medicana int tup bebek

Tüp bebek merkeziHER fiEY BEBEK ‹Ç‹N...

KADINHASTALIKLARI

VEDO⁄UM

HER fiEY BEBEK ‹Ç‹N...

www.medicana.com.tr

444 MEDI444 6334

0212 867 75 00

ÖZEL MEDICANA INTERNATIONAL‹STANBUL HASTANES‹

www.medicana.com.tr

444 MEDI444 6334

0212 867 75 00

ÖZEL MEDICANA INTERNATIONAL‹STANBUL HASTANES‹

Tüp bebek merkezi Her fley bebek için...

HER fiEY BEBEK ‹Ç‹N...Sevgili Çiftler,

Özel Medicana International ‹stanbul HastanesiTüp Bebek Merkezi olarak çocuk sahibi olmak için geçirece¤iniztedavi sürecinde, yan›n›zda bulunmaktanmutluluk duyaca¤›z.

Merkezimiz jinekolog, embriyolog, t›bbi genetik,üroloji uzmanlar›, psikolog, biyolog ve hemflirelerden oluflandeneyimli ekibiyle çal›flmalar›n› sürdürmekte ve dünyadaki seçkintüp bebek merkezlerinde yapılan en yeni tedavileri baflar›ylauygulamaktad›r.

‹nfertilite (k›s›rl›k) ve tedavisi konusunda, sizlere temel bilgilerivermek ve ayn› zamanda merkezimizde yap›lan uygulamalardanbahsetmek amac›yla, bu kitapç›¤› haz›rlad›k. Yararl› olmas›n›umuyor, iyi flanslar diliyoruz.

Doç. Dr. Selman LaçinÖzel Medicana International‹stanbul HastanesiTüp Bebek Merkezi Baflkan›

Tüp bebek merkezi

01

INFER

TILITE (KIS

IRLIK

) NED

‹R?

Çiftlerin düzenli olarak korunmas›z cinsel iliflkiye girm

elerinera¤m

en 1 y›l içinde çocuk sahibi olamam

as›d›r.

Toplumdaki her 7 çiftten birisi bu sorunla karfl› karfl›ya kalm

aktad›r.

Kad›nlar›n do¤urganl›k aç›s›ndan en elveriflli olduklar› yafl,25 yafl civar›d›r ve özellikle 35 yafl›ndan itibaren do¤urganl›ktabelirgin bir azalm

a gözlenir. Bir çiftin korunmas›z düzenli iliflki ile

3 ay içinde gebeli¤e ulaflma flans› ortalam

a olarak %57'dir ve 6

ayl›k sürede bu oran %72'ye yükselir, 1 y›l›n sonunda %

85, 2 y›l›nsonunda ise %

93'e kadar yükselir.

Erke¤e ba¤l› sebepler %25-40 oran›nda, sadece kad›na ba¤l› olan

%40-55, her ikisine de ba¤l› sebepler ise %

10-15 civar›ndad›r. Birbaflka deyiflle infertiliteden çiftlerin her ikisi de sorum

ludur.

Çiftlerin %15'inde ise herhangi bir sebep bulunam

az ve bu durumaç›klanam

ayan infertilite olarak adland›r›l›r.

Kad›n ve erke¤in de¤erlendirilmesine 1 y›l›n sonunda bafllan›r.

Ancak bu sürenin beklenemeyece¤i durum

lar da vard›r.Daha önceden tüplere ve rahm

e ait tespit edilmifl bir problem

varsa, yap›lan sperm testinde anorm

allik görülmüflse ve kad›n

yafl› 35 ve üzerinde ise daha erken araflt›rmalara bafllanabilir.

‹nfertilite, çiftlerin ortak sorunudur. Amaç buna bir çözüm

bulunmas›

ve tedavi ile gebeli¤in elde edilmesidir.


02 03

INFERTILITEDE TEDAV‹ YÖNTEMLER‹

Afl›lama (‹ntrauterin ‹nseminasyon)Afl›lama, asl›nda spermle yumurtan›n buluflma flans›n› art›rmak içinyap›lan fizyolojik bir ifllemdir.

Erkekten al›nan semen örne¤i laboratuvar flartlar›nda y›kanarak, h›zl›hareket eden ve normal görünen spermlerin seçilmesiyle rahim içineverilir. Bu yöntemle, normal görünen ve h›zl› hareket eden spermler,vajinan›n asidik ortam›ndan uzaklaflt›r›l›p yumurtaya en yak›n yereb›rak›lm›fl olur. Spermlerin yumurtaya ulaflmak için kat edece¤i mesafek›sal›r ayr›ca flekil bozuklu¤u olan ve yavafl hareket eden spermler deay›klanarak dölleme flans› yüksek spermlerin rahim içine ulaflmas›sa¤lan›r. Afl›laman›n baflar›s› %10-15 civar›ndad›r, aç›klanamayaninferti l itede, sperme ait hafif derecedeki bozukluklarda,rahim a¤z›nda sperm öldüren salg› varl›¤›nda uygulanabilir.

Afl›lama nas›l yap›l›r?Kad›na verilen hap ya da i¤nelerle her ay kendili¤inden büyüyen bir adetyumurtan›n say›s› iki veya üçe ç›kar›l›rken, erke¤in spermleri de özel baz›yöntemlerle y›kan›p haz›rlan›r. Böylelikle spermlerin hareketli olanlar›,küçük bir hacimde yo¤unlaflt›r›lm›fl olur. Verilecek çatlama i¤neleri ileyumurtalar›n çatlama zaman› da ayarlanarak haz›rlanm›fl olan spermlerrahim içerisine özel bir plastik kanal vas›tas›yla b›rak›l›r ve böyleliklespermlerin gidecekleri yol da k›salt›larak yumurta ya da yumurtalarakolayca ulaflmalar› sa¤lan›r.

Bu ifllemin yap›labilmesi için en az bir tüpün aç›k olmas› flartt›r. Dolay›s›ylaafl›lama iflleminden önce, rahim filmi çekilmesi gereklidir.

B‹L‹M‹ VE ‹NSANI KUCAKLAYAN SA⁄LIK KOMPLEKS‹...Genellikle 2 ya da en fazla 3 uygulamadan sonra gebelik oranlar›n›nartmad›¤› bilindi¤inden daha fazla afl›lama yapmaya gerek yoktur. Ayr›ca bilinmelidir ki her çocu¤u olmayan kifliye afl›lama yap›lamaz.

E¤er erke¤in spermlerinin say› ve hareketi çok düflük ise afl›lamadanbeklenecek fayda çok azd›r. Bu say› ve hareket konusunda tam bir fikirbirli¤i olmasa da genellikle kabul gören görüfl, erke¤in spermleriney›kama ifllemi uyguland›ktan sonra toplam, ileri do¤ru hareketli spermsay›s›n›n en az ml'de 1 milyonun üstünde olmas› gerekti¤idir.

Di¤er önemli bir konu da spermlerin flekil bozukluklar›d›r. Afl›lamaöncesinde sperm flekilleri de bu konuda tecrübeli kiflilerce detayl› olarakde¤erlendirilmelidir, normal görünümlü sperm say›s›n›n en az %4-5olmas› gerekmektedir.

Normal flekilli olmayan spermlerin say› ve hareketleri iyi olsa bileyumurtan›n kabu¤unu delip, içerisine girmelerinde yetersizlik olabilir.

Afl›lamadan fayda görece¤i düflünülmeyen ya da 2-3 kez afl›lamayap›lmas›na ra¤men gebelik oluflmayan kiflilerdetüp bebek tedavisine geçilmelidir.

WebMaster

Highlight

WebMaster

Highlight

WebMaster

Highlight


04 05

ERKEK ‹NFERT‹L‹TES‹NDE YAPILAN TESTLER

Semen analiziErke¤in de¤erlendirilmesi için yap›lan en önemli ve bilgilendirici test,semen analizidir. Erkek infertilitesi tan›s›n›n konabilmesi için 3-8 haftaaral›klarla en az 2 semen analizi yap›lmal›d›r. Mastürbasyonla al›nanspermlerin do¤ru de¤erlendirilmesi için, örnek al›n›rken flunlara dikkatedilmelidir:

• 3-5 günlük cinsel perhiz olmal›• Örnek verilirken sabun ya da kayganlaflt›r›c› maddeler kullan›lmamal›• Meni, laboratuvar taraf›ndan verilmifl steril kapta toplanmal›, meninin

bir k›sm›n›n kab›n d›fl›na akmas› durumunda, laboratuvar görevlilerihaberdar edilmeli

Örnek, mümkünse merkezde verilmeli, e¤er mümkün olmuyorsa 20dakika içinde vücut s›cakl›¤›nda korunarak laboratuvara ulaflt›r›lmal›d›r.

Semen analizi yap›l›rken, spermlerin say›s›, hareketlili¤i ve fleklide¤erlendirilir. Semen analizinin normal kabul edilebilmesi için, spermsay›s›n›n 20 milyon/ml ve üzerinde olmas›, toplam hareketlili¤in %50 vemorfoloji dedi¤imiz normal yap›daki sperm oran›n›n %5 ve üzerindeolmas› gerekir. Bu de¤erlerin alt›ndaki sonuçlarda, çiftler için bir tedaviprogram› planlanmal›d›r.

Hormonal testlerÜreme hormonlar›n›n düzeyleri yap›lacak bir kan testiylesaptanabilir. Bu hormonlar FSH, LH, Total Testosteron veProlaktin'dir. Semen analizinde sperme rastlanmayan erkeklerde,sorunun testiste üretim bozuklu¤u olup olmad›¤›n›n tespitindeyard›mc› olur.

Testis ultrasonografisi genetik testlerSperm say›s›n›n 5 milyon/ml ve alt›nda olmas› ya da hiç spermerastlan›lmamas› durumu, fliddetli erkek infertilitesi olarak adland›r›l›rve bu tan›y› alm›fl erkeklerin genetik yönden incelenmesigerekmektedir. Hiç sperm gözlenmeyen ve spermlerde fliddetliyap›sal ve say›sal bozuklu¤u olan erkeklerde %5-15 oran›ndagenetik problemlere rastlanmaktad›r. Erkekte var olan genetikproblemler embriyolara tafl›nacak ve do¤acak bebekte anomalileresebep olabilecektir. Yine bu durum erkek çocuklarda k›s›rl›¤a yolaçabilmektedir.

Bu nedenle fliddetli erkek infertilitesinde tedavi öncesinde erkektengenetik testlerin yap›lmas› faydal› olacakt›r. Yine do¤ufltan tafl›y›c›kanallar›n geliflmemesine ba¤l› erkek infertilitesinde, kistik fibrozistafl›y›c›l›¤› yönünden erkek ve kad›ndan genetik testler yap›lmal›d›r.

Semen ve idrar kültürleriEnfeksiyon flüphesinin oldu¤u durumlarda, steril bir kaba al›nanörneklerden kültür yap›larak enfeksiyona neden olan mikrop tespitedilmeye çal›fl›l›r ve bu mikrobun duyarl› oldu¤u antibiyotiklerleenfeksiyon tedavisi yap›l›r.

Testis biyopsisiSemen analizinde sperme rastlanmayan, hormon testleri ve testisboyutlar› normal olan erkeklerde, sperm üretiminin olup olmad›¤›n›ntespiti amac›yla yap›l›r. Genellikle lokal anestezi ile uygulan›r.


06 07

ERKE⁄E DA‹R NEDENLER

Sperm yap›m bozuklu¤una neden olan sorunlarVarikosel: ‹nfertil erkeklerin yaklafl›k %40'›nda görülür. Testistoplardamarlar›nda görülen anormal genifllemelere varikosel ad› verilir.Damarlarda görülen genifllemeler kan ak›m›n›n yavafllamas›na ve ›s›art›fl›na neden olur. Spermin say›s› ve flekil bozuklu¤undan çok,hareketlerini etkileyebilir. Varikosel muayene s›ras›nda tespit edilir vederecelendirilir, sperm testinde bozulmaya ve klinik olarak flikâyetlerede sebep oluyorsa cerrahi yönteme baflvurulabilir.

Ancak günümüzde sperm say› ve hareketi çok düflük olan erkeklerdevarikosel operasyonunun gebelik oran›n› art›r›p art›rmad›¤› flüphelidir.

‹nmemifl testis: Erkek çocuklar›nda do¤um öncesi kar›n içinde bulunantestislerin, do¤um sonras›nda torbalara inmemesi, kas›k kanal›nda yada kar›n içinde kalmas› durumudur.

1 y›l içinde testisler torbalara (skrotum) inmemiflse cerrahi müdahalegerekir, aksi takdirde ileri dönemlerde sperm yap›m›n› olumsuz yöndeetkiledi¤i gibi testis kanserinin oluflmas›na da yol açabilmektedir.

Enfeksiyon (‹ltihaplar): Eriflkin dönemde geçirilen kabakulak enfeksiyonus›ras›nda her iki testiste iltihaplanma olabilir (orflit) ve testis dokusundaoluflan hasar sperm yap›m bozuklu¤una yol açabilir.

Yine cinsel yolla geçen hastal›klar da üreme kanallar›nda darl›k vet›kan›kl›¤a yol açarak k›s›rl›¤a neden olabilir.

Testis tümörleri: Testis tümörleri ve tedavisinde kullan›lanradyoterapi (›fl›n tedavisi) ve kemoterapi (ilaç tedavisi), testistesperm üreten hücrelerde hasara yol açarak sperm üretimini geçiciya da kal›c› olarak azaltabilir. Tedavi öncesi al›nan spermlerindondurularak saklanmas›, çiftlere mikroenjeksiyon yöntemiyleçocuk sahibi olma flans› verece¤i için böyle sorunu olan ailelerespermlerin dondurulmas› önerilmelidir.

Sistemik hastal›klar, ilaçlar, al›flkanl›klar ve çevresel faktörlerkaraci¤er ve böbrek hastal›klar›, hipofiz bezine ait bozukluklarhormonal dengeyi bozarak sperm yap›m›n› etkileyebilir.Sinir sistemine ait hastal›klar cinsel fonksiyon bozuklu¤una nedenolarak infertiliteye yol açabilir, yüksek ateflle seyreden hastal›klarda sperm kalitesini düflürebilir.

Testosteron yap›m›n› azaltan ilaçlar, alkol ve uyuflturucu maddeler,yüksek doz androjenler de sperm yap›m›n› azaltabilir.

Ayr›ca çok s›cak ortamlarda bulunmak, s›cak su banyolar›, çevredebulunan kimyasal maddeler ve zehirli gazlar, radyasyona maruzkalmak da sperm üretimini olumsuz etkiler.

Genetik sebepler: Cinsiyet ya da vücut kromozomlar›nda olabilecekbozukluklar erkek infertilitesine yol açabilir. Menisinde hiç spermbulunmayan erkeklerin yaklafl›k%10-15'inde genetik bozukluklar saptanabilir. Bu nedenle buerkeklerden kan örne¤i al›narak kromozom yap›s›n›nde¤erlendirilmesi gerekir.

Yine, Y kromozomundaki sperm üretimiyle ilgili bölgelerde kay›p olup olmad›¤›da kan testiyle araflt›r›lmal›d›r. Tespit edilen kay›plar erkek çocu¤a da aktar›laca¤›ve cerrahi yöntemle sperm bulma ihtimali hakk›nda ipucu verece¤i için genetiktestler bu hastalarda önem arz eder.

Spermin tafl›nd›¤› kanallara ait problemler: Testiste üretilen spermler, tafl›y›c›kanallar yard›m›yla d›flar›ya at›l›r.

Bu kanallar›n do¤ufltan tek ya da çift tarafl› olarak geliflmemesi, t›kan›kl›¤aba¤l› erkek infertilitesine neden olur. Bu kifliler%80 oran›nda Kistik Fibrozis denilen genetik hastal›¤›n tafl›y›c›s› olabilirler. Bunedenle tafl›y›c› kanallar›n olmad›¤› tespit edilen erkeklerden ve efllerindenmikroenjeksiyon uygulamas› öncesi, genetik test yap›lmal›d›r.

Cinsel yolla geçen hastal›klar, genital bölgeye olan travmalar, genital organlarayap›lm›fl cerrahi müdahaleler, prostat kistleri de t›kan›kl›¤a yol açabilir.

Diyabet, sinir sistemi hastal›klar›, geçirilmifl idrar torbas› operasyonlar›sonras›nda meninin at›lamay›p idrar torbas›na geri kaçt›¤› durumlar dainfertiliteye yol açabilir.


08 09

KADINA DA‹R NEDENLER

Yumurtlama ile ilgili sorunlarHer ay yumurtal›klarda bulunan olgunlaflmam›fl yumurtalardan bir tanesiâdet kanamas›ndan sonra geliflmeye bafllar.

Belli bir büyüklü¤e eriflince hormonlar›n etkisi ile k›l›f›n› çatlat›r ve yumurtayumurtal›ktan at›l›r (ovulasyon). 28 günde bir âdet gören kad›nlardayumurtlama yaklafl›k olarak 13-14. günlerde oluflur. Yumurtlaman›nolmamas› (anovulasyon) âdet düzensizliklerinin en önemlinedenlerindendir ve infertilite sebeplerinin de %5-25'ini oluflturur.Yumurtlama ayn› zamanda kad›n›n hormon üretiminin dengeli olmas›naba¤l›d›r.

Tüplerle ilgili sorunlarRahim ile yumurtal›klar aras›nda ba¤lant›y› sa¤layan ince kanallar Falloptüpleri olarak adland›r›l›r. Yumurtal›klardan at›lan yumurtan›n erkeküreme hücresi sperm ile bir araya gelebilmesi için tüplerin aç›k vefonksiyonel olmas› gerekir. Ancak geçirilmifl kad›n genital yollar› iltihaplar›,tüberküloz, endometriozis, kar›n içi ameliyatlar›, polip gibi sebeplerdendolay› tüplerde t›kan›kl›k ve yap›fl›kl›klar, fliflme ve s›v› toplanmas›(Hidrosalpinks) olabilir ve normal yolla gebe kal›nmas›na engel olur.‹nfertilite sebeplerinin %35'i tüplere ait problemlerden dolay›d›r.

Rahimle ilgili sorunlarYumurta spermle birlefltikten sonra embriyo olarak rahim içine yerleflirve geliflimini burada sürdürür. Rahim içindeki olabilecek iltihaplar,yap›fl›kl›klar, polip, myom gibi yer kaplayan oluflumlar, geçirilmifl rahimiç zar› iltihaplar›n embriyonun rahim içine yerleflmesine engel olarakk›s›rl›¤a yol açabilir. Bu durum endometriyal faktör olarak adland›r›l›r.

Rahim a¤z› ile ilgili sorunlarRahim a¤z›nda olabilecek spermleri hareketsizlefltiren ya da öldürensalg›lar (antisperm antikor), nadiren infertilite sebebi olabilir. Busalg›lar sperm yüzeyinde ve menide bulunabilir. Rahim a¤z›ndanal›nan s›v›da, spermde ve çiftlerin kan örneklerinde bu salg›larsaptanabilir. Ancak günümüzde afl›lama ve tüp bebek yöntemlerininbaflar›l› bir flekilde s›kça kullan›lmaya bafllamas›yla AntispermAntikor önemini yitirmifltir.

Kar›n zar› ile ilgili problemlerKar›n iç bofllu¤unu ve üreme organlar›n› kaplayan zar (periton)içinde olabilecek yap›fl›kl›klar ve endometriozis tüplerin fonksiyonunubozarak yumurtan›n tüpler taraf›ndan al›nmas›n› engelleyebilir veinfertilite sebebi olabilir.

Kad›n›n yafl› ve yumurtal›ktaki yumurta miktar›Sa¤l›kl› bir gebeli¤in oluflmas›nda kad›n yafl›n›n önemi büyüktür.Yafl›n ilerlemesiyle beraber kad›n›n gebe kalma flans› azal›r.

Âdet kanamalar› bafllam›fl bir k›z çocu¤unun yumurtal›klar›ndayaklafl›k olarak 350-400 bin yumurta vard›r ve bu yumurtalarmenopoz dönemine kadar kullan›l›r ve tüketilir. ‹leri yafltaki birkad›nda yumurtlama olsa da bu yumurtan›n kalitesi de bozuldu¤uiçin döllenmesi oldukça güçtür ve bebekte anormalliklerin olmaihtimali artm›flt›r. Ayr›ca düflük riski de yüksektir. 40 yafl veüzerindeki kad›nlar›n gebe kalma flans› %10 civar›ndad›r.

‹leri kad›n yafl› d›fl›nda; geçirilmifl yumurtal›k ameliyatlar›, iltihaplar,yumurtal›kta doku kayb›na yol açan kist ve tümörler, çikolatakistleri (endometrioma), kanser tedavisi (Radyoterapi veKemoterapi), sigara kullan›m› gibi sebepler de yumurta say›s›n›nazalmas›na neden olur.


10 11

KADIN INFERTILITESINDE UYGULANAN ARAfiTIRMAYÖNTEMLER‹

Kad›n›n de¤erlendirilmesinde yap›lan kan testleriHormonal testlerFSHLHEstradiolProlaktinSerbest T4TSHSerbest Testosteron17-OH ProgesteronDHEA-S04AndrostenedionHbs AgAnti-HbsAnti-HCVAnti-HIV I+IIRubella IgGRubella IgMToxo IgGToxo IgMKan grubuTam kan say›m›

Yumurtlama takibiYumurtlama tespiti için kullan›lan en pratik yöntem ultrasonografidir.Âdet kanamas›n›n 2. ya da 3. gününde yap›lan ultrasonografi ile hemyumurtal›ktaki yumurta say›s› hakk›nda bilgi edinilir hem de kistik biryap›n›n olup olmad›¤› kontrol edilir. Belli aral›klarla takiplere devam edilirve yumurta gelifliminin olup olmad›¤› anlafl›labilir. Yine yumurtlaman›nolup olmad›¤›n› anlamak için âdet öncesi dönemde rahim içinden örnekal›n›p, incelenebilir.

Kan örne¤i al›narak progesteron hormon düzeyinin belirlenmesi de,yumurtlama olup olmad›¤›n›n saptanmas›nda yard›mc›dır (âdetkanamas›n›n 19, 21 ve 23. günlerinde). Daha basit bir yöntem olan kad›nvücut ›s›s›n›n takip edilmesi de yumurtlama tespitinde kullan›labilir.Yumurtlamay› uyaran hormonun idrardaki miktar›n› belirleyen idrartestleri de yumurtlama tespitinde yard›mc› olur.

Salin infüzyon sonografi (S‹S)Rahim içinin incelenmesini sa¤layan basit ve a¤r›s›z bir ifllemdir. Rahimiçine ince bir kateter yard›m›yla girilerek içeriye serum verilir veultrasonografi alt›nda rahim iç zar› de¤erlendirilir. Bu yöntemle polip,myom, rahim içi yap›fl›kl›klar›, darl›klar ve rahim içi bölmeleri tespitedilebilir. Pratik ve ucuz bir yöntemdir.

Rahim filmi (Histerosalpingografi)Rahim ve tüplerin görüntülenmesini sa¤layan en önemli tetkiklerdenbiridir. Rahim a¤z›ndan verilen s›v›n›n rahim içi ve tüplerdengeçiflinin görüntülenmesi ile rahim a¤z›ndaki yetmezlik, rahim içiyap›fl›kl›klar, rahim içinde yer kaplayan kitleler (myom, polip), rahimgeliflim bozukluklar›, tüplerin aç›kl›¤›, tüplerde fliflme ve s›v›birikiminin olup olmad›¤› anlafl›l›r. Filmin çekimi s›ras›nda kas›ka¤r›s› olabilece¤inden, a¤r›ya dayan›ks›z olanlarda anestezi alt›ndada uygulanabilir.

HisteroskopiRahim içinin, ›fl›k kayna¤› olan optik bir cihazla incelenmesi ifllemidir.Rahim içindeki problemlerin gözle görülebilmesini ve tan›konulmas›n› sa¤lad›¤› gibi, ayn› zamanda tedavisinin de yap›lmas›naimkân tan›r. Genel anestezi alt›nda yap›lan, infertilite kliniklerindeçok s›k kullan›lan de¤erli bir yöntemdir.

LaparoskopiGenel anestezi alt›nda, ›fl›k kayna¤› ile ayd›nlat›lan fiberoptik bircihaz›n göbek alt›ndan yap›lan 1-2 cm'lik bir kesi ile kar›n bofllu¤unasokularak, kar›n içi organlar›n›n tetkik edilmesi ifllemidir.

Rahim filminde ve/veya ultrasonografide flüphede kal›nanhastalarda, nedeni aç›klanamayan infertilitede, genital organanormalliklerinde, d›fl gebelikte, kar›n içi yap›fl›kl›klar›, myom,yumurtal›k kistleri ve endometriozisde, jinekolojik tümörlerin tan›ve izlenmesi amac›yla, ayr›ca aç›klanamayan kas›k a¤r›lar› ve âdetgörememe durumlar›nda tan› ve tedavi amac› ile kullan›lan cerrahibir yöntemdir.


12 13

Yard›mc› üreme teknikleri (Tüp bebek) kad›n vücudunda üretilen yumurtahücrelerinin özel i¤nelerle vücut d›fl›na al›narak erke¤in spermi ilelaboratuvar ortam›nda döllenmesi ve elde edilen embriyo veyaembriyolar›n kad›n rahmi içine transfer edilmesi ifllemidir.

Modern t›ptaki yard›mc› üreme teknikleri klasik tüp bebekya da in-vitro fertilizasyon (IVF) ve mikroenjeksiyon ya da di¤er ad›ylaintrasitoplasmik sperm enjeksiyonudur (ICSI). Tüp bebek vemikroenjeksiyon aras›ndaki tek fark döllenmenin fleklindedir.Mikroenjeksiyon ya da k›saca ICSI, yard›mla üreme tekniklerinde gelinenen son noktalardan biridir.

Bu yöntemle mikroskop alt›nda yumurtan›n içine spermin direkt olarakgirifli sa¤lanmaktad›r. ICSI'nin uygulamaya girmesi ile tüp bebekuygulamalar›n›n ve özellikle de erkek problemlerine ba¤l› k›s›rl›¤›n tedaviedilebilme flans› oldukça yükselmifl ve yeni ufuklar aç›lm›flt›r.

IVF ve ICSI kimlere uygulan›r?1. Tubal faktör; tüplerin t›kal›, hasarl› ya da cerrahi olarak al›nm›fl olmas›.2. Peritonal faktör; kar›n içinde oluflmufl yayg›n yap›fl›kl›klar nedeniyle

yumurtan›n tüpler taraf›ndan yakalanmas›n›n engellendi¤ihasta grubu.

3. Yumurtlama problemi; yumurtlaman›n olmamas› nedeniyle yumurtlama uyar›s› ve afl›lama yap›lm›fl ancak gebelikelde edilememifl çiftler.

4. Endometriozis; normalde rahim içinde bulunmas› gereken dokununtüplerin çevresinde, yumurtal›klarda ve kar›n içi organlarda bulunmas›.

5. Erkek faktörü; menide hiç sperme rastlanmamas› ya da sperm say›ve hareketlili¤inde yetersizlik ve fliddetli flekil bozuklu¤ununtespit edilmifl olmas›.

6. Aç›klanamayan infertilite; önceki tedavi basamaklar›nda gebeli¤in elde edilemedi¤i çiftler.

7. ‹mmunolojik infertilite; meni ya da kad›n üreme sisteminde sperm hücrelerine karfl› antikor geliflmesi ve afl›lamaylasonuca ulafl›lamamas›.

8. ‹leri kad›n yafl›.9. Embriyolara genetik tan› uygulanmas› gereken durumlar.

TÜP BEBEK UYGULAMASININ AfiAMALARI NELERD‹R?1. Hormon i¤neleriyle yumurtalar›n gelifltirilmesi

(Kontrollü Ovaryen Hiperstimülasyon)2. Gelifltirilen yumurtalar›n toplanmas› (OPU)3. Toplanan yumurtalar›n spermlerle döllendirilmesi,

embriyo geliflim süreci ve embriyolar›n rahim içine transferi (IVF ya da Mikroenjeksiyon, Embriyo kültürü ve Embriyo transferi)

Yumurtalar›n gelifltirilmesi(Kontrollü Ovaryen Hiperstimülasyon)Bu tedavinin amac›, yumurtal›klardan çok say›da yumurtagelifltirilmesidir.

Bu amaçla klasik uzun uygulamada yumurta gelifltirmeden önce,haz›rl›k döneminde yaklafl›k iki hafta süre ile bask›lay›c› hormonlar(GnRH analoglar›) kullan›lmaktad›r. Bu hormon preparatlar›, kiflininkendi kendine uygulayabilece¤i cilt alt› i¤neleri veya burun spreyifleklinde olabilir. Bu ön tedavi âdet kanamas›na kadar devam eder.

Bask›lay›c› tedaviyi takiben 10-14 gün içerisinde adet gören hasta,kan tahlilleri ve ultrasonografi incelemesi ile de¤erlendirilir vetedaviye engel bir durum olmad›¤› takdirde yumurta gelifliminiuyaracak hormonal i¤nelere bafllan›r.

K›sa uygulamalarda ise e¤er muayenede bir engel yoksa âdetin2. veya 3. günü yumurta büyüten tedaviye do¤rudan bafllan›r ve3-4 gün sonra erken çatlamay› engellemek üzere kontrol i¤neside tedaviye eklenir.

Haz›rl›k döneminde, bebe¤in sinir sisteminde oluflabilecek kusurlar›önlemek amac›yla anne aday›na folik asit deste¤i de verilir. Bunaek olarak, tedavi öncesi efllerin her ikisine de olas› bir genital yoliltihab›na yol açabilecek mikroplar›n temizlenmesi amac›yla, k›sasüreli antibiyotik tedavisi verilir.

Tedavide kullan›lan uyar›c› i¤nelerle çok say›da yumurta ve sonras›nda da çoksay›da embriyo elde ederek gebelik flans›n› art›rmak amaçlan›r. Her hasta içinayn› tedavi protokolü de¤il, hastaya en uygun tedavi flemas›n›n belirlenmesigerekir. Bunun için hastan›n yafl›, kilosu, yumurtal›k rezervi, kan hormonde¤erleri göz önünde bulundurulur ve tedavi protokolüyle beraber ilaç dozlar›ayarlan›r.

Uyar›c› ilaçlar›n bafllanmas›n› takiben ultrasonografi ve kan tahlilleri ile anneaday› takibe al›n›r. Bafllang›çta daha seyrek olmakla birlikte yumurta geliflimibelirli bir seviyeye ulaflt›ktan sonra bazen günlük kontroller gerekebilir.

Takipler do¤rultusunda ilaç dozlar›nda uygun de¤ifliklikler yap›l›r. Yumurtageliflimi ortalama olarak 10-12 gün sürmektedir. Yumurtalar belirli bir büyüklü¤eulaflt›¤›nda ise çatlatma i¤nesi ad› verilen son olgunlaflt›rma i¤nesi uygulan›rve bundan yaklafl›k olarak 36 saat sonra hasta, yumurtalar çatlamadan özeli¤neler yard›m›yla vücut d›fl›na al›nmak üzere, yumurta toplama ifllemineal›n›r.

Bilinmelidir ki bu ilaçlar›n kullan›lmas› ile elde edilen tüp bebek gebeliklerde,ilaçlara ba¤l› oldu¤u düflünülen sakat bebek geliflimi görülmemifltir.


14 15

YUMURTA TOPLAMA ‹fiLEM‹

Yumurta toplama ifllemi ya da k›saltma ad›yla OPU (Oocyte Pick-Up)ultrasonografi eflli¤inde vajinadan uygulanan bir i¤ne ile yumurtalar›ntoplanmas› ifllemidir. Bu ifllem genellikle genel anestezi alt›ndayap›lmaktad›r. Dolay›s›yla yumurta toplanmas› a¤r›ya yol açmayan birifllemdir. ‹fllem yaklafl›k 10-15 dakika sürer.

Anestezi alt›nda yap›ld›¤›ndan bir önceki akflam saat 24:00'den itibarenkesinlikle bir fley yenilip içilmemesi, en az 6-8 saatlik bir açl›¤›n olmas›gerekmektedir.

Uygulamadan sonra bazen kas›k ve kar›n a¤r›s› oluflabilece¤inden sizeönerilen a¤r› kesicilerin al›nmas›nda herhangi bir sak›nca yoktur. Birkaçsaat içerisinde hastalar yemeklerini yedikten sonra evlerine dönebilirler.Yumurtalar›n toplanmas› sonras›nda nadiren iltihaplanma ve kanamariski vard›r. Bu durumlarda gerekli tedavi acilen yap›l›r ancak bu oran%1'den daha düflüktür.

Döllenme ifllemi ve embriyo transferiToplanan yumurtalar hemen yan odada bulunan laboratuvardaembriyologlar taraf›ndan de¤erlendirilir ve klasik tüp bebek uygulamas›ya da mikroenjeksiyon ifllemleri için haz›rlan›r. Öncelikle ifllem için uygunyumurtalar›n seçimi yap›l›r.

Klasik tüp bebek (IVF) uygulamas›nda, seçilen yumurtalar2-4 saat özel besi yerinde bekletilir, ayn› gün erkekten al›nan spermlerözel yöntemlerle muamele edilerek y›kan›r.Bu spermler yumurtalarla bir araya getirilerek spermlerin yumurtan›nzar›n› delerek döllemesi beklenir yani vücut içinde olan olay laboratuvardataklit edilir. Bu ifllemden 16-18 saat sonra yumurtalar›n döllenmesikontrol edilir.

Mikroenjeksiyon ise, mikroskop alt›nda spermin do¤rudan yumurtan›niçine b›rak›lmas› ifllemidir. fiiddetli erkek k›s›rl›¤›nda sperm normaldölleme özelli¤ine sahip olmad›¤›ndantüp bebek yöntemi yerine mikroenjeksiyon tercih edilir. Ayr›ca kad›ndanelde edilen yumurta say›s› az ise (5 ve alt›nda) yine mikroenjeksiyonyöntemi ile yumurtalar döllendirilir.

Normal flartlarda sperm elde edilemeyen erkeklerden cerrahi yöntemlerlesperm elde etmek mümkündür. Hangi yöntemin uygulanaca¤›na ürolojiuzman› karar verir ve yumurtalar›n toplanaca¤› gün cerrahi ifllemgerçeklefltirilir.

Bu ifllemler:

MESA (Mikro-Epididimal Sperm Aspirasyonu): Mikroskop yard›m›yla incebir kesi yap›larak epididim organ›ndan ince i¤ne aspirasyonu ile spermelde edilmesidir.

TESA (Testiküler Sperm Aspirasyonu): Lokal anestezi ile, i¤neyle girilerektestis dokusundan sperm elde edilmesidir.Bütün bu ifllemler, testis dokusundan üretilen spermlerin t›kan›kl›knedeniyle d›flar›ya at›lamad›¤› durumlarda uygulan›r.Testis dokusunda sperm üretiminin çok az ve belirli bölgelerde oldu¤udüflünülen hastalarda uygulanan yöntemler ise çoklu TESE ve Mikro-TESE'dir.

Çoklu TESE (Testiküler Sperm Ekstraksiyonu): Testisin çeflitli bölgelerindenrastgele dokular al›narak sperm elde etme ifllemidir. Testisler küçük birkesi ile aç›larak farkl› yerlerden doku parçalar› al›n›r ve tüp bebeklaboratuvar›na ulaflt›r›l›r. Bu doku parçalar› mikroskop alt›nda ayr›flt›r›larak,sperm olup olmad›¤› araflt›r›l›r.

Mikro-TESE (Mikrodiseksiyon Testiküler Sperm Ekstraksiyonu):Operasyon mikroskobu alt›nda testis dokusunun tek bir kesi ileaç›lmas› ve dokunun mikroskop alt›nda büyütülerek sperm yap›m›olan bölgelerin tespit edilmesi ve o bölgelerden doku örneklerininal›nmas› ifllemidir. Bu operasyon genel anestezi alt›nda yap›l›r,çoklu TESE'ye göre avantajlar›; daha yüksek oranda sperm bulmaflans›n›n olmas› (yaklafl›k %60), doku kayb›n›n az olmas›, damarlarazarar vermeden kesi yap›lmas› ve testislerin en az oranda zarargörmesidir. Merkezimizde Mikro-TESE ifllemi uygulanmaktadır.

Embriyolar›n Transferi

Tüp bebek uygulamas› veya mikroenjeksiyon yöntemiyle eldeedilen embriyolar döllenmenin 1. gününden itibaren her günmikroskop alt›nda incelenerek geliflimleri izlenir. Döllenmifl olanyumurtalar›n (embriyolar›n) rahim içine yerlefltirilmesi ikinci,üçüncü, dördüncü gün veya blastokist dedi¤imiz 5. ve 6. günaflamas›nda yap›labilir.

Bu uygulama yap›l›rken hasta muayene pozisyonunda yat›r›l›r veönce steril kültür s›v›lar› ile vajina, ard›ndan da rahim a¤z›ndakimukus ad› verilen salg›lar temizlenir. Bu s›rada transfer edilecekembriyolar laboratuvarda embriyolog taraf›ndan plastik bir borucu¤aözenle yerlefltirilir ve ard›ndan genellikle ultrasonografi eflli¤inderahim içine b›rak›l›r.

Rahim içine yerlefltirildikten sonra yar›m saatlik dinlenme yeterlidir.‹lk 24 saat aktif hareketlerden veya yorucu yolculuklardankaç›n›lmas›nda fayda vard›r. Daha sonra normal yaflama dönülür.Gebelik test sonucu ö¤renilene kadar cinsel iliflki yasaklan›r.

Embriyo yerlefltirme ifllemi a¤r›s›z oldu¤undan anestezi gerektirmez. Transferedilen embriyo say›s› hastan›n yafl›, embriyolar›n kalitesi ve daha öncekidenemeleri göz önüne al›narak hasta, embriyolog ve hekim taraf›ndan birliktekararlaflt›r›l›r.

Çok say›da embriyonun verilmesi ikiz-üçüz gibi ço¤ul gebeliklere yolaçabilece¤inden kifli için en uygun say›da embriyonun verilmesi gerekir.


16 17

Tüp bebek ve mikroenjeksiyon alan›nda kaydedilen geliflmeler beraberindebirçok baflka uygulamay› da getirmifltir. Bu uygulamaların en önemlilerdenbiri embriyolar›n dondurulmas› ifllemidir.

Embriyolar›n dondurulmas› tüp bebek tedavisi için baflvurmufl olançiftlere birçok kolayl›k sa¤lamaktad›r. Geliflen sa¤l›kl› embriyolar›n kad›nrahmine konulmas›ndan sonra artan embriyolar›n iyi olanlar› dondurularaksaklanabilir ve daha sonra kullan›lmak üzere tanklarda depolanarakcanl›l›klar› korunabilir.

Tüp bebek ya da mikroenjeksiyon yap›ld›ktan sonra gebelik eldeedilemezse veya gebelik elde edilip düflükle sonlan›rsa ya da do¤umlasonlanan bir gebelikten sonra çift tekrar bir bebek dünyaya getirmeyekarar verirse, dondurulmufl embriyolar çözülerek kad›n rahmineyerlefltirilerek gebelik sa¤lanabilir.

Bu teknik çiftlerin kolayca yeniden tüp bebek tedavisi için haz›rlanmalar›n›sa¤layacakt›r. Böylece kad›na uzun süren hormon ilaçlar›n›n verilmesiengellendi¤i gibi tüp bebekteki di¤er aflamalar atlanaca¤› için maliyetolarak da çiftlere kolayl›k getirmektedir.

Embriyolar dondurularak uzun y›llar saklanabilir ancak ülkemizde yasalsaklanma süresi 3 y›ld›r. Embriyolar›n dondurulmas› çeflitli nedenlerdendolay› zorunlu olarak da yap›lmaktad›r. Bu sebepler aras›nda e¤erembriyolar›n transfer edilece¤i dönemde kad›na ait herhangi bir sorunortaya ç›karsa (örne¤in hormon tedavisi s›ras›nda yumurtal›klar›n afl›r›uyar›lmas› gibi) o zaman tüm embriyolar dondurulup daha emniyetli birzamanda çözülerek transfer edilebilirler.

Yine rahim içi zar›n›n ince oldu¤u, yeterince kal›nlaflmad›¤› durumlardada embriyolar dondurularak saklan›r daha sonra rahim içinin daha iyihaz›rland›¤› baflka bir dönemde transfer yap›labilir.

Rahim içersinde; Polip, Myom vb. gibi yer kaplayan yap›lar›n tedaviesnas›nda fark edilmesi durumunda da embriyolar dondurulabilir. Önceoperasyonla bu yap›lar uzaklaflt›r›l›r daha sonra dondurulan embriyolarçözülüp transfer edilir.

Tedavi s›ras›nda kad›nda ortaya ç›kan herhangi bir sistemik hastal›kdurumunda, tedavinin devam› mümkün olmuyorsa yine embriyolardondurulup saklanabilir.

Günümüzde embriyolar geliflme dönemlerinin her aflamas›ndadondurulabilir. Yeni döllenmifl ve zigot ad›n› verdi¤imiz yumurtahücresinden 6. güne kadar büyütülmüfl ve gelifltirilmifl bir embriyoyakadar her aflamada embriyolar›n dondurulmas› mümkündür. Ancakher aflaman›n kendine özel bir teknikle yap›lmas› gereklidir.Çal›flmalar en erken ve en geç evrede yap›lan dondurma ifllemlerininen baflar›l› sonuçlar verdi¤i fleklindedir. Günümüzde embriyolar›ndondurulmas› için iki farkl› teknik kullan›lmaktad›r. Bunlardan biriembriyolar›n yavafl teknikle dondurulmas›d›r. Bu teknik daha çokembriyo gelifliminin daha erken döneminde uygulan›r. Buradaamaç embriyonun zarar görme riskini en aza indirmek için s›cakl›¤›nkontrollü bir flekilde azalt›lmas› ve böylece embriyonun hücrelerindebulunan s›v›n›n içinde oluflabilecek kristal yap›lar›n embriyoya zararvermesinin engellenmesidir.

Embriyonun geliflim dönemi ilerledikçe, yani embriyo geliflimin4. 5. 6. gününe ulaflt›¤›nda yavafl dondurma tekni¤i ile hücre içikristal oluflumu artmaktad›r. Çünkü ileri dönemdeki bir embriyodakisu miktar› daha erken bir embriyodan daha fazlad›r. Bu yüzdende dondurma esnas›nda hücre içinde oluflabilecek kristalleflmehücreye veya embriyoya zarar verir. Bu nedenle embriyodaki s›v›miktar›n›n daha fazla art›fl gösterdi¤i ileri dönemlerde çok h›zl›dondurma tekni¤i dedi¤imiz (Ultra-Rapid, Vitrifikasyon Tekni¤i)kullan›lmaktad›r. Burada amaç çok h›zl› bir so¤utma sistemi ilebuz kristallerinin oluflumunun önlenmesidir.

Kullan›lan tekni¤e ve koruyucu maddelere ba¤l› olarak embriyolarbu teknikle dondurulup çözüldüklerinde canl›l›k oranlar› oldukçayüksektir ki, %80'nin üzerinde canl›l›k oran› sa¤lanmaktad›r. Hasargörmüfl dondurma iflleminden etkilenmifl bir embriyo ile gebelikelde edilemeyece¤i gibi embriyonun ileriye do¤ru büyümesi vegeliflmesi mümkün olmayacakt›r.


18 19

BAfiARIYI ARTIRDI⁄I DÜfiÜNÜLEN YÖNTEMLER

Assisted Hatching (AHA)Embriyolar› çevreleyen zar›n belli bir bölgesinin inceltilmesi ya da tamolarak aç›lmas›d›r.

Bu ifllem, asit tyrode kullanarak, mekanik olarak ya da lazer ile yap›labilir.Kad›n yafl› 35 ve üzeri oldu¤unda, bazal FSH hormon de¤erleri yüksekolan kad›nlarda, önceki uygulamalarda iyi embriyo transferine ra¤mengebelik oluflmam›fl çiftlerde, yumurta zar›n›n kal›n oldu¤u durumlarda,içerisindeki istenmeyen art›klar›n temizlenmesi gereken olgularda vegenetik araflt›rma yap›lmas› için biyopsi al›nacak vakalarda bu yöntemuygulanmaktad›r. Zar›n inceltilmesi ya da aç›lmas› embriyonun rahimduvar›na tutunmas›n› kolaylaflt›racakt›r.

Endometrial ko-kültür (Rahim içi doku kültürü)Tekrarlayan tüp bebek tedavilerine ra¤men gebe kalamayan, embriyolar›yavafl veya kötü geliflim gösteren çiftlerde uygulanan bir yöntemdir.Âdetin 21. günü rahim içinden al›nan ufak bir doku örne¤i laboratuvarkoflullar›nda üretilerek yapay bir rahim içi dokusu oluflturulur ve embriyolarbu doku içinde büyütülür. Embriyo geliflimi için gerekli olan faktörler veproteinler yönünden oldukça zengin olan ko-kültür s›v›lar› içerisindebulunan büyüme faktörleri ve besleyici maddeler embriyo gelifliminidesteklemektedir. Ayr›ca ortamda oluflan antioksidanlar embriyo içinzararl› olabilecek art›klar› embriyo çevresinden uzaklaflt›rmaktad›r.

Di¤er taraftan ko-kültür taraf›ndan salg›lanan gibi büyüme faktörleriembriyonun normal geliflimine katk›da bulunur. Bu büyüme faktörleri,embriyo ve besleyici hücreler aras›ndaki etkileflime ve kaliteli embriyogeliflimine yard›mc› olmaktad›r. Ko-kültür ortam›nda embriyo ve rahimiçi doku aras›ndaki iliflki vücut içindekine benzer flekilde geliflmekte veembriyo ile endometrium aras›nda sinyaller oluflarak endometrial dokugerekli büyüme faktörlerini salg›lamaktad›r.

Embriyo taraf›ndan aç›¤a ç›kan istenmeyen maddeler (toksinler) iserahim iç zar› taraf›ndan bertaraf edilmektedir. Endometrial ko-kültürhaz›rlanmas› yo¤un bir ifl gücü ve teknik alt yap› gerektirmektedir ki bukonuda özel olarak e¤itimi olan elemanlara ihtiyaç duyulmaktad›r.

Blastokist kültürüBu yöntem, döllenmifl yumurtalar›n (embriyolar) laboratuvarortam›ndaki geliflimlerinin 5. ya da 6. güne kadar devam ettirilip,blastokist aflamas›nda transfer edilmesidir. Blastokist aflamas›nagelmifl embriyolar, rahme tutunma flans› daha yüksek olan seçilmiflembriyolard›r.

Salpinjektomi ya da kornual blokaj (tüplerin ç›kar›lmas› ya darahimle ba¤lant›s›n›n kesilmesi)Tüplerdeki t›kan›kl›k, tüplerin içinde s›v› birikimine ve genifllemeyeneden oluyorsa tedavi öncesi fonksiyon görmeyen tüplerinç›kar›lmas› ya da ba¤lant›n›n kesilmesi tedavi baflar›s›n› yaklafl›k%40 oran›nda art›racakt›r.

Preimplantasyon genetik tan› (PGT)Henüz gebelik oluflmadan, laboratuvar ortam›nda gelifltirilenembriyolar›n genetik olarak incelenmesi ve seçilmifl olan sa¤l›kl›embriyolar›n anne aday›n›n rahmine yerlefltirilmesi yöntemine,gebelik öncesi genetik tan› (Preimplantasyon Genetik Tan›-PGT)ad› verilmektedir. Gebelik öncesi genetik tan›n›n amac› önceliklegenetik hastal›klar›n embriyo aflamas›nda tan›mlanmas›d›r.

Gebelik öncesi genetik tan›, laboratuvar ortam›nda gelifltirilenembriyolardan bir ya da iki hücre al›narak yap›lmaktad›r.

Gebelik öncesi genetik tan› kimlere uygulan›r?• Genetik veya kal›tsal bir hastal›k tafl›y›c›l›¤› olan çiftlerde• Daha önce genetik hastal›¤› olan çocuk veya çocuklara

sahip çiftlerde• Yard›mc› üreme teknikleri için kabul edilmifl ileri

yafl grubundaki kad›nlarda (37 yafl ve üzeri)• Tekrarlayan erken gebelik düflükleri olan çiftlerde

• ‹ki ya da daha fazla say›da uygulanmas›na ra¤men yard›mc› üreme teknikleri ile gebelik elde edilememifl veya düflüklerle gebeliklerini kaybetmifl olan çiftlerde

• fiiddetli erkek k›s›rl›¤› ile birlikte görülen kromozom bozukluklar› veya genetik hastal›klarda

• HLA genotyping (doku tiplemesi) yap›lmas› amac› ile Genetik predispozisyongösteren hastal›klar›n tan›mlamas›nda

Transfer öncesi tan› yöntemi uygulanmas› önerilmekte ve sa¤l›kl› gebelik flans›art›r›lmaktad›r.

TÜP

BEB

EK EK

‹B‹M

‹Z

Doç. Dr. Selman Laçin

Tüp Bebek Ünitesi DirektörüM

edicana International ‹stanbul

Op. Dr. Aysun Güney LaçinKad›n Hastal›klar› ve Do¤um

Uzman›

Medicana International ‹stanbul

Prof. Dr. Bülent Al›c›Üroloji Uzm

an›

Op. Dr. Cüneyd SevinçÜroloji Uzm

an›M


Arife KuntSorum

lu Embriyolog

Tüp Bebek Laboratuvar Sorumlusu


Eser KarakuflBiyologM


P›nar K›yak AslanSorum

lu Hemflire


Gülden Çak›rKoordinatörM


Serap Andaç ÖztürkBeslenm

e ve Diyet Uzman›


Derya SivriHem

flireM


Tüp bebek merkezi

20

medicana int tup bebek

Documents