Masse ovariche e TC: chirurgia e clinica

Maria Giovanna Salerno

U.O. Ostetricia e Ginecologia 2Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana

K ovaio tumore tra i più frequenti in gravidanza1-8% incidenza di masse ovariche maligne

Epidemiologia

•90% primo trimestre regrediscono spontaneamente•1/700 masse annessiali riscontrate durante TC

Incidenza masse annessiali in gravidanza: 2.3% - 4,1%

Grigoriadis D et al G Chir, 2014Hoover K et al, AJOG, 2011Morice P et al, Lancet2012

FORMAZIONI PIU’ FREQUENTI

Formazioni ovariche associate alla gravidanza

CORPO LUTEO GRAVIDICO Persiste fisiologicamente fino a 6-9 settimane per poi riassorbirsi spontaneamente

Aspetto ecografico variabile per la componente emorragica

•Dimensioni 2-6 cm

•Aspetto uniloculare a contenuto ipoecogeno

•Presenza di trabecolature (dd componente solida)

LUTEOMA

•Raro. Proliferazione delle C stromali luteinizzate

•Asintomatico (64%)

•Androgeno secernente (36%) rischio di mascolinizzazione feto fem.

•Regredisce spontameamente dopo il parto

ECOGRAFIA: FORMAZIONE SOLIDA (dd K OVAIO)

Choi et al, J ultrasound Med 2000Phelan et al 2011

Formazione con componenti solide vascolarizzate papillari dai margini regolari e contenuto ground-glass

CISTI ENDOMETRIOSICA DECIDUALIZZATA

Formazioni ovariche associate alla gravidanza

Mascilini F, Testa A et al 2014

Clinica e Indagini strumentali

Ostacolo al travaglio-parto

Asintomatiche, riscontro occasionaleEcografia follow up gravidanza (I trim)

Taglio cesareo

Addome acutoRotturaTorsione

• Gold standard

• Caratterizzazione della massa utile per sospetto di malignità

• Più accurata nel I trimestre

Ca 125 aumenta nel primo trimestre, Si normalizza nel 2-3 trimestre per poi avere un rialzo dopo il parto e normalizzarsi dopo 2-10 settimane.

Markers tumorali NON PREDITTIVI

Yacobozzi et al 2012Hoover K et al, AJOG, 2011

• Seconda linea.

• Migliore caratterizzazione tissutale (es. dermoide)

• Valutazione diffusione di malattia

ECOGRAFIA RMN

Management: attesa o chirurgia?

CHIRURGIA

COMPLICANZE

ATTESA

CARATTERISTICHE MASSA OVARICA

LPS vs LPT?

Rischio malignità

Influenza sul decorso gravidanzaRischio torsione o rottura

Aborto/Parto PretermineDiffusione di malattia

I trimestre: diagnosi Riscontro durante ecografia I trimestre

90% regressione spontanea!!!

•Caratteristiche ecografiche di benignità

•Assenza di sintomiATTESA

•Sintomatologia acuta (torsione/rottura)

•Caratteristiche ecografiche fortemente sospette di malignità

CHIRURGIA

Maggiore probabilità:•Persistenza in gravidanza•Complicanze: •Torsione 1-22%

•Rottura 0-9%•Ostruzione al parto 2-17%

Monitoraggio ecografico durante la gravidanza

Se >6 cm o morfologia complessa

Cisti uniloculariAssenza di porzioni solide< 6cm

Cisti multiloculariPresenza di settiPresenza di porzioni solideVascolarizzazione>6 cm

MONITORAGGIO ECOGRAFICO OGNI 4 SETTIMANE FINO A 16 SETTIMANE

Rischio di aborto (40%)

II trimestre: pianificazione e trattamento

ATTESA CHIRURGIA

MONITORAGGIO ECOGRAFICO OGNI 4

SETTIMANE

•Formazioni sintomatiche

•Formazioni sospette per malignità

•Formazioni > 10 cm anche se con

caratteristiche di benignità (rischio

torsione/rottura)

Importante accurato counseling nelle pazienti desiderose di portare avanti la gravidanza

RISCHIO D’ABORTOMINACCIA PARTO PRETERMINE

RISCHIO DIFFUSIONE MALATTIA OVARICA

•Nuovo riscontro formazione < 6 cm

con caratteristiche di benignità

•Formazione < 6cm già riscontrata

immodificata all’esame ecografico

•Assenza di sintomatologia

LPS/LPT dopo le 16 settimane rischio aborto 3%

Trattamento chirurgicoAttendere fino 16-20 settimane in cui il rischio di aborto passa dal 40% al 3%Non rimuovere il corpo luteo se possibile fino 14 settimane

RACCOMANDAZIONI

•Lps 16-20 sett•Inclinare pz sul fianco per evitare compressione vena cava•Monitoraggio CO2 con capnografo•Induzione pneumoperitoneo con tecnica open•Posizionare trocar 6 cm sopra il fondo uterino o nel quadrante sup sx•Pressione intraperitoneale <15 mm Hg•No indicazione tocolisi

(Loh 1998; Oguri 2005; Patacchiola 2005, Yuen 2004, Mathevet 2003).

LAPAROTOMIA vs LAPAROSCOPIA?

•< dolore post operatorio•< uso di anestetici•< manovre di trazione uterina•< gg di degenza

Scarsa casisticaNon studi prospettici

•Iniezione di CO2 intrauterina•Lesioni uterine da trocars o Veress•Acidosi fetale (conversione materna di CO2 a CO)

Rischio di prematurità del 22% in pz sottoposte a intervento chirurgico (LPS/LPT)

LAPAROSCOPIA

Vantaggi

Rischi

Formazioni insorte dopo il II trimestre o non indagate in precedenza

III trimestre: espletamento del parto

Valutazione e preparazione espletamento del parto:

PARTO SPONTANEOvs

TAGLIO CESAREO

PARTO SPONTANEO

•Formazioni con caratteristiche di benignità•Assenza di sintomatologia dolorosa •Eventuale trattamento chirurgico post-partum

TAGLIO CESAREO SOLO SE INDICAZIONE OSTETRICA

TAGLIO CESAREO

Dopo le 34 settimane:

•Formazione sospetta/maligna (rischio di rottura e spillage)

•Pz dopo neo CT per intervento demolitivo

A termine:

•Formazione benigna con rischio di ostacolo al travaglio/parto•Cistectomia concomitante (no influenza outcome fetale/materno)!!Counseling con la paziente!!

SEMPRE Cistectomia con esame istologico

estemporaneo eventuale chirurgia demolitiva

Baser E, IJGO 2013

Riscontro occasionale in corso di TCMancato riscontro ecograficoPz non sottoposta a follow-up prenatale

CONSENSO INFORMATO?

35 anni para 0000, anamnesi patologica negativa

30 sett riscontro cisti ovarica multiloculare dx 15 cm e cisti uniloculare sin

Taglio cesareo programmato a 37 settimane ed Annessiectomia dx (estemporanea: cisti sierosa semplice) EI def: BOT sieroso papillare

2009

2009-2011

TC a 39 sett + cistectomia sx e staging intraperitoneale: recidiva BOT

2013

TC a 39 settimane+ cistectomia sx + salpingectomia sx: recidiva BOT

2013-2014 Follow up ecografico negativo per patologia ovarica

Follow up ecografico. Formazione sospetta per Borderline

2011 Gravidanza.

2011-2013 Follow up ecografico negativo

Gravidanza. Riscontro ecografico di cisti ovarica

Casi clinici: tumore borderline

•38 anni, Parità 1001 (1 PS), anamnesi patologica personale negativa

•24 settimane riferisce comparsa di disturbi nella digestione, nausea, dolore addominale ricorrente, dispepsia che non regrediscono con terapie sintomatologiche

•Ricovero a 28 settimane per aggravamento della sintomatologiaEco addome: riscontro di masse pelviche bilaterali di circa 15 cm di diametroEGDS: presenza di lesione ulcerata a livello gastrico

•TC d’urgenza a 33 settimane per alterazione tracciato CTG (outcome fetale buono): annessi sotituiti da due formazioni di 20 e 12 cm di diametro massimo. Esame Istologico: carcinoma scarsamente differenziato con aspetti ad anello con castone. Presenza di carcinosi intraperitoneale che viene asportata.

•CT adiuvante

•Deceduta dopo 12 mesi

Casi clinici: MTS da K gastrico

• 39 anni, parità 1001 (1 PS a termine). Anamnesi patologica personale negativa

• 16 settimane, riscontro ecografico occasionale di raccolta fluida endoperitoneale e sottoepatica

• Ecografia addominale nelle norma

• 18 settimane, aumento ascite,

riscontro di lesioni peritoneali sospette

• Risonanza Magnetica

• Laparoscopia esplorativa con biopsie peritoneali multiple

(EI: MTS di adenocarcinoma sieroso papillare )

• IVG e chirurgia demolitiva con citoriduzione

• CT adiuvante

• Recidiva pleurica a 18 mesi

Casi clinici: K ovaio

• 1/700 masse annessiali riscontrate durante TC

• 6% delle masse operate in gravidanza risultano maligne

T. Bignardi, G. Condous / Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 23 (2009) 539–548

N. Phelan, G.S. Conway / Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 25 (2011)

Gynaecological cancers in pregnancy Philippe Morice, Lancet 2012

Tumori non epiteliali (60%)Tumori germinali (6-40%) Tumori cordoni sessuali (9-16%)Tumori borderline (28%)Tumori epiteliali (49-75%)

Incidenza malignità molto bassa 1/ 10000 - 50000 gravidanze

Ca ovaio in gravidanza

ISTOTIPI

Sospetto se:•Masse maggiori di 6 cm che persistono dopo secondo trimestre•Masse > 10 cm anche con caratteristiche di benignità (> rischio rottura e spillage, scarsa attendibilità ecografica)

Caratteristiche ecografiche

Presenza di porzioni solideMultilocularitàSetti ispessitiLesioni bilateraliVascolarizzazioneLesioni intraperitonealiAscite

Se riscontro nel I trimestre:LPS esplorativa per diagnosi di

certezza

Ca ovaio management

Diagnosi Stadio I(basso rischio)

Stadio I ( alto rischio)

Stadio IIStadio III-IV

< 13 sett Parto 34 sett e stadiazione •Tc 34 sett + stadiazione + chemio•Chemio 6 cicli+ Cs 34 sett+ stadiazione•Chirurgia demolitiva+ chemio

Chirurgia demolitiva+ chemioterapia

14-26 sett Parto 34 sett e stadiazione •Tc 34 sett + stadiazione + chemio•Neadiuvante+TC+ Chemio

•Chemioterapia neoadiuvante +TC•TC+ debulking +Chemioterapia

>27 sett Parto 34 sett e stadiazione •Tc 34 sett+ stadiazione+ chemioterapia

TC+ debulking + chemioterapia

Minig. Clin Transl Oncol (2013) 15:259–264

•Epoca gestazionale alla diagnosi•Inizio del trattamento chirurgico•Stadiazione FIGO•Scelta della paziente•Approccio multidisciplinare

Primo trimestre (organogenesi fino 12 settimana)

• Aumenta il rischio di aborto e malformazioni (10-20%) ma dipende dal farmaco utilizzato

• IUGR, parto pretermine sono comuni

Secondo terzo trimestre

• Aspettare la 16 settimana(crescita più rapida)

• Non aumenta % aborto

• IUGR, parto pretermine sono comuni

• Non aumenta malformazioni

Sospendere chemioterapia 3 settimana prima del parto per evitare sepsi ed emorragieDosi adeguate per la gravidanzaAspettare 2 anni per intraprendere nuova gravidanza

Chemioterapia e gravidanza

conclusioniConclusioni

•Le Formazioni ovariche sono generalmente diagnosticate precocemente in gravidanza e l’incidenza di patologia maligna è bassa (1-8%)

•La loro presenza non implica obbligatoriamente una condotta chirurgica

•In caso di patologia benigna è possibile espletare il parto per via vaginale

INDICAZIONE AL TAGLIO CESAREO IN CASO DI MASSE OVARICHE SOSPETTE O CON DIAGNOSI DI MALIGNITÀ IN ATTESA DI

COMPLETAMENTO PROGRAMMA TERAPEUTICO

Importante counseling con la paziente per pianificare trattamento in base alla condizione clinica attuale e sul suo desiderio riproduttivo (desiderio di successiva

gravidanza, parto dopo TC)