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Medicina Fisica e Riabilitativa1

la riabilitazionedopo intervento

chirurgico al seno

Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno 2 Medicina Fisica e Riabilitativa3

PRESENTAZIONE

L’intento di questo opuscolo è quello di fornire un supporto pratico alle donne sottoposte ad intervento chirurgico al seno.

Gli obiettivi che si propone sono:

fornire informazioni generali sul trattamento chirurgico;•

suggerire indicazioni utili alla correzione delle posture ed •alla prevenzione di disagi secondari;

illustrare gli esercizi motori utili alla ripresa funzionale •dell’arto superiore;

raccomandare norme igienico-comportamentali necessarie •alla prevenzione del linfedema.

INDICE

Trattamento chirurgico........................................................ pag. 4

Subito dopo l’intevento........................................................ pag. 6

Rilassamento dell’arto superiore.......................................... pag. 7

Esercizi per il collo............................................................... pag. 9

Esercizi per l’arto superiore................................................. pag. 11

Esercizi in posizione supina................................................. pag. 12

Esercizi in posizione seduta/eretta...................................... pag. 15

Norme igienico-comportamentali da seguire scrupolosamente... pag. 25

Linfedema........................................................................... pag. 27


TRATTAMENTO CHIRURGICO

1. TRATTAMENTO CONSERVATIVO

RESEZIONE MAMMARIA LIMITATA (biopsia/tumorectomia)Asportazione di una piccola porzione di tessuto ghiandolare com-prendente la neoplasia.Viene eseguita prevalentemente a scopo bioptico in presenza di le-sioni dubbie.

RESEZIONE MAMMARIA AMPIA (tumorectomia allargata)Asportazione di tessuto ghiandolare comprendente la neoplasia, con margine di tessuto sano di almeno 1 cm.

QUADRANTECTOMIAAsportazione di una sezione ghiandolare centrata sulla neoplasia, associata a sovrastante losanga cutanea; il piano profondo corri-sponde alla fascia del muscolo grande pettorale. Le lesioni non palpabili richiedono asportazione radioguidata (ROLL).Le tecniche di chirurgia oncoplastica (quadrantectomia centrale sec. Grisotti; quadrantectomia sec. Tecnica round, ricentralizzazione del capezzolo…) eseguite in presenza di lesioni di piccole dimensioni, permettono attualmente di ottenere la radicalità oncologica a fronte di risultati estetici sempre più accettabili.

2. TRATTAMENTO DEMOLITIVO

MASTECTOMIA TOTALEAsportazione completa della ghiandola mammaria, con sovrastante losanga cutanea comprendente il complesso areola-capezzolo.

MASTECTOMIA TOTALE MODIFICATA SEC. MADDENMastectomia totale associata a linfoadenectomia ascellare

MASTECTOMIA CON RISPARMIO CUTANEO (SKIN SPARING MASTECTOMY)Asportazione completa della ghiandola mammaria, con sovrastante losanga cutanea (meno estesa) comprendente il complesso areola-capezzolo. Predispone a ricostruzione in due tempi con inserimento di espansore retromuscolare.

MASTECTOMIA CON RISPARMIO DEL COMPLESSO AREOLA-CAPEZZOLO (NIPPLE SPARING MASTECTOMY)Asportazione completa della ghiandola mammaria, con risparmio del completo rivestimento cutaneo e del complesso areola-capezzolo; prevede sempre l’esame intraoperatorio del tessuto retroareolare. Predispone a ricostruzione in due tempi con inserimento di espanso-re retromuscolare oppure, in taluni casi, a ricostruzione immediata con impianto protesico. Indicata in mammelle medio-piccole.

MASTECTOMIA SKIN REDUCINGMastectomia totale, con possibile risparmio del complesso areola-capezzolo, associata a ricostruzione immediata con impianto prote-sico. Indicata in mammelle medio-grandi particolarmente ptosiche.

3. STADIAZIONE CHIRURGICA DEL CAVO ASCELLARE

ASPORTAZIONE DEL LINFONODO SENTINELLAAsportazione radioguidata della prima stazione di drenaggio linfati-co della neoplasia.Più frequentemente localizzato nel cavo ascellare, può essere evi-denziato anche lungo la catena linfatica mammaria interna (regione parasternale).

LINFOADENECTOMIA ASCELLAREAsportazione dei linfonodi contenuti nel cavo ascellare. Viene evitata nei casi in cui il linfonodo sentinella risulta indenne da neoplasia all’esame intraoperatorio.


SUBITO DOPO L’INTERVENTO

Postura antalgica•

Per difendersi dal dolore della ferita, si tende a “sostenere il braccio” a gomito flesso, in posizione fissa, di fianco al torace (come se si reggesse un libro sotto l’ascella). Ciò può avvenire sia da fermi che durante il cammino.Questa posizione, se mantenuta troppo a lungo, potrebbe provocare altri disagi e dolore.In tal caso i distretti interessati sarebbero:

i muscoli della spalla e del collo per eccessiva contrazione;•

l• e articolazioni della spalla e del collo per la fissità della posizione.

Questi disagi possono essere evitati con alcuni semplici accorgimenti.

RILASSAMENTO DELL’ARTO SUPERIORE

In posizione sdraiata•

In posizione supina.

Tenere il braccio del lato operato in scarico su di un cuscino.

La mano deve risultare un po’ più in alto rispetto alla spalla.

In decubito laterale sul lato libero.

Tenere il braccio del lato operato appoggiato sul proprio fianco o su di un cuscino piegato in due.

NB: E’ bene non girarsi sul lato operato per non ostacolare circolo sanguigno e linfatico.


In posizione seduta•

Tenere il braccio del lato operato rilassato lungo il fianco, gomito flesso, mano appoggiata alla coscia col palmo rivolto verso l’ad-dome.

Tenere il braccio rilassato lungo il fianco con l’avambraccio in scarico sul bracciolo della poltrona.

In posizione eretta•

Tenere il braccio del lato operato rilassato lungo il fianco.

Tenere il braccio rilassato e la mano in tasca per alleggerire la spalla dal peso del braccio.

Durante il cammino•

Lasciare oscillare entrambe le braccia

Tenere la mano del lato operato in tasca piuttosto che “sostenere” il braccio.

Nell’arco della giornata osservare spesso davanti ad uno specchio com’è posizionata la spalla del lato operato.

Se è elevata rispetto all’altra, significa che non è rilassata.

Riportarla in equilibrio.

ESERCIZI PER IL COLLO

Bastano pochi semplici movimenti da eseguire in posizione seduta.

Flettere lentamente il capo in avan-ti, raddrizzare poi estenderlo verso dietro.

Ruotare il capo verso destra mante-nendo il mento parallelo alla spalla. Riportare al centro e ruotare a sini-stra.


Inclinare il capo a destra (avvicinare l’orecchio destro alla spalla destra evitando che questa si innalzi).Riportare verso il centro e ripetere a sinistra.

Compiere lentamente un movimento di circonduzione prima da destra ver-so sinistra, poi nel verso contrario.

ESERCIZI PER L’ARTO SUPERIORE

Questi semplici movimenti vanno effettuati dal primo giorno post intervento. L’esecuzione deve essere dolce e graduale.L’ampiezza del movimento deve aumentare gradatamente nei giorni. I movimenti non devono provocare dolore o eccessivo affaticamento. Devono essere intervallati a momenti di riposo o alla tecnica di rilas-samento sotto descritta.

IL RESPIRO CHE RILASSA

Flettere le ginocchia tenendo i piedi appog-giati a terra. Inspirare lentamente dal naso ascoltando l’addome che si alza.

Espirare lentamente dalla bocca ascoltan-do l’addome che si abbassa.


ESERCIZI IN POSIZIONE SUPINA

I movimenti sotto descritti, sono i più semplici, perciò indicati dal 1° giorno post intervento.

Braccia lungo i fianchi.

Portare entrambe le mani alle spalle.

Alzare gradatamente i gomiti.

Tornare alla posizione di riposo.

Prendersi i gomiti o gli avambracci con le mani.

Alzare le braccia fino ad arrivare gradatamente sul capo. Abbassare tenendo allacciate le braccia.

Intrecciare le mani.

Alzare le braccia coi gomiti estesi cercando di raggiungere gradata-mente il cuscino.

Abbassare tenendo le mani intrec-ciate.

Braccia lungo i fianchi, mani a pu-gno.

Alzare le braccia parallele fino all’al-tezza delle spalle aprendo e chiu-dendo i pugni.

Abbassare nello stesso modo.


Braccio del lato operato disteso lungo il fianco.

Allontanarlo progressivamente dal torace mantenendolo appoggia-to al letto.

Tornare alla posizione di riposo.

ESERCIZI IN POSIZIONE SEDUTA E/O ERETTA

I movimenti sotto descritti, sono suddivisi per direzione di movimen-to ed in ordine crescente di difficoltà.

In posizione seduta è consigliato:

utilizzare uno sgabello per non avere l’ingombro di schienale e •braccioli;

tenere il tronco eretto;•

mantenere i piedi ben appoggiati a terra.•

◊ ELEVARE LE SPALLE

Braccia rilassate lungo i fianchi.

Alzare entrambe le spalle come per avvicinarle alle orecchie.

Abbassare dolcemente.


◊RUOTARE LE SPALLE

Braccia rilassate lungo i fianchi.

Ruotare entrambe le spalle dal da-vanti verso il dietro mantenendo le braccia rilassate.

Mani alle spalle.

Descrivere un cerchio progressiva-mente più ampio con entrambi i go-miti.

Ruotare dal davanti verso il dietro.

Braccia aperte.

Descrivere dei cerchi nell’aria pro-gressivamente più ampi con en-trambe le braccia estese.

Ruotare dal davanti al dietro.

◊PORTARE INDIETRO LE BRACCIA

Mani appoggiate ai fianchi spingere gradatamente i gomiti verso dietro.

Mantenere per qualche secondo.

Tornare alla posizione di partenza.


Braccia tese in avanti.

Far toccare il palmo delle mani.

Portare indietro le braccia e far toc-care il palmo dietro la schiena.

Tenere un bastone tra le mani die-tro la schiena.

Allontanare il bastone dalla schie-na.


Tenere un bastone tra le mani die-tro la schiena.

Portare gradatamente il bastone all’altezza della vita.



Mani dietro la schiena.

Cercare di raggiungere gradatamen-te il girovita.

◊ ELEVARE LE BRACCIA

Con l’aiuto del muro•

In piedi di fronte al muro.

Appoggiare entrambe le mani al muro.

Salire arrampicando con le dita fino a raggiungere il punto più alto pos-sibile.

Mantenere la posizione per 10 se-condi.

Scendere senza staccare le mani dal muro.

In piedi di fronte al muro.

Appoggiare entrambe le mani al muro con le braccia larghe.

Salire arrampicando con le dita.


Scendere senza staccare le mani dal muro.

In piedi col braccio del lato operato di fianco al muro.

Appoggiare la mano.

Salire arrampicando con le dita.

Avvicinarsi coi piedi al muro man mano che si sale.


Scendere senza staccare la mano dal muro.


Con l’aiuto del bastone•

Tenere il bastone con entrambe le mani.

Alzare le braccia fino dove è con-sentito.

Riabbassare.

Quando il movimento sarà più libero portare il bastone dietro la testa.

Con l’aiuto dell’altro braccio•

Intrecciare le mani.

Alzare le braccia.

Appoggiare le mani alla nuca o al collo.

Aprire e chiudere i gomiti.

Abbassare le braccia mantenendo le mani intrecciate.

Portare la mano del lato operato sull’altra spalla.

Alzare il braccio fino a coprire il viso.

Se necessario, sostenere il gomito del lato operato con la mano del lato libero.


Senza aiuto•

Braccia tese coi pugni che si tocca-no davanti alle cosce.

Immaginare di avere un elastico tra le mani.

Tirare con un braccio in alto e in die-tro, con l’altro in basso e indietro.

Alternare la direzione del movimen-to.

Gli esercizi proposti vanno eseguiti con gradualità e costanza fino alla completa ripresa funzionale dell’arto superiore.

Sia eseguendo gli esercizi che nelle normali attività della vita quoti-diana è bene rispettare le seguenti regole:

Non affaticare eccessivamente il braccio.•

Alternare il movimento al riposo.•

Durante il riposo è preferibile utilizzare la posizione sdraiata col •braccio in scarico sul cuscino.

NORME IGIENICO-COMPORTAMENTALIPER L’ARTO SUPERIORE DA

SEGUIRE SCRUPOLOSAMENTE

MOVIMENTO MA NON FATICA

Non sollevare pesi consistenti.•

Non trasportare borse, pacchi, valigie per lunghi tratti soprattut-•to se pesanti.

Evitare di tenere il braccio inerte lungo il fianco troppo a lungo.•

Evitare attività che comportino gesti ripetitivi e prolungati anche •se apparentemente non faticosi (come stirare, pulire vetri...).

CURA DELLA CUTE

Per la detersione della cute è consigliabile utilizzare detergenti •delicati.

Applicare un’idratante per prevenire screpolature, tagli ed irrita-•zioni.

Durante la manicure e la depilazione ascellare fare attenzione a •non provocarsi microlesioni.

Indossare guanti spessi durante le attività che possono causare •tagli, escoriazioni, graffi, scottature e contatto con agenti chimici (come pulire la cucina e il bagno, fare giardinaggio…).

Prevenire le punture di insetti utilizzando repellenti o creme in-•settifughe. Nel caso che ciò avvenga prestare attenzione all’even-tuale comparsa di rossore, calore e gonfiore eccessivi. In tal caso rivolgersi al proprio medico curante.


EVITARE LA COSTRIZIONE

Non indossare anelli, bracciali troppo stretti.•

Non indossare reggiseni con spalline troppo strette.•

Evitare abiti sintetici, troppo stretti o con elastici che stringano il •braccio o il polso.

Non portare la borsetta coi manici infilati nel braccio operato•

FONTI DI CALORE

Evitare il contatto ravvicinato del braccio con fonti di calore •come forni, sabbiature, ferro da stiro sia normale che a vapore.

L’esposizione al sole non è controindicata purchè si faccia uso di •creme protettive e si evitino gli orari più caldi.

INOLTRE...

Non utilizzare il braccio del lato operato nel caso di prelievo di •sangue, infusione di liquidi con fleboclisi e misurazione periodi-che della pressione arteriosa.

SE IL BRACCIO DIVENTA IMPROVVISAMENTE ROSSO, CALDO, •DOLENTE E GONFIO RIVOLGERSI AL MEDICO DI BASE.

LINFEDEMA

Per linfedema si intende una condizione in cui vi è una eccessiva raccol-ta di linfa in una parte del corpo. Questo può avvenire in un arto supe-riore o in un arto inferiore. Può essere primitivo o secondario.Il linfedema secondario dell’arto superiore è nella maggior parte dei casi una complicanza di un intervento chirurgico dove vengono asportati i linfonodi regionali, aggravato da eventuale successiva radioterapia.

IL SISTEMA LINFATICOLa linfa è un liquido incolore, simile al plasma, ma più ricco di pro-teine oltre che di linfociti. Si forma per trasudazione dei capillari del sangue e in parte prende la via di un sistema circolatorio proprio, quello linfatico, che alla fine si riversa (dotto toracico) di nuovo nel circolo sanguigno a livello della gabbia toracica. Intercalati lungo il decorso dei vasi linfatici ci sono i linfonodi che filtrano la linfa e che grazie ai linfociti che sono concentrati in alta quantità, distruggono germi e eliminano sostanze estranee.

SINTOMI PROVOCATI DAL LINFEDEMA Le persone colpite possono presentare diversi problemi:

Edema dell’arto colpito.•

Pesantezza dell’arto.•

Limitazione dell’arco di movimento.•

Dolore nell’arto o nei muscoli vicini.•

Infezioni ricorrenti.•

Indurimento della cute.•

Disturbo estetico.•

Disturbi psicologici e sociali.•

In caso di linfedema il trattamento si attua in due fasi: una fase attiva il cui principale obiettivo è quello della massima riduzione dell’ede-ma della zona interessata e una fase successiva di mantenimento in cui si deve cercare di conservare le dimensioni dell’arto, controllan-do l’edema.


Il trattamento del linfedema si basa su 4 interventi fondamentali:

Cura della cute e trattamento delle infezioni.A.

Terapia decongestionante combinata.B.

Gli esercizi.C.

Stile di vita.D.

A. LA CURA DELLA CUTE

La cura della cute è essenziale per la prevenzione delle infezioni. La cute di un braccio edematoso è molto più delicata del normale e richiede particolari attenzioni. Spesso si presenta lucida, sottile e a volte screpolata, cicatrizza con difficoltà per cui rappresenta una facile porta di ingresso per germi. E’ perciò consigliabile tenere quo-tidianamente idratata la cute con crema a base di lanolina e seguire le istruzioni già descritte.

B. TERAPIA DECONGESTIONANTE COMBINATA

1) IL DRENAGGIO LINFATICO MANUALE è un particolare tipo di massaggio (tecnica manuale) con cui si cerca di far defluire la linfa dai capillari linfatici rimasti integri verso le vie di scarico principali.Consiste in pressioni molto leggere delle mani, assolutamente indo-lori e che non devono provocare arrossamenti. Vi sono diverse tec-niche, simili nei principi generali ma diversificate nella esecuzione manuale.

Un’alternativa terapeutica può essere la:

COMPRESSIONE PNEUMATICA INTERMITTENTE (CPI)Viene effettuata infilando il braccio in un manicotto gonfiabile colle-gato ad un compressore. Il compressore soffia aria nel manicotto che si gonfia e sgonfia dalla mano verso la spalla.Spremendo dolcemente l’arto facilita il deflusso della linfa fino al tron-co dove può essere riassorbita. E’ una terapia che può essere usata a domicilio, come mantenimento, con gli appositi apparecchi portatili.

2) IL BENDAGGIO COMPRESSIVOI tessuti di un braccio edematoso possono essere paragonati ad una spugna eccessivamente bagnata per cui, dopo il linfodrenaggio, è utile l’applicazione di un bendaggio compressivo che ha la funzione di evitare l’eccessivo imbibimento dei tessuti e di mantenere i risul-tati del drenaggio linfatico fino alla seduta successiva. Il vantaggio della compressione con le bende consiste nel fatto che può essere modellato in modo da adattarsi all’arto nel migliore dei modi.

3) Il mantenimento del risultato ottenuto con il drenaggio è favorito dall’utilizzo di un MANICOTTO a compressione graduata. Si deve portare tutti i giorni, indossandolo dal mattino al risveglio fino a sera; se ben tollerato lo si può mantenere anche durante la notte.

C. GLI ESERCIZI

Come detto precedentemente gli esercizi sono una componente fon-damentale del programma riabilitativo anche in presenza di linfede-ma. Hanno la funzione di stimolare il flusso linfatico, di migliorare la mobilità della spalla, di restituire elasticità ai tessuti (specie alla cicatrice). Dovrebbero essere eseguiti anche in presenza di bendag-gio o manicotto.

D. STILE DI VITAUna buona forma generale si rifletterà direttamente sul mantenimen-to di un buon stato di salute ed una migliore qualità di vita.

Si raccomanda quindi:

Praticare una attività fisica quotidiana (cammino, bicicletta, nuo-•to, ecc.).

Evitare il sovrappeso.•

Ridurre nella dieta l’assunzione di grassi (fritti, burro, lardo) e di •proteine animali.

Utilizzare una dieta iposodica.•


LINFOSCLEROSI

La linfosclerosi, anche conosciuta come “axillary web syndrome”, è una patologia che si può manifestare dopo l’intervento di asportazione del linfonodo sentinella o dopo dissezione linfonodale del cavo ascellare.

COME SI MANIFESTA? La manifestazione più chiara di questa problematica è la formazione di una rete simile a corde, visibile sotto la cute e palpabile, a partenza ascellare che si sviluppa in senso discendente fino ad arrivare in alcuni casi al polso dell’arto interessato. Talvolta è possibile non vedere o percepire questa struttura a corde, ma solamente avere una sensazione di dolore o di rigidità dell’arto che ne limita il movimento e la funzione.

PERCHE’ INSORGE?Il motivo della formazione di questa struttura a corde non è ancora definito. Si pensa che la chirurgia traumatizzi i tessuti connettivi di rivestimento dei gruppi vascolari, in particolar modo quelli linfatici, con successiva insorgenza di un processo infiammatorio che porta ad un irrigidimento dei tessuti, fino alla fibrosi.

COSA DEVO SAPERE?Non si tratta di un’espressione o conseguenza della malattia primaria. E’ una complicanza abbastanza frequente delle vie linfatiche dopo intervento chirurgico con decorso favorevole.Pare essere un fattore predisponente al linfedema.

SI RISOLVE, QUANTO DURA QUESTA CONDIZIONE?I dati della letteratura medica riportano che nella maggior parte dei casi questa problematica si risolve in due o tre mesi spontaneamente, ma con un trattamento riabilitativo la guarigione avviene in 15-20 giorni. Non vi sono esiti permanenti invalidanti da questa complicanza.

PERCHE’ ALLORA SI CONSIGLIA UN TRATTAMENTO RIABILITATIVO?Il dolore e la rigidità associati allo sviluppo della rete di corde lungo l’arto superiore impediscono il corretto uso del braccio nelle attività quotidiane. Se tale difficoltà si protrae a lungo può portare a seri problemi funzionali quali la riduzione del movimento, della forza e della coordinazione. L’impostazione di un corretto trattamento riabilitativo è fondamentale per evitare queste complicanze e ridurre il dolore.

QUALI SONO LE TERAPIE E I TRATTAMENTI RIABILITATIVI PIU’ INDICATI? L’obiettivo del trattamento è quello di andare a ridurre le tensioni a livello dei cordoni. Sono consigliati esercizi di stretching e terapia manuale.

TERAPIA MANUALEViene effettuata da un operatore esperto che esegue principalmente massaggio di sfregamento e frizione sulla corda e tessuti circostanti; integra poi il trattamento con esercizi di mobilizzazione attiva e passiva, in particolare stretching della corda e dei tessuti pericordonali. Possono essere utilizzate anche manovre del linfodrenaggio.

Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno 32

REGGIO EMILIA, OTTOBRE 2013

Hanno collaborato:

Dott. Guglielmo Ferrari

Responsabile S.S. di Chirurgia Senologica

Dott.ssa Dinetta Bianchini

Dirigente Medico S.C. di Medicina Fisica e Riabilitativa

Franco Canevari

Simona Ferrari

Giuliana Montanari

Fisioterapisti S.C. di Medicina Fisica e Riabilitativa

Rosalinda Ferrari

Coordinatore Fisioterapisti S.C. di Medicina Fisica e Riabilitativa

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