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18/01/2016

MANUALE DELLA QUALITA’ Ambulatorio di Medicina Fisica e Riabilitazione

Stradone A. Provolo, 18 37123 Verona

Manuale della Qualità

Rev. 02- Data 18/01/2016

Ambulatorio di

Medicina Fisica e Riabilitazione

“Fortunata Gresner”

_________________________________________________________________________________ Pag. 1 a 60 Stradone A. Provolo,18 -37123 Verona

MANUALE

DELLA QUALITA’

Direzione generale Superiora Generale Suor Maria Luisa Santin

Direttore sanitario Dott. Maurizio Loris Cau

Responsabile Area Disabilità Suor Carmen Noemi Cuttier

Coordinatrice Gruppo di Lavoro Dott.ssa M. Antonietta Barletta

Resp. Controllo di Gestione ed Audit Qualità Dott.ssa Bianca Maria Fanini

Revisione Data Descrizione Verificato e approvato

0 06/04/2012 1^ redazione Direzione generale




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INDICE

0. INTRODUZIONE ..................................................................................................................................................... 6

1. SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE .............................................................................................................. 8

1.1 GENERALITA’ ............................................................................................................................................. 8

2. SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITA" ................................................................................................. 9

2.1 IMPOSTAZIONE GENERALE ................................................................................................................. 9

3. PROCESSI DIREZIONALI ................................................................................................................................... 15

3.1 DIAGRAMMA DI FLUSSO ........................................................................................................................... 15

3.3 CAMPO DI APPLICAZIONE .................................................................................................................. 16

3.4 DOCUMENTAZIONE ............................................................................................................................... 16

3.5 IMPEGNO DELLA DIREZIONE ............................................................................................................ 16

3.6 MISSION...................................................................................................................................................... 17

3.7 POLITICA PER LA QUALITÀ................................................................................................................ 18

3.8 PIANIFICAZIONE ..................................................................................................................................... 19

3.9 RIESAME DA PARTE DELLA DIREZIONE ...................................................................................... 19

3.10 RESPONSABILITÀ E AUTORITÀ .......................................................................................................... 20

4. GESTIONE DEL PERSONALE ........................................................................................................................... 23


4.2 SCOPO .......................................................................................................................................................... 26


4.4 RESPONSABILITÀ ................................................................................................................................... 26

4.5 DOCUMENTAZIONE ............................................................................................................................... 27

4.6 VALUTAZIONE DEL FABBISOGNO DI PERSONALE ................................................................... 28

4.7 RICERCA E SELEZIONE DEL PERSONALE ..................................................................................... 28

4.8 ACCOGLIENZA E INSERIMENTO DEL NUOVO PERSONALE .................................................. 29

4.9 SELEZIONE INTERNA PER INCARICHI SPECIFICI ..................................................................... 30


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4.10 FORMAZIONE .............................................................................................................................................. 30

4.11 RISORSE AGGIUNTIVE .......................................................................................................................... 32

5. GESTIONE DELLA COMUNICAZIONE INTERNA E ESTERNA ............................................................. 33

5.1 DIAGRAMMA DI FLUSSO...................................................................................................................... 33

5.2 SCOPO .......................................................................................................................................................... 33


5.4 RESPONSABILITA’ .................................................................................................................................. 34

5.5 DOCUMENTAZIONE ............................................................................................................................... 35

5.6 GESTIONE DELLA COMUNICAZIONE E DELLA CONOSCENZA INTERNAMENTE AL CENTRO ................................................................................................................................................................... 35

5.6.1 MODALITÀ DI COMUNICAZIONE INTERNA ........................................................................ 35

5.7. GESTIONE DELLA COMUNICAZIONE CON L’UTENZA ............................................................. 36

5.7.1 GESTIONE DELL’INFORMAZIONE ALL’UTENZA .................................................................... 36

5.7.1.1 INFORMAZIONI DI CARATTERE GENERALE ........................................................................ 36

5.7.1.2 INFORMAZIONI SPECIFICHE DURANTE IL TRATTAMENTO.......................................... 37

5.7.2 RACCOLTA DELL’INFORMAZIONE PRESSO L’UTENZA ....................................................... 37

5.7.3 MODALITÀ DI SUPERAMENTO DELLE BARRIERE LINGUISTICHE E CULTURALI ... 37

5.7.4 MODALITÀ DI AGGIORNAMENTO DEI DOCUMENTI INFORMATIVI ............................. 38

6. GESTIONE DATI E DELLA DOCUMENTAZIONE ...................................................................................... 38


6.2 SCOPO .......................................................................................................................................................... 39

6.3 CAMPO D’APPLICAZIONE .................................................................................................................... 39

6.4 RESPONSABILITÀ ................................................................................................................................... 39

6.5 DOCUMENTAZIONE ............................................................................................................................. 40

6.6 DOCUMENTAZIONE PRODOTTA INTERNAMENTE .................................................................. 40

6.6.1 PROCEDURA DI EMISSIONE ............................................................................................................ 40

6.6.2 DISTRIBUZIONE DEI DOCUMENTI.......................................................................................... 41


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6.6.3 REVISIONE DEI DOCUMENTI .................................................................................................... 42

6.7 DOCUMENTAZIONE DI ORIGINE ESTERNA ................................................................................. 43

6.8 GESTIONE DEI DATI .............................................................................................................................. 43

7 GESTIONE DEL MIGLIORAMENTO CONTINUO ........................................................................................ 44


7.2 SCOPO .......................................................................................................................................................... 45


7.4 RESPONSABILITÀ ................................................................................................................................... 46

7.5 DOCUMENTAZIONE ............................................................................................................................... 47

7.6 GESTIONE DEI RECLAMI E DEI DISSERVIZI ................................................................................ 47

7.6.1 RACCOLTA DEI RECLAMI/SUGGERIMENTI/SEGNALAZIONI ...................................... 47

7.6.2 GESTIONE DEI RECLAMI/SUGGERIMENTI/SEGNALAZIONI ....................................... 48

7.6.3 ANALISI DELLO STATO DEI RECLAMI/SUGGERIMENTI/SEGNALAZIONI ............. 49

7.7 MISURAZIONI E MONITORAGGI ....................................................................................................... 49

7. 7.1 SODDISFAZIONE DEL CLIENTE ................................................................................................ 49

7.7.2 SODDISFAZIONE DEL PERSONALE......................................................................................... 49

7.7.3 VERIFICHE INTERNE .................................................................................................................... 50

7.8 ANALISI DEI DATI .................................................................................................................................... 50

7.9 AZIONI DI MIGLIORAMENTO ............................................................................................................. 50

7.9.1 MIGLIORAMENTO CONTINUO .................................................................................................. 51

7.9.2 AZIONI CORRETTIVE .................................................................................................................... 51

7.9.3 AZIONI PREVENTIVE .................................................................................................................... 52

7.10 PROGETTI DI MIGLIORAMENTO ......................................................................................................... 52

8. GOVERNO CLINICO E GESTIONE DEL RISCHIO ....................................................................................... 53

8.1 GENERALITÀ ............................................................................................................................................ 53

8.2 ELEMENTI DEL GOVERNO E DELLA GESTIONE......................................................................... 53

8.3 AREE DI ATTIVITÀ ................................................................................................................................. 54


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8.3.1 RACCOLTA DELLE INFORMAZIONI E REPORTING .......................................................... 54

8.3.2 RECLAMI E SEGNALAZIONI DEI PAZIENTI ......................................................................... 54

8.3.3 INCIDENT REPORTING ................................................................................................................ 54

8.3.4 CONTENZIOSI E ASPETTI ASSICURATIVI ............................................................................ 55

8.3.5 SISTEMA PER LA SICUREZZA .................................................................................................... 55

8.3.6 SVILUPPO DELLA COMUNICAZIONE E DELLA PROFESSIONALITÀ .......................... 56

9. REALIZZAZIONE DEL SERVIZIO .................................................................................................................... 57

9.1 GENERALITÀ.................................................................................................................................................. 57

9.2 MODELLO DI EROGAZIONE DEL SERVIZIO ....................................................................................... 57


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0. INTRODUZIONE Il progetto globale del Centro Fortunata Gresner offre una varietà di servizi rivolti alla persona. Per rispondere con puntualità ed efficacia ai molteplici bisogni della persona, i diversi servizi sono tra loro integrati e connessi e sono organizzati in 3 aree di intervento: Area Formativa, Area Riabilitativa, Area Sociale.

A supporto delle tre Aree di intervento operano: una Amministrazione Generale, una Segreteria Generale, un Ufficio Tecnico.

La gestione ordinaria dell’Istituto Fortunata Gresner è affidata al Direttore Generale affiancato da un Rappresentante nominato dal Consiglio Generale della Congregazione.

Organigramma


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L’Ambulatorio di Medicina Fisica e Riabilitazione si pone all’interno del Centro Fortunata Gresner, accanto alle altre aree d’intervento, come una struttura che offre interventi pluridisciplinari indirizzata alla riabilitazione di persone con disabilità.

L’Ambulatorio di Medicina Fisica e Riabilitazione è articolato nei settori:

1. Settore Medico specialistico

2. Settore fisiochinesiterapia per la rieducazione funzionale

3. Settore logopedia

4. Settore psicologia

5. Settore psicomotricità (attività non accreditata)

6. Settore servizi alla persona


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I Settori hanno il compito di realizzare la missione fondamentale dell’Ambulatorio, di fornire servizi di diagnosi, cura, riabilitazione.

L’organizzazione dell’Ambulatorio contempla infine degli Uffici con funzioni di supporto alla direzione e alle unità organizzative, in particolare in ordine a:

1. il front office;

2. la gestione amministrativa del personale in collaborazione con l’Amministrazione centrale;

3. la gestione amministrativa dei servizi erogati;

4. la gestione degli archivi.

Inoltre un incaricato dell’amministrazione centrale si occupa del controllo di gestione dell’area riabilitativa.

1. SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE

1.1 GENERALITA’

Scopo del presente Manuale è descrivere i processi, gli strumenti e le risorse del sistema di gestione dell’Ambulatorio di Medicina Fisica e Riabilitazione e dimostrare la capacità dello stesso di gestire ed erogare in modo conforme i propri servizi.

Il servizio si rivolge a soggetti con plurimenomazioni caratterizzate con un bisogno di intervento riabilitativo complesso e multidimensionale.

I requisiti del sistema di gestione, sulla base dei quali è costruito il presente Manuale, sono costituiti dai requisiti generali e specifici per l’autorizzazione e l’accreditamento istituzionale nella Regione Veneto dei centri e presidi di riabilitazione funzionale per disabili (L.R. 22/2002 - DGR 2501/2004 e successive modificazioni) e, inoltre, ottenuti come risultato dell’analisi dei bisogni degli utenti, della definizione delle politiche e delle strategie e dell’individuazione dei più opportuni criteri di efficacia ed efficienza dell’organizzazione. Essi mirano ad ottenere la soddisfazione degli utenti interpretandone e prevenendone le esigenze nel tempo, costituiscono i presupposti di una gestione orientata ai risultati e forniscono i criteri per una costante autovalutazione finalizzata al miglioramento continuo del sistema di gestione.

Gli obiettivi (bisogni, strategie e performance), tradotti in requisiti dei servizi e dei processi, sono ampliati con continuità per conseguire il miglioramento progressivo delle prestazioni dell’organizzazione e della qualità del servizio erogato.


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Il miglioramento continuo presuppone, cioè, un confronto costante con i risultati rappresentato dal ciclo della qualità:

Tale approccio prevede anche la prevenzione dei disservizi in tutte le fasi di erogazione del servizio. Il Manuale descrive, in maniera dettagliata, le procedure del sistema di gestione dell’Ambulatorio di Medicina Fisica e Riabilitazione, stabilisce competenze e responsabilità.

2. SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITA"

2.1 IMPOSTAZIONE GENERALE

L’Ambulatorio di Medicina Fisica e Riabilitazione gestisce attività e processi collegati tra di loro: al fine di mantenere un continuo controllo sui legami fra i singoli processi, sulle loro combinazioni e sulle loro interazioni, l’Ambulatorio di Medicina Fisica e Riabilitazione ha adottato un modello di sistema di gestione basato sull’approccio per processi.

Ha, cioè, definito una sequenza di processi che applica, sottopone ad attività di miglioramento continuo, governa e controlla attraverso una metodologia basata sull’approccio per processi.

Il diagramma sotto riportato rappresenta l’insieme di tali processi, ne mostra la sequenza e le interazioni che tra essi si esercitano.

OBIETTIVI RISULTATI

PIANIFICAZIONE

MONITORAGGIO

VERIFICA

MIGLIORAMENTO


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Tra i processi rappresentati ve ne sono alcuni che hanno carattere trasversale rispetto ai singoli Servizi, ossia riguardano le attività centralizzate e comuni, altri hanno, invece, un carattere specifico.

I processi trasversali sono:

- processi direzionali: definiscono la base, in termini di strategie e criteri, per tutti gli altri processi.

La Direzione, basandosi sulle informazioni raccolte durante i processi di misurazione, analisi e miglioramento, effettua in modo sistematico il riesame del sistema di gestione, con particolare riguardo alla sua efficacia ed efficienza. Il risultato del riesame della direzione consiste nello stabilire obiettivi e identificare strategie opportune per il loro raggiungimento, definire e gestire le risorse necessarie e gli eventuali miglioramenti.

- processi di supporto a quelli realizzativi: sono i processi attraverso i quali vengono acquisite, gestite e sviluppate le risorse necessarie alla realizzazione dei servizi (Gestione del Personale), viene garantita una adeguata comunicazione interna e verso l’esterno (Gestione della Comunicazione interna e esterna), viene prodotta, diffusa e aggiornata la documentazione (Gestione dei dati e della documentazione), viene

Definizione / Aggiornamento

Mission e politiche per la qualita e il miglioramento

Serv

izi di riab

ilitazione

GESTIONE PERSONALE

GESTIONE COMUNICAZION

E INTERNA ESTERNA

GESTIONE DEI DATI E DELLA

DOCUMENTAZIONE

GOVERNO CLINICO E

GESTIONE DEL RISCHIO

MISURE, MONITORAGGI E

VERIFICHE

GESTIONE DEI

DISSERVIZI

VERIFICHE ISPETTIVE INTERNE

ANALISI DEI DATI

RIESAME A PARTIRE DALLA DIREZIONE


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garantito il governo clinico e la gestione del rischio (Governo Clinico e Gestione del Rischio).

- processo di gestione del miglioramento continuo: è di supporto ai processi direzionali e alla gestione dei servizi. Ha interazioni con i processi realizzativi costanti e continue: ha, infatti, come obiettivo il monitoraggio, la verifica e il controllo dei risultati di processo e di servizio, la valutazione dell’andamento, dell’adeguatezza e della corretta implementazione del sistema di gestione e il suo costante sviluppo nel tempo.

- I processi specifici riguardano l’organizzazione dei seguenti settori:

A. Settore medico specialistico

B. Settore logopedia

C. Settore fisiochinesiterapia e rieducazione funzionale

D. Settore psicomotricità

E. Settore servizi alla persona

F. Settore psicologia

A. Settore medico specialistico

Gli utenti frequentanti il Centro scolastico e portatori di disabilità sensoriale uditiva o con problemi neuromotori e disturbi della neuro e psicomotricità usufruiscono dell’attività di valutazione clinica nell’ambito della Medicina Fisica e Riabilitativa, Otorinolaringoiatria e Neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza.

Il medico specialista effettua la prima visita e le visite di controllo, raccoglie l’anamnesi familiare e personale, patologica remota e prossima, definisce la diagnosi etiologica quando possibile, la diagnosi principale e le eventuali comorbidità, definisce il bilancio funzionale e stende il progetto riabilitativo individuale e il piano di trattamento riabilitativo che presenta, discute e comunica alle famiglie degli utenti.

Nelle visite di controllo predispone le eventuali modifiche per PRI e del PT e nei casi di necessità valuta l’opportunità di utilizzare ausilii, ortesi o altri dispositivi di facilitazione di cui predispone la relativa prescrizione, eseguendo successivamente il collaudo e fornendo le indicazioni d’uso ai terapisti e ai familiari.


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B. Settore di Logopedia

Gli utenti frequentanti il Centro scolastico e portatori di disabilità sensoriale uditiva o con problemi di linguaggio usufruiscono dell’attività di logopedia al fine di abilitazione e di riabilitazione della comunicazione e del linguaggio, verbali e non verbali. Ogni utente è in carico a un medico neuropsichiatra infantile e/o a un medico foniatra del sistema sanitario territoriale.

Lo specialista esterno di ogni caso, i genitori, la logopedista e gli altri membri dell’equipe multidisciplinare dell’Ambulatorio Accreditato si incontrano per la stesura del progetto riabilitativo in cui si analizza il bilancio logopedico volto all’individuazione ed al superamento del bisogno dell’utente e si attiva l’assenso di trattamento terapeutico.

La logopedista effettua le sue valutazioni e stende un piano di intervento, utilizzando terapie logopediche e lo attua con sedute individuali. Verifica infine le rispondenze della metodologia riabilitativa attuata agli obiettivi di recupero funzionale e comunica i risultati allo specialista referente, ai genitori e ai colleghi dell’equipe multidisciplinare negli incontri prefissati di monitoraggio e/o verifica.

La terapia logopedica si svolge una o più volte alla settimana, a seconda del programma riabilitativo individuale.

C. Settore di Fisiochinesiterapia

Gli utenti frequentanti il Centro scolastico e portatori di grave disabilità motoria usufruiscono dell’attività di fisioterapia volta a correggere le posture e a favorire un benessere psico-fisico dell’utente inserito. Ogni utente è seguito dal medico fisiatra dell’Ambulatorio di Medicina fisica e riabilitazione del Centro Gresner.

Il medico fisiatra, i genitori e l’equipe multidisciplinare si incontrano per la stesura di un programma di riabilitazione e per l’assenso al trattamento terapeutico.

La fisioterapista effettua le sue osservazioni e stende un piano di intervento e pratica l’attività terapeutica per la rieducazione funzionale delle disabilità motorie, psicomotorie e cognitive utilizzando terapie tipiche manuali. Comunica i risultati allo specialista referente, ai genitori e ai colleghi dell’equipe multidisciplinare negli incontri prefissati di monitoraggio e/o verifica.

Il medico fisiatra referente del singolo utente, in presenza dei genitori visita il bambino e propone l’adozione di protesi ed ausili, successivamente la fisioterapista addestra il personale ausiliare operante presso il Centro all’uso, verificandone successivamente l’efficacia e le rispondenze della metodologia riabilitativa attuata agli obiettivi di recupero funzionale.

L’attività di fisioterapia è svolta da ogni utente disabile a seconda del PRI e può realizzarsi e/o in ambiente palestra, piscina e stanza Snoezelen.


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E. Settore di Psicomotricità

L’attività psicomotoria è rivolta agli utenti portatori di disabilità in età evolutiva frequentanti il nostro Centro scolastico. Essa costituisce un intervento terapeutico e riabilitativo nei disturbi percettivo-motori e neuro cognitivi.

Il medico referente del sistema sanitario territoriale che ha in carico l’utente, i genitori e l’equipe multidisciplinare si incontrano per la stesura di un programma di riabilitazione e per l’assenso al trattamento terapeutico.

La psicomotricista effettua le sue osservazioni e adatta gli interventi terapeutici degli utenti, individua ed elabora, nell’equipe multiprofessionale, il programma di prevenzione, di terapia e riabilitazione volto al superamento del bisogno di salute del bambino con disabilita dello sviluppo. La psicomotricista identifica il bisogno e realizza il bilancio diagnostico e terapeutico tra rappresentazione somatica e vissuto corporeo.

L’attività di psicomotricità è svolta da ogni utente disabile ogni utente disabile a seconda del PRI.

F. Settore di Psicologia

Gli utenti frequentanti il Centro scolastico possono afferire al settore di Psicologia con servizio counseling alla famiglia e/o ai docenti, sostegno psicoterapeutico, valutazione testistica e psicometrica.

Lo psicologo, i genitori e l’equipe multidisciplinare si incontrano per la stesura di un PRI e per l’assenso al trattamento terapeutico.

In corrispondenza a tale suddivisione è costruita la documentazione descrittiva e a supporto del sistema di gestione. Tale documentazione include:

il Manuale della Qualità, che raccoglie le procedure relative a tutti i processi trasversali;

le Procedure Gestionali che specificano le modalità secondo le quali vengono erogati servizi ;

le Procedure Operative che descrivono in modo dettagliato alcune delle attività realizzate: definiscono come, con quale sequenza e con quali strumenti eseguire l’attività considerata;

le Linee Guida e i Protocolli di cura;

i Moduli o i documenti necessari all’organizzazione per assicurare l’efficace pianificazione, funzionamento e controllo dei suoi processi.


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Il modello documentale può, dunque, essere rappresentato dal seguente diagramma che mette in evidenza la stratificazione della documentazione, da quella di uso generale e trasversale, a quella di uso particolare e specifico:

MANUALE GENERALE DELLA QUALITÀ

Gestione del personale

Gestione della comunicazione interna e esterna

Gestione dei dati e della documentazione

Gestione del miglioramento continuo.

GESTIONE DELLE PROCEDURE OPERATIVE

Procedure e processi nei settori riabilitativi

Linee guida e protocolli di cura

Moduli e documenti necessari all’organizzazione per assicurare l’efficace pianificazione, funzionamento e controllo dei suoi processi.


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3. PROCESSI DIREZIONALI

La direzione del Centro Fortunata Gresner definisce la mission e la politica per la qualità; assegna gli obiettivi economici e strategici dell’Area Riabilitativa.

La direzione di Area recepisce l’indirizzo generale e identifica nell’ambito dei differenti settori gli obiettivi economici e strategici da perseguire.

Il Gruppo di Lavoro attua e realizza il monitoraggio delle azioni necessarie per conseguire gli obiettivi prefissati.

Attraverso il riesame periodico dei risultati riporta alla direzione gli esiti conseguiti e attua le procedure eventuali di miglioramento.

3.1 DIAGRAMMA DI FLUSSO

DIREZIONE GENERALE

RESPONSABILE DI AREA GRUPPO DI LAVORO

DEFINIZIONE MISSION E POLITICA

PER LA QUALITA’

ASSEGNAZIONE OBIETTIVO ECONOMICO

DEFINIZIONE OBIETTIVI ECONOMICI E STRATEGICI

DI SETTORE

DEFINIZIONE OBIETTIVI OPERATIVI

MONITORAGGIO DEGLI OBIETTIVI OPERATIVI

MONITORAGGIO DEGLI OBIETTIVI ECONOMICI

RIESAME

APPROVAZIONE OBIETTIVI OPERATIVI


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3.2 SCOPO

Scopo dei processi direzionali è la conduzione di tutte le attività dell’Ambulatorio di Medicina Fisica e Riabilitazione attraverso una chiara definizione degli indirizzi, un’adeguata identificazione e attribuzione delle responsabilità, l’esercizio di modalità di governo che si fondano sui principi fondamentali della gestione, la verifica sistematica dei risultati e delle performance. Scopo di tale procedura è definire e descrivere le modalità attraverso le quali l’Ambulatorio di Medicina Fisica e Riabilitazione definisce gli indirizzi e le modalità di governo di tutte le attività.

3.3 CAMPO DI APPLICAZIONE

Oggetto di tale procedura sono tutte le attività direzionali svolte per l’indirizzo, il governo e il controllo dei servizi erogati dall’Ambulatorio di Medicina Fisica e Riabilitazione e di tutti gli altri processi funzionali alla gestione dei servizi stessi.

3.4 DOCUMENTAZIONE

- Obiettivi

- Tabella riassuntiva verifica annuale

- Report Annuale

- Progetto Riabilitativo Individuale

- Piano terapeutico

- Diaria Specialista

3.5 IMPEGNO DELLA DIREZIONE

La Direzione ha il compito di definire gli orientamenti, le politiche, gli obiettivi e le strategie. Ha responsabilità in merito al controllo degli stessi e alla valutazione dei risultati raggiunti in termini di obiettivi, attività, soddisfazione complessiva del personale e degli utenti. La Direzione ha, inoltre, il compito di organizzare le attività dell’Ambulatorio di Medicina Fisica e Riabilitazione in funzione degli obiettivi e del modello di intervento stabiliti con la Politica per la Qualità.

Al fine di garantire trasparenza nell’operato ed etica professionale, la Direzione si impegna ad attuare tutte le azioni necessarie per la diffusione interna ed esterna della politica, degli obiettivi, dei risultati e delle strategie adottate.

La Direzione stabilisce le procedure per definire:

• Il sistema di gestione dell’Ambulatorio di Medicina Fisica e Riabilitazione, le modalità della sua verifica e di controllo;

• il livello qualitativo dei servizi in base ai requisiti definiti ed in base ai risultati da raggiungere;

• i processi attraverso i quali erogare i servizi;


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• le modalità operative e di controllo.

La Direzione definisce la Mission e la Politica per la Qualità dell’Ambulatorio di Medicina Fisica e Riabilitazione.

3.6 MISSION

L’Ambulatorio di Medicina Fisica e Riabilitazione è parte del Centro Fortunata Gresner, come le altre aree di intervento, e condivide con queste la Mission generale.

“Fortunata Gresner” è un Centro educativo riabilitativo sorto con questo nome a Verona attorno al 1954 per volontà delle Suore della Compagnia di Maria per l’educazione delle sordomute, congregazione religiosa di Diritto Pontificio civilmente riconosciuta con DPR n°149 del 22/01/1955.

La Congregazione “Suore della Compagnia di Maria per l’educazione delle sordomute”, fondata dal Servo di Dio don Antonio Provolo, è nata nel 1841 per rispondere ad una necessità particolare che in quel periodo la Provvidenza presentò al sacerdote veronese don Antonio Provolo: l’educazione umana e cristiana delle sordomute, categoria emarginata e considerata da molti incapaci di capire ed intendere.

La scuola istituita da don Antonio Provolo ebbe come prima maestra Suor Fortunata Gresner, la quale seppe nel tempo utilizzare e trasmettere nel migliore dei modi l’eredità lasciata dal Fondatore: una propria metodologia, definita da alcuni studiosi musicopedagogia, la cui originalità consiste nell’educazione e nella riabilitazione dei sordi con la parola stessa, con il suono e con il canto.

La Congregazione Suore della Compagnia di Maria per l’educazione delle sordomute, come ente gestore, sviluppa opportunamente le opere educative a seconda delle esigenze, dei tempi e dei luoghi con l’attivazione di Scuole, Centro di Formazione Professionale, Centri educativi occupazionali e Comunità alloggio. L’area sanitaria si inserisce a pieno titolo in questo contesto educativo/formativo e socio assistenziale, tenendo conto così della persona nella sua globalità.

L’ Ente gestore ha come scopo primario l’attuazione e lo sviluppo di opere di carità cristiana e di carattere sociale in campo educativo, dell’istruzione, della riabilitazione e della assistenza socio-sanitaria, finalizzate prevalentemente a persone disabili e svantaggiate in risposta a bisogni reali e urgenti della nostra società, anche se le modalità sono mutate nel tempo e risultano diverse da quelle del momento in cui è nata. Infatti attualmente accoglie anche persone normodotate in età scolare dai 3 ai 18 anni per attuare l’integrazione e la socializzazione dei disabili.

La “mission” specifica dell’Ente gestore è, oggi, l’educazione e l’istruzione, nella tutela della dignità e nel miglioramento della qualità della vita - attraverso interventi di riabilitazione, sanitaria e sociale - delle persone con disabilità, specie in età evolutiva.


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Il sistema educativo riabilitativo adottato nel Centro è quello fondato sull’amorevolezza, sulla compassione, sulla pazienza e dolcezza. Al di là dell’insegnamento che porta il vantaggio di reinserire il disabile nella società, la missione più profonda dell’Ente è quello di portare il dono dell’amore di Dio agli altri.

Il Centro FORTUNATA GRESNER si fa’ carico non solo della disabilità in quanto tale, ma anche della sofferenza personale e familiare che l’accompagna; si impegna a dare voce a chi non ha voce. I principi portanti della nostra azione sono l’accoglienza e la valorizzazione della persona con tutte le sue potenzialità.

- L’accoglienza (indicato nel logo con il triangolo blu inserito nella figura rossa) corrisponde al desiderio e all’impegno di far sentire bene chi per qualsiasi ragione accede nella nostra sede. I risultati del lavoro di rieducazione e riabilitazione dei disabili, ottenuti fino a questo momento, non sono soltanto dovuti alla bontà delle diverse metodologie adottate ma soprattutto al clima di affetto profondo con cui gli operatori accolgono e seguono gli utenti.

- La valorizzazione della persona con tutte le sue potenzialità impegna tutti gli operatori a scoprire ciò che veramente conta in tutti: la persona in quanto creatura ad immagine di Dio e principale oggetto dell’amore divino.

L’aggiornamento continuo, professionale e spirituale, degli operatori, favorisce lo sviluppo di nuovi progetti, la crescita della persona e consente e consente scambi professionali e culturali.

3.7 POLITICA PER LA QUALITÀ

L’Ambulatorio di Medicina Fisica e Riabilitazione, come ogni altra area risponde ad un progetto unitario del Centro Fortunata Gresner che privilegia la risposta complessiva e unitaria ai bisogni delle persone secondo un progetto riabilitativo e formativo globale, siano esse abili o diversamente abili. Tale prospettiva richiede inoltre di adeguare le risposte ed i servizi, attraverso percorsi individualizzati, alle specifiche esigenze di ognuno.

Tutto ciò in un ambiente fortemente integrato dal punto di vista delle diverse abilità, delle differenze generazionali, delle differenze etniche e culturali.

Integrazione, flessibilità, innovazione e sviluppo delle risorse umane rappresentano le linee guida dell’agire del Centro.

- Integrazione per favorire lo scambio culturale e la crescita personale e armonica delle persone con e senza disabilità,

- Flessibilità per rispondere con servizi ed attività su "misura", personalizzate, ai diversi bisogni di cui ognuno è portatore. Quindi "personalizzare le risposte in un quadro unitario".

- Innovazione per innescare un processo di miglioramento permanente del personale in grado di offrire sempre il meglio agli utenti.


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- Sviluppo delle risorse umane cioè formazione permanente del personale, perché la qualità dei collaboratori è la prima condizione per assicurare la qualità dei servizi.

L’Ambulatorio di Medicina Fisica e Riabilitazione ha consolidato questa disposizione al miglioramento continuo, evidenziando differenti potenzialità:

- la crescita continua dell’insieme quali/quantitativo di attività;

- la capacità di presa in carico globale della persona, soprattutto in presenza di alcune tipologie di disabilità;

- la capacità dell’Ambulatorio di Medicina Fisica e Riabilitazione di elaborare proposte non solo per la disabilità, ma anche per bisogni complessi portati da persone che si trovano in condizioni di disagio o di svantaggio sociale.

L’Ambulatorio di Medicina Fisica e Riabilitazione si pone come "risorsa a servizio del territorio" nel senso che vuole rappresentare una concreta opportunità di soluzione di problemi anche complessi che emergono dalla comunità, attraverso la flessibilità dei servizi e delle attività proposte.

3.8 PIANIFICAZIONE

La Direzione del Centro Fortunata Gresner assegna ad ogni Area un obiettivo economico. Tale obiettivo viene tradotto dal Responsabile di Area negli specifici obiettivi economici di Settore, che vengono condivisi e concordati con i rispettivi referenti.

Il Responsabile di Area definisce, inoltre, ogni anno, entro il mese di gennaio, un certo numero di Obiettivi operativi congruenti con il bilancio, identificando le azioni, la tempistica, le risorse, i criteri di valutazione ed i risultati attesi per ciascuna azione. Gli obiettivi sono comunicati e condivisi con i referenti di Settore.

3.9 RIESAME DA PARTE DELLA DIREZIONE

La verifica degli obiettivi economici è effettuata con ogni referente di settore con frequenza mensile sui volumi, trimestrale sulle risorse.

Annualmente viene effettuata la verifica dell’obiettivo economico assegnato complessivamente all’Ambulatorio di Medicina Fisica e Riabilitazione

Gli Obiettivi operativi sono oggetto di monitoraggio e verifica annuale da parte della Direzione di Area che si avvale del contributo del Gruppo di Lavoro. Tale verifica è documentata nella Tabella riassuntiva verifica annuale.

Annualmente viene riesaminato il sistema di gestione. Oggetto di tale riesame sono tutti quegli elementi informativi che possono contribuire alla valutazione e alla formulazione di un giudizio sul sistema stesso e sull’impiego e sulla gestione delle risorse utilizzate per il suo corretto funzionamento (struttura organizzativa, personale, sistema informativo e informatico, documentazione tecnica e operativa).


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La valutazione del sistema di gestione è basata sui seguenti elementi:

- verifica degli obiettivi operativi e degli obiettivi di miglioramento;

- analisi dei reclami/suggerimenti/segnalazioni;

- analisi della soddisfazione del paziente;

- analisi della soddisfazione del personale;

- risultati delle verifiche interne;

- altre azioni di monitoraggio e verifica dei servizi e dei processi;

- verifica dell’efficacia delle azioni correttive e preventive intraprese;

e riguarda l’idoneità, l’adeguatezza e l’efficacia del sistema di gestione in relazione alla Politica per la Qualità dichiarata.

Il riesame è effettuato in sede di Gruppo di Lavoro e documentato dalla Direzione di Area nel Report Annuale.

A fronte di tale riesame viene definita la pianificazione degli eventuali aggiornamenti del sistema di gestione, realizzati principalmente attraverso la definizione dei futuri obiettivi di miglioramento.

3.10 RESPONSABILITÀ E AUTORITÀ

L’Ambulatorio di Medicina Fisica e Riabilitazione è coordinato dal Responsabile di Area, affiancato da un Responsabile Sanitario per i compiti di tutela e vigilanza stabiliti dalla normativa vigente. I Settori sono diretti da un Responsabile Clinico per il raggiungimento dei risultati riabilitativi e per la definizione dei progetti riabilitativi individuali.

Il Responsabile di Area ha la responsabilità di direzione dell’Ambulatorio di Medicina Fisica e riabilitazione, in particolare in ordine a:

- la realizzazione della strategia di sviluppo definita dalla Direzione Generale del Centro Fortunata Gresner

- la gestione delle risorse umane e finanziarie;

- lo sviluppo dell’integrazione interna tra i diversi settori;

- la gestione dei rapporti istituzionali con l’esterno.

È indicato quale responsabile per il miglioramento continuo della qualità.

Il Responsabile Sanitario ha le responsabilità di supervisione e controllo previste dalla legge.

Si elencano di seguito le responsabilità ricorrenti connesse alla Direzione Sanitaria:


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- Responsabilità strutturale sotto il profilo igienico sanitario.

- Definizione e verifica di protocolli di sterilizzazione e sanificazione ambientale.

- Proposte e pareri per l’acquisto di apparecchiature e dispositivi medici.

- Responsabilità osservanza D.Lgs. n. 626/1994.

- Obbligo di denunce, certificazioni.

- Formulazione e rispetto della carta dei servizi.

- Gestione dei conflitti, reclami, vertenze medico-legali.

- Promozione di iniziative rivolte a migliorare l’accessibilità dell’utente alla struttura.

- Responsabilità in materia di privacy ex D. Lgs. n. 196/2003.

- Pubblicità sanitaria.

- Controllo del personale, compreso eventuale espletamento di procedimento disciplinare, controllo sull’ammissione di personale volontario, frequentatori ai fini di eventuale riconoscimento di professionalità.

- Vigilanza in materia di tariffe e prestazioni.

- Gestione cartelle cliniche (controllo completezza, copie, archiviazione e conservazione).

- Promozione e vigilanza sulla applicazione dei consensi informati ai trattamenti sanitari.

- Definizione e modalità di gestione in caso di urgenza ed eventi imprevisti (clinici, organizzativi).

- Promozione del rispetto dei principi etici delle figura professionali garantendo il rispetto del Codice deontologico.

- Controllo di qualità (D.Lgs 502/92).

- Responsabilità nei riguardi dell’organizzazione e funzionamento nelle strutture accreditate, anche rispetto all’obbligo di ECM (D.L.gs 229/99).

Il Responsabile Clinico di Settore ha la responsabilità di:

- pianificare e controllare il processo di diagnosi, cura, riabilitazione ed in generale di erogazione dei servizi del Settore;

- gestire i rapporti con i consulenti esterni che garantiscono al Settore prestazioni specifiche;

- gestire la fase di valutazione pluridimensionale e degli ausili;


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- intervenire sia a livello interno che verso enti esterni per promuovere lo sviluppo di attività clinica, ricerca e formazione.

Il Gruppo di Lavoro ha la responsabilità di:

- garantire la gestione e l’assorbimento delle varianze (anomalie) di rilevante criticità;

- gestire e sviluppare le risorse umane presenti nei Settori;

- sviluppare la comunicazione e l’integrazione all’interno dei Settori;

- promuovere lo sviluppo e l’innovazione dei servizi erogati ;

- sviluppare l’attività formativa di vari Settori;

- gestire servizi innovativi in accordo con la direzione dell’Ambulatorio di Medicina Fisica e Riabilitazione;

- applicazione di procedure innovative nell’ambito dei flussi informativi.

I Settori riabilitativi costituiscono l’unità organizzativa fondamentale dell’Ambulatorio di Medicina Fisica e Riabilitazione e sono costituiti da figure professionali diverse (medici, psicologi, terapisti della riabilitazione, tecnici di supporto alla riabilitazione) in modo da garantire all’utente una gamma di servizi corrispondenti ai suoi bisogni.

Gli operatori dell’Ambulatorio di Medicina Fisica e Riabilitazione svolgono normalmente la propria azione professionale all’interno del proprio Settore, dove vengono formulati i piani di lavoro per rispondere ai bisogni degli utenti; viene verificato ed eventualmente modificato il programma riabilitativo; vengono affrontate e risolte difficoltà e problematiche eventualmente insorte.

L’integrazione all’interno dei Settori è il modo per garantire un miglior servizio all’utente e per favorire la crescita professionale degli operatori.

Gli obiettivi di sviluppo e miglioramento all’interno di ogni Settore vengono conseguiti tramite riunioni di équipe, sia plenarie che di sottogruppo. Nelle riunioni di équipe vengono affrontate sia le tappe salienti del processo di riabilitazione (presa in carico, definizione del programma di riabilitazione, modifiche, criticità particolari), sia aspetti e problemi generali di natura professionale e di organizzazione del lavoro nei Settori.


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4. GESTIONE DEL PERSONALE


Gestione del Personale

La Direzione di Area identifica il fabbisogno e definisce i requisiti della risorsa. Richiede l’autorizzazione dalla Direzione Generale e provvede quindi all’analisi dei candidati effettuando i colloqui. Utilizza una griglia di intervista semistrutturata. Raccoglie i risultati dei colloqui e definisce la proposta di assunzione. Riporta alla direzione generale la proposta di assunzione per ricevere approvazione.


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Se viene accolta la proposta il candidato viene accolto ed affiancato ad un operatore esperto.

Se la proposta non viene accolta il responsabile di Area riprende il ciclo di analisi dei candidati.

Il referente dell’affiancamento valuta i requisiti del candidato e riporta al Responsabile di Area i risultati della valutazione.

Il Responsabile di Area valuta i requisiti del candidato e il report di affiancamento e decide per confermare o meno l’assunzione che diventa definitiva. In caso di inadeguatezza dei requisiti si interrompe il rapporto di lavoro.


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Formazione

Il Gruppo di Lavoro identifica i bisogni formativi professionali e si confronta con la direzione generale per verificare la congruenza con i bisogni organizzativi.

Conseguentemente definisce una proposta di formazione e redige il programma formativo annuale e lo porta alla conoscenza del personale.


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Il personale compila la richiesta di aggiornamento e formazione e lo consegna al Responsabile di Area per l’approvazione.

Se l’approvazione viene concessa il personale partecipa all’evento formativo.

In caso contrario il flusso finisce.

Il Gruppo di Lavoro redige annualmente un documento riassuntivo degli eventi formativi realizzati che utilizzerà per definire il successivo bisogno formativo.

4.2 SCOPO

Scopo del processo di gestione del personale è assicurare ai servizi risorse umane professionalmente e numericamente adeguate al fabbisogno interno, nonché la valorizzazione delle singole risorse. Scopo di tale Procedura è la definizione delle modalità attraverso le quali la Direzione di Area gestisce il personale coinvolto nelle attività di servizio, garantendone la partecipazione ai processi organizzativi e stabilendo obiettivi di sviluppo e qualificazione.


Oggetto della presente Procedura sono tutte quelle azioni che vengono svolte per l’acquisizione, la gestione, la motivazione, la valutazione e la formazione del personale.

Tale procedura si applica in relazione alla gestione di tutto il personale dell’Ambulatorio di Medicina Fisica e Riabilitazione, quindi di tutti i professionisti e gli operatori coinvolti nelle attività dell’Ambulatorio di Medicina Fisica e Riabilitazione ed è utilizzata al fine di garantire il corretto svolgimento delle seguenti attività:

- Valutazione del fabbisogno di personale Ricerca e Selezione

- Accoglienza e Inserimento

- Valutazione

- Formazione

- Risorse aggiuntive (volontari, tirocinanti, ecc.)

4.4 RESPONSABILITÀ

Responsabilità relative alla gestione del personale:

Responsabile di Area

- definisce le caratteristiche della persona nuova da inserire o da sostituire;

- analizza le domande di lavoro;

- effettua i colloqui di selezione;

- valuta l’opportunità di fare effettuare un periodo di tirocinio o di affiancamento;

- si assicura che vengano fornite al nuovo assunto tutta la documentazione sulla privacy e le informazioni in materia di sicurezza sul lavoro;


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- informa la nuova risorsa sulla struttura organizzativa dell’Ambulatorio di Medicina Fisica e Riabilitazione;

- al termine del periodo di affiancamento, effettua una valutazione della nuova risorsa insieme al referente dell’affiancamento e al Gruppo di Lavoro.

Direttore del Centro Fortunata Gresner

- autorizza l’avvio della procedura di selezione, nel caso di nuova risorsa;

- valuta e approva le proposte di assunzione;

- valuta e approva le proposte di tirocinio o di affiancamento.

Responsabilità relative alla gestione del processo di formazione:

Direttore del Centro Fortunata Gresner

- identifica le problematiche emergenti dell’Organizzazione che interessano la formazione;

- definisce le linee strategiche e gli approcci di governo relativi alle politiche formative;

Il Responsabile di Area con il Gruppo di Lavoro

- valida l’analisi complessiva dei fabbisogni;

- approva il Piano Annuale della Formazione;

- approva la progettazione delle attività formative;

- valuta le diverse proposte formative e compone il Piano Annuale della Formazione;

- pubblica il calendario degli eventi formativi;

- decide in merito alle richieste di formazione del personale;

- predispone e valida il Consuntivo del Piano Annuale della Formazione;

Personale dell’Ambulatorio di Medicina Fisica e Riabilitazione

- compila e sottopone la richiesta di partecipazione agli eventi formativi, qualora necessario.

4.5 DOCUMENTAZIONE

- Griglia Conduzione Intervista


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- Procedure di assunzione

- Griglia di Valutazione

- Questionario di verifica del percorso di affiancamento

- Piano Annuale della Formazione

- Proposte di Formazione

- Dati necessari per la definizione delle Iniziative Formative

- Calendario Formazione

- Scheda di Richiesta Aggiornamento/Formazione Personale

- Scheda di valutazione del gradimento Consuntivo del Piano Annuale della Formazione

- Registro delle presenze.

- Scheda di valutazione del gradimento.

- P.O. Gestione dei Tirocini

4.6 VALUTAZIONE DEL FABBISOGNO DI PERSONALE L’avvio della procedura di ricerca e di selezione del personale può derivare dalla necessità di:

- sostituire personale dimesso;

- sostituire personale assente per malattia prolungata, maternità, aspettativa;

- inserimento in organico di nuovo personale, considerando i bisogni dell’utenza, i volumi di attività stabiliti con delibera regionale e la compatibilità economica;

- inserimento di nuovo personale per progetti speciali.

Il Responsabile di Area assieme al Responsabile di Settore interessato definisce le caratteristiche della persona nuova da inserire o da sostituire ed, in particolare, individua le qualità specifiche del profilo professionale da ricercare, espresse in termini di:

- Titolo di studio, esperienza professionale, fascia di età e caratteristiche particolari.

Nel caso in cui si tratti di una risorsa ulteriore rispetto all’assetto dell’organico, il Responsabile di Area chiede poi al Direttore dell’ambulatorio di Medicina Fisica e Riabilitativa l’autorizzazione ad avviare la procedura di selezione.

4.7 RICERCA E SELEZIONE DEL PERSONALE Ottenuta l’autorizzazione, il Responsabile di Area chiede ai Servizi generali dell’Amministrazione Generale l’elenco delle domande di lavoro per la categoria professionale ricercata pervenute negli ultimi due anni. Esamina l’elenco e, successivamente, ogni singola domanda, identificando ed estraendo quelle corrispondenti alle necessità evidenziate.


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Il Responsabile di Area analizza le domande ritenute idonee assieme al Responsabile di Settore interessato, individuando un ordine di preferenza sulla base dei dati presenti. I candidati con i curricula più interessanti vengono contattati per fissare un colloquio conoscitivo. Nell’ammissione al colloquio di selezione vengono privilegiate le persone che hanno effettuato tirocini, durante il loro percorso formativo, presso l’ambulatorio, qualora abbiano avuto una valutazione positiva da parte dei tutors.

Il Responsabile di Area effettua i colloqui di selezione e individuano tra i candidati la persona adeguata. Ciascun colloquio di selezione viene documentato nella Griglia Conduzione Intervista, ove sono riportate le informazioni raccolte e le valutazioni espresse dal Responsabile di Area in merito a aspetto e comportamento, esperienza scolastica, curriculum lavorativo, motivazioni lavorative, interessi extralavorativi, situazione familiare, carattere, capacità e competenze tecniche della persona incontrata.

4.8 ACCOGLIENZA E INSERIMENTO DEL NUOVO PERSONALE

Al momento della firma del contratto da parte del nuovo assunto, il Responsabile di Area si assicura che vengano fornite allo stesso tutta la documentazione sulla privacy e le informazioni in materia di sicurezza sul lavoro.

Il Responsabile di Area informa la nuova risorsa sulla struttura organizzativa dell’Ambulatorio, mettendo in evidenza le relative responsabilità, in particolare quelle relative ad obblighi di legge, e le consegna il Regolamento Interno, la Carta dei Servizi, la Mission del Centro, documenti illustrativi sulla figura di Don Antonio Provolo.

Al nuovo assunto viene fatto visitare tutto l’Istituto Gresner e gli vengono illustrati tutti i servizi offerti.

Il Responsabile di Area in cui viene inserito istruisce il nuovo collaboratore sulle modalità di gestione e di erogazione dei servizi, sulla gestione delle cartelle cliniche, sugli specifici compiti che gli competono, ed effettua una presentazione dello stesso a tutti i membri dell’equipe durante la prima riunione dopo l’assunzione.

Vengono poi date al nuovo collaboratore tutte le informazioni necessarie di carattere amministrativo e burocratico.

Alla nuova risorsa viene abbinato un referente di affiancamento. Al termine del percorso il Responsabile di Area e il referente di affiancamento effettuano una valutazione della risorsa con l’obiettivo di stabilire il buon esito del percorso effettuato, l’effettiva adeguatezza della risorsa ai compiti e alle mansioni assegnate, l’eventuale necessità di un ulteriore supporto in termini d’informazione, affiancamento, formazione.

L’esito della valutazione viene registrato nella Griglia di Valutazione che riporta un giudizio su capacità di organizzazione, orientamento al risultato, flessibilità, capacità di lavorare in gruppo, negoziazione, sensibilità interpersonale, capacità e competenze tecniche della risorsa valutata. Il risultato della valutazione viene condiviso con il Responsabile di Area.


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Infine al termine del percorso viene chiesto alla nuova risorsa di compilare il Questionario di verifica del percorso di affiancamento allo scopo di rilevare eventuali carenze informative ancora presenti.

4.9 SELEZIONE INTERNA PER INCARICHI SPECIFICI

Qualora il fabbisogno non sia legato all’esigenza di inserire una nuova risorsa e invece riguardi l’attribuzione di specifici incarichi al personale, viene attivata una procedura di selezione interna.

In base alla tipologia dell’incarico, alle responsabilità che comporta e alle qualità che richiede, il Responsabile di Area individua la persona più adatta a ricoprire il ruolo, ne verifica la disponibilità, e, se questa accetta, le attribuisce un distaccamento orario congruente alla funzione che è chiamata a ricoprire, o, nel caso di alcune tipologie di incarichi, definisce una lettera d’incarico specifica.

4.10 FORMAZIONE

4.10.1 ANALISI DEL FABBISOGNO FORMATIVO

L’analisi dei fabbisogni formativi e delle opportunità di apprendimento è l’attività preliminare alla definizione del Piano Annuale della Formazione. Vengono considerate due tipologie di bisogni: i bisogni "organizzativi" e quelli "professionali".

- I bisogni "organizzativi" corrispondono alle esigenze formative che derivano dalle caratteristiche e priorità dell’Ente (ad esempio le strategie politiche, la programmazione sanitaria regionale, le innovazioni tecnologiche, ecc ...). Sono correlati alle politiche di sviluppo professionale del personale e agli obiettivi di crescita del personale. Tali bisogni sono definiti dal Responsabile di Area, comunicati e condivisi con il gruppo di lavoro.

- I bisogni "professionali" corrispondono ai bisogni dei singoli operatori, ai ruoli presenti nell’organizzazione e identificano le esigenze di nuove professionalità. Il Responsabile di Area, infatti, effettua una rilevazione dei fabbisogni confrontandosi con il Gruppo di Lavoro raccogliendo e sintetizzando le specifiche richieste del personale.

4.10.2 PIANIFICAZIONE DELLA FORMAZIONE

La programmazione delle attività formative dell’Ambulatorio viene definita di norma tra settembre e ottobre dell’anno precedente e viene costruita considerando:

- gli obiettivi strategici e non dell’Ente (bisogni “organizzativi”);

- le indicazioni di priorità fornite dal Ministero della Salute in base agli obiettivi di interesse nazionale e regionale;

- le esigenze del personale (bisogni "professionali");


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- le esigenze emergenti dalla contrattazione sindacale aziendale;

- e a partire dalle risorse finanziarie a disposizione. I fondi destinati alla formazione, infatti, vengono stabiliti nell’ambito del bilancio preventivo e possono risultare da forme di finanziamento integrative rispetto a quelle rese disponibili dalla gestione ordinaria delle attività.

La programmazione delle attività formative dell’Ambulatorio può prevedere: attività formative (corsi, seminari, meetings, attività incentrate sulla pratica clinica, discussione di casi clinici, ecc ...). Possono essere organizzate attingendo sia a risorse interne che esterne e si prefiggono lo scopo di disseminare le conoscenze acquisite anche verso operatori da poco inseriti nell’organico con la finalità di promuovere una conoscenza omogenea tra i membri della struttura. Possono essere spunto di collaborazione con altri Enti e favorire la ricerca multicentrica. Sono inoltre occasione di promozione di azioni innovative a carattere sperimentale. .

4.10.3 PROGETTAZIONE DEGLI EVENTI FORMATIVI

Il programma di dettaglio viene definito, entro la fine di settembre dell’anno precedente. La programmazione delle attività formative può, comunque, essere aggiornata durante il corso dell’anno, qualora vengano rilevate opportunità o esigenze ulteriori rispetto a quelle che ne hanno motivato la definizione.

Le iniziative formative progettate possono essere sottoposte al processo di accreditamento per il riconoscimento dei crediti ECM.

4.10.4 PARTECIPAZIONE AGLI EVENTI FORMATIVI

Il Piano Annuale della Formazione, su indicazione del Responsabile di Area, viene pubblicato nella bacheca e inviato a tutto il personale. Ogni qualvolta, durante l’anno, viene aggiornata la programmazione delle attività formative, l’aggiornamento viene comunicato nello stesso modo.

Nel Calendario Formazione viene indicato, per ciascun evento, se è necessario per il personale fare richiesta di partecipazione o meno. In tal senso si distinguono tre tipologie di eventi:

- eventi formativi obbligatori a cui deve partecipare tutto il personale del l’Ambulatorio;

- eventi formativi indirizzati a specifici gruppi (ad esempio: il personale di un settore, gli educatori di un servizio, etc) e per tali gruppi obbligatori, ma accessibili anche da altro personale;

- eventi formativi esterni non contemplati dal Piano Annuale della Formazione, ma di cui si presenta l’opportunità nel corso dell’anno.


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Per partecipare agli eventi formativi obbligatori il personale non deve fare richiesta di partecipazione. Per partecipare ad eventi formativi esterni non contemplati dal Piano Annuale della Formazione deve sempre fare richiesta di partecipazione.

Riguardo agli eventi formativi indirizzati a specifici gruppi, il personale appartenente a tali gruppi non deve fare richiesta di partecipazione, mentre l’altro personale che voglia partecipare deve farla. Qualora sia necessaria la richiesta di partecipazione, il personale dipendente interessato deve compilare la Scheda di Richiesta Aggiornamento/Formazione Personale Dipendente. Tale richiesta viene esaminata dal Responsabile di Area che prende la decisione finale.

Il personale a libera professione o a prestazione professionale deve, invece, compilare la Scheda di Richiesta Aggiornamento/Formazione Personale A Libera Professione o Prestazione Professionale e consegnarla al Responsabile di Area.

Nel caso degli eventi formativi interni, la presenza del personale alle diverse giornate formative viene registrata nel Registro delle presenze.

Al termine di ogni percorso formativo il Responsabile di Area, o suo delegato, aggiorna un data base in cui sono registrati tutti i percorsi formativi partecipati da ciascun operatore. Viene inoltre tenuta aggiornata, per ciascun operatore, una cartella individuale che raccoglie copia delle richieste di formazione e degli attestati conseguiti.

Tale data base consente il costante monitoraggio dei crediti ECM acquisiti dal personale dipendente. Il numero dei crediti acquisiti è uno degli elementi valutati nella definizione del fabbisogno formativo.

Nel caso del personale a libera professione o a prestazione professionale l’acquisizione dei crediti ECM viene monitorata indirettamente attraverso l’autocertificazione del professionista.

4.10.5 VALUTAZIONE DELLA FORMAZIONE

Al termine di ogni percorso formativo interno viene somministrata ad ogni partecipante la Scheda di valutazione del gradimento allo scopo di valutare la soddisfazione complessiva prodotta dall’evento. L’esito di questa valutazione viene considerato come uno degli elementi da esaminare nel riproporre il medesimo percorso o percorsi affini.

Di norma entro il 31 marzo di ogni anno Il Responsabile di Area predispone un Consuntivo del Piano Annuale della Formazione, che raccoglie informazioni in merito ai possibili scostamenti di quanto realizzato da quanto programmato, alla complessiva soddisfazione ottenuta dagli eventi proposti e all’efficacia formativa complessivamente prodotta.

4.11 RISORSE AGGIUNTIVE

Risorse aggiuntive rispetto al personale dipendente e al personale a libera professione o a prestazione professionale, quali ad esempio i tirocinanti e i volontari, possono accedere all’Ambulatorio secondo procedure definite. Le modalità e le responsabilità relative alla gestione dei tirocini sono descritte nella Procedura Operativa Gestione dei Tirocini.


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5. GESTIONE DELLA COMUNICAZIONE INTERNA E ESTERNA


5.2 SCOPO

Scopo del processo di gestione della comunicazione interna è la definizione, l’aggiornamento e il controllo del sistema di comunicazione interna all’Ambulatorio, considerato in se stesso e come Area dell’Istituto Gresner, in modo da facilitare la condivisione da parte di tutto il personale del maggior numero di informazioni e di dati, favorendo, in tal modo, il raggiungimento degli obiettivi prefissati e aumentando la partecipazione e il senso di appartenenza.


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Scopo del processo di gestione della comunicazione esterna è la definizione e lo sviluppo di un sistema d’informazione sui servizi erogati e sulle relative modalità di accesso, e sulle procedure di presentazione e gestione delle segnalazioni dell’utenza, finalizzato a favorire un rapporto con gli utenti partecipativo e ispirato alla trasparenza.

Scopo della presente procedura è la descrizione dei criteri, delle responsabilità e delle modalità operative attraverso i quali l’Ambulatorio, tiene sotto controllo la gestione della comunicazione interna e della comunicazione esterna.


La procedura si applica a tutti i processi ed attività dell’Ambulatorio relativi alla comunicazione originata all’interno del Centro e circolante nel suo ambito e/o rivolta o raccolta presso i suoi utenti.

5.4 RESPONSABILITA’

Di seguito sono riportati in sintesi le responsabilità e i compiti delle diverse funzioni operanti nel processo di gestione della comunicazione interna e esterna.

Responsabile di Area

- presiede l’iter della comunicazione interna;

- garantisce il buon flusso delle comunicazioni riguardanti la struttura, il personale e l’organizzazione generale;

- gestisce la partecipazione delle associazioni rappresentative dei pazienti alla stesura dei documenti informativi rivolti all’utenza;

- verifica annualmente i documenti informativi di carattere generale;

- dispone e organizza l’aggiornamento e la revisione dei documenti informativi di carattere generale;

- controlla trimestralmente lo stato di aggiornamento delle bacheche rivolte all’utenza;

Gruppo di Lavoro

- garantisce il buon flusso delle comunicazioni riguardanti il funzionamento della propria unità organizzativa;

- garantisce l’informazione specifica sistematica al paziente e ai suoi familiari durante tutta la durata del trattamento;


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- fornisce direttamente (telefonicamente o personalmente) le informazioni di primo livello relative alle attività offerte;

- illustra le modalità di accesso ai servizi erogati e, se richiesta, consegna la Carta dei Servizi istruisce gli utenti e i loro familiari sull’organizzazione del Centro;

- istruisce gli utenti e i loro familiari sull’organizzazione del Centro;

- consegna la Carta dei Servizi;

Tali informazioni vengono date in modo formale e, in genere, documentato.

5.5 DOCUMENTAZIONE

- Carta dei Servizi

- Regolamento

- P.O. Informazioni, Comunicazione e Partecipazione dell’Utenza

- Consenso al trattamento terapeutico

- Scheda Utente

5.6 GESTIONE DELLA COMUNICAZIONE E DELLA CONOSCENZA INTERNAMENTE AL CENTRO

Per comunicazione interna si intende l’insieme dei processi di creazione e di scambio di messaggi e informazioni nell’ambito delle diverse reti di relazione che costituiscono l’essenza dell’organizzazione.

La comunicazione interna è finalizzata a:

- diffondere le notizie di rilevanza interna o esterna di interesse per la struttura; diffondere ordini di servizio o informazioni che riguardano il personale;

- divulgare modifiche dell’organizzazione e dell’erogazione dei servizi;

- garantire la diffusione capillare delle informazioni;

- codificare le procedure di comunicazione interna.

5.6.1 MODALITÀ DI COMUNICAZIONE INTERNA

All’interno dell’Ambulatorio ogni ufficio è dotato di una postazione computer. Questo consentirà l’utilizzo sistematico della rete intranet per una diffusione capillare e veloce della comunicazione.

Altri mezzi di divulgazione delle informazioni sono:

- posta elettronica,

- missiva cartacea, per i destinatari sprovvisti di casella di posta,

- affissione in bacheca, per le comunicazioni di carattere generale,

- riunioni istituzionali,


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- in caso di urgenza, verbale (orale).

In relazione alle diverse tipologie di informazione e ai soggetti dello scambio comunicativo viene utilizzata una o più delle modalità sopra indicate.

Le fonti di informazione interna possono essere:

- Direzione dell’Istituto Gresner

- Responsabile di Area

- Il Gruppo di Lavoro

Lo scambio di informazioni di interesse generale riguarda tutte le funzioni dell’organizzazione con modalità e livelli di coinvolgimento differenziati.

Tali informazioni vengono date in modo formale e documentato o in modo non documentato, a seconda della loro specifica natura e del livello di responsabilità in merito della funzione che le riceve.

Le informazioni di carattere clinico vengono trasmesse dal Direttore Sanitario a tutto il personale dell’Ambulatorio e viceversa.

Tali informazioni vengono date in modo formale e documentato.

5.7. GESTIONE DELLA COMUNICAZIONE CON L’UTENZA

5.7.1 GESTIONE DELL’INFORMAZIONE ALL’UTENZA

Il sistema di informazione all’utenza parte dal presupposto che l’informazione fornita deve:

- rispondere ai bisogni informativi espressi dall’utenza;

- favorire la conoscenza delle disposizioni normative;

- facilitare l‘accesso ai servizi e alle prestazioni erogate;

- favorire la semplificazione delle procedure e delle prassi interne.

Vi sono sostanzialmente due ambiti di informazione:

- le informazioni generali riguardanti le attività del Centro,

- le informazioni specifiche relative alla fruizione del servizio richiesto.

5.7.1.1 INFORMAZIONI DI CARATTERE GENERALE

Tutto il personale, in base al proprio ruolo, è tenuto a fornire informazioni all’utenza in modo chiaro, esaustivo e rispettoso.

In particolare, il personale dell’Accettazione e degli Uffici fornisce direttamente (telefonicamente o personalmente) le informazioni di primo livello relative alle attività


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offerte. Al momento del primo contatto con il Centro il personale dell’Accettazione illustra le modalità di accesso ai servizi erogati e se, richiesta, consegna la Carta dei Servizi

Durante la fase di presentazione della domanda di accesso ai servizi e la fase di accoglienza amministrativa degli utenti, il personale incaricato istruisce gli utenti e i loro familiari sull’organizzazione del Centro, sulle norme da rispettare, sugli aspetti relativi al rispetto della privacy e sulle modalità per esprimere le proprie opinioni, anche esaudendo tutte le loro richieste informative. Inoltre, viene consegnata la Carta dei Servizi.

Nella bacheca posta nella sala di attesa del piano terra vengono fornite tutte le informazioni necessarie allo svolgimento delle attività.

5.7.1.2 INFORMAZIONI SPECIFICHE DURANTE IL TRATTAMENTO

Tutte le informazioni riguardanti gli esiti delle visite, le modalità di presa in carico, il Progetto Riabilitativo Individuale, l’andamento del trattamento riabilitativo, e l’eventuale dimissione sono trasmesse ai pazienti e ai loro familiari dal personale sanitario. In particolare, ogni paziente ha come riferimento uno specialista referente e i terapisti coinvolti nel suo piano di trattamento.

5.7.2 RACCOLTA DELL’INFORMAZIONE PRESSO L’UTENZA

L’Ambulatorio valorizza e promuove la partecipazione dell’utenza alla gestione del miglioramento della qualità dei servizi offerti attraverso le seguenti modalità:

- indagini sul grado di soddisfazione dell’utenza;

- raccolta di segnalazioni, suggerimenti reclami, da parte degli utenti o delle Associazioni che li rappresentano;

- concessioni di spazi alle Associazioni degli utenti o di volontariato all’interno della struttura per l’espletamento delle proprie attività o come spazi informativi.

5.7.3 MODALITÀ DI SUPERAMENTO DELLE BARRIERE LINGUISTICHE E CULTURALI

L’ambulatorio di Medicina Fisica e Riabilitazione ha disposto adeguate strategie di superamento delle barriere linguistiche e culturali, in particolare:

- dotandosi di operatori con diverse competenze linguistiche e culturali, attivabili qualora siano necessarie traduzioni simultanee delle informazioni che gli specialisti e il personale dei servizi forniscono ai pazienti e ai loro famigliari sugli esiti delle visite, sulle modalità di presa in carico, sul Progetto Riabilitativo Individuale, sull’andamento del trattamento riabilitativo, e sull’eventuale dimissione;

- producendo in edizione multilingue (inglese, francese, portoghese) i moduli informativi più significativi.


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5.7.4 MODALITÀ DI AGGIORNAMENTO DEI DOCUMENTI INFORMATIVI

I documenti informativi di carattere generale (Carta dei Servizi, Regolamento per gli utenti, etc.) sono sottoposti a verifica annuale da parte del Gruppo di Lavoro che, nel caso ne evinca la necessità, dispone e organizza l’aggiornamento e la revisione degli stessi.

I contenuti delle bacheche, rivolte agli utenti, sono verificati ed eventualmente aggiornati in relazione delle specifiche necessità organizzative della struttura dal Responsabile di Area.

6. GESTIONE DATI E DELLA DOCUMENTAZIONE



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6.2 SCOPO

Scopo del processo di gestione dei dati e della documentazione è:

- prevenire gli errori, le dimenticanze, le ambiguità o l’incompatibilità di qualunque origine all’interno del sistema di documentazione;

- evitare le confusioni derivanti dalla diffusione di documenti non aggiornati e le modifiche da parte di fonti non autorizzate;

- garantire che i documenti siano distribuiti nei luoghi dove si svolgono le attività in essi descritte e siano sempre presenti in versione aggiornata secondo l’ultima revisione;

- pianificare e uniformare le attività di identificazione, aggiornamento ed eliminazione di tutti i documenti utilizzati;

- garantire l’accessibilità ai dati raccolti sia internamente, sia di origine esterna, e una loro adeguata archiviazione;

- garantire una opportuna gestione dei documenti di origine esterna.

Scopo della presente procedura è definire le modalità attraverso le quali viene emessa, distribuita e modificata la documentazione in uso all’interno dell’Ambulatorio di medicina fisica e riabilitazione

6.3 CAMPO D’APPLICAZIONE

Oggetto di tale Procedura sono i seguenti documenti:

- Manuale e Procedure;

- Protocolli e Linee Guida;

- documentazione e modulistica a supporto dei processi;

- documenti di origine esterna (norme, linee guida, documentazione consegnata dai pazienti, ...)

e i seguenti dati:

- informazioni raccolte presso i pazienti;

- informazioni sul funzionamento dei Servizi dell’Ambulatorio di Medicina fisica e Riabilitazione;

- informazioni di sintesi sulle prestazioni rese dell’Ambulatorio di Medicina fisica e Riabilitazione

6.4 RESPONSABILITÀ

Di seguito sono riportati in sintesi le responsabilità e i compiti delle diverse funzioni operanti nel processo di gestione della documentazione e dei dati.

Direzione di area


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- verifica i documenti;

- approva il Manuale e le Procedure e la modulistica a supporto dei processi;

- verifica l’opportunità delle modifiche proposte.

Gruppo di lavoro

- analizza i bisogni;

- si occupa della distribuzione della documentazione;

- comunica a tutti gli operatori l’emissione di nuova documentazione o la sua revisione;

- rende disponibili tutti i documenti.

Direttore sanitario

- approva i Protocolli, le Linee Guida e la documentazione con prevalente contenuto sanitario

6.5 DOCUMENTAZIONE

Matrice Gestione Documenti

Scheda Distribuzione Documenti

DPS Documento Programmatico Sicurezza

6.6 DOCUMENTAZIONE PRODOTTA INTERNAMENTE

6.6.1 PROCEDURA DI EMISSIONE

L’emissione di un documento si articola nelle seguenti fasi:

- Redazione identificazione

- Verifica

- Approvazione

6.6.1.1 REDAZIONE E IDENTIFICAZIONE

La redazione e l’identificazione dei documenti viene effettuata dalla persona autorizzata ad elaborare e redigere il documento, sulla base dei dati forniti da chi poi controllerà o approverà il documento stesso.

La persona viene incaricata in base alle sue competenze e alle sue conoscenze specifiche in merito alla materia oggetto del documento.


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Il Manuale, le Procedure, i Protocolli e le Linee Guida sono identificati mediante il titolo per esteso del documento, ed eventualmente un codice alfanumerico, il logo del Centro (in alto a sinistra), la revisione e la data di emissione.

I documenti e i moduli sono identificati in modo univoco mediante il titolo del documento, il logo del Centro (in alto a sinistra), la revisione e la data di emissione.

6.6.1.2 VERIFICA

La verifica dei documenti è un esame critico da parte della Direzione di Area.

La verifica viene effettuata direttamente sulla copia originale per il Manuale e le Procedure, e viene attestata mediante una sigla; viene effettuata sul modulo Matrice Gestione Documenti per i Protocolli, le Linee Guida e la modulistica.

Nel caso in cui il risultato del controllo di un documento richieda una modifica del contenuto, la Direzione di Area comunicherà al redattore del documento la natura della modifica o procederà direttamente alla modifica nel caso ne sia anche il redattore.

6.6.1.3 APPROVAZIONE

Dopo la fase di verifica, la documentazione viene approvata per attestarne la correttezza formale e la congruenza del contenuto. La documentazione deve essere approvata per poter essere distribuita e applicata.

I responsabili dell’approvazione sono funzioni di direzione:

- il Manuale e le Procedure e la modulistica a supporto dei processi sono approvati dalla Direzione di Area;

- i Protocolli, le Linee Guida e la documentazione con prevalente contenuto sanitario sono approvati dal Direttore Sanitario;

L’approvazione segue le modalità indicate per la verifica:

- per il Manuale e le Procedure viene effettuata direttamente sulla copia originale, e viene attestata mediante una sigla;

- per i Protocolli, le Linee Guida e la modulistica viene effettuata sul modulo Matrice Gestione Documenti.

6.6.2 DISTRIBUZIONE DEI DOCUMENTI

Una volta approvato il documento, il Gruppo di Lavoro deve:

- individuare tutte le unità interne ed esterne utilizzatrici del documento,

- mettere a disposizione delle stesse il documento.

IN FORMA LIBERA: quando non si ritiene necessario inviare i successivi aggiornamenti al destinatario. In questo caso sulla copertina del documento viene apposta la dicitura: "COPIA IN DISTRIBUZIONE NON CONTROLLATA".


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Il Gruppo di Lavoro provvederà a:

- consegnare, o trasmettere, i documenti destinati all’interno direttamente agli interessati; consegnare, o trasmettere per via telematica o con regolare lettera di accompagnamento quelli destinati all’esterno;

- riporre nell’archivio la copia originale.

IN FORMA CONTROLLATA: quando si ritiene necessario inviare i successivi aggiornamenti al destinatario; è utilizzata per quei documenti per i quali è previsto l’indice di revisione (Manuale, Procedure, Protocolli, Linee Guida, modulistica, ecc.) oppure per quei documenti per i quali, pur non essendo previsto l’indice di revisione, si ritiene opportuna la distribuzione in forma controllata.

La distribuzione in forma controllata può essere fatta in forma cartacea oppure per via telematica. Il Gruppo di Lavoro provvederà a:

- registrare, per ciascun documento, sulla Scheda Distribuzione Documenti, il nome del documento, l’indice di revisione, l’eventuale documento sostituito, il destinatario e la data di consegna o trasmissione;

- consegnare, trasmettere per via telematica o far recapitare da un incaricato i documenti destinati all’interno direttamente agli interessati;

- trasmettere per via telematica o con regolare lettera di accompagnamento i documenti destinati all’esterno;

- riporre nel proprio archivio i documenti originali;

- conservare la Scheda Distribuzione Documenti.

Nel caso il documento inviato sia una nuova revisione o sia in sostituzione di altro esistente, nella Scheda Distribuzione Documenti viene inserita una nota di conferma che i documenti superati sono stati eliminati e distrutti o annullati.

È compito del Gruppo di Lavoro comunicare a tutti gli operatori l’emissione di nuova documentazione o la sua revisione.

Il Gruppo di Lavoro rende inoltre disponibile in forma controllata una copia di tutti i documenti in formato elettronico e in sola lettura nella rete intranet.

6.6.3 REVISIONE DEI DOCUMENTI

Una modifica è una variazione controllata di una parte del servizio offerto, o di un processo o della tecnologia utilizzata, e può comportare la revisione della documentazione ad essi afferente, quindi, di una parte del Manuale, di una Procedura, dei Protocolli, delle Linee Guida, dei moduli, ecc .

Tutti gli operatori hanno la facoltà di proporre una modifica, comunicandola alla Direzione di Area. Quest’ultima provvederà ad acquisire tutte le informazioni necessarie (con l’eventuale supporto di altre funzioni), quindi procederà all’esame ed allo studio delle modifiche


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proposte, comunicando poi il risultato alla funzione richiedente, ed impartendo le necessarie disposizioni a tutte le altre funzioni coinvolte nell’attuazione della modifica.

Ogni richiesta di modifica accettata, dà luogo a una revisione di tutti i documenti interessati dalla modifica.

La procedura di redazione, identificazione, verifica, approvazione e distribuzione dei documenti rivisti segue le stesse modalità usate per i documenti originali.

Ogni revisione comporta l’aggiornamento dell’indice di revisione, riportato sul documento stesso, della relativa data e della Matrice Gestione Documenti. Nel Manuale, nelle Procedure, nei Protocolli e nelle Linee Guida, le parti di testo che hanno subito delle variazioni rispetto alla revisione precedente vengono evidenziate in modo che i fruitori del documento possano identificarle immediatamente.

Nei casi in cui la modifica sia di entità tale da mutare la natura del documento stesso, essa dà luogo ad una nuova emissione con l’indicazione del documento sostitutivo.

6.7 DOCUMENTAZIONE DI ORIGINE ESTERNA

Per i documenti che nascono all’esterno dell’Ambulatorio (norme, linee guida, documentazione consegnata dai pazienti, ...) non è prevista una ricodifica interna, sono gestiti utilizzando l’identificazione originale.

La responsabilità della gestione e dell’aggiornamento dei documenti di origine esterna è ripartita tra i responsabili di funzione, ciascuno per i documenti di propria competenza.

Questi:

curano l’archiviazione dei documenti esterni originali e li distribuiscono in copia, in forma controllata (garantendone l’aggiornamento), alle funzioni interessate;

adottano gli opportuni provvedimenti per la relativa applicazione generando, se del caso, appropriate modifiche o revisioni a documenti tecnici, istruzioni e procedure.

La Direzione di Area accerta e si assicura che sia presente e utilizzata la documentazione di origine esterna regolativa delle attività nell’aggiornamento più recente.

6.8 GESTIONE DEI DATI

Le modalità di produzione, identificazione e diffusione interna dei dati prodotti internamente all’Ambulatorio di Medicina Fisica e Riabilitazione, e così le loro modalità di archiviazione e conservazione, sono descritte nel DPS Documento Programmatico sulla Sicurezza. Nello stesso documento sono descritte anche le modalità di accessibilità interna, archiviazione e conservazione dei dati raccolti presso i pazienti e, comunque, di origine esterna.


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7 GESTIONE DEL MIGLIORAMENTO CONTINUO


Gestione dei reclami e dei disservizi


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Gestione del miglioramento continuo

7.2 SCOPO

Scopo del processo di gestione del miglioramento continuo è garantire che il sistema di gestione dell’Ambulatorio di Medicina fisica e riabilitazione sia costantemente sviluppato e aggiornato in modo da ottenere una sempre maggiore soddisfazione dell’utenza, interpretandone e prevenendone le esigenze nel tempo, e condurre una gestione orientata ai risultati, basata su una sistematica valutazione delle prestazioni dell’organizzazione e della qualità del servizio erogato e su un confronto costante con i risultati già ottenuti.

Scopo della presente procedura è definire e descrivere le modalità, gli strumenti e le responsabilità associate alle attività funzionali al miglioramento continuo del sistema di gestione dell’ambulatorio di terapia fisica e riabilitativa.


Oggetto di tale procedura sono tutte le attività funzionali al miglioramento continuo: i risultati di tali attività, sia in termini di individuazione di ambiti di miglioramento, sia in termini di specifici piani di miglioramento, riguardano tutti i processi e i servizi del dell’ambulatorio di terapia fisica e riabilitativa.


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7.4 RESPONSABILITÀ

Di seguito sono riportati in sintesi le responsabilità e i compiti delle diverse funzioni operanti nel processo di gestione del miglioramento continuo.

La Direzione di Area con il supporto del Gruppo di Lavoro:

- analizza le comunicazioni dei pazienti e stabilisce se si tratta di reclamo, segnalazione;

- si attiva per dare risposta alla segnalazione e soluzione al problema rilevato;

- raccoglie i Questionari di Soddisfazione del Paziente e ne coordina l’analisi;

- raccoglie i Questionari di Soddisfazione Personale e ne coordina l’analisi;

- predispone il Piano delle Verifiche Interne;

- programma le verifiche interne;

- riceve le comunicazioni presentate dagli utenti e le protocolla;

- archivia copia del modulo Segnalazione con la relativa documentazione della fase istruttoria e risposta formale all’utente/familiare;

- sintetizza i dati provenienti dalle diverse analisi;

- avvia e tiene sotto controllo la gestione delle azioni correttive; avvia e tiene sotto controllo la gestione delle azioni preventive;

- esamina le proposte di azioni preventive e correttive e ne valuta l’efficacia;

- elabora proposte di miglioramento conseguenti l’analisi dei Questionari di Soddisfazione del Paziente;

- elabora proposte di miglioramento conseguenti l’analisi dei Questionari di Soddisfazione Personale;

- dispone l’elenco degli obiettivi di miglioramento e dei corrispondenti progetti di miglioramento.

La Direzione di Area con il Gruppo di Lavoro e con il coinvolgimento degli operatori

- realizza quanto indicato in materia di qualità dal Comitato di Coordinamento;

- elabora proposte di miglioramento.

La Direzione di Area

- compila il Verbale di Verifica Interna e presenta i risultati agli operatori nella riunione annuale.


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7.5 DOCUMENTAZIONE

- Segnalazione

- Registro Segnalazione/reclami

- Questionario di Soddisfazione del Paziente

- Questionario di Soddisfazione Personale

- Piano delle Verifiche Interne

- Programma di Verifica Interna

- Verbale di Verifica Interna

- Azioni Correttive e Preventive

- Griglia dei Progetti di miglioramento

7.6 GESTIONE DEI RECLAMI E DEI DISSERVIZI

7.6.1 RACCOLTA DEI RECLAMI/SUGGERIMENTI/SEGNALAZIONI

L’Ambulatorio di Terapia Fisica e Riabilitativa offre ai propri utenti diverse modalità di presentazione di reclami/suggerimenti/segnalazioni che rispondono a criteri di facile accessibilità, facile comprensione e facile utilizzazione.

I reclami/suggerimenti/segnalazioni possono essere presentati dall’utente in forma:

- orale, anche per mezzo interposto (per es. telefono);

- scritta, sia direttamente sia per via elettronica (per es. mediante telefax, posta elettronica).

Allo scopo di facilitare gli utenti nella presentazione dei reclami/suggerimenti/segnalazioni é stato predisposto il modulo Segnalazione. Tale modulo é messo a disposizione nelle sale di attesa del Centro.

Tuttavia, gli utenti hanno la possibilità di utilizzare forme diverse per la presentazione delle proprie comunicazioni: tramite l’apposito modulo, in carta libera, tramite fax, telefono o posta elettronica oltre che di persona presso l’ufficio della Direzione di Area.

Tutto il personale dell’ambulatorio è a conoscenza delle modalità di presentazione dei reclami/suggerimenti/segnalazioni e fornisce, a richiesta, informazioni sulle modalità di presentazione.


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Le comunicazioni verbali e quelle scritte, ma non formalizzate sul modulo Segnalazione, vengono, in ogni caso, riportate su tale modulo e registrate a cura del personale che riceve la comunicazione.

7.6.2 GESTIONE DEI RECLAMI/SUGGERIMENTI/SEGNALAZIONI

Le fasi fondamentali che caratterizzano la gestione di un suggerimento, una segnalazione, un reclamo sono costituite da:

- ricezione e registrazione delle comunicazioni;

- trattamento della comunicazione;

- risposta all’utente/familiare.

7.6.2.1 RICEZIONE E REGISTRAZIONE DELLE COMUNICAZIONI

La Direzione di Area riceve le comunicazioni presentate dagli utenti e protocolla con numero progressivo annuale nell’apposito Registro Segnalazioni/reclami ciascuna comunicazione.

La Direzione di Area archivia in ordine cronologico le copie originali del modulo Segnalazione con la relativa documentazione della fase istruttoria e risposta formale all’utente/familiare per la durata di cinque anni.

Il registro contiene, in relazione ad ogni comunicazione ricevuta, i dati necessari all’analisi dello stato delle comunicazioni dell’utenza:

- numero progressivo per anno (nel formato numero/anno);

- data comunicazione;

- tipo comunicazione (se suggerimento, segnalazione o reclamo);

- motivo della comunicazione;

- data registrazione;

- tempo di risposta (calcolata dalla data della ricezione alla data della risposta);

- dati identificativi dell’utente;

- azioni intraprese.

7.6.2.2 TRATTAMENTO DELLA COMUNICAZIONE

La Direzione di Area analizza ciascuna comunicazione entro 3 giorni dalla sua ricezione e stabilisce se si tratta di reclamo, suggerimento o segnalazione.

In ogni caso, la Direzione di Area si attiva per dare risposta alla segnalazione o soluzione al problema rilevato, coinvolgendo gli eventuali Responsabili interessati.

7.6.2.3 RISPOSTA ALL’UTENTE/FAMILIARE

La direzione di Area, inoltre, riferisce all’utente/familiare con la massima celerità e, comunque, non oltre 30 giorni dalla presentazione della comunicazione, circa gli accertamenti compiuti, indicando le eventuali azioni che verranno adottate.


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7.6.3 ANALISI DELLO STATO DEI RECLAMI/SUGGERIMENTI/SEGNALAZIONI

La Direzione di Area almeno una volta l’anno mette a disposizione degli utenti/familiari un resoconto che contiene almeno:

- tipologia delle comunicazioni ricevute e loro percentuale rispetto al totale ricevuto;

- indici sui tassi di reclamo (per esempio: tempi medi di risposta);

- confronto di tali dati con quelli riscontrati nei due periodi precedenti;

- sintesi delle azioni intraprese a seguito delle comunicazioni ricevute.

In occasione delle riunioni generali con gli operatori sono, inoltre, esaminate e discusse le eventuali proposte di azioni preventive e correttive e viene valutata l’efficacia delle azioni già poste in atto.

7.7 MISURAZIONI E MONITORAGGI

7. 7.1 SODDISFAZIONE DEL CLIENTE

Nell’ottica del miglioramento continuo della qualità, viene sistematicamente distribuito ai pazienti il Questionario di Soddisfazione del Paziente, strumento utilizzato per la rilevazione delle opinioni e dei suggerimenti degli utenti sui servizi offerti dall’Ambulatorio di Medicina Fisica e Riabilitativa. Il questionario viene dato al momento della consegna del progetto riabilitativo o della dimissione.

I questionari compilati vengono raccolti in un’apposita cassetta e, ogni tre mesi (alla fine di marzo, giugno, settembre, dicembre), vengono ritirati dalla Direzione di Area.

L’analisi trimestrale dei questionari raccolti comprende il tasso di risposta, le modalità di risposta e le criticità evidenziate in relazione a ciascuno dei diversi Settori.

I risultati dell’elaborazione vengono riportati nelle riunioni di Area e vengono valutati dalla Direzione.

Le proposte di miglioramento elaborate dalla Direzione di Area con la collaborazione degli operatori, conseguenti l’analisi dei questionari, vengono condivise nelle riunioni periodiche di organizzazione.

7.7.2 SODDISFAZIONE DEL PERSONALE

Nell’ ottica del miglioramento continuo della qualità, viene distribuito al personale il Questionario, di Soddisfazione Personale, strumento utilizzato per la rilevazione delle Opinioni e dei Suggerimenti del personale su:

- organizzazione,

- ambiente di lavoro,

- strumentazione e attrezzature,

- sicurezza,

- collaborazione tra operatori,


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- aggiornamento e formazione.

7.7.3 VERIFICHE INTERNE

La Direzione di Area annualmente predispone il Piano delle Verifiche Interne in cui sono indicati gli ambiti di funzionamento operativo da verificare, i tempi ipotizzati per le verifiche, il personale incaricato.

La programmazione di ciascuna singola verifica interna viene approntata dalla Direzione di Area 2-3 settimane prima della data prevista dal Piano delle Verifiche Interne ed è necessaria per definire con precisione tutti i dettagli organizzativi della stessa.

La programmazione viene formalizzata e comunicata alle funzioni interessate attraverso il modulo Programma di Verifica Interna.

Al termine della verifica è compito del Gruppo dei verificatori compilare il Verbale di Verifica Interna e presentare i risultati ai Responsabili delle sezioni oggetto della verifica. I risultati possono riguardare elementi di criticità o di disservizio oppure evidenziare ambiti di potenziale miglioramento di attività e processi, anche se non risultano critici.

7.8 ANALISI DEI DATI

I dati provenienti da:

- analisi dei reclami/suggerimenti/segnalazioni;

- analisi della soddisfazione del paziente;

- analisi della soddisfazione del personale;

- risultati delle verifiche interne;

- altre azioni di monitoraggio e verifica dei servizi e dei processi;

vengono sintetizzati dalla Direzione di Area e portati globalmente nelle riunioni annuali allo scopo di valutare l’adeguatezza e l’efficacia del sistema di gestione e per individuare possibili miglioramenti.

7.9 AZIONI DI MIGLIORAMENTO

Le azioni di miglioramento conseguenti all’analisi dei dati possono essere di diversi tipi, origini, finalità ed entità, quindi, possono essere mirate a risolvere una criticità o un disservizio oppure a promuovere un’operazione di prevenzione delle criticità, possono prevedere il coinvolgimento di una oppure di più funzioni della struttura organizzativa dell’Ambulatorio di Medicina Fisica e Riabilitativa, possono riguardare un singolo Servizio oppure riguardare processi e attività trasversali, possono comportare modifiche puntuali oppure interventi migliorativi più ampi.

In tal senso, si distinguono:


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- azioni di miglioramento continuo, promosse dalla Direzione di Area ed elaborate dal Gruppo di Lavoro;

- azioni correttive, a risoluzione di criticità o disservizi rilevati;

- azioni preventive, a prevenzione di situazioni critiche o di disservizio;

- progetti di miglioramento.

7.9.1 MIGLIORAMENTO CONTINUO

È istituito all’interno dell’Ambulatorio di Medicina Fisica e Riabilitativa, il Gruppo di Miglioramento, un gruppo di lavoro con il compito di realizzare quanto indicato in materia di qualità dalla Direzione di Area che, in particolare, ha competenze sui seguenti temi:

- predisposizione di sistemi e strumenti di valutazione della qualità degli interventi;

- attuazione di politiche di tutela e promozione della salute;

- risposte alle attese di quanti si rivolgono ai servizi e di quanti in questi servizi operano.

Il Gruppo di Miglioramento può anche elaborare proposte di miglioramento su autonoma iniziativa, poi presentate ed eventualmente approvate dalla Direzione di Area.

Il Gruppo di Miglioramento, composto dalla Direzione di Area, dal Gruppo di Lavoro e da un rappresentante degli operatori nominato dalla Direzione di Area, si incontra ogni 3 mesi.

I contenuti delle riunioni del Gruppo di Miglioramento vengono verbalizzati.

7.9.2 AZIONI CORRETTIVE

Le azioni correttive sono conseguenti a criticità o disservizi rilevati e hanno la finalità di eliminarne le cause e di prevenire il loro ripetersi.

La definizione e la gestione delle azioni correttive si sviluppa nelle seguenti fasi:

- registrazione della criticità o del disservizio (che può essere segnalata dal reclamo di un utente o da personale interno o a seguito di una verifica interna);

- identificazione del Responsabile interessato dalla criticità o dal disservizio;

- ricerca delle cause della criticità o del disservizio e loro registrazione;

- individuazione dei possibili provvedimenti e loro attuazione;

- verifica dell’esito dell’effettiva attuazione e dell’efficacia.

È compito della Direzione di Area avviare e tenere sotto controllo la gestione delle azioni correttive, nonché documentare le fasi sopra descritte nel modulo Azioni Correttive e Preventive

Una volta individuato il Responsabile interessato dalla criticità o dal disservizio, è compito Della Direzione di Area la ricerca delle cause, la definizione delle soluzioni e la loro attuazione e accerta se l’azione correttiva ha prodotto risultati soddisfacenti.


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Le azioni correttive e i loro risultati sono comunicate e condivise nella riunione annuale di coordinamento generale.

7.9.3 AZIONI PREVENTIVE

Le azioni preventive sono mirate a prevenire il verificarsi di criticità o disservizi eliminandone le cause potenziali.

La definizione e la gestione delle azioni preventive si sviluppa nelle seguenti fasi:

- registrazione della criticità o del disservizio potenziale (che può essere segnalata da un utente o da personale interno o a seguito di una verifica interna);

- ricerca delle cause della criticità o del disservizio potenziali e loro registrazione;

- determinazione dei mezzi opportuni per trattare i problemi che hanno evidenziato la necessità di avviare l’azione preventiva e individuazione delle corrispondenti responsabilità;

- individuazione dei possibili provvedimenti e loro attuazione;

- verifica dell’esito dell’effettiva attuazione e dell’efficacia.

È compito della Direzione di Area avviare e tenere sotto controllo la gestione delle azioni preventive, nonché documentare le fasi sopra descritte nel modulo Azioni Correttive e Preventive.

Una volta individuate le responsabilità da coinvolgere definisce le soluzioni individuate, predispone la loro attuazione e accerta se l’azione preventiva ha prodotto risultati soddisfacenti.

Le azioni preventive e i loro risultati sono comunicate e condivise nella riunione annuale di coordinamento generale

7.10 PROGETTI DI MIGLIORAMENTO

I progetti di miglioramento costituiscono la risposta operativa agli obiettivi di miglioramento dell’Ambulatorio di Medicina Fisica e Riabilitativa.

Annualmente la Direzione di Area, supportata dal Gruppo di Lavoro, dispone un elenco di obiettivi di miglioramento che possono avere anche uno sviluppo temporale pluriennale.

In corrispondenza a ciascun obiettivo viene definito un progetto: la sintesi annuale dei progetti definiti è documentata nella Griglia dei Progetti di miglioramento, in cui sono indicati l’oggetto di ciascun progetto, i risultati attesi, i tempi previsti di svolgimento, il responsabile del progetto e il gruppo di lavoro individuati, il budget o il monte ore previsto, i tempi, gli strumenti e le responsabilità associate al monitoraggio e alla valutazione del progetto.


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8. GOVERNO CLINICO E GESTIONE DEL RISCHIO

8.1 GENERALITÀ

Il Governo clinico e la Gestione del rischio costituiscono due elementi fondamentali del sistema di gestione e di garanzia della qualità dei servizi resi e della salvaguardia di elevati standard di assistenza. Ciò comporta la creazione di un ambiente organizzativo in cui possa svilupparsi l'eccellenza dell'assistenza sanitaria.

Le modalità di Governo clinico e di Gestione del rischio adottate dal Ambulatorio di Medicina Fisica e Riabilitativa hanno, quindi, come presupposti:

- la definizione e l'attribuzione della responsabilità sui risultati raggiunti e sulla performance complessiva;

- la definizione e l'attribuzione delle responsabilità riguardanti l'organizzazione e gli individui, che sono chiaramente distribuite tra i diversi livelli funzionali;

- l'individuazione di un modello organizzativo uniforme;

- la definizione e l'attribuzione della responsabilità legata alla trasparenza dei risultati e alla rendicontazione dei successi e degli insuccessi;

- lo sviluppo di sistemi di miglioramento della qualità.

I punti in elenco costituiscono, infatti, un insieme di elementi correlati e funzionali alla costruzione delle condizioni cliniche ed organizzative necessarie per attuare una attenzione sistematica e continuativa alla qualità dell'assistenza.

8.2 ELEMENTI DEL GOVERNO E DELLA GESTIONE

Gli elementi e le caratteristiche del sistema di gestione che il Direttore Sanitario dell’Ambulatorio di Medicina Fisica e Riabilitativa ha individuato come presupposti e fattori costitutivi del Governo clinico e della Gestione del rischio sono:

l'efficacia: capacità di un intervento sanitario di ottenere i risultati clinici desiderati;

l'efficienza: uso razionale ed appropriato delle risorse;

la sicurezza: erogazione dell'assistenza in contesti organizzativi che minimizzano le condizioni di rischio o di pericolo per i pazienti;

l'opinione del cittadino: intesa come capacità del sistema di tenere in considerazione le opinioni, le preferenze e le segnalazioni dei cittadini e di imparare da queste per il miglioramento della pratica clinica;

la formazione: come capacità del sistema di sviluppare programmi di formazione e valutazione del personale i cui risultati siano misurabili e monitorati;

la comunicazione: che prevede la capacità di sviluppare buoni sistemi di comunicazione dentro l'organizzazione e verso l'esterno;


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il miglioramento continuo della qualità: come programma dell'organizzazione e come capacità di identificare e disseminare innovazione e buone pratiche;

l'identificazione all'interno del Centro delle responsabilità collegate alla gestione del rischio.

8.3 AREE DI ATTIVITÀ

8.3.1 RACCOLTA DELLE INFORMAZIONI E REPORTING

Il programma di prevenzione del rischio dell’Ambulatorio di Medicina Fisica e Riabilitativa prevede la raccolta sistematica delle informazioni, mirata alla quantificazione degli eventi e dei rischi. Tale raccolta è strutturata secondo il seguente schema:

monitoraggio degli indicatori derivati dalle basi dati correnti e dai sistemi di sorveglianza attivi esistenti;

monitoraggio, attraverso verifiche campionarie, di cartelle cliniche;

individuazione e analisi dei rischi (attivi e latenti) attraverso l'analisi degli eventi significativi, dei contenziosi e delle segnalazioni dei cittadini;

monitoraggio degli eventi sentinella.

8.3.2 RECLAMI E SEGNALAZIONI DEI PAZIENTI

L’Ambulatorio di Medicina Fisica e Riabilitativa effettua la raccolta sistematica delle segnalazioni emesse dai pazienti, come illustrato dalla procedura di gestione dei reclami e dei disservizi (vedi par. 7.6). Inoltre, l’Ambulatorio di Medicina Fisica e Riabilitativa distribuisce ai familiari di tutti i pazienti, nella fase di primo contatto, la Carta dei Servizi, come illustrato dalla procedura di gestione della comunicazione con l'utenza (vedi par. 5.8).

8.3.3 INCIDENT REPORTING

L'incident reporting è una modalità di raccolta strutturata di segnalazioni di eventi allo scopo di fornire una base di analisi, predisposizione di strategie e azioni di correzione e miglioramento per prevenire il riaccadimento futuro.

A tale scopo il Direttore Sanitario dell’Ambulatorio di Medicina Fisica e Riabilitativa ha predisposto e diffuso:

la Scheda segnalazione cadute ed altri eventi avversi che viene raccolta ed analizzata dal Direttore Sanitario che, in base ai risultati dell'analisi, dispone le adeguate strategie di contenimento del rischio.

Tale scheda viene raccolta e analizzata dal Direttore Sanitario che, in base ai risultati dell’analisi, dispone le adeguate strategie di contenimento del rischio.


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8.3.4 CONTENZIOSI E ASPETTI ASSICURATIVI

L’Ambulatorio di Medicina Fisica e Riabilitativa mette in opera le seguenti attività finalizzate alla prevenzione dei contenziosi con i pazienti e i loro familiari:

un'accurata analisi degli errori finalizzata ad impedirne il ripetersi;

lo sviluppo di adeguate modalità di comunicazione e di informazione del paziente;

la cura nella compilazione e nella conservazione della documentazione clinica;

un'accurata procedura per l'ottenimento di un vero consenso informato.

In particolare il consenso informato viene ottenuto attraverso la firma del paziente (o di chi ne fa le veci) nel modulo Consenso Informato che gli viene consegnato a seguito di una accurata illustrazione da patte dello specialista referente del paziente di tutti i rischi connessi alle terapie riabilitative previste dal suo Progetto Riabilitativo Individuale.

Tale consenso viene richiesto dopo ogni variazione o aggiornamento del progetto.

8.3.5 SISTEMA PER LA SICUREZZA

La sicurezza ha diversi ambiti:

i dipendenti, regolamentato dal D.Gls. 81 del 2008;

le strutture (edifici, impiantistica, antincendio, ecc.);

le apparecchiature;

i pazienti.

Il Documento della Sicurezza descrive l'analisi e la valutazione dei rischi relativi alla sicurezza e alla salute dei lavoratori dell’Ambulatorio di Medicina Fisica e Riabilitativa, nonché l'individuazione delle misure di prevenzione e protezione, dei dispositivi di protezione individuali (DPI) ed il programma delle misure ritenute opportune per garantire il miglioramento nel tempo dei livelli di sicurezza.

La sicurezza dei pazienti è garantita attraverso:

predisposizione del sistema di sicurezza del paziente (identificazione del paziente).

8.3.6 USO DEGLI STRUMENTI INFORMATICI O TELEMATICI

L’utilizzo degli strumenti e dei servizi informatici o telematici utilizzati all’interno dell’Istituto Fortunata Gresner deve avvenire nel pieno rispetto delle vigenti normative in materia di sicurezza informatica, privacy ; delle procedure interne e/o di gruppo esistenti (come, a titolo esemplificativo e non esaustivo, il Documento Programmatico sulla Sicurezza in materia di privacy) e di quelle che eventualmente saranno successivamente approvate ed emanate, evitando di esporre la Congregazione delle Suore della Compagnia di Maria a qualsivoglia forma di responsabilità e/o sanzione.


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In ogni caso è vietato per qualunque dipendente e/o libero professionista dell’Istituto Fortunata Gresner, nonché per qualsiasi soggetto che operi in nome o per conto della medesima Congregazione, accedere, per qualsivoglia finalità o utilità, senza autorizzazione e, pertanto, in violazione della legge a sistemi informatici, nonché a violare i relativi limiti di accesso. Tali obblighi devono essere rispettati anche in relazione ad eventuali limitazioni di accesso al sistema informatico dell’Istituto Fortunata Gresner , ove tale accesso sia di esclusiva competenza di determinati soggetti. In applicazione delle prescrizioni di legge in materia di privacy sanitaria, nonché delle suddette procedure e regole di condotta, nell’ottica della prevenzione dei reati informatici e del trattamento illecito di dati, sono previsti, in particolare, in capo a tutto il personale dell’Istituto Fortunata Gresner nonché in capo ai terzi che agiscono per conto di quest’ultimo:

idonee procedure per l’assegnazione e la gestione di credenziali di autorizzazione personali (username e password) e la determinazione di coerenti termini di validità delle medesime;

idonee procedure per l’autenticazione ed il conseguente accesso agli strumenti informatici o telematici;

la responsabilizzazione di ogni singolo utente in relazione alle attività di salvataggio e memorizzazione di dati;

il monitoraggio e controllo, nei limiti delle vigenti prescrizioni in tema di privacy sanitaria;

il divieto di modifica delle configurazioni standard di software ad hardware e di collegamento degli strumenti informatici o telematici a rete di connessione pubblica o privata mediante strumenti (linee telefoniche o apparecchiature wireless) di qualsiasi genere;

divieto di aggirare le regole di sicurezza imposte sugli strumenti informatici o telematici aziendali e sulle reti di collegamento interne.

8.3.7 SVILUPPO DELLA COMUNICAZIONE E DELLA PROFESSIONALITÀ

In un'ottica di prevenzione degli errori legati al fattore personale, l’Ambulatorio di Medicina Fisica e Riabilitativa effettua le seguenti attività:

analisi del carico di lavoro del personale del comparto e dell'overtime;

definizione dei criteri di conferimento degli incarichi di responsabilità;

definizione di modalità di intervento nel caso di valutazioni del personale negative o molto negative;

sistemi di ascolto dei dipendenti con particolare riferimento al problema del rischio (verifiche interne);

formazione (accreditata ECM) per la messa in comune di conoscenze, concetti e metodologie;


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collaborazioni e partecipazione a reti ed esperienze già esistenti.

9. REALIZZAZIONE DEL SERVIZIO

9.1 GENERALITÀ

Le modalità di organizzazione e di realizzazione dei servizi offerti dall’Ambulatorio di Medicina Fisica e Riabilitativa sono descritte, in relazione a ciascun Settore, dalle Procedure Gestionali che individuano al loro interno i processi, le attività, gli strumenti, la documentazione e le responsabilità relative ai diversi servizi.

9.2 MODELLO DI EROGAZIONE DEL SERVIZIO

Ogni Settore fa riferimento ad un modello comune di erogazione del servizio che prevede le seguenti fasi, sinteticamente descritte:

primo contatto: è la fase in cui il potenziale paziente formula la richiesta di ammissione al servizio. Tale richiesta viene valutata e, se la valutazione è positiva, il paziente viene accolto per effettuare la prima visita;

prima visita: lo specialista referente del paziente effettua la prima visita, apre la Cartella Clinica, valuta la possibilità di presa in carico;

definizione del Progetto Individuale: se la valutazione di presa in carico è positiva, viene definito il Progetto Riabilitativo (o Valutativo) Individuale;

definizione del Programma Individuale: sulla base del Progetto viene definito il Programma Riabilitativo (o Valutativo) Individuale;

erogazione del trattamento: gli specialisti, i terapisti e tutto il personale erogano le attività riabilitative (o valutative ) previste;

valutazioni periodiche: durante lo sviluppo del trattamento vengono effettuate valutazioni periodiche del livello di raggiungimento degli obiettivi clinico assistenziali. Tali valutazioni possono portare ad un aggiornamento del Programma Individuale;

valutazione finale: al termine del Progetto Riabilitativo (o Valutativo) Individuale viene effettuata una valutazione finale. Tale valutazione può portare alla dimissione del paziente o alla riformulazione del Progetto Individuale.


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Il diagramma seguente è una rappresentazione del modello descritto:


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Per la descrizione specifica delle modalità di organizzazione e di realizzazione dei servizi è necessario, comunque e come detto, fare sempre riferimento alle specifiche Procedure Gestionali.

Direzione generale Superiora Generale Suor Maria Luisa Santin______ ___________________

Direttore Sanitario Dott. Maurizio Loris Cau _________________________________

Responsabile Area Disabilità Suor Carmen Noemi Cuttier _________________________________

Coordinatrice Gruppo di Lavoro Dott.ssa M. Antonietta Barletta _________________________________

Resp. Controllo di Gestione ed Audit Qualità Dott.ssa Bianca Maria Fanini _________________________________

manuale della qualita’ - gresner.it di medicina fisica e... · il manuale descrive, in maniera...

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