medios fisicos

Ao 6 - Vol. IX 2009Publicacin del Centro Nacional de Capacitacin en Terapia del Dolor

Dolor y crioterapia: formas y tcnicas de aplicacinPain and cryotherapy: forms and techniques of application

Dolor en pancreatitisPain in pancreatitis

Hipertensin portalPortal hypertension

Estimulacin Nerviosa Elctrica Transcutnea (TENS): Utilidad en la terapia del dolor agudo postoperatorioTranscutaneous Electric Nerve Stimulation (TENS): Usefulness in the therapy of post-operative acute pain

261. 2. 3. 4.

Cuando el dolor es un placer: la paradoja de la algolagniaWhen pain is pleasure: the paradox of algolagniaCONSEJEROS ESTATALES SECRETARIOS DE SALUD

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Dr. Ventura Vilchis Huerta Director General del Instituto de Salud en Aguascalientes, Ags. Dr. Francisco Cardoza Macas Secretario de Salud en la Paz, BCS Dr. lvaro Emilio Arceo Ortiz Secretario Estatal de Salud en Campeche, Camp. Dr. Adrin Prez Vargas * Dr. ngel Ren Estrada Arvalo Secretario de Salud en Tuxtla Gutirrez, Chis. Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez * Dr. Javier Lozano Herrera Director General de los Servicios de Salud en Chihuahua, Chih. Dr. Jos Salazar Avia Secretario de Salud en Colima, Col. Dr. Armando Ahued Ortega * Dra. Asa Cristina Laurell Secretaria de Salud en Mxico, DF Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez * Dr. Jos Ramn Enrquez Herrera Secretario de Salud en Durango, Dgo. Dr. Jorge Armando Aguirre Torres * Dr. Ector Jaime Ramrez Barba Secretario de Salud en Guanajuato, Gto. Dr. Luis Barrera Ros Secretario de Salud en Chilpancingo, Gro. Dr. Alfonso Gutirrez Carranza * Dr. Jos de Jess Becerra Soto Secretario de Salud en Zapopan, Jal. Dr. Jorge Felipe Islas Fuentes * Dr. Alberto Longitud Falcn Director General de los Servicios de Salud en Pachuca, Hgo. M en SP Franklin Liberson Violante * Dra. Mara Elena Barrera Tapia Secretario de Salud en Toluca, Estado de Mxico

14. Dr. Vctor Manuel Caballero Solano * Dr. Antonio Campos Rendn Secretario de Salud en Cuernavaca, Mor. 15. Dr. Rafael Antonio Marn y Lpez * Dr. Roberto Morales Flores Secretario de Salud en Puebla, Pue. 16. Dr. Felipe Rafael Ascencio Ascencio Secretario de Salud en Quertaro, Qro. 17. Qum. Juan Carlos Azueta Crdenas * Dr. Amilcar Rosado Alabes Secretario de Salud en Chetumal, Q Roo 18. Dr. Juan Snchez Ramos * Dr. Fernando Toranzo Fernndez Director General de los Servicios de Salud en San Luis Potos, SLP 19. Dr. Luis Felipe Graham Zapata * Dr. Raymundo Lpez Vucovich Subsecretario de Servicios de Salud en Villahermosa, Tab. 20. Dr. Raymundo Lpez Vocovich * Dra Hilda Santos Padrn Secretaria de Salud Pblica en Hermosillo, Son. 21. Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola * Dr. Rodolfo Torre Cant Secretario de Salud en Ciudad Victoria, Tamps. 22. Dr. Daby Manuel Lila de Arce * Dr. Jon G Rementera Semp Secretario de Salud en Xalapa, Ver. 23. Dr. lvaro Augusto Quijano Vivas * Dr. Jorge Luis Sosa Muoz Secretario de Salud en Mrida, Yuc. 24. Dra. Elsa Alicia Aguilar Daz * Dra. Esperanza valos Daz Directora General de los Servicios de Salud en Zacatecas, Zac. * H ex-Secretarios estatales de Salud

C O N T E N I D O

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Revista Dolor, Foro Nacional de Investigacin y Clnica Mdica

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COMIT CIENTFICODra. Alicia Kassian Rank Directora del Centro Nacional de Capacitacin en Terapia del Dolor Hospital General de Mxico Dr. Jos Luis Gutirrez Garca Subdirector del Centro Nacional de Capacitacin en Terapia del Dolor Hospital General de Mxico Dr. Jimmy G Valencia Julio Presidente de la Asociacin Mexicana de Algologa Dr. Vicente Garca Olivera Dr. Jos Carlos Gmez de la Cortina Miembro del Consejo Mexicano de Anestesia Dr. Sergio Guillermo Bautista Snchez Dr. Alfredo Ramrez Bermejo Dra. Nora Godnez Cubillo Dr. Manuel Murillo Ortiz Dra. Ma. Antonieta Flores Muoz Mdicos alglogos adscritos al Centro Nacional de Capacitacin en Terapia del Dolor Hospital General de Mxico Dra. Virginia Gordillo lvarez Algologa peditrica del IMSS Miembro honorario Dr. Vicente Garca Olivera Fundador de la Clnica del Dolor en la Repblica Mexicana

CONSEJO EDITORIALMdicos Especialistas en Algologa y Cuidados PaliativosDra. Lourdes Y Palmer MoralesBaja California Norte, Baja California

Dr. Maximiliano Arriaza AsturiasEl Salvador, San Salvador

Dr. Romn E Franco VerdnGuanajuato, Guanajuato

Dra. Nora Alczar ChavarraSan Jos, Costa Rica

Dra. Alma Pancardo RamrezEstado de Mxico

Dr. Roberto Surez SaldaaMonterrey, Nuevo Len

Dra. Beatriz Rivera VillegasTampico, Tamaulipas

Dra. Rosala Lpez RodrguezCancn, Quintana Roo

Dra. Gloria Luz Mestas HernndezFresnillo, Zacatecas

Dra. Isabelle Torres RochaPhoenix, Arizona, EUA

Dr. Ramn Monterrosas RodrguezVeracruz, Veracruz

Dr. Alfonso Neri JurezChihuahua, Chihuahua

Dra. Claudia Gutirrez HernndezGuadalajara, Jalisco

Dr. Jos Ubaldo Ramrez DelgadoRepresentante en el IMSS

CONSEJO MDICO ESPECIALISTADr. Adalberto Corral Medina Gastroenterologa Dr. Luis Padierna Olivos Inmunologa Dra. Anabella Barragn Sols Antropologa y Ciencias Afines Dr. Luis Molina Cardiologa Dra. Roco Guerrero Bustos Dra. Leticia de Anda Aguilar Gineco-Obstetricia Dr. Luis Prez Tamayo Anestesiologa Dr. Jos Damin Carrillo Ruiz Neurologa y Neurociruga Dr. Fernando Paredes Odontologa Dr. Fernando ngeles Medina Odontologa e Investigacin Dr. Isaas Cervantes Ziga Oncologa Dr. Dmazo Jess Suazo Andrade Dra. Jacqueline Vzquez Medicina Fsica y Rehabilitacin Dra. Elvira Aguilar Martnez Hematologa Dr. Octavio Amancio Chassin Farmacologa Clnica Dr. Fernando Castillo Njera Oftalmologa Dr. Fernando Pancardo Ramrez Electrofisiologa Dra. Leonor Pedrero Nieto Dr. Armando Pichardo Fuster Dra. Lucina Blanco Fernndez Dr. Lorenzo Garca Asociacin Mexicana de Gerontologa y Geriatra AC Dr. Enrique Villalobos Garduo Dr. Benigno Zenteno Chvez Dr. Julio Gmez Velzquez Dr. Federico Cisneros Dreinhofer Sociedad Mexicana de Ortopedia Dr. Armando Garduo Espinosa Dr. Luis Carbajal Rodrguez Dr. Eduardo Barragn Padilla Dr. Alfonso Copto Garca Asociacin Mexicana de Pediatra AC Dr. Rolando Espinosa Morales Dr. Luis H Silveira Torre Dr. Gerardo Bori Segura Dr. Manuel Robles Sanromn Colegio Mexicano de Reumatologa AC

CONSEJO TICO ACADMICODra. Melanie De Boer (Presidenta)Organizacin Panamericana de la Salud-Organizacin Mundial de la Salud (OPS-OMS)

Dr. Miguel ngel Garca GarcaHospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez

Dra. Mara de Lourdes Martnez ZigaHospital de la Mujer

Mtro. Javier de la Fuente HernndezFacultad de Odontologa de la UNAM

Dra. Matilde Enrquez SandovalInstituto Nacional de Rehabilitacin

Dr. Pedro A Snchez MrquezInstituto Nacional de Pediatra

Dr. Federico Barcel SantanaDivisin de Estudios de Posgrado e Investigacin de la Facultad de Odontologa de la UNAM

Dr. Antonio Len PrezInstituto Nacional de Rehabilitacin

Dra. Rosaura Rosas VargasInstituto Nacional de Pediatra

Dr. Miguel ngel ColladoInstituto Nacional de Rehabilitacin

Dra. Yolanda Roco Pea AlonsoHospital Infantil de Mxico

Mtro. Enrique Navarro BoriSecretario Acadmico de la Divisin de Estudios de Posgrado e Investigacin de la Facultad de Odontologa de la UNAM

Dr. Aquiles Ayala RuizHospital Jurez de Mxico

Dra. Celia Alpuche ArandaHospital Infantil de Mxico

Dra. Diana Vilar CompteInstituto Nacional de Cancerologa

Dr. Jorge Alberto del Castillo MedinaHospital Jurez de Mxico

Dr. Rubn Bolaos AnconaInstituto Nacional de Perinatologa

Dra. Teresa Corona VzquezInstituto Nacional de Neurologa y Neurociruga

Dr. Jorge Melndez ZaglaHospital Jurez de Mxico

Dr. Carlos Neri MndezInstituto Nacional de Perinatologa

Dr. Ricardo Coln PianaInstituto Nacional de Neurologa y Neurociruga

Dra. Blanca Estela VargasInstituto Nacional de Psiquiatra

Dr. Javier Rodrguez SurezHospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez

Dra. Azucena Gmez MendietaHospital de la Mujer

DIRECTORIOLa Revista Dolor, Foro Nacional de Investigacin y Clnica Mdica es un rgano de difusin del Centro Nacional de Capacitacin en Terapia del Dolor, Secretara de Salud, para toda la comunidad de especialistas mdicos, de distribucin gratuita en toda la Repblica Mexicana; cuenta con el auspicio de los laboratorios Siegfried Rhein y es editada por Grupo Editorial y Comunicaciones Biomdicas, SA de CV, miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana (CANIEM), bajo registro nmero 3558, Sistema de Informacin Empresarial folio nmero 6870. Eduardo Aicardi Franssens, Director General de Siegfried Rhein; Miguel Zagal, Director de Mercadotecnia de Siegfried Rhein; Bernardo Rusakiewics, Director Administrativo de Siegfried Rhein; Giselle Gonzlez Ney, Gerente de lnea de Siegfried Rhein; Dr. Csar A Erosa Gonzlez, Editor Responsable en Mxico, dr.erosaglez@ gmail.com miembro de World Association of Medical Editors (WAME) Lic. Martha Aranda Pereyra, edicin y correccin de estilo; DG Miguel Emilio Martnez Crdenas, diseo y formacin; Ing. Ral Francisco Esquivel Daz, traduccin de editoriales y resmenes; Lic. Carlos Javier Huerta Psihas y Lic. Carlos Javier Huerta Ochoa, bufete jurdico asociado, responsable de asuntos jurdicos y legales. El contenido editorial es responsabilidad nica y exclusivamente de los autores y no representa necesariamente el pensamiento de los editores y/o de los laboratorios Siegfried Rhein. La presente revista es una aportacin de comunicacin cientfica nacional de carcter gratuito, consultada, asesorada y elaborada por y para mdicos. Prohibida su reproduccin total o parcial por cualquier medio audiovisual, electrnico o impreso sin autorizacin por escrito de los editores y del autor. Titulo actual Revista Dolor, Foro Nacional de Investigacin y Clnica Mdica. Reserva de derechos al uso exclusivo del ttulo con folio 0143380 ante el Instituto Mexicano de la Propiedad Industrial. Registro ante el Instituto Nacional del Derecho de Autor nmero 04-2009-102612454300102. Indizada en el Sistema Regional de Informacion en Linea Para Revistas Cientificas de America Latina el Caribe, Espaa y Portugal www.latindex.unam.mx, Index latinoamericano nmero de folio 18682, Registro en linea 15920. Evite la pirateria, revista hecha en Mxico en plataforma original Adobe Creative Suite Premium NP 18040050. Grupo Editorial y Comunicaciones Biomdicas, SA de CV: Calle Tierra, Mz 1, Lote 7, Oficina 102, Col. Media Luna, Delegacin Coyoacn, 04737 Mxico DF, Tel: (55) 51716924 E-mail: [email protected] Impresa por: Litogrfica Jamsa, SA de CV, Santa Anita nm. 372 Col. Evolucin, Cd. Nezahualcyotl, Estado de Mxico Tiraje: 25,000 ejemplares ms sobrantes. Producto Editorial Hecho en Mxico

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Otra lnea relevante, con ms de 15 aos, ha sido la utilizacin de un modelo de denervacin en rata para producir dolor neuroptico. Con esta aproximacin se ha podido determinar el papel que juega la corteza anterior del cngulo, as como el de la corteza de la nsula en los procesos de gnesis del dolor neuroptico. Nuestro grupo determin, experimentalmente, la relacin del sistema de neurotransmisin inhibitorio dopaminrgico, a partir del rea tegmental ventral mesenceflica hacia las cortezas anteriores del cngulo e insular. Ms an, se estableci la fisiologa fina de los receptores dopaminrgicos D1 y D2 en el proceso de nocicepcin neuroptica, as como la funcin facilitadora del sistema de aminocidos excitadores proveniente de los ncleos anteriores del tlamo con los receptores NMDA. Se explor tambin a la amantadina, un medicamento inhibidor de los receptores NMDA y que produce la liberacin de dopamina. La administracin de este frmaco, tanto sistmica como directamente en la corteza del cngulo, disminuye la nocicepcin neuroptica. Estos hallazgos experimentales pue den tener un papel importante en la medicina de traduccin con gran repercusin en la clnica, ya que podran beneficiar a los pacientes susceptibles de ser amputados con el fin de prevenir la aparicin de miembro fantasma doloroso. En el mbito de la memoria y el dolor, nuestro grupo ha mostrado que el bloqueo de los receptores colinrgicos muscarnicos con escopolamina en la corteza anterior del cngulo, previo a una estimulacin nociceptiva, disminuye la memoria asociada a la nocicepcin. En la actualidad se investiga la dinmica de los receptores muscarnicos M1 y M2, as como la expresin de los mismos asociados al fenmeno de dolor neu roptico. Con estos estudios la Direccin de Investigaciones en Neurociencias del Instituto Na cional de Psiquiatra contribuye a la prioridad nacional de desarrollar conocimientos y alternativas teraputicas para comprender mejor y aliviar uno de los dolores ms inca pacitantes, y que confieren gran deterioro de la calidad de vida de quin lo padece.Direccin de Investigaciones en Neurociencias Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente, Mxico

Another relevant line, with more than 15 years of experience, has been the utilization of a denervation model in rats to produce neuropathic pain. With this approximation it has been possible to determine the role played by the anterior cortex of the cinguli, and by the insular cortex in the processes of genesis of neuropathic pain. Our staff experimentally determined the relationship of the dopaminergic inhibitory neurotransmitter system, from the mesencephalic ventral tegmental area toward the anterior cortex of the cinguli and the insular cortex. Furthermore, the fine physiology of D1 and D2 dopaminergic receptors in the process of neuropathic nociception was established, as well as the facilitating function of the system of excitor aminoacids derived from the anterior nuclei of the thalamus with NMDA receptors. The amantadine hydrochloride was also explored as an agent inhibiting NMDA receptors that induces the release of dopamine. Administering of this drug, both systemic and directly into the cinguli cortex, diminish neuropathic nociception. These experimental findings may have a leading role in the medicine of translation with major repercussion in clinical medicine because they could potentially benefit patients susceptible of being amputated with the purpose of preventing the development of a painful phantom limb. In the area of memory and pain, our staff has shown that blocking of the muscarinic cholinergic receptors with scopolamine in the anterior cortex of the cinguli prior to a nociceptive stimulation diminishes the memory associated to the nociception. Current research focuses on the dynamics of M1 and M2 muscarinic receptors as well as their expressions associated to the phenomenon of neuropathic pain. With these studies, the Direccin de Investigaciones en Neurociencias of the Instituto Nacional de Psiquiatra contributes to the national priority of developing knowledge and therapeutic alternatives to better understand and alleviate one of the most disabling pains that induce a major deterioration of the quality of life of those suffering it.Direccin de Investigaciones en Neurociencias Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente, Mxico

Dr. Francisco Pellicer Gram

Dr. Francisco Pellicer Gram

El Centro Nacional de Capacitacin en Terapia del Dolor con gran orgullo anuncia que la Revista Dolor, Foro Nacional de Investigacin y Clnica Mdica es el ttulo de su rgano oficial de comunicacin. Con la intencin de enlazar a nivel nacional e internacional a todos los expertos en Clnica del Dolor y con el propsito firme de fortalecer la academia y el proceso de actualizacin mdica continua, nos congratula el inicio de esta nueva etapa. Bienvenidos a esta su Revista Dolor, Foro Nacional de Investigacin y Clnica Mdica.

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n la Direccin de Investigaciones en Neurociencias del Instituto Nacional de Psiquiatra se han desarrollado varias lneas de investigacin en torno al estudio del do lor y su referente en animales de experimentacin, la nocicepcin. Una de las primeras lneas al respecto se relacion con el principio activo que contienen los chiles picantes: capsaicina, el cual es capaz de producir la liberacin de un pptido, denominado SP que sealiza el atributo del dolor a temperatura excesiva, tambin produce su agota miento, de modo que en un principio se libera y se tiene la sensacin pungente propia de la ingesta de los chiles, pero despus la sensacin es de anestesia o adormecimiento producido por la disminucin de SP como neurotransmisor. La pregunta especfica que nos hicimos fue s el consumo de capsaicina durante la gestacin podra modificar la respuesta al dolor trmico en la descendencia. Para contestarla de forma experimen tal, probamos si la administracin oral de un extracto de chile de rbol (Capsicum frutescens) o la administracin de capsaicina ip a ratas gestantes, comparadas con con troles, era capaz de modificar la respuesta termonociceptiva de las cras. Los resultados mostraron un retardo en la respuesta a la nocicepcin de las cras a cuyas madres se les administr el extracto de chile de rbol o la capsaicina. Esto sugiere que comer chiles con alto contenido de capsaicina durante la gestacin puede condicionar la conducta antialgsica de las cras.

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t the Direccin de Investigaciones en Neurociencias of the Instituto Nacional de Psiquiatra in Mexico, several lines of research have been developed in what refers to the study of pain and its relationship with experimentation animals, i.e. nociception. One of the first lines in this respect was related to the active principle contained in hot chilli, namely capsaicin, that is capable of inducing the release of a peptide, known as SP, that signals the attribute of pain at an excessive temperature and it also produces its exhaustion so that at the beginning it is released and delivers a pricking sensation typical of chilli consumption, followed by a sensation of anesthesia or numbness induced by the weakening of SP as neurotransmitter. The specific question posed to us was if consumption of capsaicin during pregnancy could modify thermal-related pain in the offspring. To obtain an experimental answer we investigated if oral administering of an extract of the chile de rbol species (Capsicum frutescens) or the administering of capsaicin i.p. to pregnant rats, in comparison with control specimens, were capable of modifying the thermo-nociceptive response of the young whose mothers had been administered the extract of the chile de rbol or the capsaicin. This suggests that consumption of chilli with a high content of capsaicin during pregnancy potentially conditions the antalgesia behavior of the young.


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Autores: Dr. Jos de Jess Salvador Villafaa Tello Profesor Titular del Curso y Jefe del Departamento de la Clnica del Dolor y Cuidados Paliativos*, Secretario del Colegio de Mdicos Posgraduados del IMSS Dra. Mara Luisa Prez-Carranco Jefa de la Clnica del Dolor y Cuidados Paliativos de Hospital Regional 2-A, IMSS, Presidenta del Captulo de Anestesiologa del Colegio de Mdicos Posgraduados del IMSS, Profesora Adjunta del Curso de Dolor y Cuidados Paliativos* Dra. Alma Cecilia Gmez Cordero* *Todos adscritos al Departamento de Clnica del Dolor y Cuidados Paliativos de la Unidad Mdica de Alta Especialidad, Hospital de Oncolgia, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS Dr. Julio Csar Delgado lvarez Adscrito al Hospital Regional Vicente Guerrero, IMSS. Acapulco, Guerrero

Dolor y crioterapia: formas y tcnicas de aplicacinPain and cryotherapy: forms and techniques of application

Formas y tcnicas de aplicacin xisten diversas tcnicas de aplicacin de fro. Segn las variables del grado de enfriamiento, podemos encontrar las siguientes respuestas neuromusculares:7

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ABSTRACTApplication of cold in various affections is based on the physiologic effects it produces. It will be therefore be quite useful in applications such as: 1. Acute post-traumatic symptoms 2. Affections where spasticity develops 3. Burns 4. Affections where pain and itch develops 5. Inflammatory processes Traumatisms, both acute musculoskeletal and orthopedic post-chirurgical in nature, will benefit from Cryotherapy since it decreases tumefaction, infiltration of fluids into the interstice, hematomas, pain and secondary hypoxia in adjacent healthy tissues. In combination with compression and rising of the affected zone, very good results will be obtained. It shall be applied after the traumatism, as early as possible, and its duration and the degree of cooling achieved in terms of depth will be important factors for the end result obtained.

1. Bolsas de hielo Apartedeserunmtodobarato,diferentesestudioshan demostradoqueconestamodalidadseobtieneunenfriamiento de mayor intensidad y duracin en tejidos profundos que el alcanzado con las bolsas de gel congelado. Sepreparanintroduciendohielomachacadoenuna bolsadeplstico.Eltamaodelabolsaestarenconsonanciaconeldelazonadeaplicacin.Sedisponenen contactodirectoconlapiel,fijndosemediantetoallas, almohadillas o vendas elsticas, de forma que toda la bolsaylaszonasadyacentesquedencubiertas. Serecomiendaunaduracindeltratamientomnima de20minutos.Paraobtenerunenfriamientoadecuado en tejidos profundos, ha de mantenerse durante 30 o incluso40minutos,enzonasconabundantetejidosubcutneoograndesmasasmusculares. Para el tratamiento inmediato de lesiones agudas, la crioterapia debe acompaarse de compresin firme, no excesiva, y elevacin de la zona o segmento lesio-

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nado.Labolsadehieloseaplicacada2-3horas.Enlos perodosenlosqueseretiralabolsa,debecolocarseel vendajeelsticoydebemantenerselaelevacin.Durante eldescansonocturno,semantienelacompresin.Esta aplicacinintermitentedefro,comonormageneral,se realiza durante las primeras 12-24 horas a partir de la produccindeltraumatismo.7 2. Bolsas o paquetes fros (cold-packs) Existeunagranvariedaddeestosdispositivos,quetienen encomnelhechodeseradaptablesalazonaquevaa sertratada.Unoscombinanhieloprensadoconalcohol isoproplico,enporcentajededospartesdehieloporuna dealcohol,ounamezcladeaguayglicerina;estamezcla vaintroducidaenunabolsadeplstico,preferiblemente doble,parasuposterioraplicacin.Laconfiguracinde estasbolsashacequeseandeutilidadparaaplicaciones sobrezonasirregulares,comoelhombro. Existen otros paquetes comercializados, que contienen productos de consistencia gelatinosa envueltos en vinilo, disponibles en una gran variedad de tamaosyformas,paracontornearelreaobjetodetratamiento.Algunosdeellossirventantoparacrioterapia como para aplicaciones de termoterapia superficial (heat-cold-packs). Estos dispositivos se almacenan en unaunidadderefrigeracinespecialoenuncongeladoraunatemperaturade-5Cdurante2horas,como mnimo, antes de su uso. Dada su baja temperatura, sernecesarialacolocacindeunpaohmedoentre lapielyeldispositivo,afindeasegurarquelatemperaturadecontactopermanececercadelos0Cyevitarel enfriamientodemasiadorpidodelasuperficietisular. Serecomiendanorealizaraplicacionescontinuadassuperioresalos20minutos.Estospaquetesposeenuna menor capacidad refrigerante en profundidad que las bolsasdehielo. Las bolsas de fro qumico producen enfriamiento medianteunareaccinqumicaendotrmica,queseactivaporcompresinogolpecontraunasuperficiedura. Songeneralmentedeunsolousoyesnecesarioteneren

cuentaquelareaccinqumicaqueseproducedentro deestospaquetespuedecausarquemadurasdelapiel,si seagrietanysucontenidosederrama.Porotraparte,su rendimientotrmicoenprofundidadesbajo.7 3. Toallas o compresas fras Es la inmersin de toallas o paos gruesos en un recipiente que contenga hielo picado y agua, se extraen yaprietanparadeshacersedelexcesodeagua.Silastoallastienenrizo,sedebensacudirligeramenteyaquelas partculasdehieloseadherirnalatoalla,queconservar assubajatemperatura,paraseraplicadasobrelasuperficiearticularozonaquehayquetratar.Elenfriamiento alcanzadoconestemtodoserbastantesuperficial.La toallasecambiacadacuatroocincominutos,yaquesu calentamientoseproducerpidamente.7 4. Masaje con hielo (criomosaje) Esta tcnica, tambin de gran simplicidad, utiliza bloques de hielo a los que se les dan formas de fcil manipulacin,comopequeaspaletasdeheladoredondas, quesefrotansobrelasuperficiequevaasertratadacon unlentoy,enocasiones,enrgicomovimiento. Seempleaprincipalmentecuandolasreasenlasque seprescribecrioterapiasonpequeas.Conestatcnica latemperaturaalcanzadanodebersermenorde15C. Unadesusindicacionesmsfrecuenteseslaobtencin deanalgesiaantesdeprocederarealizarunestiramiento musculotendinoso(crioestiramiento). La aplicacin se realiza mediante pases circulares o longitudinales. Normalmente, una vez que la piel se haceinsensiblealtactofinolaaplicacinfinaliza;generalmenteesteefectoseobtienealos7-10minutos,segnel tamaodelazona. Aunque el riesgo de efectos secundarios es mnimo enestecaso,sepondrespecialatencinenladuracin de las fases que siguen a su aplicacin: fro intenso, quemazn,doloryanalgesia.Silapieladquiereuncolor blancooazulado,seinterrumpireltratamiento,yaque probablemente nos encontremos ante una tcnica in-

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correctamenteaplicada(puedeestarabarcandounrea excesivamenteextensa)oanteunareaccindehipersensibilidad. El fin que, sobre todo, persigue esta tcnica es la a nalgesia, para la cual se aplica sobre pequeas zonas, comotendones,msculosypuntosdolorosos;olafacilitacindelaactividadmuscular,encuyocasoseaplica enrgicaybrevementesobrelapiel,eldermatoma,laraz nerviosacorrespondienteoelmsculoencuestin.7 5. Aerosoles refrigerantes Tambin pueden producirse enfriamientos mediante lquidos voltiles embotellados a presin, que emiten rfagas finas que se pulverizan directamente sobre la zonaquehayquetratar.Lareduccindelatemperatura queproducenesdecortaduracinyellquidoutilizado nodebesernitxiconiinflamable. Originariamente,seutilizabanlosdeclorurodeetilo,anestsicotpicoempleadosobretodoparaeltratamiento de los puntos gatillo musculares, pero ha sido prcticamentereemplazadoporservoltil,inflamabley presentar un peligro no despreciable de producir congelacin.Enlaactualidadlosmsempleadossonlosde cloro-fluoro-metano, mezcla de diclorofluormetano al 15%ytricloromonofluormetanoal85%.Nosoninflamablesypresentanmenorriesgodeproducircongelacin, al no dar lugar a un descenso tan elevado de la temperatura. Elenfriamientoporestosmtodosessuperficial,por loquenoresultanadecuadoscuandoelobjetivoesenfriartejidosprofundos.Susindicacionesprincipalesson el tratamiento de los puntos gatillo y de los msculos contracturados,yaqueintentansuestiramiento. La aplicacin se realiza siguiendo el trayecto de las fibras musculares, desde su parte proximal a la distal, cubriendotodoelmsculo;enelcasoenquetratemos contracturas oenlospuntos gatillo,sehacesiguiendo unadireccinparalelaalolargodelmsculoeinsistiendo sobre el punto doloroso y hacia la zona de dolor referido.

Durantelaaplicacinsemantieneelrecipientea30o45 cmdelasuperficiequehayquetratar,permitiendoqueel chorroincidaenlapielennguloagudoaunavelocidad aproximadade10cmporsegundo.Normalmentesloson necesariostresocuatrobarridosenunasoladireccin.El estiramientodelazonasuelecombinarseconlaaplicacin ydebeiniciarseconformeseinicialapulverizacin. Sernecesariotenerprecaucinsobrelosposiblesfenmenosdecongelacin.Esprecisoprotegeralpacientede laposibleinhalacindeestosvapores,ascomosusojos, enelcasoenquelaaplicacinserealicecercadeellos.7 6. Otros mtodos Enestosmtodosseincluyendiferentesmediosmecnicos (mquinas enfriadoras); aunque existen varios en elmercado,bsicamenteconsistenenundepsitoque contieneagua,hielouotrolquidorefrigerante,elcual circulaenelinteriordeunasalmohadillasqueseaplican sobrelazona.7 Indicaciones Laaplicacindelfroenlasdistintasafeccionessebasa enlosefectosfisiolgicosqueproduce.As,serdegran utilidad,entreotros,en: 1.Cuadrospostraumticosagudos 2.Afeccionesquecursanconespasticidad 3.Quemaduras 4.Afeccionesquecursancondoloryprurito 5.Procesosinflamatorios. Los traumatismos, tanto musculoesquelticos agudos comoposquirrgicosortopdicos,sebeneficiarndela crioterapia,yaquedisminuyelatumefaccin,lainfiltracindelquidodentrodelintersticio,elhematoma,el dolorylahipoxiasecundariaenlostejidossanosadyacentes. Junto a la compresin y elevacin de la zona afectada, obtendr por lo general muy buenos resultados. La aplicacin debe realizarse tras el traumatismo, lomsprecozmenteposible;suduracinyelgradode

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e nfriamiento alcanzado en profundidad sern importantesparaelresultadoobtenido. Una tcnica tambin utilizada en estos casos es la criocinesiterapiaocriocintica,quecombinalaaplicacindefroylarealizacindeejerciciosmusculares.En primerlugarseaplicaelfro,quealproduciranalgesiay reducirelespasmomuscular,facilitarlarealizacinde losejerciciosprescritos.4 Lacriocintica,especialmenteutilizadaenmedicina del deporte, se inicia hacia el ao 1964 y su objetivo bsico es obtener una relativa anestesia de la zona, de forma que pueda comenzarse la movilizacin precozmenteypuedaobtenerseunrpidoretornoaunafuncionalidadnormaldelaparteafectada.Aunqueexisten diferentesprotocolos,habitualmentelacrioterapiasuele aplicarsedurantealrededorde20minutos;elentumecimientopersisteduranteminutos,momentoenquevuelve aaplicarsefroduranteotros5minutos,hastaobtenerde nuevoelgradodeanestesia.Estasecuenciasuelerepetirse 5veces.Losejerciciosserealizandurantelosperodosde entumecimiento,sonprogresivoseindoloros.7 Las afecciones que cursan con espasticidad pueden tambinbeneficiarsedelacrioterapiacomotratamiento adyuvante,yaquereducetemporalmentelahipertona, porloquepermitelarealizacindedeterminadosmovimientosyactividades. Aunque la mayor parte de los casos de pacientes hemipljicos que sufren hipertona e hiperreflexia mejoransufuncinmediantelaaplicacindefro,existen otroscasosenquesuespasticidadnorespondey,encontadasocasiones,inclusoaumenta.4 Elfroaplicadotanprontocomoseaposibletrasproducirselaagresinhademostradoserdeutilidadenlas quemaduraslevesysuperficiales,yaquereduceeldolor, la extensin de la zona eritematosa y las formaciones ampollosasquesuelenproducirse. Estudios experimentales en animales han llevado a la conclusin de que el fro inhibe el desarrollo de las quemadurasinducidas,reducesugravedadydisminuye eltiempodecuracin.Escondicinindispensablepara

laobtencindebuenosresultadosquelaaplicacinse realiceprecozmenteysernmejoresansilaquemadura esdeescasaentidad.4 Enrelacinalpruritotambineseficaz,ycomparado conotrosagentesfsicos,comoelcalor,hademostrado ser de mayor utilidad. Parece ser que el fro acta directamenteenlosreceptoressensorialesmediatizandoel prurito.Haresultadoserefectivoendermatitisatpica yotrasafeccionesenlasquelacomeznestpresente. Losefectosvasoconstrictoresdelfrodelosquese deriva la disminucin de la tumefaccin, as como el hecho de que las enzimas destructoras en ciertos procesos inflamatorios son ms activas a altas temperaturashacenqueelfroseaunagenteteraputicoeficazen losprocesosinflamatoriosagudos,comobursitis,artritis,tendinitis,reumatismosenbrote,etc.,yaqueretrasa lasreaccionesinflamatoriasencuantoasutoxicidady extensin,yaliviasusintomatologa.4 Riesgos y precauciones 1. El aumento de la resistencia vascular perifrica a la queconducelavasoconstriccin,causadaporelfro, originaunincrementotransitoriodelapresinarterial,locualesnecesariotenerencuentaalahorade programarestateraputicaenenfermoshipertensos. Sisedecidieraeltratamiento,lospacienteshipertensosdebensermonitoreadosdurantesuaplicacinysi seapreciaraunaelevacindelatensinarterial,ste debeinterrumpirse. 2. Laevaluacindelafuerzamusculardeunpacienteno deberrealizarsetraslaaplicacindecrioterapia,yaque podraenmascararselarealidadporloscambiostemporalesqueestateraputicaproduceenelmsculo. 3. Lareduccindelatemperaturaproducidaporelfro puedeafectaraltejidocolgeno,alincrementarsesu viscosidady,portanto,larigidezarticular. 4. El proceso de curacin de las heridas puede impedirse cuando estn sometidas a bajas temperaturas, serprudenteevitarduranteuntiempolaaplicacin defrointensodirectamentesobrelasheridas.

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5. Es necesario evitar la aplicacin prolongada de fro sobre reas en las que las formaciones nerviosas se encuentransituadasmuysuperficialmente,yaquese handescritocasosdeneuropraxiaoaxonotmesis. 6. Esprobablelaproduccindequemadurasporhielo en aplicaciones excesivas en tiempo o en temperaturaconseguidaoencasosquesuponenunapredisposicinaestospeligros,comosucedeentrastornos que cursan con una disminucin de la sensibilidad cutnea. 7. Otrosriesgosrarossonlanecrosisgrasaylosfenmenosdecongelacin,efectosdegranimprobabilidad enlaprcticahabitual. 8. Lasobreexposicinalfropuedeconduciraunaumentodelaviscosidadsanguneaenloscapilaresya laproduccindemasasoclusivasenstos.4 Contraindicaciones Adems de tener en cuenta los riesgos derivados de la aplicacindefroylasprecaucionesnecesariasensuutilizacin, podemos considerar como contraindicaciones deestateraputica: Lostrastornosvascularesperifricos Lasafeccionesquecursanconvasoespasmos Laarteriosclerosis Lahipersensibilidadalfro Nodebeaplicarseenreascuyacirculacin,principalmentearterial,estafectada Enfermedades que cursan con vasoespasmos, como eslaenfermedaddeRaynaud Lasalteracionesdelaluzvascularqueacompaanala arteriosclerosispuedenagravarse Hipersensibilidadalfro:urticariaporfro,crioglobulinemia Laintoleranciaalfro,quepuedeaparecerenalgunos tiposdealteracionesreumticas Aquellasafeccionesresultantesdelapresenciadehemolisinasyaglutininas Tromboangetisobliterante.4

Criociruga Lacriocirugapuededefinirsecomolacongelacininsitu delostejidosenqueseaplicayescontroladadeforma precisaparaproducirunazonadenecrosispredecibleque destruya lesiones con un margen apropiado de los tejidoscircundantes.Cabedestacarvariosconceptosenesta definicin.Primeroqueescontroladayprecisa,despus quelazonaendondeintentamosdestruirlasclulascancergenasespredeciblesindemasiadodaoperifrico.8 Principios fsicos: La crioterapia funciona en tres etapas. Al congelar los tejidos entre -20 y -40C obtenemos cristales de hielo extracelular; estos cristales se forman lentamente entrelasclulasnormalescolaborandoalarupturadelas membranascelulares.Tambinhayformacindehielo intracelular, por lo que el hielo formado dentro de la cluladestruyeloscomponentesintracelulares,incluido elADN.Finalmentehayisquemiacelularportrombosis delosvasossanguneos. La liberacin de los componentes celulares proporcionaunmecanismoadicionaldemuertedelasclulas prostticasalactivarvasdeapoptosisyacelerarlosprocesosinmunolgicossistmicosquedestruyenespecficamentelasclulasprostticas. Con el tiempo se han probado distintos ritmos de enfriamiento. Se ha visto que la congelacin lenta no funciona tan bien como la rpida. La congelacin rpidalesionamsespecficamentelasmembranascelularesproduciendolisiscelularynecrosiscoagulativa.Casi siempreesletalentemperaturasde-20a-40C.8 Como es bien conocido, el agua se congela a 0C. Entre-7Cy-10Csecomienzaaformarhieloextracelular.A-15Clasclulascomienzanapresentarcristales dehielointracelular.A-40Ccabeesperarquetodoslos procesosmetablicossehayandetenido.Sesabequeesta temperaturamatalasclulasconunritmodecongelacinlenta.Sinembargo,sloesnecesariobajara-20C conunritmodecongelacinrpido.Coneltiempose ha visto que dos ciclos de congelacin-calentamiento

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aumentan la lesin y muerte celular, y que a -15C se impideelcrecimientonuevodelasclulasdelcncerde prstata. Parecequelacongelacinrpidafuncionamejorque lalentayqueparaproducirlamayorlesinymuertecelularesabsolutamentenecesarioelcalentamientoentre ambosciclosdecongelacin.8 Crigenos Loscrigenosutilizablesenmedicinadebenser:notxicos,noexplosivosynoinflamables.Elmsutilizadoes elnitrgenolquido(NL)porsugrancapacidaddecongelacin(quepermiteeltratamientodelesionesbenignas,premalignasymalignas),porsufacilidaddeuso,su disponibilidadysubajoprecio. Existenotroscrigenos,detodosellossloeldimetil ter y propano (DMEP) (Histofreezer) se utiliza con frecuenciaenatencinprimariaporsufcildisponibilidad, apesardesuprecioelevadoysusmoderadosresultados. El NLesunlquidotrasparente,inodoroynoinflamable, con un punto de ebullicin de -196C. Debe almacenarse en tanques o contenedores especiales, de cierre no hermtico, ya que gradualmente se evapora, incluso sin usarlo (si se cierra hermticamente, en un recipientenoapropiado,puedeestallar). Estecrigenosepuedeaplicarmediantecriodos,en pulverizacin,poratomizacinocontorundadealgodn. El DMEP es una mezcla de crigenos de menor capacidaddecongelacinqueel NL,comercializadoen formadeaerosol,conundepsitode150ml,alquesele acoplanunastorundas.Existendoscalibresdistintosde torundas. Cada recipiente tiene una capacidad aproximada de 40 aplicaciones, no precisa grandes cuidados para su almacenamiento y tiene larga duracin (no se evaporanisepierdecuandonoseusa).9 Algunas indicaciones en dermatologa: Lesiones benignas: - Acn

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Dermatofibroma Granulomaanular Granulomatelangiectsico Hemangiomas Hiperplasiasebcea Lntigosimple Mucocele Queloide Queratosisseborreica Rinofima Roscea Siringoma Verruga-condiloma Alopeciaareata.

Lesiones malignas: - Carcinomaescamosoinsitu - EnfermedaddeBowen - EritroplasiadeQueyrat - Queratoacantoma - Queratosisactnica - Lntigomaligno - Epiteliomabasocelular - Carcinomaespinocelular - SarcomadeKaposi.10 Crioterapia en tratamiento del cncer de prstata localizado La crioterapia ofrece una alternativa potencial a las terapias estndar para el tratamiento primario del cncerprostticolocalizado.Sinembargo,lacalidad deficientedelosestudiosdisponiblesdificultaladeterminacin de los beneficios relativos de esta modalidad. Se necesita realizar ensayos aleatorios para evaluarplenamentetodoelpotencialdelacrioterapia en hombres con esta enfermedad. Los pacientes que seleccionaronlacrioterapiacomosuopcinteraputicadeberanconocerlaeficaciainformada,lascomplicacionesylaspruebasdebajogradoapartirdelas quesederivanestosdatos. 11

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Crioterapia en lesiones de cuello uterino: EnGinecologa,hacemsdedoslustrosqueseusacon especialaplicacinenlaslesionesprecancerosasdelcrvixuterino,yenlascondilomatosis;suusoenelcrvix uterinosefacilitaporelbajoniveldesensibilidaddeesta partedeltero,porloquenonecesitaanestesiaparasu aplicacin,comolorequiereelusodellser.Lacrioterapiapermitecalcularlaprofundidaddealcancedesu efectodedestruccintisular,midindoloporelhaloque seformaalrededordelaprobetaopunta,queparatal casoseusa.Laslimitantesensuusosepresentancuando elcrvixesirregularynoseconsigueunaaplicacinadecuadaasusuperficieyserequieredemsdeunasesin congelatoria, o que la lesin se extienda ampliamente hacia los fondos de saco vaginal, lo que es extremadamenteraro.EnlaslesionesconsideradascomoNeoplasiaIntraepitelialCervical(NIEC)III,debehacerserutinariamentedoblecongelacin,aunquelasuperficiedel crvix sea de fcil abordaje; cada sesin dura de tres a cincominutos,ylaeficaciaesgarantizadasielgasusado estasuficientepresineneltanquedealmacenaje. La crioterapia ha demostrado resultados satisfactorios en la erradicacin de estas lesiones hasta un 76%.12

Bibliografa1. Anatoli Freiman. History of Cryotherapy. Dermatology Online Journal; 11 (2):9. 2. Muriel Villoria. Criolisis y Crioterapia. En Dolor Crnico. Diagnstico, clnica y tratamiento. Vol 1. Aran editores SL. Madrid, Espaa, 2007; pgs 357-366. 3. http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-fis/crioterapia.pdf 4. Delgado Macias M. Crioterapia. (en lnea) en: http://www.fvet. uba.ar/rectorado/equinos/martes/CRIOTERAPIA.pdf 5. Sandoval Ortiz M, Herrera Villanova E, Camargo Lemos D, et al. Efectos fisiolgicos de la crioterapia. Salud UIS 2007; 39: 62-73. 6. Macas Jimnez A. guila Maturana A. Efectos de la crioterapia en la espasticidad. Fisioterapia 2003; 25(1):15-22. 7. Arenas A, Caballero Ramos T. Lpez Fernndez. Utilizacin de la crioterapia en el mbito deportivo. (En lnea): e-balonmano. com: Revista Digital Deportiva 2005; 1: 17 23. 8. Green Thomas C. Avances en crioterapia 2004. Criobiologa 2005. Arch Esp Uro. 58 (7): 589-59. 9. Arrivas Blancos et al. Tcnicas alternativas en ciruga menor: criociruga y electrociruga. Madrid. SEMERGEN 2002; 28(9):496-513. 10. Apt P, Muoz P, Zemelman V. Criociruga en dermatologa. Revista Hospital Clnico Universidad de Chile 2001; 12 (3): 235 -240. 11. Shelley M, Wilt TJ, Coles B, Mason MD. Crioterapia para el cncer prosttico localizado (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. (En Linea): http://www.update-software.com 12. Samayoa M, Lpez C, Romero R. Crioterapia en el tratamiento de las neoplasias intraepiteliales cervicales (NIEC) Rev Med Hondurea 2002; 1 (60): 58-63.

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Autor: MC Dr. Jorge Cervantes Cruz Adscrito al CMN La Raza, profesor titular de pregrado del curso Clinopatologa del Aparato Digestivo en la ESM del Instituto Politcnico Nacional, miembro de la Asociacin Mexicana de Ciruga General, la Asociacin Mexicana de Gastroenterologa y el Fellow American College of Surgeons

Dolor en pancreatitisPain in pancreatitis

ABSTRACTA patient that enters an emergency room with symptoms of acute pancreatitis suffers mostly from pain that is located at the epigastrium region as a consequence of abundant consumption of greasy food and alcoholic beverages. Pain is produced by stimuli of nerve endings at the solar plexus and at the pancreatic lobule canals; an important distension of the gastric chamber is also evident since it produces a sensation of fullness that is relieved when vomit appears. Pain manifests itself spontaneously with great intensity; it irradiates toward the lumbar region secondary to the relationship anatomically described. It happens to be a muffled sharp pain that remains regardless of the position and it is accompanied by a general poor condition, dehydration and vomiting. When symptoms have evolved, fever, metabolic alterations and base acid imbalance appear followed later by remote manifestations such as respiratory, cardio-circulatory and renal insufficiency. 5

Aspectos fisiopatolgicos de la pancreatitis aguda lprocesoinflamatorioiniciaintracelularmentey lasalteracioneshistolgicassonlasmismasindependientemente de la etiologa del proceso. La sntesis proteica en los ribosomas es normal, pero hay alteracionesenlamorfologadelasvacuolas.Lasecrecinenzimticaseencuentrabloqueadaosesecretade unaformainapropiada.Unavezqueseiniciaelepisodio de pancreatitis, hay una elevacin excesiva de enzimas eneltejidointersticialdelaglndula;despusstasse van hacia el espacio retroperitoneal y hacia la cavidad peritoneal.Cuandoseencuentranenestaltima,existe absorcinypasoaltorrentecirculatoriojuntoconproductosdeladegradacinproteica,loquerepresentala causadealteracionessistmicasadistancia.4 De los pacientes, 80% se recupera en los primeros das,sincomplicaciones,despusdelataqueagudoyrequiereunmnimodesoportemdico;el20%restante desarrollaformasgravesquegeneralmentetienencomo caractersticanecrosisdeltejidopancreticoqueseasociaconlapresenciadecoleccioneslquidas.

E

Cuadro clnico Elpacientequeingresaaunasaladeurgenciasconun cuadro de pancreatitis aguda presenta principalmente dolor,elcualselocalizaenlareginepigstrica,consecuenciageneralmentedeunaingestaabundantedealimentosgrasosybebidasalcohlicas.Eldoloresproducidoporlaestimulacindelasterminacionesnerviosas en el plexo solar y en los conductos lobulillares pan-

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creticos; adems, existe distensin importante en la cmaragstrica,loqueprovocaunasensacindeplenitudquedescansacuandoapareceelvomito.Eldolorse manifiestadeforma espontneaen granintensidad; se irradia hacia la regin lumbar secundaria a la relacin descrita anatmicamente. Se trata de un dolor sordo, punzante,quenocedeaningunaposicin,seacompaa demalestadogeneral,deshidratacinyvmito.Cuando elcuadrohaevolucionado,sepresentafiebre,alteraciones metablicas, desequilibrio cido base y, ms tarde, manifestaciones a distancia como insuficiencia respiratoria,cardiocirculatoriayrenal.5 Diagnstico La sospecha clnica es el primer elemento diagnstico. Bastaconsaberqueeldolorespartefundamentalypiedraangulardelaenfermedad;sinembargo,losestudios delaboratorioygabineteorientanhaciaundiagnstico correctoyelusodelatomografadinmicacorrobora el estado de la glndula, mientras que los estudios de sangrerevelanenzimasespecficaselevadasenelproceso agudodelpadecimiento.Laclasificacindesteserealizaenestemomentoparadeterminarlospasosaseguir. Tratamiento Comoyasehamencionado,lapancreatitisesunaenfermedad inflamatoria agresiva que lesiona de manera iniciallaglndulapancreticay,posteriormente,losrganosadistancia.Eltratamientovaencaminadoamanteneralpacienteenlasmejorescondicionesposiblescon solucionesymanejointegralenlasaladeterapiaintensiva;elcontroldeldoloresimportanteysedeberealizar unavezhechoeldiagnstico,yaquesisteesequivocadoyseencubreeldolor,podrnexistircomplicaciones siserealizauntratamientoquirrgicotemprano. Eldolorsecundarioalaumentodelapresinductal eselsntomaqueaquejamsalospacientesyquelos mantiene en una agona incapacitante. Generalmente, estindicadoelusodenarcticosintravenosos,lameperidinaeselfrmacodeeleccin.6,7Laraznsebasaen

laevidenciaclaradeque,contrarioalamorfina,stano causaespasmodeltractobiliaryresultaenunclarocontroldeldolorenlareginaltadelabdomen.Lamorfina nodebeserusadaenpacientesconpancreatitis,yaque incrementalapresineneltractobiliopancreticoyprovocaunespasmocompletoypermanentealesfnterde Oddi;unadosispequea(0.04mg/kgiv)essuficiente paraincrementarlapresin.7Paralograrelcontroldel dolorsedebellevaracaboladescompresingstricamedianteunasondadeLevin;elusoapropiadodelquidos yelectrolitosdisminuyelaansiedaddelpaciente,junto con el inicio de antibiticos. Se ha utilizado el lavado peritonealconsolucionesisotnicasdeentradaporsalida para disminuir las enzimas proteolticas y as evitar lascomplicacionesadistanciaydesvanecereldolor.Una vezqueelprocesoinicialselimita,eldolordisminuye demaneraimportanteyquedacomosituacinfinalla restitucindeltransitointestinal.8 Aspectos fisiopatolgicos de la pancreatitis crnica No se conoce informacin precisa sobre los mecanismos fisiopatognicos que provocan el desarrollo de la pancreatitiscrnica.Existenalgunasteorasqueindican quehayalteracionesenlafuncinacinaryenelconductopancreticoprincipalqueincrementanladifusinde protenashacialamismavadesalida,locualaumenta laposibilidaddeformacindetaponesprotenicosyobstruccin, con la consecuente inflamacin constante y laposteriorfibrosisdeltejido.Lasclulasductalesylas acinares muestran un incremento en la concentracin de factores de crecimiento, y sus receptores favorecen eldesarrollodefibrosisenelconductoyreasvecinas. Otrateoraindicaqueeldepsitoprogresivodelpidos enlaglndulapancreticaprovocaundaoqueposteriormentedarlugarainflamacinyfibrosis.Porltimo, existeunateoraenlaqueseimplicaelexcesodeformacinderadicaleslibres,loqueprovocapreoxidacin deloscomponenteslipdicosdelamembranadentrode laclulaacinar,lesionndolayformandounarespuesta inflamatoriaseveraquetiempodespusterminarenfi-

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brosis.9Unavezquelarespuestainflamatoriasehapresentado,laglndulaescapazderegenerarsutejidoen pocotiempo,sinembargo,silaagresinespermanente, seproducencambiosneuralesconincrementoeneldimetropromediodelsistemanerviosoacinarylobulillar, desintegracin completa del perineurio y disminucin delreapancreticainervada.10,11 Cuadro clnico Eldolorabdominaleselsntomaprimordialquesepresentaenlospacientesconpancreatitiscrnica(90%).Sin duda,eslamsfrecuenteeimportantemanifestacin enlallegadadeunpacientealserviciodeurgencias.Se relaciona con la ingesta de alcohol, alimentos o episodiosdepancreatitisagudarepetitiva;posteriormente,las crisisdolorosassonmsprolongadasoeldolorsehace continuo, localizado en la parte alta del abdomen, de tipotransfictivo,queirradiaalaespalda,deintensidad variableypersistente.Puedeacompaarsedenuseasy vmitoquenolomodifican;generalmentesevahaciendo ms resistente a los analgsicos habituales, aunque cerca de 15% de los pacientes no manifiesta dolor. La duracin es variable y puede desaparecer en forma espontnea;algunospacientesrefierenalivioaladoptarla posicinengatillo. Ladiabetesmellitusporinsuficienciapancreticaendocrinarepresentaal50%delosenfermos,puedeserla primeramanifestacinclnica,loqueesfrecuenteenlas formas indoloras; la diarrea y esteatorrea como expresindelainsuficienciapancreticaexocrinaocurrecon menosfrecuencia.Laprdidadepesoyladesnutricin se presentan al fin de la enfermedad, secundarias a la mala absorcin de nutrientes y especficamente al mal controldeldolorquesedesencadenaalaingestadealimentos. El dolor tiende a reducirse cuando aparece la insuficiencia pancretica con disminucin de la secrecin de enzimas; puede haber ascitis, hepatomegalia y esplenomegalia,yconmenosfrecuenciahemorragiadel aparatodigestivoporgastritiserosivaovaricesesofgicas rotas.12,13

Diagnstico Los antecedentes de alcoholismo y de cuadros repetitivos de pancreatitis aguda orientan al diagnstico; la trada de dolor intenso intratable, insuficiencia pancreticaendocrinayexocrinalosugieren.Losexmenes delaboratorioygabinetebuscandemaneradirectalas fallasendocrinasyexocrinas.Porsuparte,losestudios radiolgicospuedenobservarcalcificacionesenlaregin anatmicadelpncreas.Elestudiomstilenlapancreatitis crnica es la colangiopancreatografa retrgrada transendoscpica, mediante la cual se observan las caractersticasdelmpulaysepuedentomarbiopsiay citologadeljugopancretico;lacertezadiagnsticaaumentasiseaplicaunestmuloconsecretina.14 Tratamiento Eltratamientoidealestencaminadoasuprimireldolor; al principio es conservador e inicia con dieta baja engrasas,analgsicosnonarcticosyseprohbelaingesta de alcohol. En un gran porcentaje estas medidas sonsuficientesparaevitarrecurrenciasdelosataquesde dolor.Esconvenienteunadietabajaencarbohidratosy grasas;lostriglicridosdecadenamediasonmejoraprovechadosenestetipodepacientes.Debeadministrarse terapia sustitutiva para la insuficiencia endocrina y la exocrina,comoinsulinaycompuestosenzimticos.La disminucindelasecrecingstricaaumentaelaprovechamientodelasenzimaspancreticas,porloqueeluso debloqueadoresH2delahistaminaydelabombade protonesesunaayudavaliosa.Losanticolinrgicosson menostiles. La educacin del paciente para evitar la ingesta de alcoholesimportante;tambinlavisitaalpsiquiatraes degranapoyo.Losindividuosquepersistencondolor apesardelasmedidasgeneralessoncandidatosaotras alternativas, como los analgsicos ms potentes (narcticos), lo cual tiene una desventaja ya que pueden complicaralapersonaycrearadiccin.Eltratamiento del dolor constituye un verdadero problema. En fases inicialesseutilizananalgsicosdeltipopirazolona,ace-

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taminofnyAINE,quedebenseradministradosantesde los alimentos que desencadenan el dolor; junto con la supresindealcoholpuedensersuficientes. Como se mencion, la causa del dolor en la pancreatitis es desconocida, invariablemente se requieren drogasnarcticasparaelcontroldelmismo.Elbloqueo percutneodelosgangliosceliacosconalcoholofenol puedeproporcionaralivio.Delosavancesenendoscopia intervencionistahasurgidounanuevaalternativaparael manejodelapancreatitiscrnica:laesfinterotomacon extraccindepiedrasdelosconductospancreticosyla dilatacindelosmismos,quehandadomejoresresultadoscomparadosconeltratamientoquirrgico. Elprincipalsntomaparaeltratamientoquirrgico enlapancreatitiscrnicaeseldolor;lascomplicaciones como seudoquiste o absceso pancretico, ictericia obstructiva por estenosis distal del coldoco y la oclusin porestenosisduodenalsonindicacionesdeciruga. Esmuyimportantelaseleccinadecuadadelpaciente paratratamientomedianteciruga.Engeneral,laprincipalindicacineseldolorabdominalcrnico,yaque puedeexistirobstruccindelavabiliarhastaen50% deloscasosydelduodenoen20%.Losprocedimientos quirrgicos para la enfermedad se dividen en derivativos,resectivos,obien,unacombinacindeambos. Elprocedimientodedrenajemsutilizadoeslapancreaticoyeyunostoma lateral (procedimiento de Puestow),lacualserealizaconxitohastaen70%deloscasos. Elmtodocombinadoqueseempleaantelasospechade cncerdepncreaseslapancreaticoduodenectoma(procedimientodeWhipple),quetieneuncontroldeldolor de80%yunamorbilidadcercanaa10%.Lapancreaticoyeyunostomalateralconreseccinparcialdelacabeza depncreas(procedimientodeFrey)esunacirugaque noseusa,yaqueelcontroldeldolorslollegaa60%de loscasos,aunquelamorbimortalidaddelprocedimiento es menor que las resecciones y preserva el tejido pancretico.Porltimo,lareseccindecabezadepncreas conpreservacindeduodeno(procedimientodeBerger) tieneuncontroldeldolormayora90%.15,16,17

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Autores: Dr. Armando Rangel Gmez Residente de Medicina Familiar Dr. Mauricio Alberto Cruz Ruiz Coordinacin de Educacin e Investigacin en Salud, miembro de la Asociacin Mexicana de Gastroenterologa Dra. Gloria Anglica Patio Lpez Departamento de Gastroenterologa, miembro de la Asociacin Mexicana de Gastroenterologa Dr. J Padierna Adscritos al Hospital General de Zona nmero 4, Instituto Mexicano del Seguro Social en Celaya, Guanajuato

Hipertensin portalPortal hypertension

L

a cirrosis es la principal causa de hipertensin portal,sedefinecomoelsndromeclnicocaracterizadoporelaumentodelapresinvenosaportal cuandoelgradientedepresin(diferenciadepresiones entrelavenaportaylavenacavainferior)aumentade 10a12mmHg.Elgradientedepresinseobtienemultiplicandoelflujosanguneoportalporlasresistencias vascularesqueseoponenaesteflujo.9Eldesarrollode hipertensinportaesuniversalenlospacientesconcirrosis,independientementedesuetiologa.6

ABSTRACTCirrhosis is the main source of portal hypertension; it is defined as a clinical syndrome characterized by an increase of the portal venous pressure when the pressure gradient (pressure differential between the portal vein and the inferior vena cava). The pressure gradient is obtained by multiplying the portal blood flow by the vascular resistances opposing this flow.9 The development of portal hypertension is universal in patients affected by cirrhosis, regardless of its etiology.6

Fisiopatologa Elaumentodelasresistenciasvascularespuedeocurrira cualquierniveldelsistemavenosoportal.Laresistencia intraheptica(40%desta)escausadaporlaalteracin enlaarquitecturasecundariaalacirrosis.Adems,hay presenciadeelementoscontrctilesenelrbolvascular hepticoyaseaanivelsinusoidalcomoextrasinusoidal que incluye msculo liso vascular intraheptico, clulasestrelladasactivadasymiofibroblastoshepticosque comprimenlosndulosderegeneracin.9,10 Tambinsehavistoquehayunaexageradaproduccindevasoconstrictoresyunainsuficienteproduccin de vasodilatadores con una deficiente respuesta a los mismos;dentrodestosencontramos:9 Aumentodeagonistaadrenrgicos;lanoraepinefrina aumentaendescompasados,sehavistoquelaunin deagonistasalosreceptoresmembranalesGpromuevelaliberacindecidoaraquidnico.

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AumentoenlaproduccindeprostanoidesvasoconstrictoresTXA2. Cistenilleucotrienos Endotelinas Et1, Et2, Et3. Activacin del sistema renina angiotensina aldosterona como resultado de lahipertensinportal,aunquelaprevencindeeste sistema con ARA 2 podra ser benfico, estos bloqueadores s reducen la hipertensin portal, pero causanunahipotensinsistmica,loquereducesu potencialdeaccinsobrelahipertensinportal.9 Endocanabinoides(arachinodylethanolamide)involucradosenelaumentodeTXA2.9 Disfuncin endotelial, no hay estmulo vasodilatador(aumentaPGH2/TXA2).9 Aumento del flujo sanguneo esplcnico Es el desarrollo de una circulacin esplcnica hiperdinmicaporelaumentodeldrenajedeflujodelosrganosesplcnicosaltorrenteportal,loqueaumentael flujoy,comoconsecuencia,lapresin,porlasobreproduccindevasodilatadoresendgenosydisminucinde larelatividaddelosvasoconstrictores.9 Se ha demostrado recientemente una neovascularizacinenrganosesplcnicosporfactorendotelialde crecimiento vascular (VEGF), su bloqueo atena el aumentodelflujoesplcnico.9 Vasodilatadores del sistema esplcnico: Glucagon Endocanabinoides cidosbiliares Pptidorelacionadoalgencapsaisincalcitonin VasodilatadoresparacrinosON Monxidodecarbono Silphyhidrogenion Prostaglandinas.9 Aconsecuenciadeestosmecanismoshayaumento del volumen plasmtico, lo que acarrea aumento del gasto cardiaco con disminucin del volumen efectivo.9

Hemorragia por varices esofgicas Cuarentaacincuentaporcientodelospacientesdesarrollan varices esofgicas ms comnmente en esfago distal de 2 5 cm.6Tiene que haber un aumento de lapresindemsde10mmHgparalaformacinde varicesesofgicasydealrededorde12mmHgparaque stassangren.10 La hemorragia por varices se define como el sangradoprovenientedevaricesesofgicasogstricasenel momentodeunaendoscopia,olapresenciadeunagran variceesofgicamassangreencavidadgstricasinningunaotrafuentedesangrado.6 LaAsociacinBritnicadeGastroenterologaensu Gua para el Manejo de la Hemorragia Varicela, recomienda que los pacientes con cirrosis, que tengan evidenciadelapresenciadeunaHTDA,debernsometerse aunaevaluacinendoscpica.11Sinohaypresenciade varices, la endoscopa deber repetirse en un intervalo de3aos.Sihayvaricespequeasdeberhacerseseguimientoenunao.11 Uso de betabloqueadores en hipertensin portal y varices esofgicas Elriesgodehemorragiaporvaricesesofgicasesmayor en los primeros aos, despus, aumenta la mortalidad considerablemente,porloquesuprevencinesunaimportanteintervencinteraputica.1 Profilaxis primaria (del primer sangrado): Uso de betabloqueadores no selectivos; diminuyen la presinportalvadosmecanismos: Cronotrpicosnegativosquebloqueanlosreceptores B1adrenrgicos Vasoconstriccin esplcnica que bloquea los receptoresB2(vasodilatadores).10 Reducenelflujoesplcnicoydisminuyenlapresinportalascomosuscolaterales,ydisminuyenenun50%el riesgodesangradoporvaricesesofgicas;sehavistoque

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silareduccinespordebajode12mmHg,tambinse reflejaenladisminucindeotrascomplicacionescomo ascitis,encefalopataheptica,peritonitisbacterianaespontnea,sndromehepato-renal.10 Un 20% no alcanza las metas hemodinmicas con BB; se ha visto que el uso concomitante de betabloqueadoresmsmononitratodeisosorbidemejoralarespuesta hemodinmica en un 30% de los pacientes, en aquellosquenorespondieronalosbetabloqueadoresdebidoalaumentodeON,querelajaeltonodelavasculaturaintrahepticaloquereducelaresistenciadelflujo portal.10,11 Laterapiaendoscpicanoserecomiendacomoprofilaxisprimaria,dadalamorbilidadrelacionadaconeste procedimiento,slodebeserconsideradaenelpaciente quenotoleraoquenorespondeabetabloqueadores. Profilaxis secundaria (del segundo sangrado): Pacientes que sobrevivan al primer evento hemorrgicotienenunriesgode60%desufrirunsegundoenel primer ao posterior. El uso de BB, al igual que en la profilaxisprimaria,reduceelriesgoaunaoenun42 a60%.10 El uso de BB con isosorbide tiene un mejor efecto queelusosolodeBB;losresultadosmssatisfactoriosse observanen 60 aos, falla renal, varices grandes, sangradoinicialsevero(valorableHbmenor8mg/dla laadmisin).11 Ciruga derivativa (prevencin secundaria): Ha sido usada desde hace 50 aos. Se crea un shunt (cortocircuito)delflujosanguneoenterritorioportal, disminuyendoelriesgodesangrado,peroaumentando el de encefalopata y falla heptica. Se encuentran la e splenorenalshuntyshuntsmesocavalesdepequeodimetrocongrapas,stasrequierenunbajoriesgoquirrgicoyhaypocaexperienciaan.10 Aquellostratadoscon TIPShandemostradomejora enlosresultadosencuantocosto-beneficio,perotienen mayor riesgo de desarrollar encefalopata. Adems de reducir la hipertensin portal, ha demostrado eficacia enconvertirpacientesdiurtico-resistentesendiurtico- sensiblesenascitis,ascomolareduccindesangrado gastrointestinal en pacientes con hemorragia varicela refractaria.El TIPmejoralasupervivenciaenpacientes conascitisrefractaria.11

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Autores: Dr. Jos Luis Carranza Corts Profesor Investigador Tipo B Dra. Mara de los ngeles Ustaran Robinson Ex -residente de Anestesiologa Ambos adscritos al Hospital Universitario de la Benemrita Universidad Autnoma de Puebla

Estimulacin Nerviosa Elctrica Transcutnea (TENS): Utilidad en la terapia del dolor agudo postoperatorioTranscutaneous Electric Nerve Stimulation (TENS): Usefulness in the therapy of post-operative acute pain

ABSTRACTSummaryThe Transcutaneous Electric Nerve Stimulation (TENS) has been proposed to be applied for pain control by different clinical organizations. Objective. To determine the usefulness of TENS when applied as therapy for post-operative pain control. Material and methods. A prospective, comparative and longitudinal random-based study was applied to two groups of patients, corresponding Group 1 to patients who received TENS and Group 2, for control purposes, to which Metamizol was administered intravenously. The TENS electrodes were inserted at a distance of two centimeters from the surgical wound delivering an intensity of 80 to 125 hertz, with a frequency varying from 60 to 100 microseconds during 60 minutes. The parametric variables in five cuts were analyzed by means of Student T, with p

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