 4
Salida y seguimiento: 2
Referencia y Contrarreferencia: 6
Sedes integradas en
Red: 16
MCC: 1
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DERECHOS DE LOS PACIENTES: Estándares (AsDP1 a 4)
Que durante su atención, a los pacientes les sean respetados los derechos • A la información, a aceptar o rechazar la
participación en investigaciones, a la intimidad y confidencialidad, a su buen nombre, a las decisiones sobre su cuerpo, a la dignidad y el respeto por sus creencias, costumbres y valores, a la libertad, entre otros) y se les expliquen cada uno de estos derechos.
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DEBERES
Que conozcan cuáles son los deberes que tienen en su condición de usuarios• Que se promueva el respeto y el cumplimiento
de estos deberes y existan mecanismos explícitos para solucionar controversias alrededor de dichas definiciones
• Dar a conocer los deberes y derechos al cliente interno y al cliente externo
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SEGURIDAD DE PACIENTES (AsSP1 A 3)
Que tenga generada y la medida la cultura de seguridad
Que tenga formulada implementada y evaluada la política de Seguridad de pacientes y la
planeación estratégica de la Seguridad
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Que se enfoque en la construcción de procesos seguros
para prevenir fallas
Que implemente la totalidad de las recomendaciones que le sean aplicables de la Guía técnica de
buenas prácticas en seguridad del paciente en la atención en salud
SEGURIDAD DE PACIENTES (AsSP1 A 3)
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ACCESO (AsAC1 A 8)
Que los pacientes reciban la atención que la institución ofrece, sin discriminación, en un tiempo razonable, sin interrupciones y de acuerdo con su condición o enfermedad. • La organización debe diseñar los ciclos de atención con las
interfaces entre los procesos• Las estrategias para eliminar las barreras que pueda haber para
el acceso• La información que se debe dar para orientar a los pacientes
durante los ciclos de atención• La posibilidad de la libre elección según la disponibilidad
institucional
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REGISTRO (AsREG1 A 3)
Que esté estandarizado el proceso de
asignación de citas, registro, admisión y
preparación del usuario y se le orienta sobre qué debe hacer durante la atención
Que el usuarios y su familia reciba y
entienda la información pertinente
durante la estadía
Que se cuente con las guías y los protocolos,
con criterios explícitos, en los que
se establecen las necesidades de
preparación previa del paciente para la realización de
cualquier intervención
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EVALAUCIÓN DE NECESIDADES AL INGRESO (AsEV1 A 3)
Que identifique, evalúe y de respuesta a las necesidades educativas de los usuarios
Que cuente con programas de promoción y prevención en los cuales se identifican y evalúan sistemáticamente las necesidades relacionadas con la prevención de enfermedades y la promoción de la salud
Que identifique , desde el momento mismo del ingreso, si el paciente requiere técnicas especiales de aislamiento de acuerdo con su patología
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PLANEACIÓN DE LA ATENCIÓN (AsPL1 a 18)
Que cada paciente reciba atención, cuidado y tratamiento de acuerdo con sus condiciones específicas de salud que incluya:• Gestión del riesgo• Guías de práctica clínica basadas en la evidencia• Interacción entre las diferentes disciplinas
asistenciales: Imagenología, odontología• Estandarización de los puntos clave del cuidado y el
tratamiento• Entrenamiento en Autocuidado• Consentimiento informado
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HUMANIZACIÓN AsPL11
Los pacientes son examinados en condiciones de privacidad.
La privacidad es respetada mientras el paciente se baña, se desnuda o mientras es atendido por un profesional o técnico. (Incluye personal en formación).
La privacidad debe ser visual y auditiva (de afuera hacia adentro
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HUMANIZACIÓN AsPL11
Política de confidencialidad frente a la información del paciente: medicamentos,
laboratorio clínico
Definición de horarios de visita que consulten las
necesidades de los pacientes y sus preferencias, dando prelación a niños, adultos
mayores, obstétricos y pacientes en condiciones
críticas.
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HUMANIZACIÓN AsPL11
Humanización en los procesos de prescripción y administración de medicamentos: horarios articulados con el reposo de los pacientes,
vías de administración que consideren comodidad y dolor.
Procedimientos para el manejo respetuoso y considerado de la información entregada a medios de comunicación sobre los
pacientes.
Desarrollo a todo el personal de habilidades para la comunicación y el dialogo.
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HUMANIZACIÓN AsPL11
Abordaje integral del manejo del dolor.
Respeto a condiciones especiales de comunidades vulnerables.
Respeto del cadáver y apoyo emocional a
familiares.
Políticas para reducir la contaminación visual y auditiva.
Promover condiciones de silencio.
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PLANEACIÓN DE LA ATENCIÓN (AsPL1 a 18)
Metodología de investigación diagnóstica
Mecanismos estandarizados
de reporte y entrega de resultados
Proceso estandarizado
que garantizan la prevención y el control de las infecciones
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EJECUCIÓN DEL TRATAMIENTO (AsEJ1 A 6)
Que el plan de cuidado y tratamiento sea recibido por el paciente bajo condiciones de seguridad,
respeto a sus derechos, de manera informada, con acciones de educación sobre su enfermedad o
condición de salud y con el propósito de obtener los resultados esperados de la atención.
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EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN (AsEV1 a 4)
Revisión del plan individual de atención y sus resultados tomando como base la historia clínica y los registros asistenciales de una forma sistemática y periódica
Gestión sistemática y periódica de los comentarios de los usuarios: sugerencias, solicitudes personales, felicitaciones, quejas y reclamos de los usuarios
Evaluación de la efectividad y la continuidad del proceso de atención al paciente en salud oral
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SALIDA Y SEGUIMIENTO (AsSAL1 A 2)
Que el paciente reciba una adecuada finalización del tratamiento y un plan de
cuidados posterior al egreso
Que se asegure un plan de coordinación con otras
organizaciones y comunidades relevantes en la prevención de enfermedades
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REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (AsREF1 A 6)
Que al paciente que requiere ser referido se le garanticen las condiciones para la continuidad de la atención en el lugar de referencia y, si es necesario, el regreso a la institución.
Remisión al laboratorio e imágenes diagnosticas, a urgencias
Provisión de medicamentos
Cuando la institución se comporte como la entidad receptora, tiene procesos para informar sobre la atención del paciente a la entidad o profesional referente
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SEDES INTEGRADAS EN RED (AsSIR1 A 16)
Procesos de referencia y contrarreferencia entre los diferentes prestadores
Calidad de las historias clínicas y de los resultados clínicos obtenidos, incluyendo el análisis de eventos adversos
Proceso de direccionamiento estratégico central para la red, único, compartido
Análisis de información de sus prestadores a nivel Central
Articular las tecnologías de soporte clínico (ej. laboratorio) y de soporte administrativo
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ESTÁNDAR DE MEJORMAIENTO AsMCC1
Evalúan la gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso
organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estándares
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Estándares de Apoyo Administrativo y Gerencial: Contiene 6 Grupos y Estándares
SEGUNDA SECCIÓN DE ESTÁNDARES
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Estándares de Apoyo Administrativo y Gerencial : 79
Direccionamiento: 13
Gerencia: 15
Gerencia del Talento
Humano: 16Gerencia de la
Información: 14
Gerencia del Ambiente Físico:
11
Gestión de Tecnología: 10
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EJES
El énfasis en los siguientes ejes: gestión centrada en el cliente y de mejoramiento continuo, la seguridad del paciente, la
humanización de la atención, la gestión de la tecnología, el enfoque de riesgos orientados a la transformación cultural de largo
plazo y la responsabilidad social
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DIRECCIONAMIENTO (DIR1 a 12)y (DIRMCC1)
Que la organización este alineada con el direccionamiento estratégico, para el logro de los resultados institucionales esperados• La lectura del entorno.• La formulación y revisión periódica del direccionamiento
estratégico.• La construcción de un plan de direccionamiento estratégico.• La comunicación, difusión y orientación del personal.• La sustentación de la gestión del personal ante la junta.• El seguimiento y evaluación del direccionamiento
estratégico y del plan estratégico.• La evaluación integral de la gestión en salud
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GERENCIA (GER1 a 14) y (GERMCC1)Que los procesos organizacionales lleven a la operación los lineamientos estratégicos orientados hacia el logro de los resultados institucionales esperados. • Identificación de los clientes internos y externos de los procesos y de
sus necesidades.• Definición y monitorización de metas • Identificación y cumplimiento de los requisitos de entrada al proceso
de acreditación.• Asignación de recursos Físicos, financieros y de talento humano para
las labores de mejoramiento.• Si la organización delega servicios, procesos para definir, acordar y
monitorizar criterios de alineación entre el servicio delegado, los lineamientos y las políticas institucionales y los estándares de acreditación que apliquen, así como el mejoramiento de los servicios delegados
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GERENCIA DEL TALENTO HUMANO (TH1 a 15) y (THMCC1)
Que el talento humano mejore sus competencias y desempeño en relación con las metas y los objetivos institucionales, particularmente en la atención de usuarios. • Identificación y respuesta efectivas a las necesidades del talento
humano.• Planeación del talento humano institucional.• Desarrollo de estrategias para promover la seguridad del paciente, la
humanización de la atención y el enfoque de riesgo.• Educación continuada.• Evaluación competencias y desempeño.• Mejoramiento de la salud ocupacional y seguridad industrial.• Evaluación sistemática de la satisfacción del cliente interno.• Desarrollo de la transformación cultural.
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Relación Docencia Servicio
Si la institución proporciona
entrenamiento a personal en
formación, abarca:
Balance de la relación docencia-servicio.
Articulación de la institución educativa en
los procesos de acreditación de la
organizacion.
Desarrollo de Investigación.
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El talento humano relacionado con
docencia e investigación tiene las competencias para las prácticas formativas
asignadas
Las instituciones educativas con las
cuales hay convenios docencia-servicio se
articulan con el plan de capacitación
Análisis de costo-beneficio de las
relaciones docencia-servicio
Relación Docencia Servicio
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GERENCIA DEL AMBIENTE FÍSICO (GAF1 a 10) y (GAFMCC1)
Que los procesos institucionales cuenten con los recursos físicos, tecnológicos y de infraestructura y con las características técnicas que respondan a las necesidades.• Gestión de insumos y suministros.• Gestión de la infraestructura física.• Gestión ambiental.• Plan de emergencias y desastres internos y externos.• Seguridad industrial y salud ocupacional.
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GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA (GT1 a 9) y (GTMCC1)
Que los procesos institucionales cuenten con el respaldo de una gestión tecnológica, orientada a la eficiencia, la efectividad y la seguridad, en un marco de aplicación sensible a las necesidades de los usuarios y los colaboradores. • Gestión de equipos biomédicos.• Gestión de medicamentos y dispositivos médicos.• Mejoramiento de la gestión de tecnovigilancia y
Farmacovigilancia.• Incorporación de nuevas tecnologías.• Gestión de tecnologías de la información.• Gestión de tecnologías de soporte.
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GERENCIA DE LA INFORMACIÓN (GI1 a 13) y (GIMCC1)
Que los procesos institucionales cuenten con la información necesaria para la toma de decisiones basada en hechos y datos.
Que la implementación de estrategias y mecanismos para garantizar la seguridad y confidencialidad de la información tanto clínica como administrativa.
• Que la organización obtenga cada vez mejores resultados en el desempeño de la gestión de información.
Que desarrolle un plan para la gerencia de la información, de manera sistemática con fundamento en el ciclo de mejoramiento continuo de la calidad.
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Estándares de Mejoramiento dela Calidad: Contiene 5 Estándares
TERCERA SECCIÓN DE ESTÁNDARES
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MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (MCC5)
Que la institución tenga un proceso de calidad que genere resultados centrados en el paciente, tanto en la dimensión técnica como en la interpersonal de la atención, superando la simple documentación de procesos.
Que los procesos de calidad estén íntimamente integrados en los procesos organizacionales y que el mejoramiento organizacional se transforme en cultura de calidad en la organización.
Que los procesos de mejora de la calidad sean sostenibles en el tiempo.
Que los procesos de mejora de la calidad general produzcan aprendizaje que sea útil tanto para la organización como para el sistema en general.
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COMO SE AUTOEVALÚA
Todos los procesos asistenciales y de apoyo deben participar
Recomendamos equipos de autoevaluación interdisciplinarios y transversales
Apoyo importante del equipo auto evaluador de los estándares de Direccionamiento
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DONDE SE ENCUENTRA?
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