marjukka mäkelä: vaikuttavuus sote-uudistuksessa

Vaikuttavuus sote-uudistuksessaTutkimusprofessori Marjukka Mäkelä

JAVA / Finohta1

12.11.2015 Terveydenhuoltotutkimuksen päivät 2015/ Marjukka Mäkelä

Valtaa, rahaa vai rakkautta?

12.11.2015 Terveydenhuoltotutkimuksen päivät 2015/ Marjukka Mäkelä 2

Terveydenhuollon elementit

Rakenteet•Toimintayksiköt ja niiden suhteet•Henkilöstö, sen taidot ja työnjako

Rahoitus•Kuka maksaa ja millä perusteella

Sisältö•Mitä tehdään ja millä tavalla


Rakenteet muuttuvat hitaasti


5

Rakenteet ja vaikuttavuus

• Niukasti tutkimustietoa– Rakennusten vaikutuksista hoidon vaikutuksiin– Hallintorakenteiden vaikutuksista

Uudistus antaa tutkimusalustan• Vaikutuksia tunnetaan jonkin verran

– Henkilöstön koulutus ja kokemus– Hoitosuhteen jatkuvuus– Uudenlaiset vastuunjaot


12.11.2015 Terveydenhuoltotutkimuksen päivät 2015/ Marjukka Mäkelä 6Rakenteet muuttuvat myös nopeasti

7

Rakenteet ja vaikuttavuus - 2 • Muutos ja vaikuttavuustiedon tarve suuri

– Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyötavat– Monisairaiden hoidon koordinaatio– Verkostoituva työnjako

• Muutos erittäin nopeaa – ICT-terveydenhuollon tuleminen– Potilaan aktiivisuus: omahoito ja -diagnostiikka– Genomiikka


Laatikkoleikin seuraava näytös?


9

Rahoitus ja vaikuttavuus• Rahoitus on melko nopea keino ohjata sisältöä • Rahoitusmallin vaikutukset hoidon sisältöön

(vaikuttavuuteen) välillisiä – arvot painavampia

PäätösNäyttö

Arvot

Resurssit


10

Priorisointi on tarpeen

• Julkisen rahoituksen pitää tuottaa väestölle maksimaalinen terveyshyöty

• Sairaus-hoitoparien vaikuttavuutta voi vertailla keskenään tai sosiaalitoimen, kuntoutuksen jne. tuloksiin

• Julkinen keskustelu aloitettu jo 1990-luvullaMUTTA

• Priorisointi on poliittinen päätös, siis vaikea!


Rahoittaja ohjaa sisältöä


12

Vaikuttavuustiedon tuottajat

• Rakenteet Suomessa vankat– Finohta, Käypä hoito, Fimea, Hotus…

• Metodit ja työnjako vakiintuneet• Satoja kliinikoita koulutettu yhteistyöhön

– Kiireettömän hoidon kriteerit– KELAn korvauspäätökset– Palveluvalikoimaneuvosto– YO-sairaaloiden arviointiylilääkärit


13

Vaikuttavuustiedon käyttäjät• Erikoissairaanhoito: HALO-ohjelma, arviointiylilääkärit, Fimean HTA:t• Perusterveydenhuolto: Hoitosuositukset, päätöksentuki, kiireettömän hoidon kriteerit• STM: Seulonnat, Palveluvalikoimaneuvosto• KELA, muut vakuutusyhtiöt, Valvira: Korvauspäätökset, linjaratkaisut• Potilaat: Netti, vertaistuki, hoitosuositukset

Tiedon tuotannon rahoitus vähenee ja tarve kasvaa


14

Valta ja vaikuttavuus• Tieto ja sen tulkinta antaa valtaa• Vahvat toimijat osaavat vaatia ja käyttää

vaikuttavuustietoa• Tulkitsija voi myös valikoida• Sidonnaisuudet vääristävät tietoa• Mitä tehdä, kun tutkittu tieto puuttuu?

Tiedon läpinäkyvyysKielen kirkkaus


Hoitoa eniten tarvitseville – vai äänekkäille?



Esimerkki vaikuttavuuskeskustelustaMammografiaseulonta

Päähyöty: Rintasyöpäkuolleisuuden väheneminenLisää mahdollisuuksia säästäviin hoitoihin

Päähaitta: Ylidiagnostiikka ja ylihoitoJatkotutkimuksiin noin 3% osallistuneista

Rinnanpoistojen määrä kasvaa noin 20% (8-32%)Positiivinen seulontalöydös huolestuttaa – myös väärä

Seulonnan vaikutus kuolleisuuteen

Tehty 8 satunnaistettua tutkimusta, joissayli puoli miljoonaa 39-74-vuotiasta naista

Seulonta vähentää riskiä kuolla rintasyöpään noin19 % (95 % CI 13 – 26 %)

Tutkimuksissa heikkouksia → harha parantaa tulostaLaadukkaiden tutkimusten mukaan riski ↓ 10 %

Fitzpatrick-Lewis 2013, Gøtzsche 2013, Marmot 2013


A. 1 ruutu = 25 naistaYhden vuoden aikana 10.000 naisen joukossa

Ei kutsuttu seulontaan

Kutsuttu, ei osallistunutLisä-tutki-mus Osallistujat

↑Leikkaus

Finohtan raportti 2006

Suomen aineisto

□1 ruutu = 25 naista


B. Rajattu osa kuvasta A

Ei osallistunut seulontaanHavaitsematta jäänyt syöpä

1 ruutu = 1 nainen

Ultraääni

Rintasyöpä

ON ONB+B leikkaus Seulonnassa

ei poikkeavaa

Lisämammografia

Seulonta estää vuosittainyhden rinta-syöpäkuoleman noin 6000 seulonta-ohjelmaan kuuluvaa kohti

Kuolemat, jotka seulonta voi estää

RS-kuolemat



Tuoreita tulkintoja - 1USPSTF:n arvio ja suositus JAMA 2014;312:2585

Seulonta 50-74-vuotiaille 2 vuoden välein10 vuoden seulonta 10000 naisella 50 vuodesta alkaen

– Estää 10 rintasyöpäkuolemaa– Tuottaa 57 ylidiagnoosia– Ainakin yksi väärä positiivinen 61 %:lle 10 v aikana

Mukana vain seulontaan osallistuneet

USPSTF = US Preventive Services Task Force


Breast Cancer Screening: Benefits and Harms. Patient page.

JAMA 2014;312:2585


Tuoreita tulkintoja - 2IARC:n työryhmä NEJM 2015;372:2353

Yli 20 v vanha RCT-tieto osin epärelevanttiaKäytetty myös kohortti- ja tapaus-verrokkitutkimuksia50 – 69 -vuotiailla hyödyt haittoja suuremmatAlle 50-vuotiailla näyttö riittämätöntä

IARC = International Agency for Research on Cancer


Tuoreita tulkintoja - 3Kanadalainen mallitus Breast 2015;24:440

Markov-analyysilla vertailtu Kanadan nykyistä seulontaohjelmaa 16 muuhun seulontamalliin

– Seulonta 50-69-vuotiaille– Nuorempien (40-49) seulonta mukana / ei – Eri seulontavälit: 1,2,3 tai 5 vuotta– Hoidon kustannukset otettu mukaan

50-69-v seulonta 5 v välein kustannustehokkain– Yhden kuoleman välttämisen lisähinta 537 000 CAD– Suomen nykymallilla 655 000 CAD (518 000 EUR)


Tuoreita tulkintoja - 4ACS:n hoitosuositus JAMA 2015;314:1599; JAMA 2015;314:615

Käytetty myös kohortti- ja tapaus-verrokkitutkimuksia(Päällekkäistyö IARC:n katsaukselle)

45 – 54 -vuotiaille seulonta vuosittainValinnaisesti seulonta jo 40-vuotiaista alkaen55 ikävuodesta alkaen seulonta 2 v väleinJatketaan niin kauan kuin elinajan odote yli 10 v

ACS= American Cancer Society


Breast Cancer Screening Guidelines in the US. Patient page.

JAMA 2015;314:1658

Samat tiedot, eri tu

lkinta

Tasapainoinen päätös?


27

Miten yhdistetään päätökseen

• Säästävämmät leikkaukset• Ylidiagnostiikka ja ylihoito• Huoli vääristä positiivisista• Seulonnan kokonaiskustannukset

• Ikäryhmäpainotukset• Riskiryhmät - geenitieto


Pelisääntöjen sopiminen


29

Priorisointi ei ole kirosana• Hoitomahdollisuudet > resurssit• Sairaanhoitopiirit tekevät linjapäätöksiä• Kliinikot kaipaavat selustatukea• Väestö hyväksyy hallitut säästöt

Tapauskohtaisesta priorisoinnista yleislinjaukseen:Sovitaan, paljonko Suomella on varaa maksaa

yhdestä laatupainotetusta elinvuodesta


KiitosKiitos!!12.11.2015 Terveydenhuoltotutkimuksen päivät 2015/ Marjukka Mäkelä 30

marjukka mäkelä: vaikuttavuus sote-uudistuksessa

Health & Medicine