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MeeR
Merkmale einer guten und erfolgreichen Reha-Einrichtung
im Auftrag der Deutschen Rentenversicherung Bund
Abschlussbericht für den Auftraggeber
Projektdurchführung
Forschungsbereich Integrative Rehabilitationsforschung im Institut für Epidemiologie,
Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung der Medizinischen Hochschule Hannover
Dr. Maren Stamer
Marlen Zeisberger, Dipl.-Psych.
Vera Kleineke, PT, MPH
Dr. Iris Brandes (stellvertretende Projektleitung)
Prof. Dr. Thorsten Meyer (Projektleitung)
Hannover, den 28.04.2014
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Gliederung
Danksagung ..................................................................................................................................................... 5 1 Zusammenfassung für Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Reha-Einrichtungen sowie der
Leistungsträger ................................................................................................................................ 6 1.1 Der Hintergrund des MeeR-Projekts ............................................................................................... 6 1.1.1 Erkenntnisse, die sich lassen aus der wissenschaftlichen Literatur ableiten lassen ....................... 6 1.1.2 Erkenntnisse, die sich aus einer schriftlichen Befragung von Mitarbeitern/innen ableiten lassen 7 1.1.3 Erkenntnisse, die sich aus einem Workshop mit Experten/innen ableiten lassen ......................... 7 1.1.4 Planung der Visitationen, Datenerhebungen und Auswertung ...................................................... 8 1.2 Ergebnisse des MeeR-Projektes ...................................................................................................... 8 1.2.1 Interdisziplinäre Zusammenarbeit .................................................................................................. 9 1.2.1.1 Beteiligung von Mitarbeitern/innen an Teamsitzungen ................................................................. 9 1.2.1.2 Art und Weise interdisziplinärer Zusammenarbeit ....................................................................... 10 1.2.1.3 Umfang ärztlicher Dominanz im Spiegel interdisziplinärer Zusammenarbeit .............................. 11 1.2.1.4 Unterschiede im Hierarchieverständnis seitens der Mitarbeiter/innen ....................................... 12 1.2.2 Therapiezielvereinbarungen ......................................................................................................... 13 1.2.2.1 Therapiezielvereinbarungen in den ärztlichen Aufnahmegesprächen ......................................... 13 1.2.2.2 Therapiezielvereinbarungen in therapeutischen Kontexten ........................................................ 14 1.2.2.3 Therapiezielvereinbarungen aus Perspektive von Rehabilitanden/innen .................................... 15 1.2.3 Angebotsgestaltung mit Blick auf die Rehabilitanden/innen und die Mitarbeiter/innen ............ 15 1.2.3.1 Angebotsgestaltung mit Blick auf Rehabilitanden/innen ............................................................. 16 1.2.3.2 Angebotsgestaltung mit Blick auf die Mitarbeiter/innen ............................................................. 17 1.3 Schlussfolgerungen und Empfehlungen ........................................................................................ 19 1.3.1 Im Projekt verankerte Hypothesen ............................................................................................... 19 1.3.2 Empfehlungen für die Reha-Praxis ................................................................................................ 20 1.3.2.1 … im Hinblick auf interdisziplinäre Zusammenarbeit .................................................................... 20 1.3.2.2 … im Hinblick auf Therapiezielvereinbarungen ............................................................................. 21 1.3.2.3 … im Hinblick auf die Angebotsgestaltung .................................................................................... 22 1.3.3 Empfehlungen für die Leistungsträger .......................................................................................... 22 1.3.3.1 … im Hinblick auf interdisziplinäre Zusammenarbeit .................................................................... 22 1.3.3.2 … im Hinblick auf die Angebotsgestaltung .................................................................................... 23 1.3.3.3 … im Hinblick auf Rehabilitanden/innen und Mitarbeiter/innen.................................................. 24 1.4 Abschließende Bemerkungen oder warum es sich lohnt, weitere Teile des Berichts zu lesen .... 24 2 Hintergrund ................................................................................................................................... 25 3 Ziele und Fragestellungen ............................................................................................................. 27 4 Methoden und Durchführung ....................................................................................................... 27 4.1 Übersicht zum Studiendesign und Ablauf ..................................................................................... 27 4.2 Spezifizierung eines Rahmenmodells ............................................................................................ 28 4.3 Studienplanung und Durchführung ............................................................................................... 30 4.4 Übersicht über die nachfolgenden Abschnitte ............................................................................. 32 5 Literaturauswertung (Teilstudie A1) ............................................................................................. 33 5.1 Einleitung und Vorgehen ............................................................................................................... 33 5.1.1 Strukturmerkmale ......................................................................................................................... 33 5.1.2 Prozessmerkmale .......................................................................................................................... 34 5.1.3 Konzeptionelle Merkmale ............................................................................................................. 34 5.1.4 Merkmale der Kommunikation und Kooperation ......................................................................... 34 5.2 Ergebnisse der Literaturanalyse. ................................................................................................... 35 5.2.1 Übersicht zu den relevantesten Artikeln....................................................................................... 35 5.2.1.1 Strukturmerkmale ......................................................................................................................... 37 5.2.1.2 Prozessmerkmale .......................................................................................................................... 37 5.2.1.3 Konzeptionelle Merkmale ............................................................................................................. 38 5.2.1.4 Kommunikation / Kooperation ..................................................................................................... 40
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5.2.1.5 Neo-Institutionalismus .................................................................................................................. 41 5.3 Schlussfolgerung ........................................................................................................................... 43 6 Schriftliche Experten- und Expertinnenbefragung (Teilstudie A2) ............................................... 44 6.1 Hintergrund und Methode ............................................................................................................ 44 6.2 Ergebnisse ..................................................................................................................................... 45 6.2.1 Informationsfluss vor Beginn der Rehabilitation .......................................................................... 46 6.2.2 Strukturelle Rahmenbedingungen I: Personelle, technische, räumliche und finanzielle
Ressourcen .................................................................................................................................... 47 6.2.3 Strukturelle Rahmenbedingungen II: Qualitätsmanagement ....................................................... 48 6.2.4 Strukturelle Rahmenbedingungen III: Einrichtungsatmosphäre, Ausstattung und Service in der
Einrichtung .................................................................................................................................... 49 6.2.5 Qualitativ hochwertige (berufsbezogene / interdisziplinär abgestimmte) Diagnostik im Hinblick
auf einrichtungsbezogene Therapiemöglichkeiten ....................................................................... 49 6.2.6 Erarbeitung / Formulierung und Überprüfung von (realistischen) Therapiezielen ...................... 50 6.2.7 Gestaltung der Behandlung .......................................................................................................... 51 6.2.8 Interdisziplinäre Kommunikation und Kooperation ...................................................................... 52 6.2.9 Kommunikation und Interaktion zwischen Mitarbeiterinnen / Mitarbeitern und Rehabilitanden /
Rehabilitandinnen ......................................................................................................................... 52 6.2.10 Motivation der Rehabilitanden / Rehabilitandinnen und der Mitarbeiter / Mitarbeiterinnen .... 54 6.2.11 Vorbereitung der Nachsorge ......................................................................................................... 54 6.3 Abschließende Überlegungen ....................................................................................................... 55 6.4 Zusammenfassung schriftliche Experten- und Expertinnenbefragung ......................................... 56 7 Erster Experten- und Expertinnenworkshop (Teilstudie A3) ........................................................ 57 7.1 Hintergrund und Methode ............................................................................................................ 57 7.2 Zusammenfassung der Ergebnisse ................................................................................................ 58 8 Variation zwischen den Reha-Einrichtungen (Teilstudien B1 und B2) .......................................... 59 8.1 Datenaufbereitung ........................................................................................................................ 59 8.2 Stichprobenbeschreibung ............................................................................................................. 60 8.3 Operationalisierung von Erfolg (Teilstudie B1) ............................................................................. 61 8.3.1 Identifikation einzelner Erfolgsindikatoren ................................................................................... 61 8.3.2 Zuordnung einzelner Erfolgsindikatoren zu verschiedenen Outcome-Bereichen ........................ 66 8.3.3 Entwicklung der Erfolgs-Indizes .................................................................................................... 66 8.4 Darstellung der Einrichtungsvariation (Teilstudie B2) .................................................................. 70 8.4.1 Roher Vergleich ............................................................................................................................. 70 8.4.2 Fall-Mix-adjustierte Vergleiche ..................................................................................................... 73 8.4.3 Zusammenhang zwischen Leistungsgeschehen und Reha-Erfolg ................................................. 80 8.4.3.1 Chronische Rückenschmerzen ...................................................................................................... 81 8.4.3.2 Koronare Herzkrankheiten ............................................................................................................ 88 8.4.3.3 Knie- und Hüft-TEP ........................................................................................................................ 93 8.5 Einrichtungsauswahl (Teilstudie C) ............................................................................................... 96 8.6 Zusammenfassung der quantitativen Studienergebnisse ............................................................. 98 9 Qualitative Hauptstudie: Methoden und Ergebnisse .................................................................. 100 9.1 Qualitative Hauptstudie: Methodisches Vorgehen ..................................................................... 100 9.1.1 Erhebungsvorbereitung .............................................................................................................. 100 9.1.1.1 Vorbereitung der Erhebungsinstrumente ................................................................................... 101 9.1.1.2 Vorbereitung der Informationsmaterialien und der Einwilligungserklärungen .......................... 103 9.1.1.3 Vorbereitung der Visitationen .................................................................................................... 104 9.1.2 Erhebungsdurchführung ............................................................................................................. 105 9.1.3 Auswertungsvorgehen ................................................................................................................ 106 9.1.4 Methodologische Reflexionen .................................................................................................... 108 9.1.5 Qualitative Hauptstudie: Zusammenfassung des methodischen Vorgehens ............................. 110 9.2 Ergebnisse der Qualitativen Hauptstudie: Vorbemerkungen ..................................................... 113 9.3 Interdisziplinäre Zusammenarbeit .............................................................................................. 116 9.3.1 Gestaltung und Wertschätzung der interdisziplinären Teamsitzungen ...................................... 117 9.3.2 Wechselseitigkeit im Rahmen interdisziplinärer Interaktion ...................................................... 123
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9.3.3 Rolle der Ärzte und Ärztinnen im Rahmen interdisziplinärer Interaktion .................................. 130 9.3.4 Wahrnehmung von Verbesserungsbedarfen interdisziplinärer Zusammenarbeit aus Sicht der
Leitungsebene ............................................................................................................................. 140 9.3.5 Interdisziplinäre Weitergabe relevanter Informationen auch über die Rehabilitanden und
Rehabilitandinnen ....................................................................................................................... 141 9.3.6 Exkurs: Interdisziplinäre Zusammenarbeit im Spiegel der Interaktion der im Rahmen der
Gruppendiskussion der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ........................................................ 142 9.3.6.1 Ergebnisse aus Einrichtung B3 .................................................................................................... 142 9.3.6.2 Ergebnisse aus Einrichtung A3 .................................................................................................... 148 9.3.6.3 Ergebnisse aus Einrichtung B2 .................................................................................................... 158 9.3.6.4 Ergebnisse aus Einrichtung A2 .................................................................................................... 169 9.3.7 Zusammenfassung der Ergebnisse aus der Interaktionsanalyse................................................. 176 9.3.8 Zusammenfassung Interdisziplinäre Zusammenarbeit ............................................................... 177 9.3.9 Hypothesen zur Kategorie Interdisziplinäre Zusammenarbeit ................................................... 181 9.4 Therapiezielvereinbarungen ....................................................................................................... 182 9.4.1 Therapiezielvereinbarungen in Gesprächen zwischen Ärzten / Ärztinnen und Rehabilitanden
/Rehabilitandinnen ..................................................................................................................... 183 9.4.2 Therapiezielvereinbarungen in Gesprächen zwischen therapeutischen Mitarbeitern /
Mitarbeiterinnen und Rehabilitanden / Rehabilitandinnen ....................................................... 191 9.4.3 Einschätzungen der Rehabilitanden / Rehabilitandinnen zum Instrument der
Therapiezielvereinbarung ........................................................................................................... 207 9.4.4 Zusammenfassung Therapiezielvereinbarungen ........................................................................ 211 9.4.5 Hypothesen zur Kategorie der Therapiezielvereinbarungen ...................................................... 216 9.5 Angebotsgestaltung mit Blick auf die Rehabilitanden / Rehabilitandinnen und die Mitarbeiter /
Mitarbeiterinnen ......................................................................................................................... 217 9.5.1 Angebotsgestaltung mit Blick auf die Rehabilitanden / Rehabilitandinnen ............................... 218 9.5.1.1 Angebotsgestaltung mit Blick auf die Rehabilitanden / Rehabilitandinnen: Konstanz ............... 218 9.5.1.2 Angebotsgestaltung mit Blick auf die Rehabilitanden / Rehabilitandinnen: Heterogenität ....... 231 9.5.2 Angebotsgestaltung mit Blick auf die Angebotsgestaltung mit Blick auf die Mitarbeiter/innen 246 9.5.3 Zusammenfassung Angebotsgestaltung mit Blick auf die Rehabilitanden/innen und die
Mitarbeiter/innen ....................................................................................................................... 256 9.5.4 Hypothesen zur Kategorie der Angebotsgestaltung mit Blick auf die Rehabilitanden/innen und
die Mitarbeiter/innen ................................................................................................................. 262 10 Zweiter Experten- und Expertinnenworkshop (Teilstudie E2) .................................................... 263 10.1 Hintergrund und Methode .......................................................................................................... 263 10.2 Zusammenfassung der Ergebnisse .............................................................................................. 263 11 Diskussion und Schlussfolgerungen ............................................................................................ 272 11.1 Besondere Herausforderungen und Limitationen der Studie ..................................................... 272 11.2 Projektergebnisse und ihre Einordnung ...................................................................................... 276 11.3 Zusammenfassende Hypothesen ................................................................................................ 279 11.4 Schlussfolgerungen und Empfehlungen ...................................................................................... 280 11.4.1 Schlussfolgerungen und Empfehlungen für die Reha-Praxis ...................................................... 280 11.4.2 Schlussfolgerungen und Empfehlungen für die Aus-, Fort- und Weiterbildung ......................... 282 11.4.3 Schlussfolgerungen und Empfehlungen für die Leistungsträger ................................................ 282 11.4.4 Schlussfolgerungen und Empfehlungen für die Forschung ......................................................... 283 12 Verzeichnisse ............................................................................................................................... 285 12.1 Verzeichnis bisher erschienener Veröffentlichungen aus dem Projekt ...................................... 285 12.2 Tabellenverzeichnis ..................................................................................................................... 287 12.3 Abbildungsverzeichnis ................................................................................................................. 288 12.4 Literaturverzeichnis ..................................................................................................................... 289
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Danksagung
Es gibt viele Beteiligte an diesem umfangreichen Projekt, die mit einem besonderen Dank
gewürdigt werden sollen. An erster Stelle stehen dabei alle Rehabilitanden/innen,
Mitarbeitern/innen und Leitungskräfte, die sich im Rahmen der Visitationen am MeeR-
Projekt beteiligt haben. Ohne ihre Offenheit wäre die Umsetzung des Projektes nicht
möglich gewesen. Des Weiteren sei ein herzlicher Dank an alle Mitarbeiterinnen und
Mitarbeiter ausgerichtet, die sich an der schriftlichen Expertenbefragung im Vorfeld der
Hauptstudie mit engagierten Beiträgen beteiligt haben. Ebenso sei allen Expertinnen und
Experten herzlich gedankt, die aktiv an der Weiterentwicklung des Projekts im Rahmen von
zwei Experten/innen-Workshops bei der Deutschen Rentenversicherung in Berlin
mitgearbeitet haben. Ein herzlicher Dank geht auch an die Mitarbeiter/innen und die Leitung
einer nicht weiter benannten Reha-Einrichtung, die sich für einen Pre-Test der
Erhebungsinstrumente und des methodischen Vorgehens bereitwillig zur Verfügung gestellt
haben. Von Seiten des Kern-Projekt-Teams (Maren Stamer, Marlen Zeisberger, Iris Brandes,
Thorsten Meyer) sei auch allen Kolleginnen und Kollegen gedankt, die an verschiedenen
Stellen an der Durchführung des MeeR-Projekts beteiligt waren. Dazu gehören Vera
Kleineke, insbesondere für die Durchführung ihrer Arbeiten zur interdisziplinären
Zusammenarbeit sowie ihrer Beteiligung an der Auswertung und Berichterstellung; Daniel
Nowik für die Unterstützung im Rahmen der quantitativen Analysen des Projekts; Marie-
Luise Artzt insbesondere für Ihre Unterstützung in der ersten Auswertungsphase; Prof. Dr.
Andreas Seidel ebenfalls für die Unterstützung bei der Auswertung; Aleksandra Bayat-Graw
für die Analysen im Rahmen des schriftlichen Surveys; Verena Pröve für die Unterstützung
bei der Literaturanalyse; zwei externen Kolleginnen für die Durchführung der
Transkriptionen; Irina Wagner für die Unterstützung bei den Transkriptionen und Catrin
Schmühl für alles Organisatorische sowie für umfangreiche Transkriptionsarbeit. Zu guter
Letzt sei der Deutschen Rentenversicherung Bund für die finanzielle Förderung des Projekts
sowie für die gute und geduldige Zusammenarbeit, namentlich Frau Verena Pimmer sowie
Herrn Dr. Rolf Buschmann-Steinhage ganz herzlich gedankt.
Hannover, im Februar 2014
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1 Zusammenfassung für Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der
Reha-Einrichtungen sowie der Leistungsträger
1.1 Der Hintergrund des MeeR-Projekts
Verschiedene Studien haben gezeigt, dass sich Reha-Einrichtungen darin unterscheiden, wie
erfolgreich die Rehabilitation für die einzelnen Rehabilitanden und Rehabilitandinnen ist.
Diese Unterschiede zwischen den Reha-Einrichtungen lassen sich nur teilweise dadurch
erklären, dass die Reha-Einrichtungen unterschiedliche Personen versorgen, z.B. in Bezug auf
unterschiedliche Diagnosen, Arbeitsunfähigkeitszeiten oder ob die Betroffenen schon einen
Rentenantrag gestellt haben. Es stellt sich daher die Frage, wie sich die weiterhin
vorhandenen Unterschiede zwischen den Reha-Einrichtungen in Hinblick auf ihren Erfolg
erklären lassen. An diesem Punkt setzt das MeeR-Projekt (MeeR steht für Merkmale einer
erfolgreichen Reha-Einrichtung) an. Die Grundidee besteht darin, insgesamt sechs stationäre
Reha-Einrichtungen auszuwählen, drei überdurchschnittlich erfolgreiche und drei
unterdurchschnittlich erfolgreiche, diese im Rahmen von jeweils einwöchigen Visitationen
kennenzulernen und miteinander zu vergleichen. Worin zeigen sich Unterschiede zwischen
den überdurchschnittlich und unterdurchschnittlich erfolgreichen Reha-Einrichtungen?
Zu überdenken war, worauf wir bei den Visitationen besonders achten sollten. Es ließen sich
unzählige verschiedene Merkmale oder Aspekte denken, in denen sich die Reha-
Einrichtungen unterscheiden könnten. Wichtig für das Projekt war es, dass die Forscherinnen
des Projekts gut vorbereitet in die Reha-Einrichtungen gehen konnten. Sie sollten wissen,
worauf sie besonders aufmerksam achten sollten. Daher haben wir im Vorfeld der
Visitationen auf unterschiedliche Weise versucht, mögliche wichtige Merkmale
einzugrenzen.
1.1.1 Erkenntnisse, die sich lassen aus der wissenschaftlichen Literatur ableiten lassen
Diese Eingrenzung erfolgte erstens über eine umfassende Analyse der Literatur. In diesem
Schritt konnten wir allerdings nur indirekt Merkmale ableiten, da sich mit unserer konkreten
Fragestellung zu Merkmalen erfolgreicher Reha-Einrichtungen im deutschen medizinischen
Rehabilitationswesen bisher nur wenige Arbeiten beschäftigt haben. Allerdings liegen
Erfahrungen aus anderen Bereichen der Medizin vor sowie aus Studien zur Organisation von
Einrichtungen im Gesundheitswesen. Dort zeigte sich, dass Merkmale einer erfolgreichen
Reha-Einrichtung auf sehr unterschiedlichen Ebenen zu suchen sind. Dazu gehören neben
strukturellen Merkmalen einer Reha-Einrichtung die Organisation der Abläufe (Prozesse),
konzeptionelle Merkmale der Einrichtung wie die Organisationskultur, Mitarbeiter/innen-
oder Rehabilitanden/innen-Orientierung, Qualitätssicherung sowie das sogenannte
Sozialkapital. Unter dem Begriff des Sozialkapitals werden Aspekte wie Vertrauen,
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Gegenseitigkeit, soziale Netzwerke, gemeinsame Verhaltensnormen, Engagement und
Zugehörigkeitsgefühlzusammengefasst. Kooperation und Kommunikation stellen weitere
relevante Merkmale dar, sowohl in Bezug auf die Kommunikation mit Partnern außerhalb
der Einrichtungen als auch innerhalb der Einrichtungen, zwischen den Mitarbeitern/innen
sowie mit den Rehabilitanden/innen (u.a. Arzt/Ärztin-Patient/in-Kommunikation).
1.1.2 Erkenntnisse, die sich aus einer schriftlichen Befragung von Mitarbeitern/innen
ableiten lassen
In einem zweiten Schritt haben wir im Vorfeld der Visitationen eine schriftliche Umfrage bei
Mitarbeitern/innen aus Reha-Einrichtungen durchgeführt. Mitarbeiter/innen aus
orthopädischen und kardiologischen Reha-Einrichtungen haben Fragebögen erhalten.
Insgesamt haben sich 45% der angeschriebenen kardiologischen und 54% der
orthopädischen Einrichtungen beteiligt. Alles in allem haben wir 270 Fragebögen auswerten
können. Die Ergebnisse der schriftlichen Befragung umfassen Erfahrungen, Vorstellungen
und Haltungen von Mitarbeitern/innen zu der Frage, was aus Sichtweise der Beschäftigten
zu einer erfolgreichen Rehabilitation beiträgt bzw. beitragen kann. Genannt wurden
Merkmale aus den folgenden Bereichen: Wie erfolgt der Informationsfluss vor Beginn der
Rehabilitation? Wie ist die personelle, technische, räumliche und finanzielle Ausstattung der
Reha-Einrichtung? Inwieweit gibt es ein Qualitätsmanagement? Wie steht es um die
Einrichtungsatmosphäre und den Service der Einrichtung? Inwiefern findet eine qualitativ
hochwertige (berufsbezogene/interdisziplinär abgestimmte) Diagnostik statt, die sich auf die
Therapiemöglichkeiten der Einrichtung bezieht und die verknüpft wird mit der Erarbeitung,
Formulierung und Überprüfung von Therapiezielen? Wie ist die Behandlung gestaltet?
Welche Qualität weist die interdisziplinäre Kommunikation und Kooperation auf? Wie steht
es mit der Kommunikation und Interaktion zwischen Beschäftigten und
Rehabilitanden/innen? Wie sind Rehabilitanden/innen und Mitarbeiter/innen motiviert?
Inwiefern wird eine Nachsorge während des Reha-Aufenthaltes vorbereitet? Welche
gesellschafts- und gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen tragen zum Erfolg bei?
1.1.3 Erkenntnisse, die sich aus einem Workshop mit Experten/innen ableiten lassen
In einem dritten Schritt haben wir einen Workshop mit Expertinnen und Experten aus
verschiedenen Bereichen der Rehabilitation (Vertreter/innen der Rentenversicherung,
Klinikleitung, Qualitätssicherung und Wissenschaft) durchgeführt. Vor dem Hintergrund der
Literaturrecherche und der oben genannten schriftlichen Befragung von Mitarbeitern/innen
diskutierten die Teilnehmenden darüber, welche Themenfelder bei den Visitationen
besonders beachtet werden sollten. Dazu gehörten folgende Aspekte: Mitarbeiter/innen-
Orientierung und -zufriedenheit, die Einrichtungsorganisation (Strukturen und Prozesse,
Qualitätsmanagement), die interdisziplinäre Zusammenarbeit, Rehabilitanden/innen-
Orientierung und -Zufriedenheit (insbesondere unter dem Gesichtspunkt von Partizipation),
Kommunikation und Motivation bzw. Motivationsförderung, die Einrichtungsphilosophie
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und das Rehabilitationskonzept, Aspekte, die vor oder nach dem Reha-Aufenthalt von Seiten
der Reha-Einrichtung berücksichtigt werden sollten sowie die Verankerung der Einrichtung in
einen größeren organisatorischen (z.B. Trägerschaft) und regionalen Zusammenhang.
1.1.4 Planung der Visitationen, Datenerhebungen und Auswertung
Mit diesen Anregungen haben wir die Durchführung der Visitationen in den sechs Reha-
Einrichtungen vorbereitet. Wir haben geplant, in der Visitationswoche jeweils eine
Gruppendiskussion mit Mitarbeitern/innen durchzuführen, eine Gruppendiskussion mit
Rehabilitanden/innen, ein Gespräch mit der ärztlichen Leitung sowie ein weiteres Gespräch
mit der Verwaltungsleitung. Alle Gespräche und Diskussionen wurden mit einem
Tonaufnahmegerät aufgezeichnet und später in anonymisierter Form verschriftlicht. Zudem
wollten wir an verschiedenen Stellen und aus verschiedenen Blickwinkeln den Alltag in den
Reha-Einrichtungen beobachten, indem wir uns wie „stille Begleiterinnen“ an der
Rehabilitation beteiligen. Dazu haben wir beispielsweise Rehabilitanden/innen bei der
Aufnahme erlebt, sie zu Therapien begleitet sowie auch an einem Abschlussgespräch
teilgenommen. Ebenso haben wir therapeutische und ärztliche Mitarbeiter/innen in ihrem
Alltag begleitet, waren bei Teambesprechungen dabei und haben bei der Terminplanung
über die Schulter geschaut. Zu diesen Beobachtungen haben sich die Forscherinnen, die die
Visitationen durchgeführt haben, systematisch Notizen gemacht. Die Auswertung der Daten,
d.h. der Gruppendiskussionen, der Interviews und der Beobachtungen erfolgte so, dass wir
wichtige Themen, die uns begegnet sind, systematisch zusammengestellt und analysiert
haben. Dazu gehörte auch, die unterschiedlichen Quellen bzw. Erhebungsmethoden
miteinander in Beziehung zu setzen. In einem ersten Schritt haben wir uns bei der
Auswertung auf jede Einrichtung für sich konzentriert, in einem zweiten Schritt haben wir
die überdurchschnittlich und unterdurchschnittlich erfolgreichen Reha-Einrichtungen
einander gegenübergestellt und Unterschiede zwischen ihnen herausgearbeitet.
1.2 Ergebnisse des MeeR-Projektes
Das erste Ergebnis: Die Unterschiede zwischen den über- und unterdurchschnittlich
erfolgreichen Reha-Einrichtungen sind gar nicht so eindeutig!
Ein erstes wichtiges Ergebnis des qualitativen Vergleichs zwischen den im Mittel über- und
unterdurchschnittlich erfolgreichen Reha-Einrichtungen erscheint womöglich auf dem ersten
Blick überraschend: Wir konnten kein abgrenzbares Merkmal identifizieren, dessen
Ausprägung allen überdurchschnittlich erfolgreichen Reha-Einrichtungen gemeinsam war
und dessen Ausprägung sich von allen drei unterdurchschnittlich erfolgreichen Reha-
Einrichtungen unterschied. In allen Einrichtungen haben wir auf der persönlichen Ebene ein
hohes Engagement von Mitarbeitern/innen für ihre Arbeit erleben können.
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Eine tiefergehende Analyse erbrachte Unterschiede in drei verschiedenen Bereichen:
1. interdisziplinäre Zusammenarbeit, 2. Therapiezielvereinbarungen und 3. die Gestaltung des
Reha-Angebots
Dennoch lassen sich nach tiefergehender Analyse sehr wohl bedeutsame Unterschiede
zwischen den Einrichtungen finden. Diese Unterschiede sind allerdings gradueller Natur, sie
trennen die unterschiedlich erfolgreichen Einrichtungen nicht messerscharf voneinander. Die
gefundenen Unterschiede lassen sich grob drei verschiedenen Themen zuordnen:
1. interdisziplinäre Zusammenarbeit, 2. Therapiezielvereinbarungen und 3. die Gestaltung
des Reha-Angebots mit Blick auf die Rehabilitanden/innen und die Mitarbeiter/innen. Diese
Themen werden im Folgenden einführend dargestellt. Dabei ist anzumerken, dass eine
wesentliche Stärke dieser qualitativen Studie darin liegt, unterschiedliche Aspekte des Reha-
Alltags mit den Stimmen der Beteiligten (mittels Ausschnitten aus den Interviews und den
Gruppendiskussionen) oder auch aus den Blickwinkeln der Forscherinnen (mittels
Ausschnitten aus den Beobachtungsprotokollen) darstellen zu können. Dies kann eine
Zusammenfassung nicht einmal ansatzweise leisten. Daher sei die interessierte Leserin bzw.
der interessierte Leser dazu angeregt, sich in die jeweiligen Textabschnitte des
Abschlussberichts zum Projekt zu vertiefen.
1.2.1 Interdisziplinäre Zusammenarbeit
Die Art, Ausprägung und Intensität der interdisziplinären Zusammenarbeit bildet wichtige
Unterschiede zwischen den als unter- und überdurchschnittlich erfolgreichen Reha-
Einrichtungen ab.
1.2.1.1 Beteiligung von Mitarbeitern/innen an Teamsitzungen
Die direkte Beteiligung der Mitarbeiter/innen an Teamsitzungen ist in überdurchschnittlich
erfolgreichen Reha-Einrichtungen ausgeprägter. Teambesprechungen erfahren in diesen
Einrichtungen eine höhere Wertschätzung.
Allen Einrichtungen ist gemein, dass als einzige Berufsgruppe alle Ärztinnen und Ärzte
selbstverständlich Teil der Teamsitzungen sind. Dagegen sind andere Berufsgruppen
teilweise nur über Stellvertreter/innen in Form von Leitungspersonen in den
Teambesprechungen vertreten. Dies ist in zwei der Einrichtungen mit im Mittel
unterdurchschnittlichem Erfolg der Fall, nicht jedoch in Einrichtungen mit im Mittel
überdurchschnittlichem Erfolg. Diese Form der Stellvertretung wird von Mitarbeitern/innen
kritisiert, die nicht an den Teamsitzungen teilnehmen können. Dies geht mit der Bewertung
von Seiten der Mitarbeiter/innen dieser Einrichtungen einher, dass den Teambesprechungen
nicht genügend Wertschätzung entgegengebracht werde. Aus den Beobachtungsprotokollen
zu den Teambesprechungen mit interdisziplinärer Zusammensetzung im Stellvertreter-
Prinzip geht hervor, dass die Besprechungen nicht effektiv genutzt werden. Akteure und
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Akteurinnen verschiedener Disziplinen kommen zwar zusammen, inhaltlich wird jedoch
keine gemeinsame Ebene hergestellt, die Interdisziplinarität der Kommunikation ist deutlich
eingeschränkt. Diese Aussagen beziehen sich allerdings nur auf zwei der drei Einrichtungen
mit im Mittel unterdurchschnittlichem Erfolg. Die Einschränkung verdeutlicht, dass der
unterschiedliche Erfolg der Einrichtungen nicht allein auf ein Merkmal bzw. ein Teilmerkmal
zurückzuführen ist. In den Einrichtungen mit im Mittel überdurchschnittlichem Erfolg sind
Therapeuten/innen und Ärzte/innen ohne Stellvertretung durch Leitungspersonen in den
Teamsitzungen vertreten. In einer Einrichtung handelt es sich dabei allerdings um ein
partielles Stellvertreterprinzip, das heißt Therapeuten/innen sind hier durch eine
Stellvertretung vertreten, die aber nicht die Leitung der jeweiligen Abteilung ist. In diesen
Einrichtungen wird die Teilnahme an den interdisziplinären Teamsitzungen als positiv
wahrgenommen und sowohl von den Mitarbeitern/innen als auch von den Personen der
Leitungsebene wertgeschätzt.
1.2.1.2 Art und Weise interdisziplinärer Zusammenarbeit
Das Ausmaß und die Form der Wechselseitigkeit in der interdisziplinären Zusammenarbeit
sind in überdurchschnittlich erfolgreichen Reha-Einrichtungen ausgeprägter.
Ein Merkmal interdisziplinärer Zusammenarbeit stellt das Ausmaß und die Form der
Wechselseitigkeit in der Interaktion dar. Handelt es sich um einen wechselseitigen,
gleichberechtigten bzw. gleichwertigen Austausch? Oder ist der Austausch eher einseitig
bzw. geht nur in eine Richtung und ist von Hierarchien geprägt, beispielsweise in Form von
Zuarbeit der Therapeuten/innen für das ärztliche Personal? Auf der einen Seite zeigt sich in
den beobachteten Einrichtungen ein geringes oder mangelndes Ausmaß an
Zusammenarbeit. Auf der anderen Seite konnte ein intensiver, wechselseitiger fachlicher
Austausch über die Zugehörigkeit zu Berufsgruppen hinweg beobachtet werden. In
Einrichtungen mit im Mittel unterdurchschnittlichem Erfolg konnte festgestellt werden, dass
sich die Kommunikation der Akteure und Akteurinnen unterschiedlicher Berufsgruppen auf
das ärztliche Personal konzentriert. Das bedeutet, Therapeuten/innen und Pflegende leiten
Informationen hauptsächlich an das ärztliche Personal weiter. Anweisungen erfolgen vom
ärztlichen Personal an die Mitarbeiter/innen der weiteren Berufsgruppen. Dieses
hierarchische Verhältnis drückt sich auch in Sitzordnungen von Teambesprechungen aus. Es
gibt Hinweise dafür, dass diese mangelnde Wechselseitigkeit sowohl vom ärztlichen Personal
ausgeht als auch vom Selbstverständnis der Akteure/innen anderer Berufsgruppen befördert
wird. Demgegenüber finden sich in überdurchschnittlich erfolgreichen Einrichtungen
Hinweise für ein größeres Ausmaß an Wechselseitigkeit der interdisziplinären Interaktion.
Zum Beispiel erfolgt die Strukturierung der Teamsitzungen hier nicht nur von ärztlicher Seite.
In den interdisziplinären Teambesprechungen beteiligen sich auch ohne vorangegangene
Aufforderung mehrere Akteure/innen unterschiedlicher Berufsgruppen an Falldiskussionen.
Therapeuten/innen treten mit Handlungsvorschlägen an das ärztliche Personal heran. Auch
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von Seiten der Rehabilitanden/innen wird in überdurchschnittlich erfolgreichen
Einrichtungen wahrgenommen, dass Entscheidungen über Therapieinhalte nicht von
bestimmten Berufsgruppen dominiert werden. Allerdings werden interdisziplinär
bedeutsame Entscheidungen auch in diesen Einrichtungen von ärztlicher Seite getroffen. Der
Einbezug der Einschätzungen anderer Mitarbeiter/innen erscheint allerdings
entscheidungsrelevant. Unabhängig vom beruflichen Status stehen Leitungspersonen dieser
Einrichtungen in der Begründungspflicht gegenüber ihren Mitarbeitern/innen. Fachliche
Differenzen bezüglich Therapieinhalten werden ebenso offen angesprochen und diskutiert.
1.2.1.3 Umfang ärztlicher Dominanz im Spiegel interdisziplinärer Zusammenarbeit
Die Dominanz der ärztlichen Rolle ist in allen Einrichtungen beobachtbar, in den
unterdurchschnittlich erfolgreichen Einrichtungen ist diese Dominanz allerdings umfassender
und ausgeprägter.
Diese beiden Aspekte, die Gestaltung der Teamsitzungen sowie die damit
zusammenhängende Wechselseitigkeit in der Interaktion, verweisen auf eine besondere
Bedeutung der Rolle von Ärzte/innen. In allen beobachteten Einrichtungen sind Ärzte/innen
dominant, wenn es um die Verteilung und Zuschreibung von Verantwortlichkeiten geht.
Diese Dominanz wird zuvorderst juristisch begründet. Allerdings unterscheiden sich die
Einrichtungen darin, wie sie mit dieser Dominanz bzw. Sonderstellung der Ärzte/innen
umgehen. Zum Beispiel wurden in unterdurchschnittlich erfolgreichen Einrichtungen
Situationen beobachtet, in denen Pflegekräfte unter Hinweis auf den Arztvorbehalt
Handlungen zum Nutzen von Rehabilitanden/innen unterlassen haben. In den Einrichtungen
mit im Mittel überdurchschnittlichem Erfolg scheint der Umgang mit der Sonderstellung von
Ärzten/innen im Reha-Team ein anderer zu sein. Dort wird zum Beispiel auf die
Notwendigkeit eines wechselseitigen Vertrauens verwiesen, ohne die die ärztliche
Verantwortung für Entscheidungen nicht ausgefüllt werden kann. Hier wird darüber
diskutiert, inwieweit eine Delegation ärztlicher Leistungen denkbar und sinnvoll sei.
Möglichkeiten der Mitsprache und eines definierten Selbstentscheidungsspielraumes der
Mitarbeiter/innen waren in diesen Einrichtungen ausgeprägter. Insgesamt scheint somit die
ärztliche Dominanz innerhalb des Rehabilitations-Teams in unterdurchschnittlich
erfolgreichen Einrichtungen strikter und umfassender zu sein als in überdurchschnittlich
erfolgreichen Einrichtungen. Dieses Ergebnis spiegelt sich auch darin wider, dass Personen
der Leitungsebene in überdurchschnittlich erfolgreichen Einrichtungen
Verbesserungsbedarfe in Bezug auf interdisziplinäre Zusammenarbeit sehen. Hierzu gehört
unter anderem die Notwendigkeit der besseren Integration der Pflege in das Reha-Team.
12
1.2.1.4 Unterschiede im Hierarchieverständnis seitens der Mitarbeiter/innen
Unterschiede im hierarchischen Verständnis spiegeln sich auch in der Art und Weise wider,
wie sich Mitarbeiter/innen im Rahmen der Gruppendiskussionen austauschen.
Die Analyse der Interaktionen im Rahmen der Gruppendiskussionen der Mitarbeiter/innen
hat gezeigt, dass die Mitarbeiter/innen aller Einrichtungen zwischen persönlichem Umgang
untereinander und arbeitsbezogenen Kontakten unterscheiden. Ein als angenehm
empfundener persönlicher Umgang wird als Ausdruck flacher Hierarchien verstanden.
Dagegen finden sich auf der fachlichen Ebene in den Aussagen der Mitarbeiter/innen in allen
Einrichtungen Hinweise auf hierarchische Strukturen bezogen auf Entscheidungsfindungen.
Diese hierarchischen Strukturen wurden jedoch unterschiedlich gedeutet bzw. bewertet.
Insbesondere in den unterdurchschnittlich erfolgreichen Einrichtungen findet sich eine
selbstverständlich anmutende Akzeptanz hierarchischer Gefüge. In den überdurchschnittlich
erfolgreichen Einrichtungen ist diese Situation eher davon gekennzeichnet, dass
Verantwortungsübernahme durch vorgesetzte Personen als eingebettet in einen
wechselseitigen fachlichen Austausch wahrgenommen wird. Der unterschiedliche Umgang
mit hierarchischen Strukturen zwischen den über- und unterdurchschnittlich erfolgreichen
Einrichtungen zeigt sich auch in der Art und Weise, wie Mitarbeiter/innen in den
Gruppendiskussionen das Gespräch miteinander gestaltet haben. In den weniger
erfolgreichen Einrichtungen werden die arbeitsbezogenen Hierarchiestrukturen
hauptsächlich von Personen höherer Hierarchieebenen beschrieben, während sich die
anderen Mitarbeiter/innen auf Aussagen zum Miteinander und zu atmosphärischen
Aspekten beschränken. In den überdurchschnittlich erfolgreichen Einrichtungen findet sich
keine entsprechende Trennung der Inhalte. Hier ist die Beteiligung der Teilnehmenden über
die Hierarchieebenen gemischt. Die vorhandenen arbeitsbezogenen Hierarchiestrukturen
beziehen sich in diesen Einrichtungen eher auf die generelle Rolle von Vorgesetzten und
Weisungsbefugten und nicht auf die Beziehung Ärzte/Ärztinnen – weiteres Personal. Auch
der Umgang mit Situationen, in denen Hierarchien eine bedeutsame Rolle spielen, wird
unterschiedlich beschrieben. So ist zum Beispiel in einer der erfolgreichen Einrichtungen
eine inhaltliche Aushandlung des Sachverhalts zu erkennen, während in einer der weniger
erfolgreichen Einrichtungen im Vordergrund steht, einen nach außen sichtbaren Konsens zu
schaffen. Insgesamt ist die Kommunikation in den überdurchschnittlich erfolgreichen
Einrichtungen weniger auf die Ärzte/innen zentriert. Hierarchiestrukturen scheinen in den
überdurchschnittlich erfolgreichen Einrichtungen weniger ausgeprägt zu sein und werden
eher auf Leitungspersonen bezogen und nicht auf Angehörige bestimmter Berufsgruppen.
Zudem scheint dem fachlichen Austausch über Behandlungsinhalte in den
überdurchschnittlich erfolgreichen Einrichtungen mehr Raum gegeben zu werden.
13
1.2.2 Therapiezielvereinbarungen
Der Behandlungsplanung und Behandlungsgestaltung sollten optimaler Weise eine
Vereinbarung von Therapiezielen für jeden Rehabilitanden/jede Rehabilitandin zugrunde
liegen. Dabei kann die Art und Weise der Vereinbarung von Therapiezielen und des Umgangs
mit Therapiezielen im Verlauf der Rehabilitation zwischen Einrichtungen variieren.
Mit dem Thema der Therapiezielvereinbarungen wird eine zentrale Facette der Art und
Weise von Aushandlung der Behandlung während der stationären Rehabilitation
aufgegriffen. Wie gestaltet sich die Aushandlung von Behandlung? Inwiefern ist der
Rehabilitand/die Rehabilitandin in diese Aushandlung mit einbezogen? Welche Bedeutung
haben in diesem Zusammenhang Vorstellungen („Bilder“) von Mitarbeitern/innen über
Rehabilitanden/innen? Wir unterscheiden für unsere Auswertung drei Themenfelder:
1.) Therapiezielvereinbarungen in Gesprächen – insbesondere in Aufnahmegesprächen –
zwischen Ärzten/innen und Rehabilitanden/innen, 2.) Therapiezielvereinbarungen in
Gesprächen zwischen Akteuren/innen unterschiedlicher Berufsgruppen – z.B. Physiotherapie
und Ergotherapie – und Rehabilitanden/innen sowie 3.) Einschätzungen von
Rehabilitanden/innen zum Thema der Therapiezielvereinbarungen. Erst in der Verbindung
der drei genannten Themenfelder zeigen sich akzentuierte Unterschiede hinsichtlich des
Einrichtungsvergleichs.
1.2.2.1 Therapiezielvereinbarungen in den ärztlichen Aufnahmegesprächen
Sowohl in unterdurchschnittlich als auch in überdurchschnittlich erfolgreichen Einrichtungen
werden Rehabilitanden/innen Therapieziele von Ärztinnen und Ärzten vorgeben. In
überdurchschnittlich erfolgreichen Einrichtungen gibt es einzelne Hinweise auf eine
Partizipation von Rehabilitanden/innen im Prozess ärztlicher Therapiezieldefinition. In den
unterdurchschnittlich erfolgreichen Einrichtungen scheint die Vereinbarung von
Therapiezielen letztlich formalen Dokumentationszwecken zu dienen.
In allen Einrichtungen steht die Therapiezielvereinbarung in Verbindung mit dem ärztlichen
Aufnahmegespräch. Das Spektrum der Therapiezielvereinbarung reicht von einer ärztlichen
Vorgabe von Zielen bis hin zu einer partiellen Teilhabe von Rehabilitanden/innen bei der
Zielfestlegung. In den unterdurchschnittlich erfolgreichen Einrichtungen gibt es eine Tendenz
dazu, dass Ärzte/innen den Rehabilitanden/innen Therapieziele vorgeben. Der Bezug dieser
Therapieziele zur Lebenswelt und zum Alltag der Rehabilitanden/innen ist nur bedingt
vorhanden. Die Vereinbarung von Therapiezielen dient hier letztlich formalen
Dokumentationszwecken. Bei einer ärztlichen Vorgabe von Therapiezielen besteht eine
Beteiligung von Rehabilitanden/innen allein in der Annahme oder der Ablehnung der
übermittelten Ziele. Wird die Formulierung von Therapiezielen vornehmlich als eine Art
Formsache betrachtet, beschränkt sich die Teilhabe der Rehabilitanden/innen allein auf das
Unterschreiben des Therapiezielbogens. Das Einbringen eigener Therapieziele von Seiten der
14
Rehabilitanden/innen wird in diesem Rahmen nicht gefördert. Es ist allerdings nicht so, dass
sich die Situation der Therapiezielvereinbarung in den überdurchschnittlich erfolgreichen
Einrichtungen grundsätzlich von der in den unterdurchschnittlich erfolgreichen
Einrichtungen unterscheidet. Es gibt lediglich einzelne Hinweise auf eine partielle Teilhabe
von Rehabilitanden/innen bei der Therapiezielvereinbarung im Rahmen ärztlicher
Aufnahmegespräche in überdurchschnittlich erfolgreichen Einrichtungen. So werden
Rehabilitanden/innen nach ihren Therapiezielen gefragt. Jedoch geht diese Form aktiver
Einbeziehung von Rehabilitanden/innen nicht zwangsläufig mit einem entsprechenden
Aufgreifen oder Verfolgen derart benannter Zieleeinher. Insoweit ist die Formulierung einer
partiellen Teilhabe gewählt worden. Auch in überdurchschnittlich erfolgreichen
Einrichtungen findet sich eine allein ärztlich definierte Therapiezielbenennung. Das
verdeutlicht nochmals, dass eine Unterscheidung zwischen den unterschiedlich erfolgreichen
Einrichtungen allein auf der Ebene der Therapiezielvereinbarungen im Kontext ärztlicher
Aufnahmegespräche nicht möglich ist.
1.2.2.2 Therapiezielvereinbarungen in therapeutischen Kontexten
In überdurchschnittlich erfolgreichen Einrichtungenverhandeln und vereinbaren
Therapeuten/innen und Rehabilitanden/innen mehr oder weniger ausgeprägt gemeinsam
ihre Therapieziele.
Bedeutsame Unterschiede im Einrichtungsvergleich werden erst durch eine Betrachtung von
Therapiezielen und Therapiezielvereinbarungen im Rahmen therapeutischer
Zusammenhängeoffensichtlich, zum Beispiel in der Physiotherapie. Für unterdurchschnittlich
erfolgreiche Einrichtungen findet sich beispielhaft die Abfrage von Zielen im Rahmen einer
Einzelanwendung, für überdurchschnittlich erfolgreiche Einrichtungen bespielhaft eine
gemeinschaftliche Erörterung von Zielen im Kontext einer Gruppenanwendung. Der
unterschiedliche Umgang mit Therapiezielen spiegelt sich auch in den Vorstellungen und
Haltungen der Mitarbeiter/innen wider. In Diskussionen aus unterdurchschnittlich
erfolgreichen Einrichtungen zeigt sich die Vorstellung von Therapiezielen als ein (neues)
Instrument zur Erhöhung der sogenannten „Compliance“ auf Seiten der
Rehabilitanden/innen. Dagegen wird in Diskussionen aus überdurchschnittlich erfolgreichen
Einrichtungen betont, dass eine gemeinsam ausgehandelte Passung von Zielen der
Rehabilitanden/innen und der Mitarbeiter/innen eine wesentliche Voraussetzung für
Rehabilitationserfolg darstelle. Aus Sicht von Mitarbeitern/innen werden Therapieziele zum
einen als etwas betrachtet, das von den Rehabilitanden/innen mitzubringen sei. Zum
anderen stellt es etwas dar, das allein professionell zu definieren sei. Eine professionelle
Unterstützung von Rehabilitanden/innen bei der Suche nach ihren Zielen wird
demgegenüber weitestgehend nicht thematisiert. In Abgrenzung zu unterdurchschnittlich
erfolgreichen Einrichtungen zeigt sich in überdurchschnittlich erfolgreichen Einrichtungen,
15
dass Therapeuten/innen und Rehabilitanden/innen mehr oder weniger ausgeprägt
gemeinsam über ihre Therapieziele sprechen und diese vereinbaren.
1.2.2.3 Therapiezielvereinbarungen aus Perspektive von Rehabilitanden/innen
Rehabilitanden und Rehabilitandinnen aus unterdurchschnittlich erfolgreichen Einrichtungen
thematisieren die fehlende Sinnhaftigkeit der Therapiezieldokumentation, dagegen finden
sich wertschätzende Äußerungen zur Therapiezielvereinbarung eher bei den
überdurchschnittlich erfolgreichen Einrichtungen.
Auch auf der Ebene der Einschätzungen von Rehabilitanden/innen zum Instrument der
Therapiezielvereinbarung offenbaren sich Unterschiede zwischen den verschieden
erfolgreichen Einrichtungen. Der Einrichtungsvergleich zeigt einen Spannungsbogen von
kritischen bis hin zu wertschätzenden Äußerungen seitens der Rehabilitanden/innen im
Hinblick auf den Umgang mit Therapiezielvereinbarungen. Eine fehlende oder allein
einmalige Thematisierung von Zielen (in der Regel zu Beginn der Rehabilitation), wie sie in
zwei der drei im Mittel als unterdurchschnittlich erfolgreich definierten Einrichtungen
konstatiert wird, wird seitens der Rehabilitanden/innen tendenziell kritisch bewertet. In der
dritten unterdurchschnittlich erfolgreichen Einrichtung betonen Rehabilitanden/innen
allerdings einen wertschätzenden Umgang im Zusammenhang mit den Therapiezielen. In
Bezug auf die überdurchschnittlich erfolgreichen Einrichtungen wird seitens der
Rehabilitanden/innen betont, dass Therapieziele im Verlauf der Rehabilitation wiederholt
aufgegriffen wurden. Dieses Vorgehen wird als Ausdruck eines ernst genommen Werdens,
als Unterstützung bei der Reflexion der Ziele, partiell auch als Ausdruck der Ermutigung und
auch Bestärkung des Verfolgens der selbst gesteckten Therapieziele erlebt und betrachtet.
Der Vergleich zeigt, dass Rehabilitanden/innen in überdurchschnittlich erfolgreichen
Einrichtungen – im Vergleich zu unterdurchschnittlich erfolgreichen – dem Instrument der
Therapiezielvereinbarung eine wesentliche Bedeutung im Hinblick auf den Erfolg ihres
Rehabilitationsprozesses beizumessen scheinen.
1.2.3 Angebotsgestaltung mit Blick auf die Rehabilitanden/innen und die
Mitarbeiter/innen
Inwieweit bestehen für die Beschäftigten in den Reha-Einrichtungen Möglichkeiten der
Teilhabe an der berufsspezifischen und der berufsübergreifenden Konzeptentwicklung?
Diese Frage lässt sich sowohl mit Blick auf das Angebot der Reha-Einrichtung für
Rehabilitanden/innen als auch mit Blick auf die Gestaltung dieses Angebots durch
Mitarbeiter/innen nachgehen. Mit Blick auf die Rehabilitanden/innen beleuchten wir zwei
Fragen: Welche konzeptuellen Ansätze werden hinsichtlich der personellen Konstanz der
Reha-Angebote ersichtlich? Inwieweit haben Mitarbeiter/innen eine geteilte Vorstellung
davon, wie auf die Unterschiedlichkeit und Vielfältigkeit von Rehabilitanden/innen
eingegangen werden sollte? Mit Blick auf die Mitarbeiter/innen wird der Frage
16
nachgegangen, wie sie an der konzeptionellen Gestaltung des Reha-Angebots beteiligt sind.
Inwieweit gibt es überindividuell geteilte Vorstellungen und Haltungen unter den
Mitarbeitern/innen, verstanden als Ausdruck konzeptionellen Vorgehens innerhalb einer
Einrichtung? Inwieweit drücken sich in diesen Konzepten Ideen der Teilhabe der
Mitarbeiter/innen an Abläufen in der Reha-Einrichtung aus?
1.2.3.1 Angebotsgestaltung mit Blick auf Rehabilitanden/innen
a) Therapeutische Konstanz
In den unterdurchschnittlich erfolgreichen Einrichtungen finden sich Beispiele für bewusst
geplante, regelmäßig herbeigeführte oder in Kauf genommene personelle Inkonstanz im
therapeutischen Bereich.
Zunächst wird der mehr oder weniger bewusste und reflektierte Umgang mit Konstanz wie
auch Inkonstanz von Behandlern/innen im ärztlichen wie auch im therapeutischen
Versorgungsrahmen betrachtet. In den unterdurchschnittlich erfolgreichen Einrichtungen
zeigen sich Beispiele für bewusst geplante, regelmäßig herbeigeführte personelle Inkonstanz
im therapeutischen Bereich. Ein Beispiel ist der monatliche Wechsel von Therapeuten/innen
in der Durchführung von Gruppenangeboten, oder auch ein stündlicher Wechsel von
Mitarbeitern/innen innerhalb von Teilbereichen der Hydrotherapie. Diese Wechsel zielen
darauf, Monotonie und Stupidität (vor allem aus Perspektive der Mitarbeiter/innen) zu
vermeiden bzw. Abwechslung zu fördern. Ebenso zeigt sich in einer unterdurchschnittlich
erfolgreichen Einrichtung ein Beispiel, dass zwar personelle Kontinuität in der Durchführung
der Therapien gewahrt werden soll, gleichzeitig aber ein inhaltlich nicht weiter begründeter
obligatorischer Wechsel des Therapeuten/der Therapeutin zwischen physiotherapeutischer
Aufnahme und Folgebehandlung stattfindet. Im Bereich der ärztlichen Versorgung wird in
allen unterdurchschnittlich erfolgreichen Einrichtungen ein personeller Wechsel – legitimiert
durch personelle Rahmenbedingungen –bewusst in Kauf genommen.
In überdurchschnittlich erfolgreichen Einrichtungen findet sich eine Orientierung an
Vorstellungen therapeutischer Konstanz. Diese kann sich auch auf unterschiedliche Therapien
beziehen, zum Beispiel Einzel- und Gruppenanwendungen.
In den überdurchschnittlich erfolgreichen Einrichtungenwird der Aspekt personeller
Konstanz im therapeutischen Bereich hervorgehoben. Er wird über eine höhere Intensität in
der Interaktion mit Rehabilitanden/innen und auch der Möglichkeit besserer therapeutischer
Kontrolle begründet. In einer der überdurchschnittlich erfolgreichen Einrichtungenerstreckt
sich die therapeutische Konstanz auf die Zuständigkeit der Therapeuten/innen für alle
Einzelanwendungen einer Rehabilitandin/eines Rehabilitanden, sowohl im Trocknen als auch
im Wasser oder in der Medizinischen Trainingstherapie (MTT). Dies ermöglicht eine über den
einzelnen Termin hinausgehende Therapieplanung zwischen Therapeut/in und
17
Rehabilitand/in sowie eine inhaltlich aufeinander abgestimmte, bereichsübergreifende
dialogische Versorgungsgestaltung. Im Gegensatz zum therapeutischen Bereich zeigen sich
im ärztlichen Versorgungsbereich sowohl Beispiele personeller Konstanz als auch personeller
Inkonstanz.
b) Berücksichtigung von Heterogenität
Überdurchschnittlich erfolgreichen Einrichtungen gelingt es im Rahmen von
Gruppenangeboten besser, die Unterschiedlichkeit der Rehabilitanden/innen zu
berücksichtigen.
In den unterdurchschnittlich erfolgreichen Einrichtungen wird die Heterogenität von
Rehabilitanden/innen innerhalb von Gruppenangeboten nur geringfügig berücksichtigt.
Beispielsweise wird ein Gruppenangebot an einem abstrakt definierten Leistungslevel
orientiert, unabhängig davon, ob alle Teilnehmer/innen einer Gruppe diesen Level erreichen
können. Ein anderes Gruppeangebot orientiert sich an einem von allen Teilnehmenden
erfüllbaren Leistungslevel. Beide Varianten können zu Über- bzw. Unterforderung einzelner
Rehabilitanden/innen führen. Eine fehlende Berücksichtigung von Heterogenität zeigt sich
ebenso darin, dass Rehabilitanden/innen Angeboten zugeordnet werden, die sie als nicht
passend für sich erleben. In den überdurchschnittlich erfolgreichen Einrichtungen zeigt sich
dagegen eine andere Berücksichtigung von Heterogenität der Rehabilitanden/innen im
Rahmen gruppentherapeutischer Angebote. Beispielsweise werden unterschiedliche
Leistungslevel innerhalb von Gruppenangeboten berücksichtigt, indem parallel
verschiedenartige, den jeweiligen Fähigkeiten der teilnehmenden Rehabilitanden/innen
angepasste Übungen angeleitet und durchgeführt werden. Eine Berücksichtigung von
Heterogenität im Rahmen gruppentherapeutischer Angebote findet sich in diesen
Einrichtungen auch in einer gezielten Planung von Gruppen, die sich in ihrer Leistung
deutlich unterscheiden, die aber in sich leistungshomogen sind.
1.2.3.2 Angebotsgestaltung mit Blick auf die Mitarbeiter/innen
Inwieweit und auf welche Art und Weise sind Mitarbeiter/innen in die Gestaltung des
Rehabilitationsangebotes involviert? Wo liegen einrichtungsspezifische
Handlungsmöglichkeiten und Handlungsgrenzen von Mitarbeitern/innen? Welche
Handlungsmöglichkeiten oder Handlungsspielräume nutzen Mitarbeiter/innen?
Diese Fragen beziehen sich sowohl auf die Ebene der Leitung und Organisation von
Einrichtungen als auch auf die Ebene des beruflichen Selbstverständnisses von
Mitarbeitern/innen.
18
a) Begrenzte Partizipation von Mitarbeitern/innen
In den unterdurchschnittlich erfolgreichen Einrichtungen drückt sich die Vorstellung aus, dass
Rehabilitation in erster Linie von externen Vorgaben abhängig ist. Es finden keine Hinweise
dafür, dass Mitarbeiter/innen konzeptionell an der Gestaltung des Reha-Angebots
mitbeteiligt sind.
In unterdurchschnittlich erfolgreichen Einrichtungenzeigt sich eine Haltung, wonach die
Gestaltung von Rehabilitationsangeboten in erster Linie von externen Vorgaben abhängig ist.
Hierzu gehören beispielsweise Orientierungen an akutmedizinischen Vorgaben oder an
Vorgaben der Deutschen Rentenversicherung. Ebenso finden sich in unterdurchschnittlich
erfolgreichen Einrichtungen konzeptionelle Maßnahmen zur Vereinheitlichung von
Vorgehensweisen, die einen flexiblen Einsatz der Mitarbeiter/innen ermöglichen sollen.
Allerdings finden sich keine Hinweise dafür, Mitarbeiter/innen in diese konzeptionelle
Entwicklungsarbeit mit einzubeziehen. Allein auf der Ebene der Umsetzung therapeutischer
Angebote werden Handlungsspielräume für die Mitarbeiter/innen sichtbar, zum Beispiel die
Befugnis, Rehabilitanden/innen bei Über- oder Unterforderung einem anderen
Gruppenangebot zuzuordnen.
b) Geförderte Partizipation von Mitarbeitern/innen
In den überdurchschnittlich erfolgreichen Einrichtungen drückt sich die Vorstellung aus, dass
Rehabilitation als eigenständiger und eigenwertiger Teil der Versorgungskette verstanden
werden sollte. Es finden sich unterschiedliche Hinweise dafür, dass Mitarbeiter/innen
konzeptionell an der Gestaltung des Reha-Angebots beteiligt sind.
In den überdurchschnittlich erfolgreichen Einrichtungen findet sich die Vorstellung, der
gemäß Reha-Einrichtungen als relevante Organisationen in der Versorgungskette betrachtet
werden. Diese Haltung beruht auf der Vorstellung, das Rehabilitationsangebot eigenständig
und – in einem gewissen Umfang – auch unabhängig gestalten zu können. Inwieweit sich
diese Grundhaltung auf der Ebene konzeptioneller Angebotsentwicklung unter aktiver
Beteiligung der Mitarbeiter/innen widerspiegelt, lässt sich nicht für jede an der Studie
beteiligten Einrichtungen detailliert sagen. In einer Einrichtung wird von verschiedenen
Mitarbeitern/innen die Vorstellung geteilt, dass Rehabilitation als Arbeit verstanden werden
sollte. Diese überindividuell geteilte Vorstellung kann ein Hinweis darauf darstellen, dass
konzeptionell über die Gestaltung des Reha-Angebots im Reha-Team vertieft nachgedacht
wurde. In einer weiteren Einrichtung finden sich im Bereich der Physiotherapie
themenspezifische, konzeptionell tätige Arbeitsgruppen. In diesen Arbeitsgruppen drückt
sich eine Anerkennung von Mitarbeitern/innen als Experten/Expertinnen für bestimmte
Themenfelder aus. Mitarbeiter/innen sind hier eigenständig und mitverantwortlich –
19
bezogen auf ihren Arbeitsbereich – an der Konzeptentwicklung und damit an der Gestaltung
und Umsetzung des Versorgungsangebotes in ihrer Rehabilitationseinrichtung beteiligt. In
allen drei Einrichtungen, die im Mittel als überdurchschnittlich erfolgreich definiert sind,
finden sich Hinweise auf Handlungsspielräume von Mitarbeitern/innen auf der Ebene
alltäglicher Umsetzung bestehender Konzepte bzw. Rehabilitationsangebote.
1.3 Schlussfolgerungen und Empfehlungen
Eine Aufgabe des Projekts besteht darin, weiterführende Schlussfolgerungen und
Empfehlungen zu formulieren. Dies tun wir vor dem Hintergrund der methodischen
Einschränkungen, denen diese Schlussfolgerungen und Empfehlungen notwendigerweise
unterliegen. Eine Beschreibung der Einschränkungen findet sich nicht in dieser
Zusammenfassung sondern kann allein im Gesamttext, d.h. dem Abschlussbericht zum
Projekt, nachgelesen werden. Insgesamt lässt sich allerdings feststellen, dass sich die
Deutungen bzw. Erkenntnisse aus unserem MeeR-Projekt gut in die Ergebnisse aus der
Literatur und auch in die Vorstellungen von Reha-Expertinnen und -Experten einfügen. Dies
bestärkt die Argumentation für unsere Schlussfolgerungen.
Welche Merkmale zeichnen eine erfolgreiche Reha-Einrichtung aus? Diese Frage stand am
Anfang des vorliegenden, umfassenden Projekts. Unsere Ergebnisse haben wir in Form von
in der Untersuchung verankerten Hypothesen („Behauptungen“) zusammengefasst:
1.3.1 Im Projekt verankerte Hypothesen
These 1: Interdisziplinäre Zusammenarbeit
Förderlich für den Reha-Erfolg der Rehabilitanden/innen ist die kontinuierliche
Weiterentwicklung einer berufsgruppenintegrierenden, wechselseitigen, die Kompetenzen
der jeweiligen Berufsgruppen wertschätzenden Zusammenarbeit im Reha-Team und eine
damit einhergehende Verlagerung der umfassenden ärztlichen Verantwortung auf eine
berufsgruppenübergreifende Verteilung von Verantwortung bei der Versorgungsplanung,
z.B. für die Entwicklung neuer Ansätze der Gestaltung von Reha-Prozessen und der
Versorgungsgestaltung, z.B. in Form besser abgestimmter Therapieziele oder auch in Form
angemessener und abgestimmter Handlungsspielräume bei behandlungsrelevanten
Entscheidungen.
These 2: Therapiezielvereinbarung und Rehabilitanden/innen-Orientierung
Förderlich für den Reha-Erfolg der Rehabilitanden/innen ist die kontinuierliche
Weiterentwicklung der Teilhabe der Rehabilitanden/innen an der Therapiezielvereinbarung,
die im Sinne der interdisziplinären Zusammenarbeit von verschiedenen Berufsgruppen
verantwortlich mitgestaltet werden kann. Dieser Teilhabe liegt eine die
Rehabilitanden/innen wertschätzende und sie in ihrem Reha-Prozess begleitende Haltung
20
der Mitarbeiter/innen zugrunde. Sie fördert eine Auseinandersetzung der
Rehabilitanden/innen mit der Gestaltung ihres zukünftigen Lebens mit der Erkrankung. Diese
Haltung geht einher mit Möglichkeiten der Mitarbeiter/innen - auch im Rahmen von
Gruppenangeboten - individuell auf die einzelne Rehabilitandin/den einzelnen
Rehabilitanden einzugehen. Partizipativ vereinbarte Therapieziele bestärken zugleich über
die interdisziplinäre Zusammenarbeit die Kontinuität der Versorgung und damit auch den
Reha-Erfolg.
Für den Reha-Erfolg hinderlich sind eine rein formal anmutende Thematisierung von Zielen,
insbesondere für Dokumentationszwecke sowie eine tendenziell kontrollierende und
erzieherische Haltung der Mitarbeiter/innen gegenüber den Rehabilitanden/innen, die sich
im Einsatz der Therapieziele als Druckmittel zur Beförderung einer sogenannten Compliance
ausdrücken kann.
These 3: Mitarbeiter/innen-Orientierung
Förderlich für den Reha-Erfolg der Rehabilitanden/innensind konzeptuelle, von den
Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern geteilte Ansätze der Gestaltung von Rehabilitation –
sowohl auf der Ebene der Zusammenarbeit zwischen Mitarbeitern/innen als auch auf der
Ebene der Zusammenarbeit mit Rehabilitanden/innen. Die Entwicklung dieser Ansätze sind
Ausdruck einer berufsgruppenübergreifenden, wechselseitigen und die Kompetenzen der
Akteure/innen der jeweiligen Berufsgruppen integrierenden Zusammenarbeit. Sie
ermöglichen einen Handlungsrahmen für eine gleichwertige und einander wertschätzende
Gestaltung von Reha-Prozessen mit Blick auf die einzelnen Mitarbeiter/innen wie auch auf
die einzelnen Rehabilitanden/innen.
1.3.2 Empfehlungen für die Reha-Praxis
1.3.2.1 … im Hinblick auf interdisziplinäre Zusammenarbeit
Verbesserungen der interdisziplinären Teambesprechungen
Alle Mitglieder des Reha-Teams sollten die Möglichkeit haben, an konstruktiven
interdisziplinären Teambesprechungen teilzunehmen. Sofern die Rahmenbedingungen nicht
zulassen, dass alle Mitglieder des Reha-Teams an den Teambesprechungen teilnehmen, wird
ein Stellvertreterprinzip mit rotierender Teilnahme empfohlen. D.h., dass die
Stellvertreterrolle nicht per se allein dem Abteilungsleiter bzw. der Abteilungsleiterin zufällt
sondern dass prinzipiell jeder Mitarbeiter/jede Mitarbeiterin stellvertretend an den
Sitzungen teilnehmen kann. Es sollte ein interdisziplinär erarbeiteter Konsens darüber
bestehen, welches Ziel bzw. welchen Zweck mit diesen Teambesprechungen verfolgt
werden. Die Leitung der Teambesprechungen muss nicht notwendigerweise in den Händen
der ärztlichen Leitung liegen, für die Moderation von größeren Teambesprechungen werden
vorrangig kommunikative Fähigkeiten und Fertigkeiten vorausgesetzt. Im Sinne eines
21
interdisziplinären Ansatzes und dem Abbau von behindernden hierarchischen Unterschieden
kann die Verantwortlichkeit für die Durchführung der Teambesprechungen durchaus
rotierend in die Hände von geeigneten Vertretern/innen der verschiedenen Berufsgruppen
gelegt werden.
Förderung eines offenen, wechselseitigen Austausches von Informationen zwischen
Ärzten/innen und Mitarbeitern/innen
Ärzte/innen, insbesondere in Leitungsfunktion, sollten sich bewusst sein, dass traditionelle
Rollenverständnisse Akteure/innen anderer Berufsgruppen daran hindern können, für die
Behandlung von Rehabilitandinnen und Rehabilitanden relevante Informationen
weiterzugeben. Dieser Gefahr kann dadurch vorgebeugt werden, dass sich alle Seiten um
einen offenen, wechselseitigen Austausch von Informationen bemühen. Ärzte/innenkönnen
beispielsweise gezielt die Kompetenzbereiche der unterschiedlichen Berufsgruppen
ansprechen.
Kennenlernen der unterschiedlichen Blickwinkel und Kompetenzen der Mitarbeiter/innen
Um interdisziplinäres Arbeiten zu ermöglichen, sollten neue Mitarbeiter/innen die
Möglichkeit haben, in den anderen Abteilungen zu hospitieren. Alle Berufsgruppen sollten
über die Kernkompetenzen der jeweils anderen Berufsgruppen informiert sein, ggf. auch
über personenspezifische Kompetenzen, die sich aus besonderen beruflichen Biografien
oder auch Fortbildungen ergeben. Fallbezogene Konferenzen können dazu genutzt werden,
die einzelnen Perspektiven der unterschiedlichen Berufsgruppen für einen
Rehabilitanden/eine Rehabilitandin immer wieder in Erinnerung zu rufen und zu vertiefen.
1.3.2.2 … im Hinblick auf Therapiezielvereinbarungen
Anderer Umgang mit der Vereinbarung von Therapiezielen
Die Aushandlung oder Vereinbarung von Therapie- bzw. Rehazielen darf nicht ausschließlich
der Erfüllung von Qualitätsstandards dienen, sondern sollte dazu genutzt werden, einen
Bezug der Rehabilitation zur Lebenswelt der Betroffenen herzustellen. Wir haben in keiner
Reha-Einrichtung ein Aufnahmegespräch erlebt, das weiterreichende Räume zur Entfaltung
von Vorstellungen der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden geboten hätte. Es erscheint
sinnvoll, darüber nachzudenken, den Prozess der Therapiezielaushandlung oder -
vereinbarung derjenigen therapeutischen Gruppe zu überlassen, die die meiste Zeit mit den
Rehabilitanden/innen verbringt, die Beteiligten entsprechend fortzubilden und gleichzeitig
eine interdisziplinäre Weitergabe der Informationen zu gewährleisten. Denkbar ist es, einen
Teil der Therapiezielaushandlung auch in Gruppen vorzunehmen bzw. vorzubereiten.
Alternativ kann über Möglichkeiten der Integration mehrerer Disziplinen in die
Therapiezielabsprache nachgedacht werden.
22
Wie sollte auf unrealistisch erscheinende Therapieziele von Seiten der
Rehabilitanden/innen eingegangen werden?
Unrealistisch erscheinende Ziele von Seiten der Rehabilitanden/innen sollten nicht
abgewehrt werden. Vielmehr sollten diese unrealistischen Ziele dazu genutzt werden, um
mehr über den/die Betroffene/n zu erfahren und darüber möglicherweise zu realistischeren
Zielen zu gelangen. Dass Rehabilitanden/innen ohne konkrete Ziele in die Reha-Einrichtung
kommen, ist nicht verwunderlich, da sie in der Regel noch keine Gelegenheit hatten, über
deren Bedeutung nachzudenken. Diese Ziele können sich aber im Laufe des Reha-
Aufenthalts entwickeln, dabei sollten die Betroffenen unterstützt werden.
Rehabilitanden/innenempfinden es als wertschätzend, wenn entsprechend auf ihre
persönlichen Vorstellungen eingegangen wird.
1.3.2.3 … im Hinblick auf die Angebotsgestaltung
Ermöglichung personeller Kontinuität bei der Planung von Reha-Angeboten
Die Planung von Reha-Prozessen sollte die Möglichkeit beinhalten, personelle Kontinuitäten
zu gewährleisten. Dies sollte nicht ausschließen, dass bei Bedarf durchaus auch Wechsel
personeller Zuständigkeiten sinnvoll sein können. Reha-Konzepte und Reha-Praxis sollten die
Heterogenität der Rehabilitanden/innen aufgreifen, sei es durch die Aufteilung in
unterschiedliche Gruppen oder durch Berücksichtigung der Heterogenität innerhalb der
Gruppen. Die Entwicklung und Gestaltung von Rehabilitationskonzepten sollte
teilhabeorientiert und interdisziplinär erfolgen. Diese Konzepte sollten einerseits einen
überindividuell verbindlichen Charakter haben und andererseits individuelle
Handlungsspielräume für Mitarbeiter/innen sowie für Rehabilitanden/innen zulassen.
1.3.3 Empfehlungen für die Leistungsträger
1.3.3.1 … im Hinblick auf interdisziplinäre Zusammenarbeit
Schlussfolgerungen für die Förderung interdisziplinärer Zusammenarbeit
Reha-Teams müssen genügend zeitlich-organisatorische Räume für die Durchführung
regelmäßiger Teambesprechungen haben, an denen alle Mitglieder des Reha-Teams
prinzipiell teilnehmen können sollten. Die Leistungsträger sollten ein besseres
Instrumentarium dafür haben, die Güte und das Ausmaß von Interdisziplinarität in einer
Einrichtung einschätzen zu können. Leistungsträger können in der Interaktion mit den Reha-
Einrichtungen in den Situationen, die durch einen gleichberechtigen Austausch
gekennzeichnet sein sollten, mit einer entsprechenden wertschätzenden Haltung den
Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern gegenübertreten.
23
1.3.3.2 … im Hinblick auf die Angebotsgestaltung
Change-Management als eine Möglichkeit, eine partizipativere Gestaltung der
Rehabilitation zu fördern
Leistungsträger sollten die Entwicklung von Modellen unterstützen, mit denen unter den
gegebenen Rahmenbedingungen ein Change-Management in Richtung einer partizipativeren
Gestaltung der Rehabilitation für Rehabilitanden/innen und Mitarbeiter/innen durchgeführt
werden kann. Einzelne Fortbildungen alleine erscheinen nicht ausreichend, da die genannten
Problemfelder (interdisziplinäre Zusammenarbeit, Therapiezielvereinbarung,
Rehabilitanden/innen und Mitarbeiter/innen-Orientierung) schon seit vielen Jahren als
wichtige Ansatzpunkte zur Veränderung thematisiert wurden und trotzdem noch keine
nachhaltigen Veränderungen zu verzeichnen sind. Zentral ist eine Veränderung von
Haltungen, die sich an verschiedenen Punkten im Rehaprozess manifestieren und
entsprechend vielfältige Anknüpfungspunkte aufweisen. Dazu könnten moderierte, gezielt
disziplin- bzw. berufsgruppenübergreifende Fortbildungen – zum Beispiel zur
Auseinandersetzung mit Konzepten interdisziplinärer Zusammenarbeit – gehören, oder auch
die Einbindung von Betroffenen als Partner solcher Fortbildungen. Dazu könnte auch eine
begleitete Veränderung der Durchführung von interdisziplinären Teamsitzungen gehören,
z.B. über verschiedene Berufsgruppen hinweg rotierende Zuständigkeiten für die Leitung der
Sitzungen. Hier könnte der Leistungsträger im Rahmen der Unterstützung von
Modellprojekten die Umsetzbarkeit und Überprüfung der Wirksamkeit solcher Change-
Management Maßnahmen fördern.
Überprüfung potenziell schädlicher Vorgaben aus der Qualitätssicherung
Vorgaben aus der Qualitätssicherung sollten dahingehend kritisch überprüft werden,
inwieweit sie tatsächlich die Qualität der Reha-Einrichtungen im Sinne der Beteiligten
verbessert oder ob sie unnötige Verhaltensweisen auslösen oder sogar kontraproduktiv für
den Reha-Prozess sind. In Reha-Einrichtungen, in denen tendenziell eine Haltung des
Befolgens externer Vorgaben zu beobachten ist, wird es vermutlich nicht dazu kommen, dass
Qualitätssicherung als Instrument zur Beförderung von Prozessen kontinuierlicher
Auseinandersetzung mit und Weiterentwicklung von Versorgungsqualität genutzt wird.
Insoweit ist zu überdenken, inwieweit der Ansatz der Qualitätssicherung nicht nur im Sinne
einer Kontrolle der Erfüllung bestehender Auflagen verstanden sondern die Chance genutzt
wird, mit dem Ansatz die grundlegende Idee der Beförderung von Versorgungsqualität zu
transportieren und mittels vorgehaltener Beratungsangebote zu unterstützen. Beispielhaft
sei in diesem Zusammenhang auf das Thema partizipativer Therapiezielvereinbarungen
hingewiesen. Das Ankreuzen vorformulierter, standardisierter Ziele mag als Erfüllung
bestehender Auflagen gedeutet werden, die therapeutische Idee des Therapiezielkonzeptes
wird mit dem Ausdrucken und Unterschreiben eines vorgefertigten Formulars jedoch nicht
24
annähernd berührt. Was mit dem Ziel einer stärkeren Integration der individuellen
Problemlagen und Sichtweisen der Betroffenen in den Rehaprozess eingeführt wurde, kann
in der vorliegenden Form der Umsetzung sogar das Verhältnis von Rehabilitanden/innen zu
den Professionellen in der Rehabilitation beschädigen.
1.3.3.3 … im Hinblick auf Rehabilitanden/innen und Mitarbeiter/innen
Vorausschauender Umgang mit Fachkräftemangel mit besonderem Blick auf die
Notwendigkeit interdisziplinärer Zusammenarbeit
Die Leistungsträger sollten Überlegungen dazu anstellen, welche Auswirkungen der jetzt
schon zu verzeichnende Fachkräftemangel und die zunehmende Beschäftigung von
Professionellen mit rehafernen Ausbildungen für die interdisziplinäre Zusammenarbeit,
Rehabilitanden/innen- und Mitarbeiter/innen-Orientierung bedeuten. Ebenso sollte ein
proaktiver Umgang mit Beschäftigten mit kulturell und/oder sprachlich unterschiedlichem
Hintergrund gefunden werden, da es abzusehen ist, dass das Thema interkultureller Reha-
Teams eine zunehmende Bedeutung für die Rehabilitationslandschaft aufweisen wird.
1.4 Abschließende Bemerkungen oder warum es sich lohnt, weitere Teile
des Berichts zu lesen
Diese Zusammenfassung hat einige Projektteile nicht dargestellt, da sie für ein Verständnis
der wichtigsten Ergebnisse nicht zwingend sind. Dazu gehören unter anderem Ausführungen
zu unserem methodischen Vorgehen und seinen Besonderheiten, Analysen von aktuellen
Qualitätssicherungsdaten, auf denen die Auswahl der Reha-Einrichtungen fußt, die Frage,
wie wir „Erfolg“ auf der Seite der Rehabilitanden/innen erfasst haben und
Schlussfolgerungen für die Aus- und Fortbildung sowie für die Reha-Forschung. Diese Punkte
können im Abschlussbericht zum Projekt nachgelesen werden.
25
2 Hintergrund
„In der Medizin ist es leider oder zum Glück wie in der Küche: am Schluß zählt nicht die
schönste Kücheneinrichtung oder die prächtigste Kochmütze, nicht das ansprechendste Rezept,
nicht das eleganteste Hantieren, sondern die Probe auf den Pudding ist das Essen, in unserem
Feld der therapeutische Erfolg.“ (Raspe 1997), S. 144)
Das deutsche medizinische Rehabilitationswesen ist von einem Angebot intensiver, zeitlich
umschriebener multi-professioneller Komplexangebote in Rehabilitationskliniken
gekennzeichnet. Wie in anderen Bereichen der Medizin hat auch in der Rehabilitation das
Zeitalter von assessment and accountability (Relman 1988) Einzug gehalten und damit eine
Rechenschaftspflicht über die Qualität der Versorgungsleistungen gegenüber den
Rehabilitandinnen und Rehabilitanden1 und weiteren gesellschaftlichen Interessensgruppen
(z.B. Beitragszahler). Der damalige Verband Deutscher Rentenversicherungen hat auf diese
Anforderungen in den 1990er Jahren mit einem in der Bundesrepublik bis dato in seinem
Umfang einmaligen, in sich geschlossenen Qualitätssicherungsprogramm reagiert (Egner,
Gerwinn & Buschmann-Steinhage 2006; Farin & Jäckel 2011; Raspe 1997).
Qualitätserhebungen dienen dazu festzustellen, inwieweit die Versorgung erfolgreich darin
ist, die ihr zugedachten Zwecke zu erreichen, Abweichungen von Standards festzustellen und
zu beheben (Donabedian 1978). Nach dem von Donabedian geprägten Qualitätsbegriff wird
zwischen Strukturqualität, Prozessqualität sowie Ergebnisqualität unterschieden
(Donabedian 2005). Die Ergebnisqualität bzw. der therapeutische Erfolg stellt dabei die
„Probe auf den Pudding“ dar (Raspe 2007). Ihr kommt eine herausragende Bedeutung zu, da
sich in dieser Ergebnisqualität die eigentlichen Ziele der Rehabilitation abbilden. Die
medizinische Rehabilitation ist in Deutschland durch eine Vielfalt von Traditionen,
Therapieformen und Anbietern gekennzeichnet. Es ist daher nicht verwunderlich, dass sich
Merkmale der Struktur- und Prozessqualität durchaus deutlich zwischen Anbietern
unterscheiden können, wofür es auch Belege von verschiedenen Seiten gibt (Baumgarten &
Klosterhuis 2007; Farin et al. 2004a; Farin et al. 2007; Gülich et al. 2003; Irle et al. 2002;
Meyer 2010; Schwaab, Meyer & Raspe 2006). Der Rehabilitand bzw. die Rehabilitandin muss
allerdings erwarten können, vergleichbare Chancen auf eine erfolgreiche Rehabilitation zu
haben, unabhängig von dem jeweiligen Anbieter bzw. dem jeweiligen Programm. Wie in
anderen Bereichen der Medizin (Wennberg 1998) gibt es mittlerweile auch in der
medizinischen Rehabilitation einzelne, aber teilweise deutliche Hinweise für ausgeprägte
Klinikunterschiede im Behandlungserfolg in einzelnen Indikationen, z.B. für die 1 In der rehabilitationswissenschaftlichen Literatur wird weiterhin vornehmlich der Begriff Patient bzw.
Patientin verwendet. Wir ziehen in diesem Bericht für die betroffenen Personen, die wegen einer Funktionseinschränkung in einer Einrichtung zur medizinischen Rehabilitation aufgenommen werden, den Begriff der Rehabilitanden bzw. Rehabilitandinnen vor, um vor dem Hintergrund der Funktions- bzw. Teilhabeziele der Rehabilitation auf die besondere Rolle der betroffenen Personen zu verweisen, die sich von der der Patientinnen und Patienten unterscheidet.
26
Anschlussrehabilitation nach Hüft- und Knie-Operation (Farin et al. 2004b), für die
kardiologische Rehabilitation (Wegscheider 2004), für die psychosomatische Rehabilitation
(Schulz et al. 2004) sowie für die medizinische Rehabilitation von Menschen mit chronischen
Rückenschmerzen (Deck & Raspe 2006; Meyer 2010), wobei die Unterschiede im Rehaerfolg
durchaus geringer sind als die Unterschiede in der Struktur- und Prozessqualität (Farin et al.
2003; Farin et al. 2007).
Die letztgenannte Studie der Arbeitsgruppe um den Projektantragsteller (Meyer et al. 2009;
Meyer 2010) kam zu folgenden zentralen Ergebnissen: erhebliche Klinikvariation in
Prozessmerkmalen bezogen auf die dokumentierte Leistungsgestaltung (vor Einführung der
Reha-Therapiestandards), ausgeprägte Klinikvariation in Ergebnismerkmalen, die kaum
durch primär sozialmedizinische Risikofaktoren (Fall-Mix-Adjustierung) oder die
unterschiedliche Leistungsgestaltung (dokumentierte Leistungen nach KTL) zu erklären
waren. Mit anderen Worten: es ist zumindest im Bereich der Rehabilitation von Menschen
mit chronischen Rückenschmerzen davon auszugehen, dass Personen mit vergleichbarem
Bedarf an rehabilitativen Leistungen unterschiedliche Leistungspakete erhalten und
unterschiedliche Erfolgswahrscheinlichkeiten haben in Abhängigkeit von der jeweiligen
Rehabilitationsklinik, der sie zugewiesen wurden. Die Gründe für diese Unterschiede sind
nicht geklärt.
Die Einführung der Reha-Therapiestandards hat nachweislich in der kardiologischen
Rehabilitation zumindest zu einer Homogenisierung der – dokumentierten –
therapeutischen Leistungen geführt (Klosterhuis & Grünbeck 2006). Dies ist für die
orthopädische Rehabilitation noch nicht gezeigt worden. Inwieweit diese Homogenisierung
der Leistungen mit einer Homogenisierung des Reha-Erfolgs einhergeht, bleibt ebenfalls
unklar und ist aufgrund der aufgezeigten geringen Zusammenhänge zwischen den
dokumentierten Leistungen und dem Reha-Erfolg (de Vries et al. 2012; Meyer 2010) nicht
zwingend zu erwarten.
Es liegt nahe – als eine wichtige weitere Ebene der Erklärung von Klinikunterschieden –
Merkmale der Einrichtung selber zu berücksichtigen. Damit sind nicht nur „harte“
Strukturmerkmale gemeint, wie z.B. die Anzahl oder Qualifikation der
Therapeuten / Therapeutinnen. Vielmehr können auch gerade „weiche“ Merkmale für den
Erfolg eines Klinikaufenthalts eine Rolle spielen.
Die Ausgangsfragestellung der vorliegenden Studie besteht darin, die für den
Rehabilitationserfolg relevanten Faktoren auf Klinikebene zu identifizieren. Dies sollte
mithilfe eines primär qualitativen Zugangs unter Rückgriff auf vorhandenes Expertenwissen,
einer vertiefenden Beschreibung von Klinikmerkmalen im Rahmen von Klinikvisitationen
sowie einer vergleichenden Analyse von überdurchschnittlich und unterdurchschnittlich
erfolgreichen Kliniken erfolgen. Die Studie fokussiert damit nicht auf die Frage, ob bzw.
inwieweit Wissen aus rehabilitationswissenschaftlichen Studien in den
27
Rehabilitationseinrichtungen umgesetzt wird. Vielmehr interessieren wir uns für das Wie der
Umsetzung und deren Zusammenhang mit dem Rehabilitationserfolg.
3 Ziele und Fragestellungen
Das übergreifende Ziel des Projekts ist die Verbesserung des Rehabilitationserfolgs und
seiner Nachhaltigkeit durch die Kenntnis und Förderung von einrichtungsbezogenen
Merkmalen, die einen Einfluss auf den Erfolg einer Rehabilitation haben. Dazu soll primär die
Frage beantwortet werden, welche Merkmale eine erfolgreiche Reha-Einrichtung
ausmachen. Wenn möglich sollen Aussagen zur Bedeutung der einzelnen Merkmale
getroffen werden. Die Beantwortung dieser Fragen soll Hinweise dafür geben, wie optimale
Reha-Prozesse gestaltet sein sollten und Aussagen darüber erlauben, wie die identifizierten
einrichtungsbezogenen Merkmale in der Praxis gefördert werden können.
4 Methoden und Durchführung
4.1 Übersicht zum Studiendesign und Ablauf
Das Projekt ist in drei Phasen mit verschiedenen Teilstudien gegliedert (Tabelle 1:), in der
eine qualitative Untersuchung die Hauptstudie darstellt, die durch verschiedene Teilstudien
ergänzt wird.
Die vorbereitende Phase I dient der Exploration möglicher Faktoren, die für
Einrichtungsunterschiede im Erfolg verantwortlich sind (Teilstudie A). Dabei wird sowohl auf
das Wissen rekurriert, das in Form von wissenschaftlichen Publikationen vorliegt, sowie auf
Expertenwissen. Zudem erfolgt in dieser Phase die Replikation von Ergebnissen der Studien
von Meyer et al. (Meyer et al. 2009; Meyer 2010), um abschätzen zu können, inwieweit das
mit früheren Daten der Qualitätssicherung aufgezeigte Ausmaß der Einrichtungsvariation im
Erfolg der Rehabilitation und die Ergebnisse zu den Prognosefaktoren auf
Rehabilitandenseite Bestand haben und auf die Indikation kardiologischer
Rehabilitanden/Rehabilitandinnen in der stationären Rehabilitation übertragbar sind
(Teilstudie B). Phase II stellt die Hauptstudie mit bis zu sechs Vor-Ort Erhebungen in Reha-
Einrichtungen dar. In einem ersten Schritt (Teilstudie C) erfolgt die Auswahl der Reha-
Einrichtungen2 auf der Grundlage von (weiter) zu entwickelnden Erfolgsindikatoren nach
angemessener Fall-Mix-Adjustierung. Die qualitativen Erhebungen in über- bzw.
unterdurchschnittlich erfolgreichen Kliniken (Teilstudie D) umfassen verschiedene
Erhebungsansätze: Gruppendiskussionen mit Rehabilitandinnen und Rehabilitanden,
Gruppendiskussionen mit Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern, Leitfadeninterviews mit
Repräsentanten / Repräsentantinnen der Klinikleitung, begleitende Beobachtung von
2 Genau genommen handelt es sich um Fachbereiche von stationären Reha-Einrichtungen. Damit wird dem
Umstand Rechnung getragen, dass deutliche Unterschiede im Erfolg zwischen verschiedenen Fachbereichen einer Klinik bzw. Reha-Einrichtung vorliegen können. Durch die Beschränkung auf orthopädische und kardiologische Indikationen ist diese Fokussierung notwendig.
28
verschiedenen Aktivitäten (z.B. Aufnahme, Therapien, Abschlussgespräch) aus der
Perspektive der Professionellen sowie der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden,
Dokumentenanalyse. Die qualitative Datenanalyse fokussiert auf systematische
Unterschiede zwischen den über- bzw. unterdurchschnittlich erfolgreichen Kliniken.
In Phase III erfolgt die Bewertung und Interpretation der Ergebnisse der beiden
Studienphasen. In dieser Phase erfolgte die Rückmeldung und Diskussion der Ergebnisse an
die in der Visitationsphase beteiligten Reha-Einrichtungen sowie die Ergebnisdiskussion im
Rahmen eines zweiten Expertinnen- und Expertenworkshops bei der Deutschen
Rentenversicherung Bund. Sie schließt mit der Formulierung von Schlussfolgerungen und
Empfehlungen für die Ebene der Leistungserbringer und Leistungsträger.
Tabelle 1: Phasen und Teilstudien mit den jeweiligen Zielen und methodischen Zugängen
Studienphasen Arbeitsschritte Arbeitsinhalte Methoden
Phase I Vorbereitung
A Identifikation möglicher Merkmale erfolgreicher Rehabilitationskliniken
A1 Erkenntnisse/Wissen aus nationaler und internationaler Literatur systematischer Literaturreview
A2 Praktisches Expertenwissen - Leistungserbringer vor Ort Survey
A3 Praktisches Expertenwissen - Praxis und Forschung Expertenworkshop
A4 Integration der Ergebnisse A1-A3 (Zwischenbericht)
B Darstellung der Klinikvariationen (Replikation)
B1 Entwicklung von Indikatoren des Erfolgs psychometrische Analyse
B2 Klinikvergleiche (inkl. KTL-Analyse) Erstellung von League-Tables, Fall-Mix-Adjustierung, Mehrebenenanalyse
Phase II Hauptstudie
C Auswahl der Kliniken (aktuelle Qualitätssicherungsdaten, Reha-Verlauf-Statistik)
Erstellung von League-Tables, Fall-Mix-Adjustierung
D Identifikation von Unterschieden zwischen über-(+) und unterdurchschnittlich(-) erfolgreichen Kliniken bzgl. Klinik-Merkmalen
D1 Entwicklung von Erhebungsinstrumenten
D2 Visitationen von 4 Kliniken (+/- in Orthopädie/Kardiologie)
D2.1 Befragung von Rehabilitanden Fokusgruppen
D2.2 Befragung von Mitarbeitern (Reha-Team) Fokusgruppen
D2.3 Befragung der Klinikleitung (ärztliche Leitung und Verwaltung) leitfadengestützte Interviews
D2.4 Erfassung weiterer Prozessmerkmale teilnehmende Beobachtung
D2.5 Auswertung und Begutachtung von klinikbezogenen Dokumenten (Klinik-Konzept(e), Leitlinien, Patienteninformationen, etc.)
Dokumentenanalyse
D3 Zwischenauswertung und Planung der zweiten Visitationsphase
D4 Fokussierte Visitation von zwei Rehabilitationskliniken siehe D2
D5 Integration der Ergebnisse D2-D4
Phase III Bewertung und Interpretation
E Bewertung und Interpretation der Ergebnisse
E1 Zusammenführung der Ergebnisse aus Phase I und II
E2 Bewertung und Interpretation von Experten Expertenworkshop
E3 Schlussfolgerungen und Empfehlungen (Abschlussbericht)
4.2 Spezifizierung eines Rahmenmodells
Zur Strukturierung der Ergebnisdarstellung wurde ein Rahmenmodell entwickelt, das dazu
beitragen soll, Ergebnisse aus der Literaturübersicht (Teilstudie A1) der schriftlichen
29
Expertenbefragung (Teilstudie A2) und des Expertenworkshops zu systematisieren
(Abbildung 1).
Vor dem
Reha-Aufenthalt
Während des
Reha-Aufenthalts
Nach dem
Reha-Aufenthalt
Reha-Erfolg
Reha-Erfolg
Reha-Erfolg
Reha-Erfolg
Kommunikation / Kooperation
Konzeptionelle Merkmale
z.B. „Klinikphilosophie“, Therapiekonzept
Strukturelle Merkmaleu.a. personelle, räumliche und
technische Ressourcen
Prozesse/ Abläufe
Abbildung 1: Systematisierung von Faktoren des Reha-Erfolgs auf Einrichtungsebene
Im Zentrum dieses Modells stehen wichtige Merkmalsebenen von Rehaeinrichtungen:
strukturelle Merkmale, Prozessmerkmale, sowie - besonders hervorgehoben - Aspekte der
Kommunikation und Kooperation sowie konzeptionelle Merkmale. Diese Merkmale sind
nicht immer klar voneinander zu unterscheiden und hängen ggf. sehr eng miteinander
zusammen. Die Einrichtungsmerkmale werden als potentielle Faktoren für den Reha-Erfolg
verstanden, was durch die Richtung der Pfeile ausgedrückt wird. Unter Reha-Erfolg
verstehen wir den Erfolg auf Seiten der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden (Raspe 1997),
in Anlehnung an das Modell der Internationalen Klassifikation von Funktionsfähigkeit,
Behinderung und Gesundheit der WHO (Deutsches Institut für medizinische Dokumentation
und Information (DIMDI) 2005; World Health Organization (WHO) 2012) im Sinne einer
Verbesserung der Funktionsfähigkeit, d.h. von Aspekten der Körperfunktionen und -
strukturen, von Alltagsaktivitäten und insbesondere von Teilhabe. Der wirtschaftliche Erfolg
der Reha-Einrichtung ist hiermit ausdrücklich nicht gemeint. Die besondere Perspektive
dieses Projekts ergibt sich aus dem Phänomen der Variation des rehabilitandenseitigen
Erfolgs zwischen den Reha-Einrichtungen (und damit letztlich eines aggregierten Reha-
Erfolgs auf Einrichtungsebene), die wir mit Einrichtungsunterschieden in verschiedenen
30
qualitätsrelevanten Merkmalen zu erklären suchen. Dies wird in unserem Modell durch die
Auffächerung des Rehaerfolgs und der Einrichtungsmerkmale ausgedrückt.
Diese Systematisierung umfasst zusätzlich eine zeitliche Dimension (vor, während und nach
dem Reha-Aufenthalt), um nicht außer Acht zu lassen, dass der Reha-Aufenthalt Teil eines
Reha-Prozesses ist, auf den auch die Reha-Einrichtungen direkt oder indirekt Einfluss
nehmen können, z.B. Maßnahmen zur Vorbereitung der Rehabilitandinnen und
Rehabilitanden auf den Reha-Aufenthalt oder Organisation von Nachsorgeaktivitäten.
Zusätzlich sind auch während des Aufenthalts in der Reha-Einrichtung mögliche externe
Faktoren zu berücksichtigen, z.B. der Umgang mit Zugehörigen3 (Egner, Gerwinn &
Buschmann-Steinhage 2006).
4.3 Studienplanung und Durchführung
Ein umfangreiches Projekt wie das vorliegende muss aus verschiedenen Gründen das
Vorgehen im Zuge der Projektdurchführung anpassen. Dies ist für eine primär qualitative
Studie ein durchaus normales und gewolltes Vorgehen (vgl. Meyer et al. 2012), wenn
Änderungen entsprechend gut begründet werden (Kriterium der
Gegenstandsangemessenheit). Gleichzeitig ist ein Projekt, in dem viele Personen
(Professionelle und Rehabilitanden/innen) und Institutionen beteiligt sind und einiges von
ihnen abverlangt, immer auf die Kooperationsbereitschaft der Beteiligten angewiesen. Im
Folgenden soll daher auf die Punkte eingegangen werden, in denen wir eine Abweichung
vom geplanten Vorgehen vorgenommen haben.
Die Anforderungen aus Phase 1 des Projekts konnten gut erfüllt werden. Auch die
Identifikation der Reha-Einrichtungen verlief unproblematisch. Erfreulicherweise haben sich
von zehn kontaktierten Reha-Einrichtungen sieben prinzipiell Interesse an der Teilnahme
bekundet. Zwei Reha-Einrichtungen haben mit Verweis auf ungenügende Ressourcen die
Teilnahme abgelehnt. Interessant war dabei, dass ein Einrichtungsleiter davon überzeugt
war, dass wir unter den gegebenen Rahmenbedingungen keine einzige Reha-Einrichtung
finden würden, die wir von einer Teilnahme überzeugen könnten. Eine dritte Reha-
Einrichtung hat sich nach anfänglich positiven Signalen ebenfalls mit der Begründung, dass
die Ressourcen nicht ausreichen würden, gegen die Teilnahme entschieden. Da wir die
Rekrutierung auf der Grundlage von Einrichtungspaaren vorgenommen haben, und die nicht-
teilnahmebereiten Einrichtungen alle aus unterschiedlichen Paare stammten, haben wir ein
Vergleichspaar neu zusammenstellen müssen. Alternativ hätten wir wieder neue Reha-
Einrichtungen identifizieren und zu Paaren zusammenstellen lassen müssen. Da dies
bedeutet hätte, dass wir mehr als einer teilnahmebereiten Einrichtungen absagen müsste,
zudem die Auswahl der Einrichtungen aufgrund der Beschränkung auf zeitlich stabile
Rangordnung in den oberen bzw. unteren 10% der Fall-Mix-Adjustierten League-Table
3 Der Begriff Zugehörige umfasst – unabhängig vom Verwandtschaftsverhältnis – alle Personen, die den
Rehabilitandinnen und Rehabilitanden nahe stehen.
31
basierte, haben wir die Neuzuordnung von zwei Reha-Einrichtungen zu einen neuen Paar in
Kauf genommen.
Es erwies sich bei der Planung der konkreten Erhebungen und der Operationalisierung der
einzelnen Erhebungszugänge sinnvoll, eine Vortestung des geplanten Visitationsverfahrens
und der Instrumente vorzunehmen. Diese haben wir in einer mit dem Forschungsbereich
eng verbundenen Reha-Einrichtung vorgenommen. So konnten wir unser Vorgehen noch
einmal methodisch anpassen, was allerdings den Zeitplan für die Visitationen etwas
beanspruchte. Die Vereinbarung der Termine für die Visitationen mit den Reha-
Einrichtungen musste neben den besonderen Situationen vor Ort auch die Möglichkeiten der
Projektmitarbeiterinnen berücksichtigen, da mehr als eine komplette Visitation pro Monat
kaum sinnvoll zu bewältigen war. Da die Vorstellungsgespräche für die letzten beiden
eingeplanten Reha-Einrichtungen erst im November/Dezember 2012 durchgeführt werden
konnten, und die zeitliche Planung der Visitationswoche alle Beteiligten vor große
Herausforderungen stellten, konnte die letzte Visitation erst im März 2013 abgeschlossen
werden.
Es zeigt sich sehr früh, dass die Unterschiede zwischen den im Mittel sehr erfolgreichen und
weniger erfolgreichen nicht so ausgeprägt waren, wie es sich hätte erwarten lassen. Das
bedeutete, wir wurden nicht sehr schnell auf Unterschiede gestoßen, die so offensichtlich
waren oder auf der Hand lagen, dass die weiterführende Analyse sich auf einige Punkte
konzentrieren konnte. Daher haben wir uns früh dazu entschieden, entgegen der
ursprünglichen Planung nicht nur (vermeintlich) relevante Ausschnitte des Materials,
sondern das komplette Datenmaterial zu transkribieren. Nur dadurch konnte es allen
zugänglich gemacht werden, die an der Analyse der Visitation mit beteiligt waren. Dies war
ein enormer zeitlicher und logistischer Aufwand, den es zu bewältigen galt. Er war aber
notwendig, um die Qualität der datengestützten Hypothesen- bzw. Theoriebildung zu
gewährleisten. Vor diesem Hintergrund wurde auf die ursprünglich ebenfalls geplante
Dokumentenanalyse aufgrund des Umfangs des vorliegenden qualitativen Materials und des
nicht zu erwartenden substanziellen Erkenntniszugewinns verzichtet.
Auch das Vorgehen bei der qualitativen Analyse wurde im Zuge der Studie angepasst. Es
zeigte sich, dass es wenig hilfreich war, sich auf einzelne Faktoren zu konzentrieren, da diese
Merkmale der Reha-Einrichtungen immer eingebettet waren in ein größeres Ganzes, das
diese Institution ausmacht. Daher haben wir uns nach Erstellung eines ersten
Kategoriensystems für die Beschreibung möglicher Faktoren dazu entschieden, Fall-
Vignetten im Sinne von Einrichtungsbeschreibungen zu erstellen, um auf deren Grundlage
die Unterschiede zwischen den im Mittel über- und unterdurchschnittlich erfolgreichen
Reha-Einrichtungen unter Berücksichtigung von Merkmalskonstellationen herausarbeiten zu
können.
32
4.4 Übersicht über die nachfolgenden Abschnitte
Die Vorbereitungsphase umfasst mehrere umfangreiche Teilstudien. Um diesen
Projektbericht nicht mit diesen Ergebnissen zu überfrachten, haben wir uns dafür
entschieden, die Ergebnisdarstellung der Literaturübersicht (A1), der schriftlichen offenen
Befragung der Leistungserbringer (A2) und auch die Darstellung der Diskussionen des
Experten- und Expertinnenworkshops (A3) in Form von Zusammenfassungen vorzunehmen.
Die ausführlichen Darstellungen der Ergebnisse dieser Vorstudien können im ergänzenden
Material- und Anhangsband bei Bedarf nachgelesen werden. Durch dieses Vorgehen sollen
die zentralen Ergebnisse aus der Hauptstudie des Projekts eine angemessene Würdigung
erhalten. Die Darstellung der Klinikvariation (Projektphase B) aus den quantitativen Analysen
erfolgt in diesem Projektband.
33
5 Literaturauswertung (Teilstudie A1)
5.1 Einleitung und Vorgehen
Zur Vorbereitung der Klinikvisitationen wurde in der wissenschaftlichen Literatur nach
Informationen zu Merkmalen einer erfolgreichen Rehabilitationseinrichtung recherchiert.
Dabei wurde auf die Datenbanken Pubmed, Rehadat und Scopus zurückgegriffen und
ergänzt durch eine gezielte Suche in rehabilitationswissenschaftlichen Zeitschriften die „Die
Rehabilitation“, „Physikalische Medizin, Rehabilitationsmedizin, Kurortmedizin“ sowie
„Prävention und Rehabilitation“ und „Gesundheitswesen“. Die Suchstrategie umfasste
inhaltlich drei Themenbereiche: (a) Einrichtungsmerkmale (Faktoren, Parameter etc.), (b)
Unterschiede zwischen Rehabilitationseinrichtungen (Vergleich) und (c) Erfolgsrelevanz
(erfolgsbeeinflussend). Insgesamt wurden 1.905 Publikationen identifiziert werden. Nach
verschiedenen Schritten der Sichtung verblieben 128 Artikel, die Eingang in die Übersicht
gefunden haben.
Ein Problem der Systematisierung der Ergebnisse besteht darin, dass die Abgrenzung der
Merkmale untereinander schwierig ist. Die Literaturanalyse hat gezeigt, dass
Begrifflichkeiten in diesem Feld teilweise sehr unterschiedlich verwendet werden und mit
unterschiedlichen Inhalten belegt sind. Die für die vorliegende Auswertung gewählten
Definitionen werden im Folgenden kurz beschrieben und abgegrenzt. Für die Darstellung der
Ergebnisse werden die von den jeweiligen Autoren verwendeten Begriffe beibehalten, auch
wenn sie nicht immer der für diese Untersuchung gewählten Zuordnung entsprechen.
5.1.1 Strukturmerkmale
Die Strukturqualität beschreibt die Rahmenbedingungen, die für die
Gesundheitsleistungsproduktion im Einzelfall gegeben sind (Seelos 2004). Für die
vorliegende Untersuchung werden unter Strukturmerkmalen alle räumlichen, personellen,
technischen und finanziellen Merkmale zusammengefasst, die Einfluss auf die
Ergebnisqualität haben oder Prozesse ermöglichen. Darüber hinaus werden als
erfolgsrelevante Merkmale der Fortbestand der Einrichtung, die Einrichtungsgröße, das
Umfeld der Einrichtung (Freizeitmöglichkeiten) und das Vorhandensein eines
Qualitätsmanagements angesehen (Petersen et al. 2006). Die Informationen der
Strukturmerkmale sind hilfreich für die Zuweisungssteuerung (Klein et al. 2004) als Teil des
Rehaprozesses und sind wesentlicher Bestandteil der Qualitätssicherung durch die
Rentenversicherung.
34
5.1.2 Prozessmerkmale
Prozessqualität bezieht sich auf den Behandlungsablauf als Merkmalsbündel im Sinne der
Gesamtheit aller Aktivitäten, die zwischen dem medizinischen Personal und dem Patienten
ablaufen (Seelos 2004). Iseringhausen et al. zählen zu den Prozessmerkmalen die
Arbeitsorganisation, den Behandlungsablauf sowie die Kommunikation und Kooperation der
Mitarbeiter untereinander (Iseringhausen, Schott & vom Orde 2002). In Abgrenzung dazu
wird in der vorliegenden Untersuchung der Bereich der Prozessmerkmale enger definiert.
Nur die eigentlichen Behandlungs- und organisationsbedingten Prozesse bzw. Abläufe
werden darunter gefasst. Der Bereich Kommunikation und Koordination wird aufgrund des
Umfangs der gefundenen Literatur und der möglichen Bedeutung gesondert betrachtet. Im
Einzelnen sind folgende Bereiche der rehabilitationsbezogenen Prozesse identifiziert
worden: Zuweisung, Rekrutierung, Behandlungskonzept (im Sinne von
Behandlungsangeboten), Anamnese, Diagnostik, Therapie inklusive Therapiezielfestlegung,
Sozialmedizinische Stellungnahme und Nachsorge.
5.1.3 Konzeptionelle Merkmale
Die Kategorie der konzeptionellen Merkmale umfasst im weitesten Sinne das Wertesystem
einer Einrichtung. Hier werden die entscheidungs- und handlungsleitenden Leitbilder, Regeln
und Grundsätze zusammengefasst, die für das Selbstverständnis und die Philosophie der
Einrichtung und deren Mitarbeiter prägend sind. Seelos definiert diese Organisationskultur
als „Gesamtheit der von der Mehrheit der Beschäftigten gemeinsam geteilten, gelebten und
symbolisch repräsentierten Werthaltungen“ (Seelos 2006). Diese globale Definition erfährt
eine Präzisierung durch Vagts et al., die aus Sicht des Qualitätsmanagements Aspekte wie
Prozess- und Systemorientierung, Sicherheit, Kompetenz, Mitarbeiter- und
Kundenorientierung sowie Führung hervorgehoben haben (Vagts, Martin & Dahmen 2008).
Die exemplarisch aufgeführten Aspekte sind mit weiteren Ergänzungen für diese Auswertung
für den Bereich der konzeptionellen Merkmale einbezogen worden. Die Kategorie umfasst
damit einrichtungsbezogene Merkmale wie Organisationskultur, Klinikphilosophie und
Qualitätssicherung. Dem Bereich der konzeptionellen Merkmale ist auch das Konzept des
Sozialkapitals (auch: Soziales Kapital) zugeordnet worden (Badura 2007; Bourdieu 1983; Pfaff
et al. 2004; Wald 2011). Darüber hinaus wird der theoriegeleitete Ansatz des Neo-
Institutionalismus aufgegriffen und hinsichtlich seiner Relevanz für die Studienfrage
untersucht (Hasse & Krücken 2009; Kockert 2011; Meyer & Rowan 1977). Weitere
Informationen im Material- und Anhangsband (Kapitel 1.4).
5.1.4 Merkmale der Kommunikation und Kooperation
Diese Kategorie bezieht sich im Weitesten auf die Bereiche Führung und Verantwortung,
interne und externe Vernetzung bzw. Kooperation (interdisziplinäre Zusammenarbeit),
Teamentwicklung sowie Arzt-Patient-Kommunikation. Für die Ebene der Rehabilitandinnen
35
und Rehabilitanden sowie Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zeigte sich ein besonderer
Schwerpunkt auf dem Thema Kommunikation (z.B. (Dibbelt et al. 2010;Farin 2010;Grande &
Romppel 2010;Klein et al. 2004).4
5.2 Ergebnisse der Literaturanalyse.
Aus Gründen der besseren Lesbarkeit und Übersichtlichkeit finden Sie die kompletten
Ergebnisse der Literaturanalyse mit allen gefundenen Referenzen und Ergebnisdarstellungen
im ergänzenden Material- und Anhangsband (Kapitel 1). Im Folgenden werden die
wesentlichen Ergebnisse zusammenfassend dargestellt.
5.2.1 Übersicht zu den relevantesten Artikeln
Vier Studien, die verschiedene Aspekte der Qualität medizinischer Reha-Einrichtungen in
Deutschland mit einem empirischen Ansatz und vergleichender Perspektive thematisieren,
stellen die Studien von Kockert und Schott bzw. Kockert, Grande und Romppel bzw. Grande
& Romppel, Mittag sowie Farin et al. dar (Farin, Follert & Jäckel 2002;Grande & Romppel
2008;Grande & Romppel 2010;Kockert 2011;Kockert & Schott 2011;Mittag 2001). Aus Sicht
von Experten bzw. klinisch tätigen Professionellen Kockert und Schott, Grande und Romppel,
Farin (Farin, Follert & Jäckel 2002;Grande & Romppel 2008;Kockert & Schott 2011) oder auch
Rehabilitandinnen und Rehabilitanden Mittag, Grande und Romppel (Grande & Romppel
2008;Mittag 2001) werden Qualitätsdimensionen aufgeführt, die aus Sicht der
verschiedenen Beteiligten relevant für die Qualität einer Reha-Einrichtung sind bzw. in
denen sich Unterschiede zwischen Reha-Einrichtungen vermuten oder auch aufzeigen
lassen.
In der Studie von Kockert und Schott wurden acht Organisationsfelder mit besonderem
Nachhol- bzw. Handlungsbedarf - geordnet nach ihrer Bedeutsamkeit - identifiziert:
Rehabilitandenorientierung, Behandlungskonzept, Sozialkapital, Qualitätsmanagement,
innovative Behandlungsprogramme und Gestaltungsmöglichkeiten der Arbeitsbedingungen,
weniger wichtig waren Forschungsengagement und die Unterbringung, Erholungs-
/Entspannungsangebote (Kockert 2011;Kockert & Schott 2011). Grande und Romppel haben
subjektiv bedeutsame Merkmalen der Qualität von Rehabilitationsleistungen bzw. –
einrichtungen ermittelt und nach Bedeutsamkeit geordnet: die „Kompetenzen des
Personals“ (Engagement und Motivation), die „Psychosoziale Ergebnisqualität“
4 Seelos hat darüber hinaus legale und normative Vorgaben für die Erstellung von Gesundheitsleistungen
genannt, die hier nachrichtlich aufgeführt werden, ohne dass sie als relevantes Erfolgsmerkmal mit in die Untersuchung aufgenommen. worden sind. Dazu zählen das Wirtschaftlichkeitsprinzip, der Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung, die Dignität der Leistungserbringung, die ärztliche Aufklärungspflicht, die Verpflichtung des Leistungserbringers zur Wahrung des Patientengeheimnisses, die ärztliche Dokumentationspflicht, die Ausstellung ärztlicher Bescheinigungen, die Schutz- und Fürsorgepflichten (Seelos 2004). Die Erfüllung dieser Kriterien ist unabdingbare Voraussetzung der Leistungserbringung einer Gesundheitseinrichtung, sie stehen daher nicht im Fokus unserer Analyse der Merkmale einer erfolgreichen Rehabilitation im Sinne der Studienfrage.
36
(Verbesserung des Wissens und der Krankheitsbewältigung), die „Durchführung des
Therapieprogramms“ (Zeitplan und Abstimmung der Therapieangebote) sowie weitere
Aspekte, die in der Beurteilung der verschiedenen Akteurinnen und Akteure allerdings
deutlich unterschiedlich bewertet wurden: „Hotelaspekte“ (Freizeiteinrichtungen im Haus
und Qualität des Essens), „Renommee und Standards der Einrichtung“ (technische
Ausstattung und Qualifikation des Chefarztes), „Alltagsnähe“ (auch ambulante Reha,
Entfernung zum Wohnort), „somatische Ergebnisqualität“ (Wiederherstellung der
Arbeitsfähigkeit, Rehospitalisierung) (Grande & Romppel 2008).
Aus Sicht von Rehabilitandinnen und Rehabilitanden untersuchte Mittag Unterschiede in der
Qualitätswahrnehmung von kardiologischen Reha-Einrichtungen in den Dimensionen
Räumliche Bedingungen (Patientenzufriedenheit mit der räumlichen Gestaltung der Klinik),
Einbezogensein (Teilnahme an der täglichen Routine, Zugehörigkeitsgefühl zu der Station /
Klinik), Unterstützung (wahrgenommene soziale Unterstützung durch das Personal und
durch andere Patienten), Autonomie (wahrgenommene Möglichkeiten zu selbständigem
Handeln), Rehabilitative Orientierung (wahrgenommene Vorbereitung auf die Zeit nach dem
Klinikaufenthalt), Personorientierung (wahrgenommene Personorientierung der
Behandlung), Ordnung (wahrgenommene Ordnung und Organisation auf der Station), sowie
Information (wahrgenommene Klarheit der Information über die Krankheit, die Behandlung
und die Klinikregeln) (Mittag 2001). Aus Sicht der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter
erfassten Farin et al. folgende qualitätsrelevante Dimensionen: Betriebsklima
(Hilfsbereitschaft, Vertrauen, Offenheit, Erfahrungsaustausch, Spannungen), Führungsstil des
direkten Vorgesetzten (Anerkennung bei guten Leistungen, adäquate Arbeitseinteilung,
Mitarbeiterpartizipation, Kommunikation, Fehlverhalten etc.), interne Organisation und
Kommunikation (klare Zuständigkeiten, Informationsaustausch, Qualität interner
Arbeitsprozesse, Einbeziehung von Mitarbeitern in Planungs- und Entscheidungsprozesse),
Kündigungsüberlegungen und Freizeitorientierung, Zufriedenheit und Wichtigkeit von
verschiedenen Aspekten der Arbeit (Fortbildungsmöglichkeiten, Bezahlung),
wahrgenommene Schwachstellen der Klinikorganisation (Informationsaustausch,
Ausstattung des Arbeitsplatzes) wahrgenommene Patientenzufriedenheit sowie eine
Klassifikation der Abteilungsgruppe des Befragten und der Position des unmittelbaren
Vorgesetzten (Zugehörigkeit zur Klinikleitung) (Farin, Follert & Jäckel 2002).
Alle diese Arbeiten verweisen auf potenziell relevante Merkmale, die sich auf alle vier im
Rahmenmodell aufgeführten Kategorien Struktur, Prozesse, Konzeption und
Kommunikation/Kooperation beziehen. Allerdings wurde in den Arbeiten wenn überhaupt
nur indirekt ein Bezug zum Rehabilitationserfolg hergestellt. Damit lässt sich vor dem
Hintergrund dieser Studien noch keine empirisch begründete Auswahl von potenziell
erfolgsrelevanten Einrichtungsmerkmalen vornehmen.
37
5.2.1.1 Strukturmerkmale
Eine Auflistung und ggf. Kurzdarstellung aller identifizierten Studien zur Strukturmerkmalen
findet sich im ergänzenden Material- und Anhangsband (Kapitel 1.2). Die Literaturanalyse zu
Strukturmerkmalen der Rehabilitation erbrachte nur wenige Studien, die einen
Zusammenhang zum Rehabilitationserfolg herstellten. Dagegen war die Strukturanalyse in
einigen Studien die Grundlage für den Vergleich unterschiedlicher Versorgungsformen. Es
wurde eine Reihe von Strukturmerkmalen identifiziert und benannt, die die räumliche,
technisch-apparative und personelle Ausstattung betreffen sowie die Einrichtungsgröße, das
Qualitätsmanagement und Freizeitangebote. Die Ergebnisse verweisen auf eine teilweise
ausgeprägte Varianz von Strukturmerkmalen der Einrichtungen. Es finden sich Hinweise
dafür, dass ein höherer Personalschlüssel und eine höhere Qualifikation der
Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter mit einem besseren Patientenoutcome einhergehen.
Zugleich kann eine höhere Fallzahl einer Einrichtung mit einem besseren Ergebnis
einhergehen, was im Sinne eines höheren Ausmaßes an Routine und Erfahrung mit
bestimmten Erkrankungsbildern gedeutet werden kann. Zudem gibt es auch Hinweise
darauf, dass Prozessindikatoren und gesundheitsbezogene Ausgangsmerkmale der
Rehabilitandinnen und Rehabilitanden einen höheren Einfluss auf das
Rehabilitationsergebnis haben - wenngleich hier auch anders gerichtete Ergebnisse
vorliegen.
5.2.1.2 Prozessmerkmale
Die Ergebnisdarstellung orientiert an dem typischen Ablauf in einer
Rehabilitationseinrichtung, beginnend mit der Zuweisung der Patienten und endend mit der
Nachsorge (vgl. das analytische Modell zur Analyse von Organisationsprozessen von
Iseringhausen et al. (Iseringhausen, Schott & vom Orde 2002)). Alle identifizierten Studien
sind wiederum im ergänzenden Material- und Anhangsband aufgeführt und ihre Ergebnisse
dargestellt (Kapitel 1.3).
Aspekte der Zuweisung und Rekrutierung sind in der Rehabilitationsliteratur eher
unterrepräsentiert. Entsprechend konnten nur wenige Artikel zu diesem Thema identifiziert
werden. Hervorgehoben wurde die Bedeutung einer zeitnahen und bedarfsgerechten
Zuweisung und einer Rekrutierung, die homogene Gruppen und die Durchführung von
geschlossenen Gruppenangeboten ermöglichen. Vergleiche auf Einrichtungsebene und die
Herstellung eines Zusammenhangs mit dem Rehabilitationsergebnis erfolgte nicht.
Noch weniger Informationen wurden zu den Themen Anamnese und Diagnostik gefunden.
Zwar werden Anamnese und Diagnostik als bedeutsam für den Rehabilitationsprozess
angesehen, ein direkter Bezug zum Rehabilitationserfolg oder ein Einrichtungsvergleich
wurden in den Publikationen nicht thematisiert.
Deutlich mehr Literatur erbrachte die Recherche für den Behandlungsverlauf. Es wurden
Publikationen gefunden, die sich auf folgende Prozessmerkmale beziehen: Umsetzung eines
38
ganzheitlichen, indikationsspezifischen, multimodalen, praxisorientierten und an den
individuellen Problemen orientierten Rehabilitations-Konzeptes, Zugang der
Rehabilitandinnen und Rehabilitanden zu einem angemessenen Behandlungsspektrum,
Angebot einer an den Therapiestandards orientierten Therapiedichte mit funktions-, berufs-
und psychosozial orientierten sowie kognitiv-behavioralen Behandlungsangeboten,
Schulungen und Arbeitserprobung. Die Durchführung der Behandlung sollte durch ein
Rehabilitations-Team erfolgen, das die Rehabilitandinnen und Rehabilitanden ermutigt,
selbständig und verantwortlich zu handeln. Organisatorische Hürden sollten behoben und
Versorgungskontinuität gewährleistet werden. Der Behandlungsverlauf sollte von einer
partizipativen Zielvereinbarung ausgehen, gut dokumentiert werden, unter Berücksichtigung
der Übereinstimmung der Selbsteinschätzung der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden mit
dem Untersuchungsbefund.
Ein Teil der recherchierten Literatur hob die Bedeutung der Versorgungskontinuität hervor.
Der Transfer und der Erhalt der kurzfristigen Rehabilitationserfolge in die
Langzeitrehabilitation sollen durch entsprechende Informationen an die Rehabilitandinnen
und Rehabilitanden, die Einleitung der entsprechenden Maßnahmen und ein gutes
Schnittstellenmanagement durch die Rehabilitationseinrichtung gewährleistet werden.
Insgesamt wurden zwar eine Vielzahl von Prozessmerkmalen identifiziert, diese standen
jedoch – wenn überhaupt – nur in einem indirekten Zusammenhang mit dem
Rehabilitationserfolg und nur wenige Publikationen berichteten über klinikvergleichende
Ergebnisse. Letztere bezogen sich zudem überwiegend auf einen Vergleich zwischen
ambulanter und stationärer Rehabilitation.
5.2.1.3 Konzeptionelle Merkmale
Für die Kategorie der konzeptionellen Merkmale wurde die meiste Literatur gefunden. Hier
werden folgende Bereiche unterschieden: Organisationskultur, Mitarbeiter/innen-
Orientierung, Rehabilitanden/innen-Orientierung, Qualitätssicherung sowie Sozialkapital.
Hinsichtlich der Bedeutung der Organisationskultur wurden keine direkten Bezüge zum
Behandlungsergebnis hergestellt. Dennoch kann die Organisationskultur als
studienrelevantes Merkmal angesehen werden. Eine gute Organisationskultur wird
abgeleitet über die Konsistenz von Unternehmensphilosophie, Personalführungssystem,
Organisation und Unternehmensstrategie. Es wird davon ausgegangen, dass eine offene
Organisationskultur hinsichtlich der Wettbewerbsfähigkeit Vorteile aufweist und über die
Förderung der Veränderungsbereitschaft der Mitarbeiter die Innovativität der Organisation
erhöht. Darüber hinaus kann die Organisationskultur die Teameffektivität beeinflussen und
darüber das Outcome der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden. Ein weiterer Aspekt stellte
das Betriebsklima dar. Es zeigte sich, dass Einrichtungen mit guten Ergebnissen hinsichtlich
des Betriebsklimas eine deutlich geringere Rate an Therapeutenwechsel als die
39
Einrichtungen mit schlechtem Betriebsklima aufwiesen. Zudem konnten sie neue
Behandlungsverfahren und Programme nachhaltiger umsetzen.
Eindeutiger sind die Ergebnisse zum Thema Mitarbeiterorientierung. So werden bei
Umsetzung der partizipativen Entscheidungsfindung eine höhere Zufriedenheit sowohl bei
den Rehabilitandinnen und Rehabilitanden wie auch den Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter
und ein besseres Behandlungsergebnis erwartet. Der Einsatz eines Fragebogens zur
Erhebung der Stationsatmosphäre zeigte signifikante Unterschiede zwischen den Stationen,
aber auch innerhalb der Stationen zwischen Patientinnen und Patienten und
Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. Die Arbeit in einem Krankenhaus mit besseren
Umgebungsfaktoren (angemessener Personaleinsatz, Management- und
Führungsfähigkeiten, Arzt-Mitarbeiter/innen-Beziehung und Beteiligung der
Mitarbeiter/innen in Krankenhausfragen) ging einher mit einem signifikant geringeren Risiko
für Burnout und Unzufriedenheit mit dem Job sowie einer besseren Qualität des
Versorgungsoutcomes.
Im Rahmen einer Befragung von Rehabilitandinnen und Rehabilitanden zur partizipativen
Entscheidungsfindung gaben diese den hohen Wunsch nach Einbeziehung in die
Entscheidungsfindung an. Zusätzlich wünschten sich die Rehabilitandinnen und
Rehabilitanden ausreichend Zeit und angemessene Information und Diskussion über die
gesundheitlichen Belange. Die aktive Teilnahme an und das Engagement in Gruppen
erbrachte aus Sicht der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden folgende Vorteile: Teilen der
Kenntnisse, Verbessern des Vertrauens und des Selbstvertrauens, Motivation zur
Selbstfürsorge und spätere soziale Teilhabe. Zudem wurden bessere Ergebnisse für das
Coping und die Lebensqualität festgestellt. Fehleinschätzungen in der Fremdwahrnehmung
der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden durch die Ärztinnen und Ärzte legen die
Einführung von Lebensqualitätsinstrumenten nahe, die eine bessere Übereinstimmung
herbeiführen kann. Die Berücksichtigung von Lebenszielen und kultureller und ethnischer
Hintergründe könnte ebenfalls helfen, die Behandlungsqualität zu verbessern.
Der Nutzen der Qualitätssicherungsprogramme im Gesundheitssystem ist bislang nicht
ausreichend belegt. Die Tatsache, dass zwischen den Einrichtungen teilweise deutliche
Unterschiede bestehen, gibt Anlass, das Qualitätssicherungssystem zu hinterfragen. Die –
gewünschte – Wirkung der Einführung von Qualitätssicherungsprogrammen, dass die
Behandlungserfolge in der Reha verbessert werden und Unterschiede zwischen den
Einrichtungen verschwinden, kann aufgrund der noch unzureichenden Studienlage bisher
nicht bestätigt werden. Die Intention der Einrichtungen bei der Implementation von QS-
Programmen richtet sich vielmehr darauf, „…Vertrauen und Legitimität von den Trägern
sowie ihren Rehabilitanden zu erhalten“ (Kockert & Schott 2011).
Der Begriff des Sozialen Kapitals umfasst die Aspekte Vertrauen, Gegenseitigkeit, soziale
Netzwerke, gemeinsame Verhaltensnormen, sowie Engagement und Zugehörigkeitsgefühl.
Es kann als ein heuristisches Konzept verstanden werden, dass die Akteure und Akteurinnen
40
befähigen soll, relevante Merkmale der Organisation selbst zu erkunden (CBS Network
Services Limited & Technoloige-Netzwerk Berlin e.V. 2003). Empirische Studien konnten
Zusammenhänge zwischen der Ausprägung des sozialen Kapitals einer
Versorgungseinrichtung und Fehlzeiten sowie Wohlbefinden der Mitarbeiterinnen und
Mitarbeiter aufzeigen. Eine Studie in Krankenhäusern wies nach, dass das Sozialkapital nicht
sehr stark ausgeprägt sei, trotzdem große Unterschieden zwischen Stationen bestanden. Ein
höheres Werte- und Vertrauenskapital ging mit Qualitätsbewusstsein und besser
funktionierenden Abläufen einher. Zudem sinkt mit steigendem Beziehungskapital die Angst
und Unsicherheit der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter.
5.2.1.4 Kommunikation / Kooperation
Auch die identifizierte Literatur und Ergebnisdarstellung zur Kategorie Kommunikation und
Kooperation finden sich im ergänzenden Material- und Anhangsband (Kapitel 1.5) und
werden im Folgenden nur zusammenfassend dargestellt. Dabei werden die Aspekte
Kooperation mit externen Institutionen, Führung und Team sowie die Patient-Arzt-
Interaktion unterschieden.
Das Thema Kooperation (bezogen auf externe Institutionen) wurde nur von drei der
recherchierten Publikationen explizit behandelt. So wurden Defizite zwischen den
Rehabilitationseinrichtungen und den Haus- und Betriebsärzten aus Arztperspektive
festgestellt. Diese bestehen in der mangelnden Kommunikation und mangelndem Wissen
über die Möglichkeiten des jeweils Anderen sowie mangelnde Kooperationsbereitschaft und
eingeschränkte Kompetenz der Hausärztinnen und -ärzte. Die Einführung eines
arbeitsplatzbezogenen Rehabilitationskonzeptes, das u.a. die direkte und strukturierte
Kommunikation zwischen Betriebsarzt, Kostenträger und Rehabilitationsarzt umfasste,
verbesserte Aspekte der funktionalen Gesundheit, Lebensqualität und Teilhabe am
gesellschaftlichen Leben auf Seiten der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden.
Zu den Aspekten Führung, Verantwortung und Team wurde einige Literatur gefunden, die
einen gewissen Erfolgsbezug aufzeigten. So konnte im Rahmen von Studien gezeigt werden,
dass durch die Einführung von Gruppenarbeit nicht nur die Arbeitsunfähigkeitstage
reduziert, sondern auch die Qualität der Arbeit verbessert werden konnte. Verschiedene
Studien aus unterschiedlichen Kontexten verweisen darauf, dass die Behandlung durch ein
multidisziplinäres Team mit einem besseren Outcome für Rehabilitandinnen und
Rehabilitanden einhergeht. Sie wiesen bessere Werte bei der körperlichen und psychischen
Lebensqualität (SF-36) auf und geringere Arbeitsunfähigkeitstage als die konventionell
behandelten Rehabilitandinnen und Rehabilitanden. Weitere Ergebnisse belegten einen
positiven Zusammenhang zwischen besserer Teamarbeit und einer besseren Einschätzung
der Pflege durch die Rehabilitandinnen und Rehabilitanden, einer kürzeren stationären
Verweildauer sowie einer höheren Zufriedenheit von Rehabilitandinnen und Rehabilitanden.
Als wichtige Voraussetzung für eine gelingende Arzt-Patient Interaktion wird die
41
Partizipation in der Behandler-Behandler-Interaktion auf Basis eines kooperativen
Führungsstils genannt. Das Modell impliziert die Annahme, dass durch die Partizipation bei
Entscheidungsfindungen ein höherer Grad an Patientenorientierung erreicht wird mit einer
verbesserten Entscheidungsqualität, was wiederum zu einer höheren Zufriedenheit der
Patientinnen und Patienten und Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter und einem besseren
Behandlungsergebnis führt.
Die Überzeugung, dass gute Arzt-Patient-Kommunikation die Basis einer guten
Zusammenarbeit und damit eine wichtige Voraussetzung für gute Behandlungsergebnisse
ist, wurde in zahlreichen Studien belegt. Positive Einschätzungen der Patienten der Arzt-
Patient-Kommunikation gingen einher mit ausgeprägteren Verbesserungen bei Schmerzen,
depressiven Symptomen und Krankheitstagen. Die subjektiv eingeschätzte Aktivierung der
Patientinnen und Patienten durch den Arzt / die Ärztin und die erlebte
Informationsvermittlung über behandlungsrelevante Inhalte korrelierte mit der
Patientenzufriedenheit. Die Publikationen belegen den hohen Wunsch der
Rehabilitandinnen und Rehabilitanden nach einem von Empathie, Wertschätzung und
Akzeptanz geprägtem Umgang und einer besonderen Betonung auf ausreichend Zeit für
ärztliche Untersuchungen und Gespräche sowie eine hohe Kompetenz der Behandlerinnen
und Behandler. Das Arztverhalten in Bezug auf die Informationsvermittlung und die
Partizipation wird als wichtiger Faktor für die Patientenzufriedenheit angesehen und
bestätigt die Bedeutung aktiver und bedarfsgerechter Informationsvermittlung im Sinne von
Empowerment. Allerdings muss einschränkend darauf hingewiesen werden, dass keine
durchgehend einheitlichen Belege für den Einfluss der Patient-Behandler-Kommunikation
auf die Patientenzufriedenheit und die Bewertung des Behandlers vorliegen. Besonders
wichtig scheint die affektive und emotional unterstützende Kommunikation zu sein. Die
Ergebnisse zu einem Zusammenhang mit gesundheitsbezogenen Endpunkten sind dagegen
sehr heterogen.
5.2.1.5 Neo-Institutionalismus
Die Ausführungen zur Literaturanalyse sollen noch ergänzt werden durch einen
theoretischen Ansatz aus der Organisationssoziologie. Hierzu wird auf den Neo-
Institutionalismus zurückgegriffen. Dieser liefert eine mögliche theoriefundierte Begründung
für „Erfolg“, die von den Qualitätssicherungsprogrammen abweicht.
Für die Institutionenlehre gilt das Gleiche wie für die Sozialkapitaltheorie, auch dieser Begriff
wird mit sehr unterschiedlichen Inhalten belegt. Diese sollen hier nicht im Einzelnen
vorgestellt werden. Die Grundannahme dieser Theorie besteht darin dass die Anforderungen
und Erwartungen der Umwelt an die Organisationen in Form von Institutionen, d.h. Regeln
und Normen repräsentiert werden. Hasse und Krücken haben den Institutionenbegriff wie
folgt definiert: “Eine in der Institutionentheorie grundlegend geteilte Annahme besteht
darin, dass individuelles und kollektives Handeln nur durch übergeordnete gesellschaftliche
42
Regelwerke, den Institutionen, erklärbar ist […]. Diese Regelwerke können sowohl formaler
als auch informaler Natur sein. […] Institutionen lassen sich demnach soziologisch als
gesellschaftliche Erwartungsstrukturen definieren, die darüber bestimmen, was
angemessenes Handeln und Entscheiden ist.“ (Hasse & Krücken 2009) Dabei entwickeln sich
die sozialen Beziehungen und Handlungen zu festen Regeln und Normen, die nicht mehr
hinterfragt werden können. Diese sind für die Organisation extern vorgegeben („objektiv
gegeben“) und sind unabhängig von der damit einhergehenden Effizienz. Ziel der
Organisation ist somit die Legitimation der Handlungen und Entscheidungen gegenüber der
Umwelt und nicht die technisch-ökonomische Effizienz. Nach dieser Entkoppelungsthese von
Meyer & Rowan tendieren die Organisationen dazu, rational begründete Strukturen zu
implementieren, die nach außen Rationalität darstellen, sogenannte Rationalitätsmythen
und Rationalitätsfassaden. (Meyer & Rowan 1977)
Übertragen auf den Bereich der Rehabilitation bedeutet die Entkoppelungsthese für die
Rehaeinrichtungen eine Orientierung an den externen Vorgaben der
Qualitätssicherungsprogramme, um sich gegenüber der Umwelt zu legitimieren und
Vertrauen aufzubauen. Als ökonomisch rational handelnde Organisationen verfolgen sie
vorrangig das Ziel, die Belegung zu sichern, um so ausreichende finanzielle Ressourcen zu
erhalten und damit den eigenen Fortbestand zu sichern. Für den Rehaalltag ist damit die
Einhaltung von Struktur- und Prozessvorgaben verbunden, wie z.B. die Erfüllung von
Therapiestandards oder die Umsetzung behindertengerechter Räumlichkeiten. Es ist davon
auszugehen, dass sich die Einrichtungen im Hinblick auf diese formalen Struktur- und
Prozessanforderungen ausrichten und somit in der Struktur und den Prozessen eine geringe
Variationsbreite aufweisen. Dementsprechend stellen die formalen Struktur- und
Prozessvorgaben keinen wesentlichen Erfolgsfaktor dar. Davon abzugrenzen sind die Effekte,
die aus sozialen Beziehungen und Verhaltensweisen der Akteure resultieren. Diese sind in
den Qualitätssicherungsprogrammen unterrepräsentiert und unterliegen daher keinen
externen standardisierenden Einflüssen. Abgeleitet aus der Theorie des Neo-
Institutionalismus scheint also nicht die formale Einhaltung von Standards
erfolgsversprechend zu sein, wichtig ist vielmehr, wie die Anforderungen aus den
Qualitätssicherungsprogrammen gelebt werden. Letztlich muss aus Perspektive des Neo-
Institutionalismus die Verknüpfung der Qualitätssicherungsprogramme mit dem Rehaerfolg
als Mythos angesehen werden. Die eigentlichen Determinanten des Outcomes werden nicht
durch die Qualitätssicherung erfasst. (Iseringhausen, Schott & vom Orde 2002;Meyer &
Rowan 1977) Für die Anwendung dieser Perspektive auf das MeeR-Projekt ist als eine
Schwäche der Theorien zum Neo-Institutionalismus zu verstehen, dass bislang keine
überzeugenden Vorstellungen darüber vorliegen, welches die erfolgsdeterminierenden
Faktoren sind und wie diese zu messen bzw. erfassen sind. Es liegt jedoch nahe, diese in dem
Ansatz zum Sozialkapital zu finden und diese beiden theoriegeleiteten Konzepte miteinander
zu verbinden.
43
5.3 Schlussfolgerung
Es wurde eine Reihe von Literatur gefunden, die sich mit Teilaspekten der Studienfrage
befassen. Als Ergebnis der Recherche wurde eine lange Liste mit potenziell relevanten
Struktur- und Prozessmerkmalen, konzeptionellen Merkmalen und Merkmalen der
Kommunikation und Kooperation zusammengestellt. Eine zusammenfassende Übersicht
über die identifizierten Einrichtungsmerkmale und die dazugehörigen Literaturstellen findet
sich im ergänzenden Material- und Anhangsband dieses Berichts (Kapitel 1). Allerdings fehlte
für einige der Merkmale der Rehabilitationsbezug, in den meisten Fällen wurden keine
Kliniken bzw. Institutionen verglichen und auch ein Erfolgsbezug lag nur in wenigen
Untersuchungen vor. Glattacker und Jäckel empfehlen, weniger auf die Effektivität der
Maßnahme zu schauen als vielmehr auf Determinanten der Effektivität (Barrieren und
fördernde Faktoren), so z.B. auf Ebene der Intervention (Machbarkeit, Attraktivität), auf die
Ebene der Professionellen (Wissen, Motivation, Einstellung), auf die Ebene der
Rehabilitandinnen und Rehabilitanden (Compliance), auf die Ebene des sozialen Kontextes
(Kollegenmeinung, Führung), auf die Ebene des organisatorischen Kontextes (Ressourcen,
Strukturen) und des ökonomischen/politischen Kontextes (finanzielle Ressourcen). Dabei ist
nach (Bak et al. 2004) eine erfolgreiche rehabilitative Versorgung weder mit den starren
Systemen der Sicherung der Struktur- und Prozessqualität noch mit den ausschließlich auf
finanzielle Kennzahlen konzentrierten Managementsystemen zu realisieren. Bei der
Messung der Qualität der Leistungserbringung sollen daher zunehmend ergebnisorientierte
und patientenzentrierte Systeme zum Einsatz kommen. Die Messung der Ergebnisqualität
sollte sich stärker an dem für die Rehabilitation relevanten Konzept der funktionalen
Gesundheit orientieren und die sich verändernden Rahmenbedingungen in Betracht ziehen.
Diese Prinzipien sollen zur Entwicklung eines Indikatorensystems dienen, welches eine
umfassende Qualitätsmessung in einer integrierten, an evidenzbasierten Leitlinien
orientierten Gesundheitsversorgung ermöglicht.
Insgesamt liegen somit zahlreiche Ansatzpunkte für die MeeR-Hauptstudie vor, die ihre
praktischen Erhebungsmöglichkeiten allerdings bei weitem überfordern. Daher ist eine
Konzentrierung und begründete Auswahl der Perspektiven für die Hauptstudie unerlässlich.
Gleichzeitig wird durch die Literaturübersicht deutlich, dass empirische Studien zum
Zusammenhang zwischen Einrichtungsmerkmalen, ihrer Variation zwischen den
Einrichtungen und dem Erfolg auf Rehabilitandenseite erst in Ansätzen vorliegen. Vielmehr
finden sich Aussagen, die theoretische Zusammenhänge nahe legen oder zumindest
Plausibilitäten beschreiben. Insofern wird durch die Ergebnisse der Literaturanalyse die
Relevanz der MeeR-Studie bestätigt.
44
6 Schriftliche Experten- und Expertinnenbefragung (Teilstudie A2)
Methodik und Ergebnisse der Teilstudie A2 sind ebenso wie die Literaturanalyse hier nur im
Überblick dargestellt und kann die Darstellung der gesamten Teilstudie, die sich im
ergänzenden Material- und Anhangsband findet (Kap. 2), nicht ersetzten. Diese ausführliche
Version umfasst insbesondere eine Vielzahl von Zitaten aus der Befragung, mit denen die im
Ergebnisteil aufgeführten Inhalte belegt werden.
6.1 Hintergrund und Methode
Die Teilstudie A2 zielt darauf, interdisziplinär gefächerte Erfahrungen, Vorstellungen und
Haltungen zur Frage, was aus Perspektive klinisch tätiger Professioneller zu einer
erfolgreichen Rehabilitation beiträgt, zu explorieren. Diese sollten als wichtige Quelle zur
Festlegung der unterschiedlichen inhaltlichen Perspektiven für die verschiedenen
Erhebungsverfahren in der qualitativen Hauptstudie (Phase B2) dienen. Dazu wurde im
Herbst 2011 eine schriftliche Experten- und Expertinnenbefragung durchgeführt. Sie umfasst
den postalischen Versand von insgesamt 800 Fragebögen an 80 kardiologische und 80
orthopädische Reha-Einrichtungen in Deutschland. Es handelt sich um alle 80 stationären
kardiologischen Einrichtungen sowie eine zufällige Auswahl unter den stationären
orthopädischen Einrichtungen im Zuständigkeitsbereich der Deutschen Rentenversicherung.
Jeder Einrichtung sind fünf identische Fragebögen zugeschickt worden verbunden mit der
Bitte um Ausfüllen der Bögen durch Akteure und Akteurinnen unterschiedlicher
Berufsgruppen. Der Fragebogen besteht primär aus offenen Fragen, deren Antworten die
Expertinnen und Experten schriftlich ausformulieren sollten. Das Instrument setzt sich aus
einer als umfassend zu verstehenden ersten Frage nach Erfahrungen zu einer erfolgreichen
Rehabilitation sowie anschließenden Detailfragen zu einzelnen Phasen und Aspekten einer
erfolgreichen Rehabilitation zusammen. Die einzelnen Fragen des Fragebogens sind im
nachfolgenden Kasten aufgeführt.
Kasten 1: Fragen der schriftliche Experten- und Expertinnenbefragung
Geben Sie bitte zuerst Ihre allgemeine Einschätzung ab: Was trägt Ihrer Erfahrung nach zu
einer erfolgreichen Rehabilitation bei?
Was kann Ihrer Erfahrung nach im Vorfeld zum Erfolg einer Reha-Einrichtung beitragen?
Welche strukturellen Merkmale einer Reha-Einrichtung (personelle, räumliche und
technische Ressourcen) tragen Ihrer Erfahrung nach zu einer erfolgreichen Rehabilitation
bei?
Wenn Sie an die Abläufe in einer Reha-Einrichtung („Prozesse“) denken: Welche Abläufe
tragen Ihrer Erfahrung nach zu einer erfolgreichen Rehabilitation bei?
45
Welche konzeptionellen Merkmale einer Reha-Einrichtung („Klinikphilosophie“,
Therapiekonzept) tragen Ihrer Erfahrung nach zu einer erfolgreichen Rehabilitation bei?
Wenn Sie an den Kontakt zwischen Personal und Rehabilitanden oder auch die
Kommunikation innerhalb des Reha-Teams denken: Was trägt Ihrer Erfahrung nach zu einer
erfolgreichen Rehabilitation bei?
Welche Merkmale einer Reha-Einrichtung tragen Ihrer Erfahrung nach auch nach ihrem Ende
zur Verstetigung / Aufrechterhaltung des Erfolgs bei (z.B. konkrete Nachsorgeplanung,
Einbeziehung von Angehörigen)?
Denken Sie nun bitte noch einmal an die von Ihnen genannten Merkmale, die zu einer
erfolgreichen Rehabilitation beitragen. Welche sind Ihrer Meinung nach die wichtigsten drei
Merkmale? Bitte begründen Sie Ihre Auswahl.
Es haben sich etwa die Hälfte aller angeschriebenen Reha-Einrichtungen an der Erhebung
beteiligt, d.h. Beschäftigte aus 36 kardiologischen (45%) und 43 orthopädischen
Einrichtungen (54%) mit insgesamt 134 bzw. 136 Fragebögen. Grundlage der Auswertung
sind somit 270 Fragebögen (34%). Das interdisziplinäre Spektrum der zurückgesandten
Fragebögen verteilt sich auf die unterschiedlichen Berufsgruppen wie folgt: 74
Ärzte/Ärztinnen, 48 Psychologen/Psychologinnen, 42 Pflegekräfte, 41
Physiotherapeuten/Physiotherapeutinnen, 30 Qualitätsmanagementbeauftragte, sechs
Beschäftigte aus dem Bereich weiterer therapeutischer Dienste (z.B. Sprachtherapie) sowie
fünf aus dem Bereich des sozialen und pädagogischen Dienstes. Weitere 24 Fragebögen
konnten keiner der vorab skizzierten Berufsbereiche zugeordnet werden. Die
inhaltsanalytische Auswertung (Mayring 2010) bezieht sich auf einen spezifizierten Teil des
Materials (vgl. Kap. 2.1. aus dem ergänzenden Material- und Anhangsband). Das Ergebnis
dieser Analyse stellt ein Kategoriensystem dar. Diese Kategorien wurden nachfolgend belegt
durch Aussagen aus den Fragenbögen erörtert und hinsichtlich einzelner ausgewählter
Aspekte weiterführend gedeutet. Die Auswertung als eine aktuelle, qualitativ erhobene,
interdisziplinäre Bestandsaufnahme zu Erfahrungen, Vorstellungen und Haltungen
hinsichtlich einer erfolgreichen Rehabilitation aus Einrichtungsperspektive zu verstehen. Die
sich an die einzelnen Inhalte anschließenden Fragestellungen, die im Rahmen der
qualitativen Hauptstudie bearbeitet werden könnten, werden ausführlich im ergänzenden
Material- und Anhangsband dargestellt.
6.2 Ergebnisse
Es sind folgende Kategorien herausgearbeitet worden:
Informationsfluss vor Beginn der Rehabilitation
Strukturelle Rahmenbedingungen I: Personelle, technische, räumliche und finanzielle
Ressourcen
Strukturelle Rahmenbedingungen II: Qualitätsmanagement
46
Strukturelle Rahmenbedingungen III: Einrichtungsatmosphäre, Ausstattung und
Service in der Einrichtung
Qualitativ hochwertige (berufsbezogene / interdisziplinär abgestimmte) Diagnostik
im Hinblick auf einrichtungsbezogene Therapiemöglichkeiten
Erarbeitung / Formulierung und Überprüfung von (realistischen) Therapiezielen
Gestaltung der Behandlung
Interdisziplinäre Kommunikation und Kooperation
Kommunikation und Interaktion zwischen Beschäftigten und Rehabilitanden /
Rehabilitandinnen
Motivation der Rehabilitanden/Rehabilitandinnen und der
Mitarbeiter/Mitarbeiterinnen
Vorbereitung der Nachsorge
Gesellschafts- und gesundheitspolitische Rahmenbedingungen
Diese Kategorien mit ihren Unterkategorien werden im Folgenden näher erläutert und mit
exemplarischen Zitaten dargestellt. Die Kodierung der Zitate aus den Fragebögen umfasst
folgende Angaben: K=Kardiologie, O=Orthopädie, KO=Kardiologie und Orthopädie (ärztlich
kardiologische Leitung), OK=Orthopädie und Kardiologie (ärztlich orthopädische Leitung),
Ä=Ärztliche Leitung, PSY=Psychologische Leitung, PF=Pflegedienstleitung, PT=Bewegungs-
und physiotherapeutische Leitung, WT=Leitung weiterer therapeutischer Dienste (z.B.
Sprachtherapie), QM=Qualitätsmanagementbeauftragte, SPD=Leitung sozialer und
pädagogischer Dienst, S=Sonstige. Die Zahl am Ende der Kodierung kennzeichnet die
Einrichtung.
6.2.1 Informationsfluss vor Beginn der Rehabilitation
Vor Beginn der Rehabilitation ist aus Sicht der Befragten insbesondere die Weitergabe von
Informationen von besonderer Bedeutung. So wird zuvorderst auf eine als notwendig
erachtete, transparente Information der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden über das
Angebot bzw. die Möglichkeiten in der Einrichtung durch die Einrichtung selbst wie auch
durch die Kostenträger hingewiesen. Ferner heben die Befragten die Notwendigkeit einer
vor Beginn der Reha stattfindenden ärztlichen Information der potentiellen
Rehabilitandinnen und Rehabilitanden über ihre Erkrankung und die damit verbundenen
Behandlungsmöglichkeiten hervor. Der Weitergabe von Informationen liegen
unterschiedliche Motive zugrunde, wie dem eines informierten Patienten bzw. den Einbezug
von Patienten in den Rehaprozess (z.B. Vorbereitung auf die Reha) oder die Anpassung von
Erwartungen auf Seiten der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden.
Zu diesem Themenfeld gehört auch die transparente Information der Einrichtung über den
Rehabilitanden / die Rehabilitandin im Sinne interdisziplinärer Kommunikation und
Kooperation, d.h. der Informationsaustausch zwischen den Mitarbeiterinnen und
Mitarbeitern der Rehabilitationseinrichtung auf der einen und Anbieterinnen und Anbietern
47
anderer gesundheitsbezogener Dienstleistungen auf der anderen Seite. Die Information der
Einrichtung könne allerdings auch durch die Rehabilitandin/den Rehabilitanden selbst
erfolgen, so zum Beispiel durch „Selbstauskunftsbögen“ (K-Ä-3) wie auch durch ein
„Telefonat mit Angehörigen“ (K-Ä-3).
Des Weiteren wird die Auswahl der Rehabilitationseinrichtung, des
Rehabilitationszeitpunktes und der (geplanten) Rehabilitationsdauer – explizit unter dem
Gesichtspunkt der Passung von Angebot, Bedarf und Bedürfnissen – thematisiert. Bezogen
auf den Zuweisungsprozess benennen die Befragten zuvorderst den Aspekt der Eignung
einer Einrichtung in Verbindung mit der jeweiligen Rehabilitationsindikation. Auch die Ebene
der Teilhabe von Rehabilitandinnen und Rehabilitanden bei der Auswahl einer Einrichtung
wird im Rahmen der Fragebögen thematisiert.
Als ein weiteres Thema werden personenbezogene Rehabilitationsvoraussetzungen aus
Perspektive der Befragten erörtert. Die den Aussagen zu entnehmenden Erwartungen
beinhalten die Vorstellung, dass Rehabilitandinnen und Rehabilitanden die Aktivitäten des
alltäglichen Lebens ohne Unterstützung, d.h. eigenständig bewältigen können, dass sie mobil
sind und dass es keine Einschränkungen hinsichtlich eines (sprachlichen und gedanklichen)
Verstehens bei der Durchführung bzw. Umsetzung angebotener Dienstleistungen gibt.
Notiert wird im Rahmen der Fragebögen auch der Aspekt des Rehabilitationszeitpunktes
und der (geplanten) Rehabilitationsdauer. Der Rehabilitationszeitpunkt – so ist den
Aussagen zu entnehmen – solle möglichst passend, d.h. weder zu früh noch zu spät im
Hinblick auf Krankheitsereignisse und Krankheitsverläufe liegen. Mit dieser Argumentation
wird eine Verbindung hergestellt zu den bereits vorab skizzierten Erwartungen, die vor
Rehabilitationsbeginn aus Einrichtungsperspektive erfüllt sein sollten (z.B. ausreichende
Mobilität usw.). Die Rehabilitationsdauer müsse ausreichend sein, „(…) damit der Patient
Abstand vom Alltag findet, zu sich selbst und zur Reha kommen kann, um sich überhaupt
kritisch und konstruktiv mit sich selbst / seinem bisherigen Lebensstil auseinandersetzen zu
können“ (K-PSY-5). In diesem Zusammenhang wird nicht nur von angemessener
Aufenthaltsdauer, sondern auch von einem flexiblen Umgang mit ggf. notwendigen
Verlängerungen der Rehabilitationszeit gesprochen (vgl. z.B. O-PF-15).
6.2.2 Strukturelle Rahmenbedingungen I: Personelle, technische, räumliche und
finanzielle Ressourcen
Jenseits des allgemein formulierten Anspruchs nach qualifiziertem Personal lassen sich den
Fragebögen Aussagen zu unterschiedlichen, erwarteten personellen Kompetenzen
entnehmen. Hierzu gehören fachliche, soziale, pädagogische, sprachliche und
gefühlsbetonte Kompetenzen. Hierzu gehört auch die Überlegung, das Personal möge
„eigenverantwortlich“ (O-PT-41) handelnd sein. Ergänzend dazu wird das Moment
erforderlicher Spezialisierung erörtert:
48
„Eine patientenzentrierte Rehabilitation braucht auf Seiten der Ärzte eine duale
Qualifikation: nicht nur fachärztliche Kenntnisse, sondern auch besondere
kommunikative, psychologische und soziale Kompetenzen (z.B. in der
Gesprächsführung und Zielvereinbarung). Ideal wäre daher eine speziell strukturierte
Weiterbildung ‚Rehabilitative Medizin‘ (z.B. 2 Jahre zusätzlich zu einem
Facharzttitel).“ (K-Ä(b)-36),
Hier wird eine Verbindung zwischen speziellen, im Rehabilitationsprozess zu bewältigenden
Aufgaben und dafür erforderlichen Kompetenzen hergestellt. Indirekt berühren die
Aussagen damit auch den Bereich der berufsgruppeninhärenten wie auch der
berufsgruppenübergreifen Arbeitsteilung, denn sofern spezifische Kompetenzen nicht
vorhanden sind, können bestimmte Aufgaben auch nicht übernommen werden. Genannt
werden Erfordernisse an „stetige[r] Fort- und Weiterbildung“ (O-Ä(a)-15) bzw. einer
„Weiterbildungsförderung für Mitarbeiter“ (K-PSY-5), aber auch zu Reflexionsangeboten der
Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter.
Auch der Personalumfang wird von den Befragten thematisiert, damit ein Spannungsfeld
zwischen „Anforderungen an die Personalstruktur (…) in den Leitlinien [der
Rentenversicherungsträger; Anmerk. d. Verf.] (…)“ (K-Ä-15), Schwierigkeiten bei der
Personalsuche, angemessene Vergütung des Personals und der Zusammenhang zwischen
Personalumfang und der zu leistenden Arbeit: „genug Personal, damit nicht gestresste
Therapeuten dem Patienten vermitteln sollen, wie man sein Leben stressfrei gestaltet“ (O-
PSY-11).
Der Bereich der technischen, räumlichen und finanziellen Ressourcen bezieht sich auf das
Vorhandensein einer indikationsspezifisch erforderlichen, zeitgemäßen technischen
technische Ausstattung in den verschiedenen Versorgungsbereichen der
Rehabilitationseinrichtung. Dazu gehöre die Notwendigkeit eines modernen räumlichen
Konzeptes, das eine Umsetzung diagnostischer, therapeutischer und pädagogischer
Versorgungselemente ermögliche. Im Hinblick auf die finanziellen Ressourcen geht es u.a.
um eine an die aktuellen Bedingungen angepasste Sicherung des Rehabilitationsangebotes
von Seiten der Leitungsträger.
6.2.3 Strukturelle Rahmenbedingungen II: Qualitätsmanagement
Verschiedene Fragebogenaussagen verweisen auf die besondere Bedeutung eines
Qualitätsmanagements (QM). Hierzu gehören Aussagen zum Vorkommen von Instrumenten
des Qualitätsmanagements, z.B. ein zertifiziertes QM-System, Qualitätszirkel, Arbeitskreise
und Projektgruppen, Standards und Therapiekonzepte bzw. Behandlungspfade, sowie zu
dem QM zugehörigen Prozessen wie zum Beispiel einem „strukturierte[n] Aufnahme- und
Entlassungsmanagement“ (K-S-36) und einem „(…) Beschwerde- (Verbesserungs-)
Management“ (K-Ä-5). Betont werden fernerhin eine Wertschätzung aller Prozesse (wozu
49
auch Hauswirtschaft, Speisenversorgung, Haustechnik gezählt werden) sowie die
Verzahnung der verschiedenen Prozesse.
Der Einrichtungsleitung wird eine besondere Rolle in diese Zusammenhang zugeordnet. Die
Leitung der Einrichtung umfasse dabei auch die Gestaltung von Arbeitsatmosphäre und
Arbeitsbedingungen. Ebenso gehöre dazu auch die Öffentlichkeitsarbeit, der Kontakt zu
anderen Einrichtungen sowie auch die Beförderung der Rehaforschung in der eigenen
Einrichtung. Eine besondere Rolle habe die Leitung der Einrichtung in der Gestaltung der
Mitarbeiter/innen-Orientierung, u.a. bezogen auf ein angemessenes Ausmaß an
Leistungsanforderung, gesundheitsschützende Arbeitsbedingungen, sowie die
Verantwortlichkeit für Mitarbeiterbefragungen und Mitarbeitergesprächen. Die
Zufriedenheit von Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter wird als eine Voraussetzung der
Zufriedenheit von Rehabilitandinnen und Rehabilitanden gesehen.
Anschaulich formulieren die Befragten das Erfordernis eines Rehabilitationskonzeptes an
sich, welches in der Einrichtung gemeinsam erarbeitet, innovativ und wissenschaftlich
abgesichert sein sowie kontinuierlich aktualisiert werden sollte. Zu möglichen Inhalten eines
solchen Konzeptes werden verschiedene Gedanken formuliert, u.a. Ganzheitlichkeit, der
Mensch solle im Mittelpunkt stehen, ICF-Orientierung, Förderung der Eigeninitiative,
Salutogenese, biopsychosoziales Verständnis, Gesundheitsorientierung, Transfer- und
Teilhabeorientierung. Ein Rehabilitationskonzept diene auch der Identifikation der
Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen mit den Aufgaben und den Zielen der
Rehabilitationseinrichtung.
6.2.4 Strukturelle Rahmenbedingungen III: Einrichtungsatmosphäre, Ausstattung und
Service in der Einrichtung
In diesem Abschnitt werden strukturelle Rahmenbedingungen angesprochen, die nicht per
se in Zusammenhang mit der behandlungsbezogenen Versorgung stehen, die aber
gleichwohl von den Befragten als bedeutsam im Hinblick auf angestrebte erfolgreiche
Rehabilitationsprozesse betrachtet werden. Im Mittelpunkt dieses Themenfeldes stehen
Aussagen der Befragten zur Einrichtungsatmosphäre, zur Ausstattung der Einrichtung (z.B.
Ausstattung der Zimmer, Vorkommen von Begegnungsorten in der Klinik), zum Essen, zu
Möglichkeiten der Freizeitgestaltung und zum Umgang mit Zugehörigen (z.B.
Übernachtungsmöglichkeiten).
6.2.5 Qualitativ hochwertige (berufsbezogene / interdisziplinär abgestimmte) Diagnostik
im Hinblick auf einrichtungsbezogene Therapiemöglichkeiten
Die Diagnostik in der Rehabilitationseinrichtung knüpft in der Regel an im Vorfeld der Reha
(z.B. im Krankenhaus) durchgeführte diagnostische und therapeutische Prozesse an. Insoweit
kommt den mitgebrachten Vorbefunden entsprechende Bedeutung zu. Dabei geht es um
eine Erweiterung bzw. Ergänzung mitgebrachter Befunde, ein Prozess der aufgrund einer
zunehmenden Verkürzung von Krankenhausliegezeiten erforderlich sei. Zudem wird in den
50
Aussagen der Bereich der sog. Funktionsdiagnostik in den Blick genommen, die auf das
Erkennen vorhandener Ressourcen und Probleme des Rehabilitanden bzw. der
Rehabilitandin zielt und als Grundlage für die Formulierung rehabilitationsbezogener
Therapieempfehlungen gilt. An die Aufnahmeprozesse in der Rehabilitationseinrichtung
werden zeitlich-organisatorische sowie personelle Anforderungen gestellt. So ist
beispielsweise von einem „zeitnahe[n] Ablauf der ärztlichen Aufnahmeuntersuchung“ (O-Ä-
27) die Rede wie auch von dem Erfordernis, „dass die Aufnahmegespräche und -
explorationen der verschiedenen Bereiche kontrolliert und dokumentiert werden“ (O-QM-40).
Hier sind Hinweise auf berufsgruppenspezifische Teilprozesse der Aufnahme festzustellen,
sowie Anhaltspunkte für Aufnahmeprozesse im Sinne interdisziplinär organisierter Abläufe.
6.2.6 Erarbeitung / Formulierung und Überprüfung von (realistischen) Therapiezielen
Die Therapiezielerarbeitung bzw. Therapiezielfestlegung ist im gegenwärtigen Verständnis
der Rehabilitation als ein Teilprozess der Aufnahme eines Rehabilitanden / einer
Rehabilitandin in eine Reha-Einrichtung zu verstehen. Hinsichtlich der Therapieziel-Thematik
äußern sich die Befragten sowohl zum Modus der Erarbeitung bzw. Festlegung von Zielen, zu
Kennzeichen von Zielen sowie zur Überprüfung von Therapiezielen.
Unterschiedliche Formen der Erarbeitung und Festlegung von Therapiezielen werden
thematisiert. Eine Variante impliziert das Bestreben der Gestaltung von partizipativen
Zielvereinbarungsprozessen, wobei eine Information der Rehabilitandinnen und
Rehabilitanden als eine Voraussetzung des gemeinsamen Vorgehens betrachtet wird. Eine
zweite Variante beinhaltet die Vorstellung, dass die professionell definierten Therapieziele
dem Rehabilitanden bzw. der Rehabilitandin unterbreitet und erklärt werden. Eine dritte
Variante der Therapiezielerarbeitung und -festlegung beinhaltet die Vorstellung, dass die
professionell definierten Therapieziele dem Rehabilitanden / der Rehabilitandin mehr oder
weniger direktiv vorgegeben werden: „Reha ist kein ‚Wunschkonzert‘, sondern
rehazielorientiertes Therapieangebot“ (O-S-39). Neben dieser Heterogenität der
Erfahrungen, Vorstellungen und Haltungen, die sich in einem Spannungsfeld von
partizipativen, interdisziplinären Therapiezielaushandlungen bis hin zur
(berufsgruppenspezifischen) Vorgabe von Therapiezielen bewegen, wird auch ein mehr oder
weniger ausgeprägter interdisziplinärer Charakter der Therapiezielprozesse deutlich. So ist
beispielsweise die Rede von einer „[k]ooperative[n] Festlegung der Rehaziele in der
Aufnahmesituation (zwischen Ärzten u. Rehabilitanden)“ (K-Ä-27), von einer „gemeinsame[n]
Vereinbarung von Rehazielen bzw. Therapiezielen zwischen Patient und beteiligten
Berufsgruppen (wie Physio-, Sport-, Ergotherapie)“ (KO-WT-13) sowie von einer Einbeziehung
der „Ziele des interdisziplinären, professionellen Teams“ (O-PF-WT-40) in den gemeinsamen
Prozess. Einer Partizipation von Rehabilitandinnen und Rehabilitanden bei
Therapiezielaushandlungen wird als bedeutsam für das jeweilige Rehabilitationsverständnis
(und damit auch das Verhalten in der Rehabilitation) betrachtet und stehe insofern in einem
Zusammenhang zum potentiellen Rehabilitationserfolg steht.
51
Thematisiert werden ebenfalls die Kennzeichen der Therapieziele. Sie sollten u.a. realistisch,
umsetzbar, eindeutig formuliert, messbar und bewertbar sein. Inhaltlich wird ein weites
Spektrum an potenziellen Therapiezielen genannt, insbesondere Aspekte der
Funktionsfähigkeit und des körperlichen und psychischen Empfindens. Als übergeordnete
Ergebnis-Ziele sind werden Aspekte wie Lebensqualität, Teilhabe und wieder angestrebte
Selbständigkeit formuliert. Diese übergeordneten Ziele werden wiederum verbunden mit
der Ebene des Berufslebens und des Alltags.
Zur Therapiezielfestlegung gehöre auch die Überprüfung der Therapiezielumsetzung. Hierzu
zählen u.a. die Überprüfbarkeit von Zielen im Sinne von Messungen, eine regelmäßig zu
wiederholende Überprüfung sowie Aspekte der Motivation von Rehabilitandinnen und
Rehabilitanden durch das Erleben von Therapiezielerfolgen. Neben dem Moment der
Motivation dient eine regelmäßige Reflexion der Therapieziele auch dem Zweck,
Therapieziele und Behandlungsgestaltung permanent an die sich weiter entwickelnde
Situation des Rehabilitanden / der Rehabilitandin anzupassen.
6.2.7 Gestaltung der Behandlung
Zur Gestaltung der Behandlung gehören Aspekte der Behandlungsangebote und der
Behandlungspläne und -prozesse. Die Behandlungsangebote sollten strukturiert,
standardisiert, qualitativ hochwertig, wissenschaftlich fundiert, leitlinienorientiert und auf
Evidenz basierend gestaltet sein. Einzelne Behandlungsangebote wie Schulungs-, Beratungs-
und psychologische Therapieangebote werden besonders hervorgehoben, ebenso wie die
Möglichkeit des Erlernens von Entspannungsübungen und die Betonung einer ggf.
erforderlichen schmerztherapeutischen Versorgung.
Ferner werden eine Reihe von Aussagen zur Charakterisierung von Behandlungsplänen und
Behandlungsprozessen gemacht. Behandlungspläne sollten an die zuvor erarbeiteten und
dokumentierten Therapieziele anknüpfen, unter Berücksichtigung individueller Wünsche
und Bedürfnisse seitens der Rehabilitanden und Rehabilitandinnen, was durchaus im Konflikt
mit den Vorgaben der Leistungsträger stehen kann. Wichtige Gestaltungselemente stellten
die Kombination aus aktiven und passiven Behandlungsanteilen sowie das dem
Behandlungsplan zugrundeliegende Zeitmanagement dar. Rehabilitandinnen und
Rehabilitanden benötigten genügend Zeit zur Auseinandersetzung mit sich selbst und
insofern auch mit ihrer Erkrankung. Die Gestaltung von Behandlungsprozessen sollte eine
kontinuierliche Alltagsrelevanz bzw. Transferorientierung umfassen. Ebenso sollte sie
Betreuungskontinuität gewährleisten. Die Rehabilitandinnen und Rehabilitanden sollten die
Anregung erhalten, etwas Neues zu versuchen, und andererseits Übungswiederholungen
bekommen, um Verstetigungseffekte zu befördern.
52
6.2.8 Interdisziplinäre Kommunikation und Kooperation
Schwerpunktmäßig geht es bei dem Themenfeld der interdisziplinären Kommunikation und
Kooperation um die Gestaltung einrichtungsbezogener Zusammenarbeit. Ferner finden sich
Hinweise auf die Bedeutung einrichtungsübergreifender Zusammenarbeit, die verstärkt im
Rahmen des Informationsflusses vor Beginn der Rehabilitation (vgl. Kapitel 6.2.1) und im
Rahmen von Rehabilitationsnachsorge (vgl. Kapitel 6.2.11) zum Tragen kommt. Die
Befragten unterscheiden verschiedene Ebenen der Kommunikation und Kooperation:
zwischen unterschiedlichen in die Versorgung eines Rehabilitanden/einer Rehabilitandin
involvierten Akteurinnen und Akteuren, zwischen unterschiedlichen Berufsgruppen und
zwischen verschiedenen Abteilungen einer Einrichtung.
Interdisziplinäre Kommunikation und Kooperation könne in Form eines
Erfahrungsaustausches stattfinden, von Besprechungen des gesamten Reha-Teams, von
Fallbesprechungen oder Supervisionsangeboten, ebenso in Form gemeinsamer, berufs- und
abteilungsübergreifende Weiterbildungen. Zu den Zielen der Kommunikation und
Kooperation gehöre, das Wissen über das Vorgehen des Einzelnen wie auch das Interesse an
einer auf das wechselseitige Wissen aufbauenden Verständigung über ein gemeinsames
Vorgehen. Insbesondere die Zunahme von Multimorbidität und eine damit einher gehende
komplexer werdende Versorgungssituation erfordere eine verstärkte interdisziplinäre
Absprache. Des Weiteren wird die Beachtung und Realisierung interdisziplinärer
Kommunikation und Kooperation auch mit dem Ziel der Einflussnahme auf Arbeitskontexte
und Arbeitsatmosphäre verbunden, z.B. mit einem „Abbau von Hierarchien“ (KO-PF-16),
oder der Entwicklung eines „gute[n] Teamgeist“ (O-Ä-11) und „gute[m] Arbeitsklima“ (KO-
PSY-QM-7).
Es scheint einen beachtenswerten Zusammenhang zwischen der Ebene interdisziplinärer
Kommunikation und Kooperation sowie der Ebene partizipativer, wertschätzender
Interaktion zwischen Beschäftigten und Rehabilitandinnen/Rehabilitanden zu geben. Es wird
die Wirkung einer professionellen, empathischen interdisziplinären Kommunikation und
Kooperation auf Rehabilitanden und Rehabilitandinnen beschrieben. Darüber hinaus legen
die Aussagen auch einen Zusammenhang zwischen der Art interdisziplinärer Kommunikation
und Kooperation und der klientenbezogenen Kommunikation und Interaktion nahe. D.h.
eine Kultur der achtungsvollen Begegnung kann eine Voraussetzung für gleichwertige,
partizipativ orientierte Kommunikation und Interaktion zwischen allen sich in der
Rehabilitationseinrichtung begegnenden Menschen darstellen.
6.2.9 Kommunikation und Interaktion zwischen Mitarbeiterinnen / Mitarbeitern und
Rehabilitanden / Rehabilitandinnen
Die Kategorie „Kommunikation und Interaktion“ setzt an alle vorab skizzierten Kategorien
an, insoweit im Rahmen der bereits behandelten Themen der Kontakt zwischen
53
Mitarbeitern/Mitarbeiterinnen und Rehabilitanden/Rehabilitandinnen von Bedeutung ist.
Beispielhaft sei auf Prozesse der Therapiezielerarbeitung (vgl. Kapitel 6.2.6) und der
Behandlungsgestaltung (vgl. Kapitel 6.2.7) hingewiesen. Diese Kategorie bezieht sich auf
Kommunikations- und Interaktionsangebote an sich sowie auf den Modus dieser Angebote.
Hinter dem Begriff der Kommunikations- und Interaktionsangebote steht die von den
Befragten formulierte Vorstellung, dass das in der Rehabilitationseinrichtung tätige Personal
für die Rehabilitandinnen und Rehabilitanden erreichbar und damit kommunikations- und
kontaktbereit sein sollte. Während einerseits eine ununterbrochene Präsenz als erforderlich
erachtet wird, findet sich anderseits auch die Auffassung, dass die Möglichkeit einer
Sprechstundenpräsenz gegeben sein sollte. Auch in diesem Kontext taucht der Aspekt der
Kontinuität von Ansprechpartnern und Ansprechpartnerinnen auf. Deutlich wird die von den
Befragten betonte Relevanz eines Kommunikations- und Interaktionsangebotes, das bei
Bedarf von den Rehabilitandinnen und Rehabilitanden aufgegriffen werden kann.
Das Themenfeld der Kommunikation zwischen Beschäftigten und Rehabilitanden/
Rehabilitandinnen zielt – neben Hinweisen auf die Bedeutsamkeit von Kommunikation an
sich – vorwiegend auf den Aspekt der Kommunikationsqualität ab, z.B. eine „‘gute‘
Kommunikation mit den Patienten“ (KO-PT-WT-S-14), ein „gute[r] Arzt-Patienten-Kontakt“
(K-Ä-16) sowie auf gutes aufmerksames Zuhören. Begrüßenswert sei ferner, dass „[k]eine
sprachlichen Barrieren“ (O-PSY-16) bestehen sollten, was – unter Gesichtspunkten
professioneller Verantwortung – ggf. verstanden werden kann als ein Auftrag an die
Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, Lösungen zu entwickeln für möglicherweise bestehende
sprachliche Hindernisse.
Aus Sicht der Befragten scheint eine freundliche und hilfsbereite Haltung der Mitarbeiter
und Mitarbeiterinnen als zentral erachtet zu werden. Dies wird u.a. verknüpft mit dem
erhofften Ziel, Geborgenheit und Vertrauen zu erwirken. Daneben finden sich Ausführungen
zu einer als wesentlich auslegten Beachtung der Individualität von Rehabilitandinnen und
Rehabilitanden und einer damit verbundenen Achtung und Wertschätzung - auch jenseits
der schön erörterten Verbindung mit der Entwicklung und Gestaltung von
Behandlungsplänen (vgl. Kapitel 6.2.6). Nicht zuletzt wird auf die Bedeutung von
Authentizität im Kontakt mit den Rehabilitandinnen und Rehabilitanden verwiesen.
Allerdings könne sich nicht jede Kombination von Rehabilitanden/Rehabilitandinnen und
Mitarbeiterinnen/Mitarbeitern als konstruktiv erweisen. In diesem Sinne lässt sich auch die
folgende Passage deuten: „gute Passung Arzt – Rehabilitand, Therapeut – Rehabilitand,
Psychologe – Rehabilitand“ (KO-PSY-12). Anders ausgedrückt: Eine gute Passung im Rahmen
von Kommunikation und Interaktion wird als rehabilitationsförderlich betrachtet. Dabei gilt
es, die jeweils eigenen Grenzen – in der Funktion als Mitarbeiterin bzw. Mitarbeiter – zu
kennen und zu beachten: „eigene Abgrenzung + Empathie im Gleichgewicht“ (O-PSY-11; vgl.
dazu auch O-Ä-40).
54
6.2.10 Motivation der Rehabilitanden / Rehabilitandinnen und der Mitarbeiter /
Mitarbeiterinnen
Mit dem Themenfeld der Motivation werden drei Aspekte zusammengefasst: Erwartungen
von Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen hinsichtlich der von Rehabilitandinnen und
Rehabilitanden in die Reha mitgebrachten Motivation, Überlegungen zur
Motivationsförderung durch die Beschäftigten sowie die Motivation der in der Einrichtung
tätigen Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen.
Die Befragten nennen Vorstellungen darüber, wie die von den Rehabilitandinnen und
Rehabilitanden mitgebrachte Motivation gestaltet sein sollte, damit es zu einem
erfolgreichen Rehabilitationsverlauf kommen kann. Dazu gehören u.a. Formulierungen zur
Bereitschaft der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden, sich auf Therapieempfehlungen
einzulassen, ihren Lebensstil zu ändern und sich aktiv an der Verhinderung einer
(drohenden) Berentung zu beteiligen. Dabei wird indirekt von den Befragten der Konflikt
angesprochen, dass es eine Differenz hinsichtlich der Vorstellungen zu Rehabilitationszielen
von Rehabilitandinnen/Rehabilitanden und Beschäftigten (unterschiedlicher Berufsgruppen)
geben könne. Eine Lösung des Konfliktes sehen die Befragten nicht zuletzt in der
Formulierung von Anforderungen an die Rehabilitanden und Rehabilitandinnen. Aus
einrichtungsspezifischer Perspektive betrachtet ist diese Herangehensweise insofern
nachvollziehbar, als dass den Einrichtungen ein spezifischer Auftrag – nämlich die
Durchführung möglichst „erfolgreicher“ Rehabilitationen – obliegt. Die Herangehensweise
könnte sich möglicherweise mit der klassischen Compliance-Idee verbinden, d.h. der
Vorstellung, dass Patientinnen und Patienten den professionellen Empfehlungen möglichst
umfassend (und motiviert) folgen. Denkbar erscheint, dem vorab skizzierten Konflikt auch
mit einer vertieften Auseinandersetzung mit Hintergründen des - auf den ersten Blick
scheinbar unmotivierten - Handelns von Rehabilitanden und Rehabilitandinnen zu begegnen.
Ausführungen zur Motivationsförderung verweisen u.a. auf Aspekte wie
Ressourcenorientierung, Unterstützung beim Wiedererlangen von Selbständigkeit sowie
Begünstigung von Selbstbewusstsein und Selbstverantwortung.
Die Motivation der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen sei „(…) in einer gut organisierten
Reha-Klinik (…) das wichtigste“ (K-S-31). Die Motivation der Beschäftigten wird im
Wesentlichen an die Mitarbeiter- und Mitarbeiterinnenzufriedenheit gebunden, auf die an
anderer Stelle bereits eingegangen worden ist (vgl. Kapitel 6.2.3).
6.2.11 Vorbereitung der Nachsorge
Auf der Basis der im Verlauf der Rehabilitation erreichten Ziele, so ist den Aussagen von
Befragten zu entnehmen, gilt es, die Rehabilitandinnen und Rehabilitanden über
Möglichkeiten der Nachsorge zu informieren und sie ggf. bei einer vorbereitenden
Realisierung dieser Optionen zu unterstützen bzw. Angebote der Nachsorge bereits in die
Wege zu leiten. Ergänzend dazu wird die Bedeutsamkeit des Austausches zwischen
55
Akteurinnen und Akteuren der stationären und der nachstationären
Rehabilitationsbehandlung (z.B. in Form von Entlassungsbriefen, Übergabeberichten und
Gesprächen) betont. Für die Zeit nach der Entlassung aus der Rehabilitationseinrichtung wird
diskutiert, inwieweit Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter „weiterhin als Ansprechpartner zur
Verfügung stehen“ (O-SPD-16) können. Nicht zuletzt unter Einbeziehung von Zugehörigen
richte sich das Ziel der Rehabilitation wie auch der Nachsorgegestaltung auf eine
größtmögliche gesellschaftliche und damit auch berufliche Teilhabe der Rehabilitanden und
Rehabilitandinnen.
Um die Zeit nach der Rehabilitation bestmöglich vorbereiten und gestalten zu können,
werde interdisziplinäre Kommunikation und Kooperation als unabdingbar angesehen (vgl.
auch Kapitel 6.2.8). Diese betrifft sowohl den Kontakt an sich, den Umfang und die Qualität
der weiterzugebenden Dokumente sowie den Zeitpunkt der Fertigstellung der benötigten
Dokumente. Daneben finden sich auch Vorstellungen darüber, dass ein Teil der
Rehabilitationsnachsorge in den Reha-Einrichtungen selbst stattfinden könnte.
6.3 Abschließende Überlegungen
Die Ergebnisse der Teilstudie beinhalten die mittels einer Befragung erhobenen und
inhaltsanalytisch zusammengefassten interdisziplinär gefächerten Erfahrungen,
Vorstellungen und Haltungen von Beschäftigten in orthopädischen und kardiologischen
Rehabilitationseinrichtungen zu der Frage, was aus Perspektive der Einrichtungen zu einer
erfolgreichen Rehabilitation beiträgt bzw. beitragen kann. Insoweit stellen die vorab
skizzierten Ergebnisse eine aktuelle, qualitativ erhobene Bestandsaufnahme aus Perspektive
von Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen aus Rehabilitationseinrichtungen dar. Der
substanzielle Rücklauf der Fragebögen sowie die Menge und die Breite der Textangaben
lassen darauf schließen, dass das Thema in den Einrichtungen von Bedeutung ist. Vor diesem
Hintergrund kann auch im Hinblick auf die qualitative Hauptstudie ein entsprechender
Erkenntnisgewinn erwartet werden.
Dem inhaltlichen Aufbau und der Struktur des Fragebogens entsprechend, haben sich die
Befragten in ihren Antworten vorwiegend auf die Phasen der Rehabilitationsvorbereitung,
der Rehabilitationsdurchführung und der Rehabilitationsnachsorge konzentriert. Der Aufbau
des Fragbogens folgte dabei dem vorab skizzierten Rahmenmodell zur Systematik von
Faktoren des Reha-Erfolgs auf Einrichtungsebene (vgl. Abbildung 1, Seite 29). Mit dem
Modell wird davon ausgegangen, dass Aspekte vor, während und nach der Reha einen
Einfluss auf den einrichtungsspezifischen Reha-Erfolg haben. Alle im Rahmenmodell
dargelegten Faktoren finden sich in Form von Kategorien in der Auswertung der Experten-
und Expertinnenbefragung wider.
Auf Überlegungen zu gesellschafts- und gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen, die
ebenfalls in den Fragebögen benannt wurden, wird in der ausführlichen Ergebnisdarstellung
im Anhang eingegangen. Exemplarisch sei auf das folgende Zitat aufmerksam gemacht:
56
„Persönliche Schlussbetrachtung: Grundlegend wird meines Erachtens an dem
schönen ‚ICF-Modell‘ der Faktor ‚Umweltfaktoren‘ zu wenig berücksichtigt. D.h.
wünschenswert wäre eine stärkere Beachtung nicht nur des Faktors ‚Verhalten‘
(personbezogene Faktoren), sondern des Faktors ‚Verhältnisse‘. Dies wiederum
heißt, wenn es nicht gelingt, krankmachende Arbeitsplatzfaktoren wie Zeitdruck,
Arbeitsverdichtung, Mobbing, verschiedene Schichtmodelle (insbesondere
Nachtschicht) usw. grundlegend als Hindernis für eine erfolgreiche Rehabilitation zu
erkennen u. abzubauen, wird noch so viel Rehaforschung keine nachhaltige
Verbesserung des Rehaerfolges bringen.“ (O-PSY-29).
6.4 Zusammenfassung schriftliche Experten- und Expertinnenbefragung
Die schriftliche Experten- und Expertinnenbefragung geht mit dem Ziel einher zu erfassen,
was aus Perspektive klinisch tätiger Professioneller zu einer erfolgreichen stationären
Rehabilitation beiträgt. Die Ergebnisse der Befragung bilden – neben der Literaturanalyse
und dem ersten Experten- und Expertinnenworkshop – eine der Grundlagen für die
Entwicklung der im Rahmen der Hauptstudie zur Anwendung gebrachten
Erhebungsinstrumente.
Die im Herbst 2011 durchgeführte schriftliche Befragung umfasst den postalischen Versand
von insgesamt 800 Fragebögen an 80 stationäre kardiologische und 80 zufällig ausgewählte
orthopädische Reha-Einrichtungen im Zuständigkeitsbereich der Deutschen
Rentenversicherung. Jeder Einrichtung sind fünf identische Fragebögen zugeschickt worden,
verbunden mit der Bitte um Ausfüllen der Bögen durch Akteure/innen unterschiedlicher
Berufsgruppen. Der Fragebogen umfasst vornehmlich offene Fragen. Der Einstieg erfolgt
über eine als umfassend zu verstehende erste Frage nach Erfahrungen zu einer erfolgreichen
Rehabilitation. Anschließend folgen Detailfragen zu einzelnen Phasen und Aspekten einer
erfolgreichen Rehabilitation wie zum Beispiel Abläufe, Konzepte, Kommunikations- und
Interaktionsprozesse in einer Reha sowie die Vorbereitung auf die Zeit nach der Reha.
Etwa die Hälfte aller angeschriebenen Reha-Einrichtungen hat sich an der Erhebung beteiligt
(45% der kardiologischen und 54% der orthopädischen Einrichtungen). Zurückgeschickt
worden sind insgesamt 270 Fragebögen, ausgefüllt von Ärzten/innen, Psychologen/innen,
Pflegekräften, Therapeuten/innen, Qualitätsmanagementbeauftragten sowie
Mitarbeitern/innen aus dem Bereich des sozialen und pädagogischen Dienstes. Die
Auswertung der Fragebögen erfolgte mittels zusammenfassender qualitativer Inhaltsanalyse
(Mayring 2010). Das Ergebnis dieser Analyse stellt ein Kategoriensystem dar.
Es sind folgende Kategorien herausgearbeitet worden: Informationsfluss vor Beginn der
Rehabilitation, strukturelle Rahmenbedingungen I: Personelle, technische, räumliche und
finanzielle Ressourcen, strukturelle Rahmenbedingungen II: Qualitätsmanagement,
strukturelle Rahmenbedingungen III: Einrichtungsatmosphäre, Ausstattung und Service in
der Einrichtung, qualitativ hochwertige (berufsbezogene/interdisziplinär abgestimmte)
57
Diagnostik im Hinblick auf einrichtungsbezogene Therapiemöglichkeiten, Erarbeitung/
Formulierung und Überprüfung von (realistischen) Therapiezielen, Gestaltung der
Behandlung, interdisziplinäre Kommunikation und Kooperation, Kommunikation und
Interaktion zwischen Beschäftigten und Rehabilitanden/innen, Motivation der
Rehabilitanden/innen und der Mitarbeiter/innen, Vorbereitung der Nachsorge sowie
gesellschafts- und gesundheitspolitische Rahmenbedingungen.
Die Ergebnisse der schriftlichen Befragung umfassen interdisziplinär gefächerte Erfahrungen,
Vorstellungen und Haltungen von Mitarbeitern/innen zu der Frage, was aus Perspektive der
Beschäftigten in orthopädischen und kardiologischen Rehabilitationseinrichtungen zu einer
erfolgreichen Rehabilitation beiträgt bzw. beitragen kann. Insoweit stellen die Ergebnisse
sowohl eine Grundlage für die Durchführung der qualitativen Hauptstudie als auch zugleich
eine aktuelle, qualitativ erhobene Bestandsaufnahme aus Perspektive von
Mitarbeitern/innen in Rehabilitationseinrichtungen dar.
7 Erster Experten- und Expertinnenworkshop (Teilstudie A3)
7.1 Hintergrund und Methode
Der Workshop ging mit dem Ziel einher, die Ergebnisse der Teilstudien A1 und A2
(Literaturanalyse und schriftliche Befragung) in einem Kreis ausgewiesener Experten und
Expertinnen aus der Rehabilitationspraxis, der Rehabilitationswissenschaft und aus dem
Kreis Betroffener zu diskutieren. Ferner verfolgte der Workshop den Ansatz, gemeinsam
Überlegungen zur Priorisierung der Ergebnisse im Hinblick auf die Vorbereitung und
Durchführung der qualitativen Hauptstudie zu bündeln. Der Workshop hat am 24. Januar
2012 unter Beteiligung von 23 Experten und Expertinnen in den Räumen der Deutschen
Rentenversicherung Bund in Berlin stattgefunden. Anwesend waren ferner der Projektleiter
sowie die im Projekt tätigen wissenschaftlichen Mitarbeiterinnen. Alle Teilnehmer und
Teilnehmerinnen haben im Vorfeld der Veranstaltung einen Werkstattbericht zugeschickt
bekommen, in dem die zum damaligen Zeitpunkt vorliegenden Ergebnisse zusammengefasst
waren.
Nach einer Präsentation der im Werkstattbericht zusammengefassten Ergebnisse ist die
Arbeit in drei Arbeitsgruppen mit jeweils sieben bzw. acht Teilnehmenden fortgesetzt
worden. In jeder Arbeitsgruppe waren ferner Projektmitarbeiter / Projektmitarbeiterinnen
anwesend. Die Ergebnisse aus den Arbeitsgruppen wurden im Plenum vorgestellt und
abschließend erörtert. Die Aufgabe für die Arbeitsgruppen lautete: „Bitte beginnen Sie in der
Arbeitsgruppe mit einem Brainstorming und / oder diskutieren Sie die präsentierten
Ergebnisse. Bitte erarbeiten Sie anschließend gemeinsam eine Liste von potentiellen
Faktoren, die bei der Untersuchung von Merkmalen einer erfolgreichen
Rehabilitationseinrichtung berücksichtigt werden sollten (Priorisierung).“
58
Die Ergebnisse aus den Arbeitsgruppen finden sich ausführlicher im ergänzenden Material-
und Anhangsband (Kapitel 3). Nachfolgend werden die Ergebnisse zusammenfassend
skizziert.
7.2 Zusammenfassung der Ergebnisse
Folgende Themenfelder sollten in den Fokus der Hauptstudie gerückt werden:
Aspekte, die vor der Rehabilitation zum Tragen kommen,
Mitarbeiter- und Mitarbeiterinnenorientierung und -zufriedenheit,
Einrichtungsorganisation (Strukturen und Prozesse, Qualitätsmanagement),
interdisziplinäre Zusammenarbeit,
Rehabilitandinnen- und Rehabilitandenorientierung und -zufriedenheit (explizit unter
dem Gesichtspunkt von Teilhabe und Partizipation),
Kommunikation und Motivation / Motivationsförderung,
Einrichtungsphilosophie und Rehabilitationskonzept,
Aspekte, die nach der Rehabilitation zum Tragen kommen,
die Verankerung der Einrichtung in einen größeren organisatorischen (Trägerschaft)
und regionalen Kontext.
In der Diskussion im Plenum wurde ferner darauf hingewiesen, dass die Verwaltungsebene
der Einrichtungen mit in die Untersuchung einbezogen sein sollte. Die Teilnehmenden einer
Arbeitsgruppe schlugen aus methodischer Sicht vor, für die Durchführung der Hauptstudie
insbesondere Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen sowie Rehabilitanden und
Rehabilitandinnen, „die nicht so einfach sind“, zu begleiten und ferner die Besonderheiten
der jeweiligen Einrichtung mit zu berücksichtigen.
59
8 Variation zwischen den Reha-Einrichtungen (Teilstudien B1 und
B2)
In diesem Teil der Studie geht es darum, Unterschiede zwischen Reha-Einrichtungen in Bezug
auf den Erfolg der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden darzustellen und zu analysieren.
Dazu erfolgte in einem ersten Schritt die Aufbereitung von Routinedaten und Daten aus der
Rehabilitanden- und Rehabilitandinnenbefragung der Deutschen Rentenversicherung Bund
(Kapitel 8.1). Auf der Grundlage dieser Daten (die Stichprobenbeschreibung erfolgt in Kapitel
8.2) wurden dann zusammenfassende Erfolgsindizes für die orthopädische und
kardiologische Rehabilitation entwickelt (Kapitel 8.2). Diese Erfolgsindizes stellen die
Grundlage der Einrichtungsvergleiche dar. Ziel ist es, die Ergebnisse der Studie von Meyer et
al. (Meyer et al. 2009;Meyer 2010) im Hinblick auf die Klinikvariationen, d.h. das Ausmaß der
Variation sowie die Bedeutung unterschiedlicher prognostischer Faktoren zu replizieren.
8.1 Datenaufbereitung
Datengrundlage für die oben beschriebenen Auswertungen sind Daten der Deutschen
Rentenversicherung Bund, die dem Institut für Epidemiologie, Sozialmedizin und
Gesundheitssystemforschung in anonymisierter Form im Rahmen des Forschungsprojektes
zur Verfügung gestellt wurden. Eine besonders wichtige Datengrundlage stellt der
modifizierte Fragebogen zur Beurteilung der Rehabilitation – somatischer Bereich
(http://www.deutsche-rentenversicherung-bund.de/cae/servlet/contentblob/36020/
publicationFile/2043/ Fragebogen_Somatik_med_Reha_2007_pdf.pd) dar, der seit Oktober
2007 vorliegt. Diese Daten basieren auf der routinemäßig durchgeführten
Rehabilitanden/innenbefragung durch die Deutsche Rentenversicherung, die 8-12 Wochen
nach der Entlassung aus der Reha erhoben wird. In der Analyse der Qualitätssicherungsdaten
kann ein Zeitraum von etwa vier Jahren berücksichtigt werden (von der zweiten Hälfte des
Jahres 2007 bis zur ersten Hälfte des Jahres 2011). Für die Auswertung liegen aufbereitete
Daten aus der modifizierten zweiten Rehabilitanden/innenbefragung vor. Diese Daten
enthalten zusätzliche Angaben aus den Versichertenkonten, die für die Durchführung
angemessener Fall-Mix-Adjustierungen notwendig sind.
Der Gesamtstichprobenumfang des Analysedatensatzes mit Rehabilitanden und
Rehabilitandinnen in kardiologischen Reha-Einrichtungen umfasst N=30.441 und der der
Rehabilitanden und Rehabilitandinnen in orthopädischen Reha-Einrichtungen umfasst
N=113.284. Aus den zwei Datensätzen wurden alle Rehabilitandinnen und Rehabilitanden
ausgeschlossen, bei denen sich eine Rehaaufenthaltsdauer > 12 Wochen ergab, da in diesen
Fällen von einer Fehleingabe ausgegangen wird. Um die Analyse mit Hilfe von Mehr-Ebenen-
Analysen auf die gleiche Datenbasis beziehen zu können wie die Daten der
Individualanalysen, wurden auf der Einrichtungsebene Einrichtungen ausgeschlossen, die
weniger als 50 Fälle im Datensatz aufwiesen. Dieser Grenzwert wurde gewählt, um eine
60
genaue Schätzung relevanter Parameter und Standardfehler auf Einrichtungsebene zu
gewährleisten (Hox 2002). In dem Datensatz der Orthopädie befanden sich zu Beginn 293
Einrichtungen, wovon 20 ausgeschlossen werden mussten, da Sie eine Fallzahl von 50 nicht
erreichten. Der Datensatz der Kardiologie umfasste zu Beginn 95 Einrichtungen, wovon 9
ausgeschlossen werden mussten, da Sie eine Fallzahl von 50 nicht erreichten. Es verblieben
86 Einrichtungen. Die endgültige Analysestichprobe von Rehabilitanden und
Rehabilitandinnen in der kardiologischen Rehabilitation beträgt N=30.299 in 86
Einrichtungen und diejenige von Rehabilitanden und Rehabilitandinnen in der
orthopädischen Rehabilitation beträgt N=112.895 in 273 Einrichtungen.
Tabelle 2: Stichprobenbeschreibung Rehabilitandinnen und Rehabilitanden (Ausgangsmerkmale; N=143.194)
Merkmale Orthopädie
Gültige %, Mittelwert (Standard-
abweichung)
Kardiologie
Gültige %, Mittelwert (Standard-
abweichung)
Geschlecht
weiblich männlich
fehlende Werte
60.822 51.986
87
53,9% 46,1%
21.335 8.944
20
70,5% 29,5%
Alter
Minimum Maximum
fehlend
16 91
0
M= 51,6 (SD= 8,2)
18 88
0
M= 53,3 (SD= 7,6)
Schulabschluss
ohne Abschluss Hauptschulabschluss
Mittlere Reife Fachabitur
Abitur anderer Abschluss
fehlende Werte
3301 47.058 36.753 6351 8561 5425
5446
3,1% 43,8% 34,2% 5,9% 8,0% 5,0%
758 10975 9361 2409 3611 1750
1435
2,6% 38,0% 32,4% 8,3%
12,5% 6,1%
Bundesländer
Neue Bundesländer Alte Bundesländer
fehlende Werte*)
25.585 82.069
5.241
23,8% 76,2%
7.880 21.220
1.199
27,1% 72,9%
*) inklusive Berlin und Ausland
8.2 Stichprobenbeschreibung
Zentrale Merkmale der Analysestichproben finden sich in Tabelle 2. 70% der Stichprobe aus
den kardiologischen Einrichtungen war männlich. In der Stichprobe aus den orthopädischen
Einrichtungen befanden sich annähernd gleiche Anteile weiblicher und männlicher Personen.
61
Das Durchschnittsalter der kardiologischen Rehabilitanden und Rehabilitandinnen lag bei
rund 53 Jahren und bei den orthopädischen Rehabilitanden und Rehabilitandinnen bei rund
52 Jahren. Ein großer Anteil der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden sowohl in der
kardiologischen als auch in der orthopädischen Stichprobe wies entweder einen
Hauptschulabschluss oder mittlere Reife auf (67,1% bzw. 74,2%). Sowohl in den
orthopädischen als auch in den kardiologischen Einrichtungen stammte ein großer Teil der
Rehabilitanden und Rehabilitandinnen aus den alten Bundesländern (72,6% bzw. 70,1%). Die
Dauer des Rehabilitationsaufenthalts lag bei den kardiologischen und bei den
orthopädischen Rehabilitandinnen und Rehabilitanden im Mittel bei 3,3 bzw. 3,4 Wochen
(SD=0,67 bzw. 0,64).
8.3 Operationalisierung von Erfolg (Teilstudie B1)
Der Vergleich von Rehakliniken in ihrem Erfolg soll auf einem aggregierten Erfolgsindex
basieren. Er soll auf den einzelnen Erfolgsindikatoren basieren, die Teil des o.g. Datensatzes
darstellen. Erfolg bezeichnet hier im Sinne von Meyer (2010) „die dokumentierten
Bewertungen einzelner relevanter Outcomes oder auch das Gesamt der Abwägung
relevanter Outcomes, die auf eine klinische Maßnahme attribuiert und als Effekte der
Maßnahme interpretiert werden“ (Meyer 2010, S.4). Im Folgenden werden daher die
deskriptiven Ergebnisse einzelner Erfolgsindikatoren der Veränderungsmessung jeweils für
die Kardiologie und die Orthopädie zusammengefasst.
8.3.1 Identifikation einzelner Erfolgsindikatoren
Der modifizierten Fragebogen zur Beurteilung der Rehabilitation – somatischer Bereich
unterscheidet sich in seinem Ansatz zur Erfassung von Veränderungen von den
konventionellen Prä-Post-Messungen. Die Rehabilitanden und Rehabilitandinnen werden in
dem Fragebogen nur zu einem Zeitpunkt befragt – nach der Rehabilitationsmaßnahme. Sie
werden um eine Bewertung gebeten, die sich darauf bezieht, ob bestimmte Beschwerden
schon vor der Rehabilitationsmaßnahme vorlagen und ob sich diese Beschwerden oder ein
bestimmter Sachverhalt durch die Rehabilitation verändert haben. Dieses Vorgehen ist eine
besondere Form der Veränderungsmessung, die auch Then-Test genannt wird. Im Rahmen
des Then-Tests werden die Befragten zu einem späteren Zeitpunkt - meist der Zeitpunkt der
Post-Befragung (in dem vorliegenden Fall 8-12 Wochen nach der Rehabilitationsmaßnahme)
- gebeten retrospektiv ihr Befinden zum Prä-Zeitpunkt (Zeit vor der
Rehabilitationsmaßnahme) einzuschätzen (Meyer, Richter & Raspe 2013). So werden die
Befragten beispielsweise bei den Items, die sich auf die Arbeitsfähigkeit und die berufliche
Leistungsfähigkeit beziehen, zuerst darum gebeten, den jeweiligen Bereich im Hinblick auf
die Zeit vor der Rehabilitationsmaßnahme einzuschätzen. An anderer Stelle sollen die
Rehabilitanden und Rehabilitandinnen diese Einschätzung noch einmal auf die Situation nach
der Rehabilitationsmaßnahme beziehen. Die Differenz zwischen der Einschätzung des Post-
Status und der retrospektiven Einschätzung des Prä-Status (Then-Test) wird als ein Zugang
62
zur Abbildung des Rehabilitationserfolgs verstanden. In Abgrenzung dazu wird auch die
direkte Veränderungsmessung in dem Rehabilitanden/innenfragebogen realisiert, bei der die
Veränderung anhand einer einzelnen Frage direkt erfragt wird. Der individuelle Erfolg der
Rehabilitationsmaßnahme wird somit zu einem Teil durch die direkte Veränderungsmessung
und zu einem anderen Teil durch den Then-Test-Ansatz abgebildet.
Der Datensatz wurde in Bezug auf Indikatoren gesichtet, die eine Veränderung aufgrund der
Rehabilitationsmaßnahme im Hinblick auf typische Beschwerden und Problembereiche der
orthopädischen bzw. kardiologischen Rehabilitanden und Rehabilitandinnen
operationalisieren können. Die Bereiche, die in der orthopädischen bzw. kardiologischen
Stichprobe von mehr als 50% der Befragten retrospektiv als problematisch eingestuft
wurden (die entsprechenden Bereiche sind in der Tabelle 3 und der Tabelle 4 fett gedruckt),
sollen im Folgenden Eingang in den jeweiligen Erfolgs-Index (Outcome-Index) finden. In der
ersten Spalte der beiden Tabellen zeigt sich, wie hoch der Anteil derjenigen Rehabilitanden
und Rehabilitandinnen ist, bei denen das jeweilige Problem schon vor der Rehabilitation
vorhanden war. Bei den entsprechenden Fragen in dem Rehabilitanden/innenfragebogen
hatten die Rehabilitanden und Rehabilitandinnen folgende Antwortmöglichkeiten: „gar
nicht“, „leicht“, „mäßig“, „stark“ und „sehr stark“. Hier wurde das Problem auch als solches
bewertet, wenn zumindest die Antwort „leicht“ angekreuzt wurde.
Bei genauer Betrachtung der Häufigkeitsverteilung der Veränderungsitems der
orthopädischen Stichprobe zeigt sich, dass bei mehr als der Hälfte der Stichprobe vor der
Reha Erschöpfung/Müdigkeit, Niedergeschlagenheit/Angst, Nervosität oder Unruhe,
Unaufmerksamkeit, Unkonzentriertheit, Vergesslichkeit und Schlafstörungen auftraten
(Tabelle 3). Außerdem wird deutlich, dass diese Beschwerden bei dem Großteil der
Rehabilitandinnen und Rehabilitanden im Rahmen der Rehabilitationsmaßnahme zumindest
gleich geblieben sind oder sich verbessert haben. Die darauf folgenden sechs Zeilen
fokussieren die Veränderungseinschätzungen körperlicher Beschwerden. Auch hier war für
alle Items eine Filterfrage vorangestellt, welche darauf abzielte retrospektiv einzuschätzen,
ob das jeweilige Problem überhaupt vor der Rehabilitation vorlag. Bei der orthopädischen
Stichprobe gaben 93,5% Beschwerden im Bereich des Rückens, der Muskeln oder der
Gelenke an. Mehr als jede zweite Person der Stichprobe (56%) gab eine Verbesserung dieser
Beschwerden an. Auch Schmerzen wurden gehäuft von den orthopädischen
Rehabilitandinnen und Rehabilitanden angegeben (94,2%). Wie bei den oben genannten
Symptomen zeigt sich auch hier, dass die Schmerzen im Rahmen der Rehabilitation
entweder gleich geblieben sind oder sich verbessert haben. Weiterhin wird deutlich, dass bei
einem Großteil der Rehabilitanden und Rehabilitandinnen die allgemeine Gesundheit, die
Leistungsfähigkeit im Alltag und in der Freizeit sowie die berufliche Leistungsfähigkeit
zumindest gleich geblieben sind oder sich verbessert haben. In den Bereichen Beschwerden
im Bereich der Atmungsorgane, Beschwerden im Bereich Herz, Kreislauf und Blutgefäßen,
Beschwerden im Bereich der Verdauungsorgane sowie Beschwerden im Bereich Sexualität
63
gaben weniger als 50% der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden an vor der
Rehabilitationsmaßnahme Beschwerden gehabt zu haben. Aus diesem Grund spielten diese
Bereiche für die Bildung des Outcome-Index keine weitere Rolle.
Bei Betrachtung der Angaben der kardiologischen Rehabilitanden und Rehabilitandinnen
lässt sich feststellen, dass auch bei diesen bei mehr als der Hälfte der Stichprobe vor der
Rehabilitationsmaßnahme Erschöpfung/Müdigkeit, Niedergeschlagenheit/Angst, Nervosität
oder Unruhe, Unaufmerksamkeit, Unkonzentriertheit, Vergesslichkeit und Schlafstörungen
auftraten (Tabelle 4). Außerdem wird deutlich, dass diese Beschwerden bei dem Großteil der
Rehabilitandinnen und Rehabilitanden im Rahmen der Rehabilitationsmaßnahme zumindest
gleich geblieben sind oder sich verbessert haben. Auch auf die Frage nach vorhandenen
Schmerzen vor der Rehabilitationsmaßnahme antworteten mehr als die Hälfte der
Rehabilitanden und Rehabilitandinnen positiv (72,7%). Weiterhin gaben 78,7% der Personen
Beschwerden im Bereich Herz, Kreislauf und Blutgefäßen an. Diese Beschwerden haben sich
aus Sicht der Befragten bei über der Hälfte der Personen (54,3%) verbessert. Ebenso gab
mehr als die Hälfte (57,8%) der Rehabilitanden und Rehabilitandinnen an, dass sie
Beschwerden im Bereich der Atmungsorgane haben. Bei 37,5% der Befragten haben sich
diese Beschwerden verbessert. Außerdem hat sich gezeigt, dass ein Großteil der
Rehabilitanden und Rehabilitandinnen Verbesserungen in der allgemeinen Gesundheit, der
Leistungsfähigkeit im Alltag und in der Freizeit sowie der berufliche Leistungsfähigkeit
erfahren haben. Außerdem lagen bei 74,7% der Befragten Beschwerden im Bereich des
Rückens, der Muskeln und der Gelenke vor. Aufgrund theoretischer Abwägungen wird dieser
Bereich trotz des hohen Auftretens nicht mit in die Bildung des Outcome-Index für die
Kardiologie einbezogen. Die Bereiche Beschwerden im Bereich der Verdauungsorgane sowie
Beschwerden im Bereich Sexualität wurden ebenfalls ausgeschlossen.
64
Tabelle 3: Orthopädie: Häufigkeitsverteilung der Veränderungsitems aus dem modifizierten Fragebogen zur Beurteilung der Rehabilitation – somatischer Bereich in %
in %
Problem vor Reha
vorhanden (≥„leicht“)
Problem nach Reha stark ver-
bessert
Problem nach Reha etwas ver-
bessert
Problem nach Reha gleich
geblieben
Problem nach Reha etwas ver-schlechtert
Problem nach Reha stark ver-
schlechtert
Erschöpfung/ Müdigkeit 74,0 12,5 32,3 23,7 3,8 2,0
Niedergeschlagenheit/Angst 58,8 10,6 22,3 19,1 3,9 2,5
Nervosität oder Unruhe 63,3 9,2 23,5 22,9 4,2 2,4
Unaufmerksamkeit, Unkonzentriertheit, Vergesslichkeit
55,4 6,9 20,2 24,3 3,7 1,8
Schlafstörungen 75,3 11,2 24,6 29,8 5,1 3,1
Schmerzen 94,2 24,8 35,4 21,2 7,1 5,9
Beschwerden im Bereich des Rückens, der Muskeln, der Gelenke
93,5 19,3 36,7 23,7 8,1 6,3
Beschwerden im Bereich der Atmungsorgane
30,1 3,0 8,6 15,4 1,8 1,3
Beschwerden im Bereich Herz, Kreislauf und Blutgefäßen
41,7 3,8 12,8 21,4 2,5 1,2
Beschwerden im Bereich der Verdauungsorgane
42,0 3,8 12,1 22,5 2,5 1,1
Beschwerden im Bereich Sexualität
38,8 2,4 8,4 24,3 2,0 1,6
Berufliche Leistungsfähigkeit 12,5 36,6 31,6 4,0 2,4
Leistungsfähigkeit im Alltag und in der Freizeit
18,4 42,2 29,9 5,1 2,4
Gesundheitszustand allgemein
21,6 44,7 24,5 4,8 2,3
65
Tabelle 4: Kardiologie: Häufigkeitsverteilung der Veränderungsitems aus dem modifizierten
Fragebogen zur Beurteilung der Rehabilitation – somatischer Bereich in %
in %
Problem vor Reha
vorhanden (≥„leicht“)
Problem nach Reha stark ver-
bessert
Problem nach Reha etwas ver-
bessert
Problem nach Reha gleich
geblieben
Problem nach Reha etwas ver-schlechtert
Problem nach Reha stark ver-
schlechtert
Erschöpfung/ Müdigkeit 83,0 20,4 36,6 19,7 6,0 2,9
Niedergeschlagenheit/Angst 62,5 13,6 24,3 18,0 5,4 3,5
Nervosität oder Unruhe 69,7 12,7 26,7 22,7 5,5 2,9
Unaufmerksamkeit, Unkonzentriertheit, Vergesslichkeit
61,2 8,9 23,3 25,1 5,9 2,4
Schlafstörungen 71,3 11,1 24,0 26,8 6,2 3,7
Schmerzen 72,7 18,5 25,0 19,6 6,2 3,6
Beschwerden im Bereich der Atmungsorgane
57,8 17,3 20,2 16,7 4,1 1,9
Beschwerden im Bereich Herz, Kreislauf und Blutgefäßen
78,7 24,5 29,8 19,0 6,2 2,3
Beschwerden im Bereich der Verdauungsorgane
43,4 7,5 14,3 20,3 3,5 1,5
Beschwerden im Bereich des Rückens, der Muskeln, der Gelenke
74,7 7,4 23,5 31,1 8,3 4,5
Beschwerden im Bereich der Sexualität
50,4 2,5 9,3 29,8 4,9 3,8
Gesundheit allgemein 24,9 45,3 22,7 3,9 1,3
Leistungsfähigkeit im Alltag und in der Freizeit
20,7 42,1 28,2 5,3 1,7
Berufliche Leistungsfähigkeit 12,2 33,6 32,7 4,7 2,2
Aufgrund der Ergebnisse lässt sich festhalten, dass die Rehabilitanden und Rehabilitandinnen
eine Vielzahl von unterschiedlichen Beschwerden sehen, die deutlich über den engeren
Indikationsbereich hinausgehen. Zudem erzielt die Rehabilitation bei vielen Problemen aus
Sicht der Rehabilitanden und Rehabilitandinnen Verbesserungen.
66
8.3.2 Zuordnung einzelner Erfolgsindikatoren zu verschiedenen Outcome-Bereichen
Wenn die einzelnen für die jeweilige Indikation relevanten Erfolgsindikatoren in den Kontext
der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF)
der WHO (World Health Organization (WHO) 2012) eingeordnet werden, können auf einer
konzeptuellen Ebene Erfolgsindikatoren aus den Komponenten Körperstrukturen und -
funktionen sowie Teilhabe und Aktivitäten unterschieden werden. In Tabelle 5 lassen sich die
auf theoretischen Überlegungen basierenden Zuordnungen der einzelnen relevanten
Veränderungsitems zu den jeweiligen Komponenten der ICF differenziert nach Orthopädie
und Kardiologie ablesen. Deutlich wird, dass der Outcome-Index sich nur im Bereich
somatischer Beschwerden in den beiden Indikationen unterscheidet.
Tabelle 5: Outcome-Bereiche für orthopädische und kardiologische Rehabilitandinnen und Rehabilitanden auf der Basis des modifizierten Rehabilitanden/innenfragebogens: zugehörige Items und konzeptuelle Zuordnung
Outcome-Bereich Zugehörige
Orthopädie
Veränderungsitems
Kardiologie ICF-Komponenten
Somatische
Beschwerden
Schmerzen allgemein (S6 und S89) Körperfunktionen und –
strukturen Beschwerden im
Bereich des Rückens,
der Muskeln oder der
Gelenke (S11 und S94)
Beschwerden im Bereich
Herz, Kreislauf und
Blutgefäßen (S8 und S91)
Beschwerden im Bereich
der Atmungsorgane (S7
und S90)
Alltagsaktivitäten Leistungsfähigkeit im Alltag
und in der Freizeit (S13 und S96)
Aktivitäten und Teilhabe
Psychisches
Befinden
Erschöpfung/Müdigkeit (S1 und S84)
Nervosität/Unruhe (S3 und S86)
Schlafstörungen (S5 und S88)
Niedergeschlagenheit/ Angst (S2 und S85)
Unaufmerksamkeit, Unkonzentriertheit,
Vergesslichkeit (S4 und S87)
Körperfunktionen und –
strukturen
Berufliche
Teilhabe
Berufliche Leistungsfähigkeit (S106, direkte
Veränderungsmessung)
Berufliche Leistungsfähigkeit (S104 und S105)
Arbeitsfähigkeit (S101 und S102)
Teilhabe
Gesundheit
allgemein
Gesundheitszustand insgesamt (S12 und S95) Zuordnung abhängig vom
jeweiligen
Gesundheitsbegriff der
Befragten
8.3.3 Entwicklung der Erfolgs-Indizes
Die in Tabelle 5 aufgeführten Outcome-Bereiche stellen die Basis der Outcome-Indizes dar.
In diesen Outcome-Indizes sollen die Informationen der Outcome-Bereiche
67
zusammenfassend abgebildet werden. Nachdem die Rohwerte daraufhin untersucht
wurden, welche Beschwerden bei mehr als der Hälfte der Rehabilitandinnen und
Rehabilitanden vor der Rehabilitation auftraten, wurden Zusammenhänge zwischen den
Beschwerdeausprägungen untersucht, um empirisch ähnliche Inhalte den gleichen
Outcome-Bereichen zuordnen zu können. Dazu wurden Interkorrelationen der jeweiligen
Items bzw. Problembereiche berechnet (Spearman-Rangkorrelationskoeffizienten). Auf der
Grundlage der Interkorrelationen wurde getrennt für die kardiologische und orthopädische
Rehabilitation ein bereichsspezifischer Outcome-Index ermittelt, indem die Items, die hoch
miteinander korrelierten, einem gemeinsamen Bereich zugeordnet wurden. Durch die
Zuordnung aufgrund der Korrelationen konnte die theoretische Zuordnung der
Veränderungsitems in die ICF-Komponenten untermauert werden. Sowohl für die
Orthopädie als auch für die Kardiologie ergaben sich die folgenden fünf oben aufgeführten
Outcome-Bereiche, wenn auch mit teilweise unterschiedlichen Items: Gesundheit allgemein,
berufliche Teilhabe, psychisches Befinden, Alltagsaktivitäten sowie somatische Beschwerden
(Tabelle 5).
Die jeweiligen fünf Outcome-Bereiche sollten zu einem Outcome-Index aggregiert werden.
Dazu wurden die Veränderungsitems umkodiert, um die Bewertungen der Veränderungen
durch die Rehabilitanden und Rehabilitandinnen angemessen gewichten zu können. So
konnten die Items mit einem fünfstufigen Antwortformat folgendermaßen kodiert werden: +
2 (stark verbessert), +1 (etwas verbessert), 0 (gleich geblieben), - 1 (etwas verschlechtert), -
2 (stark verschlechtert). Bei diesem Vorgehen erhielten Verbesserungen positive Werte,
Verschlechterungen negative Werte und keine Veränderungen eine Null. Dieses Vorgehen
wurde in Anlehnung an die Bildung eines Summenscores auf Basis verschiedener
Erfolgskriterien durch Aggregation einzelner Items von Deyo et al., dem sogenannten core
set (Ferrer et al. 2006), gewählt. Die so gebildeten Indizes können dadurch über alle
Outcome-Bereiche aggregiert werden.
Bei einer einfachen Summierung würden allerdings alle Outcome-Bereiche mit demselben
Gewicht in die Summenbildung eingehen. Da die Erhaltung der beruflichen Teilhabe im
Hinblick auf den Erfolg einer Rehabilitationsmaßnahme im Kontext des
Rentenversicherungsrechts einen zentralen Aspekt darstellt, sollte dieser Outcome-Bereich
mit einem größeren Gewicht in die Auswertung einfließen. Für die Bildung des Outcome-
Index erhält der Outcome-Bereich berufliche Teilhabe den das Gewicht 3, d.h. er geht
gegenüber den anderen, nicht explizit gewichteten Outcome-Bereiche mit einer dreifachen
Gewichtung in den Outcome-Index ein. Die Alltagsaktivitäten und die spezifischen
Beschwerden und Schmerzen erhielten ein doppeltes Gewicht, um die Wichtigkeit der
Verbesserung der Funktionsfähigkeit in den Outcome-Index einfließen zu lassen.
Darüber hinaus galt zu entscheiden, für wie viele Outcome-Bereiche ein valider Wert
vorliegen soll, um einen Outcome-Index zu bilden. Um dies entscheiden zu können, wurden
drei verschiedene Varianten mit einer jeweils unterschiedlichen Anzahl möglicher fehlender
68
Werte analysiert. Zu fehlenden Werten kommt es dann, wenn die Anzahl der im Vorfeld
festgelegten Veränderungsbereiche von den einzelnen Rehabilitanden und
Rehabilitandinnen nicht erfüllt wird. Dies kann zum einen daran liegen, dass die Person keine
Beschwerden oder keine Veränderung der Beschwerden in einem oder mehreren der
Outcome-Bereiche aufweist. Zum anderen kann es auch durch fehlende Angaben dazu
kommen, dass ein Outcome-Bereich keinen validen Wert hervorbringt. Es zeigte sich, dass
bei der Variante, bei der keiner der fünf Outcome-Bereiche fehlende Werte aufweisen
durfte, für knapp 7.000 (Kardiologie) und knapp 28.100 (Orthopädie) Rehabilitandinnen und
Rehabilitanden kein Outcome-Index berechnet werden konnte, so dass sich die Stichprobe
bedeutsam verkleinerte. Eine solche Reduktion der Stichprobe galt es zu vermeiden, was
dazu führte, dass diese Variante ausgeschlossen wurde. Zwei weitere Varianten, in denen
fehlende Werte in ein bzw. zwei Outcome-Bereichen akzeptiert wurden, unterschieden sich
nicht substanziell voneinander. Die Variante, in der höchstens für einen Outcome-Bereich
ein fehlender Wert vorliegen durfte, liefert jedoch eine größere Informationsmenge als die
Variante mit fehlenden Werten in zwei Outcome-Bereichen, die eine Veränderung
aufweisen. Die Entscheidung, ab wann ein Outcome-Index gebildet werden sollte, fiel somit
auf die Variante mit der Voraussetzung von höchstens einem fehlenden Outcome-Bereich.
Häufigkeit
Outcome-Index (z-standardisiert) orthopädische Rehabilitanden/innen
Outcome-Index (z-standardisiert) kardiologische Rehabilitanden/innen
Abbildung 2: Verteilung der z-standardisierten Outcome-Indizes von Rehabilitanden und Rehabilitandinnen in orthopädischen und kardiologischen Einrichtungen
Der resultierende Wert des Outcome-Index wurde z-standardisiert, um eine Interpretation
des Gesamt-Outcome-Index zu ermöglichen. Das heißt von dem Score des jeweiligen
69
Rehabilitanden / der jeweiligen Rehabilitandin wird der Mittelwert der Gesamtgruppe
abgezogen und dieses Ergebnis durch die Standardabweichung der Gesamtgruppe dividiert.
Dieses Vorgehen führt dazu, dass sich die Abweichungen der einzelnen Werte in
Standardabweichungs-Einheiten ablesen lassen. Dadurch werden Vergleiche innerhalb der
Stichprobe ermöglicht. Abbildung 2 zeigt die Verteilungen der berechneten Outcome-Indizes
jeweils über die verschiedenen kardiologischen und orthopädischen Einrichtungen hinweg.
Abbildung 2 weist auf Besonderheiten der Verteilung des Outcome-Index Rehabilitanden
und Rehabilitandinnen hin. Zum einen lässt sich eine etwas rechtssteile Normalverteilung
der Werte erkennen. Zugleich deutet sich eine zweigipflige Verteilung der Werte an, wobei
der eine Gipfel im negativen Bereich (um den Wert -0,7 herum), der andere im positiven
Bereich (um den Wert +0,6 herum) liegt. Diese Eigenschaften sind weniger ausgeprägt in der
Verteilung der Daten der kardiologischen Rehabilitanden und Rehabilitandinnen (Abbildung
2, rechtes Bild).
Welche Eigenschaften weisen diese Outcome-Indizes auf, wie ist ihr Stellenwert
einzuordnen? Die Entwicklung der Outcome-Indizes basiert auf einem Vorgehen, dass an
anderer Stelle schon erprobt wurde (Meyer 2010). Jene Analyse basierte allerdings auf
Rehabilitanden und Rehabilitandinnen mit chronischen Rückenschmerzen. Zur Beurteilung
der Validität des Outcome-Index wurden damals Interview mit Rehabilitandinnen und
Rehabilitanden durchgeführt, die unterschiedlich Ausprägungen auf dem Outcome-Index
aufwiesen. Hier zeigten sich in ihrer Richtung erwartete Unterschiede zwischen den
Befragten. Allerdings gilt zu berücksichtigen, dass die Inhalte des Outcome-Index keine
speziellen Individualisierungen zulassen. Das bedeutet, die Relevanz der einzelnen Outcome-
Bereiche kann für das Individuum durchaus deutlich verschieden sein. Ebenso können bei
den einzelnen Rehabilitanden und Rehabilitandinnen immer Problemlagen vorliegen, die
durch den Outcome-Index gar nicht abgebildet werden, z.B. Komorbiditäten oder auch nur
Problemlagen, die bei weniger als der Hälfte der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden
ausgeprägt sind, aber im Einzelfall dennoch bedeutsam oder sogar entscheidend. Durch das
Vorgehen soll den verschiedenen Facetten des Reha-Erfolgs Rechnung getragen werden. Das
kann aber nur auf einer Weise erfolgen, in der die Bedeutung der unterschiedlichen
Outcome-Bereiche letztlich für alle Rehabilitanden und Rehabilitandinnen vergleichbar
gehalten wird. Der Vorteil der Integration verschiedener Outcome-Bereiche in einem Index
stellt gleichzeitig auch ein Nachteil dar, denn an der Ausprägung des Index ist nicht mehr
abzulesen, welche Outcome-Bereiche für eine Verbesserung oder Verschlechterung
verantwortlich sind.
Ein weiterer Problembereich betrifft die kardiologische Rehabilitation. Auch wenn die
grundsätzliche Zielrichtung der kardiologischen Rehabilitation, d.h. Verbesserung der
Funktionsfähigkeit (Meyer 2011) bzw. die generelle Teilhabeorientierung der Rehabilitation
nach §1, SGB IX, sich nicht von anderen Indikationen unterscheiden sollte, ist die Rehapraxis
in der kardiologischen Rehabilitation sehr stark von präventiven Gedanken sowie einer
70
eindeutigen körperlich-physiologischen Orientierung geprägt. Der Erfolg der Rehabilitation
im Sinne der Stabilisierung von physiologischen Parametern (z.B. Blutdruck, Cholesterin,
Blutzucker) oder auch der gemessenen körperlichen Leistungsfähigkeit (z.B. Watt-Leistung
auf dem Ergometer), spielt in der Entwicklung des Outcome-Index keine bzw. nur eine
indirekte Rolle. Nur wenn die körperlichen bzw. physiologischen Veränderungen aus Sicht
der Rehabilitanden und Rehabilitandinnen sich auch auf die oben aufgeführten Symptom-
bzw. Problembereiche niederschlägt, sind sie mit dem Outcome-Index abbildbar. Auf Kosten
der übergreifenden Ziele der Rehabilitation werden hier somit die sehr klinisch orientierten
Ziele der kardiologischen Rehabilitation, d.h. die Veränderungen in diesen klinischen Zielen
nicht explizit abgebildet. Aber letztlich muss sich auch der Erfolg der kardiologischen
Rehabilitation an Funktions-bzw. Teilhabezielen messen lassen. Vor diesem Hintergrund
erscheint das Vorgehen dieser Analyse gerechtfertigt.
8.4 Darstellung der Einrichtungsvariation (Teilstudie B2)
Wie groß sind die Unterschiede zwischen den Rehabilitationseinrichtungen im Erfolg? Um
diese Frage beantworten zu können, wurden sowohl einfache Unterschiede zwischen den
Einrichtungen aufgezeigt (roher Vergleich), als auch die entsprechenden Unterschiede nach
Fall-Mix-Adjustierung (adjustierter Vergleich), d.h. unter statistischer Berücksichtigung
unterschiedlich ausgeprägter Ausgangsmerkmale der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden.
Im Folgenden wird die Variation der Einrichtungen im Erfolg auf der Ebene des Outcome-
Index dargestellt.
8.4.1 Roher Vergleich
Um einen rohen Vergleich durchzuführen, wurden mithilfe des Mittelwerts der jeweiligen
einrichtungsspezifischen Outcome-Indizes League-Tables erstellt. In diesen League-Tables ist
jeweils die Verteilung der Outcome-Indizes in den orthopädischen
Rehabilitationseinrichtungen bzw. die der kardiologischen Rehabilitationseinrichtungen
abgebildet. In Abbildung 3 können deutliche Unterschiede in den mittleren
Erfolgsbewertungen zwischen den Rehabilitationseinrichtungen mit den dazugehörigen
Standardfehlern abgelesen werden. Die Verteilung des mittleren Outcome-Index der
orthopädischen Rehabilitationseinrichtungen weist eine Spannbreite von etwa 1,2
Standardabweichungseinheiten (-0,5 bis +0,72) auf, der Interquartilabstand5 beträgt 0,33.
Als Orientierung für die inhaltliche Interpretation dieses Unterschieds kann die Konvention
der Effektstärken-Interpretation dienen, die sich ebenfalls auf Unterschiede in
Standardabweichungseinheiten bezieht. Hier werden 0,2 Standardabweichungseinheiten als
kleiner Effekt, 0,5 Standardabweichungseinheiten als mittlerer Effekt, ab 0,8
Standardabweichungseinheiten als großer Effekt bezeichnet. Auffällig ist zudem, dass einige
vereinzelte Einrichtungen eine größere Varianz im Erfolg aufzeigen als andere.
5 Der Interquartilabstand bildet den Abstand der Hälfte der untersuchten Kliniken im mittleren Bereich ab, d.h.
die Differenz zwischen dem 3. und 1. Quartil der Daten.
71
Abbildung 3: League-Table der Outcome-Indizes in den untersuchten orthopädischen Rehaeinrichtungen (Rohwerte, nicht-adjustiert, mit Standardfehlerbalken)
Weiterhin wurde die Berechnung des Intraklassen-Korrelationskoeffizienten (ICC)
vorgenommen. Der ICC wird hier als Maß für die Variation zwischen den Einrichtungen
verwendet. Seine Berechnung beruht auf einer einfachen Varianzanalyse mit zufälligen
Effekten. Der Parameter, der den mittleren Wert der Einrichtungen darstellt, ist hier nicht
eine Konstante, sondern eine Variable, deren Varianz wiederrum geschätzt und erklärt
werden kann. Die Varianz, die auf die Einrichtungen zurückgeführt werden kann, wird in
Bezug gesetzt zur Gesamtvarianz der Daten, was dem ICC entspricht (Raudenbusch & Bryk
2002). Der ICC für den Outcome-Index der orthopädischen Reha-Einrichtungen beträgt
ICC=4,8%. D.h. 4,8% der Varianz des Outcome-Index ist auf Unterschiede zwischen den
Reha-Einrichtungen zurückzuführen.
In der Studie von Meyer (Meyer 2010), in der Daten ausschließlich von
Rückenschmerzpatienten der Jahrgänge 2003/2004 analysiert wurden, zeigte sich eine
ähnliche Verteilung. Die Spannbreite war mit 1,3 geringfügig größer (-0,7 bis +0,6). Der ICC
betrug ICC=5,6% und war somit etwas ausgeprägter als in den vorliegenden Daten.
72
Abbildung 4: League-Table der Outcome-Indizes in den untersuchten kardiologischen
Rehaeinrichtungen (Rohwerte, nicht adjustiert, mit Standardfehlerbalken)
Abbildung 4 zeigt die Verteilung der mittleren Outcome-Indizes über die kardiologischen
Rehabilitationseinrichtungen hinweg, wobei beträchtliche Unterschiede zwischen den
Rehabilitationseinrichtungen in Bezug auf die Erfolgsbewertungen erkennbar werden. Die
Spannbreite des mittleren Outcome-Index beträgt hier 1,06 (-0,43 bis +0,63), der
Interquartilsabstand beträgt 0,42. Auch hier lässt sich erkennen, dass die Varianz der
Outcome-Indizes in den einzelnen Einrichtungen unterschiedlich ausfällt. Der ICC beträgt
ICC=5,7%, d.h. 5,7% der Unterschiede im Outcome-Index sind durch Unterschiede zwischen
den Reha-Einrichtungen zu erklären.
Insgesamt zeigen sich sowohl für die orthopädischen als auch kardiologischen Kliniken auf
der deskriptiven Ebene substanzielle Unterschiede zwischen den mittleren Erfolgen auf
Klinikebene. Im Vergleich der Extreme der Verteilungen haben wir es also im Mittel mit
großen Unterschieden zu tun, bezogen auf die mittleren 50% der Kliniken
(Interquartilsabstand) mit einem kleinen Unterschied in der Terminologie der Effektstärken.
Der ICC erscheint mit 4,8% (orthopädische Kliniken) bzw. 5,7% (kardiologische Kliniken)
dagegen geringer ausgeprägt, d.h. ein beträchtlicher Teil der Varianz dürfte auf die
individuelle Ebene (bzw. in der Interaktion individueller und institutioneller Merkmale) bzw.
auch auf Messfehleranteile zurückzuführen sein.
Problematisch an diesen „rohen“ Vergleichen ist die fehlende Berücksichtigung von
Unterschieden in der Zusammensetzung der Rehabilitanden und Rehabilitandinnen auf der
73
Ebene der Einrichtungen. Diesem Problem soll durch eine Fall-Mix-Adjustierung Rechnung
getragen werden. Ziel ist es, patientenbezogene Prognosefaktoren des Outcomes zu
bestimmen, um einen Einrichtungsvergleich auf der Basis adjustierter Variablen vornehmen
zu können.
8.4.2 Fall-Mix-adjustierte Vergleiche
Inwieweit können Unterschiede zwischen Einrichtungen durch die Merkmale ihrer
Rehabilitanden und Rehabilitandinnen erklärt werden bzw. wie sehen die Unterschiede in
den Erfolgsbewertungen zwischen den Einrichtungen aus, wenn sie unabhängig von
zentralen Ausgangsmerkmalen der Rehabilitanden und Rehabilitandinnen betrachtet
werden? Um diese Fragen beantworten zu können wurde zunächst analysiert, welche
Prädiktoren im Zusammenhang mit den Outcome-Indizes stehen. In einem nächsten Schritt
erfolgte die Modellierung des Zusammenhangs zwischen den prognostischen Variablen und
dem Outcome-Index mithilfe eines einfachen, linearen Regressionsmodells. Eine
Voraussetzung für die Aufnahme einer unabhängigen Variablen in das einfache, lineare
Regressionsmodell war, dass die Variable von den Einrichtungen nicht beeinflussbar war,
sondern schon vor der Aufnahme der Rehabilitanden und Rehabilitandinnen vorlag.
Weiterhin wurden nur Merkmale eingeschlossen, bei denen die Varianzaufklärung
hinsichtlich der aggregierten Outcome-Indizes ≥ 1% betrug. Die Variablen „Alter“ und
„Geschlecht“ wurden aufgrund theoretischer Überlegungen trotz einer nur minimalen
Varianzaufklärung mit in das Modell aufgenommen. Die durchgeführte Fall-Mix-Adjustierung
für die kardiologischen Rehabilitanden und Rehabilitandinnen basierte auf den folgenden
Variablen: Alter, Geschlecht, Schulbildung, Stellung im Beruf, Arbeitsunfähigkeitszeiten (der
letzten 12 Monate vor Reha) und Rentenantragsstellung vor der Rehabilitation. Diese
Kombination von Merkmalen klärt bei den kardiologischen Rehabilitanden und
Rehabilitandinnen insgesamt 8,2% der Gesamtvarianz auf (siehe Tabelle 6).
74
Tabelle 6: Einfache, lineare Regression mit der Kriteriumsvariable Outcome-Index: Modellzusammenfassung Kardiologie
Modell R R-Quadrat Korrigiertes R-Quadrat Standardfehler von R
A ,047 ,002 ,002 ,99895
B ,193 ,037 ,037 ,98129
C ,247 ,061 ,060 ,96935
D ,268 ,072 ,071 ,96386
E ,286 ,082 ,081 ,95844
A Einflussvariablen: Geschlecht, Alter B Einflussvariablen: Geschlecht, Alter, Schulbildung C Einflussvariablen: Geschlecht, Alter, Schulbildung, Stellung im Beruf D Einflussvariablen: Geschlecht, Alter, Schulbildung, Stellung im Beruf, Arbeitsunfähigkeitszeiten E Einflussvariablen: Geschlecht, Alter, Schulbildung, Stellung im Beruf, Arbeitsunfähigkeitszeiten, Rentenantragsstellung
Tabelle 7: Einfache, lineare Regression mit der Kriteriumsvariable Outcome-Index: Modellzusammenfassung Orthopädie
Modell R R-Quadrat Korrigiertes R-Quadrat Standardfehler
von R
A 0,047 0,002 0,002 1,01365
B 0,180 0,032 0,032 0,99829
C 0,223 0,050 0,050 0,98928
D 0,298 0,089 0,089 0,96864
E 0,333 0,111 0,111 0,95684
F 0,355 0,126 0,126 0,94862
G 0,371 0,138 0,137 0,94253
A Einflussvariablen: Geschlecht, Alter
B Einflussvariablen: Geschlecht, Alter, Schulbildung
C Einflussvariablen: Geschlecht, Alter, Schulbildung, Stellung im Beruf
D Einflussvariablen: Geschlecht, Alter, Schulbildung, Stellung im Beruf, Arbeitsunfähigkeitszeiten
E Einflussvariablen: Geschlecht, Alter, Schulbildung, Stellung im Beruf, Arbeitsunfähigkeitszeiten,
Umfang der Berufstätigkeit
F Einflussvariablen: Geschlecht, Alter, Schulbildung, Stellung im Beruf, Arbeitsunfähigkeitszeiten,
Umfang der Berufstätigkeit, Rentenantragsstellung
G Einflussvariablen: Geschlecht, Alter, Schulbildung, Stellung im Beruf, Arbeitsunfähigkeitszeiten,
Umfang der Berufstätigkeit, Rentenantragsstellung, Art der Rehaleistung
In der Analyse der orthopädischen Rehabilitanden und Rehabilitandinnen konnten, über die
oben genannten Variablen hinaus, der Umfang der Berufstätigkeit und die Art der
Rehabilitationsleistung zusätzliche Varianz aufklären. Insgesamt ergab sich hier eine deutlich
ausgeprägtere Varianzaufklärung von 13,8% (siehe Tabelle 7).
75
Im Folgenden werden die Richtungen der Zusammenhänge mit dem Rehabilitationserfolg
beschrieben, die für die Kardiologie und die Orthopädie gelten. Für das Geschlecht ließen
sich keine bedeutsamen Zusammenhänge mit dem Outcome-Index nachweisen. Eine
Betrachtung des Alters zeigt, dass der Rehaerfolg im Sinne des Outcome-Index mit
steigendem Alter tendenziell sinkt, dieser Effekt allerdings sehr gering ist. Sowohl bei dem
Outcome-Index der Orthopädie als auch bei dem der Kardiologie zeigt sich, dass
Rehabilitanden und Rehabilitandinnen ohne Schulabschluss einen geringeren Rehaerfolg
aufweisen als diejenigen mit Hauptschulabschluss. Rehabilitanden und Rehabilitandinnen
mit höherer Schulbildung, wie mittlere Reife, Fachhochschulabschluss oder Abitur haben
hingegen substanziell besseren Rehabilitationserfolg. Bei der beruflichen Stellung zeigen sich
deutliche Unterschiede in dem Sinne, dass Selbstständige und Angestellte bessere
Rehaerfolge aufweisen. Weiterhin sind niedrigere Arbeitsunfähigkeitszeiten mit einem
besseren Rehaerfolg assoziiert. Dieser Effekt ist insbesondere bei AU-Zeiten über 6 Monaten
ausgeprägt. Das Vorliegen einer Rentenantragsstellung stellt in beiden Stichproben einen
Prognosefaktor für substanziell geringeren Rehaerfolg dar. Die zwei folgenden
Prognosefaktoren besitzen ausschließlich für die orthopädischen Rehabilitanden und
Rehabilitandinnen Gültigkeit. So wird deutlich, dass im Rahmen des Umfangs der
Berufstätigkeit Rehabilitanden und Rehabilitandinnen einen höheren Rehaerfolg aufweisen,
wenn sie voll berufstätig sind – unabhängig vom AU-Status oder Rentenantragstellung.
Weiterhin hat sich gezeigt, dass Rehabilitanden und Rehabilitandinnen in
Anschlussheilbehandlungen im Gegensatz zu Heilverfahren eine höhere
Erfolgswahrscheinlichkeit aufweisen (siehe Tabelle 8 und Tabelle 9).
Exkurs: Interpretation der Regressionskoeffizienten
Am Beispiel der Variable Schulabschluss soll die Bedeutung der Regressionskoeffizienten bei den
kategorialen Prognosefaktoren erläutert werden. Interpretiert werden können die
Regressionskoeffizienten einer Kategorie nur in Relation zu den Ergebnissen der anderen Kategorien
der Variablen. Im vorliegenden Beispiel stellt die Gruppe derjenigen Rehabilitandinnen und
Rehabilitanden mit Hauptschulabschluss die Referenzkategorie dar. Die Auswahl der
Referenzkategorie ist zum einen inhaltlich begründet (Eindeutigkeit der Interpretation, zum Beispiel
können wir nur vermuten, was sich hinter der Kategorie „anderer Schulabschluss“ inhaltlich verbirgt),
zum anderen auch methodisch (die Anzahl der Personen in einer Kategorie sollte hinreichend groß
sein, damit die Schätzung des Regressionskoeffizienten möglichst genau ist). Das Regressionsgewicht
der Kategorie „Abitur“ von b=0,486 bedeutet, das Rehabilitandinnen und Rehabilitanden mit Abitur
im Mittel um fast eine halbe Standardabweichung höheren Erfolg im Outcome-Index aufweisen als
die Rehabilitandinnen und Rehabilitanden mit Hauptschulabschluss, und zwar unabhängig von den
Ausprägungen der anderen ebenfalls aufgeführten Variablen, d.h. u.a. unabhängig von der
beruflichen Stellung, Arbeitsunfähigkeitszeiten und Rentenantragstellung.
76
Tabelle 8: Zusammenhang zwischen Prognosefaktoren und Outcome-Index bei orthopädischen Rehabilitanden und Rehabilitandinnen
Prognosefaktor Regressions-koeffizient B
95%-Konfidenzintervall
Unter-grenze
Ober-grenze
Geschlecht
weiblich (ref.)
männlich -0,074 -0,087 -0,062
Alter -0,004 -0,004 -0,003
Schulabschluss
fehlender Wert 0,054 0,025 0,083
anderer Schulabschluss 0,162 0,133 0,191
ohne Schulabschluss -0,426 -0,462 -0,390
Hauptschulabschluss (ref.)
mittlere Reife 0,209 0,195 0,223
Fachabitur 0,372 0,346 0,399
Abitur 0,486 0,463 0,510
Stellung im Beruf
Angestellter (ref.)
Ungelernter Arbeiter -0,376 -0,398 -0,354
angelernter Arbeiter in anerkanntem Anlernberuf
-0,321 -0,344 -0,298
Selbstständiger 0,060 0,022 0,099
fehlender Wert -0,161 -0,202 -0,120
Sonstiges -0,118 -0,165 -0,071
Facharbeiter -0,254 -0,271 -0,238
nicht erwerbstätig -0,190 -0,216 -0,164
Arbeitsunfähigkeitszeiten (12 Monate vor Reha)
Keine Arbeitsunfähigkeitszeiten (ref.) 1 bis unter 3 Monate arbeitsunfähig 0,098 0,082 0,114
3 bis unter 6 Monate arbeitsunfähig -0,153 -0,175 -0,131
6 und mehr Monate arbeitsunfähig -0,530 -0,552 -0,508
nicht erwerbstätig (z. B. Rentner, Hausfrau) -0,075 -0,111 -0,039
Umfang der Berufstätigkeit
voll berufstätig (ref.) teilzeit beschäftigt -0,035 -0,052 -0,018
arbeitslos gemeldet -0,431 -0,451 -0,411
fehlender Wert -0,376 -0,395 -0,357
Rentenantragstellung vor Reha
nein (ref.)
ja -0,585 -0,611 -0,558
fehlender Wert -0,043 -0,067 -0,019
Art der Rehabilitationsleistung
Anschlussheilbehandlung 0,248 0,235 0,261
Sonstiges 0,042
Heilverfahren (ref.) Multivariates lineares Regressionsmodell, Referenzkategorien der jeweiligen Prädiktoren in grau; unstandardisierte beta-Koeffizienten b mit 95%-Konfidenzintervall
77
Tabelle 9: Zusammenhang zwischen Prognosefaktoren und Outcome-Index bei kardiologischen Rehabilitanden und Rehabilitandinnen
Prognosefaktor Regressions-koeffizient B
95%-Konfidenzintervall
Unter-grenze
Ober-grenze
Geschlecht
weiblich (ref.)
männlich -0,061 -0,084 -0,037
Alter -0,004 -0,006 -0,003
Schulabschluss
fehlender Wert 0,116 0,059 0,173
anderer Schulabschluss 0,210 0,159 0,261
ohne Schulabschluss -0,359 -0,433 -0,284 Hauptschulabschluss (ref.)
mittlere Reife 0,219 0,191 0,247
Fachabitur 0,380 0,336 0,425
Abitur 0,502 0,465 0,540
Stellung im Beruf
Angestellter (ref.)
ungelernter Arbeiter -0,410 -0,462 -0,358
angelernter Arbeiter in anerkanntem Anlernberuf
-0,395 -0,446 -0,344
Selbstständiger 0,031 -0,019 0,080
fehlender Wert -0,165 -0,237 -0,094
Sonstiges -0,185 -0,273 -0,097
Facharbeiter -0,340 -0,371 -0,309
nicht erwerbstätig -0,138 -0,185 -0,091
Arbeitsunfähigkeitszeiten (12 Monate vor Reha)
Keine Arbeitsunfähigkeitszeiten (ref.) 1 bis unter 3 Monate arbeitsunfähig -0,009 -0,039 0,022
3 bis unter 6 Monate arbeitsunfähig -0,142 -0,191 -0,093
6 und mehr Monate arbeitsunfähig -0,399 -0,449 -0,349
nicht erwerbstätig (z. B. Rentner, Hausfrau) -0,101 -0,172 -0,030
Rentenantragstellung vor Reha
nein (ref.) ja -0,499 -0,553 -0,445
fehlender Wert -0,051 -0,088 -0,013 Multivariates lineares Regressionsmodell, Referenzkategorien der jeweiligen Prädiktoren in grau; unstandardisierte beta-Koeffizienten b mit 95%-Konfidenzintervall
Die Variablen Rentenversicherungsträger, Bundesland, Umfang der Berufstätigkeit,
Staatsangehörigkeit, Vorliegen einer psychischen Komorbidität und Familienstand wurden
ebenfalls im Hinblick auf die Varianzaufklärung der aggregierten Outcome-Indizes
untersucht. Da sie zur Varianzaufklärung weniger als 1% beitragen konnten, wurden sie von
der weiteren Analyse ausgeschlossen. Auf die Modellierung der Interaktionen zwischen den
Variablen wurden aufgrund der Vielzahl der Möglichkeiten und fehlender begründeter
Hypothesen verzichtet.
78
Für jede Rehabilitandin und jeden Rehabilitanden wurde die Differenz zwischen der von dem
Regressionsmodell vorhergesagten und der beobachteten Erfolgswahrscheinlichkeit
festgehalten. Für jede Einrichtung wurden diese Residuen aggregiert, so dass die mittlere
Abweichung zwischen dem beobachteten und dem aufgrund der Eingangsvariablen
erwarteten Erfolg für jede Einrichtung gegenübergestellt werden konnte. Wenn diese
Residuen aus den tatsächlich erreichten mittleren Outcome-Werten der Einrichtungen und
aus den aufgrund der Merkmale der Rehabilitanden und Rehabilitandinnen vorhergesagten
Werten der einzelnen Einrichtungen positiv sind, bedeutet dies, dass die
Rehabilitationseinrichtung im Mittel erfolgreicher war, als von der Ausgangslage der
Rehabilitandinnen und Rehabilitanden zu erwarten gewesen war. Andersherum bedeuten
negative mittlere Residuen, dass die Rehabilitationseinrichtung im Mittel weniger erfolgreich
war, als von der Ausgangslage der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden zu erwarten
gewesen war. Die Regressionsresiduen stellen somit vom Einfluss der Confounder befreite
Werte (risikoadjustierte Werte) dar. Diese Werte eignen sich nun für den vorzunehmenden
Einrichtungsvergleich (Farin et al. 2004c).
Abbildung 5: Mittlere Residuen mit 95% Konfidenzintervall kardiologischer Rehabilitationseinrichtungen
Abbildung 5 und Abbildung 6 vergleichen die verschiedenen Reha-Einrichtungen in Bezug auf
den Reha-Erfolg (Outcome-Index) mit Hilfe von League-Tables wie in der Abbildung 3 bzw.
Abbildung 4. Der Unterschied zwischen diesen Abbildungen besteht darin, dass nicht mehr
die Rohwerte des Outcome-Indexes aufgeführt sind, sondern die Regressionsresiduen nach
der Fall-Mix-Adjustierung. D.h. die Unterschiede sind wiederum als Unterschiede in
79
Standardabweichungseinheiten interpretierbar, und sie sind unabhängig von den
Ausprägungen der in der Fall-Mix-Adjustierung eingegangenen Variablen.
Abbildung 6: Mittlere Residuen mit 95% Konfidenzintervall orthopädischer Rehabilitationseinrichtungen
Es zeigt sich, dass sich die Kurve durch die Fall-Mix-Adjustierung etwas verflacht hat.
Trotzdem zeigen sich auch nach Fall-Mix-Adjustierung noch substanzielle Unterschiede
zwischen den Kliniken. Auch an den Rändern der Verteilungen fallen nach der Adjustierung
substanzielle Abweichungen nach oben und unten auf. Die Residuen der kardiologischen
Rehabilitationseinrichtungen liegen in einem Bereich zwischen -0,30 und +0,39 (Abbildung
5). Bei Betrachtung der Verteilung der Residuen der orthopädischen
Rehabilitationseinrichtungen lässt sich eine Schwankung der Werte in dem Bereich -0,33 und
+0,38 erkennen (Abbildung 6).
Daran anknüpfend stellt sich die Frage, welcher Anteil der in den Daten vorhandenen
Varianz auf Unterschiede zwischen den Rehabilitationseinrichtungen zurückzuführen ist und
wie groß der Varianzanteil nach statistischer Kontrolle der nun bekannten Prognosefaktoren
der Rehabilitanden und Rehabilitandinnen ist. Um Erfolgsunterschiede zwischen den
Einrichtungen zu analysieren, Fehlerterme der Modellparameter realistisch zu schätzen und
den Interkorrelationskoeffizienten berechnen zu können, wurde eine Mehr-Ebenen-Analyse
mit den oben genannten Variablen durchgeführt. Für die Daten aus der kardiologischen
Rehabilitation reduziert sich der Varianzanteil, die auf die Unterschiede zwischen den
Rehabilitationseinrichtungen zurückgeführt werden kann, von ICC=5,7% (vor Adjustierung)
auf ICC=1,7%, (nach Adjustierung). Der ICC hat sich somit nach statistischer Kontrolle der
bekannten Prognosefaktoren um 4% verringert. Das heißt ein bedeutender Teil (4% von
5,7%, d.h. 70%) der Einrichtungsvarianz kann auf die erfassten Unterschiede zwischen den
Rehabilitandinnen und Rehabilitanden zurückgeführt werden.
80
Für die Daten aus der orthopädischen Rehabilitation reduziert sich der Varianzanteil, der auf
die Unterschiede zwischen den Rehabilitationseinrichtungen zurückgeführt werden kann,
von ICC=4,8% (vor Adjustierung) auf ICC=1,4% (nach Adjustierung). In diesem Fall hat sich
der ICC aufgrund der statistischen Kontrolle der bekannten Prognosefaktoren um 3,4%
reduziert. Hier beträgt der Teil der Einrichtungsvarianz, der auf die erfassten Unterschiede
zwischen den Rehabilitandinnen und Rehabilitanden zurückgeführt werden kann, ebenfalls
etwa 70% (3,4% von 4,8%).
Die ICCs haben sich nach der Adjustierung deutlich verringert. Sie scheinen in Kontrast zu
den deskriptiv in den League-Tabellen weiterhin sichtbaren Unterschieden zu stehen. Eine
suffiziente Erklärung für diese Diskrepanz konnte im Rahmen des Projekts nicht gefunden
werden. Als mögliche Erklärungen für die vergleichsweise geringen ICCs könnte a) der hohe
individuelle Varianzanteil auf der Ebene der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden
darstellen, b) möglicherweise ein substanzieller Fehleranteil sein, der sich über die
Operationalisierung des Outcome-Index über verschiedene Erfolgsindizes mit
unterschiedlichen Formen der Veränderungsmessung akkumuliert, und c) auch darüber, dass
eine große Mehrzahl der Reha-Einrichtungen im mittleren Erfolgsbereich sich tatsächlich
kaum unterscheiden, sondern die Unterschiede in den quantitativen Daten erst in den
Extremgruppen sichtbar werden.
8.4.3 Zusammenhang zwischen Leistungsgeschehen und Reha-Erfolg
Meyer (2010) analysierte die auf Einrichtungsunterschiede zurückzuführende Varianz im
dokumentierten therapeutischen Leistungsgeschehen und deren Zusammenhänge zum
Rehabilitationserfolg bei Rehabilitanden und Rehabilitandinnen mit chronischen
Rückenschmerzen. Es zeigte sich eine ausgeprägte Variation im dokumentierten
therapeutischen Leistungsgeschehen; beispielsweise konnte 80,7% der Varianz des Umfangs
von Leistungen im Therapiemodul „Schmerzbewältigung“ auf Einrichtungsunterschiede
zurückgeführt werden. Weiterhin fanden sich Hinweise auf eine positive Dosis-
Wirkungsbeziehung zwischen der erbrachten Zeit im ETM (Evidenz-basiertes Therapiemodul)
„Bewegungstherapie“ auf den Rehabilitations-Erfolg und einen negativen Zusammenhang
mit dem ETM „Sozialrechtliche Beratung“.
Die folgenden Analysen replizieren den von Meyer (2010) gewählten methodischen Zugang.
Zum einen wird die Varianz der Leistungsgestaltung bezogen auf die ETM dargestellt. Zum
anderen soll mit den Einbezug der Daten zur Leistungsgestaltung (KTL, Klassifikation
therapeutischer Leistungen) überprüft werden, inwieweit der Einbezug des
Leistungsgeschehens eine bessere Modellierung des Reha-Erfolgs ermöglicht.
Da diese Analyse auf Leistungsdaten basiert, die die Erfüllung von ETM abbilden, sind diese
Analysen nur sinnvoll in bestimmten Indikationen. D.h. bisher wurden alle Rehabilitandinnen
und Rehabilitanden eines Fachbereichs in die Analysen einbezogen, unabhängig ihrer
primären Aufnahmediagnose. Die folgenden Analyse beschränken sich auf Rehabilitandinnen
81
und Rehabilitanden mit den Indikationen Chronische Rückenschmerzen, Hüft- und Knie-TEP
sowie koronarer Herzkrankheit, für die entsprechende Reha-Therapiestandards vorliegen
(Deutsche Rentenversicherung Bund 2011a;Deutsche Rentenversicherung Bund
2011b;Deutsche Rentenversicherung Bund 2010) Für die Indikation Chronische
Rückenschmerzen ermöglicht die Analyse einen Vergleich der Daten aus 2003/2004 mit den
aktuellen Daten mit der Einschränkung, dass der Outcome-Index aufgrund der Änderung des
Erhebungsinstruments der Rehabilitanden/innenbefragung nicht identisch ist, aber auf einer
vergleichbaren Logik basiert.
Die KTL-Daten wurden den evidenzbasierten Therapiemodulen (ETM) der einzelnen Reha-
Therapiestandards zugeordnet und deskriptiv dargestellt. U.a. wurde der zeitliche Umfang
des Therapiemoduls in Minuten pro Reha-Aufenthalt bestimmt. Der Intraklassen-
Korrelationskoeffizient (ICC) wurde als Maß für die Variation zwischen den Einrichtungen
berechnet. Die hier gewonnenen ICCs und Deskriptionen werden in der Indikation
Chronische Rückenschmerzen mit den Ergebnissen aus den Jahren 2003/2004 (Meyer 2010),
d.h. vor Einführung des Reha-Therapiestandards, kontrastiert. Um die Beziehungen zwischen
den Therapiemodulen und dem Reha-Erfolg zu untersuchen, wurde die für das jeweilige
Modul aufgebrachte Zeit in Quartile und die Kategorie „keine Leistung erbracht“
transformiert und dann mittels Spearman-Rangkorrelation mit dem Outcome-Index in Bezug
gesetzt. Zusätzlich wurden diese Zusammenhänge mittels multipler Regression analysiert,
um etwaiges Confounding ausschließen zu können. Außerdem wurde das Ausmaß der
Erfüllung des Reha-Therapiestandards auf Klinikebene aggregiert und mit dem Erfolgsindex
in Bezug gesetzt (Pearson-Korrelationskoeffizient).
8.4.3.1 Chronische Rückenschmerzen
Datengrundlage waren die Routinedaten (Klassifikation Therapeutischer Leistungen, KTL) der
Deutschen Rentenversicherung Bund mit den Rehabilitanden und Rehabilitandinnen aus
orthopädischen Fachbereichen aus dem Zeitraum zwischen der zweiten Jahreshälfte 2007
bis zur ersten Jahreshälfte 2011. Eingeschlossen wurden stationäre Reha-Einrichtungen, für
die mindestens n=50 Datensätze von Rehabilitanden und Rehabilitandinnen vorlagen, die
eine Erstdiagnose aus dem Bereich M50 bis M54 (ICD10) aufwiesen, KTL-Dokumentationen
vorlagen und die sich im Heilverfahren befanden.
Diesen Kriterien entsprachen insgesamt N=21.369 Rehabilitanden und Rehabilitandinnen aus
122 Rehabilitationseinrichtungen. Die Merkmale der Analysestichprobe können Tabelle 10
entnommen werden.
82
Tabelle 10: Beschreibung der Analysestichprobe (chronische Rückenschmerzen)
Merkmale n %
Mittelwert (Stdabw.)
Geschlecht
weiblich 15609 73%
männlich 5760 27%
Alter 21369 50,98 (7,57) Range: 16-83
Schulabschluss
ohne Schulabschluss 147 0,7%
Hauptschulabschluss 5645 26,4%
Mittlere Reife 8972 42,0%
Fachabitur 1839 8,6%
Abitur 2696 12,6%
anderes 1170 5,5%
mv 900 4,2%
Arbeitsfähigkeit (AU) vor Reha
keine AU 5503 25,8%
< 3 Monate 11791 55,2%
3 - 6 Monate 2142 10,0%
>6 Monate 1587 7,4%
nicht erwerbstätig 343 1,6%
mv 3 0%
Rentenantrag vor Reha
nein 19345 90,5%
ja 598 2,8%
mv 1426 6,7%
mv = fehlende Werte
Die ermittelten ICCs sind in Abbildung 7 dargestellt. Es zeigten sich in 7 von 11 ETM
Verringerungen der Einrichtungsunterschiede im zeitlichen Aufwand. Dabei stach besonders
das ETM 2 „Arbeitsbezogene Therapien“ hervor, dessen Varianz von 76,2% auf 36,2% sank
und somit mehr als halbiert wurde. Ebenso zeigte sich eine deutliche Homogenisierung in
den ETM „Bewegungstherapie“, „Patientenschulung“, „Schmerzbewältigung“ und „Sozial-
und sozialrechtliche Beratung“. Im Modul „Unterstützung der beruflichen Integration“ stieg
die Einrichtungsvarianz von 24,1% auf 34,2%. In den anderen Modulen lagen nur
geringfügige Veränderungen vor. Die weiterhin vorhandenen und teils beträchtlichen
Varianzen zwischen den Einrichtungen hatten je nach ETM unterschiedliche Bedeutungen.
Im ETM „Bewegungstherapie“ z.B. zeigte sich, dass insgesamt bei 57,5% der Rehabilitanden
und Rehabilitandinnen die geforderte Mindestbehandlungszeit von 450 Minuten eingehalten
wurde. Über die geforderten 450 Minuten hinaus zeigte sich jedoch eine große Spannweite.
83
ICC
53,7%
64,7%
57,1%51,4%
27,0% 26,9%24,1%
38,6%
30,0%34,2%
76,2%80,7%
42,9%
56,9%
32,7%
58,2%
13,0%
36,2%
43,4%
34,2%
51,4%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Bew
egun
gsth
erap
ie
Arb
eits
bezo
gene
The
rapien
Mas
sage
Pat
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hulu
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Soz
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und
sozialre
chtlich
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liche
r Int
egra
tion
Nac
hsor
ge &
soz
iale
Inte
grat
ion
ICC 2003/2004
ICC Aktuell
Abbildung 7: Intraklassenkorrelationskoeffizienten zum Ausmaß der Leistungen in den einzelnen ETMs des Reha-Therapiestandards Chronische Rückenschmerzen im Vergleich
Außer den ETM „Bewegungstherapie“ und „Sozial- und sozialrechtliche Beratung“ wiesen
keine Therapiemodule Spearman-Korrelationen mit dem Outcome-Index von rs>.10 auf. Der
zeitliche Aufwand in der Bewegungstherapie korrelierte zu rS=.124 mit dem Outcome-Index
und die „Sozial- und sozialrechtliche Beratung“ zu rS =- .122. Die Zusammenhänge sind in der
folgenden Abbildung 8 dargestellt.
84
85
Abbildung 8: Zusammenhänge zwischen dem Ausmaß an Reha-Leistung und dem Outcome-Index für jedes ETM beim Reha-Therapie-Standard Chronische Rückenschmerzen
Diese Zusammenhänge wurden abschließend in einer multiplen Regression weiter
untersucht. Insgesamt zeigen sich vergleichbare Ergebnisse zu den Analysen von Meyer
(2010), jedoch mit einigen interessanten Abweichungen. So bleiben der positive Einfluss der
Bildung, der Bewegungstherapie und der Arbeitstherapie, sowie die negativen Einflüsse von
voran gegangener Rentenantragsstellung und Arbeitsunfähigkeitszeiten bestehen. Der
negative Effekt der sozialrechtlichen Beratung hat sich jedoch etwas verringert und es zeigen
sich schwache negative Effekte von psychologischer Beratung und Schmerzbewältigung. Die
86
Unterstützung der beruflichen Integration stand allerdings nicht mehr im Zusammenhang
mit einem schlechteren Outcome. Insgesamt konnte mit 8,5% weniger Varianz aufgeklärt
werden, als noch 2003/2004 (15,2% Varianzaufklärung) (vgl. Tabelle 11). Die Annahme, dass
dies auf eine stärkere Homogenisierung in der Ausgestaltung der therapeutischen
Leistungen zurückzuführen ist, scheint durch die vorangegangenen Analysen gerechtfertigt.
Tabelle 11: Modellierung der Unterschiede im Outcome-Index mit dokumentierten Leistungen in einzelnen ETM im Reha-Therapiestandard Chronische Rückenschmerzen
Variablen p≤ b b
2003
95% KI für b
Untere
Grenze
Obere
Grenze
Geschlecht männlich .233 .018 -,048 -,011 ,047
Alter in Jahren .001 -,006 -,005 -,008 -,004
Schulabschluss Mittlere Reife .001 ,135 ,134 ,106 ,165
(Referenz: HS, ohne /
anderer Abschluss)
FH-Reife,
Abitur
.001 ,275 ,221 ,240 ,310
AU-Zeiten < 3 Monate .753 ,005 -,082 -,026 ,035
(Referenz: keine) 3 - 6 Monate .001 -,148 -,409 -,196 -,100
>6 Monate .001 -,584 -,925 -,640 -,528
nicht
erwerbstätig
.001 -,365 / -,546 -,184
Rentenantrag vor Reha
(Referenz: nein)
ja .001 -,694 -,773 -,770 -,617
ETM01 Bewegungstherapie erfüllt* .001 ,215 ,203** ,065 ,364
ETM09 Sozialberatung erfüllt* .001 -,145 -
,207**
*
-,174 -,116
ETM02 Arbeitstherapie erhalten .001 ,054 ,067 ,025 ,083
ETM07 Psycholog. Beratung erhalten .003 -,039 / -,066 -,013
ETM08 Schmerzbewältigung erhalten .038 -,030 / -,058 -,002
ETM11 Nachsorge & soziale
Integration
erhalten .001 ,049 / ,021 ,077
Unstandardisierte b-Koeffizienten der linearen Regression mit 95% Konfidenzintervall (KI); R²=.085; * Erfüllung der in den Therapiestandards geforderten Mindestzeit; ** >23,2Std./Reha; ***erhalten
Ein ähnliches Bild zeigte eine logistische Regression mit dem Outcome „Verbesserung der
Rückenschmerzen“ (Tabelle 12). Wie dieser Tabelle zu entnehmen ist, zeigen sich auch hier
die positiven Einflüsse von Bildung und der Erfüllung der Therapiestandards in der
Bewegungstherapie, sowie die negativen Effekte von langen AU-Zeiten,
Rentenantragsstellung vor der Rehabilitation und der Erfüllung der Therapiestandards im
Therapiemodul „Soziale und sozialrechtliche Beratung“. Die Varianzaufklärung ist hier
bedeutend näher an der Analyse von 2003 (7,9% vs. 8,6%).
87
Tabelle 12: Modellierung der Besserung des Kreuzschmerzes mit dokumentierten Leistungen in einzelnen ETM
Variablen p≤ OR OR
2003
95% KI für OR
Untere
Grenze
Obere
Grenze
Geschlecht männlich .002 1,120 1,003 1,043 1,203
Alter in Jahren .002 ,993 0,991 ,989 ,998
Schulabschluss Mittlere
Reife .001 1,376 1,417 1,282 1,476
(Referenz: HS, ohne /
anderer Abschluss)
FH-Reife,
Abitur .001 1,850 1,797 1,696 2,018
AU-Zeiten < 3 Monate .248 ,957 0,894 ,888 1,031
(Referenz: keine) 3 - 6 Monate .001 ,681 0,626 ,608 ,764
>6 Monate .001 ,366 0,338 ,320 ,418
nicht
erwerbstätig .002 ,498 / ,320 ,773
Rentenantrag vor Reha
(Referenz: nein) ja .001 ,274 0,365 ,225 ,334
ETM01 Bewegungstherapie erfüllt* .022 1,505 1,393** 1,061 2,135
ETM09 Sozialberatung erfüllt* .001 ,749 0,758*** ,700 ,803
ETM02 Arbeitstherapie erhalten .001 1,170 1,174 1,090 1,256
ETM07 Psychol. Beratung erhalten .001 ,890 / ,835 ,949
ETM08 Schmerzbewältigung erhalten .016 ,919 / ,859 ,984
ETM11 Nachsorge & soziale
Integration erhalten .001 1,173 / 1,096 1,256
Odds-Ratios (OR) mit 95% Konfidenzintervall (KI); Nagelkerkes Pseudo-R²=.079; * Erfüllung der in den Therapiestandards geforderten Mindestzeit; ** >23,2Std./Reha; ***erhalten
Auf aggregierter Ebene zeigte sich kein signifikanter Zusammenhang mit der Erfüllung des
Reha-Therapiestandards und dem Erfolgsindex.
Abbildung 9 verdeutlicht den Zusammenhang zwischen dem Erhalten von Leistungen aus
ETM09 und dem Rehabilitationsindex, gestaffelt nach Arbeitsunfähigkeitszeiten vor der
Rehabilitation. Es zeigt sich ein ähnliches Bild wie schon zu 2003/2004, d.h. ETM09 weist
unabhängig von vorhandenen AU-Zeiten einen negativen Zusammenhang mit dem
Rehabilitationserfolg zu haben.
88
-1
-0,8
-0,6
-0,4
-0,2
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1O
utc
om
e-I
nd
ex
keine Au-Zeiten
<3 Monate
<6 Monate
>6 Monate
Abbildung 9: Interaktion zwischen Erhalt von Leistungen aus dem ETM09 (Soziale und sozialrechtliche
Beratung) und AU-Zeiten vor der Rehabilitation in Bezug auf den Rehabilitationserfolg (Outcome-Index)
8.4.3.2 Koronare Herzkrankheiten
Die Datengrundlage und -auswahl war mit Ausnahme der Diagnoseschlüssel identisch mit
der der Daten zu Chronischen Rückenschmerzen aus dem vorangegangenen Unterkapitel.
Rehabilitanden und Rehabilitandinnen mit der Erstdiagnose aus dem Bereich I20 bis I25 oder
Z95.1, bzw. Z95.5 (ICD10) und einer vorliegenden KTL-Dokumentation wurden für die
Analyse ausgewählt. Diesen Kriterien entsprachen insgesamt N=9.008 Rehabilitanden und
Rehabilitandinnen aus 46 Rehabilitationseinrichtungen. Die Merkmale der Analysestichprobe
können Tabelle 13 entnommen werden.
Leistung Leistung erhalten
nicht erhalten
89
Tabelle 13: Beschreibung der Analysestichprobe (Koronare Herzkrankheit)
Merkmale n %
Mittelwert (Stdabw.)
Geschlecht
weiblich 2253 25%
männlich 6755 75%
Alter 9008 54,88 (6,35)
Range: 22-83
Schulabschluss
ohne Schulabschluss 65 0,7%
Hauptschulabschluss 2447 27,2%
Mittlere Reife 2935 32,6%
Fachabitur 984 10,9%
Abitur 1549 17,2%
anderes 625 6,9%
mv 806 8,9%
Arbeitsfähigkeit (AU) vor Reha
keine AU 1008 12,1%
< 3 Monate 6794 75,4%
3 - 6 Monate 328 3,6%
>6 Monate 295 3,3%
nicht erwerbstätig 499 5,5%
mv 4 <0,1%
Rentenantrag vor Reha
nein 7522 83,5%
ja 256 2,8%
mv 1230 13,7%
mv = fehlender Wert
Die ermittelten ICCs sind in Abbildung 10 dargestellt.
Keine Therapiemodule wiesen Spearman-Korrelationen mit dem Outcome-Index von rs>.10
auf. Der zeitliche Aufwand in dem Modul „Bewegungstherapie: Ausdauertraining“
korrelierte zu rs=.082 mit dem Outcome-Index und die „Sozial- und sozialrechtliche
Beratung“ zu rs=-.094. Die Darstellung dieser Zusammenhänge finden sich in Abbildung 11.
90
Abbildung 10: Intraklassenkorrelationskoeffizienten zum Ausmaß der Leistungen in den einzelnen ETMs des Reha-Therapiestandards KHK
Diese Zusammenhänge wurden abschließend in einer multiplen Regression weiter
untersucht. Wie schon bei den chronischen Rückenschmerzen zeigten sich auch hier wieder
ein deutlicher Bildungsgradient und der negative Einfluss von Arbeitsunfähigkeitszeiten und
Rentenantragsstellung vor der Rehabilitation. Geringe positive Effekte ließen sich für die
Erfüllung der Module Kraftaufbau, Patientenschulung KHK, Entspannung und Nachsorge
finden. Negative Zusammenhänge fanden sich für die Erfüllung der Module psychologische
Beratung, Sozialberatung und Tabakentwöhnung. Es ist zu vermuten, dass dies nicht kausal
an den Modulen liegt, sondern mehr an den individuellen Problemlagen, die zu ihrer
Anwendung führen. So sollten sich beispielsweise in den Interventionen zur
Tabakentwöhnung ausschließlich Raucher befinden. Insgesamt konnte jedoch mit 4,7% sehr
wenig Varianz aufgeklärt werden und von diesem geringen Prozentsatz entfielen nur 1,1%
auf die Therapiemodule.
Auf Klinikebene zeigte sich kein signifikanter Zusammenhang zwischen der Erfüllung des
Reha-Therapiestandards und dem Erfolgsindex.
91
92
Abbildung 11: Zusammenhänge zwischen dem Ausmaß an Reha-Leistung und dem Outcome-Index
für jedes ETM beim Reha-Therapie-Standard KHK
93
Tabelle 14: Modellierung der Unterschiede im Outcome Index mit dokumentierten Leistungen in einzelnen ETM im Reha-Therapiestandard KHK
Variablen b p
95% KI für b
Untere Grenze
Obere Grenze
Geschlecht männlich ,056 ,067 -,004 ,105
Alter in Jahren -,001 ,851 -,003 ,004
Schulabschluss (Referenz: HS, ohne)
Mittlere Reife
,130 ,001 ,061 ,177
FH-Reife ,158 ,001 ,077 ,237
Abitur ,258 ,001 ,164 ,305
anders ,128 ,018 ,019 ,210
fehlend ,093 ,278 -,052 ,181
AU-Zeiten < 3 Monate ,039 ,411 -,040 ,097
(Referenz: keine) 3 - 6 Monate -,143 ,032 -,273 -,012
>6 Monate -,392 ,001 -,597 -,325
nicht erwerbstätig
-,030 ,148 -,033 ,216
Rentenantrag vor Reha (Referenz: nein)
ja -,423 ,001 -,547 -,299
fehlend ,073 ,058 -,002 ,148
Arbeit (Referenz: keine)
Ungelernter Arbeiter
-,259 ,042 -,508 -,009
Angelernter Arbeiter
-,117 ,281 -,329 ,095
Selbstständig ,067 ,069 -,005 ,139
Facharbeiter -,190 ,002 -,307 -,072
sonstiges -,103 ,231 -,270 ,065
fehlend -,200 ,001 -,301 -,100
ETM02 Kraftaufbau Erfüllt ,057 ,010 ,013 ,101
ETM04 Patientenschulung KHK
Erfüllt ,083 ,001 ,037 ,129
ETM09 Psychologische Beratung
Erfüllt -,050 ,031 -,095 -,005
ETM10 Entspannung Erfüllt ,062 ,006 ,018 ,107
ETM12 Sozialberatung Erfüllt -,168 ,001 -,211 -,125
ETM11 Tabakentwöhnung Erfüllt -,112 ,019 -,165 -,059
ETM14 Nachsorge & soziale Integration
Erfüllt ,052 ,001 ,009 ,095
*p<.05; **p<.01; ***p<.001; R2 = 4,7%, davon 1,1% über ETM
8.4.3.3 Knie- und Hüft-TEP
Die Datengrundlage und -auswahl war mit Ausnahme der Diagnoseschlüssel identisch mit
der der Daten zu Chronischen Rückenschmerzen aus dem vorangegangenen Unterkapitel.
94
Rehabilitanden und Rehabilitandinnen mit der Erstdiagnose aus dem Bereich M16 und M17,
sowie Z96.6, Z96.8 oder Z98.8 (ICD10) wurden für die Analyse ausgewählt, wobei bei den Z-
Diagnosen M16 oder M17 als Zweitdiagnose vorliegen musste. Diesen Kriterien entsprachen
insgesamt N=12.302 Rehabilitanden und Rehabilitandinnen aus 122
Rehabilitationseinrichtungen. Die Merkmale der Analysestichprobe können Tabelle 15
entnommen werden.
Tabelle 15: Beschreibung der Analysestichprobe (Hüft- und Knie-TEP)
Merkmal n %
Mittelwert (Stdabw.)
Geschlecht
weiblich 8293 67,4%
männlich 4009 32,6%
Alter 12302 55,47 (6,38)
Schulabschluss
ohne Schulabschluss 92 0,7%
Hauptschulabschluss 3903 31,7%
Mittlere Reife 463 37,7%
Fachabitur 923 7,5%
Abitur 1593 12,9%
anderes 630 5,1%
mv 524 4,3%
Arbeitsfähigkeit (AU) vor Reha
keine AU 1467 11,9%
< 3 Monate 7687 62,5%
3 - 6 Monate 853 6,9%
>6 Monate 926 7,5%
nicht erwerbstätig 1366 11,1%
mv 3 <0,1%
Rentenantrag vor Reha
nein 7941 64,6%
ja 1591 12,9%
mv 2770 22,5%
mv = fehlender Wert
Die ermittelten ICCs sind in Abbildung 12 dargestellt. Im Schnitt zeigte sich von den drei
untersuchten Indikationen in diesem Bereich die geringste Variation zwischen den
Rehabilitationseinrichtungen in der zeitlichen Ausgestaltung der ETM.
95
Abbildung 12: Intraklassenkorrelationskoeffizienten zum Ausmaß der Leistungen in den einzelnen ETMs des Reha-Therapiestandards Hüft-und Knie-TEP
Einzig das ETM7 „Psychologische Beratung und Therapie“ wies eine Spearman-Korrelation
mit dem Outcome-Index von rs>.10 auf. So korrelierte das zeitliche Ausmaß in diesem Modul
mit rs=-.124 mit dem Rehabilitationserfolg. Alle Korrelationen, bis auf ETM11, waren auf dem
1%-Niveau signifikant. Die Abbildungen der Zusammenhänge finden sich im Anhang.
In der multivariaten linearen Regression zeigten sich wieder der Bildungsgradient, sowie der
negative Einfluss von AU-Zeiten und Rentenantragsstellung auf den Rehabilitationserfolg.
Schwache positive Effekte fanden sich für die Erfüllung der ETM 1, 2 und 4, sowie schwache
negative Module für die Erfüllung der Module 3, 7, 8, 9 und 10. Die negativen
Zusammenhänge sollten jedoch nicht kausal interpretiert werden, da es sich vermutlich von
Patienten mit größerem Bedarf und somit schlechterer Prognose handelte. Weiterhin kann
nicht ausgeschlossen werden, dass eine Nichtbehandlung dieser Patienten mit diesen
Therapien mit einem geringeren Rehabilitationserfolg einhergehen könnte. Insgesamt
konnten nur 10,1% der Varianz im Erfolg aufgeklärt werden.
96
Tabelle 16: Modellierung der Unterschiede im Outcome-Index mit dokumentierten Leistungen in einzelnen ETM im Reha-Therapiestandard Knie- und Hüft-TEP
Variablen b p≤
95% KI für b
Untere
Grenze
Obere
Grenze
Geschlecht männlich -0,001 0,974 -0,040 0,039
Alter in Jahren -0,001 0,478 -0,004 0,002
Schulabschluss Mittlere Reife 0,115 0,001 0,073 0,158
(Referenz: HS, ohne / anderer
Abschluss)
FH-Reife,
Abitur 0,249 0,001 0,199 0,299
AU-Zeiten < 3 Monate 0,154 0,001 0,093 0,214
(Referenz: keine) 3 - 6 Monate -0,015 0,741 -0,101 0,072
>6 Monate -0,342 0,001 -0,429 -0,254
nicht
erwerbstätig -0,010 0,889 -0,156 0,135
Rentenantrag vor Reha (Referenz:
nein)
ja -0,682 0,001 -0,771 -0,594
ETM1 Bewegungstherapie erfüllt 0,091 0,001 0,052 0,130
ETM2 Alltagstraining erfüllt 0,092 0,001 0,050 0,133
ETM3 Physikalische Therapie erfüllt -0,090 0,001 -0,133 -0,048
ETM4 Patientenschulung TEP erfüllt 0,096 0,001 0,057 0,136
ETM7 Psychol. Beratung &
Therapie
erfüllt -0,183 0,001 -0,233 -0,133
ETM8 Entspannungstraining erfüllt -0,097 0,001 -0,145 -0,048
ETM9 Sozial- & sozialrechtl.
Beratung
erfüllt -0,127 0,001 -0,167 -0,087
ETM10 Unterstützung der berufl.
Integration
erfüllt -0,058 0,013 -0,103 -0,012
*p<.05; **p<.01; ***p<.001
Der auf Klinikebene aggregierte Erfüllungsgrad des Reha-Therapiestandards korrelierte mit
r=-.266 (p<.003) signifikant negativ mit dem Erfolgsindex.
8.5 Einrichtungsauswahl (Teilstudie C)
Für die Auswahl der Einrichtungen zur Untersuchung in der Hauptstudie wird auf die Fall-
Mix-Adjustierten League-Tables (Abbildung 5 auf S. 78 und Abbildung 6 auf S. 79)
zurückgegriffen. Anhand der Verteilung der Residuen jeweils Einrichtungen aus den oberen
und unteren 10% der Verteilungen ausgewählt. Die Auswahl der Kliniken für die Hauptstudie
erfolgt getrennt für die Orthopädie und Kardiologie jeweils auf Basis von Fall-mix-
adjustierten League-Tables, und getrennt für die beiden Zeiträume 2007 bis 2008 und 2009
bis 2011. Innerhalb der orthopädischen und kardiologischen Indikation werden somit jeweils
97
zwei Fall-mix-adjustierte League-Tables erstellt, getrennt nach einem früheren und einem
späteren Erhebungszeitraum, um die zeitliche Stabilität der Zuordnung zu gewährleisten.
Daraufhin werden diejenigen Einrichtungen identifiziert, die in beiden Erhebungszeiträumen
zu den besten 10% bzw. zu den schlechtesten 10% im Sinne des mittleren Residuums
gehören (siehe Tabelle 17). Auf diesem Weg wird sichergestellt, dass die Bewertungen nicht
nur Ausdruck eher zufälliger zeitlicher Variationen sind.
Tabelle 17: Darstellung der Auswahl für die Klinikvergleiche
Erfolg (Prozentrang)
Indikation
Liste 10% überdurchschnittlich
erfolgreiche
orthopädische Kliniken
Liste 10% unterdurchschnittlich
erfolgreiche
orthopädische Kliniken
Liste 10% überdurchschnittlich
erfolgreiche
kardiologische Kliniken
Liste 10% unterdurchschnittlich
erfolgreiche
kardiologische Kliniken
Es liegen nicht von allen 273 orthopädischen und 86 kardiologischen Einrichtungen für jedes
Halbjahr bzw. Jahr Daten vor. Für die Jahre 2007/2008 sind es 84 kardiologische und 257
orthopädische Einrichtungen, für die Jahre 2009/2010/2011 sind es 80 kardiologische und
265 orthopädische Einrichtungen. Abbildung 13 und Abbildung 14 zeigen die zeitlichen
Schwankungen der mittleren Residuen in den verschiedenen orthopädischen bzw.
kardiologischen Rehabilitationseinrichtungen. Ein Vergleich auf Übereinstimmung der
Einrichtungen im oberen Range zeigt, dass einige Einrichtungen in beiden Zeiträumen in
diesem Bereich liegen. Ebenso zeigt die Übereinstimmungsanalyse im unteren Range, dass
einige Einrichtungen sowohl in 2007/2008 als auch in 2009/2010/2011 hier platziert sind. Bei
diesen Einrichtungen lässt sich somit eine zeitliche Stabilität der Bewertungen feststellen.
Die Identifizierungsnummern derjenigen Einrichtungen, die stabil im oberen bzw. unteren
10%-Bereich der Fall-Mix-Adjustierten League-Tables liegen, wurden getrennt für
Orthopädie und Kardiologie an die zuständige Abteilung der DRV Bund zurückgemeldet. Dort
wurde versucht, bzgl. der Größe und Fachbereichskonstellation vergleichbare Klinikpaare zu
bilden. Diese Paare wurden dem Projekt in Unkenntnis der Zuordnung über- vs.
unterdurchschnittlich mit Namen und Adressen zurückgemeldet, so dass wir Kontakt mit den
Einrichtungen aufnehmen konnten. Insgesamt haben von zehn angefragten Reha-
Einrichtungen sieben ihr potenzielles Interesse bekundet. Ein Paar musste neu
98
zusammengestellt werden, mit der Folge, dass in diesem Paar Größe und
Fachbereichskonstellation keine großen Übereinstimmungen aufwiesen.
Abbildung 13: Zeitliche Schwankungen der mittleren Residuen in den orthopädischen
Rehabilitationseinrichtungen zwischen den Jahren 2007/2008 und 2009/2010/2011
Abbildung 14: Zeitliche Schwankungen der mittleren Residuen in den kardiologischen
Rehabilitationseinrichtungen zwischen den Jahren 2007/2008 und 2009/2010/2011
8.6 Zusammenfassung der quantitativen Studienergebnisse
In der quantitativen Vorstudie wurden auf Basis der regelmäßigen Rehabilitanden/innen-
Befragung der Qualitätssicherung der DRV Bund zusammenfassende, ICF-basierte
Erfolgsindizes für die orthopädische und kardiologische Rehabilitation entwickelt. Diese
99
Erfolgsindizes stellen die Grundlage der Einrichtungsvergleiche dar. Primäres Ziel war es, die
Ergebnisse von Meyer et al. (Meyer et al. 2009; Meyer 2010) im Hinblick auf die
Klinikvariationen, d.h. das Ausmaß der Variation sowie die Bedeutung unterschiedlicher
prognostischer Faktoren, zu replizieren.
Der Anteil der Variation im Erfolgsindex, der auf Merkmale der Einrichtung zurückgeführt
werden kann, betrug in den orthopädischen Einrichtungen 4,8% (im Vergleich: 5,6% bei
Meyer 2010 bezogen auf Personen mit chronischen Rückenschmerzen) und in den
kardiologischen Einrichtungen 5,7%. Durch die Adjustierung anhand prognostisch relevanter
Merkmale der Rehabilitanden/innen verringerte sich dieser Anteil an Variation zwischen den
Einrichtungen auf 1,4% (Orthopädie), bzw. 1,7% (Kardiologie). Ein bedeutsamer Teil der
Variation auf Einrichtungsebene konnte also durch Merkmale der Rehabilitanden/innen
erklärt werden. Zu beachten ist, dass die meisten Einrichtungen im rohen und adjustierten
Vergleich in einem homogenen mittleren Bereich lagen und sich im Erfolgsindex nur
unwesentlich unterschieden. Unterschiede zeigten sich ausgeprägt in den Randbereichen
der Verteilungen, aus welchen auch die Einrichtungen für die Hauptstudie ausgewählt
wurden. Die Auswahl der Einrichtungen für die Hauptstudie erfolgte getrennt für die
Orthopädie und Kardiologie, jeweils auf Basis von Fall-mix-adjustierten League-Tables, und
getrennt für die beiden Zeiträume 2007 bis 2008 und 2009 bis 2011. Diejenigen
Einrichtungen, die in beiden Erhebungszeiträumen zu den oberen 10% bzw. zu den unteren
10% nach Adjustierung gehörten, wurden zur Auswahl herangezogen.
In einem weiteren Schritt wurde für die Indikationen chronischer Rückenschmerz, Knie- und
Hüftgelenks- TEP sowie KHK geprüft, wie groß die Variation im dokumentierten
Leistungsgeschehen ist und inwieweit Zusammenhänge zwischen dem dokumentierten
Leistungsgeschehen und dem Rehabilitationserfolg vorliegen. In der Indikation chronischer
Rückenschmerz konnte eine Homogenisierung des zeitlichen Aufwands in den einzelnen
Modulen im Zuge der Einführung der Reha-Therapiestandards aufgezeigt werden. In allen
drei Indikationen zeigten sich allerdings erhebliche Variationen im dokumentierten
Leistungsgeschehen (Anteil der auf Merkmale der Institution zurückzuführende Variation in
den einzelnen ETMs zwischen 5,4% - 58,2%). Die Zusammenhänge zwischen dem Ausmaß
der erbrachten Leistungen und dem Rehabilitationserfolg fielen eher gering aus. Geringe,
aber durchweg positive Zusammenhänge zeigten sich mit dem Ausmaß an
bewegungstherapeutischen Maßnahmen, negative Zusammenhänge zwischen dem Ausmaß
sozialer und psychologischer Beratung. Insgesamt konnte das Leistungsgeschehen jedoch in
allen Indikationen nur wenig (~1%) Variation im Rehabilitationserfolg aufklären. Einzig in der
Indikation Knie- und Hüftgelenks- TEP konnte ein schwach negativer Zusammenhang
zwischen dem Grad der Erfüllung der Reha-Therapiestandards und dem Erfolg auf
Einrichtungsebene gefunden werden, nicht jedoch in den anderen beiden Indikationen. Da
diese Analysen auf Beobachtungsdaten basieren, schließt sich allerdings eine kausale
Deutung dieser Zusammenhänge aus.
100
9 Qualitative Hauptstudie: Methoden und Ergebnisse
9.1 Qualitative Hauptstudie: Methodisches Vorgehen
Vor dem Hintergrund der Forschungsfragen und der Forschungsziele ist für die Durchführung
der Hauptstudie des Projekt ein qualitatives Forschungsdesign gewählt worden (Flick 2007,
Flick et al. 2000). „Der Einsatz qualitativer Methoden erlaubt insbesondere eine
Subjektorientierung (z. B. Patientenorientierung), die Berücksichtigung und Integration
unterschiedlicher Perspektiven auf ein Versorgungsproblem, sowie eine Alltagsorientierung
und damit die Berücksichtigung relevanter Rahmenbedingungen eines Praxisfeldes.“ (Meyer
et al. 2012)
Im Sinne einer transparenten Darlegung des qualitativen Forschungsvorgehens beinhaltet
das nachfolgende Kapitel eine Präsentation der einzelnen methodischen Schritte von der
Erhebungsvorbereitung über die Erhebungsdurchführung bis hin zum Auswertungsvorgehen
der vorliegenden empirischen Materialien. Daran anknüpfend folgt die Darstellung einzelner
methodologischer Reflexionen.
9.1.1 Erhebungsvorbereitung
Um zu ergründen, anhand welcher, bisher nicht bekannter Merkmale sich die im Mittel als
unterdurchschnittlich bzw. überdurchschnittlich erfolgreich definierten Reha-Einrichtungen
unterscheiden, ist ein verschiedene Erhebungsmethoden – Interviews, Gruppendiskussionen
und begleitende Beobachtungen – kombinierendes Vorgehen gewählt worden (Flick 2007).
Die Methode der Interviews ist zum Einsatz gebracht worden, um die Perspektiven von
Leitungskräften, explizit von ärztlichen Leitungskräften wie auch von Verwaltungsleitungen,
zu erfassen. Die Methodenwahl ist getragen von der Annahme, dass Leitungskräfte sich im
Einzelinterview – im Verhältnis zu einer Gruppendiskussion – ausführlicher über Fragen z.B.
der Zukunftssicherung und der Zukunftsplanung der Reha-Einrichtung äußern würden.
Die Methode der Gruppendiskussion ist demgegenüber ausgewählt worden, um alltägliche
Diskurse in der Gruppe der Rehabilitanden/innen wie auch in der Gruppe der
Mitarbeiter/innen zu erfassen. An beiden Gruppendiskussionen sollten idealtypisch ca. sechs
bis zehn Personen teilnehmen. Für die Zusammensetzung der Gruppendiskussion mit
Mitarbeitern/innen war eine Teilnahme von Pflegekräften, Physiotherapeuten/innen,
Ärzten/innen und Mitarbeitern/innen aus der Verwaltung (sowie ggf. weiterer Personen, wie
z.B. Sozialarbeiter/innen oder Ergotherapeuten/innen) vorgesehen. Leitungskräfte sollten an
der Gruppendiskussion mit Mitarbeitern/innen nicht teilnehmen. Die Zusammensetzung der
Gruppendiskussion mit Rehabilitanden/innen sollte möglichst heterogen gestaltet sein, d.h.
es sollten Rehabilitanden und Rehabilitandinnen unterschiedlicher Altersgruppen und mit
101
unterschiedlichen Erkrankungen und Beeinträchtigungen miteinander diskutieren. Um über
Erlebnisse in der Einrichtung erzählen zu können, sollten alle Teilnehmer/innen wenigstens
seit eineinhalb Wochen in der Einrichtung sein.
Als dritte Methode ist die der begleitenden Beobachtung zum Tragen gekommen, um
alltägliche Abläufe und Prozesse in Reha-Einrichtungen betrachten zu können. Dabei sollten
sowohl Behandlungswege der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden als auch die
Arbeitsabläufe der Professionellen abgedeckt werden. Insbesondere wurden
Aufnahmeuntersuchungen mit der Rehabilitanden/innen beobachtet. Zusätzlich wurden
bestimmte soziale Treffpunkte in die Beobachtungen mit eingeschlossen (u.a.
Wartebereiche, Essensbereich, Raucherbereich). Umfassendes Ziel dieser qualitativen
Triangulation ist die Entwicklung einer Perspektivenvielfalt auf der Basis unterschiedlicher
Methoden (Flick 2011, 2007).
Die Durchführung der Untersuchung erfolgte in sechs Reha-Einrichtungen, vier Einrichtungen
aus dem Bereich der Orthopädie und zwei Einrichtungen aus dem Bereich der Kardiologie.
Die ausgewählten Einrichtungen stellen drei Einrichtungspaare dar. Jedes Paar konstituiert
sich aus zwei vergleichbaren Einrichtungen, wobei eine Einrichtung im Mittel als
unterdurchschnittlich und eine im Mittel als überdurchschnittlich erfolgreich definiert ist.
Die Auswahl der Einrichtungen – und damit die Stichprobenbildung – ist an anderer Stelle
des Berichtes ausführlich dargelegt (vgl. Kapitel 7.2).
Die Erhebungsvorbereitung umfasst die Vorbereitung der Erhebungsinstrumente (Leitfäden
und Beobachtungsplan), die Vorbereitung von Informationsmaterialien und
Einwilligungserklärungen sowie die Vorbereitung der jeweils einwöchigen Visitationen.
9.1.1.1 Vorbereitung der Erhebungsinstrumente
Zur Vorbereitung der Erhebungsinstrumente sind drei Teilstudien durchgeführt worden: eine
schriftliche teilstrukturierte Experten/innen-Befragung in orthopädischen und
kardiologischen Reha-Einrichtungen (vgl. Kapitel 6), eine systematische Literaturübersicht
zum Projektthema (vgl. Kapitel 5) sowie ein Workshop mit Experten/innen aus Forschung
und Praxis (inklusive Patienten/innen-Vertreter) bei der Deutschen Rentenversicherung
Bund im Januar 2012 (vgl. Kapitel 7). Die Ergebnisse dieser Teilstudien bilden die Grundlage
für die Entwicklung der Leitfäden zur Durchführung der Interviews und der
Gruppendiskussionen sowie eines Planes zur Durchführung der begleitenden
Beobachtungen. Zunächst ist eine vollständige Auflistung aller Einzelaspekte aus den
Ergebnissen der Experten-/Expertinnen-Befragung, der Literaturübersicht und des
Workshops angefertigt worden. Diesem Schritt folgte eine Bündelung und zugleich
Reduktion der Einzelaspekte durch Zusammenfassung, um dann abzuschätzen, welche
Themen/Themenfelder sich durch welches Erhebungsvorgehen bestmöglich erschließen
lassen. Der letzte Schritt bestand in der Operationalisierung der Themen/Themenfelder in
Form von Leitfadenfragen sowie in Form eines Beobachtungsplanes.
102
Für den Leitfaden zur Durchführung von Interviews mit Leitungskräften haben sich folgende
Themenfelder herauskristallisiert: Rehabilitanden/innen-Orientierung (u.a.
Rehabilitationsangebot), Klinikphilosophie (u.a. Einrichtungskonzept, QM,
Arbeitsorganisation), Mitarbeiter/innen-Orientierung (Qualifikation und Motivation),
Kommunikation und Kooperation, Alltagsnähe/Offenheit. Beispielhaft sei auf die beiden
folgenden Leitfadenfragen zum Themenfeld der Kommunikation und Kooperation
hingewiesen: Wie schätzen Sie die Zusammenarbeit zwischen den Mitarbeitern und
Mitarbeiterinnen ein? Und wie schätzen Sie die Rahmenbedingungen für einen
interdisziplinären Austausch in dieser Einrichtung ein?6
Im Rahmen des Leitfadens zur Durchführung von Gruppendiskussionen mit
Mitarbeitern/innen sind folgende Themenfelder zum Tragen gekommen: Klinikphilosophie
(Gestaltung des eigenen Arbeitsbereichs [Partizipation], Wahrnehmung der Leitungsebene),
Interdisziplinäre Kommunikation und Kooperation, Kommunikation zwischen
Mitarbeitern/innen und Rehabilitanden/innen (u.a. Prozesse der Entscheidungsfindung,
Modus der Zielvereinbarung), Alltagsnähe/Offenheit. Exemplarisch ausgewählt sei auf die
beiden folgenden Leitfadenfragen zum Themenfeld der Kommunikation zwischen
Mitarbeitern/innen und Rehabilitanden/innen hingewiesen: Im Rahmen der begleitenden
Beobachtung haben wir miterleben dürfen, wie der Prozess der Therapiezielvereinbarung in
der Einrichtung gestaltet ist. Was ist aus Ihrer Perspektive im Hinblick auf den Prozess der
Therapiezielvereinbarung von besonderer Bedeutung? Und wo tauchen Ihrer Meinung nach
Schwierigkeiten auf?
Der dritte Leitfaden bezieht sich auf die Durchführung von Gruppendiskussionen mit
Rehabilitanden/innen. Folgende Themenfelder sind in dem Leitfaden berücksichtigt worden:
Rehabilitationserleben (von der Entscheidung für eine Reha über den Prozess der Aufnahme
sowie Erfahrungen im Reha-Verlauf), Kommunikation zwischen Rehabilitanden/innen und
Mitarbeitern/innen (u.a. Prozesse der Entscheidungsfindung, Modus der Zielvereinbarung),
Kommunikation und Interaktion zwischen Mitarbeitern/innen, Alltagsnähe/Offenheit.
Beispielhaft sei auf die beiden folgenden Leitfadenfragen aus dem Themenfeld der
Kommunikation zwischen Mitarbeitern/innen und Rehabilitanden/innen hingewiesen: Gerne
möchten wir noch einmal auf die Gespräche mit Ihren Ärzten und Ärztinnen zurückkommen,
die zu Beginn Ihrer Reha stattgefunden haben. Welche Erinnerungen haben Sie an diese
Gespräche? Inwieweit sind Ihre Ziele bisher berücksichtigt worden?
Die begleitenden Beobachtungen fanden zum einen in Verbindung mit Rehabilitanden/innen
und zum anderen in Verbindung mit Mitarbeitern/innen statt. Die Gestalt der
Beobachtungen war für alle Beteiligten offen, teilstrukturiert sowie weitgehend passiv
teilnehmend (Atteslander 2003). Auf das Bemühen gründend, Abläufe und Prozesse zu
eruieren, bestand das Bestreben, Mitarbeiter/innen wie auch Rehabilitanden/innen über
6 Die vollständigen Leitfäden sind im ergänzenden Material- und Anhangsband zu diesem Bericht abgebildet (Kap. 5.6-5.8).
103
Einzelsituationen (z.B. eine therapeutische Anwendung) hinausgehende Zeiträume zu
beobachten. Da wir weitgehend passiv teilgenommen haben, verstehen wir die Anwendung
der Methode im Sinne einer begleitenden Beobachtung von Personen und sozialen
Situationen (z.B. Teambesprechungen, Treffen in Aufenthaltsräumen). Schwerpunkt der
begleitenden Beobachtungen waren Kommunikations- und Interaktionsprozesse sowohl
zwischen Rehabilitanden/innen und Mitarbeitern/innen, als auch zwischen verschiedenen
Mitarbeitern/innen sowie zwischen Mitarbeitern/innen und Leitungskräften.
Ergänzend zu den Leitfäden und dem Beobachtungsplan ist ein Strukturerhebungsbogen
(vgl. ergänzender Material und Anhangsband, Kap. 5.1) zur Erfassung
einrichtungsspezifischer Strukturdaten entwickelt worden. Der Bogen ist den Leitungskräften
während der Visitationen ausgehändigt worden. Alle Strukturerhebungsbogen sind (mehr
oder weniger) ausgefüllt an das Projektteam zurückgeschickt worden. Die darin enthaltenen
Informationen – z.B. zur Frage der Belegung – sind als Hintergrundinformationen für die
Durchführung der Auswertung zu verstehen. Diese Daten sind allerdings nicht expliziter
Bestandteil dieses Berichts, um die Anonymität der beteiligten Reha-Einrichtungen
gewährleisten zu können.
9.1.1.2 Vorbereitung der Informationsmaterialien und der Einwilligungserklärungen
Zur Vorbereitung von Rehabilitanden/innen und Mitarbeitern/innen sind im Vorfeld der
Visitationswoche verschiedene Informationsmaterialien angefertigt worden. Zuvorderst ist
ein Schreiben für Rehabilitanden/innen und eines für Mitarbeiter/innen verfasst worden, in
denen jeweils über das Projekt, über Ansprechpartner/innen im Projekt, das methodische
Vorgehen, eine mögliche Teilnahme am Projekt (Freiwilligkeit) sowie den Umgang mit den
Forschungsdaten informiert wird (Anhang, Kap. 5.4 und 5.5). Die Informationsschreiben sind
zum einen über die am Projekt teilhabenden Reha-Einrichtungen und zum anderen während
der Visitationswochen von den Forscherinnen verteilt worden. Rehabilitanden/innen, die mit
ihrer Aufnahme in die Reha-Einrichtung begleitend beobachtet worden sind, sind
idealtypisch bereits vor ihrer Anreise über das Projekt informiert worden. Das Anschreiben
ist von Mitarbeitern/innen der Reha-Einrichtung verschickt worden, da uns im
Forschungsprojekt die Namen der anreisenden Rehabilitanden/innen nicht bekannt waren.
Die möglichst frühzeitige Information potentieller Projektteilnehmer/innen ist – idealtypisch
– verbunden mit dem Ziel einer überdachten Entscheidung zur Teilnahme oder
Nichtteilnahme an der Studie. Neben den Informationsschreiben ist ein in den Reha-
Einrichtungen jeweils ausgehängtes und ausgelegtes Informationsblatt entworfen worden,
mit dem wir uns als in den Häusern anwesende Forscherinnen bildlich und schriftlich
vorgestellt haben.
Alle am Projekt teilnehmenden Mitarbeiter/innen und Rehabilitanden/innen – unabhängig
davon, ob sie an einer Gruppendiskussion beteiligt waren oder begleitend beobachtet
worden sind – haben eine Einwilligungserklärung unterzeichnet. Die
104
Einwilligungserklärungen sind im Anhang zum Projektbericht enthalten (Anhang, Kap. 5.2
und 5.3). Allein die Leitungskräfte haben keine Einwilligungserklärung unterzeichnet. Ihre
Zustimmung zur Interviewaufzeichnung erfolgte mündlich zu Beginn der Audioaufnahme.
Ihre Teilnahmebereitschaft wurde insofern vorausgesetzt, als dass sie der Durchführung des
Projektes in der von ihnen geleiteten Reha-Einrichtung zugestimmt hatten.
Für die Durchführung des Projektes liegt ein positives Votum der Ethikkommission der
Medizinischen Hochschule Hannover vor.
9.1.1.3 Vorbereitung der Visitationen
Die Vorbereitung der Visitation lief in Absprache zwischen einer Projektkoordinatorin/einem
Projektkoordinator in der Reha-Einrichtung und den beiden Forscherinnen, die die
Visitationen durchführen würden. Gemeinsam wurde im Vorfeld der Visitation ein
Visitationsplan mit festgelegten Zeiten für die begleitenden Beobachtungen, die Interviews
und die Gruppendiskussionen erstellt. Der Umgang mit dem Visitationsplan war flexibel, das
heißt, dass während der Woche ggf. Ergänzungen oder auch Verschiebungen vorgenommen
worden sind. Beispielhaft sei der Blick auf einen exemplarischen Visitationsplan geworfen:
Abbildung 15: Beispiel für einen Wochenplan zur Durchführung einer einwöchigen Visitation in einer Reha-Einrichtung im Rahmen des Projektes MeeR
Die Projektkoordinatoren/innen in den Einrichtungen sind gebeten worden zu ergründen,
welche Mitarbeiter/innen sich eine begleitende Beobachtung vorstellen können. Auch lag es
in ihrem Aufgabenbereich, gemäß der vorab definierten Kriterien (vgl. Kapitel 9.1)
potentielle Gruppendiskussionsteilnehmer/innen zu finden. Die Suche nach
Rehabilitanden/innen, die zu einer begleitenden Beobachtung bereit waren, erfolgte mit
Unterstützung von Mitarbeitern/innen und Leitungskräften während der Visitationswoche
durch die Forscherinnen.
105
Alle Projektkoordinatoren/innen haben vor Beginn der Visitation die Informationsschreiben
für Mitarbeiter/innen und Rehabilitanden/innen sowie die Einwilligungserklärungen zur
Kenntnisnahme zugeschickt bekommen. In einigen Einrichtungen sind die Unterlagen bereits
vor unserer Anreise an Mitarbeiter/innen und Rehabilitanden/innen verteilt worden. War
das nicht der Fall, haben wir als Forscher/innen die Verteilung während der Visitationswoche
übernommen.
Im Rahmen der Vorbereitung sind die Projektkoordinatoren/innen ferner gebeten worden,
uns Informationsmaterialien – z.B. Flyer und Broschüren – zukommen zu lassen.
9.1.2 Erhebungsdurchführung
In allen sechs an der Untersuchung teilgenommenen Reha-Einrichtungen hat eine jeweils
einwöchige Visitation (von Montag bis Freitag) stattgefunden. Die Visitationen begannen in
der Regel mit einem Einrichtungsrundgang sowie einer Besprechung zur Klärung noch
offener Fragen.
Am Montagmittag begann dann die Erhebung im Sinne der Durchführung der Interviews,
Gruppendiskussionen und Beobachtungen. Idealerweise sollten die Gruppendiskussionen
mit Rehabilitanden/innen und Mitarbeiter/innen erst im Verlauf der zweiten Wochenhälfte
stattfinden, so dass Nachfragen/Verständnisfragen zu Beobachtungen der ersten Tage
seitens der Forscherinnen eingebracht werden konnten. Die Umsetzung dieses Wunsches
konnte nicht in allen Einrichtungen umgesetzt werden. Nicht erfüllt worden ist die
Forschungserwartung, dass an der Gruppendiskussion für Mitarbeiter/innen keine
Leitungskräfte teilnehmen. In ausnahmslos allen Einrichtungen hat wenigstens eine
Oberarzt/eine Oberärztin an der Gruppendiskussion teilgehabt. Die so geformte
Gruppenkonstellation ist bei der Auswertung der Gruppendiskussionen entsprechend zu
berücksichtigen. Eine weitere Besonderheit ist im Hinblick auf Grenzen der
Erhebungsdurchführung zu benennen. Während Gruppendiskussionen und Interviews mit
ärztlichen Leitungen in allen Einrichtungen stattgefunden haben, gilt das nicht
gleichermaßen auch für die Interviews mit den Verwaltungskräften. Diese konnten nur in
einem Teil der Einrichtungen durchgeführt werden. Eine weitere Begrenzung der Erhebung
bestand hinsichtlich der Durchführung begleitender Beobachtungen. Zum einen waren den
Beobachtungen personelle Grenzen gesetzt (eine Visitationswoche mit zwei Forscherinnen),
zum anderen war die Bereitschaft wie auch Möglichkeiten von Mitarbeiter/innen zur
Teilhabe am Projekt in den einzelnen Reha-Einrichtungen unterschiedlich ausgeprägt. Dem
Prinzip der Freiwilligkeit im Kontext qualitativer Forschung folgend, galt es die
unterschiedlichen Vorstellungen bei der Gestaltung der Visitationen zu erfassen und zu
akzeptieren.
Für alle durchgeführten Gruppendiskussionen und Interviews liegen transkribierte
pseudonymisierte Audioaufzeichnungen vor. Unter Pseudonymisierung wird die Entfernung
aller personenbezogenen Angaben aus der Abschrift der Audioaufzeichnungen verstanden.
106
In Anlehnung an das geplante Auswertungsvorgehen sind für die Transkription
Transkriptionsnotationen festgelegt worden (Anhang Kap. 7). Dazu zählen beispielsweise
eine wortgenaue Transkription aller Beiträge (auch die der Interviewerin/Moderatorin der
Gruppendiskussion) wie auch eine Transkription parasprachlicher Äußerungen (z.B. ähm,
Lachen) und Störungen (z.B. Telefonklingeln). Die im qualitativen Auswertungsteil des
Berichtes abgedruckten wörtlichen Wiedergaben aus den Gruppendiskussionen und
Interviews enthalten in der Regel keine Ausdrücke wie „ähm“ oder „mhm“, diese sind nach
Abschluss der Interpretation entfernt worden, sofern sie sich als nicht
interpretationsrelevant gezeigt haben.
Um potentielle Reaktivität, explizit die Entwicklung von Prüfungsgefühlen, zu verkleinern,
erfolgten im Rahmen der begleitenden Beobachtungen keine Audio- oder
Videoaufzeichnungen. Die Dokumentation ist jeweils im Anschluss der Beobachtung bzw. am
Abend des Visitationstages angefertigt worden. Die begleitete Person ist vor Beginn der
Beobachtung um ihr schriftliches Einverständnis gebeten worden. Dieses konnte allerdings
auch im Nachhinein unterzeichnet werden, wenn Unsicherheiten bestanden. Alle weiteren
Personen, die indirekt in die begleitete Beobachtung involviert waren, z.B. bei der Begleitung
einer Rehabilitandin weitere Teilnehmer/innen eines Gruppenangebotes wie auch die das
Angebot leitende Therapeutin sind gefragt worden, ob sie mit der Anwesenheit der
Forscherin einverstanden sind. Eine schriftliche Einwilligung ist von ihnen nicht eingeholt
worden. Auch im Rahmen von Teamsitzungen ist das Einverständnis lediglich mündlich
eingeholt worden. Hintergrund dieses Vorgehens ist die Vermeidung einer zu großen
Formalisierung der Abläufe (und damit auch einer Beeinträchtigung des
Rehabilitationsalltags) durch das Forschungsvorgehen.
9.1.3 Auswertungsvorgehen
Das Auswertungsvorgehen setzt sich aus vier Teilschritten zusammen: der Durchführung
einer zusammenfassenden qualitativen Inhaltsanalyse einschließlich der Entwicklung eines
Kategoriensystems (Mayring 2003), dem Erstellen einrichtungsbezogener Fallvignetten auf
der Basis qualitativer Triangulation (Flick 2011, 2007), der Verwirklichung einer
themenspezifischen vergleichenden Analyse zwischen den im Mittel als
unterdurchschnittlich bzw. überdurchschnittlich erfolgreich definierten Reha-Einrichtungen
mit dem Ziel, Unterscheidungsmerkmale zu identifizieren sowie einer sich daran
anschließenden Entwicklung von Hypothesen.
Der Vorgang der Zusammenfassung wird von Mayring wie folgt definiert: „Ziel der Analyse
ist es, das Material so zu reduzieren, dass die wesentlichen Inhalte erhalten bleiben, durch
Abstraktion einen überschaubaren Corpus zu schaffen, der immer noch Abbild des
Grundmaterials ist“ (Mayring 2003: 58). Der Prozess der Sichtung und Zusammenfassung ist
zunächst entlang aller vorliegenden empirischen Materialien aus einer Einrichtung
durchgeführt worden. Es schloss sich die Entwicklung eines Kategoriensystems auf der Basis
107
der zusammenfassenden Inhaltsanalyse an, das in seiner Grobstruktur anhand der
Materialien aus den anderen Einrichtungen überprüft worden ist. Das Kategoriensystem
umfasst die folgenden Themenfelder einschließlich der ihnen zugeordneten Kategorien:
1. Einrichtung: Atmosphäre, Philosophie, Rahmenbedingungen
2. Verhältnis Mitarbeiter/innen / Rehabilitanden/innen: Umgang mit Problemen
jenseits von Behandlung, Modus der Aushandlung von Behandlung, Rollenkonflikte
der Mitarbeiter/innen, Kommunikation
3. Bilder von Rehabilitanden/innen: Selbstverständnis, Wahrnehmung durch
Mitarbeiter/innen und Leitung
4. Verhältnis Rehabilitanden/innen / Rehabilitanden/innen: Kommunikation
5. Gelebte Organisation: Verhältnis Vorgesetzte – Mitarbeiter/innen, Wahrnehmung
struktureller Gegebenheiten, Wahrnehmung nicht-personenbezogener
organisationaler Abläufe, Gestaltung berufsgruppenspezifischer und
berufsgruppenübergreifender Arbeitsprozesse und Arbeitskontakte, Umgang mit
Konflikten
6. Bilder von Mitarbeiter/innen / vom Team: Wahrnehmung von Mitarbeiter/innen
durch die Leitung, Wahrnehmung von Mitarbeiter/innen durch die
Rehabilitanden/innen, Selbstverständnis der Mitarbeiter/innen
7. Bezugnahme auf die Zeit vor/nach der Reha: aus Sicht der Mitarbeiter/innen und aus
Sicht der Rehabilitanden/innen
8. Weiteres: Wahrnehmung des Projektes durch die Mitarbeiter/innen, Politische
Diskurse
Die kursiv gedruckten Kategorien – Modus der Aushandlung von Behandlung, Gestaltung
berufsgruppenübergreifender Arbeitsprozesse und Arbeitskontakte sowie Selbstverständnis
der Mitarbeiter/innen – haben sich im weiteren Verlauf des Auswertungsvorgehens als
vergleichsrelevant herauskristallisiert. Diese Kategorien enthalten wiederum Merkmale, in
denen sich die unterschiedlich erfolgreich definierten Reha-Einrichtungen unterscheiden.
Im Angesicht der angestrebten qualitativen Triangulation ging die Anwendung der
zusammenfassenden qualitativen Inhaltsanalyse mit methodischen Grenzen einher. Mit Hilfe
dieser Methode war es nicht möglich, die Einzelergebnisse innerhalb einer Einrichtung
(Auswertung der Beobachtungsprotokolle, der Einzelinterviews und der
Gruppendiskussionen) interpretativ aufeinander zu beziehen und dieserart erstellte
Auswertungen einrichtungsübergreifend zu vergleichen. Exemplarisch sei auf das folgende
Beispiel hingewiesen: Wie äußern sich beispielsweise Rehabilitanden/innen zum Instrument
der Therapiezielvereinbarung und wie die Mitarbeiter/innen und Leitungskräfte in einer
Einrichtung? Und was wurde beobachtet? Und was sagt eine Verknüpfung der Aussagen zu
108
den vorab skizzierten Fragestellungen über die Einrichtung – im Vergleich zu den anderen
Einrichtungen – aus?
Um die vorab entfaltete methodische Problematik zu lösen, sind – unter Bezugnahme auf
das zuvor entwickelte Kategoriensystem – einrichtungsbezogene Fallvignetten auf der Basis
qualitativer Triangulation (Flick 2011, 2007) angefertigt worden. Um ein vergleichendes
Vorgehen gewährleisten zu können, ist in dieser Auswertungsphase auf Elemente des
thematischen Kodierens zurückgegriffen worden (Flick 2007, Glaser & Strauss 2010, Strauss
& Corbin 1997). Auf der Grundlage der so erstellten Fallvignetten erfolgte im nächsten
Schritt eine themenspezifische vergleichende Analysen zwischen den im Mittel als
unterdurchschnittlich bzw. überdurchschnittlich erfolgreich definierten Reha-Einrichtungen.
Aus dem Vergleich sind die folgenden, vergleichsrelevanten Kategorien hervorgegangen, die
mittels analytischer Fragestellungen umrissen werden:
1. Wie gestaltet sich die interdisziplinäre Zusammenarbeit vor dem Hintergrund
unterschiedlicher Hierarchieformen und als Ausdruck des Selbstverständnisses von
Mitarbeiter/innen?
2. Wie gestaltet sich die Aushandlung von Behandlung – dargestellt am Beispiel von
Therapiezielvereinbarungen – als Ausdruck von Partizipation der
Rehabilitanden/innen und von Bildern der Mitarbeiter/innen über
Rehabilitanden/innen?
3. Wie gestaltet sich das Reha-Angebot mit Blick auf die Rehabilitanden/innen und auf
die Mitarbeiter/innen als Ausdruck eines konzeptionellen Vorgehens auf der Ebene
der Versorgung?
Aufbauend auf die Erörterung der vorab formulierten analytischen Fragestellungen entlang
des empirischen Materials erfolgt im letzten Schritt des Auswertungsvorgehens die
Entwicklung von Hypothesen auf der Basis der identifizierten Merkmale zur Erklärung für
bestehende Qualitätsunterschiede zwischen Reha-Einrichtungen. Im letzten Teil des
Berichtes wird die Verknüpfung der merkmalsbezogenen Hypothesen zu Gesamthypothesen
diskutiert.
9.1.4 Methodologische Reflexionen
Die Dokumentation und Reflexion von Forschungsprozess und Forscher/innen-Rolle gelten
als ein wesentliches Qualitätskriterium qualitativer Forschung (Steinke 1999). In diesem
Sinne werden nachfolgend ausgewählte Themen unter methodologischem Gesichtspunkt
betrachtet.
Qualitative Forschung in Einrichtungen des Gesundheitssystems – hier spezifisch in
Rehabilitationseinrichtungen – durchzuführen, weckt bei den Beteiligten in der Regel
Assoziationen, z.B. zur Durchführung von Audits im Rahmen von
Qualitätsmanagementprozessen. Die vertraute Verankerung von Visitationen in Prozessen
109
der Qualitätssicherung und Qualitätsentwicklung trägt zugleich dazu bei, dass die in
Verbindung mit dem Forschungsprojekt durchgeführten Visitationen Kontroll- und
Prüfungsassoziationen hervorrufen oder mit sich bringen. Entsprechend ist auch ein
Bestreben geweckt, Qualität und Vielfalt der Einrichtung präsentieren und eine möglichst
zeitnahe Rückmeldung zu den Ergebnissen der Visitation bekommen zu wollen. Auf der
Durchführungsebene des Projektes hat sich dies u.a. in der Teilnahme von Leitungskräften
der mittleren Leitungsebene an den Gruppendiskussionen für Mitarbeiter/innen
widergespiegelt. Auch zeigte sich wiederholt das Bemühen, die Vielfalt des
Rehabilitationsangebotes (z.B. aller physiotherapeutischen Angebote) zu präsentieren. Eine
solche Präsentation ging einher mit der Notwendigkeit verschiedene Mitarbeiter/innen
jeweils für einen kurzen Zeitraum begleitend zu beobachten, statt – wie mit den
Projektkoordinatoren/innen besprochen – eine Mitarbeiterin/einen Mitarbeiter mehrere
Stunden durch ihren/seinen Arbeitsalltag zu begleiten. Während die zuletzt genannte
Problematik lediglich bedingt aufgelöst werden konnte, ist im Hinblick auf den Wunsch nach
zeitnaher Rückmeldung seitens der Forscherinnen konsequent darauf hingewiesen worden,
dass dieses während der Visitation nicht möglich ist. Vor Abschluss des Projektes hat jedoch
in allen Einrichtungen für die Mitarbeiter/innen und Leitungskräfte eine Präsentation und
Diskussion der einrichtungsübergreifend aufgearbeiteten Ergebnisse stattgefunden. Die in
diesem Zusammenhang erfassten Diskussionsanregungen sind in den Abschlussbericht zum
Projekt eingeflossen. Angaben zu den jeweils anderen Projektbeteiligten sind – aus Gründen
des Datenschutzes – grundsätzlich nicht gemacht worden.
In den Forschungsprozess sind sowohl Rehabilitanden/innen als auch Mitarbeiter/innen und
Leitungskräfte einbezogen gewesen. Diese parallele Bezugnahme auf Personen
unterschiedlicher Gruppen stellte im Rahmen der Visitationswochen eine Herausforderung
dar. So war beispielsweise ein vermutlich unbewusstes Bestreben zur „Koalitionsbildung“
spürbar. Mitarbeiter/innen und Leitungskräfte betrachteten die Forscher/-innen in gewisser
Weise als Kollegen/innen; explizit in Abgrenzung zu den Rehabilitanden/innen.
Rehabilitanden/innen wiederum betrachteten die Forscher/innen in einem gewissen
Umfang als persönliche Begleitung mit der Option zu exklusiver Information und Beratung.
Beide Bestrebungen erforderten auf Seiten der Forscherinnen eine kontinuierliche Reflexion
des Geschehens, um möglichen Rollenkonflikten und Rollenkonfusionen vorzubeugen. Auch
galt es, die eigene Forschungsrolle gegenüber den Rehabilitanden/innen und den
Mitarbeitern/innen darzulegen und auf diese Weise Transparenz herzustellen. Bedeutsam
erschien es ferner, die begleitenden Beobachtungen konsequent umzusetzen, d.h. auch vor
und nach Anwendungen, Untersuchungen, Gesprächen usw. bei der begleiteten Person zu
bleiben, z.B. das Arzt-/Ärztinnenzimmer nach der Untersuchung zusammen mit dem
Rehabilitanden/der Rehabilitandin zu verlassen, sofern dieser/diese begleitet wurde, und
kein anschließendes Gespräch mit dem Arzt oder der Ärztin zu führen. Zusammenfassend
betrachtet war es erforderlich, professionelle Distanz bei einer sich zugleich entwickelnden
Nähe und Vertrautheit über die Dauer der Anwesenheit aufrecht zu erhalten.
110
Offenkundig wurde im Verlauf der Visitationen eine unterschiedliche Bereitschaft von
Mitarbeitern/innen und Leitungskräften der verschiedenen Reha-Einrichtungen am Projekt
teilzuhaben. Dabei ist zu bedenken, dass eine durch die Leitungsebene ausgesprochene
Visitationszusage nicht zwangsläufig die Zustimmung aller Mitarbeiter/innen findet. Dies
mag u.a. mit einem durch die Umsetzung des Projektes in der Einrichtung befürchteten
Anstieg der Arbeitsbelastung verbunden sein. Auch ist es denkbar, dass sich nicht alle
Mitarbeiter/innen im Vorfeld des Projektes über Einzelheiten der Durchführung informiert
gefühlt haben. Zwar hat es im Rahmen der Anfrage zur Projektdurchführung
Projektpräsentationen in allen Einrichtungen gegeben, jedoch haben an diesen
Veranstaltungen in der Regel allein Multiplikatoren/innen (und nicht alle Mitarbeiter/innen
der Einrichtung) teilgenommen. Selbstverständlich gilt es dem Prinzip der Freiwilligkeit im
Rahmen qualitativer Forschung zu folgen, d.h. die unterschiedlichen Vorstellungen der
Mitarbeiter/innen – explizit eine nicht vorhandene Bereitschaft zur Teilnahme am Projekt –
zu akzeptieren. Gleichwohl bleibt zu hinterfragen, wie eine nicht vorhandene Bereitschaft
zur Teilnahme zu deuten ist und inwieweit sie gleichermaßen ein Forschungsergebnis wie
auch ein fehlendes Forschungsergebnis impliziert. Zu fragen ist ferner, was es für die
Weiterentwicklung von Professionalität bedeutet, wenn Mitarbeiter/innen nicht bereit sind,
sich bei der Arbeit zuschauen zu lassen. Auch ist zu überdenken, inwieweit eine fehlende
Bereitschaft zur Teilnahme am Projekt auch Rückschlüsse auf das Betriebsklima in der
Einrichtung zulässt.
Als weitere ethisch-methodologische Problematik, die im Laufe der Woche aufschien, sei die
der forschenden Zurückhaltung benannt. Während der Woche sind Situationen beobachtet
worden, die sich mit Blick auf die Versorgungslage der Rehabilitanden/innen durch eine
Intervention der Forscherinnen evtl. hätten verbessern lassen. Beispielhaft sei auf Lücken in
der interdisziplinären, berufsgruppenübergreifenden Kommunikation hingewiesen, die die
Forscherinnen u.U. hätten schließen können oder auch – trotz Gebot forschender
Zurückhaltung – je nach persönlicher Einschätzung geschlossen haben.
Abschließend danken wir allen Rehabilitanden/innen, Mitarbeitern/innen und
Leitungskräften, die sich am MeeR-Projekt beteiligt haben. Ohne ihre Offenheit wäre die
Umsetzung des Projektes nicht möglich gewesen.
9.1.5 Qualitative Hauptstudie: Zusammenfassung des methodischen Vorgehens
Vor dem Hintergrund der Forschungsfragen und der Forschungsziele, dem Ergründen bisher
nicht bekannter Merkmale, in denen sich die im Mittel als unterdurchschnittlich bzw.
überdurchschnittlich erfolgreich definierten Reha-Einrichtungen unterscheiden, ist für die
Durchführung der Hauptstudie des Projektes MeeR ein qualitatives Forschungsdesign
gewählt worden (Flick 2007, Flick et al. 2000, Meyer et al. 2012).
Auf der Erhebungsebene umfasst das Projekt eine Kombination aus verschiedenen
Erhebungsmethoden: Interviews mit Leitungskräften, Gruppendiskussionen mit
111
Rehabilitanden/innen und mit Mitarbeitern/innen sowie begleitende Beobachtungen von
Rehabilitanden/innen und Mitarbeitern/innen im Rahmen jeweils einwöchiger
Einrichtungsvisitationen. Die Kombination aus verschiedenen Erhebungsmethoden
entspricht einer qualitativen Triangulation, die mit dem Ziel einhergeht, möglichst vielfältige
Perspektiven zum Gegenstand zu erfassen (Flick 2011, 2007).
Die Durchführung der Untersuchung erfolgte in sechs Reha-Einrichtungen, vier Einrichtungen
aus dem Bereich der Orthopädie und zwei Einrichtungen aus dem Bereich der Kardiologie.
Die ausgewählten Einrichtungen stellen drei Einrichtungspaare dar. Jedes Paar konstituiert
sich aus zwei vergleichbaren Einrichtungen, wobei eine Einrichtung im Mittel als
unterdurchschnittlich und eine im Mittel als überdurchschnittlich erfolgreich definiert ist.
Die Auswahl der Einrichtungen – und damit die Stichprobenbildung – ist an anderer Stelle
des Berichtes ausführlich dargelegt (vgl. Kapitel 8.5).
Die Erhebungsvorbereitung umfasst die Vorbereitung der Erhebungsinstrumente (Leitfäden
und Beobachtungsplan), die Vorbereitung von Informationsmaterialien und
Einwilligungserklärungen, die Vorbereitung eines Strukturerhebungsbogens zur Erfassung
einrichtungsspezifischer Strukturdaten sowie – in Kooperation mit
Projektkoordinatoren/innen in den Einrichtungen – die Vorbereitung der jeweils
einwöchigen Visitationen. Inhaltlich gründet sich die Vorbereitung der
Erhebungsinstrumente auf die Ergebnisse von drei zuvor durchgeführten Teilstudien (vgl.
Kapitel 5-7). Folgende Themenfelder sind im Rahmen der Erhebungsinstrumente zum Tragen
gekommen: Interdisziplinäre Kommunikation und Kooperation, Kommunikation zwischen
Mitarbeitern/innen und Rehabilitanden/innen, Klinikphilosophie, Mitarbeiter/innen-
Orientierung, Rehabilitanden/innen-Orientierung, Alltagsnähe/Offenheit und
Rehabilitationserleben. Für die Durchführung des Projektes liegt ein positives Votum der
Ethikkommission der Medizinischen Hochschule Hannover vor.
Auf der Grundlage der Erhebungsdurchführung liegen – bezogen auf alle Einrichtungen – für
alle durchgeführten Gruppendiskussionen und Interviews transkribierte pseudonymisierte
Audioaufzeichnungen vor. Um potentielle Reaktivität, explizit die Entwicklung von
Prüfungsgefühlen, zu verkleinern, erfolgten im Rahmen der begleitenden Beobachtungen
keine Audio- oder Videoaufzeichnungen sondern allein schriftliche Dokumentationen, die
jeweils im Anschluss an die Beobachtungen bzw. am Abend des Visitationstages angefertigt
worden sind.
Das Auswertungsvorgehen setzt sich aus vier Teilschritten zusammen: der Durchführung
einer zusammenfassenden qualitativen Inhaltsanalyse einschließlich der Entwicklung eines
Kategoriensystems (Mayring 2003), dem Erstellen einrichtungsbezogener Fallvignetten (Flick
2007), der Verwirklichung einer themenspezifischen vergleichenden Analyse zwischen den
im Mittel als unterdurchschnittlich bzw. überdurchschnittlich erfolgreich definierten Reha-
Einrichtungen mit dem Ziel, Unterscheidungsmerkmale zu identifizieren sowie einer sich
daran anschließenden Entwicklung von Hypothesen auf der Basis der identifizierten
112
Merkmale zur Erklärung für bestehende Qualitätsunterschiede zwischen Reha-
Einrichtungen. Folglich impliziert auch die Auswertungsebene eine Kombination aus
verschiedenen Methoden bzw. Vorgehensweisen, womit auch auf dieser Ebene eine
qualitative Triangulation (Flick 2011) vorliegt.
Der auf der Grundlage der Fallvignetten durchgeführte Einrichtungsvergleich ergab folgende,
vergleichsrelevante Kategorien: interdisziplinäre Zusammenarbeit, Aushandlung von
Behandlung (dargestellt am Beispiel von Therapiezielvereinbarungen) sowie Gestaltung des
Reha-Angebotes mit Blick auf die Rehabilitanden/innen und auf die Mitarbeiter/innen. Unter
analytischen Gesichtspunkten sind die Kategorien mit Blick auf Hierarchieformen,
professionelles Selbstverständnis, Partizipationsoptionen und konzeptionelle
Vorgehensweisen ergründet worden.
Verstanden als ein wesentliches Qualitätskriterium qualitativer Forschung (Steinke 1999),
erfolgte im Rahmen der Darlegung des methodischen Vorgehens auch eine Dokumentation
und Reflexion von Forschungsprozess und Forscher/innen-Rolle unter methodologischen
Gesichtspunkten. Benannt sei zuvorderst die Selbstverständlichkeit, dem Prinzip der
Freiwilligkeit im Rahmen qualitativer Forschung zu folgen, d.h. die unterschiedlichen
Vorstellungen der Mitarbeiter/innen – explizit eine nicht vorhandene Bereitschaft zur
Teilnahme am Projekt – zu akzeptieren. Ferner ist zu bedenken, dass sich Visitationen in
Einrichtungen des Gesundheitssystems – hier spezifisch in Rehabilitationseinrichtungen –
vermutlich nicht durchführen lassen, ohne Kontroll- und Prüfungsassoziationen und einem
damit verbundenen Wunsch nach zeitnahen Rückmeldungen hervorzurufen. Dieser Wunsch
konnte nicht erfüllt werden, jedoch haben Ergebnispräsentationen in fünf von sechs
beteiligten Einrichtungen kurz vor Abschluss des Projektes stattgefunden. Die in diesem
Zusammenhang erfassten Diskussionsanregungen sind in den Abschlussbericht zum Projekt
eingeflossen. Angaben zu den jeweils anderen Projektbeteiligten sind – aus Gründen des
Datenschutzes – grundsätzlich nicht gemacht worden.
In den Forschungsprozess waren sowohl Rehabilitanden/innen als auch Mitarbeiter/innen
und Leitungskräfte einbezogen. Diese parallele Bezugnahme auf Personen unterschiedlicher
Gruppen stellte im Rahmen der Visitationswochen eine Herausforderung dar. So war
beispielsweise ein vermutlich unbewusstes Bestreben zur „Koalitionsbildung“ von
Mitarbeiter/innen und Leitungskräften mit den anwesenden Forscherinnen spürbar.
Rehabilitanden/innen wiederum betrachteten die Forscherinnen in einem gewissen Umfang
als persönliche Begleitung mit der Option zu exklusiver Information und Beratung. Beide
Bestrebungen erforderten auf Seiten der Forscherinnen eine kontinuierliche Reflexion des
Geschehens, um möglichen Rollenkonflikten und Rollenkonfusionen vorzubeugen.
Als weitere ethisch-methodologische Problematik, die im Laufe der Visitationswochen
aufschien, sei die der forschenden Zurückhaltung benannt. Während der Woche sind
Situationen beobachtet worden, die sich mit Blick auf die Versorgungslage der
Rehabilitanden/innen durch eine Intervention der Forscherinnen evtl. hätten verbessern
113
lassen. Es hat einzelne Situationen gegeben, in denen forschende Zurückhaltung zugunsten
des Versuchs der Verbesserung der Versorgungslage aufgegeben worden ist.
9.2 Ergebnisse der Qualitativen Hauptstudie: Vorbemerkungen
Das erste wichtige, wenn auch wenig überraschende, Ergebnis des qualitativen Vergleichs
zwischen den im Mittel über-vs. unterdurchschnittlich erfolgreichen Reha-Einrichtungen
besteht darin, dass wir kein einfaches, abgrenzbares Merkmal identifizieren konnten, dessen
Ausprägung allen überdurchschnittlich erfolgreichen Reha-Einrichtungen gemeinsam war,
und dessen Ausprägung sich von allen drei unterdurchschnittlich erfolgreichen Reha-
Einrichtungen unterschied. Auch wenn ein solches Ergebnis sicherlich wünschenswert
gewesen wäre, scheint es entweder nicht die komplexere Realität der Reha-Einrichtungen
widerzuspiegeln, oder es handelt sich um Merkmale, die nicht in unserem
Untersuchungsfokus standen. Aus unserer Sicht als Forscherinnen und Forscher war es
durchaus bemerkenswert festzustellen, wie sich in allen Reha-Einrichtungen
Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter - in unterschiedlichem Maße und in verschiedenen
Formen - für ihre Arbeit engagiert haben.
Zu diesem Punkt gehört auch die Feststellung, dass bestimmte aus den Vorüberlegungen
identifizierte Merkmale sich nicht dazu eigneten, die über- und unterdurchschnittlich
erfolgreichen Reha-Einrichtungen voneinander zu unterscheiden. Beispielhaft soll dies am
Merkmal der Einrichtungs-Atmosphäre veranschaulicht werden. Hier fiel eine Reha-
Einrichtung aus der Gruppe der unterdurchschnittlich erfolgreichen Reha-Einrichtungen
durch eine sehr aufnehmende, familiäre Atmosphäre auf, die sich auf verschiedenen Ebene
ausdrückte: in der Aufnahme und Begegnung mit uns als Forscherinnen und Forscher aus
dem Projektteam, in den Aussagen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, die sich auch in
einer langjährigen Zugehörigkeit zur Einrichtung ausdrückte, aber auch in den Aussagen der
Rehabilitandinnen und Rehabilitanden, von denen nicht wenige wiederholt in die Reha-
Einrichtung kamen und insbesondere die familiäre Atmosphäre als wichtiges Argument
benannten. So wird die allgemeine Stimmung in der Einrichtung von der ärztlichen Leitung
sehr positiv dargestellt: „Die Stimmung, die Arbeitsatmosphäre und der Umgang miteinander
ist in diesem Haus außerordentlich gut.“ (B3/INAR, 123-125) Zwei Mitarbeiter /
Mitarbeiterinnen belegen die gute Atmosphäre mit der langen Zugehörigkeit und der
Rückkehr von Kollegen und Kolleginnen aus anderen Einrichtungen: „Ich denke man hat ja
schon gemerkt, dass wir sehr viele alte Hasen hier haben, würde ich mal so sagen, also viele
viel Personal, das sieht man glaub ich auch an unseren Jubiläumslisten die immer länger
werden (…)“ (B3/GDMA/FC, 38-41) „Auch Mitarbeiter, die irgendwo in die Großstadt
gegangen sind und zurückkommen. ((allgemeines Gelächter))“ (B3/GDMA/HD, 160.161) Die
so genannten „Wiederkommer“ werden zudem als Beweis für die positive Wirkung auf die
Patienten und Patientinnen angesehen: „Patienten. Patienten melden sich auch gerne
freudig vorher schon an, hier ich komme und ich hätte vielleicht gern wieder den und den
114
Therapeuten, weil sie sich halt gut aufgehoben fühlen.“ (B3/GDMA/FE,162-164) Darüber
hinaus haben auch die befragten Rehabilitanden und Rehabilitandinnen in der
Gruppendiskussion die freundliche Atmosphäre hervorgehoben: „Also ich würd' sagen wie
ich kam, ich wurde sehr freundlich empfangen“ (B3/GDRA/A, 9-10).
Auf der anderen Seite gab es eine als überdurchschnittlich erfolgreich klassifizierte Reha-
Einrichtung, in der die Einrichtungsatmosphäre nicht darauf ausgelegt war, dass sich alle am
Reha-Prozess Beteiligten besonders wohl fühlen sollten. Dort wurde sich nicht um einen
gekümmert, sondern der Eigeninitiative überlassen, auch wenn notwendige Informationen
nicht vorlagen. Dies ging auch mit Situationen im Forschungskontext einher, die
unangemessenen bis hin zu fehlenden respektvollen Umgang ausdrückten, u.a. fehlende
Bereitschaft zum Austausch wichtiger Informationen, fehlender Bereitschaft zur Begrüßung
sowie fehlende Unterstützung bei der Planung und Umsetzung der Visitationswoche. Das
Beispiel der Einrichtungsatmosphäre verweist darauf, dass es nicht zu erwarten ist, einzelne
hinreichende Merkmale zu identifizieren, mit denen sich die Unterschiede zwischen den
über- und unterdurchschnittlich erfolgreichen Reha-Einrichtungen erklären ließen. Vielmehr
können wir den Blick auf bestimmte Merkmalskonstellationen richten, und eben nicht
einzelne Einrichtungsmerkmale isoliert betrachten. Gleichzeitig ist es sinnvoll, sensibel zu
bleiben, ob sich ggf. tatsächlich Hinweise auf notwendige, wenn auch nicht hinreichende,
Merkmale für eine erfolgreiche Rehabilitation identifizieren lassen. Dies soll der Diskussion
der im Folgenden dargestellten Ergebnisse vorbehalten bleiben.
Die Kontrastierung der über- und unterdurchschnittlich erfolgreichen Reha-Einrichtungen
ergab Unterschiede, die sich in drei Kategorien abbilden, die im Hinblick auf die Qualität von
Rehabilitationseinrichtungen unterscheidungsrelevante Merkmale beinhalten: die Kategorie
der interdisziplinären Zusammenarbeit, die Kategorie der Therapiezielvereinbarung (als eine
Facette der Art und Weise der Aushandlung von Behandlung) sowie die Kategorie der
Angebotsgestaltung aus Perspektive von Mitarbeitern/Mitarbeiterinnen und
Rehabilitanden/Rehabilitandinnen.
Wie einleitend ausgeführt, ist die Ausgestaltung der Kategorien und der in ihnen
enthaltenen Merkmale nicht immer eindeutig im Hinblick auf eine Unterscheidung zwischen
Einrichtungen mit im Mittel als unterdurchschnittlich bzw. überdurchschnittlich definiertem
Erfolg verteilt. Vielmehr ist zu erkennen, dass ein Merkmal oder die Facette eines Merkmals
in Einrichtungen mit im Mittel unterdurchschnittlich definiertem Erfolg durchaus eine
Gestalt haben kann wie in den an der Untersuchung teilgehabten Einrichtungen mit im
Mittel als überdurchschnittlich definiertem Erfolg. Dieses Phänomen ist ebenso in
umgekehrter Richtung festzustellen. Eine Erklärung für dieses Phänomen dürfte u.a. eine
jeweils einrichtungsinterne Heterogenität sein, die sich nicht zuletzt auf der Ebene der
Mitarbeiter/innen abbildet. Daran anknüpfend erscheint im Hinblick auf den
durchzuführenden Einrichtungsvergleich die Frage der Merkmalskombinationen von
Bedeutung, die im Anschluss an die Präsentation der Ergebnisse zu den drei vorab
115
genannten Kategorien, in Verbindung mit der Entwicklung weiterführender Hypothesen, im
Fokus der Analyse stehen wird.
Die detaillierte Darstellung der Kategorien erfolgt einschließlich der dazugehörigen Belege
aus dem empirischen Material, d.h. aus den Interviews, den Gruppendiskussionen und den
Beobachtungsprotokollen. Die Zitate bzw. Angaben aus den empirischen Materialien in den
nachfolgenden Ausführungen werden jeweils durch einen mehrstelligen Code
gekennzeichnet. Die ersten beiden Zeichen, die Buchstaben A oder B sowie die Zahlen 1 bis
3, kennzeichnen die jeweilige Reha-Einrichtung. „A“ bezieht sich immer auf
überdurchschnittlich, „B“ auf unterdurchschnittlich erfolgreich definierte Reha-
Einrichtungen. Die jeweilige Zahl ist die laufende Nummer der Einrichtung, wobei gleiche
Zahlen auf zusammengehörige Einrichtungspaare verweisen. D.h. A1 ist eine Reha-
Einrichtung mit überdurchschnittlichem Erfolg, B1 die Vergleichseinrichtung mit
unterdurchschnittlichem Erfolg. Nach dem Schrägstrich erfolgt die Kennzeichnung der Art
des Materials: „GDMA“ steht für Gruppendiskussion mit Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern,
„GDRA“ für Gruppendiskussion mit Rehabilitanden und Rehabilitandinnen. Das Geschlecht
der jeweils zitierten Person wird im Anschluss gekennzeichnet, z.B. „HB“ für Herrn B, „FG“
für Frau G. „IVAR“ stellen den Code für die Interviews mit den ärztlichen Leitungen, „IVVW“
mit den Verwaltungsleitungen dar. Jeweils am Ende der Zitation erfolgen die Zeilenangaben,
die sich auf die transkribierten Texte beziehen und mit deren Hilfe für das Projektteam eine
eindeutige Identifikation des Zitats ermöglicht wird. Die Beobachtungsprotokolle werden mit
„BP“ abgekürzt. Es folgt die Spezifizierung der Art der Beobachtung (z.B.
„Berufsgruppen/Physiotherapie“ oder „RA7-Begleitung“, jedoch keine Zeilenangabe, da die
Beobachtungsprotokolle in der Regel nur einzelne oder wenige Seiten umfassen und
Angaben aus den Beobachtungsprotokollen zum Teil gekürzt bzw. zusammengefasst werden.
Am Ende der Beobachtungsprotokolle wird die Protokollandin (Projektmitarbeiterin)
identifiziert, entweder mit einem „A“ oder einem „B“.
Die Darlegung der Ergebnisse ist im Sinne einer Entfaltung der thematischen Spannbreiten
zu verstehen, z.B. von einer nicht vorgesehenen Teilhabe der Rehabilitanden/innen bei der
Therapiezielverabredung bis hin zu einer (partiellen) Partizipation. Die jeweils
einrichtungsspezifische Ausprägung der Kategorie bzw. Unterkategorie ist – in Verbindung
mit den Ergebnissen aus den anderen Kategorien – als Vergleichsmerkmal zu betrachten.
Im Anschluss an die Ergebnisdarlegung jeder Kategorie werden erste Hypothesen zur
Kategorie unterbreitet, die insofern als vorläufig zu verstehen sind, als dass erst eine
Verknüpfung mit den vorläufigen Hypothesen, die sich auf die anderen Kategorien beziehen,
die Ergebnisse in ihrer Gesamtheit widerspiegeln. Der Ergebnisteil wird der Formulierung
kategorienübergreifender Hypothesen abgerundet.
7 Das Kürzel „RA“ steht für Rehabilitanden und Rehabilitandinnen, das Kürzel „MA“ für Mitarbeiter und
Mitarbeiterinnen.
116
9.3 Interdisziplinäre Zusammenarbeit
Die Arbeit in der medizinischen Rehabilitation zeichnet sich dadurch aus, dass verschiedene
Professionen mit unterschiedlichen fachlichen Hintergründen gemeinsam
zusammenarbeiten müssen, um ihre Ziele zu erreichen. Im Alltag müssen wichtige
Informationen ausgetauscht werden, was insbesondere einer gemeinsamen Sprache bedarf.
Eine Zusammenarbeit bedarf ebenso des Verständnisses über die Kompetenzen der jeweils
anderen Professionen, ihre Möglichkeiten und Grenzen. Auf organisatorischer Ebene bedarf
es angemessene Möglichkeiten der Begegnung zwischen den Professionen bzw. Disziplinen.
Ebenso sollten hierarchische Konfliktlinien bzw. Machtgefälle zwischen den Berufsgruppen
insofern geklärt sein, als dass sie die Zusammenarbeit nicht unnötig behindern. Eine
optimale Zusammenarbeit ist in erster Linie als ein anzustrebendes Ziel zu verstehen, das
mehr oder weniger gut erreicht werden kann. Ein Reha-Team kann multi-disziplinär
aufgestellt sein, ohne tatsächlich gemeinsam weiterführend an einem Ziel zu arbeiten.
Interdisziplinarität entsteht dann, wenn sich auf der Grundlage des Wissens und Respekts
vor den Kompetenzen und Grenzen der jeweiligen Disziplinen die Berufsgruppen
aufeinander einlassen können. In diesem Spannungsfeld bewegen sich die Reha-Teams in
der medizinischen Rehabilitation. Die Art, Ausprägung und Intensität der interdisziplinären
Zusammenarbeit bildet in unserer Analyse wichtige Unterschiede zwischen den unter- und
überdurchschnittlich erfolgreich definierten Reha-Einrichtungen ab. Hierzu gehören auf
formaler Ebene die Gestaltung und Wertschätzung der interdisziplinären Teamsitzungen
(Kapitel 9.3.1), Ausmaß und Form der Wechselseitigkeit der interdisziplinären Interaktion
(Kap. 9.3.2), die besondere Rolle, die Ärztinnen und Ärzte in der interdisziplinären
Zusammenarbeit einnehmen (Kapitel 9.3.3) sowie die Haltungen der Leitungsebene zur
interdisziplinären Zusammenarbeit (Kapitel 9.3.4). Wie aus diesen Untergliederungen
deutlich wird, hängen alle Themen eng miteinander zusammen und werden abschließend
zusammenfassend betrachtet und umfassendere Hypothesen aufgestellt.
Das Thema der interdisziplinären Zusammenarbeit haben wir zusätzlich im Rahmen einer
Qualifikationsarbeit von Vera Kleineke zum Master of Public Health an der Medizinischen
Hochschule Hannover einer vertiefenden Analyse unterzogen. Ausgangspunkt war die
Möglichkeit, die Gruppendiskussionen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sowohl
inhaltlich als auch formal zu untersuchen. D.h. neben den Berichten über interdisziplinäre
Zusammenarbeit durch die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter wurde auch untersucht, wie
die Interaktion in der konkreten Gruppendiskussion erfolgt ist und wie diese Interaktion
wiederum im Zusammenhang mit den genannten Aspekten der interdisziplinären
Zusammenarbeit gedeutet werden kann. Diese Analyse basierte auf den
Gruppendiskussionen von vier Reha-Einrichtungen und ist als Exkurs im Anschluss an dieses
inhaltliche Kapitel zur interdisziplinären Zusammenarbeit eingefügt.
117
9.3.1 Gestaltung und Wertschätzung der interdisziplinären Teamsitzungen
Im folgenden Abschnitt soll ein Blick auf die interdisziplinäre Teamsitzung als ein wichtiger
Bestandteil interdisziplinärer Interaktion geworfen werden. Als unterscheidungsrelevante
Merkmale wurden die Gestaltung dieser Teamsitzungen sowie deren Wertschätzung
identifiziert. Interdisziplinäre Teamsitzungen wurden in allen teilnehmenden Einrichtungen
beobachtet. In der Regel nehmen Ärzte und Ärztinnen, das therapeutische Personal (Ergo-,
Physio- und Sporttherapeuten/innen), Psychologen und Psychologinnen sowie der
Sozialdienst an den interdisziplinären Teamsitzungen teil. Pfleger und Pflegerinnen sowie
Mitarbeiter/innen der Terminplanung nehmen teilweise an solchen Besprechungen teil.
Mitarbeiter/innen der Hauswirtschaft und des Servicebereiches sind dagegen nicht in
solchen Besprechungen vertreten. Ein möglicher Ansatzpunkt zur Unterscheidung von
Einrichtungen mit im Mittel überdurchschnittlichem und solchen mit im Mittel
unterdurchschnittlichem Erfolg ist der Zugang der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zu
diesen Besprechungen. Allen Einrichtungen gemeinsam ist, dass als einzige Berufsgruppe alle
Ärztinnen und Ärzte selbstverständlich Teil der Teamsitzungen sind. Andere beteiligte
Berufsgruppen sind teilweise nur über Stellvertreter in Form von Leitungspersonen in den
Teambesprechungen vertreten. Dies war in zwei der Einrichtungen mit im Mittel
unterdurchschnittlichem Erfolg der Fall, nicht jedoch in Einrichtungen mit im Mittel
überdurchschnittlichem Erfolg. In den genannten zwei Einrichtungen, in denen ein
Stellvertreter-Prinzip praktiziert wird, wird dieses von den Mitarbeitern und
Mitarbeiterinnen kritisiert. So berichtet eine Physiotherapeutin: „Und da wär' vielleicht
manchmal gut, es ist halt klar nicht immer möglich bei uns, sag ich jetzt mal achtzehn
Therapeuten da alle im Team zusammen, dass wir alle im Team zusammensitzen oder auch
mal in so Teambesprechungen oder in so Fallbesprechungen dabei sind aber, ich find' jetzt
zum Beispiel jetzt auch besser, wenn dann die Betroffenen die mit dem Patienten zu tun
haben, wenn 's halt jetzt, wenn man vorher weiß aha in der Donnerstagsbesprechung geht 's
um den oder den Patienten, dass dann halt die betroffenen Therapeuten halt vielleicht
wirklich mit dabei sind. Weil das ist immer besser dann halt persönlich was zu sagen, als
wenn 's dann halt wieder über unsre Leitung läuft.“ (B2/GDMA/FC/181-191) Aus dieser
Aussage geht hervor, dass nach Meinung der Mitarbeiterin sich die Qualität der in der
Teambesprechung ausgetauschten Informationen steigern ließe, wenn diese nicht über
Stellvertreter laufen müssten. Ein Psychologe derselben Einrichtung kritisiert außerdem,
dass den Teambesprechungen in dieser Einrichtung nicht genügend Wertschätzung
entgegengebracht werde: „Ich glaub man kann, man kann da noch mal unterscheiden
zwischen den sagen wir mal den informellen Wegen der Kommunikation und den eher
formalisierten Wegen der Kommunikation. Also informell fallbezogen das kann ich
bestätigen, da wird, greift man manchmal zum Telefon und und ruft einfach 'nen
Ansprechpartner an und klärt bestimmte Dinge. Daneben ist zumindest vorgesehen, dass wir
natürlich auch in den Zusammenkünften der verschiedenen Abteilungen in den
Teambesprechungen Fall_ also Patientenfall bezogene Besprechungen machen. Da fällt mir
118
auf, dass es sehr häufig vor allem von unserer Abteilung aus initiiert wird und, ja und das ist
manchmal auch aufbaufähig so von der, von der Häufigkeit und von der Akzeptanz, die das
so mit sich bringt. (--) Das ist meine Wahrnehmung. Weiß nicht wie es den andern geht.“
(B2/GDMA/HG/100-113) Er spricht an, dass die interdisziplinäre Besprechung über
Rehabilitanden/innen häufig von seiner Abteilung initiiert wird. Hier stellt sich die Frage,
warum die Möglichkeit der interdisziplinären Besprechung von Mitarbeitern und
Mitarbeiterinnen anderer Abteilungen nicht genutzt wird. Denkbar wäre, dass diese den
Eindruck haben, dies habe in den Teambesprechungen nicht genügend Raum und daher, wie
im Zitat auch beschrieben, eher zum Telefon greifen und Fragen im Zweier-Gespräch klären.
In den Beobachtungsprotokollen der interdisziplinären Teamsitzungen der Einrichtung B2
spiegelt sich ebenfalls wider, dass die Teambesprechungen nicht ausschöpfend genutzt
werden. In der wöchentlichen Teambesprechung, die potentiell ein Ort für den fachlichen
Austausch der Akteure/innen der verschiedenen Berufsgruppen sein sollte, werde nur ein
Rehabilitand besprochen: „Es wird also insgesamt in dieser Teamsitzung über einen
Patienten, aber auch dies nur in geringem Umfang, gesprochen.“
(B2/BP/Teambesprechung/A). Diese Vorgehensweise wird von einem Arzt folgenderweise
begründet: „Wobei man natürlich immer sagen muss, es ist natürlich von sagen wir mal von
220 Patienten sind das, ist das 'ne Hand voll ja, wo es also jetzt wirklich Probleme (FH:
Probleme.) geben muss ja. Die überwiegende Mehrzahl der Patienten die sind, die sind
zufrieden mit den Therapien, die sind auch offen und sagen einem bei der Visite also das und
das hat mir jetzt nicht gepasst oder das und das können wir das denn eventuell ändern. Wir
bieten denen ja auch an, wenn sie also irgendwelche Probleme haben, dass sie auch jederzeit
zu uns kommen können. Aber das ist nicht so, dass also jetzt nun in der Besprechung jedes
Mal auch ein Patient ich sag mal jetzt durchgehechelt werden muss, also das machen wir ja
nun nich' und das muss auch im Prinzip nich' sein.“ (B2/GDMA/HK/FH/258-269) Allerdings
wird diese Meinung nicht von allen Mitarbeiter/innen geteilt. So wird die mangelnde
Möglichkeit, sich in Teambesprechungen über Rehabilitanden/innen austauschen zu können,
von einem Psychologen kritisiert: „Es ist nach meiner Wahrnehmung denk ich sollten wir
diesen diesen Möglichkeiten der fallbezogenen interdisziplinären Besprechungen vielleicht 'n
bisschen mehr Raum auch, ein_ ein_ einräumen, weil grade bei den bei den schwierigen
Patienten, grade Schmerzpatienten zum Beispiel da, da brauchen wir oft auch das Feedback
eben auch von andern Abteilungen und das ist immer so 'n bisschen der, das Manko wenn
man so am Telefon oder unter vier Augen mit jemandem spricht, man kann dann immer sich
zwar zu zweit austauschen, aber oft brauchen wir ja auch den den Input aus den andern
Abteilungen.“ (B2/GDMA/HG/147-156) Erneut spricht der Psychologe an dieser Stelle die
Thematik an, dass die anderen Mitarbeiter/innen seiner Meinung nach eher das Zweier-
Gespräch suchen, als ihr Anliegen in der Teambesprechung zur Diskussion stellen. Eine
weitere Mitarbeiterin des therapeutischen Personals kritisiert zudem allgemein die fehlende
interdisziplinäre Kommunikation in der Einrichtung: „Aber die Therapieziele sind uns nicht
immer klar des einzelnen Patienten. Also wir besprechen natürlich eigene Ziele mit den
119
Patienten aber, das was jetzt die andern Abteilungen haben und ich glaube das war ja auch
eigentlich die Frage is' nich' immer so transparent. Also glaub ich fehlt wohl etwas
Kommunikation.“ (B2/GDMA/FJ/1279-1283). Diese generelle Kritik an fehlender
Kommunikation wirft auch einen Blick auf das (noch) nicht ausgeschöpfte Potential der
Teambesprechungen.
Auch in einer weiteren Einrichtung mit im Mittel unterdurchschnittlichem Erfolg, in der die
Teamsitzungen nach dem Stellvertreter-Prinzip organisiert sind, wird diese Vorgehensweise
von einer Ergotherapeutin kritisiert: „Aber die Montagsbesprechung, wo alle Therapeuten
mit teilgenommen haben, ich muss sagen die vermiss ich schon.“ (B1/GDMA/FC/88-89) Ob
sie sich mit ihrer Aussage auf den fachlichen Austausch oder auf den Aspekt des
Beisammenseins im Team bezieht, geht aus dieser Aussage nicht hervor. Eine weitere
Mitarbeiterin kritisiert ebenfalls das Stellvertreter-Prinzip und deutet an, dass die Qualität
der ausgetauschten Informationen durch die persönliche Teilnahme der behandelnden
Therapeuten/innen gesteigert werden könnte: „Man kann dann, wir haben selbstver_
selbstverständlich ´n Aufnahmeassessment und ´nen Abschluss, und dadurch sehe ich auch
wie der einzelne Patient begutachtet wurde in der Physiotherapie, aber es ist natürlich ´ne
ganz andere Aussage, wenn der Mitarbeiter der das selber gemacht hat, auch in die Runde
bringen kann. Ja also es ist wirklich, und ich find da hätte auch der jeweilige Arzt auch mehr
davon. Man kann auch in der Beziehung dann auch besser sagen, der Patient gehört da rein,
da könnten wir das noch verbessern oder dahin möchte ich mit dem Patienten. Das bedauere
ich sehr muss ich wirklich sagen.“ (B1/GDMA/FB/217-226) Durch ihren letzten Satz, in dem
sie ihr Bedauern über die fehlende Möglichkeit der interdisziplinären Absprache zum
Ausdruck bringt, wird die Bedeutung, die diese Aussage für die Therapeutin hat, offenbar. Es
scheint sich für sie um ein Kernanliegen zu handeln, das sie bei aller Loyalität gegenüber
ihrer Einrichtung in dem Gespräch ansprechen wollte. Zusätzlich lässt sich aus der
Formulierung interpretieren, dass mit dem Vorbringen des eigenen Anliegens in der
Teambesprechung auch eine Wertschätzung der eigenen Arbeit einhergeht, was sich aus der
Formulierung „´ne ganz andere Aussage“ ableiten lässt. In dieser Einrichtung wurden die
interdisziplinären Teambesprechungen, an denen alle Therapeuten/innen ohne
Stellvertretung teilnehmen konnten, abgeschafft, weil diese als zu ineffizient
wahrgenommen wurden, wie der Chefarzt beschreibt: „Und wir hatten eine sag mal große
Teamsitzung, wo das was jetzt hier im kleinen Rahmen im größeren Rahmen wo alle
Physiotherapeuten anwesend waren. Und als ich hierher kam war das so eine große
Gesprächsrunde so Gesprächswolke ne wo das lag letztens daran, dass es nicht richtig
strukturiert war ne und dann habe ich versucht das durch Strukturierung ((lacht)) bisschen zu
bessern, dass sich jeder vorbereiten sollte. Dann ist es aber doch immer wieder so, dass einer
ja den habe ich übernommen den Patient, also letztend_ ist die Zeit ist verpufft und es saßen
fünfzehn Leute dort und es kam nichts bei raus ne und (--)“ (B1/IVAR/447-457). Aus den
Beobachtungsprotokollen der Teambesprechungen mit interdisziplinärer Zusammensetzung
im Stellvertreter-Prinzip geht allerdings hervor, dass die Besprechungen ebenfalls nicht
120
effektiv genutzt werden. So kommt es innerhalb der Besprechung zu Zwiegesprächen
zwischen einzelnen Personen, an denen die anwesenden anderen Akteure/innen nicht
teilnehmen: „Dieselbe Ärztin stellt nun einen Patienten vor (Anamnese). Der Oberarzt
bezeichnet den Patienten als einen sogenannten interessanten Fall, hier ginge es quasi um
eine spät korrigierte Skoliose. Die Röntgenbilder dazu werden gezeigt, währenddessen reden
alle miteinander, aber nicht gemeinschaftlich in der Gruppe, sondern in Einzelgesprächen.“
(B1/BP/Teamsitzung/B). Hier wird offensichtlich, dass zwar Akteure und Akteurinnen
verschiedener Disziplinen in einem Raum zusammensitzen, aber inhaltlich keine
gemeinsame Ebene hergestellt wird und die Kommunikationsstrukturen nicht auf einen
gemeinsamen Austausch ausgerichtet sind. Das ließe sich dahingehend interpretieren, dass
es in dieser Einrichtung nicht gelingt, einen interdisziplinären Austausch umzusetzen, und
dieser möglicherweise nicht genügend wertgeschätzt wird. Die folgende Beobachtung aus
der gleichen Einrichtung im Rahmen einer interdisziplinären Frühbesprechung kann als
Stützung dieser Interpretation verstanden werden: „Die Besprechung beginnt mit der
Begrüßung durch den Chefarzt, dann folgt die Übergabe durch den Arzt, der den Nachtdienst
gemacht hat. Dieser redet unglaublich schnell und leise und es folgt quasi ein Zwiegespräch
zwischen ihm und dem Chefarzt, an dem sich sonst niemand beteiligt. Auch der Blickkontakt
erfolgt ausschließlich zwischen Chefarzt und dem diensthabenden Arzt.“
(B1/BP/Frühbesprechung/B) Obwohl Akteurinnen und Akteure verschiedener Disziplinen im
Raum anwesend sind, signalisieren Chefarzt und diensthabender Arzt den anderen
Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern, dass sie nicht Teil des Austausches sein sollen. Damit, so
ließe sich diese Situation deuten, erfährt die Präsenz der Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern
in der Teambesprechung, gleichzeitig auch die Arbeitszeit aller und insbesondere die knapp
bemessene Zeit für den interdisziplinären Austausch, keine Wertschätzung. Es kann
festgehalten werden, dass in dieser Einrichtung das Potential der interdisziplinären
Teambesprechung nicht ausreichend genutzt zu werden scheint.
In einer weiteren Einrichtung mit im Mittel unterdurchschnittlichem Erfolg sind nicht nur alle
Ärzte und Ärztinnen, sondern auch alle Therapeuten und Therapeutinnen in der
interdisziplinären Teamsitzung vertreten. Es handelt sich also um eine Einrichtung, die nicht
nach dem Stellvertretungsprinzip vorgeht und dennoch zu den weniger erfolgreichen
Einrichtungen zählt. Möglicherweise sind hier andere Merkmale bezüglich der
interdisziplinären Interaktion bzw. andere Merkmalskombinationen ausschlaggebender, was
in den folgenden Unterabschnitten zu berücksichtigen sein wird.
In den Einrichtungen mit im Mittel überdurchschnittlichem Erfolg sind Therapeuten/innen
und Ärzte/innen ohne Stellvertretung durch Leitungspersonen in den Teamsitzungen
vertreten, wobei es sich bei einer Einrichtung um ein partielles Stellvertreter-Prinzip handelt,
d.h. Therapeuten/innen sind hier durch eine Stellvertretung, die aber nicht die Leitung der
jeweiligen Abteilung ist, vertreten. In den Einrichtungen mit im Mittel
überdurchschnittlichem Erfolg wird die Teilnahme an den interdisziplinären Teamsitzungen
121
als positiv wahrgenommen, wie eine Mitarbeiterin aus dem therapeutischen Bereich erklärt:
„Weil da haben wir einfach alle gesammelt an einem Tisch und können da nachfragen
beziehungsweise durch diese morgendliche Frühbesprechung die es jetzt seit 'nem Jahr
ungefähr vielleicht gibt, kriegen wir einfach deutlich mehr Informationen schon von den
Patienten mit.“ (A1/GDMA/FB/216-220) Eine Psychologin derselben Einrichtung berichtet:
„(…) ich bin auch mal ganz froh bei Teambesprechungen oder bei den Frühbesprechungen,
die täglich stattfinden dann auch dabei zu sein weil aus psychologischer Sicht ist es natürlich
auch wichtig zu wissen, wie verhalten die sich dann in anderen Therapien bei der
Ergotherapie, wie treten die zum Beispiel dann bei der Ernährungsberatung auf?“
(A1/GDMA/FE/144-149) Von dieser Mitarbeiterin wird allerdings auch thematisiert, dass aus
Zeitmangel nicht mehr alle Besprechungen wahrgenommen werden können, was bedauert
wird: „Für mich ist das für mich ist es 'n zweischneidiges Schwert weil diese, an dieser
Donnerstagsbesprechung, da haben wir ja zum Beispiel schon lange nicht mehr
teilgenommen, einfach aus Zeitmangel. Und das ist auch für mich persönlich das Problem.
(…)“ (A1/GDMA/FE/134-138)
In einer weiteren Einrichtung mit im Mittel überdurchschnittlichem Erfolg wird die
Teamsitzung von den Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen ebenfalls positiv erlebt.
Hervorgehoben wird der Aspekt, dass in einer Teambesprechung im Gegensatz zu Zweier-
Kontakten weniger Informationen verloren gehen: „Es ist ja auch organisiert, QM-mäßig
organisiert und ich denke, da gehört 's auch hin, alles was was den Bereich betrifft sollen wir
zusammen besprechen und nicht untereinander und im Einzelnen und der weiß wieder mehr
wie der andere und die wissen wieder gar nichts und deswegen denk' ich, is' dieses Werkzeug
Teambesprechung auch ganz wichtig.“ (A2/GDMA/FA/1018-1024). Allerdings wäre hierfür
eine Teilnahme aller Mitarbeiter/innen an der Teambesprechung nötig, was in dieser
Einrichtung nur partiell möglich ist. Auch eine gut funktionierende Kultur der Weitergabe
von Informationen aus den Teambesprechungen könnte hier für eine Ausschöpfung des
Potentials der Teambesprechung sorgen.
In der dritten Einrichtung mit im Mittel überdurchschnittlichem Erfolg sind alle
Therapeuten/innen und alle Ärzte/innen an den interdisziplinären Teamsitzungen beteiligt.
Der interdisziplinäre Austausch wird vom Verwaltungsleiter der Einrichtung als wichtig
eingestuft: „Ja, und und dieses Thema Besprechung oder Austausch ist ein ganz ein wichtiges
Thema in der Fachklinik X [Name der Klinik] es gibt eben auf auf unterschiedlichen Ebenen
diesen Austausch, aber der der ist in ganz vielen Terminen, die stattfinden, ist er immer, ja
fachübergreifend und nicht nur, bleibt nicht nur in in der Abteilung an sich, sondern sind
immer viele unterschiedliche verschiedene Berufsgruppen eben mit eingebunden“
(A3/IVVW/245-251). Auch die Mitarbeiter/innen schätzen die Möglichkeit des
interdisziplinären Austausches als positiv ein. Dies kommt in einer Passage der
Gruppendiskussion der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Ausdruck, als es um den
informellen Austausch in einem Aufenthaltsraum geht und eine Mitarbeiterin die
122
Teambesprechungen „verteidigt“: „Ich find das hat in unseren Teambesprechungen trotzdem
ausreichend Platz. Also die sind so organisiert sag ich einmal die Teambesprechungen, dass
alles das was jetzt angesprochen war, das was auch im Aufenthaltsraum unter den Kollegen
besprochen wird, durchaus immer in der Teambesprechung angesprochen werden kann (…)“
(A3/GDMA/FI/475-480). In dieser Einrichtung mit im Mittel überdurchschnittlichem Erfolg ist
die Pflege nicht an der Teambesprechung beteiligt, dies wird allerdings von den Mitarbeitern
und Mitarbeiterinnen bemängelt, was als Ausdruck der Bedeutung der Teambesprechungen
für die tägliche Arbeit gedeutet werden kann. So berichtet der Chefarzt der Einrichtung: „(…)
je besser die einzelnen Berufsgruppen miteinander verzahnt und integriert sind, desto besser
is´ für das Personal und für die Patienten. Weil der Erfahrungsaustausch von allen Seiten
stattfinden kann, Probleme wesentlich schneller erörtert werden können, also es wär´ auch
für uns wünschenswert, dass, Schwestern in unseren Teamsitzungen mal teilnehmen (…)“
(A3/INAR/601-607). Aus der gleichen Einrichtung wird das Fehlen der Pflege in den
Teamsitzungen ebenfalls von einer Physiotherapeutin thematisiert: „(…) wer nicht dabei ist,
das haben wir schon mal drüber uns unterhalten ist die Pflege. Und da telefonieren wir halt
viel ne (?: Ja.) also ich hab jetzt zum Beispiel wegen dem Patienten, bei dem Sie gestern auch
dabei waren und heut früh gesprochen wegen dem Kissen und dem, der Creme und da ist
eigentlich immer der kurze Griff ans Telefon und dann sprechen wir uns so miteinander. Aber
da haben wir schon mal auch diskutiert, ob nicht die Pflege auch mit zur Teambesprechung
dazugehört genau, (--) ja.“ (A3/GDMA/FD/44-52) Auch eine Mitarbeiterin aus der Pflege
äußert den Wunsch, an den Teambesprechungen teilnehmen zu können: „Also hier und da
würde ich mir das auch wünschen, dass sie [die Pflege] mit dabei ist. (…)“ (A3/GDMA/FA/56-
57). Die Nichtteilnahme der Pflege an der Teambesprechung scheint sich negativ auf die
Informationsweitergabe an die Pflege auszuwirken. So berichtet ein Pfleger derselben
Einrichtung, dass er sich teilweise schlecht informiert fühlt: „Und wir von der Pflege zum
Beispiel haben oft gar nicht die Möglichkeit wir erfahren des gar nicht, ob der Patient das
Angebot annimmt. Wir kriegen oft gar keine Rückmeldung.“ (A3/GDMA/HB/1608-1610)
Zusammenfassend lassen sich folgende Hypothesen aus den dargelegten empirischen Daten
ableiten: Die Wertschätzung interdisziplinärer Zusammenkünfte ist in Einrichtungen mit im
Mittel unterdurchschnittlichem Erfolg geringer als in Einrichtungen mit im Mittel
überdurchschnittlichem Erfolg. Außerdem ist die Möglichkeit der Therapeuten/innen,
persönlich (d.h. ohne die Stellvertretung durch eine Leitungsperson) an den
interdisziplinären Zusammenkünften teilnehmen zu können, in Einrichtungen mit im Mittel
unterdurchschnittlichem Erfolg geringer als in Einrichtungen mit im Mittel
überdurchschnittlichem Erfolg. Damit geht einher, dass die Möglichkeiten, gemeinsam nach
guten Versorgungslösungen für Rehabilitanden/innen zu suchen, in Einrichtungen mit im
Mittel unterdurchschnittlichem Erfolg geringer sind. Es lässt sich außerdem feststellen, dass
die fehlende Möglichkeit, persönlich Themen vorbringen zu können, als mangelnde
personale Wertschätzung verstanden wird. Gleichzeitig wird jedoch auch deutlich, dass die
vollständige Teilnahme aller Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen nicht unbedingt ein Garant
123
für den Erfolg einer Einrichtung ist. Zudem bleibt zu berücksichtigen, dass ein für die in der
Einrichtung zur Verfügung stehenden Ressourcen angemessener Umfang an Teilnahme an
Teamsitzungen gefunden werden muss.
9.3.2 Wechselseitigkeit im Rahmen interdisziplinärer Interaktion
Unter dieser Kategorie soll beschrieben werden, inwiefern die Zusammenarbeit von
Akteuren/innen unterschiedlicher Berufsgruppen innerhalb der Einrichtungen von
Wechselseitigkeit geprägt ist, d.h. ob es sich um einen gegenseitigen und gleichberechtigten
Austausch handelt oder ob der Austausch eher einseitig bzw. unidirektional und von
Hierarchien geprägt ist, beispielsweise in Form von Zuarbeit von den Therapeuten/innen für
das ärztliche Personal. In den beobachteten Einrichtungen konnten Unterschiede hinsichtlich
der Wechselseitigkeit festgestellt werden; so reicht das beobachtete Spektrum von
mangelnder Interaktion bis zu gegenseitigem fachlichem Austausch über die Zugehörigkeit
zu Berufsgruppen hinweg.
In einer Einrichtung mit im Mittel unterdurchschnittlichem Erfolg ist die Kommunikation der
Akteure/innen unterschiedlicher Berufsgruppen von einer Zentrierung auf das ärztliche
Personal geprägt, d.h. Therapeuten/innen und Pflege leiten Informationen hauptsächlich an
das ärztliche Personal weiter. Anweisungen erfolgen eher vom ärztlichen Personal an die
Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der weiteren Berufsgruppen. Das lässt sich unter anderem
in der wöchentlichen interdisziplinären Teambesprechung beobachten: Zuständigkeit
bedeutet hier, dass die ärztliche Leitung (und so verfahren auch die anderen leitenden
Ärzte/-innen) jeweils die Namen der Rehabilitanden und Rehabilitandinnen nennen und
dann die anwesenden Akteure und Akteurinnen der anderen Berufsgruppe auffordern, ihre
Anmerkungen einzubringen. Teilweise erfolgen auch ärztliche Aufträge an Mitarbeiter/-
innen der anderen Berufsgruppen, zum Teil werden Mitarbeiter/-innen von der ärztlichen
Leitung gelobt. (vgl. B3/BP/interdisziplinäre Teamsitzung/B) Die Strukturierung der
Redebeiträge erfolgt in diesem Beispiel durch das ärztliche Personal. Durch die Aufforderung
der Ärzte/innen an die anderen Akteure/innen, sich zu beteiligen, entsteht der Eindruck, es
handele sich um eine Berichterstattung für das ärztliche Personal und weniger um eine
wechselseitige fachliche Diskussion auf Augenhöhe. In derselben Teambesprechung kommt
es dazu, dass eine Physiotherapeutin zu einer der zu besprechenden Rehabilitandinnen
einen Vorschlag äußert. An dieser Stelle lässt sich ebenfalls keine gleichberechtigte
Diskussion erkennen: „Die Physiotherapeutin empfiehlt, die Patientin aus der sog.
Schultergruppe herauszunehmen. Auch an dieser Stelle erscheint der Sprachmodus der
Physiotherapeutin als leise, vorsichtig und zögerlich. Sie thematisiert, ob es nicht
grundsätzlich besser sei, Patienten und Patientinnen mit ‘schlechtem‘ HWS-Zustand nicht an
der Schultergruppe teilhaben zu lassen. Die leitenden Ärzte/Ärztinnen vertreten
diesbezüglich eine andere Auffassung, d.h. sie sind der Meinung, dass Patienten und
Patientinnen mit HWS-Syndrom durchaus an der sog. Schultergruppe teilnehmen sollten. (…)
Die Problematik wird nicht weiter erörtert oder diskutiert, mit dem ärztlichen Votum ist die
124
weitere Vorgehensweise festgelegt. Ein Widerspruch ist nicht zu beobachten.“
(B3/BP/interdisziplinäre Teamsitzung/B). Auch außerhalb der Teambesprechung scheint die
Zusammenarbeit der Akteure/innen unterschiedlicher Berufsgruppen von der
Informationsbereitstellung für das ärztliche Personal geprägt zu sein. So beschreibt ein Arzt:
„Wenn es um die körperlichen Leiden geht, da kommen die Erstinformationen aus der Pflege,
(…) die sehr zeitnah an uns weitergegeben werden bis hin zum Zimmerwechsel denn auch,
wieder bei dem Thema, was wir dann natürlich auch umsetzen. Von 'ner ganz andern Seite
her bekommen wir aber auch häufig durch unsere Psychologen Meldungen aus den Gruppen
heraus, wenn da Rehabilitanden in irgend 'ner Form auffällig sind oder vielleicht so 'ne
versteckte Depression auf einmal vordergründig wird dass wir da auch gezielt darauf
eingehen.“ (B3/GDMA/HD/744-754). Bezüglich der ärztlichen Anordnungen lässt sich in
dieser Einrichtung feststellen, dass auch bei fachlichen Differenzen der Akteure/innen
unterschiedlicher Berufsgruppen die Anordnung der Ärzte/innen befolgt wird. Dies geschieht
teilweise ohne die Diskussion der vorliegenden Differenzen, wie eine Physiotherapeutin
beschreibt: „Also man spricht erst miteinander und für mich ist immer endgültige Wort was
der Arzt sagt. So sag ich es auch zum Patienten. Auch wenn ich anderer Meinung bin, und ich
rede mit 'm Doktor P da drüber, dann denk ich mir meinen Teil, gut ich sehe es anders, aber
zu dem Patient sage ich, der Doktor hat das und das gesagt und da halten wir uns dran.“
(B3/GDMA/FG/874-879). Eine Pflegerin der Einrichtung äußert sich zum selben Thema wie
folgt: „Seh' ich im Prinzip auch so. Denn manchmal hat man ja gar nicht so als, grade in der
Pflege das Hintergrundwissen. Sicherlich man kann sich das anlesen, aber so manche Sachen
kann man dann doch da nicht so verbinden. (- -) Aber auf der andern Seite muss ich auch
sagen, wenn wir, ich, wenn ich Sachen habe, sprech' ich die auch aus, auch den Ärzten
gegenüber. Wenn ich dann kein Recht habe, dann dann hab ich halt kein Recht, aber ich hab
meine Meinung gesagt und das kann man auch.“ (B3/GDMA/FB/881-888) Aus dieser
Aussage geht hervor, dass Differenzen bezüglich der Therapieinhalte dem ärztlichen
Personal gegenüber angesprochen werden. Die Anordnungen der Ärzte/innen werden trotz
Differenzen befolgt, was diese Mitarbeiterin mit einem vermeintlich mangelnden
Hintergrundwissen ihrer Berufsgruppe, der Pflege, begründet. Hieraus lässt sich deuten, dass
die mangelnde Wechselseitigkeit nicht nur vom ärztlichen Personal ausgeht, sondern auch
vom Selbstverständnis der Akteure/innen anderer Berufsgruppen befördert wird.
In einer weiteren Einrichtung mit im Mittel unterdurchschnittlichem Erfolg drückt sich die
eingeschränkte wechselseitige Interaktion der Akteure/innen unterschiedlicher
Berufsgruppen bereits durch die Sitzordnung innerhalb der interdisziplinären Teamsitzung
aus: „Die interdisziplinäre Teamsitzung findet im Büro des Chefarztes statt. Dieses Büro ist
ca. 25 m² groß und umfasst eine Behandlungsliege, ein Waschbecken, ein Regal, einen Tisch
mit ca. acht Stühlen und einen großen Schreibtisch. Die Ärzte und Ärztinnen sitzen an dem
großen, runden Tisch, an dem noch zwei Plätze frei sind. Die Physiotherapeutin, die
Ergotherapeutin, die Ernährungsberaterin und die Sozialarbeiterin sitzen im Hintergrund auf
der Behandlungsliege, sodass einige Ärzte und Ärztinnen, die am Tisch sitzen, ihnen den
125
Rücken zukehren.“ (B1/BP/Teambesprechung/A) Diese Besonderheit in der Sitzordnung wird
auch von dem Chefarzt der Einrichtung thematisiert: „Das heißt manchmal haben wir auch
Plätze frei und trotzdem sitzen sie da. Das sind also sagen wir Barrieren, die gewachsen sind
und die wahrscheinlich auch das widerspiegeln, was ja was auch existent ist ne. Das heißt wir
hier die Ärzte und da die Therapeuten, das heißt dieses diese diese dieses Team, dass wir alle
gleich an einem Strang ziehen wird da natürlich da nicht so widergespiegelt ne. Aber wenn’s
drauf ankommt, dann lebt eigentlich das Team ne das heißt also, wenn einer schreit, dann
helfen wir uns gegenseitig ne (…)“ (B1/INAR/621-629). Der Chefarzt beschreibt an dieser
Stelle die Sitzordnung selber mit dem Wort „Barrieren“, wodurch der Eindruck entsteht, dass
eine wechselseitige Kommunikation kaum möglich zu sein scheint. Nur in
Ausnahmesituationen „wenn einer schreit“, arbeite das Team zusammen. Daraus lässt sich
interpretieren, dass dies nur in Notfällen, nicht aber im Tagesgeschäft möglich zu sein
scheint oder von ihm im Tagesgeschäft nicht für besonders notwendig erachtet wird. Auch
an dem folgenden Beispiel aus der Beobachtung einer interdisziplinären Besprechung lässt
sich die mangelnde Interaktion zwischen den Akteuren/innen der unterschiedlichen
Berufsgruppen erkennen: „Während der Morgenbesprechung kommt es an verschiedenen
Stellen zu Gesprächen zwischen dem Chefarzt und dem Oberarzt. Die anderen Mitarbeiter
und Mitarbeiterinnen werden hier nicht einbezogen.“ (B1/BP/Frühbesprechung/A)
Hingewiesen sei hier auch auf ein Zitat aus derselben Teambesprechung, welches bereits im
Abschnitt zur Wertschätzung und Gestaltung der Teamsitzung genannt wurde, aus dem
hervorgeht, dass die Lautstärke dieser Zwiegespräche so gering ist, dass die anderen
Anwesenden nicht teilhaben können. Obwohl die vermittelten Informationen von Interesse
für die Akteure/innen der unterschiedlichen Berufsgruppen hätten sein dürfen, wird durch
die Form der Interaktion zwischen den beiden Ärzten eine berufsgruppenübergreifende
Informationsweitergabe verhindert.
Aufgrund der Möglichkeit, unterschiedliche Protagonisten, Situationen und Handlungsfelder
im Rahmen der Visitationen beobachten zu können, wurden auch konkrete Beispiele
misslungener interdisziplinärer Zusammenarbeit erlebt. Wir können diese Beispiele aus
methodischen Gründen nur sehr bedingt für einen Vergleich zwischen den Einrichtungen
heranziehen, da für eine angemessene Würdigung eine deutlich längere Beobachtungszeit
notwendig gewesen wäre. Dennoch soll im Folgenden beispielhaft eine Konstellation
misslungener Interaktion aufgeführt werden. Das folgende Beispiel basiert auf den
Informationen aus zwei unterschiedlichen Beobachtungsprotokollen aus Reha-Einrichtung
B1. In diesem Beispiel ermöglicht erst die Triangulation unterschiedlicher methodischer
Ansätze (hier Gespräch mit der Pflege und Beobachtung im Rahmen einer ärztlichen Visite)
die Identifizierung dieser Situation als misslungene interdisziplinäre Zusammenarbeit. „Einer
Krankenpflegerin fällt auf, dass ein Patient nach wie vor ein Magenschutzmittel bekommt,
obwohl er kein Schmerzmittel mehr einnimmt. Sie gibt an, dass am nächsten Tag OA-Visite
sei, dann könne das geklärt werden. Einen entsprechenden Hinweis in der Akte macht sie
nicht. Dieses, so ihre Aussage, sei keine pflegerische Aufgabe. Sie geht davon aus, dass sie
126
damit ihre Kompetenzen überschreite.“ (B1/BP/Pflege) Im Rahmen der OA-Visite ist
niemandem aufgefallen, dass der Patient noch ein Magenschutzmittel bekommt und es
vielleicht gar nicht mehr benötigt. (vgl. B1/BP/Visite) Dieses Beispiel für eine misslungene
interdisziplinäre Interaktion geht offensichtlich zulasten des Rehabilitanden (nicht-indizierte
Medikamenteneinnahme). Es zeigt auch die Bedeutung des Selbstverständnisses von
Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern auf, hier die Vorstellung, dass es nicht zur Aufgabe der
Pflege gehöre, Ärztinnen und Ärzte auf Unstimmigkeiten in der Medikation von
Rehabilitanden und Rehabilitandinnen aufmerksam zu machen. Dies verweist neben einem
eigenen professionellen Rollenverständnis auf ein bestimmtes Hierarchieverständnis in der
Interaktion Pflege-Ärzte/innen. Diese fehlende interdisziplinäre Interaktion hätte durch eine
einfache Informationsweitergabe korrigiert werden können.
Es gibt in Einrichtung B1 allerdings auch Hinweise, die für eine gewisse Wechselseitigkeit in
der Zusammenarbeit sprechen. So beschreibt ein Oberarzt der Einrichtung in Bezug auf die
interdisziplinäre Zusammenarbeit: „Wenn die Therapeutin mich anruft muss ich mich dann
bewegen, das tue ich auch gern. Aber es ist tatsächlich im Rahmen der Kommunikation
einfach erforderlich, dass der Arzt sich als Teil des Teams aufstellt. Ich kann mich ja auch
nicht rausstreichen, krieg dann auch keinen Bonus und dem Chef geht das genauso. Es sind
kurze Wege auch zu uns ja. Wir können uns da einfach nicht verstecken, wollen das auch
nicht. Also flache Hierarchie ja.“ (B1/GDMA/HG/950-957) Er, als Arzt, habe demnach keinen
„Bonus“, also keine Sonderstellung im interdisziplinären Team und würde auch Anfragen
durch Therapeuten/innen bearbeiten müssen.
In der dritten Einrichtung mit im Mittel unterdurchschnittlichem Erfolg wird die
Zusammenarbeit von Akteuren/innen unterschiedlicher Berufsgruppen vom ärztlichen
Direktor als wechselseitig beschrieben: „(…) es macht ja keinen Sinn, dass, um es jetzt mal
ganz platt auszudrücken, ein Arzt irgendwelche Therapien festsetzt und der Physiotherapeut
und der Sporttherapeut dann nach diesen Vorgaben seine Behandlung macht. Es muss ein
ständiger Austausch stattfinden aus meiner Sicht, zwischen den einzelnen Therapeuten, da ist
ja dann auch zum Teil der Psychologe gefragt oder der Ergotherapeut wer auch immer. Wir
brauchen ja auch immer wieder eine Rückmeldung.“ (B2/INAR/HO/404-411) An anderer
Stelle erwähnt er: „Es gibt da keine, in irgendeiner Form, Hierarchie, die jetzt verbieten
würde, dass nicht auch mal ein Physiotherapeut sich, an den Arzt wendet und sagt, ‘ich
würde hier aber eine ganz andere Behandlung vielleicht vorschlagen.‘ Also es gibt eben diese
Teamgespräche, die auch eben durchaus sowas zulassen und eben auch da, ein, ein
Austausch stattfindet, der jetzt nicht immer nur von oben nach unten geht, also, von daher
find ich das Arbeitsklima, eigentlich ganz okay.“ (B2/INAR/HO/184-191) Anhand seiner
Formulierungen „nicht auch mal“ und „nicht immer nur“ lässt sich allerdings deuten, dass die
Wechselseitigkeit eher die Ausnahme, und nicht die Routine, darzustellen scheint. Diese
Deutung bildet sich auch in der Beobachtung der interdisziplinären Teamsitzung ab, in der es
hauptsächlich um die Berichterstattung für das ärztliche Personal zu gehen scheint: Der
127
Oberarzt fragt seine Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen, ob es Neuigkeiten in Hinblick auf
einzelne Patienten und Patientinnen gäbe. Zunächst ist es still in dem Raum. Der Oberarzt
spricht jedoch ziemlich zeitnah den Psychologen an und fordert diesen auf zu berichten. Der
Psychologe berichtet über einen Patienten. Auch die anderen Mitarbeiter und
Mitarbeiterinnen sprechen erst nach Aufforderung durch den Oberarzt. So wird zunächst ein
anderer Arzt in der Runde angesprochen, welcher jedoch nichts zu berichten hat. Daraufhin
wird eine Physiotherapeutin angesprochen, welche sagt, dass alles gut sei. Als nächstes wird
die Pflegedienstleitung angesprochen, welche zu berichten hat, dass es einen personellen
Engpass gäbe, da zur Zeit drei Fachkräfte ausfielen. Die restlichen Mitarbeiter/innen haben
nichts weiter zu berichten. (vgl. B2/BP/Interdisziplinäre Teamsitzung/A). Diese Beobachtung
kann auch als ein Hinweis gewertet werden, dass die Therapeutinnen und Therapeuten sich
in der Interaktion mit der ärztlichen Leitung nicht wohl fühlen bzw. die Interaktion eher
meiden. Zum einen scheint sie sich auf besonders als schwierig eingeschätzte
Rehabilitandinnen und Rehabilitanden zu beschränken. Zum anderen reicht es offensichtlich
aus, die wechselseitige Kommunikation dadurch zu unterbinden, dass darauf verwiesen
wird, keine Probleme zu haben. Diese Beobachtungssequenz steht in deutlichem Kontrast
zur obigen Aussage der ärztlichen Leitung und könnte als Ausdruck der Wahrnehmung des
Interviewten verstanden werden, die nicht notwendigerweise von anderen Mitarbeiterinnen
und Mitarbeitern geteilt wird.
In einer Einrichtung mit im Mittel überdurchschnittlichem Erfolg wird die Zusammenarbeit
von einem Oberarzt als wechselseitig beschrieben: „Wir stimmen uns also, jetzt aus meiner
Sicht stimmen wir uns in der gemeinsamen Donnerstagsbesprechung zwischen den einzelnen
Berufsgruppen eigentlich ganz gut ab. Häufig ist es so, dass der Arzt vielleicht 'n zu hohes
Therapieziel ansetzt und dann zurück_ oder gebremst wird vom Physiotherapeuten ‘na hör
mal, der hat ja gar nicht die Kraft dazu das zu machen‘. Oder aber umgekehrt (…)“
(A1/GDMA/HC/311-317). Hier wird beschrieben, dass die Entscheidungsfindung nicht auf
unterschiedlichem Fachwissen begründet wird, sondern auf der Einschätzung der
Rehabilitanden/innen durch verschiedene, an der Behandlung beteiligten Personen.
Allerdings lässt sich anhand der Formulierung „eigentlich ganz gut“, die als Abschwächung
verstanden werden kann, ein gewisser Spielraum nach oben erkennen.
Im Rahmen der Frühbesprechung, an der auch Akteure/innen mehrerer Berufsgruppen
beteiligt sind, lässt sich beobachten, dass hier die Strukturierung nicht ausschließlich vom
ärztlichen Personal vorgegeben wird: „Die Mitarbeiterin aus der Therapieplanung nennt
nacheinander die Namen der am Vortag aufgenommenen Rehabilitanden und
Rehabilitandinnen. Sobald sie einen Namen genannt hat, reagiert eine der beiden
Assistenzärztinnen und sagt, mit welcher Diagnose der Rehabilitand/die Rehabilitandin
gekommen ist und was für ein Therapieprogramm für diese Person angesetzt worden ist.“
(A1/BP/Frühbesprechung/B) Die interdisziplinäre Teambesprechung wiederum wird durch
einen Oberarzt strukturiert und scheint auf Grund der beobachteten Geschwindigkeit nicht
128
viel Raum für wechselseitigen interdisziplinären Austausch zu bieten: „Der Oberarzt gibt die
inhaltliche Struktur der Besprechung vor. Er beginnt mit der Station 2a und fordert auf, dass
sich die Anwesenden (statusunabhängig) zu den Patienten und Patientinnen auf dieser
Station äußern und zwar explizit zu den Patienten/-innen, bei denen Probleme bestehen.
Der Ablauf der Besprechung (die Redereihenfolge) ist von einer hohen Geschwindigkeit
geprägt.“ (A1/BP/Teamsitzung/B) Trotz diesen hohen Tempos kann beobachtet werden,
dass mehrere Rehabilitanden/innen verschiedener Stationen besprochen werden und auch
verschiedene Mitarbeiter/innen unterschiedlicher Berufsgruppen zu Wort kommen.
Deutlichere Hinweise für wechselseitige Interaktion zwischen Akteuren/innen
unterschiedlicher Berufsgruppen lassen sich in einer weiteren Einrichtung mit im Mittel
überdurchschnittlichem Erfolg beobachten. So beteiligen sich in der interdisziplinären
Teambesprechung mehrere Akteure/innen unterschiedlicher Berufsgruppen, auch ohne
vorangegangene Aufforderung, an einer Diskussion über eine Rehabilitandin: „Der Chefarzt
fragt nun die Physiotherapeuten/innen nach ihren Erfahrungen mit dem Patienten aus
physiotherapeutischer Sicht. Eine Physiotherapeutin berichtet, was bisher gemacht worden
ist, sie macht Vorschläge zur weiteren physiotherapeutischen Behandlung, die von ärztlicher
Seite aufgenommen werden. Die Ernährungstherapeutin fragt nun, ohne dass sie selbst
angesprochen wird, nach dem Ernährungsstand des Patienten. Darauf kommt eine Antwort
von den Pflegenden. Die Besprechung zu diesem Patienten ist damit abgeschlossen.“
(A2/BP/Teambesprechung/B) Auch ist zu erkennen, dass Therapeuten/innen mit
Handlungsvorschlägen an das ärztliche Personal herantreten: „Nachdem alle Ärzte/Ärztinnen
zu Wort gekommen sind, macht der Chefarzt nun die Bemerkung, ‘dann sind wir jetzt durch‘.
Alle weiteren Mitarbeiter/innen hat er nicht nach ihren Themen oder Anliegen gefragt. Eine
Ernährungstherapeutin meldet sich zu Wort, sie hat noch eine Frage zu einer Patientin. Und
zwar fragt sie die behandelnde Ärztin etwas zu einer Patientin, die im Rahmen einer
Adipositasschulung bei ihr ist. Es fällt auf, dass die Therapeutin die Laborwerte der Patientin
kennt und nun die Ärztin bittet, die Patientin auf bestimmte Themen (abgeleitet aus den
Laborwerten) anzusprechen.“ (A2/BP/Teambesprechung/B) Obwohl die Mitarbeiterin
zunächst vom Chefarzt übergangen wurde, bringt sie sich an dieser Stelle in die Diskussion
mit ein.
In einer weiteren Einrichtung mit im Mittel überdurchschnittlichem Erfolg finden sich
ausgeprägte Hinweise für Wechselseitigkeit interdisziplinärer Kontakte. Es lässt sich
beobachten, dass therapeutisches Personal gezielt mit Anmerkungen und Vorschlägen an
ärztliches Personal herantritt, wie in folgender Situation: Es klopft an der Tür und eine
Physiotherapeutin tritt ein. Ihr wird ein Platz angeboten und sie setzt sich. Kurz darauf
übergibt ihr der Oberarzt das Wort. Sie sagt, dass sie bzgl. der Hockergruppe 2 komme. Sie
erkundigt sich bei den Ärzten und Ärztinnen, ob ihnen die Differenzierung zwischen
Hockergruppe 1 und 2 klar sei. Daraufhin erläutert sie kurz die Bedeutung dieser
Differenzierung und sagt, dass es leider oft falsche Gruppenzusammensetzungen gebe.
129
Daraufhin versichert sie sich, ob den Ärzten und Ärztinnen ihre Anmerkungen klar geworden
seien. Weiterhin fragt sie, ob alle wissen würden, wie man die Gruppeneinteilung korrekt im
System einpflege. Einige nicken, andere reagieren nicht. Die Physiotherapeutin gibt allen
Ärzten und Ärztinnen eine vorbereitete Kopie mit Erläuterungen zum Vorgehen der
Gruppeneinteilung. Daraufhin bedankt sie sich und verlässt den Raum. (vgl.
A3/BP/Frühbesprechung der Ärzte und Ärztinnen/A). Auch die Mitarbeiter und
Mitarbeiterinnen selber schildern die Zusammenarbeit als wechselseitig, so beschreibt eine
Therapeutin, wie sie gezielt einen ärztlichen Kollegen angesprochen und mit zu einer
Therapieeinheit genommen hat, um ein bestimmtes Problem zu besprechen: „Ja und wir
hatten uns neulich bei der Therapie, oder da hab ich halt einfach den ärzt_ also Kollegen von
ärztlicher Seite her dazugeholt oder weil ich mir gesagt hab, schau dir das bitte mal an, so
und so sieht 's aus und da haben wir halt zusammen das geübt. Das war, hilft dann auch oder
da kann man dann einfach miteinander gut ((lacht)) gleich problemorientiert ((lacht))
arbeiten.“ (A3/GDMA/FF/776-781) Handlungsleitend scheint an dieser Stelle die Suche nach
guten Versorgungswegen für die Rehabilitanden/innen zu stehen, sodass traditionelle
Statusunterschiede in den Hintergrund treten. Auch eine Rehabilitandin nimmt wahr, dass
die Entscheidungen über Therapieinhalte nicht von bestimmten Berufsgruppen dominiert
werden: „Man spürt find ich auch nicht Arzt, Schwester, Therapeut, irgend 'nen Unterschied,
also hab ich nie gespürt. Ich hab das Gefühl, egal wo man was sagt wenn 's um die
Gesundheit geht, die stimmen sich ab und sind, alle Meinungen zählen eben wie Sie gesagt
haben Teamentscheidungen und so also.“ (A3/GDRA/FE/1289-1293) Interdisziplinär
bedeutsame Entscheidungen werden in dieser Einrichtung (wie in allen anderen
beobachteten Einrichtungen auch) von ärztlicher Seite getroffen, hier werden aber vor der
Entscheidung die Meinungen anderer Mitarbeiter/innen als entscheidungsrelevant
angehört, was aus der folgenden Aussage des Chefarztes hervorgeht: „(…) Wir führen viele
offene Diskussionen. Auch wenn es ((räuspert sich)) um Strategien der Patientenbehandlung
geht, da kann sich jeder äußern. Wenn ich das Gefühl habe, jeder hat sich geäußert, dann
muss irgendwann ´ne Entscheidung getroffen werden. Und die wird getroffen anhand der
besten Argumente, die die Einzelnen geliefert haben. (…)“ (A3/INAR/160-166). Bei fachlichen
Differenzen bezüglich Therapieinhalten scheint es in dieser Einrichtung üblich zu sein, diese
anzusprechen. Dies wird durch den Chefarzt der Einrichtung beschrieben: „Also, ich
empfinde die Arbeit_ Atmosphäre im Haus als sehr positiv. Zumindestens, was was meine
Abteilung angeht und bin mir auch sicher, dass ich genug Leute habe, die mir ehrlich die
Meinung sagen, wenn das nicht so wäre. Ob das ´n Physiotherapeut ist, ob das ´n Arzt ist, die
würden kommen und sagen ‘weißte was, [IP nennt seinen eigenen Vornamen], da haste Mist
gemacht‘ oder ‘da_ das läuft so nicht‘ oder ‘da haste was Falsches gesagt‘ oder ‘das kam
kam falsch rüber.‘. Also diese Leute hab´ ich und ich find´ auch ganz wichtig, dass ´n Chefarzt
aus allen Bereichen Leute ha_ hat, die einem ehrlich die Meinung sagen [Klingeln eines
Telefons] und dass er dann auch bereit ist, was dran zu ändern.“ (A3/IVAR/IP/324-336) Durch
die wiederholte Verwendung der wörtlichen Rede wirkt seine Aussage narrativ, als gebe er
130
tatsächlich erlebte Situationen wider. In der Gruppendiskussion der Mitarbeiter/innen
äußert sich zudem eine Physiotherapeutin wie folgt zu Differenzen in Bezug auf
Therapieinhalte: „Aber man weiß trotzdem, wenn der (Vorname, vermutlich des Leiters der
Physiotherapie) das sagt, dann ist das so und dann macht man das auch so irgendwie. Ich
muss jetzt sagen, wenn wenn ich jetzt das Gefühl hab, das was er jetzt anordnet, ist jetzt
irgendwie nicht so ideal, dann kommuniziere ich das halt und sag nee also versteh ich jetzt
nicht, warum soll ich 's jetzt so machen. Und wenn er dann noch mal sagt na ja aus den und
den und den und den Gründen ist es einfach wichtig, okay dann mach ich 's, aber ich weiß ich
kann auf alle Fälle zu ihm gehen und sagen Mensch finde ich jetzt nicht so ideal. Entweder er
versteht mich ((lacht)) und das was ich sage ist auch wirklich, hat Hand und Fuß oder ich
werd' dann eines besseren belehrt und sag ja gut hast eigentlich Recht wenn ich das aus dem
Blickwinkel her sehe dann mach ich 's halt tatsächlich so.“ (A3/GDMA/FD/1105-1117) Aus
dieser Aussage geht hervor, dass seitens der Mitarbeiterin akzeptiert wird, dass es einen
Vorgesetzten gibt, der die Entscheidungen trifft. Dieser befindet sich aber, unabhängig von
seinem beruflichen Status, in der Begründungspflicht gegenüber der Mitarbeiterin, was aus
der Formulierung „aus den und den und den und den Gründen“ abzulesen ist.
Zusammenfassend lässt sich erkennen, dass es deutliche Unterschiede hinsichtlich der
Wechselseitigkeit der interdisziplinären Zusammenarbeit von Akteuren/innen
unterschiedlicher Berufsgruppen zwischen den Einrichtungen gibt. In Einrichtungen mit im
Mittel unterdurchschnittlichem Erfolg scheint die Interaktion weniger ausgeprägt und von
einer Zentrierung des Informationsflusses auf das ärztliche Personal geprägt zu sein. In den
Einrichtungen mit im Mittel überdurchschnittlichem Erfolg scheint die Interaktion
ausgeprägter und von einer fachlichen Diskussion unabhängig von
Berufsgruppenzugehörigkeit zu sein. Die Hypothese, die sich vor dem Hintergrund der
dargestellten Daten entwickeln lässt, lautet, dass das Ausmaß an Wechselseitigkeit der
interdisziplinären Interaktionen in Einrichtungen mit im Mittel überdurchschnittlichem Erfolg
ausgeprägter ist als in Einrichtungen mit im Mittel unterdurchschnittlichem Erfolg.
9.3.3 Rolle der Ärzte und Ärztinnen im Rahmen interdisziplinärer Interaktion
Wie im Abschnitt über die Wechselseitigkeit interdisziplinärer Interaktion bereits dargestellt
werden konnte, sind die Kommunikationsstrukturen in den Einrichtungen teilweise von einer
Zentrierung auf das ärztliche Personal gekennzeichnet. Die Rolle der Ärzte und Ärztinnen im
interdisziplinären Team soll im folgenden Abschnitt nun ausführlicher beleuchtet werden. In
allen beobachteten Einrichtungen wurde bezogen auf die Verteilung und Zuschreibung von
Verantwortlichkeiten eine Dominanz des ärztlichen Personals beobachtet. Dies wird durch
die sozialrechtliche Lage begünstigt und teilweise vorgegeben. Der Umgang mit dieser
Dominanz bzw. Sonderstellung der Ärzte und Ärztinnen unterscheidet sich allerdings
zwischen den Einrichtungen mit im Mittel unterdurchschnittlichem Erfolg und solchen mit im
Mittel überdurchschnittlichem Erfolg. So konnte ein Spektrum von alleiniger
Entscheidungsfindung durch ärztliches Personal bis Miteinbezug von Akteuren/Akteurinnen
131
weiterer Berufsgruppen, wie bspw. Pflege und Therapie, in Entscheidungsfindungsprozesse
über Therapieinhalte beobachtet werden. Im folgenden Abschnitt werden sowohl
empirische Belege für die Beziehung zwischen ärztlichem Personal und Pflegepersonal sowie
für die Beziehung zwischen ärztlichem Personal und therapeutischem Personal aufgeführt.
Dabei bleibt zu bedenken, dass die Beziehung zwischen ärztlichem Personal und
Pflegepersonal traditionell ein anderes ist als das Verhältnis zwischen ärztlichem Personal
und den Therapeuten/innen. Daher wurde versucht, zu den Zitaten die jeweils beschriebene
Berufsgruppe zu nennen, was nicht durchgängig möglich ist, da z.B. innerhalb der
Gruppendiskussionen nicht immer deutlich ist, auf welche Berufsgruppe sich die
Redner/innen beziehen.
In einer Einrichtung mit im Mittel unterdurchschnittlichem Erfolg, B2, scheinen
Ärzte/Ärztinnen sowohl fachlich als auch im persönlichen Umgang unter den Mitarbeitern
und Mitarbeiterinnen eine besondere Stellung einzunehmen. Aus einem
Beobachtungsprotokoll lässt sich zum persönlichen Umgang zwischen Ärzten/Ärztinnen und
Pflegern/Pflegerinnen folgendes entnehmen: Nach der Visite, die immer dienstags
vormittags stattfindet, ist jeweils vorgesehen, dass im Aufenthaltsraum gegenüber von dem
Dienstzimmer der Pflege gemeinsam gefrühstückt wird. Der Chefarzt lädt mich ein
teilzunehmen. An diesem Vormittag war es so, dass in dem Aufenthaltsraum die Pflegerin,
die auch an der Visite der 1. Flurseite teilgenommen hatte, eine Ärztin und der Chefarzt
anwesend waren. Während dieses Frühstücks berichtet mir die Pflegerin, als die die Ärztin
und der Chefarzt noch nicht im Raum waren, dass sich alle im Haus duzen würden. Die
Pfleger/innen würden allerdings die Ärzte/innen nicht duzen, wohingegen die Ärzte/innen
die Pfleger/innen jedoch duzen. (vgl. B2/BP/Berufsgruppen/Medizin/A) Trotz dieses
gemeinsamen Rituals des Frühstückes scheint zwischen dem Pflegepersonal und dem
ärztlichen Personal keine persönliche Begegnung auf Augenhöhe stattzufinden, da die eine
Seite geduzt, während die andere Seite gesiezt wird. Warum die Pfleger und Pflegerinnen die
Ärzte und Ärztinnen siezen, ob dies von den Pflegern und Pflegerinnen ausgeht oder vom
ärztlichen Personal erwünscht ist, bleibt allerdings offen.
Bei Beobachtung der Arbeitsabläufe der Einrichtung B2 kann außerdem festgestellt werden,
dass die Tätigkeiten der Pfleger/innen einen zuarbeitenden Charakter gegenüber der
Tätigkeit des ärztlichen Personals haben. Dies geht aus der folgenden begleitenden
Beobachtung einer Ärztin hervor: „Anschließend ruft die Ärztin eine Krankenpflegerin an. Sie
bittet diese am Telefon, den Rehabilitanden neu zu verbinden. Die Krankenpflegerin wird
aktuell von meiner Kollegin begleitet, so dass wir während des Anlegens des Verbandes zu
fünft im Raum weilen. Wortlos verbindet die Krankenpflegerin den Rehabilitanden.
Währenddessen sitzt die Ärztin an ihrem Schreibtisch und schreibt etwas auf. Die Pflegerin
und meine Kollegin verlassen das Zimmer wieder. Die Pflegerin hat alle benötigten
Verbandsmaterialien mit ins Zimmer gebracht, die Reste nimmt sie anschließend wieder mit.
Der Rehabilitand setzt sich nun mit Hilfe der Ärztin auf die Kante der Untersuchungsliege.
132
Dabei spricht er an, dass ihm sein linker Ellenbogen weh tut. Die Ärztin telefoniert noch
einmal mit der Krankenpflegerin und bittet diese, bei dem Rehabilitanden einen Voltaren-
Salbenverband am Ellenbogen zu machen. Die Pflegerin betritt erneut das Zimmer. Dieses
Mal kommt sie alleine. Wiederum wortlos legt die Pflegerin den Salbenverband an. Danach
verlässt sie das Zimmer wieder.“ (B2/BP/Berufsgruppen/Medizin/B) Die Pflegerin wird hier
von der Ärztin bei Bedarf dazu gezogen, um für sie konkrete Tätigkeiten zu erledigen.
Dadurch, dass die Pflegerin nicht in das Gespräch involviert ist und auch ihr Material selber
mitbringt, wirkt es, als würde sie eine Dienstleistung erbringen, eher als dass sie ein Teil des
Behandlungsprozesses zwischen Rehabilitand und Ärztin sei. Die gleiche Pflegerin wird an
anderer Stelle von einem Arzt wegen eines ähnlichen Anliegens konsultiert: „Nachdem wir
wieder im Dienstzimmer der Pflege sind, kommt ein Arzt hinein, um Bescheid zu geben, dass
ein Rehabilitand Quarkwickel benötige. Daraufhin sagt die Pflegerin, dass sie keinen Quark
verfügbar habe, aber dass sie ja vielleicht auch einen Voltarenverband nehmen könne.
Daraufhin erwidert der Arzt jedoch, dass er einen Quarkwickel besser finden würde, und
dass sie sich evtl. Quark aus der Küche besorgen könne.“ (B2/BP/Berufsgruppen/Pflege/A)
Die Pflegerin, die eigentlich damit beschäftigt ist, Akten von Rehabilitanden/innen zu
aktualisieren, wird hier erneut mit dem Anlegen eines Verbandes beauftragt. Ihr Einwand,
sie habe keinen Quark zur Hand, und ihr damit verbundener Alternativvorschlag werden von
dem Arzt abgelehnt. Er erteilt hiermit der Pflegerin einen Auftrag, der außerhalb ihres
Tätigkeitsbereiches liegen dürfte, sich nämlich Quark aus der Küche zu holen. Dies kann als
Ausdruck ärztlicher Dominanz gedeutet werden. Auch bei anderen interdisziplinären
Zusammenkünften zeigt sich, dass dem ärztlichen Personal eine besondere Rolle zukommt.
Wie bereits im Abschnitt zur Wechselseitigkeit interdisziplinärer Zusammenarbeit dargelegt,
werden die interdisziplinären Teamsitzungen in dieser Einrichtung durch ärztliches Personal
moderiert: „Der Chefarzt fragt seine Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen, ob es Neuigkeiten in
Hinblick auf einzelne Rehabilitanden/innen gäbe. Zunächst ist es still in dem Raum. Der
Chefarzt spricht jedoch ziemlich zeitnah den Psychologen an und fordert diesen auf zu
berichten. Der Psychologe berichtet über einen Rehabilitanden. Auch die anderen
Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen sprechen erst nach Aufforderung durch den Chefarzt.“
(B2/BP/Interdisziplinäre Teamsitzung/A)
Bei einer anschließenden interdisziplinären Fortbildung, durchgeführt von zwei
klinikexternen Vortragenden, wird von ärztlicher Seite eine Moderatoren-Rolle
eingenommen: „Während des Vortrages ergänzt der Chefarzt die Vortragende an einigen
Stellen. Nachdem der Vortrag abgeschlossen ist, fordert der Chefarzt seine Mitarbeiter und
Mitarbeiterinnen auf, Fragen zu stellen. Nach dem Stellen einiger Fragen lässt der Chefarzt
die Vortragende nicht antworten, sondern nimmt dieses selber in die Hand.“
(B2/BP/Interdisziplinäre Teamsitzung/A) Diese Übernahme der Beantwortung von Fragen
kann als Demonstration von Fachwissen seitens des Chefarztes gedeutet werden.
133
Bezogen auf das Verhältnis zwischen Ärzten/innen und Physiotherapeuten/innen dieser
Einrichtung kann beobachtet werden, dass ein Physiotherapeut Freiräume in der Gestaltung
der Therapieinhalte wahrnimmt: „In der hiesigen Einrichtung sei es so, dass Ärzte/Ärztinnen
Einzeltherapie verordnen würden und es dann im Ermessen der Physiotherapeuten/-innen
liege, welche Behandlung bzw. welche aufeinander aufbauenden Übungen sie auswählen
würden. D.h. es gebe durchaus einen physiotherapeutischen Handlungsspielraum.“
(B2/BP/Berufsgruppen/Physiotherapie/B)
In einer weiteren Einrichtung mit im Mittel unterdurchschnittlichem Erfolg, B3, scheint die
ärztliche Leitungsperson ebenfalls eine besondere Rolle im Rehabilitationsteam inne zu
haben: „Insgesamt hatte während der Teamsitzung bei anstehenden Entscheidungen die
ärztliche Leitung das letzte Wort, wodurch das hierarchische Gefälle in der Einrichtung
deutlich wurde. Der Umgangston in der interdisziplinären Teamsitzung war insgesamt
freundlich, von Seiten der Oberärzte/innen und der ärztlichen Leitung aber gleichzeitig
bestimmend.“ (B3/BP/interdisziplinäre Teamsitzung/A) Aber auch das restliche ärztliche
Personal scheint gegenüber den Therapeuten und Therapeutinnen Entscheidungsbefugnisse
zu haben, wie aus folgender Aussage aus dem Interview mit der ärztlichen Leitung zu
entnehmen ist: „Und über solche (--) Gedanken, Einzelfall bezogen, wird in der Reha-
Teambesprechung diskutiert. No_ häufig, also manchmal ist es so, dass die Ergotherapeuten
sagen, ‘das und das könnte man‘. Und die Ärzte sagen, ‘gut, das könnte man, aber ist
medizinisch nicht indiziert und bitte dann kommt’s auch nicht in Frage‘. Also so (--)
interagieren die einzelnen Berufsgruppen und so ist das ganze Konzept gewachsen.“
(B3/INAR/216-222) Therapeuten und Therapeutinnen können Vorschläge einbringen, die
weitere Bearbeitung von und Entscheidung über diese Vorschläge obliegt dann aber dem
ärztlichen Personal.
Auch in der Gruppendiskussion der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen wird deutlich, dass die
Therapeuten/innen auf Weisung der Ärzte und Ärztinnen handeln. So berichtet eine
teilnehmende Mitarbeiterin aus der Verwaltung: „Die Transparenz wird ja auch dadurch
auch gegeben zwischen Behandlern und Therapeuten, das wir ja gerade am Anfang der, des
Aufenthaltes, also wenn die ihre Aufnahmeuntersuchungen bekommen, gleich
Diagnoseetiketten gedruckt werden, die auch wirklich den Therapeuten glaub ich sehr helfen.
Dass die gleich wissen was hat der Patient für 'ne für 'ne Diagnose, oder auch die Reha-Ziele
werden gleich in den Plan reingelegt, dass man weiß wohin wollen wir arbeiten, was was soll
da jetzt gemacht werden, was wünscht sich der Patient mit dem Arzt zusammen, was ist da
abgesprochen. Und kann man 's schaffen, kann man 's nich' schaffen. Das find' ich für den
Patienten und für die Therapeuten auch sehr wichtig, dass es auch vom Arzt her gleich zum
Therapeuten rüberschwappt, was da gemacht werden soll.“ (B3/GDMA/FC/293-305) Die
Aushandlung von Therapieinhalten und Zielen wird hier quasi selbstverständlich als ein
Prozess gesehen, der zwischen Arzt/Ärztin und Rehabilitand/in erfolgt; das therapeutische
Personal ist für die Ausführung dieser festgelegten Inhalte zuständig. Wie bereits erwähnt,
134
ist die Rolle der Ärzte und Ärztinnen sozialrechtlich mit vorgegeben. In der Einrichtung B3
wird die Stellung der Ärzte/innen durch diese rechtliche Lage begründet, wie aus folgendem
Beitrag eines Arztes in der Gruppendiskussion der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen
hervorgeht: „Noch mal zu dem wer darf wem was sagen oder so wenn jemand anderer
Meinung ist zu den Behandlungen rein juristisch gesehen wird der Arzt verantwortlich
gemacht, wenn es um eine Behandlungsart geht und auch wenn sie die
Patientenbeschwerden lesen oder die Fragebögen, die herben Kritiken, auch manchmal die
Kritiken unter der Gürtellinie treffen zu über 90 Prozent die Ärzte und nicht die Therapeuten
oder die Pflege. Beziehungsweise auszubaden und vielleicht auch ja mit Rechtsmitteln
ausbaden müssen 's dann die Ärzte. Und von daher ist es schon wichtig, dass da auch, 'ne
gewisse Hierarchie ist da nicht verzichtbar was die Verordnungen betrifft.“
(B3/GDMA/HD/953-964) Zusätzlich zur gesetzlichen Lage führt der Arzt an dieser Stelle die
Kritik der Rehabilitanden/innen als Rechtfertigung der Rolle der Ärzte und Ärztinnen an: Weil
das ärztliche Personal die Kritik der Rehabilitanden/innen einstecken müsse, solle es die
Position des Entscheidungsträgers innehaben dürfen. Genauso wäre die Argumentation
denkbar, dass eine Verteilung der Verantwortung auf mehrere Schultern auch für eine
Umverteilung der Kritik sorgen könnte oder sogar für eine Verbesserung der Versorgung und
dadurch eine Abnahme der Kritik.
Bezogen auf das Verhältnis der Pflege zum ärztlichen Personal wurde im Abschnitt zur
Wechselseitigkeit interdisziplinärer Interaktion bereits dargelegt, dass die Pfleger/innen auf
Anweisungen der Ärzte/innen arbeiten, hier sei an das Zitat einer Pflegerin erinnert, die sich
auf Grund des ihrer Meinung nach fehlenden Hintergrundwissens auch bei bestehenden
fachlichen Differenzen an die Meinung des ärztlichen Personals hält. (vgl. Kapitel 9.3.2) zur
Wechselseitigkeit interdisziplinärer Interaktion)
In der dritten Einrichtung mit im Mittel unterdurchschnittlichem Erfolg, B1, zeichnet sich ab,
dass das ärztliche Personal ebenfalls eine besondere Rolle im Reha-Team einnimmt. Aus
folgender Aussage einer Pflegerin geht hervor, dass das pflegerische Personal dieser
Einrichtung bei der täglichen Arbeit nachhaltig auf die Anordnungen der Ärzte/innen
angewiesen zu sein scheint: „Also es ist immer die Kommunikation, also die Anordnung ist für
uns sehr wichtig ja, dass wir eine ärztliche Anordnung haben für jede Tätigkeit die wir
erfüllen ja, weil wie gesagt wir müssen nach Anordnung arbeiten ja, also wir brauchen die
Anordnung für die Patienten.“ (B1/GDMA/FF/146-150) Die ausgeprägte Abhängigkeit der
Abläufe im Reha-Alltag von der ärztlichen Verordnung in Einrichtung B1 wird auch in
folgendem Ausschnitt aus einem Beobachtungsprotokoll deutlich: Nun kommt ein Arzt
herein, es geht um eine Rehabilitandin, der es schlecht geht, sie hat Fieber. Die
Rehabilitandin bräuchte ein Thermometer, um Fieber zu messen. Aufgrund ihrer starken
Erkältung bräuchte sie außerdem eine Kanne Tee ins Zimmer. Tee, so die Pflegerin, könne sie
jetzt nicht bringen, der Tee werde morgens von den Servicekräften verteilt, jetzt sei es
nachmittags, da gebe es keinen Tee mehr seitens der Küche. (…) Nun zeigt mir die Pflegerin
135
die sog. Tee-Liste. Eine Teekanne – zur Nutzung auf dem eigenen Zimmer – erhalte man nur
über eine ärztliche Anordnung. (vgl. B1/BP/Berufsgruppen/Pflege/B) Innerhalb der
Einrichtung scheint insbesondere dem Chefarzt - auch den anderen ärztlichen
Kollegen/innen gegenüber - eine zentrale Rolle in Entscheidungsprozessen zuzukommen. Er
selber formuliert dies so: „(…) ich (--) fälle im Alltag schon viele Entscheidungen also wo
gefragt wird wo vielleicht wo ich mir vielleicht ´n bisschen mehr (--) ja Eigenständigkeit
wünschen würde aber da ist (--) ja das geht auch aus aus der Historie nicht ne, weil weil die
Mitarbeiter also Herr D und Herr O (Namen zweier Mitarbeiter) eben da nicht so ne lange
Reha-Erfahrung haben, sondern ja jetzt seit vier Jahren hier sind ne“ (B1/IVAR/681-686)
Demnach wünsche er sich zwar Verantwortungsübernahme seitens der anderen
Kollegen/innen, schätzt deren wenigstens vierjährige Erfahrungen jedoch als nicht
ausreichend hierfür ein. Fraglich ist an dieser Stelle, warum er den anderen
Mitarbeiter/innen nach vierjähriger Tätigkeit so wenig zutraut. Seine Position als
Entscheidungsträger scheint seiner Aussage nach auch von den Kollegen/innen bestärkt zu
werden. So berichtet er: „Und da habe ich dann gesagt ‘so jetzt ist Schluss. Das wird
entschieden, dieser Zettel der bleibt hier und wird hier ausgegeben keine Diskussion mehr.‘
Und dann mach ich ’n Punkt und dann ist das auch so. Und der Oberarzt unterstützt das auch
ne er sagt auch eher ‘Das müssen Sie entscheiden, Sie sind hier der Chef‘ ((lacht)) und dann
wird das auch so entschieden oder auch bei bei Therapien Therapiedichte ne wenn oder wenn
bestimmte Therapien oder Verlängerungen aus Mitleid gegeben werden dann sage ich na
gut, was was was was haben wir da für Potenzial. Können wir irgendwas verhindern was
auffangen dann dann spielen wir da auch noch ´n bisschen mit, aber (--) da (--) naja ich sag
dann schon irgendwann jetzt ‘nein‘ und dann wird das akzeptiert.“ (B1/IVAR/668-679) Diese
dominante ärztliche Rolle im Reha-Team geht aber auch mit gewissen
Entscheidungsspielräumen innerhalb der einzelnen Abteilungen einher. So berichtet eine
Pflegerin, dass Konflikte zunächst eigenständig gelöst werden: „Wir versuchen erstmal diesen
Konflikt zu lösen, also den Patienten anzuhören ja. ‘Was fehlt Ihnen?‘ ‘Womit können wir
noch helfen?‘ Und wenn definitiv kein Ergebnis ist, also dann müssen wir das weiterleiten ja
genau. Also wir versuchen erst mal selber zu lösen die Konflikte ja.“ (B1/GDMA/FF/777-781)
Dies könnte allerdings auch als Ausdruck der Zuarbeit den Ärzten/innen gegenüber (i.S.v.
den Ärzten und Ärztinnen Arbeit abzunehmen) gewertet werden und weniger als Ausdruck
der Selbstständigkeit der Berufsgruppe der Pflege.
Die Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen scheinen in dieser Einrichtung einige
Freiräume in der Gestaltung des eigenen Arbeitsbereiches zu haben. So beschreibt eine
Physiotherapeutin während der Gruppendiskussion: „Bei uns ist es so, wenn der Patient
irgendwelche Therapien nicht kann und nicht will, die meisten können ja dann nicht, die
wollen ja gerne, die kommen, die meisten kommen und wollen. Da sind wir auch in der Lage,
mal Therapien auch selber umzugestalten. Wir können dann mal die eine Therapie absetzen
und setzen dann die nächste an. Ja das dürfen wir, die Freiheit haben wir.“
(B1/GDMA/FB/783-789) Dass diese Freiräume aber auch begrenzt sind, geht wiederum aus
136
einer Aussage des Chefarztes hervor: „gut das macht jeder Therapeut immer so ´n bisschen
unterschiedlich also so viel Freiraum muss noch sein aber ansonsten ist es ziemlich militärisch
durchorganisiert. Dass diese unterschiedlichen Belastungens_ Belastungsintensitäten in den
einzelnen Gruppen durchgehalten werden und bei der Einzeltherapie ist jeder
Physiotherapeut eigentlich ja hat der so viel Freiräume, dass er da das genau macht was zu
tun ist also das weiß er und das erfährt er auch also über spezielle Hinweise bei der (--) ja bei
der Verordnung ü_ vom Arzt.“ (B1/IVAR/211-219)
In den Einrichtungen mit im Mittel überdurchschnittlichem Erfolg ist ebenfalls zu erkennen,
dass Ärzte und Ärztinnen dem Personal anderer Berufsgruppen gegenüber eine gesonderte
Position im Reha-Team einnehmen. Allerdings scheint der Umgang mit dieser Sonderstellung
in diesen Einrichtungen ein anderer zu sein, als in den Einrichtungen mit im Mittel
unterdurchschnittlichem Erfolg. In Einrichtung A1 wird die dominierende Rolle des ärztlichen
Personals beispielsweise dadurch offenbar, dass in der von ärztlicher Seite moderierten
Teamsitzung vom therapeutischen Personal wiederholt „Dürfte- oder Könnte-Fragen“
gestellt werden, bei denen dann der die Sitzung moderierende Oberarzt die Entscheidungen
trifft: „Eine Physiotherapeutin fragt an, ob eine Verlängerung des Reha-Aufenthaltes bei der
Rehabilitandin Frau X möglich sei. Sie habe familiäre Probleme. Der Oberarzt antwortet, dass
eine Verlängerung bei dieser Rehabilitandin nicht möglich sei. Es gebe keinen medizinischen
Grund für eine Verlängerung. Ein Physiotherapeut spricht auf einen Rehabilitanden mit
Blutdruckschwankungen an. Der Oberarzt sagt, das sei bekannt und nichts Besonderes.“
(A1/BP/Teamsitzung/B) Auch die Pflegedienstleitung nimmt eine gewisse Rangordnung
zwischen den Berufsgruppen wahr: Gefragt nach der Stellung der Pflege in dieser Einrichtung
sagt die Pflegedienstleitung, dass es hier durchaus so sei, dass an erster Stelle die
Ärzte/innen, an zweiter Stelle die Therapeuten/innen und an dritter Stelle die Pflege käme.
Dies sei aber ihrer Meinung nach in fast allen Reha-Einrichtungen so, im Krankenhaus wäre
dies anders, dort käme aufgrund der Schwere der Betroffenheit der Patienten/innen der
Pflege eine höhere Bedeutung zu. Sie sei aber mit ihrer Position in der Einrichtung zufrieden
und beurteilt auch die Zusammenarbeit z.B. mit dem Chefarzt der Orthopädie und den
Oberärzten als positiv. (vgl. A1/BP/Berufsgruppen/Pflege/A) Die Sonderstellung der
Ärzte/innen bezogen auf Entscheidungsfindungen wird in dieser Einrichtung ebenfalls
juristisch begründet. Ein Oberarzt äußert sich dazu in der interdisziplinären Teamsitzung:
„(…) im Zweifelsfall, auch jetzt a_ aus juristischen Hintergründen hab ich als leitender
Oberarzt oder als Chefarztvertreter die juristische Verantwortung auch dafür. Und da ist es
wenig angebracht dass, gut ich muss delegieren können, ganz klar, aber ich muss auch
immer die fachliche Verantwortung für meine Mitarbeiter übernehmen können. Und das ist
dadurch gewährleistet, dass 'n ein reger Austausch da ist, dass dass dass auch viele Dinge
besprochen werden, dass aber die die Linie von demjenigen auch vorgegeben wird, der die
persönliche und auch die juristische Verantwortung für das Haus trägt. Ganz wichtig.“
(A1/GDMA/HC/1189-1200) Aus dieser Aussage geht hervor, dass zwar eine „Linie“
vorgegeben wird, es aber auch des Austauschs mit den anderen Mitarbeitern und
137
Mitarbeiterinnen bedarf, um überhaupt die Verantwortung für delegierte Aufgaben
übernehmen zu können. Ob er sich hier auf therapeutisches und/oder pflegerisches Personal
bezieht, geht allerdings aus dem Kontext nicht hervor. Delegation scheint hier ein Prinzip des
Zusammenarbeitens zu sein. Die juristische Verantwortung zu übernehmen sei nur möglich,
wenn man Vertrauen in die Arbeit der Mitarbeiter/innen haben kann, wie der Oberarzt kurz
darauf noch ergänzt: „Oder kollegiales Vertrauen. Denk ich eher, das ist 'n wesentlicher
besserer Ausdruck wie flache Hierarchie. Kollegiales Vertrauen, oder vertrauensvoller
Umgang, professioneller vertrauensvoller Umgang, ganz wichtig ja.“ (A1/GDMA/HC/1211-
1214) Dies steht im Kontrast zur Einrichtung B3, in der die Verantwortungsübernahme mit
der Begründung beansprucht wurde, dass Ärzte/innen auch die Kritik einstecken müssten;
diese Begründung könnte für mangelndes Vertrauen gegenüber den Mitarbeitern und
Mitarbeiterinnen anderer Berufsgruppen sprechen.
In einer weiteren Einrichtung mit im Mittel überdurchschnittlichem Erfolg, A2, wird die
Sonderstellung der Ärzte und Ärztinnen erneut mit der rechtlichen Lage begründet: „Am
Ende des Tages ist es nun mal so, hat der Arzt die Gesamtverantwortung im juristischen Sinne
zu übernehmen und, insofern bleibt dem ärztlichen Berufsstand da immer eine gewisse
Sonderstellung zugeteilt. Denn, wie gesagt, die, rechtliche Verantwortung für den
Gesamtbehandlungserfolg, den müssen wir nun mal als Ärzte darstellen und.“ (A2/IVAR/452-
457) Gefragt nach neuen Formen der Arbeitsteilung in der Rehabilitation hat der Chefarzt
dieser Einrichtung konkrete Vorstellungen, die auch eine Abgabe von Aufgaben und
Verantwortung an weitere am Rehabilitationsprozess beteiligte Berufsgruppen beinhalten:
„Also bei mir aktuell ist es ein ganz, ganz wichtiges Thema. Wir haben hier noch eine sehr
traditionelle Aufgabenverteilung, die aber so nicht mehr tragfähig ist und die es so auch in
Zukunft sicher nicht mehr geben kann. Einfach weil es personell nicht mehr darstellbar ist.
(…). Man kann sicherlich, in den, ärztlichen Tätigkeiten eine ganze Reihe von Tätigkeiten
finden, die wären auch auf gut geschulte, nicht-ärztliche Assistenz-Mitarbeiter delegierbar.
Inzwischen gibt es da ja sehr weitreichende Konzepte, die auch sagen, es könnte ’ne
Krankenschwester oder jemand anderes mit guter medizinischer Ausbildung so ’ne Art
Voranamnese schon mal erheben. Gewisse Unterlagen schon mal sortieren, nochmal gezielte
Fragen stellen und, so ’ne Art, ja, schon etwas erweiterte Krankengeschichte vorformatieren.
Und dann kann das schon Grundlage sein für das Arztgespräch. Es kann in der Logistik, in der
Planung, was so jetzt Diagnostik und Abläufe gibt, sicherlich vieles vom Arzt weggenommen
werden, was jetzt am Arztberuf hängt.“ (A2/IVAR/536-555) Es fällt allerdings auf, dass diese
Umverteilung der Aufgaben hauptsächlich mit dem Personalmangel der Ärzte und Ärztinnen
begründet wird und nicht etwa, wie auch denkbar wäre, mit den berufspolitischen
Veränderungen der Pflege und der therapeutischen Berufe, wie beispielsweise der
Akademisierung. Aus den Beobachtungsprotokollen zur interdisziplinären Teamsitzung lässt
sich entnehmen, dass zwar eine ärztliche Dominanz beobachtet werden kann, sich
Akteure/innen anderer Berufsgruppen aber dennoch in die Diskussion einbringen. Hier sei
138
auf die bereits im Abschnitt zur Wechselseitigkeit der interdisziplinären Teamsitzung
dargelegten Zitate aus den Beobachtungsprotokollen der Einrichtung A2 verwiesen.
Auch in der letzten Einrichtung mit im Mittel überdurchschnittlichem Erfolg lässt sich
feststellen, dass dem ärztlichen Personal in Entscheidungsfindungsprozessen eine besondere
Rolle zukommt. In dieser Einrichtung scheint aber die Möglichkeit der Mitsprache der
anderen Mitarbeiter/innen im Vergleich auf spezifische Art ausgeprägter zu sein.
Entscheidungen werden hier zwar von den Ärzten/innen getroffen, aber auf der Grundlage
fachlicher Argumente, die auch von Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen anderer
Berufsgruppen eingebracht werden können, wie bereits im Abschnitt zur Wechselseitigkeit
der interdisziplinären Interaktionen erwähnt wurde: „Wir führen viele offene Diskussionen.
Auch wenn es ((räuspert sich)) um Strategien der Patientenbehandlung geht, da kann sich
jeder äußern. Wenn ich das Gefühl habe, jeder hat sich geäußert, dann muss irgendwann ´ne
Entscheidung getroffen werden. Und die wird getroffen anhand der besten Argumente, die
die Einzelnen geliefert haben.“ (A3/IVAR/160-166) Besonders die Akteure/innen
therapeutischer Berufe scheinen in dieser Einrichtung einen gewissen Handlungsspielraum
bezogen auf ihren Arbeitsbereich zu haben. So berichtet eine Ergotherapeutin in der
Gruppendiskussion der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen: „Und das denk ich ist ein großer
Vorteil an einer gut funktionierenden Kommunikation dass man auch ich als Therapeut zum
Beispiel keine Bedenken haben muss, beim behandelnden Arzt anzurufen um zu sagen wir
lassen das jetz' ausfallen oder die nächsten drei Tage können wir ihm nicht diese oder jene
Termine rausstreichen, weil das im Moment nicht dienlich ist, nicht förderlich ist. Und das
hatte bis jetzt immer Platz und das ist gut so, das ist wichtig.“ (A3/GDMA/FI/267-274) Auch
in dem Interview mit dem Chefarzt der Einrichtung wird eine Wertschätzung der Expertise
der therapeutischen Berufe deutlich. So haben beispielsweise die Mitarbeiter/innen der
Physiotherapie in dieser Einrichtung vermehrte Mitspracherechte in der Gestaltung der
Therapie bekommen: „Und, Ziel war es auch, dass die Ärzte den Physiotherapeuten was
beibringen, Physiotherapeuten den Ärzten was beibringen. Und dass da auch diese Barrieren
überwunden werden. Der eine hat ´n hat ´n akademischen Beruf, der andere als
Physiotherapeut vielleicht keinen akademischen Beruf, wobei es da auch länderübergreifend
Unterschiede gibt, bei den Holländern ist es ´n Studium, im anglo-amerikanischen Gebrauch
auch. Und, gut, das haben wir damals versucht abzubauen. Was uns auch glaub´ ich ganz gut
gelungen ist. Und, dann haben die Physiotherapeuten auch mehr Rechte bekommen, das
heißt, sie sind ja diejenigen, die mit dem Patienten eng zusammen arbeiten, was die
Physiotherapie angeht. Wenn´s um Geräte in der Medizinischen Trainingstherapie geht, wie
stell´ ich die ein, mit wie viel Gewichten, mit welchen Sequenzen. Und können viel besser
beurteilen, ob die Belastbarkeit gesteigert werden kann oder nicht. Das kann der Arzt in
diesem Moment eigentlich nicht.“ (A3/IVAR/663-679) Aus diesem Beitrag wird deutlich, dass
für die Umverteilung der Aufgaben nicht der Personalmangel der Ärzte/innen, sondern die
Expertise der Physiotherapeuten/innen auf einem bestimmten Gebiet ausschlaggebend war
und ist. Aus der Formulierung, dass die Physiotherapeuten/innen mehr „Rechte“ bekommen
139
hätten, geht hervor, dass es sich nicht um eine reine Delegation von Aufgaben handelt, bei
der die Ärzte/innen die Rechte zur Entscheidung behalten hätten. Das Zitat beinhaltet
zudem die Idee eines gleichberechtigten Umgangs der Berufsgruppen, da sowohl „die Ärzte
den Physiotherapeuten was beibringen“, als auch die „Physiotherapeuten den Ärzten was
beibringen“ sollen. Dadurch, dass die Rechte vom Chefarzt umverteilt werden dürfen, er also
die Macht über die Rechteverteilung hat, wird wiederum ärztliche Dominanz im Reha-Team
offenbar.
Aus folgendem Beitrag eines Arztes aus der Gruppendiskussion der Mitarbeiter/innen lässt
sich entnehmen, dass es dennoch eine letzte Entscheidungsinstanz durch den Chefarzt gibt,
die dann eintritt, wenn es zu Ausnahmesituationen kommt : „Ja da ko_ ((räuspert sich))
kommt die Hierarchie vielleicht am ehesten dann zum Vorschein, wenn irgendwas nicht so
gut läuft ja. Und da braucht man sich vielleicht dann auch mal, um irgendwo 'ne letzte
Entscheidung zu treffen, da_ die muss vielleicht ja jemand treffen. Und wenn es der Chef
dann macht, auch wenn die Hierarchien insgesamt sonst flach sind, dann ist es ja auch 'n
gutes Zeichen, dass eben einer die Verantwortung übernimmt und das diese Entscheidung
dann trifft und das passiert eigentlich auch immer und das ist 'n gutes, gute Sache.“
(A3/GDMA/HC/1132-1140) Die Verantwortungsübernahme durch den Chefarzt scheint nicht
übergreifend alltagsrelevant zu sein, sondern nur in spezifischen Situationen Ausdruck zu
verleihen.
Wie bereits eingangs erwähnt, lässt sich in allen Einrichtungen eine gesonderte Stellung des
ärztlichen Personals im Rehabilitationsteam beobachten. In den Einrichtungen mit im Mittel
unterdurchschnittlichem Erfolg lässt sich anhand des empirischen Materials zeigen, dass die
ärztliche Dominanz den fachlichen sowie den persönlichen Umgang betreffen kann. Die
Arbeit des therapeutischen und pflegerischen Personals wird als zuarbeitend für das
ärztliche Personal betrachtet. Für das therapeutische Personal lassen sich auch in
Einrichtungen mit im Mittel unterdurchschnittlichem Erfolg kleine Freiräume in der
Gestaltung des eigenen Arbeitsbereiches erkennen. Diese scheinen in den Einrichtungen mit
im Mittel überdurchschnittlichem Erfolg umfassender zu sein. So ist auch hier eine
Sonderstellung der Ärzte/innen zu erkennen, allerdings lassen sich Bestrebungen erkennen,
vor allem dem therapeutischen Personal vermehrt Aufgaben und Rechte zu übertragen. Die
Argumentation reicht hier von Entlastung des ärztlichen Personals bis zur Anerkennung der
Expertise der Akteure/innen anderer Berufsgruppen. Zusammenfassend lässt sich aus den
dargelegten empirischen Daten die Hypothese formulieren, dass die ärztliche Dominanz
innerhalb des Rehabilitations-Teams in den Einrichtungen mit im Mittel
unterdurchschnittlichem Erfolg strikter und umfassender zu sein scheint als in solchen
Einrichtungen mit im Mittel überdurchschnittlichem Erfolg.
140
9.3.4 Wahrnehmung von Verbesserungsbedarfen interdisziplinärer Zusammenarbeit aus
Sicht der Leitungsebene
Von Seiten der Leitungsebene wird die interdisziplinäre Zusammenarbeit prinzipiell als
wichtig eingestuft, unabhängig davon, aus welcher Einrichtung die Befragten stammen. In
Kapitel 9.3.2 fanden sich allerdings Hinweise dafür, dass sich die Wertschätzung
interdisziplinärer Teambesprechungen auf Leitungsebene durchaus unterscheiden kann.
Einen weiteren Unterschied möchten wir im Folgenden in gebotener Kürze aufgreifen. Der
Vergleich der Rehaeinrichtungen mit im Mittel über- vs. unterdurchschnittlichem Erfolg
ergab, dass Personen der Leitungsebene aus Einrichtungen mit im Mittel
überdurchschnittlichem Erfolg Verbesserungsbedarfe in Bezug auf interdisziplinäre
Zusammenarbeit sehen. „Also je besser die einzelnen Berufsgruppen miteinander verzahnt
und integriert sind, desto besser is´ für das Personal und für die Patienten. Weil der
Erfahrungsaustausch von allen Seiten stattfinden kann, Probleme wesentlich schneller
erörtert werden können, also es wär´ auch für uns wünschenswert, dass Schwestern in
unseren Teamsitzungen mal teilnehmen. So was zum Beispiel. Das hatten wir auch schon mal
gemacht. Das liegt einfach an der knappen Personaldecke. Das muss man so sehen (--). Wenn
man so aus´m Vollen schöpfen könnte wie man wollte, würde man sicherlich noch besser
machen“. (A3/IVAR/601-612) In dieser Aussage formuliert der ärztliche Leiter auf der einen
Seite seine Wertschätzung für interdisziplinäre Zusammenarbeit allgemein und die
Teamsitzung im speziellen. Hier hat er klar vor Augen, dass er gerne die Pflege mit in diese
Besprechungen integrieren möchte, was aber, so seine Erklärung, aktuell an ungenügenden
personellen Ressourcen scheitere. Hier konstatiert die ärztliche Leitung explizit
Verbesserungsbedarf interdisziplinärer Zusammenarbeit. Mit einem etwas anderen Akzent
finden wir eine vergleichbare Aussage auch im Interview mit der ärztlichen Leitung aus
Einrichtung A2: „Ich persönlich glaube dass diesem Faktor sehr, sehr hohe Bedeutung
zukommt. Nicht umsonst sprechen wir vom Reha-Team. Und Reha-Team setzt immer auch
exzellente Aufgabenverteilungen und Kommunikationsstrukturen vor. […] Ich werde da
sicherlich auch in Zukunft ((kurzes Lächeln)) daran arbeiten, dass wir diese Kommunikation
noch etwas vertiefen. Aber es scheint tatsächlich, nicht ganz so sehr das notwendige, das
notwendige Muss für den Erfolg zu sein, wie ich das bisher dachte. Das ist eigentlich
erstaunlich. Also ich hätte jetzt gedacht, es müsste, es müsste mehr sein. Es ist eher etwas
weniger als ich es aus meinen früheren Berufsjahren kannte.“ (A2/IVAR/471-485) Aus diesen
Aussagen wird deutlich, dass der ärztliche Leiter deutliche Verbesserungsbedarfe im Bereich
der interdisziplinären Kommunikation wahrnimmt und es als eine seiner Aufgaben in der
Zukunft ansieht, diesen Bereich zu vertiefen. In Einrichtung A1 findet sich in dem Interview
mit der ärztlichen Leitung kein expliziter Verweis auf Verbesserungsbedarf. Dennoch ist hier
auffällig, dass die ärztliche Leitung in der eigenen Wahrnehmung sehr genau im Blick hat,
welche Berufsgruppen untereinander gut kommunizieren, und welche nicht. „Es gibt
Bereiche, die sich gut und eng austauschen. Es gibt wiederum Bereiche, die neben´nander
herlaufen, also zum Beispiel Therapie und Pflege tauscht sich glaube ich so furchtbar nicht
141
aus. Therapie und Medizin, Medizin und Psychologie, und Therapie nenn´ ich jetzt alles außer
Pflege, tauscht sich sehr gut aus.“ (A1/IVAR/342-347) Aus Sicht der ärztlichen Leitung
herrscht allerdings wie in den im Mittel unterdurchschnittlich erfolgreichen Reha-
Einrichtungen das Bild vor, dass die interdisziplinäre Zusammenarbeit als angemessen
eingeschätzt wird. Somit finden sich in dieser Kategorie Hinweise dafür, dass in den im Mittel
überdurchschnittlich erfolgreichen Reha-Einrichtungen ein entsprechendes
Problembewusstsein für interdisziplinäre Zusammenarbeit erkennbar ist und die
Wahrnehmung von Verbesserungsbedarfen explizit artikuliert wird.
9.3.5 Interdisziplinäre Weitergabe relevanter Informationen auch über die
Rehabilitanden und Rehabilitandinnen
Als letzten inhaltlichen Gesichtspunkt weisen wir auf eine Beobachtung aus einer Einrichtung
mit im Mittel überdurchschnittlichem Erfolg hin, die uns beachtenswert erscheint, allerdings
auch in dem Material singulär geblieben ist. In dieser Einrichtung Hier erfolgt der Austausch
von Informationen nicht grundsätzlich nur über das Reha-Team, sondern ergänzend auch
gezielt über die Rehabilitanden und Rehabilitandinnen. Dies wird im folgenden Beispiel
anhand von Auszügen aus zwei Beobachtungsprotokollen verdeutlicht: „Während der
Aufnahme bei der Pflege macht die Pflegerin der Rehabilitandin deutlich, dass sie im
pflegerischen Dienstzimmer mitteilen müsse, wenn ein Arzt oder eine Ärztin eine Änderung
der Medikamente angeordnet habe, da sie dies andernfalls nicht erfahren würden.“
(A2/BP/RA-Begleitung/A) „Üblich ist, dass die Rehabilitanden/-innen nach der Anreise ihre
Aufnahmeuntersuchungen und -gespräche haben. Anschließend bringen sie selbst den
Verordnungsbogen zur Disposition. Dort wird der Zeitplan erstellt. Am folgenden Tag holen
die Rehabilitanden/-innen den fertigen Plan wieder ab.“ (A2/BP/Terminplanung/B) Hier
nimmt die Einrichtung die Rehabilitandinnen und Rehabilitanden für die Weitergabe von
Information in die Verantwortung. Als wir über diesen Ansatz als ein Beispiel aus einer
überdurchschnittlich erfolgreich definierten Einrichtung im Rahmen der Ergebnisvorstellung
den Reha-Einrichtungen zurückgemeldet haben, haben die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter
in verschieden Reha-Einrichtungen das Bedürfnis gehabt darauf aufmerksam zu machen,
dass diese Form der Informationsweitergabe bei ihrem Klientel nicht infrage käme. Wir
haben uns als Replik erlaubt anzumerken, dass die Rehabilitandinnen und Rehabilitanden
nach dem Reha-Aufenthalt in genau die Situation zurückkommen, in der sie sich
weitestgehend eigenverantwortlich um die eigenen Belange kümmern müssten, insofern
dieser Ansatz zumindest mit dem Ziel der Förderung von Selbstbestimmung sehr kompatibel
sei. Das obige Beispiel für eine misslungene interdisziplinäre Interaktion aus Kapitel 9.3.2
zeigt, dass die gegenwärtige Praxis der interdisziplinären Interaktion kein zuverlässiger
Garant für eine fehlerfreie Informationsweitergabe darstellt. Für die Fragestellung unserer
Studie nach Erfolgsmerkmalen werden wir aus methodischer Sicht diese singuläre
Beobachtung allerdings nicht überbewerten.
142
9.3.6 Exkurs: Interdisziplinäre Zusammenarbeit im Spiegel der Interaktion der im
Rahmen der Gruppendiskussion der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter
Der folgende Abschnitt ist der Qualifikationsarbeit von Vera Kleineke zur Erlangung des Titels
Magistra Public Health (MPH) im Ergänzungsstudiengang Bevölkerungsmedizin und
Gesundheitswesen (Public Health) an der Medizinischen Hochschule Hannover entnommen.
Mit der Analyse der Interaktionen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, wie sie in den
Gruppendiskussionen dokumentiert wurde, eröffnet sich eine weitere Möglichkeit für das
Projekt, Unterschiede zwischen den Reha-Einrichtungen vertiefend herauszuarbeiten. Sie
orientiert sich an der dokumentarischen Methode nach Bohnsack (2010). Das methodische
Vorgehen findet sich im begleitenden Material- und Anhangsband (Kapitel 6). Die Analyse
basiert auf den Protokollen der Gruppendiskussionen von Mitarbeiterinnen und
Mitarbeitern aus vier der sechs Reha-Einrichtungen.
In diesem Kapitel sollen ausgewählte Textpassagen näher interpretiert werden. Es handelt
sich um Textpassagen, aus denen Rückschlüsse auf die Organisation des Miteinanders in den
Einrichtungen, insbesondere bezogen auf hierarchische Strukturen, gezogen werden können.
Dabei werden zunächst die Textpassagen aus dem Material abgebildet; im Anschluss erfolgt
die Interpretation als Diskursbeschreibung, die sowohl formulierende als auch reflektierende
Interpretationsaspekte beinhaltet. Die Darstellung der Ergebnisse ist nach Einrichtungen
sortiert, wobei am Ende jedes Kapitels eine kurze Zusammenfassung der Ergebnisse erfolgt.
Der einrichtungsübergreifende Vergleich in Bezug auf den Erfolg wird in Kapitel 6.1
dargestellt.
9.3.6.1 Ergebnisse aus Einrichtung B3
Textpassage I aus der Gruppendiskussion B3: Hierarchie und Entscheidungsfindung
Teilnehmende dieser Passage:
MO: Moderatorin aus dem MeeR-Projekt
FG: Physiotherapeutin, seit über 10 Jahren in der Einrichtung;
FI: Qualitätsbeauftragte, seit unter 5 Jahren in der Einrichtung
HD: Oberarzt, seit unter 5 Jahren in der Einrichtung
FC: Verwaltungsangestellte, seit über 10 Jahren in der Einrichtung
MO: Sie hatten ziemlich am Anfang unseres Gesprächs gesagt also, hier seien eher flache Hierarchien in der
Mitarbeiter- und Leitungsebene. Das ist so von unterschiedlicher Seite von Ihnen angesprochen
worden. Nun steht ja flache Hierarchien auch immer so in Verbindung mit wie werden Entscheidungen
getroffen, die so die ganze Reha-Einrichtung betreffen. Von unserer Seite aus wird zum Abschluss die
Frage, inwiefern sind Sie denn so einbezogen in Entscheidungen, die die Reha-Einrichtung als Ganzes
betreffen? Also Entscheidungen, die über Ihren einzelnen Arbeitsbereich hinausgehen? Wie ist das hier
so? Wie wird das gestaltet?
FG: Schönes Beispiel bei uns so jetzt. Also unten soll ja dieser ehemalige Kraftraum um_ verändert werden
und es soll ein MBO Raum dazukommen und das sollte erst in dem Raum. Und dann kamen die schon
zum Ausmessen und so weiter und dann wurde aber aus der Abteilung gesagt, nee man kann auch den
143
Raum für nehmen. Anscheinend wird das auch wahrscheinlich so gemacht also. Sie woll_ sie haben es
gehört.
FI: Dafür haben wir halt das ja Verbesserungsvorschläge heißt das bei uns im Hause und jeder Mitarbeiter
kann einen Vorschlag einreichen der landet bei mir auf 'm Schreibtisch und wird dann, oft muss [ich]
ihn mir dann inhaltlich noch mal erklären lassen, weil ich in den Abteilungen nicht drin bin, grade bei
der Pflege ist es oft so, und dann wird das halt über die QM-Steuergruppe die wir halt hier haben, wird
das besprochen. Und ein Entscheidungsgremium ist sicherlich dann auch die Klinikleitung. Das sind so
halt Strukturen, die sich regelmäßig treffen, was auch protokolliert wird und wiederum wenn jetzt 'n
Verbesserungsvorschlag wie jetzt hier aus der KG ist das jetzt 'n gutes Beispiel, der Abteilungsleiter
kam, hatte dann diesen Verbesserungsvorschlag, der liegt bei mir als Vorlage für die Steuergruppe und
das ist jetzt erst mal ein Entwurf der da gemacht wird, jetzt kommt der technische Leiter wieder ins
Spiel. Und wenn das Ganze dann an die Umsetzung geht, dann bekommt dann auch der vorschlagende
Mitarbeiter dann eine Belohnung und das, wenn es halt so angenommen wird. Aber Rückmeldungen
geben wir dann auch immer wieder, wenn was abgelehnt wird oder ich mein manche Vorschläge sind
sehr toll, haben wir jetzt eben schon gehört, kosten aber auch 'n Haufen Geld [HA niest.], das kann nun
auch 'ne Steuergruppe nicht entscheiden. Und da gibt es aber hier im Hause ganz klare Strukturen und
glaube ich auch in den Abteilungen inzwischen gut angenommen.
HD: Zur Erläuterung vielleicht noch die Steuergruppe besteht aus allen Abteilungsleitern plus Klinikleitung.
Und findet wie oft statt?
FI: Monatlich
HD: Monatlich. Und darüber hinaus gibt 's die Abteilungsleiterbesprechungen wo ja auch solche Themen
besprochen werden. Wie oft?
FI: Wir treffen uns alle zwei Monate die Abteilungsleiter, weil aufgrund sagen wir mal der integrativen
Arbeit die Steuergruppe monatlich ist halt auch 'n Entscheidungsgremium, aus der
Abteilungsleiterrunde kommen dann oft sehr gut Vorschläge oder es werden Sachen besprochen, die
dann in der Steuergruppe weiterverfolgt werden. Es ist 'ne sehr enge Zusammenarbeit und wir haben
es jetzt dieses Jahr mal so ausprobiert und allen ist es so eigentlich auch geschmeidig dass es reicht,
man trifft sich alle zwei Monate mit den Abteilungsleitern.
FC: Aber wir machen es auch intern auf kurzem Weg. Also ich hatte vor kurzem ein Gespräch mit mit dem
Verwaltungschef und dem neurologischen Chefarzt, da ging es um eine Raumsuche. Keiner wusste so
richtig, haben wir noch 'n Raum frei, und dann trifft man sich und sagt dann also ich wüsste da ja noch
einen oder so was. Weil ja nicht jeder über alle Räume genau Bescheid weiß wie die belegt sind. Und
das geht dann auch gut.
(B3/GDMA/FG/FI/HD/FC/1272-1333)
Interpretation der Textpassage I:
Das Thema der Hierarchien und der Entscheidungsfindung wird durch die Moderatorin
initiiert, indem sie eine Nachfrage zum Thema flacher Hierarchien stellt, welches an anderer
Stelle der Gruppendiskussion von den Teilnehmenden genannt wurde. Sie legt einen
Zusammenhang von Hierarchien mit Prozessen der Entscheidungsfindung in Reha-
Einrichtungen nahe. Daraus entwickelt sie die Frage, wie die Mitarbeiter und
Mitarbeiterinnen in Entscheidungen, die über ihren Arbeitsbereich hinausgehen, einbezogen
werden. FG, eine Mitarbeiterin der Physiotherapie, greift diese Frage auf, indem sie ein
144
„schönes Beispiel“ nennt, in dem es um die Umgestaltung eines Raumes, der offenbar von
ihrer Abteilung genutzt wird, geht. Der Begriff des „schönen Beispiels“ kann auf verschiedene
Arten gedeutet werden, einerseits könnte es ein tatsächlich als positiv erlebtes Beispiel
ankündigen; es könnte aber auch ein typisches Beispiel für die Einrichtung gemeint sein;
zuletzt wäre auch eine ironische Bedeutung denkbar. Die Mitarbeiterin berichtet von einer
Begebenheit, die zunächst ohne Einbezug des Personals in Entscheidungsfindungen beginnt:
Ein Raum soll verändert werden und es kommt jemand zum Ausmessen. Erst dann wird von
den Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen ein anderer Raum vorgeschlagen. Dies impliziert,
dass sie in die bisherige Planung nicht einbezogen worden sind, sonst hätte der Vorschlag
schon früher erfolgen können. Die Mitarbeiterin endet ihre Erzählung mit den Worten:
„Anscheinend wird das auch wahrscheinlich so gemacht also. Sie woll_ sie haben es gehört.“
Die Wortwahl „anscheinend“ und „wahrscheinlich“ deutet wiederum an, dass die
Mitarbeiterin nicht umfassend über den aktuellen Stand der Planung informiert ist. Zudem
wird die Instanz, die die Entscheidung letztlich vollzieht, von der Mitarbeiterin nicht
persönlich benannt als Frau oder Herr … oder die Geschäftsführung, sie wählt die
Formulierung „sie“ was als zusätzliche Distanz zwischen ihr und dieser Instanz zu werten sein
könnte. Die Mitarbeiterin nutzt also ein Beispiel, welches auch Aspekte des Nicht-
Einbeziehens beinhaltet, als positives Beispiel für einen Einbezug des Personals in
Entscheidungsfindungen. Die Möglichkeit, einen Vorschlag einbringen zu können, über den
dann andere Instanzen entscheiden, wird in diesem Sinne als Beispiel für Partizipation
benannt.
Auf diese beispielhafte Erzählung der Mitarbeiterin geht die nächste Rednerin zunächst nur
indirekt ein. Es handelt sich um FI, eine Mitarbeiterin aus dem Qualitätsmanagement, die
ihrer Profession entsprechend die vorhandenen Strukturen zum Einbezug der Mitarbeiter
und Mitarbeiterinnen nennt, die von ihr als „Verbesserungsvorschläge“ benannt werden. Bei
ihrer Beschreibung orientiert sie sich an dem Ablauf dieses Verfahrens. Der Weg eines
Vorschlages läuft über ihren „Schreibtisch“ und wird dann nach inhaltlicher Klärung in die
„QM-Steuergruppe“ weitergeleitet, wo der Vorschlag dann besprochen wird. Der oder die
vorschlagende Mitarbeiter oder Mitarbeiterin bekommt dann je nach Entscheidung eine
„Belohnung“ oder eine „Rückmeldung“. Die Mitarbeiter/innen reichen die Vorschläge
lediglich ein und werden an der weiteren Bearbeitung nicht beteiligt. Aus dieser
Beschreibung des Ablaufes geht hervor, dass es sich um ein stark strukturiertes Verfahren
handelt; dies wird von FI zum Abschluss selber so benannt: „Und da gibt es aber hier im
Hause ganz klare Strukturen und glaube ich auch in den Abteilungen inzwischen gut
angenommen.“ Sie geht in ihrem Redebeitrag auch auf das von der Vorrednerin genannte
Beispiel ein und bestätigt dieses als „gutes Beispiel“. Hier war es der „Abteilungsleiter“, der
den Verbesserungsvorschlag eingereicht hat. Unklar ist an dieser Stelle, ob es auch der
Abteilungsleiter selber war, der den Vorschlag gemacht hat, oder ob er in seiner Funktion als
Abteilungsleiter den Vorschlag eines Mitarbeiters bzw. einer Mitarbeiterin seines Teams
weitergeleitet hat. Insgesamt lässt sich aus diesem Redebeitrag erkennen, dass die
145
Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen ihr Partizipationserleben an Entscheidungen gerade an
diesem Beispiel der „Verbesserungsvorschläge“ beschreiben, welches ein stark strukturiertes
Verfahren ist, bei dem die Vorschläge an höhere Instanzen abgegeben und dort entschieden
werden. Strukturierung und Hierarchieeben werden als eine Art Gerüst genutzt, welches den
Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen Partizipation ermöglichen soll. Gleichzeitig scheint dieses
Instrument die Partizipation der Mitarbeiter/innen aber auch zu begrenzen, da sie von der
weiteren Bearbeitung und Entscheidungsfindung ausgeschlossen sind
In der darauffolgenden Reaktion des teilnehmenden Arztes HD stellt dieser eine Frage zur
inhaltlichen Klärung an seine Vorrednerin: „Zur Erläuterung vielleicht noch die Steuergruppe
besteht aus allen Abteilungsleitern plus Klinikleitung. Und findet wie oft statt?“. Da er die
Zusammensetzung der Gruppe kennt und nur nach der Regelmäßigkeit der Treffen fragt,
scheint es so zu sein, als wisse er die Antwort und wolle diesen Sachverhalt für die anderen
Teilnehmenden, vermutlich auch für die Moderatorin, klären. Er nimmt somit ebenfalls eine
Art Moderatorenrolle ein. FI antwortet ihm daraufhin knapp, und er schließt thematisch eine
weitere Frage zu den „Abteilungsleiterbesprechungen“ an. Dabei wiederholt er zunächst die
von FI gegebene Antwort, was den Moderatoren-Charakter unterstreicht: „Monatlich. Und
darüber hinaus gibt 's die Abteilungsleiterbesprechungen wo ja auch solche Themen
besprochen werden. Wie oft?“. Darauf antwortet erneut FI, was darauf deutet, dass sie
direkt durch die Frage des Arztes angesprochen war oder sich zumindest angesprochen
gefühlt hat. Sie antwortet zunächst auf inhaltlicher Ebene: „Wir treffen uns alle zwei Monate
die Abteilungsleiter…“ und beginnt dann eine Erklärung, warum sich diese Gruppe alle zwei
Monate treffe, obwohl dies nicht gefragt wurde. Dies wirkt, als wolle sie diesen Umstand
rechtfertigen, da sie erläutert, warum ein Treffen alle zwei Monate „reichen“ würde: „Es ist
'ne sehr enge Zusammenarbeit und wir haben es jetzt dieses Jahr mal so ausprobiert und
allen ist es so eigentlich auch geschmeidig dass es reicht, man trifft sich alle zwei Monate mit
den Abteilungsleitern.“ Die Interaktion zwischen ihr und dem Arzt erinnert an dieser Stelle an
eine Prüfungssituation.
Abgeschlossen wird diese Teilpassage durch eine Aussage von FC, einer Mitarbeiterin aus
der Verwaltung, die einen neuen Aspekt einbringt. Zunächst bestätigt sie indirekt die
Vorgehensweise der „Verbesserungsvorschläge“, indem sie eine andere Art der Absprache
einführt die „auch“ in der Einrichtung gängig ist: „Aber wir machen es auch intern ähm auf
kurzem Weg.“. Hier bezieht sie sich auf ein Beispiel, bei dem es ebenfalls um die Belegung
und Nutzung von Räumen geht. Dabei beschreibt sie, wie sie zusammen mit dem
Verwaltungschef und einem Chefarzt spontan, ohne Zusammentreffen in einem Gremium,
die Raumbelegung besprochen habe. Dies nennt sie als Alternative zu dem Vorgehen über
die Steuergruppe. Zunächst deutet sich also eine alternative Orientierung an; da es sich aber
in ihrer Erzählung um Personen der Führungsebene handelt, bestätigt dieser Beitrag eher die
vorigen Beiträge, dass Entscheidungen eher ohne Einbezug oder Information anderer
Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen stattfinden.
146
An der Verteilung der Redebeiträge lässt sich die beschriebene Struktur wiedererkennen: Die
Mitarbeiterin der Physiotherapie liefert lediglich das Eingangsbeispiel, die
Ausdifferenzierung des Themas erfolgt dann im weiteren Verlauf von Personen aus der
Verwaltungs- und der Leitungsebene. Dieser Passage liegt die Orientierung der
Teilnehmenden zu Grunde, dass für die Partizipation der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen
die Geschäftsführung „zuständig“ sei und ein strukturierter Ablauf dafür nötig sei.
Textpassage II aus der Gruppendiskussion B3: Hierarchie und Konsens
Teilnehmende:
HD: Oberarzt, seit unter 5 Jahren in der Einrichtung
FB: Gesundheits- und Krankenpflegerin, seit über 10 Jahren in der Einrichtung
FG: Physiotherapeutin, seit über 10 Jahren in der Einrichtung
HD: Also in der orthopädischen Abteilung ist das Standard. Die neu eingestellten Ärzte durchlaufen das seit
mehreren Jahren. Noch mal zu dem wer darf wem was sagen oder so wenn jemand anderer Meinung
ist zu den Behandlungen rein juristisch gesehen wird der Arzt verantwortlich gemacht, wenn es um eine
Behandlungsart geht und auch wenn sie die Patientenbeschwerden lesen oder die Fragebögen, die
herben Kritiken, auch manchmal die Kritiken unter der Gürtellinie treffen zu über 90 Prozent die Ärzte
und nicht die Therapeuten oder die Pflege. Beziehungsweise auszubaden und vielleicht auch ja mit
Rechtsmitteln ausbaden müssen 's dann die Ärzte. Und von daher ist es schon wichtig, dass da auch,
'ne gewisse Hierarchie ist da nicht verzichtbar was die Verordnungen betrifft. Aber ich denke Schwester
B, wenn Sie irgendwie ja wenn 's darum geht Wärmflasche, wir sagen Wärmflasche und Sie sagen oh
finden Sie aber nicht gut, … [HA verlässt den Raum.]
FB: Da machen wir Rücksprache und so.
HD: … da ist immer ein Konsens da.
FG: Genau, also unsre Ärzte spielen sich nicht auf, Götter in Weiß und das hab ich gesagt, das ist so, also
das ist bei uns hier überhaupt nicht so.
HD: Und ich denke schon dass wir auch wirklich darauf hören, egal aus welchem Bereich oder von dem die
Rückmeldungen kommen dass wir sagen gut, richtig so, dass passt nicht, das nehmen wir raus.
(B3/GDMA/HD/FB/FG/952-974)
Interpretation der Passage II
Diese Textpassage ist der Schlussteil einer längeren Passage, in der es um den Umgang mit
Differenzen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen unterschiedlicher Berufsgruppen über
Behandlungsinhalte geht. Der erste Redebeitrag des Oberarztes bezieht sich hier auf den
vorangegangenen Redebeitrag einer anderen ärztlichen Mitarbeiterin, die beschreibt, dass
neue ärztliche Kollegen/innen in anderen Abteilungen, beispielsweise in der Physio- und
Ergotherapie, hospitieren, um über die Inhalte der von ihnen verordneten Anwendungen
genau Bescheid zu wissen. Dieses Verfahren bestätigt der Oberarzt und kommt danach
erneut zurück zu dem Thema des Umgangs mit differenten fachlichen Einschätzungen
147
zwischen Mitarbeiter/innen verschiedener Berufsgruppen. Er leitet dieses Thema ein mit
den Worten: „…noch mal zu dem wer darf wem was sagen“ und bezieht sich hiermit
vermutlich auf eine vorangegangene Passage, in der zwei Mitarbeiterinnen aus der Pflege
und der Physiotherapie beschreiben, dass sie sich bei Differenzen an die Meinung des Arztes
hielten. Er begründet die Notwendigkeit der Hierarchiestrukturen mit der rechtlichen Lage,
da das ärztliche Personal juristisch für die Behandlungsinhalte verantwortlich gemacht
werden könne. Zusätzlich seien es auch die Ärzte und Ärztinnen, die die Kritik der
Rehabilitanden und Rehabilitandinnen, welche auch manchmal „unter der Gürtellinie“ sei,
abbekämen. Hiermit deutet er an, dass die Verantwortungsübernahme ärztlicher Seite eher
etwas Unangenehmes an sich habe. Es könnte als eine Art Rechtfertigung für das
Vorhandensein von Hierarchiestrukturen gedeutet werden. Hierarchien seien seiner
Meinung nach unverzichtbar, was die Erstellung von Verordnungen anbelange. Mit dieser
Aussage führt er eine weitere Ebene des Hierarchiebegriffes ein. Es geht hier nicht um die
emotionale Seite und den persönlichen Umgang untereinander, sondern um die
arbeitsbezogene, sachbezogene Seite der Hierarchie: Hier seien Hierarchiestrukturen
notwendig. Mit einem „Aber…“ leitet er eine Relativierung ein. Er nennt ein Beispiel, an dem
er verdeutlichen möchte, dass trotz dieser Hierarchiestrukturen eine Absprache
untereinander möglich sei. Er spricht die teilnehmende Pflegerin, FB, direkt an. Dabei nutzt
er die nicht mehr aktuelle Berufsbezeichnung „Schwester“ und spricht eine Situation an, bei
der es um eine Wärmflasche geht, über deren Anwendung zwischen Pflegerin und Arzt
Uneinigkeit besteht. Das Beispiel wird von FB selbst ergänzt, indem sie direkt antwortet, dass
dort Rücksprache gehalten würde. Der Oberarzt setzt hinterher, dass da „immer“ ein
Konsens sei. Aus diesem Wortwechsel geht hervor, dass ein Bedürfnis zu bestehen scheint,
die zuvor bestärkten Hierarchiestrukturen durch ein positives Beispiel abzumildern.
Während die Pflegerin zunächst nur von Rücksprache spricht, nimmt der Oberarzt bereits
das von ihm erwünschte Resultat vorweg: es gebe immer einen Konsens. Hier wird das
Bedürfnis nach Einstimmigkeit und Konsens offenbar. Wie dieser Konsens zu Stande kommt,
wird von den Beteiligten nicht thematisiert. Die Wahl des Beispiels der Wärmflache ist
insofern interessant, als dass es sich nicht um eine komplexe medizinische oder pflegerische
Maßnahme handelt, sondern eher um etwas Häusliches oder Familiäres. Hierin könnte man
ebenfalls eine Bestätigung des Strebens nach Einstimmigkeit, vielleicht sogar Harmonie,
sehen.
Die teilnehmende Physiotherapeutin steigt in das Gespräch mit ein und bestätigt das zuvor
Gesagte mit einem „Genau..“. Sie beschreibt positiv, dass sich die Ärzte/innen der
Einrichtung nicht aufspielten. Hier tritt wieder der Aspekt des persönlichen Umgangs hervor:
Im persönlichen Umgang miteinander sollten keine Hierarchien offenbar werden. Daraufhin
meldet sich der Oberarzt zu Wort, welcher erneut den Konsens beschreibt. Bei seiner
Ausführung ist er diesmal etwas weniger bestimmt, was sich aus der Verwendung der
Wortwahl „ich denke schon…“ deuten lässt. Ähnlich ist aber auch hier die Vorwegnahme des
148
Konsens: „…richtig so, dass passt nicht, das nehmen wir raus.“, ohne dass eine Beschreibung
über die Auseinandersetzung, über Gründe oder ähnliches erfolgt ist.
Zusammenfassung der Interpretation der Passagen aus Einrichtung B3
In den Erzählungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen der Einrichtung B3 wird bezogen
auf Hierarchiestrukturen die Unterscheidung zwischen dem persönlichen und dem
arbeitsbezogenen Umgang offenbar. Der persönliche Umgang und das Miteinander mit
Kollegen und Kolleginnen anderer Berufsgruppen werden von den Teilnehmenden als
angenehm empfunden. Dies wird als Beleg für das Vorhandensein von flachen Hierarchien
aufgeführt. Bezogen auf Arbeitsabläufe und organisatorische Entscheidungen scheint es in
dieser Einrichtung stärker ausgeprägte hierarchische Strukturen zu geben. Diese werden im
Diskurs hauptsächlich von Personen aus dem Verwaltungs- und Leitungsbereich
thematisiert, während sich an der Diskussion über den persönlichen Umgang auch die
Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen aus der Therapie und der Pflege beteiligen. Es scheint
unter den Teilnehmenden der Gruppendiskussion eine Übereinstimmung in der Orientierung
zu geben: Für die Hierarchiestrukturen im arbeitsbezogenen Umfeld scheinen die
Leitungspositionen zuständig zu sein. Diese sorgen durch stark strukturierte Verfahren für
Partizipationsmöglichkeiten aber auch für die Begrenzung der Partizipation der
Mitarbeiter/innen. Die Partizipationsmöglichkeiten scheinen eher gering zu sein, werden
aber dennoch von den Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen positiv wahrgenommen. Bezogen
auf fachliche Entscheidungen werden ebenfalls stärkere Hierarchiestrukturen offenbar, diese
werden durch die gesetzliche Lage begründet. Neben diesen hierarchischen Strukturen, die
beinhalten, dass bei Unstimmigkeiten bezüglich der Vorstellung über Behandlungsinhalte
letztlich das ärztliche Personal entscheidet, ist es den Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen
wichtig, dass ein Konsens besteht. Ob und wie dieser ausgehandelt wird, wird nicht
berichtet.
Die im persönlichen Umgang als flach beschriebenen Hierarchien werden in dieser
Einrichtung allerdings nicht per se als positiv erachtet. Dies ergibt sich aus einer weiteren,
nicht abgebildeten Textstelle. So können mehr oder weniger ausgeprägte hierarchische
Strukturen im persönlichen Umgang hilfreich sein, da diese für Respekt im Umgang
miteinander sorgen können. Aus dieser Passage geht hervor, dass es nicht auf allen
Bereichen einen Zwang zum Konsens gibt; So haben Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen
unterschiedliche Orientierungen bezogen auf das Duzen und dessen Handhabung.
9.3.6.2 Ergebnisse aus Einrichtung A3
Textstelle I aus der Gruppendiskussion A3: Flache Hierarchien & kollegiales Miteinander
Teilnehmende:
MO: Moderatorin aus dem MeeR-Projekt
FI: Ergotherapeutin, seit über 10 Jahren in der Einrichtung
FA: Gesundheits- und Krankenpflegerin, seit über 10 Jahren in der Einrichtung
149
HB: Gesundheits- und Krankenpfleger, seit über 10 Jahren in der Einrichtung
FE: Physiotherapeutin, seit über 10 Jahren in der Einrichtung
MO: Ich würde gern noch mal auf ein anderes Thema zu sprechen kommen und noch mal auf, damit auch
noch mal auf diese Befragung8 zurückkommen. Da gab 's nämlich eine Aussage und da heißt es,
kollegiales Miteinander, flache Hierarchien in der Mitarbeiter- und Leitungsebene, als eine Antwort auf
die Frage, was macht Erfolg von Rehaeinrichtungen aus? Also kollegiales Miteinander, flache
Hierarchien in der Mitarbeiter- und Leitungsebene. Was denken Sie dazu?
FI: Da muss ich an meine meine ersten paar Arbeitstage denken ((lacht)), da im Haus. I' ich war vorher in
Kliniken wo die Hierarchien sehr klar formuliert worden sind, die auch sehr klar gelebt worden sind.
Und denn kam ich hierher und das war auf einmal alles anders und ich dachte ach meine Güte, wie
mach ich 'n di's jetzt. Und ich erinner' mich an eine Teambesprechung wo also in der Orthopädie ist es
üblich, dass man sich duzt untereinander mit allen, ob das der Chefarzt ist, der Oberarzt oder oder ganz
egal wer. Und ich hab 's bei einem Arzt hab ich ich´s hab ich das nicht geschafft ((Gelächter)) und in der
ich hab dann eine Frage an ihn gestellt, wo wieder das Sie natürlich gefallen ist und er sagt, übrigens
ich bin jetzt der und der und um auf deine Frage zurückzukommen um mir das auch ganz klar zu
machen wie denn da so der Hase läuft, das fällt mir jetzt grad ein zu dem Thema also flache Hierarchie
glaub ich kann man schon sagen ja ((lacht)).
FA: Ich glaub das ist auch irgendwo aus unserem Leitbild, da steht das so ähnlich auch drin. Zumindest im
Pflegeleitbild. Flache Hierarchien.
HB: Das sind auch die Persönlichkeiten von unseren Chefs und Chef-Chefs sag ich jetzt mal. So die
Pflegedienstleitung, mit der kann man jederzeit auch so mal kurz telefonieren und auch von ärztlicher
Seite gab´s nie ´n Problem mit dem Chefarzt mal dann kriegste mal irgendwas. Ja.
FA: Ich denk so was kann man leben, wenn man wenn der eine mit dem andern respektvoll umgeht und
dann können die Hierarchien auch flach sein. Also das ist so meine Erfahrung, Berufserfahrung nicht
nur hier sondern woanders, warum sind die Hierarchien klar gestreckt, weil ab und zu einfach der
Respekt mit dem anderen oder der mit dem Du auch nicht umgehen kann. Haben wir alles schon erlebt.
Hatte aber wo ich angefangen hab auch 'n Problem ja. Meine Pflegedienstleiterin meinte sie ist die
(Vorname der PDL) okay mmh. Sag ich, ich weiß jetzt nicht ob ich das jetzt in den nächsten Monaten
überhaupt so machen kann, weil ich bin anders groß geworden ja. Man duzt seinen Chef nicht Punkt ja.
Es ist mir dann schon gelungen mit der Zeit ((lachend)), aber es war für mich einfach 'n Unterschied.
FE: Aber ich find grad das mit dem Respekt was du sagst ist glaub ich hier wirklich maßgebend. Man kann
am Abend mit 'm Chefarzt zusammensitzen und nur fünf halbe Bier trinken und Spaß haben und über
irgendwas reden, über 's Angeln über irgendwas und am nächsten Tag geh ich zu meinem Patienten
der wirklich ein Problem hat, wo auch zum Beispiel ich zum Beispiel nicht hundertprozentig arbeite wo
ich dann aber auch Kritik einstecken kann, aber auch zum Arzt sagen kann, hey das ist vergessen
worden die Untersuchung, mach mal. Also das ist von beiden Seiten her, hab ich nie das Gefühl da ist
irgendwie deplaziert, man kann wirklich alles sagen, aber man weiß immer noch wer der Chef ist also.
Und das wird auch so respektiert und da hab ich nie ein Problem damit gehabt, also von allen Seiten
her. Das finde ich super hier.
(A3/GDMA/FI/FA/HB/FE/872-931)
8 Hiermit ist die schriftliche Befragung aus der ersten Phase des MeeR-Projektes gemeint, aus der Zitate für den
Interviewleitfaden genutzt wurden.
150
Interpretation der Passage I
Die Moderatorin initiiert ein neues Thema, indem sie zwei Aspekte, kollegiales Miteinander
sowie flache Hierarchien, als mögliche Erfolgsfaktoren für den Rehabilitationserfolg nennt.
Die Teilnehmenden werden von der Moderatorin nach ihrer Meinung zu dieser Aussage
gefragt. Es beginnt FI, eine Ergotherapeutin, die eine Begebenheit aus ihrer Anfangszeit in
der Einrichtung schildert. Sie berichtet zunächst von einer Einrichtung, in der sie vorher
gearbeitet habe und stellt diese als Gegenhorizont zu ihrer jetzigen Arbeitsstelle dar. Dort
wurden „Hierarchien sehr klar formuliert“ und auch „sehr klar gelebt“. Hiermit deutet sie an,
dass es in Einrichtungen Unterschiede zwischen den Vorgaben bezüglich der Hierarchie, und
der tatsächlichen Umsetzung der Hierarchie gebe. In der hiesigen Einrichtung sei bezogen
auf die Hierarchien alles anders als in der anderen Einrichtung, was sie am Beispiel des
Duzens verdeutlicht. Der persönliche Umgang und die Form der Anrede stehen für diese
Mitarbeiterin also in engem Zusammenhang mit flacher Hierarchie. Sie berichtet von einer
Teambesprechung, bei der ihr nahegelegt wurde, dass man sich in dieser Einrichtung duze,
„ob das der Chefarzt ist, der Oberarzt oder oder ganz egal wer“. Aus dieser Aussage geht
hervor, dass es für die Ergotherapeutin einen Unterschied macht, Personen aus dem
ärztlichen Bereich, vor allem in Führungspositionen, zu duzen. Dies habe sie bei einem
bestimmten Mitarbeiter, welcher aus dem ärztlichen Bereich kam, „nicht geschafft“.
Mögliche Gründe, wie Gewohnheit, fehlende Sympathie oder Wunsch nach hierarchischen
Strukturen, werden nicht genannt. Daraufhin habe dieser Mitarbeiter sie geduzt, was die
Ergotherapeutin so deutet, dass er versucht habe, ihr „ganz klar zu machen wie denn da so
der Hase läuft“. Die flache Hierarchie wird der Mitarbeiterin in diesem Beispiel also von
einem ärztlichen Kollegen vorgeschrieben, was widersprüchlich erscheint. Trotzdem
empfindet sie diese Begebenheit als ein Beleg für die flache Hierarchie in dieser Einrichtung,
wie aus ihrem Abschlusssatz hervorgeht: „das fällt mir jetzt grad ein zu dem Thema also
flache Hierarchie glaub ich kann man schon sagen ja ((lacht)).“ Die Verwendung der
Wortwahl „glaub ich“ kann als einschränkende oder zögerliche Ausdrucksweise gedeutet
werden.
Die nächste Rednerin FA, eine Stationsleiterin aus der Pflege, geht auf den von FI
angesprochenen Aspekt der flachen Hierarchien ein. Auch sie beginnt ihren Beitrag mit der
Einschränkung „Ich glaub…“ und bestätigt dann ihre Vorrednerin, in dem sie das
Vorhandensein von flachen Hierarchien durch das Leitbild belegen möchte, in welchem dies
„auch“ drin stehe. Die Mitarbeiterin aus der Pflege nutzt im Gegensatz zu ihrer Vorrednerin
also kein Beispiel aus dem Arbeitsalltag, sondern zieht das Leitbild heran. Je nachdem wie
intensiv Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen in die Entwicklung eines Leitbilds einbezogen
werden, könnte es von diesen als selbst gewählt oder aber auch als eine Art Vorschrift
empfunden werden. Aus der Schilderung von FA geht die Sichtweise auf das Leitbild
allerdings nicht hervor.
151
Der nächste Redner HB, ein Stationsleiter in der Pflege, bleibt inhaltlich bei den flachen
Hierarchien und bringt einen neuen Aspekt in den Diskurs ein. Für ihn sind es die
„Persönlichkeiten von unseren Chefs und Chef-Chefs“, welche für die flachen Hierarchien
sorgen. Hierarchien sind für ihn etwas, was von den „Chefs“ ausgeht, wofür diese
verantwortlich sind. Dabei bezieht auch er sich vor allem auf den persönlichen und
niederschwelligen Kontakt untereinander, denn als Beleg sieht er die Tatsache, dass „…man
jederzeit auch so mal kurz telefonieren…“ kann. Flache Hierarchien sorgen also für diesen
Mitarbeiter dafür, dass man keine Hemmungen haben muss, Vorgesetzte direkt zu
kontaktieren, sie wirken also kontaktfördernd. Der Abschluss seines Beitrages bleibt unklar:
„…auch von ärztlicher Seite gab´s nie ´n Problem mit dem Chefarzt mal dann kriegste mal
irgendwas.“. Hieraus lässt sich einerseits deuten, dass das Fehlen von Problemen mit dem
Chefarzt als Hinweis auf flache Hierarchien herangezogen wird. Was er mit dem Ausdruck
„dann kriegste mal irgendwas“ meint, bleibt jedoch unklar. Gemeint könnte sein, dass der
Chefarzt dann vorgetragene Wünsche – etwa nach zusätzlichen therapeutischen Mitteln -
erfüllt. Eine Anspielung auf erhaltene Kritik wäre allerdings auch denkbar.
Der nächste Redebeitrag stammt erneut von FA, der Stationsleiterin aus der Pflege. Sie greift
einen Aspekt auf, der bereits von der ersten Rednerin genannt wurde: Hierarchien können
„gelebt“ werden, allerdings unter der Bedingung, dass der notwendige Respekt
untereinander vorhanden ist. Mangelnden Respekt sieht sie als Grund und Rechtfertigung
an, warum manchmal klare Hierarchien von Vorteil seien. Dabei bezieht sie sich auf ihre
Berufserfahrung „…nicht nur hier sondern woanders“ womit sie wohl ausdrücken möchte,
dass es sich hierbei um kein einrichtungsspezifisches Problem handele. Dadurch, dass sie in
ihrem ersten Redebeitrag die flachen Hierarchien bestätigt hat, lässt sich aus dieser
Schilderung deuten, dass es in der Einrichtung kein Problem mit mangelndem Respekt gibt,
bis auf einige Ausnahmen: „Haben wir alles schon erlebt.“ Anschließend berichtet auch sie
von einer Begebenheit, bei der ihr das Duzen von ihrer Vorgesetzten vorgegeben wurde. Sie
bestätigt die Sichtweise von FI, dass es ihr zunächst schwer gefallen sei, dies umzusetzen.
Anders als FI geht aus ihrer Schilderung hervor, dass sie dies der Vorgesetzten gegenüber
thematisiert habe: „Sag ich, ich weiß jetzt nicht ob ich das jetzt in den nächsten Monaten
überhaupt so machen kann…“. Die Aussage: „Man duzt seinen Chef nicht Punkt ja.“ kann als
Bestätigung der Aussage von FI gedeutet werden und zeigt an, dass sie immer noch dieser
Meinung ist, da sie die Gegenwartsform nutzt. Trotzdem hat sie sich dem Wunsch der
Vorgesetzten angepasst, wie aus ihrem Abschlusssatz hervorgeht: „Es ist mir dann schon
gelungen mit der Zeit ((lachend))…“.
Es folgt ein Redebeitrag von FE, einer Mitarbeiterin aus der Physiotherapie. Diese spricht
ihre Vorrednerin direkt an und bestätigt ihre Aussage bezogen auf den Aspekt des Respekts.
Sie exemplifiziert diese Bestätigung mit der Schilderung des Umgangs mit dem Chefarzt. Sie
berichtet, dass man, auch wenn man auf privater Ebene gut miteinander auskomme („…fünf
halbe Bier trinken und Spaß haben und über irgendwas reden…“), trotzdem am nächsten Tag
152
fachlich respektvoll miteinander umgehen könne. Während aus der Aussage ihrer
Vorrednerin eine gewisse Skepsis hervorgeht, dass durch das Duzen der Respekt
vernachlässigt werden könnte, scheint dies für diese Mitarbeiterin miteinander vereinbar zu
sein. Ihrer Meinung nach sei es trotz des guten privaten Verhältnisses möglich, gegenseitige
Kritik zu äußern. Sie beschreibt, dass sie den Arzt mit den Worten „mach mal“ auffordern
könne, eine fehlende Untersuchung nachzuholen. Damit verdeutlicht sie, dass Kritik von
„beiden Seiten her“ geäußert werden könne, also von Personen in vorgesetzter Position zu
Personen in unterstellter Position und umgekehrt. Der Grund, warum dies so sei, sieht sie
darin, dass man „immer noch“ wisse, „wer der Chef ist“. Damit bestätigt sie wiederum den
Aspekt ihrer Vorrednerin, dass die Anerkennung einer gewissen Hierarchie den Respekt
untereinander gewährleistet.
Es wird hier also eine Trennung zwischen dem persönlichen Umgang und dem fachlichen
Umgang beschrieben. Ersterer ist in dieser Einrichtung an flachen Hierarchien orientiert, was
von den Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen vor allem am Duzen festgemacht wird. Trotz
dieser teilweise als sehr positiv beschriebenen privaten Kontakte untereinander gibt es
allerdings keine Auflösung der fachlichen Rollenverteilung; auf fachlicher Ebene gibt es
hierarchische Strukturen, die von den Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen akzeptiert und
teilweise als Voraussetzung für respektvollen Umgang betrachtet werden. Innerhalb der
hierarchischen Strukturen auf fachlicher Ebene gibt es aber durchaus einen inhaltlichen
Austausch, in dem Personen unterschiedlicher Hierarchieebenen gleichberechtigt
miteinander umgehen, wie aus dem letzten Redebeitrag hervorgeht.
Textstelle II aus der Gruppendiskussion A3: Sinnvolle Bereiche für Hierarchie
MO = Moderatorin aus dem MeeR-Projekt
HB = Gesundheits- und Krankenpfleger, seit über 10 Jahren in der Einrichtung
FF = Sporttherapeutin, seit über 5 Jahren in der Einrichtung
MO: Wo sind denn _ (HB spricht parallel, unverständlich) Inwiefern gibt 's denn auch mal Momente, wo aus
der flachen Hierarchie das vielleicht doch ein bisschen mehr Hierarchie wird? Ist taucht so was mal auf
oder?
F?: Ja das taucht auf.
F?: Wenn 's net gut läuft.
FF: Wenn Kritik angebracht wird oder wenn 's um Sachen wie Urlaubsplanung geht, da ist 'ne flache
Hierarchie nicht immer gut finde ich. Weil ja da fragt man sich dann schon manchmal wie kommen
bestimmte Dinge zustande oder? Es ist mit Sicherheit irgendwo gerecht, aber manchmal denn fühlt
man sich vielleicht nicht gerecht behandelt und dann ist manchmal 'ne flache Hierarchie nicht immer
gut, weil dann wird manchmal so gesagt, alles ist schön alles ist gut, wir be_ besänftigen alles, ist aber
manchmal, fühlt man das nicht immer so. Es funktioniert hinterher schon mal, es ist eben dieses
Kollegium was man dann hat oder man fühlt sich einfach wohl. Es gibt Tage, da fühlt man sich
hundselend (--) ja und trotzdem ist man da mit den Kollegen wo man da mal drüber reden kann und sei
es halt Thema Urlaubsplanung oder wie auch immer und dann findet man 'ne Lösung und irgendwo
denkt man doch ich geh zufrieden nach Hause, meistens ((lacht)) ja.
153
HB: Gut, wir haben 'ne Abteilung hier im Haus, den Hol- und Bringedienst, der wird überwiegend besetzt
von jungen Leuten, Jugendlichen, und da ist ab und zu flache Hierarchie natürlich nicht angebracht da
muss man manchmal schon ganz klar sagen, was sie zu tun haben. ((Gelächter)). Aber ja. Das müssen
wir halt dann bissl erzieherisch tätig werden. Das akzeptieren sie dann auch.
MO: Wie werden Sie denn erzieherisch tätig?
HB: Indem man ganz klar strukturiert sagt, das und das und das ist zu machen und zwar in der und der Zeit
und das machst du, das vergisst du bitte nicht. Das kann man denn schon mal so in der Form auch
sagen.
(A3/GDMA/FF/HB/1012-1096)
Interpretation der Passage II
Die Textstelle II liegt im Verlauf der Gruppendiskussion kurz hinter der Textstelle I und wird
eingeleitet durch die Nachfrage der Moderatorin, ob es Bereiche gebe, in denen „ein
bisschen mehr Hierarchie“ vorhanden sei. Dies wird in den ersten drei Redebeiträgen
bestätigt, zunächst durch eine bloße Bestätigung der Tatsache „Ja das taucht auf.“, dann
durch eine knappe Exemplifizierung „Wenn 's net gut läuft.“ und anschließend durch die
Nennung eines ausführlichen Beispiels durch FF, die teilnehmende Sporttherapeutin. So
gebe es durchaus Themen, bei denen eine klar geregelte Hierarchie hilfreich sei. Genannt
werden hier „Kritik“ und „Urlaubsplanung“. Aus der weiteren Ausführung der Mitarbeiterin
geht hervor, dass es ihr um die Gerechtigkeit im Sinne einer Gleichbehandlung gehe.
Hierarchiestrukturen sorgen ihrer Meinung nach für Objektivierung und Nachvollziehbarkeit
von Entscheidungsfindungen, da man sich bei flachen Hierarchien oft frage, wie „bestimmte
Dinge zustande kommen“. Hier spielt sie darauf an, dass eine zu flache Hierarchie zu
Ungerechtigkeiten und zu einer Besänftigung von Konflikten führen könne. Flache
Hierarchien und die Besänftigung von Konflikten werden nicht per se als etwas Gutes
beschrieben. Aus ihrer Schilderung, dass man sich manchmal „hundselend“ fühle, geht
außerdem hervor, dass es ihr möglich ist, negative Gefühle im Kreise ihrer Kollegen und
Kolleginnen zu äußern.
Der nächste Redner HB, ein Mitarbeiter aus der Pflege, geht auf den Beitrag der Therapeutin
nicht weiter ein. Er bestätigt aber indirekt seine Vorrednerinnen, in dem er ein weiteres
Beispiel für eine Notwendigkeit hierarchischen Verhaltens nennt. Dies sei der „Hol- und
Bringedienst“, in dem hauptsächlich junge Leute, vermutlich Hilfskräfte oder Personen im
Bundesfreiwilligendienst, tätig seien. Hier müsse man „erzieherisch tätig werden“. Auf die
Nachfrage der Moderatorin, was dies bedeute, nennt er die klare Strukturierung und
Vorgabe von Arbeitsschritten. Es wird eine aufgabenorientierte Sichtweise auf das Thema
Hierarchie deutlich. Klare Hierarchie bedeutet für ihn die Vorgabe von Arbeitsabläufen. Dies
wird auch dadurch deutlich, dass er in seinem Beispiel duzt: „… das machst du, das vergisst
du bitte nicht.“. Dadurch wird erneut eine Trennung der persönlichen Ebene, wo die
Hierarchien flach sein können, und dem arbeitsbezogenen Umgang, wo Hierarchien auch
ausgeprägt sein können, sichtbar; es könnte allerdings auch der Altersunterschied Grund für
154
das Duzen sein. Aus dem weiteren Verlauf der Diskussion, welcher hier nicht abgebildet ist,
geht hervor, dass das Duzen jüngerer Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen, die beispielsweise
ein Praktikum in der Einrichtung machen, durchaus unterschiedlich gehandhabt wird. So
wird auf manchen Stationen grundsätzlich geduzt, auf anderen nicht. Hier scheint es keine
überindividuell geteilte Vorgehensweise oder einen Zwang zu Einheitlichkeit zu geben.
Textstelle III aus der Gruppendiskussion A3: Flache Hierarchien, kein Problem
Teilnehmende:
MO: Moderatorin aus dem MeeR-Projekt
FE: Physiotherapeutin, seit über 10 Jahren in der Einrichtung
FD: Physiotherapeutin, seit über 10 Jahren in der Einrichtung
FG: Masseurin, seit über 10 Jahren in der Einrichtung
HC: Oberarzt, zwischen 5-10 Jahren in der Einrichtung
FI: Ergotherapeutin, seit über 10 Jahren in der Einrichtung
MO: Wie ist das so im ärztlichen physiotherapeutischen Bereich? Sie haben jetzt sich noch nicht so geäußert
grad´.
FE: Flache Hierarchie gibt da gar kein Problem. Also da is'
FD: Aber man weiß trotzdem, wenn der (Vorname, vermutlich des Leiters der Physiotherapie) das sagt,
dann ist das so und dann macht man das auch so irgendwie. Ich muss jetzt sagen, wenn wenn ich jetzt
das Gefühl hab, das was er jetzt anordnet, ist jetzt irgendwie nicht so ideal, dann kommuniziere ich das
halt und sag nee also versteh ich jetzt nicht, warum soll ich 's jetzt so machen. Und wenn er dann noch
mal sagt na ja aus den und den und den und den Gründen ist es einfach wichtig, okay dann mach ich 's,
aber ich weiß ich kann auf alle Fälle zu ihm gehen und sagen Mensch finde ich jetzt nicht so ideal.
Entweder er versteht mich ((lacht)) und das was ich sage ist auch wirklich, hat Hand und Fuß oder ich
werd' dann eines besseren belehrt und sag ja gut hast eigentlich Recht wenn ich das aus dem
Blickwinkel her sehe dann mach ich 's halt tatsächlich so. Aber ich find 's einfach wichtig, sorry, wichtig
dass man irgendwie auch weiß, dass das ein Chef ist, ja (--) wo ich einerseits 'n Bier trinken gehen kann
und machen und ob ich weiß trotzdem noch es ist mein Chef und ja. Ich mach 's dann.
FG: So selten wie 's vorkommt.
FD: Ja absolut.
FG: Und wenn 's vorkommt, dann weiß man eigentlich dass es irgendeinen Grund gibt warum.
FD: Den er dann auch kommuniziert.
HC: Ja da ko_ ((räuspert sich)) kommt die Hierarchie vielleicht am ehesten dann zum Vorschein, wenn
irgendwas nicht so gut läuft ja. Und da braucht man sich vielleicht dann auch mal, um irgendwo 'ne
letzte Entscheidung zu treffen, da_ die muss vielleicht ja jemand treffen. Und wenn es der Chef dann
macht, auch wenn die Hierarchien insgesamt sonst flach sind, dann ist es ja auch 'n gutes Zeichen, dass
eben einer die Verantwortung übernimmt und das diese Entscheidung dann trifft und das passiert
eigentlich auch immer und das ist 'n gutes, gute Sache.
FI: Und ich glaub es auch natürlich bei solchen Entscheidungen dass es welche gibt die man, die damit
glücklicher sind und welche die halt damit nicht glücklicher sind. Das wechselt sich dann, in einer
anderen Situation wechselt sich das wieder ab ((seufzt)). Es gehört halt dazu.
155
FD: Ja das ist ja nicht nur der Chefarzt. Es ist ja auch innerhalb der Abteilungen deinem Chef in der Ergo,
deinem Chef in der Massage, unserm Chef in der Physio. Es ist halt so, dass man ja irgendwie viele
Chefs hat so und ich find auch da es wichtig ist, dass man dass man halt miteinander sprechen kann,
dass man das
(5 Sekunden Pause)
(A3/GDMA/FE/FD/FG/HC/FI/1100-1153)
Interpretation der Passage III
Die Textstelle III befindet sich im Ablauf der Gruppendiskussion kurz hinter der Textstelle II
und wird durch eine Nachfrage der Moderatorin eingeleitet, die an das physiotherapeutische
und ärztliche Personal gerichtet ist. Inhaltlich bezieht sich die Frage auf das vorher
besprochene Thema der Hierarchiestrukturen in der Einrichtung. Zunächst antwortet FE, die
Physiotherapeutin, die sich auch in der ersten Textstelle geäußert hat. Sie beginnt mit dem
kurzen Satz: „Flache Hierarchie gibt da gar kein Problem.“ Dieser Satz enthält zwei Aussagen:
Erstens drückt sie damit aus, dass es im angesprochenen Bereich, also im
physiotherapeutischen und ärztlichen Bereich, flache Hierarchien gebe. Außerdem gebe es
da „kein Problem“. Worauf bezogen es keine Probleme gebe, geht aus dieser Schilderung
nicht hervor. Durch die Kürze des Satzes und das Zusammenziehen beider Aussagen entsteht
die Wirkung, als handele es sich für die Mitarbeiterin um eine Tatsache, die man nicht lang
ausführen müsse.
Der nächste Redebeitrag stammt von FD, einer weiteren Physiotherapeutin. Sie differenziert
die Aussage ihrer Kollegin: „Aber man weiß trotzdem, wenn der (Vorname, vermutlich des
Leiters der Physiotherapie) das sagt, dann ist das so und dann macht man das auch so
irgendwie.“ Sie greift ein Thema auf, welches auch in der ersten Textpassage aufgetaucht ist,
dass man trotz der flachen Hierarchie wisse, wer der oder die Vorgesetzte sei und dass man
dessen oder deren Anordnungen befolge, es bezogen auf die fachliche Ebene also
Hierarchiestrukturen gebe. Durch die Wortwahl „irgendwie“ umgeht sie eine Benennung
oder Erklärung dieser Hierarchie. Sie spricht außerdem an, dass man bei Uneinigkeit mit
einem Vorgesetzten diesen ansprechen könne, um den Sachverhalt zu klären. Aus ihrer
Beschreibung „…wenn er dann noch mal sagt na ja aus den und den und den und den
Gründen ist es einfach wichtig, okay dann mach ich 's…“ geht hervor, dass die Anordnung des
Vorgesetzten nicht einfach befolgt wird, sondern dass dieser in der Begründungspflicht
steht. Um den Vorgesetzten von der eigenen Meinung zu überzeugen, braucht es laut der
Mitarbeiterin einerseits das Verständnis des Vorgesetzten und andererseits auch fachlicher
Argumente: „Entweder er versteht mich ((lacht)) und das was ich sage ist auch wirklich, hat
Hand und Fuß oder ich werd' dann eines besseren belehrt…“. Die Aushandlung des
Sachverhalts erfolgt also nicht auf persönlicher, sondern auf fachlicher Ebene. Nicht der
Status der Person ist entscheidend, sondern deren Argumente. An der Wortwahl des
„belehrt“ werden lässt sich dennoch das Vorhandensein gewisser hierarchischer Strukturen
erkennen; das Verhältnis der beteiligten Personen scheint einem Lehrer-Schüler-Verhältnis
156
ähnlich zu sein. Im Abschluss des Redebeitrages wird erneut die Trennung des persönlichen
Umgangs, der eher locker und nicht hierarchisch gestaltet ist und dem fachlichen Umgang,
welcher von der Mitarbeiterin hierarchisch beschrieben wird, erläutert: „Aber ich find 's
einfach wichtig, sorry, wichtig dass man irgendwie auch weiß, dass das ein Chef ist, ja (--) wo
ich einerseits 'n Bier trinken gehen kann und machen und ob ich weiß trotzdem noch es ist
mein Chef und ja. Ich mach 's dann.“.
Es folgt eine Relativierung von FG, einer Masseurin, die ausdrückt, dass Unstimmigkeiten, bei
denen sich letztlich der Vorgesetzte durchsetzt, selten vorkämen. Darin wird sie von FD, der
Physiotherapeutin, in vollem Umfang bestätigt: „Ja absolut.“. Es erfolgt ein weiterer
Wortwechsel zwischen den beiden; die Masseurin relativiert ihre eigene Aussage, indem sie
erklärt, dass es in den seltenen Fällen, in denen dies vorkomme, auch immer ein Grund dafür
geben würde. Ihr Satz wird quasi von der Physiotherapeutin vervollständigt, indem diese
ergänzt, dass dieser Grund auch kommuniziert werde. Hier tritt erneut die
Begründungspflicht und Transparenz der Vorgesetzten bezogen auf Anordnungen zu Tage.
Daraufhin steigt der teilnehmende Oberarzt in den Diskurs mit ein. Er fasst die Aussagen
seiner Vorrednerinnen zusammen, indem er bestätigt, dass es eben doch hierarchische
Strukturen in der Einrichtung gebe, die eingriffen, wenn „irgendwas nicht so gut läuft ja.“
Unterschiedliche Meinungen bezüglich von Verordnungen werden von ihm als etwas
Negatives gesehen. Es sei von Vorteil, wenn es jemanden gebe, der eine „letzte
Entscheidung“ treffen würde. Der Arzt bewertet es als positiv, dass es in solchen Situationen
eine Hierarchie gibt, bei der eine Person Verantwortung übernimmt. Dies sei in der
Einrichtung auch gegeben, was sich aus seiner abschließenden Aussage „…das passiert
eigentlich auch immer und das ist 'n gutes, gute Sache.“ entnehmen lässt.
Während der Arzt das Positive an der hierarchischen Struktur erwähnt hat, bringt FI, die
teilnehmende Ergotherapeutin, im darauffolgenden Redebeitrag den Aspekt ein, dass es bei
solchen Entscheidungen immer Personen gebe, die „damit glücklicher sind und welche die
halt damit nicht glücklicher sind.“ Damit relativiert sie die Aussage ihres Vorredners. Es
handelt sich um eine vorsichtige Relativierung, was sich an der Verwendung der Wortwahl
„nicht glücklicher“ anstelle von unglücklich deuten lässt. Zudem merkt sie an, dass dies je
nach Situation wechsele, es also nicht immer die gleichen Personen treffe. Ihr Abschlusssatz
„Es gehört halt dazu.“ kann als gewisse Anerkennung der hierarchischen Strukturen
gedeutet werden. Die Mitarbeiterin akzeptiert also negative Gefühle als Teil der
Arbeitsabläufe; hier scheint kein Bestreben zum Konsens auf, wie es teilweise in Einrichtung
A beobachtet werden konnte.
Der letzte Beitrag stammt erneut von der Physiotherapeutin FD, die ergänzt, dass es nicht
nur zwischen den Angestellten und dem Chefarzt, sondern auch zwischen den Angestellten
und den Abteilungsleitern zu Auseinandersetzungen kommen könne: „Es ist halt so, dass
man ja irgendwie viele Chefs hat so.“ Die hierarchischen Strukturen scheinen sich also nicht
nur auf bestimmte „letzte Entscheidungen“ zu beziehen, wie es der Oberarzt benannt hat,
157
sondern auch auf abteilungsinterne Entscheidungen. Es gibt also eine weitere
Hierarchieebene, die der Abteilungsleiter. In ihrem letzten Satz bringt sie erneut zum
Ausdruck, dass es ihr wichtig sei, trotz dieser vorhandenen hierarchischen Strukturen
miteinander kommunizieren zu können und weist somit erneut auf die Trennung der
Hierarchien auf der Ebene des persönlichen Umgangs einerseits und der Ebene des
fachlichen Umgangs andererseits. Diesen Satz beendet sie nicht und es geht auch kein
anderer Teilnehmer mehr auf diese Aussage ein, es schließt sich nach einer Pause die
nächste Frage der Moderatorin an. Eine gemeinsame Konklusion oder anderweitige
Beendung des Themas findet also in dieser Passage nicht statt.
Zusammenfassung der Interpretation der Passagen der Einrichtung A3
In dieser Einrichtung lässt sich ebenfalls eine Trennung der Hierarchie in zwei Bereiche
erkennen: den persönlichen Umgang und den arbeitsbezogenen Umgang. Im persönlichen
Umgang werden die Hierarchien als flach empfunden. Diese flachen Hierarchien im
persönlichen Umgang werden als kontaktfördernd angesehen. Auch hier ist im persönlichen
Umgang das Duzen eng mit dem Empfinden von flachen Hierarchien verknüpft. Das Duzen
wird, obwohl teilweise ungewollt aufgezwungen, als Sinnbild flacher Hierarchien genannt.
Flache Hierarchien werden als etwas empfunden, was von Führungspersonen ausgeht und
wofür diese verantwortlich sind. Arbeitsbezogen gibt es durchaus stärkere
Hierarchiestrukturen, diese scheinen hintergründig vorhanden zu sein und treten nur bei
bestimmten Situationen in den Vordergrund. Ausgeprägte arbeitsbezogene
Hierarchiestrukturen werden als förderlich für geregelte Arbeitsabläufe angesehen,
besonders in Bereichen mit jüngeren Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen.
Im Diskurs werden von den Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen unterschiedliche Meinungen
geäußert, auch negative Gefühle und Schattenseiten flacher Hierarchien werden benannt.
Ein Zwang zum Konsens ist in den Erzählungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen der
Einrichtung A3 demnach nicht zu erkennen. Kommt es durch eine Uneinigkeit, z.B. über
Behandlungsinhalte zum Greifen der Hierarchiestruktur zwischen Leitungspersonen und
Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen, wird hier die Begründungspflicht beiderseits deutlich.
Unstimmigkeiten werden letztlich schon über die Hierarchiestruktur gelöst, aber nicht ohne
die Begründung des bzw. der Vorgesetzten. Es wird deutlich, dass gemeinsam argumentativ
um die beste Lösung gerungen wird. Neben der Hierarchie zwischen Ärzten/Ärztinnen und
Therapeuten/innen, die hier ähnlich wie in Einrichtung B3 durch die gesetzliche Lage
begründet wird, tritt eine weitere Hierarchieebene, die der Abteilungsleiter/innen in den
Erzählungen auf. Hierarchie hat für die Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen nicht nur eine
berufsgruppenspezifische Bedeutung, sondern orientiert sich nach der Stellung der
jeweiligen Person im Gesamtgefüge der Einrichtung. An dem Diskurs über
Hierarchiestrukturen beteiligen sich in dieser Einrichtung Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen
unterschiedlicher Hierarchieebenen und Berufsgruppen. Eine gesonderte Position der
teilnehmenden Leitungspersonen ist in diesen Passagen nicht erkennbar. Dies kann als
158
Ausdruck der funktionierenden flachen Hierarchien im persönlichen Umgang gedeutet
werden: es scheint keine gesonderte Rederechte nach Beruf oder Stellung zu geben.
9.3.6.3 Ergebnisse aus Einrichtung B2
Textpassage I aus der Gruppendiskussion B2: Flache Hierarchien und kollegiales Miteinander
Teilnehmende:
MO: Moderatorin aus dem MeeR-Projekt
HG: Psychologe, seit über 10 Jahren in der Einrichtung
FE: Verwaltungsangestellte, seit über 10 Jahren in der Einrichtung
FA: Gesundheits- und Krankenpflegerin, seit über 10 Jahren in der Einrichtung
HK: Oberarzt, seit über 10 Jahren in der Einrichtung
FB: Gesundheits- und Krankenpflegerin, zwischen 5 bis 10 Jahre in der Einrichtung
HF: Qualitätsmanagementbeauftragter, seit unter 5 Jahren in der Einrichtung
MO: In dieser Befragung9 aus der die Zitate stammen, die hier ja jetzt an der Wand hängen, da gibt es auch
ein Zitat das heißt, „kollegiales Miteinander, flache Hierarchien in der Mitarbeiter- und Leitungsebene“,
sei ein Kriterium oder ein Merkmal für 'ne erfolgreiche Reha. Ich sag das Zitat noch mal, „kollegiales
Miteinander, flache Hierarchien in der Mitarbeiter- und Leitungsebene“. Was denken Sie denn dazu?
HG: Flache Hierarchien sind günstig, wenn sagen wir mal eine Abteilung die Möglichkeit hat, dass da
praktisch jeder seine Stimme hat und auch seine Stimme einbringen kann, dass das nich' immer
notwendigerweise alles über 'n Flaschenhals Abteilungsleiter laufen muss. Das is' naturgemäß in 'ner
kleinen Abteilung leichter als in 'ner größeren Abteilung.
FE: Also ich finde es auch ganz wichtig diese flachen Hierarchien, aber hauptsächlich auf 'm Arbeitsbereich.
Also in in dem Bereich wo am Patienten gearbeitet wird, die aktiven Abteilungen sag ich mal, da ist es
ganz wichtig, wenn man dann auch untereinander mehr kommuniziert. Aber was jetzt so
Geschäftsleitungsbereich anbelangt oder halt so diese strukturelle Leitung anbelangt, da find' ich es
wichtig, dass da diese Strukturen auch ganz klar herausgestellt sind und dass da auch nur bestimmte
Leute wei_ weisungsberechtigt sind, dass da ich mein es muss schon kollegial miteinander ablaufen,
aber da müssen gewisse Hierarchien da sein find' ich, sonst verwirrt sich das alles und jeder denkt er
hat da überall Mitspracherecht und das find' ich dann nicht ganz so günstig. Aber auf Arbeitsebene
schon.
MO: Wie sehen die andern das?
(5 Sekunden Pause)
FA: Genauso. Also ich würd' mich Ihrer Meinung anschließen.
(5 Sekunden Pause)
HK: Es muss 'ne klare Linie drin sein. Das ist wichtig. Und das kriegen sie eben nur hin, indem also ganz
detailliert gesagt wird so, das macht der, das macht der, das macht der. Das ist auch für die die im
Arbeitsbereich sind wichtig, dass die dann auch genau wissen, welchen Ansprechpartner hab ich denn
ja. Wenn das 'ne zu sehr flache Hierarchie ist ja dann geht alles so 'n bisschen schwammig auseinander,
9 Hiermit ist die schriftliche Befragung aus der ersten Phase des MeeR-Projektes gemeint, aus der Zitate für den
Interviewleitfaden genutzt wurden
159
keiner weiß wer wer für was jetzt eigentlich zuständig ist. Das ist ab 'ner gewissen Ebene, ist das also
ganz ganz wichtig. Der Meinung bin ich auch.
FB: Ja der Respekt muss einfach da sein irgendwo ne also. Wir jetzt untereinander wir Kollegen in der
Pflege werden sicherlich anders mal reden, als wenn ich jetzt mit jemandem von der Geschäftsleitung
rede ne, das ist dann einfach lockerer ne auch ne. Das muss schon da sein denk ich.
HF: Also die Schwierigkeiten, die sich aus den Hierarchiemodellen ergeben sieht man ja schon optisch ne
letztlich. Wenn man 'ne flache Hierarchieebene oder sich 'ne flache Hierarchie sich mal auf_ ausdenkt
oder mal aufmalt, sieht man ja, dass das Feld für das man zuständig is' oder wo man auch Einfluss
drauf nehmen kann, immer größer wird dabei halt. Ich denke Hierarchien sind in dem Sinn wichtig
nämlich, dass man sowohl seine Aufgaben kennt, seine Zuständigkeiten kennt und auch weiß was man
zu tun und zu lassen hat, aber auch zu lassen hat, nich' nur zu tun hat. Und ich denke, es kommt aber
nich' nur auf die Hierarchietiefe oder Flache an oder so wie man das eben halt immer nennen
ausdrücken will, es kommt auch drauf an, dass man wieder über die Hierarchien vernünftige
Kommunikationen aufbaut. Weil es nützt mir nichts wenn ich 'ne ganz flache Hierarchie habe mit 'nem
Chef der zwar nur zwei Schritte von mir entfernt ist, mit dem ich aber Chemie, also schon allein die
Chemie stimmt nich', überhaupt nich' zurechtkomme, den würd' ich nie im Leben anrufen, wenn ich 'n
Problem hab, das bringt mir überhaupt nichts. Also von daher sag ich mal ist dieser Teamgedanke auf
jeden Fall wichtig, aber die Hierarchie is' wichtig um Entscheidungen treffen zu können halt einfach.
Und deswegen vielleicht muss man wirklich sagen, wichtig ist dass es im Team das erst mal natürlich
klar am am Rehabilitanden dran mit 'ner recht familiären Stimmung sag ich mal in dieser kleinen
Hierarchie eben halt abläuft, aber dass auf der andern Seite trotzdem genau festgelegt ist eben halt,
wer hat welche Aufgaben und wer hat was zu tun und zu lassen, das ist schon wichtig dabei ne. Weil so
'ne klare, ja 'ne klare Hierarchie gibt auch Sicherheit, auch dem Mitarbeiter Sicherheit durchaus da ne.
(13 Sekunden Pause)
HK: Mehr gibt 's dazu nich' zu sagen ((Gelächter)).
(B2/GDMA/HG/FE/FA/HK/FB/HF/1763-1847)
Interpretation der Passage I
Die Themenfindung dieser Passage wird durch die Moderatorin eingeleitet, in dem sie
kollegiales Miteinander und flache Hierarchien als zwei mögliche Faktoren für den
Rehabilitationserfolg vorstellt und die Teilnehmenden um ihre Meinung dazu bittet. Es
handelt sich um den gleichen Erzählanreiz, welcher auch in der Textpassage I der
Gruppendiskussion A3 verwendet wurde. Als erstes steigt HG, der teilnehmende Psychologe,
in den Diskurs ein und greift den Aspekt der flachen Hierarchien auf. Er beginnt mit einer
allgemeinen Aussage, dass er flache Hierarchien günstig finde, knüpft diese Aussage
angedeutet durch das Wort „wenn“ an die Bedingung, dass alle Mitarbeiter und
Mitarbeiterinnen ihre Stimme einbringen können und nicht alles „immer notwendigerweise
alles über 'n Flaschenhals Abteilungsleiter“ laufen muss. Durch die Wortwahl „immer
notwendigerweise alles“ wird deutlich, dass dieses Prinzip „Flaschenhals Abteilungsleiter“
von ihm als dominant empfunden wird. Aus anderen Passagen der Gruppendiskussion lässt
sich die Information entnehmen, dass in dieser Einrichtung die Kommunikation,
beispielsweise in den Teambesprechungen, über die Abteilungsleiter läuft. Daher könnte
dieser Einstieg des Psychologen als indirekte Kritik an der Vorgehensweise in der Einrichtung
160
gedeutet werden. Bei seiner weiteren Schilderung bleibt er bei einer generellen Meinung,
wie sich durch die Ausdrucksweise „naturgemäß“ ei dieses Einbringen der Stimmen bei
kleinen Abteilungen leichter als bei großen, erkennen lässt. Es lässt sich aus dieser Aussage
aber nicht deuten, ob er hier die Größe der kardiologischen Abteilung oder die Größe der
Abteilungen der einzelnen Berufsgruppen meint. Die Aussage des Psychologen bleibt auf
einer allgemeinen Ebene und enthält bis auf die indirekte Kritik der Kommunikationswege
über die Abteilungsleiter keine deutlich erkennbaren Aussagen zur Bewertung der Hierarchie
in der Einrichtung.
Der nächste Redebeitrag stammt von FE, einer Mitarbeiterin aus dem Verwaltungsbereich.
Sie greift ebenfalls das Thema der flachen Hierarchien auf, der zweite Aspekt des kollegialen
Miteinanders wird zunächst nicht aufgegriffen. Sie beginnt mit einem zustimmenden Satz:
„Also ich finde es auch ganz wichtig diese flachen Hierarchien…“, wobei nicht ganz klar ist, ob
sie sich hiermit auf den Psychologen oder das Zitat der Moderatorin bezieht. Anschließend
formuliert sie jedoch eine Einschränkung, die sie durch ein „aber…“ einleitet. Diese
Einschränkung bezieht sich auf die Art des Arbeitsbereiches. Von der Mitarbeiterin werden
die beiden Bereiche Geschäftsleitung einerseits und die Abteilungen direkt an den
Rehabilitanden/innen andererseits mit unterschiedlichen Maßstäben bezogen auf
hierarchische Strukturen bewertet. So seien flache Hierarchien ihrer Meinung nach nur in
den Bereichen sinnvoll, in denen im direkten Kontakt mit den Rehabilitanden und
Rehabilitandinnen gearbeitet werde. Als Begründung nennt sie, dass man dort
untereinander mehr kommunizieren müsse. Sie sieht also flache Hierarchien als
kommunikationsfördernd an. Als Gegenbeispiel nennt sie den Geschäftsleitungsbereich, in
dem sie selber als Verwaltungsangestellte tätig ist. Hier finde sie es wichtig, „dass da diese
Strukturen auch ganz klar herausgestellt“ seien sollten. Als Begründung nennt sie die
Befürchtung, dass sonst die Abläufe „verwirrt“ seien und „jeder denkt er hat da überall
Mitspracherecht“. Klare Hierarchieregeln werden also als Voraussetzung für geregelte
Abläufe gesehen. Zudem wird die Vorstellung, jeder könne ein Mitspracherecht haben, als
Negativbeispiel genannt.
Auf die Nachfrage der Moderatorin, wie es die anderen sehen würden, entsteht zunächst
eine Pause. Danach antwortet FA, eine Gesundheits- und Krankenpflegerin. Sie bestätigt
pauschal die Aussage ihrer Vorrednerin, allerdings ohne dabei auszuführen, auf welche
Teilaspekte der Aussage sie sich bezieht. Nach einer erneuten Pause steigt der Oberarzt in
den Diskurs ein. Dieser spricht sich für Hierarchien aus. Er bezieht sich im Gegensatz zu FE
nicht nur auf den Geschäftsleitungsbereich sondern auch auf den „Arbeitsbereich“. Für ihn
steht die klare Verteilung von Aufgaben im Vordergrund. Er bringt zum Ausdruck, dass bei
flachen Hierarchien die Gefahr bestünde, dass keiner wisse, „wer für was jetzt eigentlich
zuständig“ sei. Damit bestätigt er die Einschätzung von FE, dass Hierarchien den geregelten
Ablauf von Arbeitsschritten sicherstellen. In seinem Abschlusssatz nennt er noch die
Einschränkung, dass dies ab einer „gewissen Ebene“ nötig sei (Zeile 30). Ob er sich damit auf
161
den von FE angesprochenen Geschäftsleitungsbereich bezieht oder auch auf Ebenen in
seinem Arbeitsbereich, geht aus dieser Aussage nicht hervor.
Der nächste Redebeitrag stammt von FB, einer Gesundheits- und Krankenpflegerin. Sie
bringt den Aspekt des Respekts ein, der bereits in anderen Gruppendiskussionen
aufgetaucht ist. Sie spricht an, dass der Umgang untereinander in der Pflege ein anderer sei,
als der Umgang mit Personen aus der Geschäftsleitung. Sie bestätigt hiermit die empfundene
Trennung der Geschäftsleitung von dem Arbeitsbereich mit direktem Kontakt zu den
Rehabilitanden/innen. Sie bezieht empfundene Hierarchie auf den persönlichen Kontakt,
dieser sei mit Kollegen/innen in der Pflege „einfach lockerer“. Statusunterschiede scheinen
für sie mit einem Unterschied im Umgang und im Verhalten zueinander verbunden zu sein.
Die Beschreibung der Beziehung zu anderen Personen aus dem Arbeitsbereich, wie
ärztlichem oder therapeutischem Personal taucht in ihrer Erzählung allerdings nicht auf. Aus
diesem Beitrag lässt sich deuten, dass Hierarchie für einen gewissen Respekt zu Personen
aus der Geschäftsleitung sorge, unter Kollegen/innen (wobei sie sich hier nur auf andere
Pfleger und Pflegerinnen bezieht) sei dies nicht notwendig.
Der nächste Redner, HF, der Qualitätsmanagementbeauftragte, schließt einen längeren
Redebeitrag an. Hierbei greift er einige der von den Vorrednern und Vorrednerinnen
genannten Aspekte auf und expliziert diese. Zunächst spricht er den vom Oberarzt
genannten Aspekt der Aufgabenverteilung an und unterstützt diese Aussage durch die
Beschreibung sogenannter Hierarchiemodelle. So sei seiner Meinung nach anhand der
Modelle erkennbar, dass bei flachen Hierarchien die Einflussbereiche des Einzelnen größer
werden, was er als negativ im Sinne größerer Verpflichtungen bewertet. Danach bringt er
einen neuen Aspekt in den Diskurs ein, es komme nämlich nicht nur auf die
Hierarchiestruktur an, sondern dass man „über die Hierarchien vernünftige
Kommunikationen“ aufbauen müsse. Er verlagert damit zwischenzeitlich das Thema auf
einen anderen Schauplatz, die Kommunikation. Diese sei als Voraussetzung für gelungene
Zusammenarbeit zu sehen. Dies nutzt er wiederum als Argument für hierarchische
Strukturen, da die Kommunikation zum Beispiel durch mangelnde Sympathie gestört seien
könnte: „Weil es nützt mir nichts wenn ich 'ne ganz flache Hierarchie habe mit 'nem Chef der
zwar nur zwei Schritte von mir entfernt ist, mit dem ich aber Chemie, also schon allein die
Chemie stimmt nich', überhaupt nich' zurechtkomme, den würd' ich nie im Leben anrufen,
wenn ich 'n Problem hab, das bringt mir überhaupt nichts.“ Daher sei es seiner Meinung nach
wichtig, neben dem Teamgedanken auch die hierarchischen Strukturen zu haben, um
Entscheidungen treffen zu können. Hierarchien werden also als Voraussetzung zur
Entscheidungsfähigkeit gesehen und als Instrument, das die Kommunikation unter den
Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen gewährleistet, falls es auf der persönlichen Ebene nicht
klappen sollte. Des Weiteren geht er auf den Redebeitrag von FE ein, indem er auf die
„kleinen Hierarchien“ im direkten Rehabilitanden- und Rehabilitandinnen-Kontakt eingeht.
Während FE zum Ausdruck gebracht hat, dass sie in diesem Kontext flache Hierarchien als
162
förderlich empfinde, schränkt HF diese Sichtweise ein, indem er beschreibt, es wichtig zu
finden, dass „auf der andern Seite trotzdem genau festgelegt ist eben halt, wer hat welche
Aufgaben und wer hat was zu tun und zu lassen“. Er begründet diese Sichtweise damit, dass
Hierarchien den Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen Sicherheit vermitteln würden. Sicherheit
scheint für ihn erfolgsversprechender als Handlungsspielräume der Mitarbeiter und
Mitarbeiterinnen zu sein.
Darauf folgt eine längere Pause, in der sich die Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen nicht mehr
äußern. Nach 13 Sekunden ergreift der Oberarzt das Wort und bringt die Passage zum
Abschluss, indem er sagt: „Mehr gibt 's dazu nich' zu sagen.“, woraufhin die anderen
Teilnehmenden lachen und die Moderatorin die nächste Frage anschließt. Während der
Passage haben sich hauptsächlich Personen aus dem Geschäftsleitungsbereich und der
oberen Hierarchieebenen geäußert (Qualitätsmanagementbeauftragter, Psychologe,
Oberarzt). Das Pflege-Personal äußerte sich eher knapp und die Redebeiträge der anderen
Sprecher/innen bestätigend. Von Personen aus der Physio- oder Ergotherapie sowie vom
weiteren ärztlichen Personal kamen keine Redebeiträge, obwohl über ihren Arbeitsbereich
im Kontakt mit den Rehabilitanden/innen geredet wurde. Dies könnte als mangelndes
Interesse an dem Thema Hierarchie gedeutet werden. Es könnte sich aber auch das inhaltlich
Gesagte in der Verteilung der Redebeiträge widerspiegeln: Der Wunsch nach klaren
Hierarchiestrukturen wird von den „oberen Hierarchieebenen“ vorgegeben und die
Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen äußern sich an dieser Stelle nicht, da sie nicht
wiedersprechen möchten. Dadurch, dass der Oberarzt die Passage für beendet erklärt,
bestätigt er ebenfalls indirekt das zuvor inhaltlich Gesagte über die Hierarchien: Er, der
Oberarzt, greift nach der langen Gesprächspause ein und beendet das Thema. Das Lachen
der anderen Teilnehmenden könnte als Erleichterung über das Ende der Pause und des
Themas gedeutet werden oder aber auch als Lachen über diese, vom Oberarzt eventuell
selbstironisch gemeinte Bemerkung.
Textstelle II aus der Gruppendiskussion B2: Betriebsklima
Teilnehmende:
MO = Moderatorin aus dem MeeR-Projekt
FC = Physiotherapeutin, seit über 10 Jahren in der Einrichtung
FE = Verwaltungsmitarbeiterin, zwischen 5 bis 10 Jahre in der Einrichtung
MO: Wie sehen die andern das mit dem Betriebsklima?
FE: Ich halte das Betriebsklima für sehr wichtig. Ich meine wie schon gesagt wurde, dass es halt erst mal
das Arbeiten erleichtert, wenn man 'n gutes Betriebsklima hat, und vor allen Dingen die Stimmung wird
immer runtergebrochen auch auf den Rehabilitanden entsprechend, wenn man 'n gutes Betriebsklima
hat oder 'n schlechtes Betriebsklima, jeder hat auch mal 'n schlechten Tag, aber wenn das mit den mit
den Mitarbeitern, mit den Kollegen funktioniert, dann wird diese Stimmung vom Mitarbeiter eigentlich
auch relativ schnell wieder eingefangen und dann kann ich meine eigentliche schlechte Laune gar nich'
so weitergeben an den Rehabilitanden. Und das finde ich immer ganz wichtig. Und ich muss
dazusagen, dass wir hier eigentlich zum Betriebsklima immer 'n sehr gutes, ich kann 's jetzt nich' sagen
163
ob 's nur die DRV Patienten oder nicht DRV Patienten sind, aber da kriegen wir eigentlich 'n sehr guten
Rücklauf. Dass man immer sagt, bei euch ist es ja wie in 'ner großen Familie oder das kriegen wir schon
zu hören.
FC: Kann ich auch nur bestätigen. Hört man selbst vom Patienten so auch so, ihr versteht euch
untereinander aber ganz gut oder gutes Team oder gute Zusammenarbeit. Also hört eigentlich oft auch
vom Patienten. Und find' ich halt auch schön, dass das so ist und dass man sich untereinander halt
auch gut versteht. (--) Und da jetzt nich' irgendwie denken muss, oh Gott jetzt muss ich den Arzt
anrufen und muss den da irgendwas fragen oder muss da zur Psychologie oder, dass man es ganz.
FE: Die die Hemmschwelle untereinander (FC: Ja.) is' ja auch gar nich' so groß, wenn man sich gut versteht,
dann nimmt man halt schneller mal den Hörer hoch und sagt: „Ich hab hier was, was wir mal
besprechen müssen“, als wenn man sagt, den kann ich jetzt gar nich' leiden diesen Kollegen und den,
mit dem sprech' ich nich'. Ne und find' ich, also ich hab das Empfinden, dass das bei uns so ganz gut
funktioniert dass, man sehr viel miteinander und auch mal kurzfristig spricht, weil man sich ja doch gut
versteht.
(B2/GDMA/FE/FC/1701-1736)
Interpretation der Passage II
Die Textpassage II stammt aus einer längeren Passage, in der zuvor die Themen Leitbild und
Betriebsklima diskutiert wurden. Die Moderatorin stellt eine Nachfrage an die „anderen“
Teilnehmenden zum Betriebsklima; bisher hatten sich eine Pflegerin, der
Qualitätsbeauftragte, der Oberarzt und eine Ärztin zu diesem Thema geäußert. Es beginnt
FE, eine Mitarbeiterin aus dem Verwaltungsbereich, die zuvor genannte Aspekte aufgreift
und bestätigt: Das als gut empfundene Betriebsklima erleichtere das Arbeiten, und die
Stimmung unter den Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen übertrage sich auf die
Rehabilitanden und Rehabilitandinnen. Aus ihrer Formulierung: „… jeder hat auch mal 'n
schlechten Tag…“ geht hervor, dass das Vorhandensein von schlechter Stimmung als
menschlich angesehen wird und auch geäußert werden darf. Diese schlechte Laune werde
durch das positive Betriebsklima aufgefangen, sodass die schlechte Laune sich nicht auf die
Rehabilitanden und Rehabilitandinnen übertragen könne. Dies finde sie „ganz wichtig“. Aus
dieser Aussage lässt sich die Orientierung erkennen, gegenüber den Rehabilitanden und
Rehabilitandinnen dürfe man Unstimmigkeiten und Verstimmungen nicht preisgeben. Als
Beleg für das positive Betriebsklima nennt sie die Rückmeldungen der Rehabilitanden und
Rehabilitandinnen, die das Klima als familiär empfinden würden.
Die nächste Rednerin FC, eine Physiotherapeutin, geht auf diese Aussage direkt ein, indem
sie die positive Rückmeldung der Rehabilitanden und Rehabilitandinnen bestätigt. Zusätzlich
bestätigt sie auch aus ihrer eigenen Perspektive das positive Betriebsklima: „Und find' ich
halt auch schön, dass das so ist und dass man sich untereinander halt auch gut versteht.“
Danach schildert sie die Situation, dass man dadurch keine Angst haben müsse, einen Arzt
oder Psychologen anrufen oder fragen zu müssen. Dies impliziert, dass das gute
Betriebsklima und das gute Verstehen untereinander kontaktfördernd seien. Kommunikation
findet hier also vermehrt statt, wenn man sich mag und gut versteht.
164
FE bestätigt diesen Aspekt, indem sie die Aussage von FC in eigenen Worten wiedergibt: Die
„Hemmschwelle“ untereinander sei geringer, wenn man sich gut verstehe. Diese
Zusammenfassung wird von FC durch ein eingeschobenes „Ja“ bestätigt. Das Beispiel, das FE
daraufhin verwendet, gibt sie in wörtlicher Rede wieder, was der Erzählung Lebendigkeit und
Authentizität verleiht. Man rufe Personen, mit denen man sich gut verstehe, schneller an, als
solche, die man nicht leiden könne. Daraus schließt sie, dass die Kommunikation in der
Einrichtung gut laufe, da man sich untereinander gut verstehe.
Den beiden Mitarbeiterinnen geht es in dieser Passage um denselben Inhalt: Das
Betriebsklima wird als positiv dargestellt und als Voraussetzung für funktionierende
Kommunikation gesehen. Der persönliche Umgang untereinander ist demnach ein wichtiger
Faktor für spontane, kurzfristige Kontakte, welche offenbar im täglichen Arbeitsablauf eine
bedeutende Rolle für die Mitarbeiterinnen spielen. Für die Schilderung dieses positiven
Klimas nutzen beide Mitarbeiterinnen eher negativ besetzte Szenen (Bsp. Hemmschwelle,
jemanden anzurufen), um dann darzulegen, dass dies in der Einrichtung nicht der Fall sei.
Daraus könnte gedeutet werden, dass diese negativen Beispiele sehr wohl aus dem
Arbeitsalltag bekannt sind und gerade diese negativen Aspekte im täglichen Miteinander
eine Relevanz haben. An der Organisation der Redebeiträge lässt sich erkennen, dass sich in
dieser Passage (und in der hier nicht abgedruckten Passage kurz davor), in der es um
atmosphärische Aspekte geht, auch Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen aus der Angestellten-
Ebene äußern. In der Textpassage I, in der es inhaltlich um Hierarchie-Strukturen und Regeln
der Entscheidungsfindung ging, dominierten Mitarbeiter der Leitungsebene den Diskurs.
Textpassage III aus der Gruppendiskussion B2: Kritikversuch Therapiezielabsprache
Teilnehmende:
FA = Krankenpflegerin, seit über 10 Jahren in der Einrichtung
HG = Psychologe, seit über 10 Jahren in der Einrichtung
FJ = Ernährungstherapeutin, seit über 10 Jahren in der Einrichtung
HK = Oberarzt, seit über Jahren in der Einrichtung
FJ: Aber die Therapieziele sind uns nicht immer klar des einzelnen Patienten. Also wir besprechen natürlich
eigene Ziele mit den Patienten aber, das was jetzt die andern Abteilungen haben und ich glaube das
war ja auch eigentlich die Frage äh is' nich' immer so transparent. Also glaub ich fehlt wohl etwas
Kommunikation.
F?: Inwieweit?
HG: Wie könnte man die denn verbessern?
FJ: Ich weiß nich' immer wenn ich 'nen Patient XY vor mir habe, was hat der jetzt genau für 'n Ziel. Was ist
jetzt, was soll er in drei Wochen eigentlich noch erreicht haben.
HG: Manchmal hilft 'n Blick in den Arztbrief, aber da stehen Textbausteine im Wesentlichen ne also das is'
nich' immer sehr, sehr sehr aussagekräftig.
FJ: Das fällt mir jetzt im Gespräch halt grad so ((lacht leise)) auf.
165
HK: Aber in der Regel werden den Patienten die Therapieziele, die wir für ihn festlegen, die werden im
Aufnahmegespräch dem Patienten mitgeteilt. Ob er sich damit einverstanden erklären kann, das is' 'ne
andre Frage. Wenn ich sage gut das möcht' ich auch so, dann mach' ich das auch transparent. Dann
zeig ich ihm das gegenüber auch ja. Wenn ich also jetzt 120 Kilo habe und ich möchte mit Macht
Gewicht abnehmen, das ist ja das was wir eben auch sagen, dazu ist 'ne Bewegungstherapie ganz ganz
wichtig. Dann wird der das in ihrem Beisein dann auch sagen. Wenn der aber von vornherein sagt, «na
das interessiert mich nicht ja, obwohl Sie mir das erzählen», dann bring_ macht der das auch nicht
transparent ja, dann kann ich das natürlich auch nur erahnen, aber der Patient selbst wird mir das nich'
sagen. Oder häufig nich' sagen. Oder man muss ihn ganz gezielt mit der Nase drauf stupsen: «Wollen
Sie denn nicht abnehmen? Da sind Sie doch sicher auch mit, aus diesem Grund sind Sie doch sicher auch
hier.»
FA: Aber es steht doch auch einiges auf diesen Konsilscheinen drauf oder wenn wir das runtergeben an die
Ernährungsberatung, was beraten werden soll in den Einzel_
FJ: Mir ging 's jetzt auch um die anderen Ziele. Also ich meinte (FA: Ach so.) die Ziele für unsern Bereich
schon. Aber jetzt so (FA: Ok.) das allgemeine Bild.
HG: Ja aber da is' ja auch noch mal 'n Beispiel ne also Abnehmen is' ja keine is' ja kein Zielverhalten. (FJ:
Nein.) Ich kann ja, das is' ja kein Rädchen, an dem ich drehen kann. Ich kann ja nur, ich kann ja nur an
bestimmten Verhaltensweisen etwas verändern. Ich kann ich kann meine Ernährung verändern ich
kann mein Bewegungsverhalten verändern. Abnehmen kann ich nur indirekt. Das is', das is' kein, das is'
kein kein Zielverhalten. Deswegen ist das so wichtig ne dass man eben diese diese Dinge dann
irgendwie auch transparent macht. Und dann hat der Patient auch 'ne Chance, das nachzuvollziehen.
HK: Ja ja zum Beispiel Diabetiker, wenn der wenn der übergewichtig is' dem muss ich sagen, «eine
Verbesserung der diabetischen Stoffwechsellage erreichen Sie durch 'ne regelmäßige körperliche
Belastung (HG: Ja.), indem Sie Zucker über die Muskulatur verbrennen (HG: Genau.). Das ist unser
Therapieziel. Und parallel dazu können wir eben auch erreichen, dass ihr Herz-Kreislauf-System
trainiert wird und wir können parallel dazu auch erreichen, dass Sie also an Gewicht abnehmen, was ja
für den Stoffwechsel ganz gut ist, für die Herz-Kreislauf-Funktion ganz gut ist und was auch für den
Wirbelsäulen- und Gelenkapparat ganz gut ist. Das sind die Ziele die wir die wir bei Ihnen erreichen
wollen.» Das ist das, was der Patient auch auf 'n Weg kriegt, wenn er das Ärztezimmer nach dem
Aufnahmegespräch verlässt. Inwieweit er sich dann damit identifizieren kann, das kann ich nur
vermuten ja. Das das ich kann ihm nur vor die Stirn gucken, ich kann also nich' sagen jawoll das setzt
der jetzt eins zu eins um und das macht der auch transparent, dass wir das jetzt mit ihm so besprochen
haben. Darum geht 's, und da kann ich, damit ich diese Ziele auch zum Beispiel wenn er jetzt zur
Ernährungsberatung kommt, kann ich das auch so formulieren. «Der Doktor hat gesagt so und so und
so das will ich jetzt machen und das find' ich auch okay so und deswegen bin ich jetzt auch hier.» Und
da ist ein Punkt eben jetzt die Gewichtsreduktion das was ich jetzt hier realisieren möchte. Die andern
Punkte, die Physiotherapie und diese oder jene Abteilung. (--) Das kriegen die ja mit.
HG: Ja ist die Frage inwieweit dann eben auch dann letztlich ja auch 'n Konsens besteht ne also. Und und
wie gehen wir damit um, wenn da kein Konsens besteht ne dann dann.
HK: Aber das kriegen sie aber spätestens bei der Visite, bei der nächsten Visite kriegen sie das mit ja. Der
sagt ihnen das. Oder sie fragen sich, sie stellen ganz konkret die Frage in der Richtung.
(B2/GDMA/FJ/HG/HK/FA/1297-1366)
166
Interpretation der Passage III
Diese Passage stammt aus einem längeren Abschnitt der Gruppendiskussion, in dem es um
die Absprache unter den einzelnen Akteuren und Akteurinnen der verschiedenen
Berufsgruppen bezogen auf Rehabilitanden und Rehabilitandinnen geht. Die ausgewählte
Textpassage beginnt mit dem Redebeitrag der Ernährungsberaterin FJ, welche Kritik an der
Absprache der Rehabilitationsziele äußert. Sie betont, dass sie zwar eigene Ziele mit den
Rehabilitanden und Rehabilitandinnen bespreche, die Ziele der anderen Abteilungen seien
ihr aber unklar. Sie folgert daraus ihre Kritik: „Also glaub ich fehlt wohl etwas
Kommunikation.“ Die Wortwahl „glaub ich“ deutet an, dass sie die Kritik vorsichtig
formulieren möchte. Darauf reagiert eine nicht erkennbare Teilnehmerin mit einer
inhaltlichen Nachfrage. Bevor FJ antwortet, erfolgt ein Redebeitrag des Psychologen, der
einen Schritt weiter geht und nach einer Lösung fragt: Wie könnte man die denn verbessern?
Durch diesen Beitrag entsteht der Eindruck, er würde hier eine Moderatoren-Rolle
einnehmen. Daraufhin redet erneut FJ, die nun zunächst auf die inhaltliche Nachfrage
eingeht, indem sie ihr Anliegen expliziert. Dabei nutzt sie Ausdrücke wie „ich weiß nich´
immer…“ und „was hat der jetzt genau für n´ Ziel“, wodurch die Kritik vorsichtig klingt. Auf
inhaltlicher Ebene handelt es sich um deutliche Kritik, denn sie beschreibt, dass ihr das
übergeordnete Rehabilitationsziel der Rehabilitanden und Rehabilitandinnen nicht immer
klar sei. Darauf reagiert erneut der Psychologe, der auf seine eigene Frage einen
Lösungsansatz vorschlägt, man könne in den Arztbrief schauen. Diese Lösung relativiert er
direkt selber, in dem er zu bedenken gibt, dass dort im Wesentlichen nur „Textbausteine“
enthalten seien. Damit äußert er selber auch Kritik, und zwar am Instrument des Arztbriefes.
Aus seiner Aussage geht allerdings nicht hervor, ob er damit die Arztbriefe von extern
kritisiert oder ob damit interne Schriftstücke gemeint sind. Auch seine Kritik äußert er eher
vorsichtig, was sich an der Wortwahl „… nich' immer sehr, sehr sehr aussagekräftig.“
erkennen lässt. Die Ernährungstherapeutin resümiert daraufhin die von ihr geäußerte Kritik,
indem sie sagt, dass ihr das „jetzt im Gespräch halt grad so“ aufgefallen sei. Dies könnte als
Versuch gedeutet werden, das Problem zu relativieren, da es ihr sonst, im Arbeitsalltag, noch
nicht aufgefallen sei. Dafür spricht auch das leise Lachen, welches auf Verlegenheit hinweist.
Möglicherweise versucht sie mit dem relativierenden Redebeitrag, das Thema hier zu
beenden.
Der Diskurs wird allerdings durch den Oberarzt aufrechterhalten, der durch ein „Aber…“ eine
Gegenrede einleitet. Er umgeht die genannte Kritik, in dem er das Thema auf einen anderen
Fokus lenkt: von der Abstimmung der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen untereinander
wechselt er zu der Abstimmung der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen mit den
Rehabilitanden und Rehabilitandinnen. Dabei macht er deutlich, dass die Therapieziele, die
für die Rehabilitanden und Rehabilitandinnen „festgelegt“ würden, diesen auch „mitgeteilt“
würden. Aus dieser Aussage lässt sich eine Dominanz den Rehabilitanden und
Rehabilitandinnen gegenüber entnehmen, da hier keine Aspekte der
167
Mitbestimmungsmöglichkeit in der Erzählung auftauchen. Aber auch die Kritik der Kollegin
aus der Ernährungsberatung wird nicht aufgegriffen, da die Kritik an mangelnder
Kommunikation im Team auf die Rehabilitanden und Rehabilitandinnen verlagert wird. Diese
seien laut HK dafür zuständig, die ärztlich definierten Ziele der Ernährungsberaterin
mitzuteilen. Die Rehabilitanden/innen sollen somit die interdisziplinäre Kommunikation
übernehmen und können gleichzeitig kontrolliert werden, ob Ziele verstanden und
angenommen wurden. In seiner Ausführung wechselt er zwischen der Perspektive des Arztes
und der Perspektive der Rehabilitanden und Rehabilitandinnen und nutzt zusätzlich
wörtliche Rede, um seine Schilderung auszuführen. Dadurch wirkt der Beitrag wenig
strukturiert. Insgesamt hat man an dieser Stelle den Eindruck, der Oberarzt wolle sich
rechtfertigen und die Kritik umlenken.
Die nächste Rednerin, FA, eine Gesundheits- und Krankenpflegerin, geht auf diese
Verlagerung der Kritik nicht ein. Sie beginnt ihren Beitrag ebenfalls mit einem „Aber…“ und
kommt zurück zu dem eigentlichen Thema, der Kommunikation zwischen den Mitarbeitern
und Mitarbeiterinnen. Sie versucht, das Problem zu lösen, indem sie die Konsilscheine als
Anhaltspunkt nennt. Es könnte sein, dass sie hiermit den Oberarzt mit Argumenten
unterstützen möchte. Bevor sie ihren Beitrag beendet, ergreift erneut FJ das Wort, die nun
ihre Kritik wiederholt: ihr sei es nicht um die Ziele der eigenen Berufsgruppe, sondern das
„allgemeine Bild.“ gegangen. An dieser Stelle wird deutlich, dass FA das eigentliche Anliegen
der Ernährungsberaterin nicht klar gewesen ist. Während der erneuten Erklärung durch FJ
verdeutlicht FA durch Kommentare wie „Ach so.“, dass sie es nun verstanden habe und
bekundet hierdurch auch Interesse.
Allerdings wird das von der Ernährungsberaterin angesprochene Problem in den weiteren
Redebeiträgen nicht mehr aufgegriffen. An der restlichen Diskussion dieser Passage
beteiligen sich der Psychologe und der Oberarzt. Zunächst äußert sich erneut der
Psychologe, der den Begriff „Zielverhalten“ einbringt und eine Begriffserklärung anschließt.
Hierbei scheint er sich auf den Beitrag des Oberarztes zu beziehen, da er erneut den Aspekt
der Absprache mit den Rehabilitanden und Rehabilitandinnen aufgreift.
Es folgt ein Redebeitrag des Oberarztes, in dem er für einen fiktiven Rehabilitanden
Therapieziele benennt. Auch hier wird wieder eine dominante Art der Therapiezielfestlegung
offenbar: „Das ist das, was der Patient auch auf 'n Weg kriegt, wenn er das Ärztezimmer
nach dem Aufnahmegespräch verlässt. Inwieweit er sich dann damit identifizieren kann, das
kann ich nur vermuten ja.“ Er führt das Beispiel des fiktiven Rehabilitanden weiter fort, der
dann selber in der Ernährungsberatung die ihm vom Arzt mitgeteilten Therapieziele
offenlegt. Damit obliegt laut Oberarzt also die Kommunikation der Ziele nicht dem
Behandlungsteam, sondern den Rehabilitanden und Rehabilitandinnen. Die
Kommunikationslücke sieht der Oberarzt in diesem Beispiel beim Rehabilitanden: „Das das
ich kann ihm nur vor die Stirn gucken, ich kann also nich' sagen jawoll das setzt der jetzt eins
168
zu eins um und das macht der auch transparent, dass wir das jetzt mit ihm so besprochen
haben.“
Daraufhin stellt der Psychologe eine selbstkritische Frage. Er gibt zu bedenken, dass es
eventuell keinen Konsens zwischen den Zielen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen und
denen der Rehabilitanden und Rehabilitandinnen geben könnte und fragt danach, wie man
damit umgehen könne. Der Oberarzt reagiert erneut durch eine mit „Aber…“ eingeleitete
Gegenrede. Der nicht vorhandene Konsens würde bei der Visite offenbar werden. Auch hier
wird zuerst der Rehabilitand genannt, der aktiv werden soll „Der sagt ihnen das.“, erst als
zweite Möglichkeit wird das Nachfragen durch das Personal genannt. Im Anschluss an diese
Passage erfolgt eine Nachfrage der Moderatorin zum Thema des Vorgehens bei
nichtvorhandenem Konsens.
Zusammenfassung der Interpretation der Passagen aus Einrichtung B2
Die Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen der Einrichtung B2 teilen ebenfalls die Orientierung
der Trennung der Hierarchie in die Bereiche des persönlichen Miteinanders und die der
arbeitsbezogenen Kontakte. Zusätzlich wird eine Trennung von Bereichen offenbar, für die
unterschiedliche Bedürfnisse an die Hierarchiestrukturen geäußert werden: der sogenannte
„Arbeitsbereich“, womit Tätigkeiten im unmittelbaren Kontakt zu Rehabilitanden und
Rehabilitandinnen gemeint sind sowie dem Geschäftsleitungsbereich. Während zunächst
flache Hierarchien im „Arbeitsbereich“ von einer Mitarbeiterin aus dem Verwaltungsbereich
begrüßt werden, sprechen sich der Oberarzt und der Qualitätsmanagementbeauftragte für
stärkere Hierarchiestrukturen auch in diesem Bereich aus. An dieser Befürwortung der
stärkeren Hierarchiestrukturen sind maßgeblich Mitarbeiter mit Leitungsfunktion beteiligt.
Hierarchie wird als Voraussetzung für Handlungsfähigkeit gesehen, da sie den geregelten
Ablauf der Arbeitsschritte sicherstelle und für Entscheidungsfähigkeit sorge. Auch für die
Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen sorge Hierarchie für Sicherheit. Die nicht der
Leitungsebene angehörigen Mitarbeiter/innen beteiligen sich nicht an diesem Diskurs über
Hierarchiestrukturen, was für eine Spiegelung der Hierarchiestrukturen durch die
Diskursorganisation spricht. In Passagen, in denen es um das persönliche Miteinander geht,
beteiligen sich wieder andere Teilnehmende an der Diskussion. Dies verdeutlicht erneut die
Trennung zwischen arbeitsbezogenen Aspekten und persönlichem Umgang: Die
Beschreibung der Hierarchiestrukturen obliegt den Führungspersonen, während Themen des
persönlichen Umgangs, die eher auf die Atmosphäre in der Einrichtung abzielen, auch von
den Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen jenseits der Leitungsebene behandelt werden
können. Der persönliche Kontakt untereinander wird als positiv bewertet und wirke
kontaktfördernd. Allerdings wird als Beleg des positiven Klimas vor allem die Verneinung von
negativ besetzten Aspekten genutzt, was den Eindruck erwecken lässt, dass gerade diese
Aspekte im täglichen Miteinander eine Rolle spielen könnten. Außerdem wird aus einer
169
Schilderung einer Pflegerin deutlich, dass Statusunterschiede den Umgang untereinander
beeinflussen, dieser sei mit gleichgestellten Kollegen und Kolleginnen lockerer.
Der von den Miterbeiterinnen beschriebene positive Umgang untereinander, der
Hemmungen in Bezug auf Kontakt untereinander verringere, scheint auch in der Diskussion
auf, da es einer Mitarbeiterin möglich ist, Kritik an der Zusammenarbeit im Team zu äußern.
Im Umgang mit dieser Kritik werden allerdings die ausgeprägten Hierarchien offenbar. Die
Diskussion wird von zwei leitenden Mitarbeitern übernommen, ohne auf die eigentliche
Kritik einzugehen; die Kritik wird umgelenkt, indem die Verantwortung der
Informationsübermittlung auf die Rehabilitanden und Rehabilitandinnen übertragen wird.
9.3.6.4 Ergebnisse aus Einrichtung A2
Textstelle I aus der Gruppendiskussion A2: Flache Hierarchien und kollegiales Miteinander
Teilnehmende
MO = Moderatorin aus dem MeeR-Projekt
FA = Verwaltungsangestellte, Qualitätsmanagementbeauftragte, seit über 10 Jahren in der
Einrichtung tätig
HB = Oberarzt, seit über 10 Jahren in der Einrichtung tätig
FC = Ernährungstherapeutin, seit unter 5 Jahren in der Einrichtung tätig
FE = Physiotherapeutin, zwischen 5-10 Jahre in der Einrichtung tätig
FG = Verwaltungsangestellte, zwischen 5-10 Jahre in der Einrichtung tätig
MO: Ich würd' gern noch mal auf ein weiteres Thema zu sprechen kommen, und zwar entstammt das noch
mal dieser Befragung10
, aus der diese drei Zitate, die da an der Pinnwand sind auch schon stammen.
Und zwar ist da eine Aussage getroffen worden die heißt, ich zitiere, „kollegiales Miteinander, flache
Hierarchien in der Mitarbeiter- und Leitungsebene“. Und da wär' unsere Frage so was, was denken Sie
dazu, also kollegiales Miteinander, flache Hierarchien in der Mitarbeiter- und Leitungsebene? Vielleicht
mögen Sie das auch noch mal so aus Ihren Perspektiven sagen?
FG: Ja also ich find', dass man nicht jetzt so unterscheiden kann, ah ja jetzt er hat den Beruf, er hat den
Beruf. Also ich find' schon dass es, ja dass jeder miteinander ja umgeht also, ganz normal egal was er
is' ob er 'n Doktor is' oder eben 'ne Reinigungskraft also. Das find' ich schon dann sehr kollegial in dem
Fall ja.
FC: Ja es hat so jeder sein sein Plätzchen in der [Einrichtungsgruppe] und jeder weiß irgendwie, ohne die
andern Abteilungen würde es nich' funktionieren. ((Nicht verstehbares Hintergrundgespräch)) Und ich
find' schon auch sehr angenehm für 's Miteinander, dass so diese Hierarchieeve_ebenen nich'
vorhanden sind und dass ich direkt 'n Arzt ansprechen kann und dass ich direkt 'n Therapeuten
ansprechen kann und ich nich' irgendwie mir überlegen muss, oh umgeh' ich jetzt irgend 'ne Instanz,
was muss ich denn beachten, sondern die direkte Absprache kann stattfinden, ohne dass man
irgendwas berücksichtigen muss und man weiß man kommt dann dementsprechend zu 'nem guten
Ergebnis.
10
Hiermit ist die schriftliche Befragung aus der ersten Phase des MeeR-Projektes gemeint, aus der Zitate für den Interviewleitfaden genutzt wurden
170
FE: Ja es darf auch jeder jeden ansprechen, also muss nicht erst zum Chef, der dann wieder jemand andern
anspricht, sondern man kann wirklich, also es ist komplett vernetzt ne. Nich' irgendwie ähm
Organigramm mäßig und da hat auch keine Abteilung 'n Problem damit also, ich hab jetzt in der Zeit
wo ich hier bin noch nie erlebt, dass jemand gesagt hat, nein, erst zum Chef und dann an mich die
Frage stellen, also im Gegenteil ((lacht)), ich glaub das macht auch ganz viel aus also. Was ich bei uns
im Bereich zum Beispiel auch sehr sehr schön find', wir sind alle per Du, auch mit den Chefs ne also. Da
stehen wir wirklich alle auf einer Ebene und auch der Chef in Anführungszeichen macht die Gruppen mit
und das sind wir komplett gleichgestellt, klar wenn wir was haben geht 's zu ihm und dann geht 's erst
weiter aber, wir schauen uns in die Augen und müssen nicht immer nach oben gucken. Also ich denk'
das ist in jeder Abteilung irgendwo auch so gegeben also.
FA: Ich denk' was dazu auch beiträgt sind mit Sicherheit diese Teambesprechungen.
(5 Sekunden Pause)
MO: Mögen Sie das 'n bisschen ausführlicher noch sagen? ((Lachen))
HB: Die 's seit gestern gibt. ((Allgemeines Gelächter))
FA: Ich glaub da waren Sie maßgeblich beteiligt. Ich kenn' 's von den verschiedenen Abteilungen, dass
Teambesprechungen stattfinden. Es ist ja auch organisiert, QM-mäßig organisiert und ich denke, da
gehört 's auch hin, alles was was den Bereich betrifft sollen wir zusammen besprechen und nicht
untereinander und im Einzelnen und der weiß wieder mehr wie der andere und die wissen wieder gar
nichts und deswegen denk' ich, is' dieses Werkzeug Teambesprechung auch ganz wichtig. Nicht nur für
die Abteilungen, sondern auch abteilungsübergreifend. Das, Teambesprechungen, wenn 's größere
Themen sind, dann geht 's wieder in die Bereichsleiterbesprechung, so ist das ja auch strukturiert und
organisiert.
(A2/GDMA/FG/FC/FE/FA/HB/964-1027)
Interpretation der Passage I
Das Thema dieser Textpassage wird durch die Moderatorin initiiert, die ein Zitat zu
kollegialem Miteinander und flachen Hierarchien wiedergibt, das auch in den anderen
Gruppendiskussionen genutzt wurde. Der erste Redebeitrag stammt von FG, einer
Verwaltungsangestellten, die den Aspekt des kollegialen Miteinanders aufgreift. Ihrer
Meinung nach sei der Umgang untereinander unabhängig von der Zugehörigkeit zu einer
Berufsgruppe zu betrachten. Exemplarisch nennt sie das Beispiel des „Doktors“ und der
„Reinigungskraft“, die ganz „normal“ miteinander umgehen. Das Wort „umgehen“ deutet
darauf, dass sie sich vor allem auf den persönlichen Umgang untereinander bezieht und
nicht auf arbeitsspezifische Dinge wie Entscheidungsfindungsprozesse oder ähnliches.
Der nächste Redebeitrag einer Ernährungstherapeutin wird durch ein „Ja…“ eingeleitet,
welches als Zustimmung oder Aufrechterhaltung des Themas gedeutet werden kann. Auch
sie bezieht sich in ihrer Schilderung vorwiegend auf das „Miteinander“; sie bringt den Aspekt
der Hierarchie in den Diskurs ein, indem sie erwähnt, dass es im Umgang untereinander
keine Hierarchieebenen gebe. Sie verbindet also einen guten persönlichen Umgang
untereinander mit flachen bzw. nicht vorhandenen Hierarchieebenen. Die nichtvorhandenen
171
Hierarchieebenen fördern ihrer Meinung nach die „direkte Absprache“ unter den Akteuren
und Akteurinnen der verschiedenen Berufsgruppen, da keine bestimmte Instanz
berücksichtigt werden müsse. Die Kontaktaufnahme findet also direkt statt und verläuft
nicht über Stellvertreter.
Auch die nächste Rednerin, FE, eine Physiotherapeutin, beginnt ihren Beitrag mit einer
zustimmenden Aussage, indem sie zunächst den Vorgang der direkten Absprache
untereinander in eigenen Worten wiederholt: „Ja es darf auch jeder jeden ansprechen…“.
Des Weiteren bringt sie den Begriff des Organigramms mit ein und berichtet, dass sich der
persönliche Umgang nicht an einem solchen orientiere. Der spontane, direkte Kontakt
untereinander scheint für diese Mitarbeiterin im Vordergrund zu stehen. Auch sie bezieht
sich hierbei vorwiegend auf den persönlichen Umgang, was sich daraus ableiten lässt, dass
sie das Duzen als positives Beispiel anführt. Neben dem persönlichen Umgang benennt sie in
ihrer Schilderung aber auch Aspekte der fachlichen Gleichstellung. So sei ihr „Chef in
Anführungszeichen“ ebenso an der Durchführung von Gruppen beteiligt, wie die anderen
Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen auch. Die Wortwahl des Chefs in Anführungszeichen
deutet darauf hin, dass dieser von den Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen üblicherweise
nicht als Chef angesprochen wird. Über die Beziehung zu Personen anderer Berufsgruppen
äußert sie sich an dieser Stelle nicht. Aus ihrer Aussage: „… klar wenn wir was haben geht 's
zu ihm und dann geht 's erst weiter aber, wir schauen uns in die Augen und müssen nicht
immer nach oben gucken“ lässt sich erkennen, dass es durchaus hierarchische Strukturen in
der Einrichtung gibt; die Mitarbeiterin erlebt aber das nicht-hierarchische Miteinander als
vordergründig.
Die nächste Rednerin, FA, eine Mitarbeiterin aus der Verwaltung, die gleichzeitig für das
Qualitätsmanagement zuständig ist, bringt einen neuen Aspekt in den Diskurs ein. Sie nennt
die „Teambesprechung“, die „dazu auch“ beitragen würde. Worauf sie sich genau bezieht,
ob sie die als flach empfundenen Hierarchiestrukturen meint, bleibt unklar. Offenbar auch
den anderen Teilnehmenden; zunächst erfolgt eine Gesprächspause und dann eine
inhaltliche Nachfrage der Moderatorin an FA. Es antwortet zunächst HB, der Oberarzt mit
einer Aussage, die für Außenstehende ebenfalls schwer zu verstehen ist. Er erwähnt, dass es
die Teambesprechungen seit gestern gibt, worauf die anderen Teilnehmenden lachen. Es ist
nicht klar, ob die Teambesprechungen schon lange oder tatsächlich erst seit kurzem
existieren. Darauf ergreift erneut FA das Wort, die nun ihre Aussage expliziert. Sie bringt hier
eine neue Orientierung in den Diskurs ein, indem sie die „QM-mäßige“ Organisation der
Teambesprechung erläutert. Für sie steht die Strukturierung und Organisation von
Kommunikation für das Gelingen von gegenseitigen Absprachen. Aus ihrer Aussage: „…alles
was was den Bereich betrifft sollen wir zusammen besprechen und nicht untereinander und
im Einzelnen und der weiß wieder mehr wie der andere und die wissen wieder gar nichts…“
lässt sich eine Kritik an der direkten Absprache untereinander entnehmen, da nur in der
Gruppenbesprechung alle auf dem gleichen Stand seien. Die Wortwahl „sollen“ deutet an,
172
dass es sich um eine Art Anordnung handeln könnte, eventuell wurden die
Teambesprechungen deswegen eingeführt. Es könnte sich aber auch die Wertschätzung der
Teambesprechungen in dieser Wortwahl wiederspiegeln. Die Orientierung der Mitarbeiterin
an Strukturen wird auch durch ihre weiteren Ausführungen in einer Qualitätsmanagements-
nahen Terminologie deutlich, als sie vom „Werkzeug Teambesprechung“ spricht und
abschließend die Begriffe der Strukturierung und Organisierung nutzt.
Textstelle II aus der Gruppendiskussion A2: Umgang mit Konflikten
Teilnehmende:
MO = Moderatorin aus dem MeeR-Projekt
HB = Oberarzt, seit über 10 Jahren in der Einrichtung tätig
FD = Ergotherapeutin, seit unter 5 Jahren in der Einrichtung tätig
FE = Physiotherapeutin, zwischen 5-10 Jahre in der Einrichtung tätig
HH = Psychologe, seit über 10 Jahren in der Einrichtung tätig
MO: Im QM ist das ja so, dass man auch aus den, aus Dingen die mal nicht ganz so rund gelaufen sind oder
nicht ganz so gut gelaufen sind, Dinge lernen kann und daran anknüpfend, an diese Idee anknüpfend,
die Frage, wo es dann vielleicht auch mal Konflikte gegeben hat, wenn es um
berufsgruppenübergreifende Zusammenarbeit bei Ihnen im Haus geht. Wo ist es mal nich' so einfach
gelaufen?
(5 Sekunden Pause)
HB: Sie meinen jetzt, ist 'ne Frage jetzt oder? Oder 'ne Feststell_? Sie haben jetzt gesagt im QM is' es so,
oder Sie wollen es, wo es doch Konflikte gab? Zwischen uns jetzt?
MO: Also im QM ist es ja so, dass Konflikte, da wird das ja manchmal auch so gesagt, 'n Konflikt kann auch
'n Schatz sein oder 'n Geschenk sein oder so, so ist ja die, im QM ist ja so die Idee, dass man wenn man
guckt, wo war mal ein Konflikt, dass man daran auch was aufzeigen kann, was hat man daraus
gemacht so. Und daran anknüpfend an diese Überlegung, die ja aus 'm QM stammt, war jetzt meine
Frage, wo hat 's denn bei Ihnen vielleicht im Haus mal Konflikte gegeben wenn 's um so
berufsgruppenübergreifende Zusammenarbeit ging und was haben Sie daraus gemacht so? Wo war es
mal 'n bisschen schwieriger?
HH: Ja das kommt öfters vor ne.
HB: Konflikte?
HH: Ja ich meine so das, so 'ne klassische Situation die vorkommt, also wir sind bei uns im Hause würde ich
sagen so tendenziell eher 'n bisschen vorsichtig, also wir wollen hier keine Zehnkämpfer haben und
dass jeder gleich super hammerschnell wieder super fit is', sondern nach den Möglichkeiten. Und es
kommt also immer wieder zu dem klassischen Konflikt, also so kenn' ich 's zum Beispiel, dass 'n Patient
sagt, der Arzt will mich nich' in eine höhere Gruppe, ich würd' aber am liebsten schon wieder, [FD und
FE stimmen leise lachend zu] das kennen Sie auch immer [Frauenstimme: Keine Frage.], so unsere
Leistungs_ wer kommt zu uns, leistungsorientierte Menschen, die ein Talent zur Überforderung haben,
die wollen höher machen. Dann sagt der Arzt, mein Arzt versteht mich nicht, der will das nich' ja. Dann
nimmt man das erst mal so wahr was der erzählt und dann sag ich «ja also ich hab den Eindruck», sag
ich dann zum Arzt, «der Patient kann das wieso lassen Sie den denn nich'?». Sagt der «ja, den muss
man vor sich selber schützen». Also müssen wir versuchen rauszufinden, besteht bei dem die Gefahr,
wenn er sagt sie dürfen 100 Watt treten, dann tritt der wieder 120 oder wir sagen sie dürfen zwei
173
Kilometer joggen, dann läuft der vier. Also da gibt es schon mal manchmal so, aber dann klärt man sich
halt ab, wie kommen sie denn dazu ja und, also das ist eigentlich Alltag, das ne.
HB: Sie meinen jetzt aber Konflikte innerhalb der Therap_ der der Disziplinen?
MO: Auch.
HB: Oder mit mit Patienten?
MO: Sowohl als auch.
HB: Also das eine wär' jetzt nich' Konflikt, aber ich würd' so sagen also da wir das [unverständlich, ein
Wort] deutsche Gesellschaft haben, können wir das Ambiente nicht ändern und ich, ohne jetzt uns zu
loben, aber wir machen glaub ich schon 'ne qualitativ hochwertige Medizin, das hat sich
rumgesprochen. Wir haben auch 'n hohen Selbstzahleranteil von fast zwanzig Prozent, also speziell hier
im Haus. Wenn die dann auf unsre Zimmerverhältnisse treffen, ist es halt nicht immer deckungsgleich
mit der Qualität der hochwertigen Medizin, das is' manchmal 'n Problem wenn die merken, das is' eine
Nebensache, dann sch_ läuft das ja, am Anfang kann es, is' nich' immer so, aber is' schon 'n Punkt. Und
das andere is' jetzt, was interdisziplinär anbelangt würd' ich sagen, durch die zunehmende
Transparenz, nicht nur QM auch überhaupt dass die Disziplinen mehr und mehr auch durch Dialoge
merken, was eigentlich 'ne qualitativ hochwertige Reha ausmacht, welche Module gehören dazu.
Thema ist Ressourcen ja. Alles was wir tun, jede individuelle Betreuung is' erst mal monetär nich' grade
wenig ja. Das heißt, man muss das immer auch unter dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit betrachten.
Wir haben Personalmangel oder wie auch immer, warum muss das jetzt sein, also die externen
Anforderungen. Wir haben ja hier im Haus die Besonderheit wie gesagt, gesund und krank unter einem
Dach, aber auch private Selbstzahler, private Kassen, Krankenkassen, Rentenversicherungen, externe
Anforderungen und dem Wohl der so genannten Selbstzahler Rechnung tragend, ist therapeutisch sehr
aufwändig. Warum muss das denn jetzt sein, aber in dem man merkt dass auch ein
Rentenversicherungsträger, ein Rentenversicherungsträgerpatient eine spezielle Leistung haben muss,
weil 's extern gefordert wird, das schafft auch zunehmend zu Konsens, dass es auch nachvollzogen
werden kann. Wir verdienen da zwar kein Geld damit, aber es wird gefordert im Sinne von externen
Anforderungen durch die Rentenversicherung und das is' auch zunehmend mehr und mehr durch den
Dialog 'n Kenntnisstand, der früher nich' so war, weil eben die Kenntnisse noch nich' so vorhanden
waren in den letzten zehn Jahren würde ich mal sagen. Das ist eher Konflikt abbauend.
(A2/GDMA/HB/HH/FD/FE/Zeile 493-586)
Interpretation der Passage II
Das Thema dieser Textpassage wird durch die Moderatorin eingeleitet, die nach Konflikten in
Bezug auf die berufsgruppenübergreifende Tätigkeit fragt. Sie nutzt dabei den Bezug zum
Qualitätsmanagement, um den Begriff des Konflikts zu entschärfen, da man aus Konflikten
lernen könne. Nach einer Gesprächspause von fünf Sekunden stellt HB, der teilnehmende
Oberarzt, einige Nachfragen. Zunächst macht er deutlich, dass ihm nicht klar ist, ob es sich
hierbei um eine Frage oder eine Feststellung handele; des Weiteren fragt er, ob Konflikte
unter den Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen gemeint sind. Durch die Aneinanderreihung
mehrerer Fragen und die teilweise unvollständigen Sätze wirkt sein Redebeitrag etwas
unsicher. Dies könnte als Unsicherheit auf der Ebene des inhaltlichen Verstehens gedeutet
werden, aber auch als Unsicherheit oder Unwohlsein mit dem Thema Konflikte. Nach der
174
erneuten Erläuterung der Frage durch die Moderatorin antwortet zunächst HH, der
teilnehmende Psychologe und bestätigt das Vorhandensein von Konflikten. Durch die
Benutzung des Wortes „öfters“ deutet er an, dass es sich bei Konflikten um etwas
Gewöhnliches handele, was nicht selten vorkomme. Darauf stellt der Oberarzt die Frage
„Konflikte?“, womit er sich wahrscheinlich direkt an den Psychologen wendet. Damit bringt
er zum Ausdruck nicht zu wissen, worauf der Psychologe hinaus will. Dies kann als
Diskrepanz der Einschätzung von Konflikten zwischen ihm und dem Psychologen gewertet
werden: Während für den Psychologen Konflikte selbstverständlich und offenkundig zu sein
scheinen, weiß der Oberarzt mit Konflikten in diesem Kontext scheinbar nichts anzufangen.
Der Psychologe exemplifiziert daraufhin seine Aussage. Er nennt eine „klassische Situation“.
womit er erneut verdeutlicht, dass dies öfter vorkomme. Bei der von ihm geschilderten
Situation handelt es sich um die unterschiedliche Einschätzung der Leistungsfähigkeit
zwischen einem Rehabilitanden und dem behandelnden Arzt. Es handelt sich also in erster
Linie nicht um einen Konflikt zwischen den Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen
unterschiedlicher Berufsgruppen, sondern zwischen einem Rehabilitanden und einem
Mitarbeiter. Durch die Zustimmung von FE und FD lässt sich deuten, dass diese Situation
auch Mitarbeiterinnen aus anderen Berufsgruppen bekannt ist. Der Psychologe agiert in
diesem Beispiel als Vermittler, der diesen Konflikt aufdeckt: „… dann sag ich «ja also ich hab
den Eindruck», sag ich dann zum Arzt, «der Patient kann das wieso lassen Sie den denn
nich'?»…“ Die weitere Klärung erfolgt dann anscheinend zwischen Arzt und Psychologen,
indem der Rehabilitand beobachtet wird und man sich gegenseitig informiert.
Der Oberarzt reagiert auf diese Schilderung seines Vorredners nur indirekt, indem er erneut
zwei Nachfragen an die Moderatorin stellt, ob Konflikte zwischen den „Disziplinen“ oder mit
„Patienten“ gemeint seien. Die Moderatorin entgegnet, dass beides möglich sei. Daraufhin
setzt der Oberarzt zu einem relativ langen Redebeitrag an. Diesen beginnt er, indem er
vorwegschiebt: „Also das eine wär' jetzt nich' Konflikt, aber…“, womit er vermutlich den
Begriff Konflikt im Kontext seines Beispiels relativieren oder verharmlosen möchte. Bevor er
zur eigentlichen Schilderung des Konfliktes kommt, erfolgt eine Art Rechtfertigung durch die
Betonung der „qualitativ hochwertigen Medizin“. Zunächst nennt er den Konflikt der
Diskrepanz zwischen Zimmerverhältnissen und der hochwertigen medizinischen Leistung,
anschließend den Konflikt des Personalmangels bei hohen externen Anforderungen. Im
Abschluss seines Redebeitrages erfolgt eine weitere Relativierung: „Das ist eher Konflikt
abbauend.“, wobei er sich erneut auf die Anforderungen von extern bezieht. Diese würden
seiner Meinung nach auch für eine gewisse Nachvollziehbarkeit für Mitarbeiter und
Mitarbeiterinnen und somit auch für Konsens sorgen. Aus diesem Umgang mit dem Thema
Konflikte lässt sich Selbstgewissheit des Oberarztes über die von ihm als hoch eingeschätzte
Versorgungsqualität der Einrichtung erkennen.
Aus der Verteilung der Redebeiträge kann man erkennen, dass diese Passage von dem
teilnehmenden Oberarzt und dem Psychologen dominiert wird. Andere Mitarbeiterinnen
175
melden sich nur zustimmend zu Wort. Dabei gehen sowohl Psychologe als auch Oberarzt
weniger auf Konflikte untereinander ein, sondern auf Konflikte mit den Rehabilitanden und
Rehabilitandinnen oder auf Konflikte in Verbindung mit von außen herangetragenen
Anforderungen. Während der Psychologe diese Konflikte als zum Arbeitsalltag dazugehörig
beschreibt, ist der Oberarzt in seiner Ausdrucksweise zurückhaltender und macht den
Eindruck, die Konflikte kleinreden zu wollen. Ob die anderen Teilnehmenden keine erlebten
Konflikte zu berichten haben, oder aber sich nicht trauen, diese in der Runde offen zu
benennen, bleibt unklar.
Zusammenfassung der Interpretation der Passagen aus Einrichtung A2
Auch in Einrichtung A2 wird in Bezug auf das Thema Hierarchie die Unterscheidung zwischen
dem persönlichen Umgang und den arbeitsbezogenen Kontakten offenbar. Das Miteinander
unter den Personen verschiedener Berufsgruppen wird als positiv beschrieben, was von den
Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen mit dem Vorhandensein von flachen Hierarchien
gleichgesetzt wird. Auch hier ist die Orientierung erkennbar, flache Hierarchien seien
kommunikationsfördernd. In den Erzählungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen scheint
die Ebene des persönlichen Kontaktes, auf der die Hierarchien als flach empfunden werden,
im Vordergrund zu stehen. Es sind zwar bezogen auf Arbeitsabläufe auch
Hierarchiestrukturen zu erkennen, diese tauchen in den Erzählungen der Mitarbeiter und
Mitarbeiterinnen allerdings nur hintergründig auf. Hierarchiestrukturen werden nicht
ausschließlich bezogen auf Berufsgruppenzugehörigkeit benannt, sondern bezogen auf
„Instanzen“.
Es kommt in den Passagen zum Thema der Hierarchie nicht zu einer Übernahme der
Diskussion durch Personen höherer Hierarchiestrukturen, wie dies teilweise in den anderen
Diskussionen beobachtet werden konnte. Zudem ist es den Teilnehmenden möglich,
abweichende Meinungen zu äußern: Während mehrere Mitarbeiterinnen die spontanen
Kontakte untereinander hervorheben, weist eine weitere Mitarbeiterin auf die Problematik
des Informationsverlustes durch solche Zweier-Gespräche hin und lenkt das Gespräch auf ihr
Anliegen der Teambesprechungen. Zu einer weiteren Diskussion dieses Themas kommt es
allerdings nicht. Insgesamt wirken die Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen im Diskursverlauf
harmonisch. Auf eine Frage zum Umgang mit Konflikten äußern sich lediglich der
teilnehmende Oberarzt und Psychologe, die das Thema der Konflikte kleinreden bzw. auf
Konflikte zwischen Mitarbeitern/innen und Rehabilitanden/innen umlenken. Andere
Teilnehmenden äußern sich nicht, was ein Zeichen für das Fehlen als bedeutsam
wahrgenommener Konfliktbereiche sein könnte, es könnte sich hier aber auch eine fehlende
Auseinandersetzung mit dem Thema der Konflikte spiegeln. Es scheint eine überindividuell
geteilte Selbstgewissheit der Mitarbeiter/innen über die hohe Qualität der Einrichtung zu
geben.
176
9.3.7 Zusammenfassung der Ergebnisse aus der Interaktionsanalyse
Die hierarchischen Strukturen der Einrichtungen wurden interaktionsanalytisch betrachtet.
Hier lässt sich festhalten, dass die Mitarbeiter/innen aller Einrichtungen zwischen
persönlichem Umgang untereinander und arbeitsbezogenen Kontakten unterscheiden.
Wenn der persönliche Umgang als angenehm empfunden wird, wird dies von den
Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen als Beispiel flacher Hierarchien herangezogen. Neben
diesen persönlichen Kontakten gibt es auf der fachlichen Ebene in allen Einrichtungen eine
gewisse hierarchische Struktur bezogen auf Entscheidungsfindungen. Wie diese
wahrgenommen wird, variiert jedoch stark: So scheint es in den erfolgreichen Einrichtungen
zwar eine Verantwortungsübernahme durch vorgesetzte Personen zu geben – diese ist aber
auch mit dem Wunsch der Mitarbeiter/innen zur Begründungsplicht und zur Transparenz
dieser Entscheidungen verbunden. Die Verantwortungsübernahme durch vorgesetzte
Personen wird positiv wahrgenommen und geht mit gegenseitigem fachlichem Austausch
einher. Der unterschiedliche Umgang mit hierarchischen Strukturen zwischen den
erfolgreichen und weniger erfolgreichen Einrichtungen zeigt sich auch in der
Diskursorganisation der Gruppendiskussionen. In beiden weniger erfolgreichen
Einrichtungen werden die arbeitsbezogenen Hierarchiestrukturen hauptsächlich von
Personen höherer Hierarchieebenen beschrieben, während sich die anderen
Mitarbeiter/innen auf den Bereich des Miteinanders und atmosphärische Aspekte
beschränken. Es bestätigt sich also durch die Verteilung der Redebeiträge in gewissem Maße
die vorhandene Hierarchie. Diese Bestätigung durch die Diskursorganisation ist allerdings
nicht mit einem Einverständnis zu diesen Hierarchieebenen durch die anderen
Mitarbeiter/innen gleichzusetzen. Es lässt sich durch deren Nicht-Beteiligung nicht eindeutig
feststellen, ob sie diesen Strukturen zustimmen. Allerdings könnte die Nicht-Beteiligung oder
das sich Nicht-Trauen der Mitarbeiter/innen als eine Form der Zustimmung gewertet
werden. In den überdurchschnittlich erfolgreichen Einrichtungen gibt es keine solche
Trennung bezüglich der Diskursorganisation. Hier ist die Beteiligung der Teilnehmenden über
die Hierarchieebene gemischt. Die vorhandenen arbeitsbezogenen Hierarchiestrukturen
werden als hintergründig beschrieben und erscheinen durch die Möglichkeit des
gegenseitigen fachlichen Austausches weniger ausgeprägt. Zudem beziehen sie sich eher auf
Vorgesetzte und Weisungsbefugte im Allgemeinen und nicht auf die Beziehung
Arzt/Ärztinnen – restliches Personal. Dies ist evtl. auch dadurch zu erklären, dass es sich bei
diesen Einrichtungen um jene handelt, in denen die Kommunikationsstrukturen weniger
Arzt-/Ärztinnenzentriert abläuft. Auch der Umgang mit Situationen, in denen
Hierarchiestrukturen greifen, wird unterschiedlich beschrieben. So ist in einer der
erfolgreichen Einrichtung eine inhaltliche Aushandlung des Sachverhalts zu erkennen,
während in einer der weniger erfolgreichen Einrichtungen das Resultat, nämlich nach außen
einen Konsens zu schaffen, im Vordergrund steht.
177
Bezogen auf die Frage nach Unterschieden zwischen erfolgreichen und weniger
erfolgreichen Einrichtungen lassen sich aus den Interaktionsanalysen folgende Hinweise
zusammenfassen:
Die Kommunikation in den überdurchschnittlich erfolgreichen Einrichtungen ist
weniger Arzt/Ärztinnen-zentriert.
Hierarchiestrukturen scheinen in den überdurchschnittlich erfolgreichen
Einrichtungen weniger ausgeprägt zu sein und werden eher auf Leitungspersonen
bezogen und nicht auf Angehörige bestimmter Berufsgruppen.
Dem fachlichen Austausch über Behandlungsinhalte scheint in den
überdurchschnittlich erfolgreichen Einrichtungen mehr Raum gegeben zu werden.
9.3.8 Zusammenfassung Interdisziplinäre Zusammenarbeit
Die Art, Ausprägung und Intensität der interdisziplinären Zusammenarbeit bildet in unserer
Analyse wichtige Unterschiede zwischen den als unter- und überdurchschnittlich erfolgreich
definierten Reha-Einrichtungen ab. Die Gestaltung der Teamsitzungen sowie die
Wertschätzung der Institution Teamsitzung wurde als ein unterscheidungsrelevantes
Merkmal identifiziert. Der Zugang zu den Teamsitzungen unterscheidet sich zwischen den
Einrichtungen. Während allen Einrichtungen gemeinsam ist, dass als einzige Berufsgruppe
alle Ärztinnen und Ärzte selbstverständlich Teil der Teamsitzungen sind, sind andere
Berufsgruppen teilweise nur über Stellvertreter/innen in Form von Leitungspersonen in den
Teambesprechungen vertreten. Dies war in zwei der Einrichtungen mit im Mittel
unterdurchschnittlichem Erfolg der Fall, nicht jedoch in Einrichtungen mit im Mittel
überdurchschnittlichem Erfolg. Diese Form der Stellvertretung wurde von
Mitarbeitern/innen kritisiert, die nicht an den Teamsitzungen teilnehmen konnten. Und es
geht mit der Bewertung von Seiten der Mitarbeiter/innen dieser Einrichtungen einher, dass
den Teambesprechungen nicht genügend Wertschätzung entgegengebracht werde. Aus den
Beobachtungsprotokollen der Teambesprechungen mit interdisziplinärer Zusammensetzung
im Stellvertreter-Prinzip geht hervor, dass die Besprechungen selber nicht effektiv genutzt
werden. Akteure und Akteurinnen verschiedener Disziplinen kommen zwar zusammen,
inhaltlich wird jedoch keine gemeinsame Ebene hergestellt, die Interdisziplinarität der
Kommunikation ist deutlich eingeschränkt. In einer der drei Einrichtungen mit im Mittel
unterdurchschnittlichem Erfolg sind nicht nur alle Ärzte und Ärztinnen, sondern auch alle
Therapeuten und Therapeutinnen in der interdisziplinären Teamsitzung vertreten. Diese
Einschränkung veranschaulicht, dass der unterschiedliche Erfolg der Einrichtungen nicht
allein auf ein Merkmal bzw. ein Teilmerkmal zurückzuführen ist.
In den Einrichtungen mit im Mittel überdurchschnittlichem Erfolg sind Therapeuten/innen
und Ärzte/innen ohne Stellvertretung durch Leitungspersonen in den Teamsitzungen
vertreten, wobei es sich bei einer Einrichtung um ein partielles Stellvertreterprinzip handelt,
d.h. Therapeuten/innen sind hier durch eine Stellvertretung, die aber nicht die Leitung der
178
jeweiligen Abteilung ist, vertreten. In diesen Einrichtungen wird die Teilnahme an den
interdisziplinären Teamsitzungen als positiv wahrgenommen und sowohl von den
Mitarbeitern/innen als auch von den Personen der Leitungsebene wertgeschätzt.
Ein Merkmal interdisziplinärer Zusammenarbeit stellt das Ausmaß und die Form der
Wechselseitigkeit in der Interaktion dar. Handelt es sich um einen wechselseitigen und
gleichberechtigten oder gleichwertigen Austausch oder ist der Austausch eher einseitig bzw.
unidirektional und von Hierarchien geprägt, beispielsweise in Form von Zuarbeit der
Therapeuten/innen für das ärztliche Personal? Das Spektrum in den beobachteten
Einrichtungen reicht von mangelnder Interaktion bis zu wechselseitigem fachlichem
Austausch über die Zugehörigkeit zu Berufsgruppen hinweg. In einer Einrichtung mit im
Mittel unterdurchschnittlichem Erfolg zeigten die Beobachtungsprotokolle auf, dass die
Kommunikation der Akteure/innen unterschiedlicher Berufsgruppen von einer Zentrierung
auf das ärztliche Personal geprägt ist, d.h. Therapeuten/innen und Pflegende leiten
Informationen hauptsächlich an das ärztliche Personal weiter. Anweisungen erfolgen eher
vom ärztlichen Personal an die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der weiteren
Berufsgruppen. Dies drückt sich auch in Sitzordnungen von Teamsitzungen aus. Es gibt
Hinweise dafür, dass die mangelnde Wechselseitigkeit sowohl vom ärztlichen Personal
ausgeht, als auch vom Selbstverständnis der Akteure/innen anderer Berufsgruppen
befördert wird. Auf der Ebene der bilateralen Interaktionen zwischen Ärzten/innen und
Therapeuten/innen finden sich Hinweise dafür, dass Wechselseitigkeit besser funktioniert
und Wertschätzung ausgedrückt wird.
In Einrichtungen mit im Mittel überdurchschnittlichem Erfolg finden sich Hinweise für ein
größeres Ausmaß an Wechselseitigkeit der interdisziplinären Interaktion, sowohl in den
Aussagen der Mitarbeiter/innen, Leitungspersonen und der Rehabilitanden/innen als auch in
den Beobachtungsprotokollen. Z.B. erfolgt die Strukturierung der Teamsitzungen nicht nur
von ärztlicher Seite. In den interdisziplinären Teambesprechungen beteiligen sich auch ohne
vorangegangene Aufforderung mehrere Akteure/innen unterschiedlicher Berufsgruppen an
Falldiskussionen. Therapeuten/innen treten mit Handlungsvorschlägen an das ärztliche
Personal heran. Auch eine Rehabilitandin nimmt wahr, dass die Entscheidungen über
Therapieinhalte nicht von bestimmten Berufsgruppen dominiert werden. Allerdings werden
interdisziplinär bedeutsame Entscheidungen auch in Einrichtungen mit im Mittel
überdurchschnittlichem Erfolg von ärztlicher Seite getroffen, der Einbezug der Meinungen
anderer Mitarbeiter/innen erscheint allerdings entscheidungsrelevant. Unabhängig vom
beruflichen Status stehen Leitungspersonen in der Begründungspflicht gegenüber den
Mitarbeitern/Mitarbeiterinnen. Ebenso werden fachliche Differenzen bezüglich
Therapieinhalten angesprochen.
Beide dargestellten Sub-Kategorien verweisen auf eine besondere Bedeutung der Rolle von
Ärzten und Ärztinnen in der interdisziplinären Interaktion. In allen beobachteten
Einrichtungen wurde bezogen auf die Verteilung und Zuschreibung von Verantwortlichkeiten
179
eine Dominanz des ärztlichen Personals beobachtet, der in den unterschiedlich erfolgreichen
Einrichtungen explizit juristisch begründet wird. Der Umgang mit dieser Dominanz bzw.
Sonderstellung der Ärzte und Ärztinnen unterscheidet sich jedoch zwischen den
Einrichtungen mit im Mittel unterdurchschnittlichem Erfolg und solchen mit im Mittel
überdurchschnittlichem Erfolg. So konnte ein Spektrum von alleiniger Entscheidungsfindung
durch ärztliches Personal bis hin zu Miteinbezug von Akteuren/Akteurinnen weiterer
Berufsgruppen, wie bspw. Pflege und Therapie, in Entscheidungsfindungsprozesse über
Therapieinhalte beobachtet werden. In den unterdurchschnittlich erfolgreichen
Einrichtungen ist das Verhältnis Arzt/Ärztin - Pflegekraft durch eine klare hierarchische
Struktur gekennzeichnet, d.h. Arzt/Ärztin ordnet an, Pflegende führen aus. Diese Struktur
bildete sich im Selbstverständnis der Berufsgruppen ab, d.h. dass Situationen beobachtet
wurden, in denen Pflegekräfte unter Hinweis auf den Arztvorbehalt Handlungen zum Nutzen
von Rehabilitanden/innen unterlassen haben. Es findet sich auch eine ausgeprägte
Dominanz eines leitenden Arztes, der selbst ärztlichen Kolleginnen und Kollegen nach
mehrjähriger Tätigkeit in der Reha nicht die Verantwortung für wichtige Entscheidungen
überlassen kann. In den Einrichtungen mit im Mittel überdurchschnittlichem Erfolg scheint
der Umgang mit der Sonderstellung von Ärztinnen und Ärzten im Reha-Team ein anderer zu
sein. Zwar finden sich auch hier entsprechende hierarchische Strukturen, die mit juristischen
Verantwortlichkeiten begründet werden, aber es wird gleichzeitig auf die Notwendigkeit
eines wechselseitigen Vertrauens verwiesen, ohne die diese Verantwortung nicht ausgefüllt
werden kann. Ebenso konnte auf ärztlicher Seite eine Diskussion über die Notwendigkeit der
Delegation ärztlicher Leistungen in den Einrichtungen konstatiert werden. Zudem zeigte sich,
dass die Möglichkeiten der Mitsprache der Mitarbeiter/innen ausgeprägter waren.
Besonders die Akteure/innen therapeutischer Berufe scheinen einen gewissen
Handlungsspielraum bezogen auf ihren Arbeitsbereich zu haben, die mit einer
Wertschätzung der Expertise der therapeutischen Berufe auf Seiten der ärztlichen Leitung
einhergeht.
Zusammenfassend lässt sich aus den dargelegten empirischen Daten die Hypothese
formulieren, dass die ärztliche Dominanz innerhalb des Rehabilitations-Teams in den
Einrichtungen mit im Mittel unterdurchschnittlichem Erfolg strikter und umfassender zu sein
scheint als in solchen Einrichtungen mit im Mittel überdurchschnittlichem Erfolg.
Der Vergleich der Reha-Einrichtungen mit im Mittel über- vs. unterdurchschnittlichem Erfolg
ergab, dass Personen der Leitungsebene aus Einrichtungen mit im Mittel
überdurchschnittlichem Erfolg Verbesserungsbedarfe in Bezug auf interdisziplinäre
Zusammenarbeit sehen. Dies bezieht sich u.a. auf die Notwendigkeit der besseren
Integration der Pflege in das Reha-Team. Ein leitender Arzt einer überdurchschnittlich
erfolgreichen Einrichtung sieht als eine seiner Zukunftsaufgaben, weitere Verbesserungen in
der interdisziplinären Kommunikation zu erreichen. Insgesamt lässt sich ein entsprechendes
180
Problembewusstsein bei der Leitung der überdurchschnittlich erfolgreichen Einrichtungen
feststellen.
Ein weiterer inhaltlicher Gesichtspunkt bezieht sich auf die Beobachtung in einer Einrichtung
mit im Mittel überdurchschnittlichem Erfolg, die singulär geblieben ist. In dieser Einrichtung
erfolgt der Austausch von Informationen nicht grundsätzlich nur über das Reha-Team,
sondern ergänzend auch gezielt über die Rehabilitanden und Rehabilitandinnen. D.h.
Rehabilitandinnen und Rehabilitanden werden für die Weitergabe von Information mit in die
Verantwortung genommen.
Die Analyse der Interaktionen im Rahmen der Gruppendiskussion der Mitarbeiter/innen hat
gezeigt, dass die Mitarbeiter/innen aller Einrichtungen zwischen persönlichem Umgang
untereinander und arbeitsbezogenen Kontakten unterscheiden. Ein als angenehm
empfundener persönlicher Umgang wird als Ausdruck flacher Hierarchien verstanden.
Dagegen fanden sich auf der fachlichen Ebene in den Aussagen der Mitarbeiter/innen in
allen Einrichtungen Hinweise auf hierarchische Strukturen bezogen auf
Entscheidungsfindungen. Jedoch wurden die hierarchischen Strukturen unterschiedlich
gedeutet bzw. bewertet. Einerseits fand sich – insbesondere in den weniger erfolgreichen
Einrichtungen – eine selbstverständlich anmutende Akzeptanz hierarchischer Gefüge,
andererseits zeigte sich, dass – explizit in den erfolgreichen Einrichtungen – die
Verantwortungsübernahme durch vorgesetzte Personen eingebettet in einen
wechselseitigen fachlichen Austausch wahrgenommen wurde. Der unterschiedliche Umgang
mit hierarchischen Strukturen zwischen den erfolgreichen und weniger erfolgreichen
Einrichtungen zeigt sich auch in der Diskursorganisation der Gruppendiskussionen. In den
weniger erfolgreichen Einrichtungen werden die arbeitsbezogenen Hierarchiestrukturen
hauptsächlich von Personen höherer Hierarchieebenen beschrieben, während sich die
anderen Mitarbeiter/innen auf den Bereich des Miteinanders und atmosphärische Aspekte
beschränken. In den überdurchschnittlich erfolgreichen Einrichtungen gibt es keine solche
Trennung bezüglich der Diskursorganisation, hier ist die Beteiligung der Teilnehmenden über
die Hierarchieebenen gemischt. Die vorhandenen arbeitsbezogenen Hierarchiestrukturen
beziehen sie sich eher auf die generelle Rolle von Vorgesetzten und Weisungsbefugten und
nicht auf die Beziehung Ärzte/Ärztinnen – restliches Personal. Der Umgang mit Situationen,
in denen Hierarchiestrukturen greifen, wird ebenfalls unterschiedlich beschrieben. So ist in
einer der erfolgreichen Einrichtungen eine inhaltliche Aushandlung des Sachverhalts zu
erkennen, während in einer der weniger erfolgreichen Einrichtungen das Resultat, nämlich
nach außen einen Konsens zu schaffen, im Vordergrund steht.
Insgesamt ist die Kommunikation in den überdurchschnittlich erfolgreichen Einrichtungen
weniger Ärzte-/Ärztinnenzentriert. Hierarchiestrukturen scheinen in den
überdurchschnittlich erfolgreichen Einrichtungen weniger ausgeprägt zu sein und werden
eher auf Leitungspersonen bezogen und nicht auf Angehörige bestimmter Berufsgruppen.
181
Zudem scheint dem fachlichen Austausch über Behandlungsinhalte in den
überdurchschnittlich erfolgreichen Einrichtungen mehr Raum gegeben zu werden.
9.3.9 Hypothesen zur Kategorie Interdisziplinäre Zusammenarbeit
In diesem Abschnitt haben wir verschiedene Facetten interdisziplinärer Zusammenarbeit
beleuchtet und Unterschiede zwischen über- und unterdurchschnittlich erfolgreich
definierte Reha-Einrichtungen herausgearbeitet. Wir haben erstens auf einer primär
formalen Ebene konstatiert, dass in zwei Einrichtungen mit im Mittel
unterdurchschnittlichen Erfolg die therapeutischen Berufsgruppen nur über ihre Leitungen
in interdisziplinären Teambesprechungen repräsentiert sind. Zwar arbeitet auch eine Reha-
Einrichtung mit im Mittel überdurchschnittlichem Erfolg mit einem Stellvertreterprinzip, hier
können aber alle Therapeutinnen und Therapeuten diese Funktion übernehmen. Somit ließe
sich vermuten, dass tatsächliche oder zumindest als potenziell wahrgenommene
Repräsentanz bei Besprechungen im Reha-Team eine Bedingung für eine erfolgreiche Reha-
Einrichtung darstellen können. Zweitens ließ sich feststellen, dass das Ausmaß an
Wechselseitigkeit der interdisziplinären Interaktion innerhalb der Teamsitzungen in
Einrichtungen mit im Mittel überdurchschnittlichem Erfolg deutlich ausgeprägter ist als in
Einrichtungen mit im Mittel unterdurchschnittlichem Erfolg. Dies geht drittens einher mit
tendenziell unterschiedlich wahrgenommenen und gelebten ärztlichen Rollen. Auch wenn
sich in allen Einrichtungen eine ärztliche Dominanz in Bezug auf Verantwortlichkeiten findet,
erscheint diese Dominanz in den Einrichtungen mit im Mittel unterdurchschnittlichem Erfolg
strikter und umfassender als in den Einrichtungen mit im Mittel überdurchschnittlichem
Erfolg. In diesen Einrichtungen verlagern sich Verantwortlichkeiten auf mehrere Bereiche
bzw. Personen, wovon auch die ärztliche Rolle betroffen ist. Viertens gibt es Hinweise für
Unterschiede in der Wertschätzung interdisziplinärer Teambesprechungen von Personen der
Leitungsebene. Auf Seiten der im Mittel unterdurchschnittlich erfolgreichen Reha-
Einrichtungen findet sich eher eine geringere Wertschätzung der interdisziplinären Team-
Besprechung. Dagegen formulieren Personen der Leitungsebene aus Einrichtungen mit im
Mittel überdurchschnittlichem Erfolg explizit Verbesserungsbedarfe in Bezug auf
interdisziplinäre Zusammenarbeit. In einer Einrichtung mit im Mittel überdurchschnittlichem
Erfolg erfolgt zudem der Informationsfluss nicht grundsätzlich über das Team, sondern auch
gezielt über die Rehabilitanden/innen.
Zusammenfassend stellen wir die Hypothese auf, dass eine berufsgruppenübergreifende
Verteilung von Verantwortung sowie (die Idee einer) kontinuierlichen Weiterentwicklung
einer Teilhabe verschiedener Berufsgruppen an Reha-Prozessen und eine weniger
ausgeprägte Dominanz der ärztlichen Rolle das Ausmaß der Wechselseitigkeit der
interdisziplinären Zusammenarbeit stärkt, das Misslingen interdisziplinärer Zusammenarbeit
reduziert und neue Ansätze der Gestaltung von Reha-Prozessen befördern kann.
182
9.4 Therapiezielvereinbarungen
Mit dem Thema der Therapiezielvereinbarungen wird eine zentrale Facette der Art und
Weise von Aushandlung der Behandlung während der stationären Rehabilitation
aufgegriffen. Zum Modus der Aushandlung von Behandlung zählen ferner der Prozess der
Therapieplanerstellung wie auch der Prozess der Verhandlung über die Gestaltung einzelner
Behandlungstermine in Medizin, Pflege, Psychologie, Sozialarbeit und Therapie. Da die
einrichtungsvergleichende Betrachtung von Prozessen der Verhandlung über die Gestaltung
von Behandlungsterminen und von Prozessen der Therapiezielvereinbarungen gleichartige
Ergebnisse zeigt, wird der Schwerpunkt der Auswertung nachfolgend allein auf das Thema
der Therapiezielvereinbarungen gelegt. Neben der analytischen Relevanz der Thematik im
Hinblick auf den Einrichtungsvergleich liegt der Entscheidung die
rehabilitationswissenschaftliche Bedeutung des Gegenstandes zugrunde. Medizinische
Rehabilitation zeichnet sich im Gegensatz zur medizinischen Akutversorgung u.a. dadurch
aus, dass sich die Ziele der Versorgung nicht direkt aus dem Anlass der Kontaktaufnahme
ableiten lassen, sondern im Prozess der Rehabilitation erst spezifiziert werden müssen (vgl.
Vogel et al. 1994). Die jeweiligen Teilhabeziele der Rehabilitation müssen entsprechend
konkretisiert, die Maßnahmen in der Rehabilitation auf diese Ziele ausgerichtet werden.
Barnes & Ward (2000) bezeichneten entsprechend die Zielorientierung als die „essence of
rehabilitation“ (S. 8). Zur aktuellen Bedeutung der Zielorientierung in der medizinischen
Rehabilitation sei auf die Arbeiten von Meyer et al. (2009) und Dudeck et al. (2011) in der
Zeitschrift Die Rehabilitation verwiesen.
Im Mittelpunkt der Auswertung zur Kategorie der Therapiezielvereinbarungen steht
folgende Kernfrage: Wie gestaltet sich die Aushandlung von Behandlung – dargestellt am
Beispiel von Therapiezielvereinbarungen – als Ausdruck von Partizipation der
Rehabilitanden/innen und von Bildern der Mitarbeiter/innen über Rehabilitanden/innen?
Zunächst erfolgt eine Auseinandersetzung mit Therapiezielvereinbarungen in Gesprächen –
explizit in Aufnahmegesprächen – zwischen Ärzten/innen und Rehabilitanden/innen (Kapitel
9.4.1). Dabei reicht das Spektrum der Gestaltung von Therapiezielen von ärztlichen
Vorgaben bis hin zu Formen partieller Teilhabe von Rehabilitanden/innen. Eine alleinige
Betrachtung der Thematik im Kontext von Gesprächen zwischen Ärzten/innen und
Rehabilitanden/innen zeigt jedoch noch keine akzentuierten Unterschiede hinsichtlich des
Einrichtungsvergleichs. Diese kommen erst in Verbindung mit einer Beachtung von
Begegnungen zwischen Akteuren/innen unterschiedlicher Berufsgruppen – z.B.
Physiotherapie und Ergotherapie – und Rehabilitanden/innen zum Tragen (Kapitel 9.4.2). Die
Spannbreite der Ausformung von Therapiezielen in therapeutischen Kontexten reicht von
einer Zielabfrage bis hin zu einer gemeinschaftlichen Zielerörterung im Rahmen einer
Gruppenanwendung. In Verbindung damit richtet sich der Blick weiterführend auch auf
183
Einschätzungen der Mitarbeiter/innen zum Instrument der Therapiezielvereinbarung. Die
qualitative Triangulation wird abgerundet durch das Aufgreifen der Perspektive der
Rehabilitanden und Rehabilitandinnen zum Thema der Therapiezielvereinbarung (Kapitel
9.4.3). Wie erleben sie den Prozess der Therapiezielvereinbarung, welches Verständnis
haben sie von Therapiezielen und welche Absichten verbinden sie mit einem Einsatz des
Instrumentes im Rahmen von Rehabilitationswegen? Es folgen erste, sich auf die Kategorie
der Therapiezielvereinbarungen beziehende Hypothesen unter dem Gesichtspunkt des
Vergleichs zwischen Einrichtungen mit im Mittel als unterdurchschnittlich bzw.
überdurchschnittlich definiertem Erfolg (Kapitel 9.4.5).
9.4.1 Therapiezielvereinbarungen in Gesprächen zwischen Ärzten / Ärztinnen und
Rehabilitanden /Rehabilitandinnen
Im Hinblick auf Prozesse der Therapiezielvereinbarung steht zuvorderst die Frage, zwischen
wem und wie die Ziele ausgehandelt werden. In allen Einrichtungen steht die
Therapiezielvereinbarung in Verbindung mit dem ärztlichen Aufnahmegespräch. Teilweise
wird das Thema der Therapieziele auch in weiteren Kontakten zwischen Ärzten/innen und
Rehabilitanden/innen aufgegriffen, z.B. im Rahmen von Visitengesprächen. Das Spektrum
der Therapiezielvereinbarung reicht von einer ärztlichen Vorgabe von Zielen bis hin zu einer
partiellen Teilhabe von Rehabilitanden/innen bei der Zielfestlegung.
In Einrichtung B2, einer Einrichtung mit im Mittel als unterdurchschnittlich definiertem
Erfolg, ist tendenziell eine ärztliche Vorgabe von Therapiezielen zu beobachten. So ist im
Rahmen eines ärztlichen Aufnahmegesprächs beispielsweise die folgende Beobachtung
festgehalten worden:
Nachdem sich der Arzt während der Untersuchung ein Bild von dem Rehabilitanden
gemacht hat, macht er ihm die zu erreichenden Ziele deutlich. Es geht zum einen darum,
den Diabetes in den Griff zu bekommen, eine Gewichtsreduktion zu erreichen und die
Wirbelsäule zu stärken. Der Arzt sagt, dass sie nun einen gemeinsamen Plan machen
werden. Jedoch ist zu beobachten, dass der Arzt einzelne Aktivitäten für den
Rehabilitanden anordnet, ohne den Rehabilitanden zu fragen, ob er damit einverstanden
ist. Als der Arzt auch Ergometer Training anordnen will, widerspricht der Rehabilitand,
woraufhin ihm der Arzt sofort eine Alternative anbietet und zwar das Laufbandtraining.
Damit ist der Rehabilitand einverstanden. (vgl. B2/BP/RA-Begleitung/A)
Die Sequenz veranschaulicht eine fehlende Partizipation des Rehabilitanden bei der
Entwicklung der Therapieziele. Die Ziele erscheinen aus ärztlicher Perspektive
nachvollziehbar, aufgrund der fehlenden Beteiligung des Rehabilitanden an der
Zielbenennung ist jedoch kein Bezug zur Lebenswelt und zum Alltag des Rehabilitanden in
den Zielen abgebildet. Allein auf der Ebene therapeutischer Verordnung erhält der
Rehabilitand ein partielles Einspruchsrecht. Die folgende Beobachtungssequenz, aus einem
anderen ärztlichen Aufnahmegespräch in derselben Einrichtung stammend, veranschaulicht
184
das Vorkommen einer gewissen Unterschiedlichkeit innerhalb der Einrichtung. So erhält der
Rehabilitand die Gelegenheit seine Ziele zu benennen, jedoch wird die Erreichung des von
ihm zuvorderst formulierten Zieles, wieder bzw. weiterhin Auto fahren zu können, von
Seiten der Ärztin – in einer als entmutigend zu bewertenden Form – als nicht realistisch
eingeschätzt.
„Nachdem sich der Rehabilitand wieder angezogen hat, sitzen sich Ärztin und
Rehabilitand erneut vis à vis am Schreibtisch gegenüber. Neben einer nochmaligen
Thematisierung der Medikation spricht die Ärztin den Gegenstand der Reha-Ziele an. Ziel
des Rehabilitanden ist es, wieder Auto fahren zu können. Das scheint für die Ärztin ein
weit entfernt liegendes Ziel zu sein; sie antwortet mit den Worten, ‚das habe ich jetzt
nicht gehört‘. Der Rehabilitand erklärt, dass es für ihn und seine Frau wichtig sei, dass er
Auto fahren könne und dürfe, explizit um z.B. den Lebensmitteleinkauf zu bewältigen.
Dazu äußert sich die Ärztin nicht. Insgesamt erhofft sich der Rehabilitand durch den
Aufenthalt in der Reha-Einrichtung eine Verbesserung seiner Situation und damit auch
seiner Konstitution. Die Ärztin formuliert nun die folgenden Reha-Ziele für den
Rehabilitanden: das Ziel wieder weitere Strecken gehen und auch Treppen steigen zu
können (mindestens 12 Treppenstufen, um wieder ins eigene Schlafzimmer gehen zu
können) sowie Konstitution und Beweglichkeit zu verbessern.“
(B2/BP/Berufsgruppen/Medizin/1315-1328/B)
Die Ärztin gibt vor, welches vom Rehabilitanden benannte Ziel in die Zielvereinbarung
aufgenommen wird (Verbesserung der Konstitution) und welches nicht aufgenommen wird
(Auto fahren). Die Ärztin geht sogar so weit, das Ziel, wieder Auto fahren zu wollen, als nicht
gesagt zu erklären. Neben der aus dieser Sequenz ableitbaren ärztlichen Gesprächsdominanz
ist erneut eine ärztliche Vorgabe oder Festlegung der Therapieziele zu konstatieren. Im
Unterschied zur vorherigen Sequenz ergreift der Rehabilitand die Gelegenheit, seine
Zielvorstellungen zu formulieren. Jedoch werden seine Vorstellungen in keinster Weise
aufgegriffen. Explizit unter Teilhabegesichtspunkten wäre es denkbar gewesen, die Suche
nach einer passenden Lösung des Alltagsproblems (Einkauf bewältigen) als Ziel, das u.a. auch
Thema in der Sozialberatung sein könnte, mit in die Therapiezielvereinbarung aufzunehmen.
In Verbindung mit den beiden vorab skizzierten Beobachtungssequenzen sei ferner ein Blick
auf einen Ausschnitt aus der Gruppendiskussion mit Mitarbeitern/innen aus der Einrichtung
B2 geworfen. Der an der Gruppendiskussion teilhabende Arzt trifft folgende Aussage: „Aber
in der Regel werden den Patienten die Therapieziele, die wir für ihn festlegen, die werden im
[ärztlichen; Anmerk. d. Verf.] Aufnahmegespräch dem Patienten mitgeteilt. Ob er sich damit
einverstanden erklären kann, das is' 'ne andre Frage. (…)“ (B2/GDMA/HK/1299-1302). Eine
ebenfalls in der Gruppendiskussion anwesende Ärztin widerspricht der Aussage nicht. Die
Ziele, so lässt sich die zitierte Sequenz deuten, werden nicht besprochen oder ausgehandelt
sondern dem Rehabilitanden/der Rehabilitandin vorgegeben. Anders ausgedrückt: Auf
professioneller Seite besteht die Vorstellung ohne eine Teilhabe der Rehabilitanden/innen
185
passende Ziele bestimmen zu können. Während dem Arzt/der Ärztin eine aktive Rolle
zukommt, scheinen Rehabilitanden/innen demgegenüber in eine passive Rolle – sie können
die Therapieziele lediglich empfangen – gedrängt zu werden. Das Einbringen eigener
Therapieziele von Seiten der Rehabilitanden/innen wird zudem nicht gefördert, sondern
scheint durch Reaktionen wie Ignorieren, Abwerten und fehlendes weiterführendes
Eingehen nicht als relevanter Teil der Therapiezielbestimmung bzw. sogar als diesen Prozess
störend betrachtet zu werden.
In einer weiteren Einrichtung mit im Mittel als unterdurchschnittlich definiertem Erfolg, der
Einrichtung B1, scheint die Vereinbarung von Therapiezielen einem formalen
Dokumentationszweck zu dienen. So ist im Rahmen einer chefärztlichen Visite beispielsweise
die folgende Beobachtung gemacht worden:
„Der Chefarzt geht zum Schreibtisch der Assistenzärztin und schaut, wo der
Therapiezielbogen ist, es gibt keinen ausgefüllten und unterschriebenen Zettel über die
Ziele. Der Chefarzt meint, da müsste es doch aber einen geben, es gibt aber keinen. Er
spricht dann weiter mit der Rehabilitandin. Während er das tut, schreibt die
Assistenzärztin drei Ziele auf einen Zettel, schiebt den Bogen wortlos der Rehabilitandin
hin und fordert sie auf, den Bogen jetzt zu unterschreiben. Sie zeigt dabei auf die Linie für
die Unterschrift. Die Rehabilitandin unterschreibt den Bogen, ohne die Ziele zu lesen,
parallel zu dem Gespräch, das sie mit dem Chefarzt führt. So wandert der Zielebogen
dann in die Akte der Rehabilitandin.“ (B1/BP/Aufnahmegespräch/B)
Die Formulierung von Therapiezielen, so lässt sich diese Sequenz interpretieren, scheint
allein als eine Art Formsache betrachtet zu werden; die Teilhabe der Rehabilitandin
beschränkt sich auf das Leisten einer Unterschrift auf dem Therapiezielbogen. Die Sequenz
veranschaulicht, dass dem Instrument der Therapiezielvereinbarung keine inhaltliche
Bedeutung im Prozess der Rehabilitation während und nach dem Aufenthalt in der
Rehabilitationseinrichtung beigemessen wird. Gleichwohl bleibt festzuhalten, dass das
übliche Vorgehen in der Einrichtung darin besteht, den Rehabilitanden/innen im ärztlichen
Aufnahmegespräch einen leeren Therapiezielbogen zu geben, den sie ausgefüllt am
kommenden Tag zur Visite mit dem Chefarzt oder dem Oberarzt mitbringen sollen. Dieser
Vorgang entspricht einer gewissen Beteiligung der Rehabilitanden/innen an der
Therapiezielvereinbarung, jedoch lässt sich keine gleichwertige Partizipation beobachten,
vielmehr scheint es um eine Legitimation der Ziele des Rehabilitanden zu gehen.
„Zunächst spricht die Ärztin mit dem Rehabilitanden über seinen ausgefüllten
Zielvereinbarungsbogen, indem sie die Ziele laut vorliest und anmerkt, dass diese Ziele
‚okay‘ seien. Sie fordert den Rehabilitanden auf, das Dokument zu unterschreiben. Auch
sie leistet ihre Unterschrift.“ (B1/BP/Berufsgruppen/Medizin/A)
Die beiderseitige Unterschrift als Ausdruck besiegelter Vereinbarung erscheint wiederum als
formaler Akt, insoweit der Abmachung keine Aushandlung sondern vielmehr eine ärztliche
186
Billigung der Ziele des Rehabilitanden zugrunde liegt. Dass das Ausfüllen des
Zielvereinbarungsbogens nicht durchgängig zu gelingen scheint, zeigt die folgende
Beobachtungssequenz:
„Zunächst spricht die Ärztin, wie auch in den anderen Aufnahmegesprächen, allein mit
der Rehabilitandin. Sie merkt an, dass der Zielvereinbarungsbogen noch nicht ausgefüllt
sei und dass die Rehabilitandin dies ja parallel zum Gespräch tun könne. Nebenbei
unterhalten sie sich über die Medikation.“ (B1/BP/Berufsgruppen/Medizin/A)
Die Rehabilitandin ist der Aufforderung, den Zielvereinbarungsbogen auszufüllen, nicht
nachgekommen. Nun sind verschiedene Gründe für das Verhalten der Rehabilitandin
denkbar. Auf zwei potentielle Gründe soll an dieser Stelle eingegangen werden. Nicht
unüblich ist die Argumentation, dass Patienten/innen mit eher niedrigen
Bildungsabschlüssen im Verhältnis zu jenen mit eher höheren Bildungsabschlüssen nicht
fähig seien zur Beteiligung an gemeinschaftlichen gesundheitsbezogen
Entscheidungsprozessen (Stamer 2011). Diese Argumentation trifft bei der oben genannten
Rehabilitandin – sie ist Akademikerin – nicht zu. Ein weiterer möglicher Grund für das
Nichtausfüllen des Zielvereinbarungsbogens mag darin liegen, dass es eines Gesprächs –
einschließlich darin enthaltender erzählgenierender Fragen seitens der professionellen
Akteure/innen – bedarf, um auf das Individuum bezogene Ziele zu entwickeln und
gemeinschaftlich zu vereinbaren (ebd.). Bezogen auf die vorab zitierte Sequenz aus einem
Beobachtungsprotokoll bleibt ferner zu konstatieren, dass die Aufforderung der Ärztin an die
Rehabilitandin, das Formular parallel zu ihrem Gespräch auszufüllen, als fehlendes ärztliches
Interesse an der Sichtweise der Rehabilitandin auf ihre Zielvorstellungen gedeutet werden
kann. Darüber hinaus bleibt unklar, wie es gelingen kann, das Formular parallel zu einem
Gespräch über die aktuelle Medikation der Rehabilitandin sinnhaft auszufüllen. Es entsteht
der Eindruck, dass das Formular allein zu Dokumentationszwecken ohne direkten Bezug zur
weiterführenden Versorgungsplanung ausgefüllt werden soll. Denkbar ist, dass die Ärztin
anstrebt, im Rahmen der wenige Minuten später beginnenden Oberarztvisite einen
ausgefüllten Zielvereinbarungsbogen präsentieren zu wollen.
Ein Blick in die Aufzeichnung der Gruppendiskussion mit Mitarbeitern/innen aus Einrichtung
B1 spiegelt die ärztliche Haltung der Legitimation von Therapiezielen der
Rehabilitanden/innen wider. Eine an der Gruppendiskussion teilnehmende Ärztin äußert sich
zum Thema der Therapieziele wie folgt: „Ja bei der Aufnahme, wir besprechen darüber mit
Patienten. Dann geben wir immer noch ein Blatt das, welche Ziele erwartet er selbst. Er muss
am nächsten Tag dieses Blatt mitbringen und dann sehen wir was hat er geschrieben, stimmt
das alles und kann man das realisieren alles oder nicht, (…)“ (B1/GDMA/FA/438-443).
Auch in der dritten Einrichtung mit im Mittel als unterdurchschnittlich definiertem Erfolg,
der Einrichtung B3, scheint die Vereinbarung von Therapiezielen – ebenso wie in Einrichtung
B2 – eher einem formalen Dokumentationszweck zu dienen. So ist im Rahmen eines
ärztlichen Aufnahmegesprächs die folgende Beobachtung gemacht worden:
187
„Daraufhin bereitet der Arzt die Zielvereinbarung vor, indem er ein Word-Dokument mit
Zielvereinbarungen öffnet, einige Punkte daraus löscht und diese Zielvereinbarung auf
einem gelben Zettel ausdruckt. Dieses Schreiben unterschreibt er und liest es der
Rehabilitandin vor. Daraufhin solle auch sie eine Unterschrift leisten. Die Therapieziele
werden somit routiniert durch den Arzt festgelegt, welcher hierzu Textbausteine
verwendet.“ (B3/BP/RA-Begleitung/A)
Die zitierte Sequenz veranschaulicht ein standardisiertes, nicht auf das Individuum
bezogenes Vorgehen. Es ist keine inhaltliche Aushandlung oder Vereinbarung von Zielen
zwischen Arzt und Rehabilitandin zu beobachten. Die formelle Bedeutung, die den
Therapiezielen in der Einrichtung beigemessen wird, zeigt sich auch in dem Beitrag eines
Arztes im Rahmen der Gruppendiskussion für Mitarbeiter/innen. „Die deutsche
Rentenversicherung hat ja den hohen Standard gesetzt, andere Kostenträger ziehen so 'n
bisschen nach, also auch in Berichten für andere Kostenträger definieren wir kleine Reha-
Ziele, aber bei den DRV von der DRV uns zugesandten Rehabilitanden wird unmittelbar bei
der Aufnahme mit dem Rehabilitanden ein Programm besprochen, es werden Reha-Ziele
ausgewählt.“ (B1/GDMA/HD/1022-1027) Der Beitrag legt die Deutung nahe, die Ziele seien
vornehmlich aufgrund der Anforderungen seitens der Leistungsträger zu formulieren, nicht
jedoch – so der Rückkehrschluss – um die Qualität des Rehabilitationsprozesses im Sinne der
Rehabilitanden/innen zu befördern.
Eine Betrachtung von ärztlichen Aufnahme- und Visitengesprächen in Einrichtungen mit im
Mittel als überdurchschnittlich definiertem Erfolg zeigt, dass Unterschiede alleine auf der
Ebene von Interaktion und Kommunikation zwischen Rehabilitanden/innen und
Ärzten/innen einen differenten Einrichtungserfolg nicht zu erklären vermögen. Dennoch sei
– der Vollständigkeit halber – zunächst ein Blick auf ärztliche Gespräche in den im Mittel als
überdurchschnittlich erfolgreich definierten Einrichtungen geworfen, bevor dann das
Augenmerk in einem nachfolgenden Schritt auf Begegnungen zwischen
Rehabilitanden/innen und Akteuren/innen aus unterschiedlichen therapeutischen
Berufsgruppen, wie z.B. Ergotherapie, Ernährungs- und Physiotherapie, geworfen wird.
Im Rahmen eines begleitend beobachteten ärztlichen Aufnahmegesprächs in einer
Einrichtung mit im Mittel überdurchschnittlichem Erfolg wenden sich Ärztin und
Rehabilitand dem Thema der Therapieziele zu:
„Beide, Ärztin und Rehabilitand, sitzen nun wieder am Schreibtisch, es geht um die
Therapieziele. Die Ärztin gibt Ziele vor, das sind im Einzelnen: Schmerzreduktion und
Beweglichkeitssteigerung. (…). Weitere Ziele werden nicht erörtert. Der Rehabilitand
stimmt diesen beiden Zielen zu. Danach fragt die Ärztin den Rehabilitanden, ob er noch
Ziele habe. Der Rehabilitand antwortet mit Nein. Daraufhin sagt die Ärztin, naja, wie ist es
denn mit der Rückkehr in den Beruf. Das sei sein Ziel, so der Rehabilitand und er ergänzt
dann, dass er nun doch noch ein Ziel habe, nämlich das, dass er gerne wieder Volleyball
spielen möchte. Aber, so sagt er gleich dazu, das gehe wohl nicht mehr. Er habe es gleich
188
nach seiner vorherigen schweren Erkrankung wieder spielen wollen, aber damals habe es
nicht gut geklappt und dann sei es irgendwie nicht wieder zu einem regelmäßigen
Training gekommen. Jetzt werde es wohl gar nichts mehr, so der Rehabilitand. Die Ärztin
wischt diesen Wunsch oder auch dieses Ziel, wieder Volleyball spielen zu wollen, quasi
vom Tisch. Das sei unrealistisch. Das Ziel wird nicht weiter thematisiert.“ (A1/BP/RA-
Begleitung/B)
Das beobachtete Vorgehen lässt sich insoweit im Sinne einer partiellen Teilhabe verstehen,
als dass der Rehabilitand dezidiert nach seinen Zielen gefragt worden ist. Nachdem der
Rehabilitand die Frage nach weiteren Zielen verneint, regt die Ärztin ihn durch die Frage
nach einer potentiellen Rückkehr in den Beruf zur Zielreflexion an. So besteht für den
Rehabilitanden die Möglichkeit, seine Ziele zu explorieren. Das von ihm vorsichtig benannte
Ziel, wieder Volleyball spielen zu wollen, wird von der Ärztin nicht aufgegriffen und im
gemeinsamen Gespräch abgewogen, z.B. im Sinne einer gemeinsamen Entwicklung von
Alternativen wie Schiedsrichter oder Trainer werden zu können. Die Missachtung des
patientenseitig genannten Zieles unterscheidet sich nicht von dem vorab skizzierten Beispiel
aus Einrichtung B2, in dessen Mittelpunkt das ärztlich ignorierte Ziel, wieder Autofahren zu
können, steht. Der Unterschied zwischen dem Beispiel aus Einrichtung B2 und Einrichtung A1
besteht allein darin, dass die Ärztin in der zuletzt genannten Einrichtung durch Nachfragen
explizit einen Raum entfaltet, in dem der Rehabilitand seine Ziele zum Ausdruck bringen
kann. Ein Blick in das Interview mit dem Chefarzt aus Einrichtung A1 zeigt ferner, dass die
Idee einer Orientierung an den Zielen der Rehabilitanden/innen an sich als handlungsleitend
verstanden wird. So betont er, dass die Ziele von Rehabilitanden/innen sehr unterschiedlich
sein können, denn „der eine ist Hobbygärtner und fragt, ob er wieder Rosen züchten kann, ob
er seine Rosen wieder einbuddeln kann. Der andere ist Hobbykegler und sagt ‚kann ich das
wieder?‘, der dritte sagt ‚ich bin jetzt 75, spiel‘ aber immer noch Mannschaftstennis, darf ich
das?‘“ (A1/IVAR/58-63). Die im Interview dargelegten Beispiele zeigen eine auf das
Individuum bezogene Therapiezielvereinbarung, ein Prozess, der jedoch, so zeigt dass vorab
skizzierte Beobachtungsbeispiel, keine generelle Umsetzung in der Einrichtung findet. Auch
bleibt zu hinterfragen, wie verfahren wird, wenn die Ziele der Rehabilitanden/innen aus
professioneller Perspektive als nicht realisierbar eingeschätzt werden. Im Rahmen einer
ärztlichen Visite fragt der visitierende Arzt alle Rehabilitanden/innen nach Einzelheiten zu
ihrer beruflichen bzw. alltäglichen Situation. Damit erkennt der Arzt grundsätzlich an, dass
Rehabilitanden/innen über Informationen verfügen, die er als Arzt benötigt, um gemeinsam
den weiteren Versorgungsweg zu gestalten.
„Wenn die Person noch im Berufsleben ist, steht die berufliche Anamnese im
Vordergrund, wenn es sich um berentete Personen handelt, vertieft er dementsprechend
die Sozialanamnese und die häusliche Situation. Dabei lässt er sich auch konkrete
Tätigkeiten aus dem (Berufs-)Alltag schildern. Bei manchen Rehabilitanden/innen lässt er
sich sehr detailliert den Arbeitsalltag schildern, (…). Im beruflichen Zusammenhang stellt
189
er häufig die Frage ‚Wie sehen Sie ihre Prognose/Ihre berufliche Zukunft? ‘. Wenn die
Befragten ihre Einschätzung genannt haben, welche bei vielen noch unklar ist, gibt der
Arzt seine Einschätzung ab, bspw. ‚leichte Bürotätigkeit ja, Heben von Gegenständen über
15 kg nein‘. Dabei sagt er einschränkend, dass dies die Einschätzung aus rein
medizinischer Sicht sei. Wie dies konkret im Arbeitsalltag der entsprechenden Person
umgesetzt werden könnte wird meist nur angerissen.“
(A1/BP/Berufsgruppe/Medizin/270-283A)
Der Beobachtungssequenz ist zu entnehmen, dass der visitierende Arzt den
Rehabilitanden/innen erzählgenerierende Fragen stellt, die vermutlich auch einer
Beförderung der Auseinandersetzung mit der aktuellen Lebenslage dienen sollen. Die
Anerkennung der Rehabilitanden/innen als ein Gegenüber, das über spezifische
Informationen verfügt, wie auch die Aufforderung zur Erzählung lassen sich als Elemente von
Teilhabe interpretieren. Offen bleibt, inwieweit die Frage zur Selbsteinschätzung der
beruflichen Prognose dazu dient, die Perspektive der Rehabilitanden/innen ärztlich zu
bewerten bzw. zu korrigieren. Zugleich schränkt der beteiligte Arzt selbst ein, dass seine
Wertung allein die ärztliche Perspektive abbilde. Mit dieser Aussage konstatiert er, dass die
Entscheidung über den weiteren beruflichen Weg nicht nur von der ärztlichen Einschätzung
abhänge. Wie sich der Entscheidungsprozess fortsetzt bleibt offen, im Rahmen der Visite
wird nicht weiter darüber gesprochen. Insoweit bleibt es zusammenfassend bei einer
partiellen Teilhabe der Rehabilitanden/innen. Die Ambivalenz zwischen einer Anerkennung
der Perspektive der Rehabilitanden/innen und dem Ansatz, Rehabilitanden/innen von der
professionellen Perspektive zu überzeugen, spiegelt sich auch im folgenden chefärztlichen
Zitat wider: „Dennoch fahren wir auch hier eine relativ klare Linie und das immer immer
immer im in Absprache mit dem Patienten. (--) Auch wenn wir in diesen Fällen häufig nicht a
priori einer Meinung sind. Dann ist es aber nicht so, dass wir sagen, wir sind auf der richtigen
Seite, wir legen fest, wie es ist aufgrund unseres jahre_jahrzehntelangen Fachwissens,
sondern wir versuchen, den Patienten mit ins Boot zu nehmen, wir versuchen zu begründen,
warum er meint, dass es nicht funktioniert.“ (A1/IVAR/156-163)
Im Rahmen der begleitenden Beobachtung ärztlicher Aufnahmegespräche in den weiteren
beiden Einrichtungen mit im Mittel als überdurchschnittlich definiertem Erfolg (Einrichtung
A2 und A3), ist eine allein ärztlich definierte Therapiezielbenennung zu konstatieren. In
Einrichtung A3 fällt auf, dass die im Aufnahmegespräch ärztlich vorgegebenen Therapieziele
nicht schriftlich fixiert und von beiden Beteiligten unterschrieben werden.
„Im weiteren Verlauf macht sich der Arzt einige Notizen am Computer und formuliert zum
Schluss unterschwellig die Ziele des Rehabilitanden. Er benennt diese nicht als Ziele, aber
es wird deutlich, dass es eben um die Ziele der Rehabilitation geht. So formuliert er bspw.
dass die Funktionsfähigkeit der Schulter des Rehabilitanden verbessert werden solle.
(A3/BP/Berufsgruppen/Medizin/A)
190
Vorwegnehmend, dass Therapieziele und Therapiezielvereinbarungen in Einrichtung A3 ein
zentrales Thema im therapeutischen Kontext (z.B. in der Physiotherapie) abbilden, lässt sich
die nicht stattgehabte gemeinsame Dokumentation von Therapiezielen im ärztlichen
Aufnahmegespräch dahingehend deuten, dass dem Gegenstand der Therapieziele im
ärztlichen Gespräch – in Relation zum therapeutischen Gespräch – kein zu umfassendes
Gewicht gegeben werden soll. Ebenso denkbar ist aber auch, dass in der begleitend
beobachteten Situation aus nicht bekannten Gründen auf die gemeinschaftliche
Dokumentation verzichtet worden ist.
Bezüglich der Einrichtung A2 liegt das Protokoll einer begleitenden Beobachtung eines
ärztlichen Aufnahmegesprächs vor. In diesem Protokoll heißt es:
„Der erste deutliche Blickkontakt wird ersichtlich, als die Ärztin gegen Ende des Gesprächs
mit ihrem Schreibtischstuhl zu der Rehabilitandin rollt und ihr die von ihr angekreuzten
Ziele in der Versorgungsmappe zeigt. Diese Ziele erläutert sie jedoch nicht weiter.“
(A2/BP/Berufsgruppen/Medizin/90-93/A)
Die Therapieziele werden der Rehabilitandin seitens der Ärztin lediglich zur Kenntnis
gegeben, eine gemeinsame Erörterung oder Vereinbarung der Ziele erfolgt nicht. Insoweit
veranschaulicht die Sequenz eine fehlende Partizipation der Rehabilitandin. Danach gefragt,
wie verfahren werde, wenn Rehabilitanden/innen ärztliche Empfehlungen nicht aufgreifen,
expliziert ein der Gruppendiskussion für Mitarbeiter/innen teilnehmender Arzt seine
Auffassungen mit den folgenden Worten: „Also wir haben, seit der Einführung haben wir 's,
verfahren wir so, dass der Arzt die Oberziele festlegt mit dem Patienten und abteilungsintern
werden sie runtergebrochen. Und wir haben auch 'n Formular entworfen, wo genau der
Punkt zum Tragen kommt, dass der Patient seine formuliert und der Arzt nur bei
Deckungsgleichheit werden die auch Einklang finden in den Arztbrief. Und alle andern
werden im Gespräch diskutiert, angeglichen, warum sieht 's der Patient so und der Arzt so.
Und am Entlassungsgespräch das gleiche noch mal inklusive Unterschrift. Ja, das zum Thema
einvernehmlich ja/nein. Das haben wir bis hin zur schriftlichen Formulierung so transparent
gemacht und die Ziele sind schriftlich formuliert inklusive Unterschrift auch in der
Therapiekarte des Patienten für jeden Therapeuten, das haben wir so gewollt, transparent,
zum Runterbrechen. Aber es ist 'ne entscheidende Frage, was ist wenn ja/nein und das is' im
Laufe der ärztlichen Visiten ist das 'n fortlaufendes Thema dann.“ (A2/GDMA/HB/702-717)
Zwischen der vorab zitierten Beobachtungssequenz und der ärztlichen Aussage in der
Gruppendiskussion besteht insoweit eine Diskrepanz, als dass eine Formulierung der Ziele
seitens der Ärztin und der Rehabilitandin in einem dafür entwickelten Formular nicht
beobachtet werden konnte. Zugleich ist in der ärztlichen Aussage in der Gruppendiskussion
die Rede davon, „dass der Arzt die Oberziele festlegt mit dem Patienten“. Wie genau der
Beteiligungsgrad des Rehabilitanden/der Rehabilitandin im Rahmen einer ärztlichen
Zielfestlegung gestaltet ist bleibt offen. Als verbindlich vereinbart, so lässt sich die
Gesamtaussage jedoch deuten, gelten nur jene Ziele, auf die sich Arzt/Ärztin und
191
Rehabilitand/Rehabilitand einvernehmlich geeinigt haben. Ziele, bei denen es Diskrepanzen
gibt, erscheinen, so ist der Aussage zu entnehmen, nicht im Arztbrief. Vorausgesetzt, dieses
Vorgehen wird praktiziert, liefert es einen Hinweis darauf, dass Rehabilitanden/innen mit
ihren Zielvorstellungen gesehen und gehört werden. Auf den Aspekt einer in den einzelnen
Abteilungen fortgesetzten Bearbeitung der Rehabilitationsziele wird im nachfolgenden
Kapitel (Kapitel 9.4.2) eingegangen.
9.4.2 Therapiezielvereinbarungen in Gesprächen zwischen therapeutischen Mitarbeitern
/ Mitarbeiterinnen und Rehabilitanden / Rehabilitandinnen
Eine alleinige Betrachtung der Thematik der Therapiezielvereinbarungen im Kontext von
Gesprächen zwischen Ärzten/innen und Rehabilitanden/innen zeigt noch keine
akzentuierten Unterschiede hinsichtlich des Einrichtungsvergleichs. Neben einer
Thematisierung von Zielen im ärztlichen Aufnahmegespräch werden diese auch – mehr oder
weniger ausführlich – im Rahmen therapeutischer Anwendungen, z.B. in der Physiotherapie,
aufgegriffen. Die Spannbreite liegt zwischen der Abfrage von Zielen (hier im Rahmen einer
Einzelanwendung) und der gemeinschaftlichen Erörterung von Zielen im Kontext einer
Gruppenanwendung. Im Rahmen der qualitativen Triangulation (Verknüpfung der Ergebnisse
aus verschiedenen qualitativen Materialien; hier Gruppendiskussionen, Interviews und
begleitende Beobachtungen) wird deutlich, dass sich das Spektrum konzeptueller Ansätze im
Umgang mit Therapiezielen auch in den Vorstellungen und Haltungen der Mitarbeiter/innen
widerspiegelt. So heißt es auf der einen Seite, dass Therapieziele als ein (neues) Instrument
zur Erhöhung der sogenannten Compliance auf Seiten der Rehabilitanden/innen betrachtet
wird und auf der anderen Seite, dass eine ausgehandelte Passung von Zielen der
Rehabilitanden/innen und der Mitarbeiter/innen eine wesentliche Voraussetzung für
Rehabilitationserfolg darstelle.
Nachfolgend richtet sich der Blick zunächst auf die im Mittel als unterdurchschnittlich
erfolgreich definierten Einrichtungen und dann auf die im Mittel als überdurchschnittlich
erfolgreich definierten Einrichtungen. Die Betrachtungen der einzelnen Aussagen impliziert
sowohl die Interpretation von Beobachtungsprotokollen zu therapeutischen Anwendungen
als auch von Aussagen der Mitarbeiter/innen, z.B. im Rahmen der Gruppendiskussionen.
In einer der Einrichtungen mit im Mittel als unterdurchschnittlich definiertem Erfolg
(Einrichtung B2) lässt sich mit einem exemplarischen Blick auf die Physiotherapie zeigen,
dass Therapieziele in diesem Kontext angesprochen werden, jedoch eher eine formale, nicht
auf das Individuum bezogene Bedeutung zu haben scheinen.
„Die Physiotherapeutin, die nun die Erstaufnahme macht, steht an ihrem Tisch, vor sich
die Unterlagen der Patientin. Sie hat den Rücken zur Patientin gewendet, d.h. sie selbst
blickt auf die Unterlagen. Die Patientin liegt auf der Behandlungsbank. Die
Physiotherapeutin stellt anamnestische Fragen, u.a. auch die Frage, ‚Was haben Sie für
Ziele? ‘. Dabei gibt es keinen Blickkontakt zur Patientin, vielmehr richtet sich Blick der
192
Therapeutin auf den Tisch, und sie ist nach wie vor mit dem Rücken zur Patientin
gewandt. Die Frage nach den Zielen scheint im Gespräch quasi unterzugehen.“
(B1/BP/Berufsgruppen/Physiotherapie/B)
Eine ähnlich standardisierte und formal erscheinende Vorgehensweise beim Besprechen von
Therapiezielen lässt sich auch im Hinblick auf Gespräche zwischen Ärzten/Ärztinnen und
Rehabilitanden/innen aufzeigen (vgl. Kapitel 9.4.1). Gefragt nach der Gestaltung von
Prozessen der Therapiezielvereinbarung wird im Rahmen der Gruppendiskussion zunächst
erörtert, inwieweit die im ärztlichen Aufnahmegespräch festgelegten Therapieziele für alle
Therapeuten/innen (sowie den Rehabilitanden/die Rehabilitandin) ersichtlich in der
Therapiemappe dokumentiert sind. Diesbezüglich scheint es Unklarheiten zu geben
(E/B/C=Therapeutinnen, G=Arzt, A=Ärztin):
„FE: Aber die Therapeuten kriegen, sehen den nicht den Bogen, Blatt.
HG: Doch.
FA: Das steht im am Verordnungsblatt.
FE: Therapieziel?
HG: Vom Patienten?
FE: Ja. HG: Nee.
FA: Das ist im Verordnungsblatt, da steht, vom Patienten nicht, aber bei der Aufnahme
meistens, wie sie die Therapeuten selbst auch schreiben.
FB: Wir fragen auch. Ja und das sind in der Regel dieselben Ziele die der Patient hat und
die fragen wir bloß noch mal ganz speziell für uns ne wie zum Beispiel dass er kommt
und sagt er möchte unbedingt die Stützen loswerden, das sind auch unsere Ziele. [FA:
Auf diesem Blatt ja.] Auf jeden Fall. Oder die meisten sagen Bewegungsverbesserung.
Für uns ist ganz wichtig, wie ist er danach, kann er das zuhause alles (bewältigen [?]).
FC: Ein Stückchen Selbständigkeit erreichen in der Ergo.“ (B1/GDMA/449-475)
In der Regel, so die Aussage einer Therapeutin, würden die Ziele der Rehabilitanden/innen
mit denen der Therapeuten/innen übereinstimmen. Dabei scheinen die zu erreichenden
Ziele einen eher allgemeinen, überindividuellen Charakter – wie z.B. Schmerzlinderung – zu
haben. Darüber hinausgehende, sich auf Alltag und Lebenswelt der Rehabilitanden/innen
beziehende Ziele scheinen weniger von Bedeutung zu sein. Im weiteren Verlauf der
Gruppendiskussion wird die Frage der Zielerreichung aus Perspektive von
Mitarbeitern/innen und Rehabilitanden/innen angesprochen. Eine der Therapeutinnen
formuliert diesbezüglich das folgende Beispiel: „Wir hatten mal 'ne Patientin, das hab ich mir
dann mal erlaubt zu kopieren und ins Buch mit reinzulegen, die da ihre Therapieziele selbst
verfasst hat, da war dann innerhalb der Reha sogar dann wieder klettern und und im
Hochgebirge laufen und es war 'ne Hüftpatientin. Also es waren Ziele, ((lacht)) die waren so
193
makaber schon, sie fand das gut.“ (B1/GDMA/FB/509-514) Die zitierte Sequenz
veranschaulicht, dass das Instrument der Therapiezielvereinbarung weniger als
interaktionsbezogene Möglichkeit der Auseinandersetzung mit dem Rehabilitationsprozess
denn als Ausdruck differenter Einschätzungen zum potentiellen Rehabilitationserfolg
angesehen wird. Die Anschauung legt die Vermutung nahe, dass in einer unterschiedlichen
Einschätzung zur möglichen Erreichbarkeit von Therapiezielen die Gefahr einer negativen
Bewertung professioneller Arbeit bei fehlender Zielerreichung gesehen wird. So heißt es in
der Gruppendiskussion seitens des teilnehmenden Arztes beispielsweise: „Der würde jetzt
bei der Befragung vielleicht sein Ziel nicht erfüllt ansehen und wir sind zufrieden.“
(B1/GDMA/HG/505-507) Um erfolgreich zu sein, so lässt sich diese Aussage weiterführend
deuten, ist es erforderlich, dass Rehabilitanden/innen professionell empfohlene Ziele
annehmen. Die Deutung spiegelt sich wider in der Einschätzung von Teilnehmenden
(A=Ärztin, G=Arzt) der Gruppendiskussion zum Begriff der Rehabilitanden/innen
Orientierung: „Dass bei der Aufnahme wir sprechen darüber was werden wir mit ihm
machen, wie läuft das Ablauf bei uns.“ (B1/GDMA/FA/802-803) Neben der ärztlichen
Aufnahmesituation eigne sich ferner, so ein weiterer Sprecher in der Gruppendiskussion, die
Begrüßungsveranstaltung dazu, Rehabilitanden/innen Orientierung zu geben. „Wenn Sie das
damit meinen Orientierung der Patienten halt auf die Inhalte einer Rehaklinik, dann haben
wir mit diesem Vortrag, mit diesem Begrüßungsseminar auch ´n Instrument nach zentraler
Bedeutung.“ (B1/GDMA/HG/864-867) Anders ausgedrückt: Unter Rehabilitanden/innen
Orientierung wird nicht eine Orientierung an den Vorstellungen und Bedürfnissen der
Rehabilitanden/innen verstanden, sondern vielmehr eine Instruktion zur Schaffung von
Orientierung im Sinne der Rehabilitationseinrichtung. Vor diesem Hintergrund erscheinen
Therapieziele als ein professionell definiertes Orientierungsmaß, das ein Gelingen der
Rehabilitation dokumentiert, wenn Rehabilitanden/innen die vorgegeben Ziele aufgreifen.
Den Rehabilitanden/innen scheint in diesem Prozess eine vornehmlich passive Rolle
zugebilligt zu werden.
In der zweiten der drei im Mittel als unterdurchschnittlich erfolgreich definierten
Einrichtungen zeigt sich, dass im Rahmen therapeutischer Anwendungen nach
funktionsorientierten Therapiezielen gefragt wird.
„Der Therapeut regt die Rehabilitandin an, die Übung in ihrem Zimmer zu wiederholen.
Dazu könne sie auch einen kleineren Ball sowie den Gürtel des Bademantels (als Seil)
nutzen. Abschließend wird die Frage erörtert, wie lange die Patientin noch in der Reha-
Einrichtung sei und welche Ziele in dieser Zeit noch erreicht werden könnten. Als Ziel wird
der Grad der Beugung und Streckung des Beines und des Knies verstanden. Am Ende der
Therapie dokumentiert der Therapeut die durchgeführten Übungen und den gemessenen
Beugewinkel im Therapieplan der Rehabilitandin.“ (B2/BP/Berufsgruppen/
Physiotherapie/B)
194
Der Gegenstand der Therapieziele wird während der physiotherapeutischen Einzeltherapie
aufgegriffen, jedoch allein auf einer körperlichen Funktionsebene ohne Entwicklung eines
Alltagsbezugs für die Rehabilitandin. Im Rahmen der Gruppendiskussion mit
Mitarbeiter/innen der Einrichtung scheinen verschiedene Diskussionsstränge auf. Zum einen
wird davon ausgegangen, dass ein Interesse an Therapiezielen vom Umfang kognitiver
Kompetenzen abhängig sei. Dazu die Aussage eines Arztes: „Ich finde immer, das hängt
natürlich auch vom entsprechenden Intelligenzgrad des Patienten ab. Wenn ich einen habe,
der also 'nen relativ hohen Intelligenzgrad hat, der will in der Regel auch mehr wissen, der
will auch (HG: Ja.) detaillierter wissen, was passiert denn jetzt. Um was geht 's denn
eigentlich, was wollt ihr denn eigentlich jetzt erreichen bei meinen Beschwerden.“
(B2/GDMA/HK/838-843) Der Aussage inhärent ist eine doppelte Projektion, insoweit der
Sprecher davon ausgeht, dass ein Rehabilitand vermutet, Ärzte und Ärztinnen hätten Ziele,
die sie in Verbindung mit dem Rehabilitanden verwirklichen wollen. Zum anderen
kristallisiert sich in der Gruppendiskussion mit Mitarbeiter/innen die Auffassung heraus, dass
es ein Problem sei, dass Rehabilitanden/innen nicht von sich aus Ziele in den
therapeutischen Dialog einbringen. Dazu die Aussage eines Physiotherapeuten: „Aber häufig
sieht man auch, dass man die Ziele erst im weiteren Verlauf der Therapie ihm [einem
Rehabilitanden; Anmerk. d. Verf.] quasi mehr oder weniger aus der Nase zieht manchmal
auch. Ich bin hier, jetzt soll es besser werden, Punkt. Aber was soll denn besser werden. Und
so weiter und so fort. (HG: Ja klar.) Das entwickelt sich natürlich auch erst.“
(B2/GDMA/HD/1133-1137) Der Aussage des Therapeuten inhärent ist die Möglichkeit einer
als konstruktiv erlebten Therapiezielentwicklung während des Rehabilitationsaufenthaltes.
Demgegenüber liegt der folgenden Aussage einer Ärztin die Einschätzung zugrunde, dass ein
zentrales Problem im Favorisieren von Rentenbezügen bestehe und Rehabilitanden/innen
demgemäß keine anderweitigen Ziele verfolgen würden. „Das hab ich gestern erst wieder
erlebt ne. Und dann auch immer Reha vor Rente. Das ist ja auch ein sehr großes Problem bei
uns hier. Dann kann man schon von Anfang an sagen, mit demjenigen wird das nichts
werden ne. Das können sie schon am ersten Tag sagen, wo sie den, sich mit ihm 'ne halbe
dreiviertel Stunde unterhalten haben.“ (B2/GDMA/FH/338-342)
Die Entwicklung und Verfolgung von Therapiezielen scheint folglich allein in den
Verantwortungsbereich der Rehabilitanden/innen gelegt zu werden. Eine professionelle
Zuständigkeit im Hinblick auf den Prozess der Therapiezielentwicklung lässt sich der
Diskussion in der Mitarbeiter/innen Gruppe nicht entnehmen. Vielmehr ist der Tenor, dass
eine Nutzung des Instrumentes der Therapiezielvereinbarung von der Klientel einer
Einrichtung abhängig sei. Allein ein Teilnehmer (ein Psychologe) in der Gruppendiskussion
relativiert die Debatte, indem er versucht, die Perspektive der Rehabilitanden/innen zu
übernehmen. „Rehabilitationsziele. Was sind Rehabilitationsziele? Was ist für den Patienten
ein erfahrbares, erlebbares und realistisches Rehabilitationsziel ne. Also
Funktionsverbesserung irgendeiner Muskulatur ist für den Patienten kein kein greifbares
Rehaziel, da kann der nichts mit anfangen. Es muss übersetzt werden irgendwo in in in in das
195
Erleben des Patienten, was was kann für ihn 'n reizvolles 'n reizvoller Benefit sein. Und na ja
das ist, ich denke da gilt es wirklich dann auch zu gucken, welchen Beitrag können dann die
verschiedenen Abteilungen dazu leisten und und dann eben auch zu gucken, wie wie ist die
Entwicklung, also vom vom Anfang über die erste, zweite Woche dann bis zum Ende arbeiten
wir an den Rehazielen, haben wir da 'n Fortschritt erreicht und so weiter. Das find' ich 'ne
ganz zentrale Geschichte.“ (B2/GDMA/HG/302-314) Im Gegensatz zu der
verständnisorientierten Aussage des Psychologen, der den Prozess der
Therapiezielentwicklung im Sinne einer dezidierten professionellen interdisziplinären
Aufgabe versteht, kommt der ebenfalls an der Gruppendiskussion teilnehmende Arzt zu der
Schlussfolgerung, dass Therapieziele allein professionell definiert – und nicht unter
professioneller Beteiligung zu erarbeiten – sind und der therapeutische Erfolg vom Grad der
Akzeptanz der Ziele durch die Rehabilitanden/innen abhängig sei. „Ich finde notwendig is' es
eben auch bei solchen Patienten die sagen wir mal jetzt nicht einsichtig sind, ihn doch von der
Notwendigkeit zu überzeugen, dass gewisse Dinge eben halt im Interesse seines
Gesundheitszustandes einfach gemacht werden müssen. Ich kann ihn nicht dazu prügeln, die
entsprechenden Therapien zu machen, aber was ich machen kann, ich kann versuchen ihn zu
überzeugen, dass es der richtige Weg ist, den wir jetzt einschlagen wollen. Letztendlich bleibt
immer die große Unbekannte, was macht der Patient selbst, wie sieht er das ja. Aber da kann
ich nur, den kann ich nur beeinflussen, indem ich ihn also jetzt von der Notwendigkeit
überzeuge gewisse Dinge auch wenn sie ihm schwer fallen, eben halt mitzumachen.“
(B2/GDMA/HK/1380-1390) Der dieser Aussage zugrunde liegende Impetus, das Erwirken
sogenannter Compliance durch Überzeugungsarbeit, zeigt nochmals auf, dass Therapieziele
nicht als etwas gemeinsam in der Interaktion von Mitarbeitern/innen und
Rehabilitanden/innen zu Entwickelndes zu verstehen sind, sondern als etwas allein
professionell Verfügbares, von dessen Bedeutsamkeit Rehabilitanden/innen mehr oder
weniger gut überzeugt werden können. Zusammenfassend bleibt im Hinblick auf die
Diskussionsstränge festzuhalten, dass die an der Gruppendiskussion beteiligten Personen,
Therapieziele zum einen als etwas von Rehabilitanden/innen Mitzubringendes und zum
anderen als etwas allein professionell zu Definierendes verstehen. In beiden Positionen
scheint der Ansatz der gemeinschaftlichen Therapiezielentwicklung nicht enthalten zu sein.
Allein der in der Gruppendiskussion anwesende Psychologe versteht die kontinuierliche
Beförderung eine Therapiezielentfaltung als eine professionelle Aufgabe.
In der folgenden Einrichtung, die im Mittel als unterdurchschnittlich erfolgreich definiert ist
(Einrichtung B3), lassen sich im Rahmen der begleitenden Beobachtungen im
therapeutischen Feld keine Hinweise auf eine Erörterung von Therapiezielen zwischen
Mitarbeiter/innen und Rehabilitanden/innen entnehmen. Da im Rahmen der Einrichtung B3
kein physiotherapeutisches Erstgespräch beobachtet werden konnte, ist es denkbar, dass
aufgrund des begrenzten Beobachtungsumfangs zufällig keine Anwendungen mit dezidiert
inhärenten Zielaushandlungen protokolliert worden sind. Der Leiter der Physiotherapie
196
thematisiert den Umgang mit Therapiezielen im Rahmen eines Beobachtungsinterviews
folgendermaßen:
„Therapieziele werden im ärztlichen Aufnahme- bzw. Erstgespräch festgelegt. Im Rahmen
des ersten Einzeltermins in der Krankengymnastik werden die Therapieziele nochmals
besprochen. Die Idee einer gemeinsamen Besprechung von Therapiezielen
(Physiotherapeut/-in, Arzt/Ärztin, Rehabilitand/-in) hält er für zu zeitaufwendig. Die
Gesprächszeit verringere die Behandlungszeiten. Sofern Schwierigkeiten auftauchen,
können diese im Rahmen der wöchentlich stattfindenden interdisziplinären Teamsitzung
besprochen werden. Auf diesem Wege ergebe sich eine quasi automatische Rücksprache
zwischen Ärzten/innen und Physiotherapeuten/innen. Einige Therapieziele seien seines
Erachtens selbstredend, zum Beispiel sich wieder besser bewegen können zu wollen,
Schmerzen reduzieren zu wollen usw. Es gebe aber auch individuelle Ziele, wie z.B. ein
bestimmtes Hobby wieder ausüben zu können. Diese Ziele seien aber in der Regel keine
Primär- sondern Sekundärziele.“ (B3/BP/Berufsgruppen/Physiotherapie/B)
Der Sequenz ist zu entnehmen, dass Ziele Gegenstand des physiotherapeutischen
Aufnahmegesprächs sein sollten. Offen bleibt die Möglichkeit der Gestaltung von
Gesprächen unter den gegebenen räumlichen Rahmenbedingungen in Einrichtung B3, in der
es keinen physiotherapeutischen Einzelarbeitsplatz gibt. Die Behandlungen finden in
größeren Räumen mit ca. vier bis zehn Behandlungseinheiten, die jeweils mit Stellwänden
voneinander getrennt sind, statt (vgl. B3/Berufsgruppen/Physiotherapie/B). Im Kontext der
beobachteten physiotherapeutischen Folgebehandlungen ist das Thema der Therapieziele
zwischen den Rehabilitanden/innen und den Therapeuten/innen nicht behandelt worden.
Der vorab zitierten Beobachtungssequenz ist zu entnehmen, dass der leitende Therapeut der
Behandlung Vorrang vor einem gemeinsamen Zielgespräch von Arzt/Ärztin, Therapeut/in
und Rehabilitand/in gibt. Die Kombination aus nicht beobachteten Zielgesprächen (denkbar
wäre auch ein Wiederaufgreifen der Zielthematik in Folgegesprächen gewesen) sowie der
Betonung, dass Behandlung nicht durch Gespräche begrenzt werden dürfe, lässt sich
dahingehend deuten, dass Therapieziele vermutlich nicht als bedeutsames Instrument im
therapeutischen Prozess angesehen werden.
Sowohl in der Gruppendiskussion mit Mitarbeitern/innen als auch im chefärztlichen
Interview wird auf das Thema der Therapieziele Bezug genommen. Im Interview wird zum
einen die Bedeutung des Therapiezielinstruments im Sinne einer interdisziplinär geteilten
Information entfaltet und zum anderen darauf hingewiesen, dass Therapieziele die
Ernsthaftigkeit des Rehabilitationsprozesses unterstreichen. „Die Rehaziele, das sind ja auch
ganz wichtige Informationen, die sind in jedem Therapieplan eingeheftet, so dass während
des Aufenthaltes jeder beteiligte Therapeut, auf die Ziele schauen kann und das mit den
Patienten, bespricht. Oder sich daran orientiert.“ (B3/IVAR/559-563) Im chefärztlichen
Interview heißt es ferner, dass der „Reha-Ziel-Katalog, wenn man es so nennen will, oder die
Reha-Ziele, das ist so ein roter Faden durch die Rehabilitation. Auch, im Rahmen der
197
Begrüßung, werden die Reha-Ziele schon aufgegriffen. Ausführlich. Um ein wenig
einzustimmen. Das kein reines Wellness-Programm hier stattfindet, sondern dass wir einen
rehabilitativen Auftrag haben. Unter Körperbezug aber auch unter Berufsbezug. Nicht Fango-
Tango. So ist das gestaltet.“ (B3/IVAR/593-600) Mit den Ausführungen wird auf eine mit der
Bewilligung des Rehabilitationsaufenthaltes bestehende gesellschaftliche Verpflichtung
verwiesen, die eigene Rehabilitation diszipliniert – im Sinne einer Erreichung abzusteckender
Ziele – zu verfolgen. Demgemäß erscheint das Therapiezielinstrument als eine Art
Druckmittel gegenüber den Rehabilitanden/innen. Diese Einschätzung kommt auch im
Rahmen der Gruppendiskussion mit den Mitarbeitern/innen zum Ausdruck. Eine der
anwesenden Therapeutinnen sagt: „Und wenn er [ein Rehabilitand, Anmerk. d. Verf.] mir
angegeben hat sein Ziel ist schon, dass er wieder mehr Ausdauer mehr Muskulatur kriegt und
in der Behandlung aber mir immer wieder, das kann ich nicht und das kann ich nicht ne, dann
kann ich ihn drauf hinweisen sagen, das haben wir am Anfang besprochen, das war ihr Ziel
ne und da müssen wir auch was tun dran.“ (B3/GDMA/FG/996-1000) Die vorab festgelegten
Ziele dienen als Instrument zur Beförderung sogenannter Compliance, d.h. im Sinne eines
Druckmittels, um den Rehabilitanden dazu zu bewegen, die professionell empfohlenen
Vorgehensweisen einzuhalten oder umzusetzen. Dem Rehabilitanden wird eine aktive Rolle
im Prozess zugewiesen, jedoch allein im Sinne einer ausführenden Umsetzung der in den
Zielen verankerten professionellen Empfehlungen.
Wie gestaltet sich der Prozess der Therapiezielaushandlung in Gesprächen zwischen
Rehabilitanden/innen und Mitarbeitern/innen verschiedener therapeutischer Berufsgruppen
in den Einrichtungen, die im Mittel als überdurchschnittlich erfolgreich definiert sind?
Bezogen auf die Einrichtung A1 sei beispielhaft auf den Prozess der Therapiezielaushandlung
im Rahmen eines ernährungstherapeutischen Erstgesprächs hingewiesen:
Ernährungstherapeutin und Rehabilitand „sprechen gemeinsam über die Zielsetzung. Sie
fragt den Rehabilitanden, ob er ein bestimmtes Gewicht vor Augen habe, was er
erreichen wolle. Er nennt eine Zahl und gemeinsam erörtern sie, ob dies realistisch sei.
Dazu fragt sie ihn z.B. wann er dieses Gewicht zuletzt hatte und sie zeigt ihm an Hand
einer Tabelle, welches Gewicht bei seiner Größe und seinem Alter ideal wäre. Sie einigen
sich darauf, seine genannte Kilozahl als Fernziel festzuhalten, die Ernährungsberaterin
empfiehlt ihm noch ein Zwischenziel einzuplanen, welches zwischen seinem aktuellem
und dem Wunschgewicht liegt. Sie sagt, dass sei für den Anfang völlig ausreichend.“
(A1/BP/Berufsgruppen/Ernährungsberatung/66-73/A)
Im Gespräch, so lässt sich die vorhergehende Sequenz deuten, wird gemeinsam ein
Therapieziel verhandelt oder vereinbart. Die unterschiedliche Einschätzung der
Möglichkeiten, das Ziel zu erreichen, wird seitens der Therapeutin durch Unterscheidung
zwischen Nah- und Fernzielen gelöst. Insoweit ist von einer teilhabeorientierten
Therapiezielplanung unter Berücksichtigung der individuellen Bedürfnisse des
Rehabilitanden zu sprechen.
198
Ebenfalls bezogen auf Einrichtung A1 bleibt festzuhalten, dass – ähnlich wie in Einrichtung B1
– keine physiotherapeutischen Erstgespräche beobachtet werden konnten. In der
Einrichtung A1 finden physiotherapeutische Anwendungen grundsätzlich in Einzelräumen
statt. Dieses mag als eine Voraussetzung zur Durchführung von Gesprächen unter Wahrung
der Intimsphäre gelten. Gleichwohl besteht auch in Einrichtungen mit begrenzterem
räumlichem Angebot die Option, Gespräche zu führen, die einen Schutz des persönlichen
Bereichs gewähren. Insoweit ist die beobachtete Raumsituation kein nachhaltiger Hinweis
auf das Führen regelmäßiger Gespräche, z.B. über Therapieziele.
Wie wird das Instrument des Therapieziels aus der Perspektive der Mitarbeiter und
Mitarbeiterinnen der Einrichtung A1 eingeschätzt? Zunächst wird deutlich, dass die
Mitarbeiter/innen anerkennen, dass Rehabilitanden/innen über Informationen verfügen, die
sie benötigen, um ein qualitativ hochwertiges professionelles Behandlungsangebot zu
machen. Auch geht mit dieser Auffassung die Anerkennung einher, dass
Rehabilitanden/innen individuell unterschiedliche Vorstellungen, Erwartungen und Ziele
haben. Eine Physiotherapeutin äußert sich dazu folgendermaßen: „Ja ich finde auch ganz oft
wenn man die Leute fragt, ja wie geht 's denn. Ja wie 's einem nach 'ner Knie-TEP so geht ja.
Ich kann 's net nachempfinden, jeder fühlst anders also. Je genauer mein Patient mir
Informationen gibt, umso spezieller kann ich auch auf ihn eingehen.“ (A1/GDMA/FB/842-
846) Und an einer anderen Stelle in der Gruppendiskussion sagt dieselbe Teilnehmerin: „Also
ich denk es gibt ja allgemeine Ziele, was 'n Patient gerne erreichen würde beziehungsweise
welche Erwartungen er eigentlich hat ne. Es gibt ja manchmal Leute die mit 'ner klaren
Vorstellung hier herkommen, wenn diese nicht erfüllt werden ist alles schlecht egal, was man
macht. Deswegen denke ich als Therapeutin ist der beste Weg eigentlich den Patient in der
Krankengymnastik wirklich selber zu fragen, was ist sein Ziel, was er in der Zeit erreichen
möchte, woran er auch merkt, dass die Rehabilitation Erfolg hat, das gibt der vor und das
muss ich natürlich auch dem Patient im, am Ende dann klar rübergeben oder ihn auch fragen,
ob das für ihn so ausreichend war, weil natürlich auch oft der Konflikt entsteht, Patient
würde gerne mehr erreichen wie er tatsächlich eigentlich schaffen kann, was ich vielleicht in
meiner ersten Behandlung schon für mich beantworten kann.“ (A1/GDMA/FB/327-340)
Die Sprecherin konstatiert, dass eine gewinnbringende therapeutische Behandlung einen
Austausch über Erwartungen, Angebotsmöglichkeiten und Angebotsgrenzen voraussetzt.
Beiden Beteiligten einer solchen Interaktion kommt somit eine aktive Rolle zu, wobei die im
Gespräch auszuhandelnde Vereinbarung die Grundlage für die Behandlung während der
Rehabilitation darstellt. Eine ebenfalls an der Gruppendiskussion teilhabende
Ernährungstherapeutin expliziert ihre Überlegungen mit folgenden Worten: „Ja, also, wir
sind schon eher Coach, also würde ich auch schon sagen, dass die Leute coachen. Weil ich
kann nur Input geben und ihm Wege zeigen was er machen kann mit mir zusammen, mit ihm
Ideen zusammen kreieren, was er so und so Probleme hat zuhause, seine Ziele so 'n bisschen
überarbeiten, dran feilen und den Rest macht er dann da eben alleine. Das sage ich denen
199
auch von vornherein, ne also.“ (A1/GDMA/FA/825-831) Ihr berufliches Selbstverständnis ist
geprägt durch die Vorstellung einer Begleitung von Rehabilitanden/innen („die Leute
coachen“), d.h. es geht nicht darum, als professionelle Akteure/innen die Macht der
Definition von z.B. Therapiezielen zu beanspruchen, sondern vielmehr um den Ansatz,
Rehabilitanden/innen bei der Suche nach ihren Zielen zu unterstützen. Auf diesem Weg, so
die Ernährungstherapeutin (FA), „versuchen [wir, Anmerk. d. Verf.] auch niemand mehr zu
missionieren. Also wenn jemand sagt er hat keine Lust drauf auf Ernährungstherapie und
hast nicht.“ Und der ebenfalls an der Gruppendiskussion teilhabende Arzt (HC) bestätigt
diese Aussage mit den Worten: „Dann lässt er‘s bleiben, genau“ (A1/GDMA/FA/HC/884-888).
Das Thema des beruflichen Selbstverständnisses – explizit mit Blick auf die eigene Rolle im
Verhältnis zur Rolle der Rehabilitanden/innen – wird auch an anderer Stelle der
Gruppendiskussion erörtert. Die teilnehmende Psychologin formuliert ihre Einschätzung mit
folgenden Worten: „Eben, letztendlich ist ja 'ne Patienten-/Therapeutenbeziehung findet
eben nicht auf gleicher Stufe statt, (HC: So ist es, ja.) ist nicht eine Ebene (HC: M-hm.),
sondern und das ist ganz wichtig, um das auch zu akzeptieren, wir sind auf unterschiedlichen
Ebenen und der Therapeut ist eben auf 'ner höheren Stufe ne. Ich hoffe.“
(A1/GDMA/FE/1094-1098) Bestärkt durch eine kurze Zwischenbemerkung des an der
Diskussion teilhabenden Arztes, betont die Sprecherin eine Differenz zwischen
Mitarbeitern/innen und Rehabilitanden/innen im Sinne einer Über- und Unterordnung.
Dieses deklarierte Ungleichgewicht veranschaulicht die auch an anderer Stelle bereits
konstatierte Schwierigkeit, den mit der Einführung eines Konzeptes geteilter
Entscheidungsprozesse (Shared Desicion Making) notwendigen Rollenwandel zu praktizieren
(Stamer 2011). Insoweit lässt sich von einer partiellen Teilhabe der Rehabilitanden/innen
sprechen, die in den Prozess aktiv einbezogen werden, jedoch ohne eine Ebene der
Gleichwertigkeit aller Beteiligten als gemeinschaftliches Ziel vor Augen zu haben.
Zur Veranschaulichung professioneller Perspektiven zur Therapiezielvereinbarung in
Einrichtung A2, einer weiteren Einrichtung, die im Mittel als überdurchschnittlich definiert
worden ist, werden zuvorderst zwei Beobachtungsbeispiele – aus der Ergotherapie und der
Physiotherapie – herangezogen. Im Rahmen eines Beobachtungsinterviews vermittelt die
Ergotherapeutin, dass ergotherapeutische Therapieziele in der Regel gemeinschaftlich
zwischen Rehabilitand/-in und Therapeut/-in abgesprochen werden. Zu beobachten ist eine
Form der Zielvereinbarung, die parallel zur Behandlung stattfindet:
„Auch während der Behandlung der Hand des Rehabilitanden spricht die Mitarbeiterin
mit ihm über seine berufliche Situation. Der Rehabilitand erzählt, dass er Schwierigkeiten
habe, bestimmte, schwere Arbeitsmaterialien mit seiner Hand anzuheben. Darauf
reagiert die Mitarbeiterin so, dass sie ihm anbietet, in den nächsten Terminen eine
Schonhaltung zu üben, um seine Hand noch längere Zeit einsetzen zu können. Außerdem
bietet sie dem Rehabilitanden an, in den folgenden Sitzungen gemeinsam auszutesten,
was ihm und seiner Hand gut tun könnte. So wollen sie bspw. ein Kältebad für die Hand
200
durchführen, ein Wärmebad, aber auch verschiedene andere Übungen, um
herauszufinden, was seiner Hand hilft.“ (A2/BP/Berufsgruppen/Ergotherapie/454-461/A)
Von dem Aspekt des Offerierens unterschiedlicher Behandlungsoptionen abgesehen,
entwickeln Therapeutin und Rehabilitand während der Therapie das Ziel „seine Hand noch
längere Zeit einsetzen zu können“. Da die Zielaushandlung nicht erklärter Mittelpunkt der
Handlung ist – vordergründig findet die Therapie statt – entsteht der Eindruck einer quasi
nebenbei stattgehabten Therapiezielvereinbarung, an der der Rehabilitand durch seine
Erzählung zur beruflichen Situation gleichwohl aktiv beteiligt ist.
Auch im Rahmen der physiotherapeutischen Einzelbehandlung lässt sich von einer
gewissermaßen nebensächlichen Therapiezielerörterung sprechen, jedoch scheint dem
Instrument des Therapieziels in diesem Setting weniger Gewichtung beigemessen zu werden
als dem vorab skizzierten ergotherapeutischen Setting.
„Es handelt sich um den physiotherapeutischen Ersttermin des Rehabilitanden. (…). In der
Vorbesprechung geht es um die Diagnose des Rehabilitanden, seine Beschwerden und um
den bisherigen Behandlungsweg. Die Therapeutin steht dann auf und bittet den
Rehabilitanden zur Behandlungsbank zu gehen und den Oberkörper frei zu machen. (…).
Sie selbst geht dabei zum Waschbecken, um ihre Hände zu desinfizieren. Während sie
losgeht, befindet sich der Rehabilitand in ihrem Rücken, nicht zuletzt weil er sich deutlich
langsamer bewegt als sie. Auf dem Weg zum Waschbecken sagt sie, ‚und, was ist mit den
Zielen‘. Der Patient sagt, ‚ja, was soll ich dazu jetzt sagen‘. Er hat offenbar die Frage nicht
ganz verstanden oder einordnen können. Und die Therapeutin sagt, ‚am besten sie
antworten ehrlich was sie für Ziele haben‘. Und er sagt dann, ‚naja, dass es mir wieder
besser geht‘. Dadurch dass das angesprochen wird während sie ihre Hände desinfiziert
und er seinen Oberkörper frei machen soll, erscheint es fast so, als wäre es eine
Nebensache.“ (A2/BP/Berufsgruppen/Physiotherapie/101-122/B)
Den beiden Beispielen gemeinsam ist die Beobachtung, dass Therapieziele quasi nebenbei
besprochen werden. Denkbar ist, dass den Therapiezielen ein Raum im therapeutischen
Setting gegeben werden soll, ohne dass sie im Gespräch überbetont werden. Allerdings ist
im Kontext des physiotherapeutischen Beobachtungsbeispiels festzuhalten, dass der
Rehabilitand zwar nach seinen Zielen gefragt wird, und insofern eine aktive Rolle erhält, die
Antwort des Rehabilitanden seitens der Therapeutin jedoch nicht vertiefend bzw. nicht im
Sinne einer Zielgenerierung aufgegriffen wird.
Mit dem Hinweis auf eine notwendige Ehrlichkeit von Rehabilitanden/innen bei der
Formulierung von Zielen, signalisiert die Therapeutin, dass Ziele vornehmlich der
(Selbst)Kontrolle und weniger als grundlegendes Instrument der Behandlungsgestaltung
dienen. Das Beobachtungsbeispiel dokumentiert eine mehr oder weniger partielle
Partizipation, insoweit die Frage an den Rehabilitanden gestellt wird, sie aber einen allein
rhetorischen Charakter hat. Sequenzen wie diese finden sich auch in den
201
Beobachtungsprotokollen aus Einrichtungen mit im Mittel unterdurchschnittlichem Erfolg
(z.B. B1/BP/Berufsgruppen/Physiotherapie). Als Einrichtungsunterschied bleibt allein zu
benennen, dass in Einrichtung A2 – im Gegensatz zu B1 – auch andere Beispiele der
Therapiezielvereinbarung beobachtet worden sind und es zudem Unterschiede auf der
Ebene der Perspektiven von Mitarbeitern/innen zum Instrument des Therapieziels gibt.
Im Rahmen der Gruppendiskussion mit Mitarbeitern/innen werden Therapieziele als ein
selbstverständlich genutztes und hoch geschätztes Instrument präsentiert, das im
therapeutischen Prozess regelmäßig Anwendung finde. Gefragt nach der Bedeutung, die
Therapieziele in der Einrichtung haben, skizziert eine an der Gruppendiskussion teilhabende
Physiotherapeutin ihre Position mit folgenden Worten: „Eine sehr große, also ich komme ja
aus dem Bereich Therapie ich find' 's sehr sehr gut. Was man auch immer wieder feststellen
muss jeder Bereich setzt vielleicht bisschen auch andere Ziele und oftmals gehen die Ziele
auch weit auseinander also, wenn jemand hier ankommt hat er beim Aufnahmegespräch
oftmals 'n anderes Ziel wie dann zwei Tage später wenn er bei mir ankommt, weil sich eben
schon viel getan hat oder, ab und zu gibt 's einfach auch Gäste, ja da hat man das Gefühl die
trauen sich am Anfang gar nicht so richtig wirklich zu sagen was sie wollen und so nach und
nach tauen sie dann auf und dann kommt 's irgendwann raus also. Ich find' 's sehr sehr gut
die Ziele, weil man wirklich auch was festhalten kann, man hat auch was wo man drauf
hinarbeiten kann. Also man kann wirklich was packen ne. Also ich find' 's sehr sehr gut,
wende 's gern an und bin froh dass es gekommen ist, diese Zielvereinbarung.“
(A2/GDMA/FE/667-680) Neben einem Vorkommen berufsgruppenspezifisch differenter
Ziele, konstatiert die Sprecherin, dass der Prozess der Therapiezielentwicklung und -
vereinbarung, explizit auf Seiten der Rehabilitanden/innen Zeit erfordere. Die Vereinbarung
von Zielen stelle eine Verbindlichkeit her und gebe der Therapie eine gemeinsame Richtung.
Insbesondere für ältere Menschen, so der an der Gruppendiskussion teilhabende
Psychologe, sei es befremdlich, nach Therapiezielen gefragt zu werden. „(…), also grad ältere
Patienten ist es ganz verblüffend, wenn ich sag, ‚ja was haben Sie sich denn eigentlich für 'n
Ziel gesetzt?‘ Sagen die ‚wieso ich?‘, also da erst mal so 'n bisschen noch so frühe autoritäre
Schule der Arzt oder Therapeut sagt was zu tun ist. Aber diese, wie es so schön heißt dann
Mitwirkungspflicht, die auch die Patienten haben, führt eigentlich dann dazu, dass die Leute
überhaupt sich mal die Frage stellen, was sie wollen. (…). Also das ist eigentlich glaube ich
das gute, dass die Patienten merken, man is' da nich' so 'n passives Ding, wo oben was rein
gegossen wird und ja. Das finden viele nach einer, nach einem etwas, wie der Schweizer sagt,
harzigem Anfang, ja ich kann ja selber mitbestimmen, also glaub ich so krieg' ich 's auch mit
ja, wenn ich dann Leute üben seh' auf der Treppe und sagen Mensch also ich hab am Anfang
hab ich grad mal den Knopf vom Aufzug geschafft so ungefähr.“ (A2/GDMA/HH/758-788)
Der Sprecher weist daraufhin, dass Therapieziele ein Instrument darstellen, das
professionellen Akteuren/innen dabei helfe, Rehabilitanden/innen darin zu unterstützen,
ihre Ziele zu finden und zu formulieren. Insoweit habe das Instrument einen therapeutischen
202
Charakter. Die Verwendung des Begriffes der „Mitwirkungspflicht“ geht über die Vorstellung
von Therapiezielen als therapieunterstützendes Instrument hinaus. Es suggeriert eine
Erwartung und eine Forderung an die Rehabilitanden/innen, und zwar die – auch im Sinne
einer Vorbereitung auf zu Hause – einer aktiven Mitwirkung am und im
Rehabilitationsprozess. Diese Position wird von der Physiotherapeutin bestärkt: „Das ist
auch das was viele dann sagen, es ist kein Sanatorium hier, wo man hier dort und sonst wo
reingeschoben wird und da wird einfach gemacht und irgendwann kommt man dann raus
und sagt jetzt hatte ich 'ne Kur, sondern die müssen hier wirklich mitarbeiten ne. Nur sowas
hat dann auch zuhause einfach Sinn. Wenn man hier schon was erarbeitet hat, dann ist es
leichter das mit Heim zu nehmen also.“ (A2/GDMA/FE/812-818)
Die Frage der Mitarbeit, Mitwirkung oder gar Mitwirkungspflicht verweist auf die Frage,
welche Form der Selbstbestimmung dem im Rahmen der Gruppendiskussion entfalteten
Ansatz der Partizipation zugrunde liegt. Wie wird verfahren, wenn Rehabilitanden/innen den
Auftrag der Mitwirkungspflicht anders auslegen als es die Mitarbeiter/innen tun oder,
anders ausgedrückt, wie wird damit umgegangen, wenn Rehabilitanden/innen professionell
empfohlene Behandlungen ablehnen? Verschiedene Teilnehmende der Gruppendiskussion
greifen diese Frage auf und schildern ihren Ansatz sogenannter Überzeugungsarbeit.
Exemplarisch vorgestellt wird die Aussage des an der Gruppendiskussion teilhabenden
Arztes: „Das würde ich mal sagen, hängt hängt von der Dimension ab. Also 'n ganz
wesentlicher Teil unserer Arbeit mit dem der Patient nach Hause gehen soll is' Nachhaltigkeit,
unser Produkt ist Nachhaltigkeit, es geht nur über die Etage da oben. Und wenn 's jetzt
aktuell nich' klick macht, durch Provokation erreichen wir gar nix, also Dimension mein' ich
jetzt, is' es jetzt das Glas Rotwein, was nicht immer unwichtig ist ne, oder is' es jetzt, er muss
noch mal operiert werden ja oder nein im Sinne von, wenn er so weiter macht muss, is' er
nächstes Jahr ja am OP-Tisch und also, das is' so 'ne Sache und (--) wenn Sie fragen, wie
gehen wir damit um, ich glaub' das is' im Dialog wächst der Umgang während der drei
Wochen, jetzt geh' ich mal von aus, drei Wochen Aufenthalt, wo jeder der hier am Tisch sitzt
dann für sich auch im Dialog mit dem Patienten entscheidet, ich hab' versucht ihn zu
überreden, ich hab' 's nich' geschafft ja oder nein. Also ich denk' Brechstange is' unisono
glaub' ich in keiner Disziplin vertreten.“ (A2/GDMA/HB/830-844) Dem Ansatz sogenannter
Überzeugungsarbeit liegt die Idee zugrunde, in der Funktion eines professionellen
Akteurs/einer professionellen Akteurin den jeweils „richtigen“ Weg für einen
Rehabilitanden/eine Rehabilitandin zu kennen und diesen bzw. diese von der
entsprechenden „Richtigkeit“ zu überzeugen. Argumentiert wird dabei mit dem fachlichen
Wissen und einer damit verknüpften fachlich begründeten Vorhersehbarkeit körperlicher
Entwicklungen. Alternativ denkbar erschiene es – gerade in Verbindung mit
teilhabeorientierten Ansätzen – nach den Hintergründen des Handelns der
Rehabilitanden/innen zu fragen, um auf diesem Wege gemeinsam weiterführende Wege zu
gestalten. Verschiedentlich werden im Rahmen der Gruppendiskussion ironisch intonierte
Kommentare zum Verhalten von Rehabilitanden/innen gemacht, die zuvorderst ein
203
therapeutisches Angebot nicht angenommen haben, sich aber dank der sogenannten
Überzeugungsarbeit eines bessern belehren ließen. „‘Ach was soll ich denn in dem
Ernährungsvortrag. Ich weiß doch schon alles über Ernährung.‘ ((Allgemeines Gelächter))
‚Frau X [nennt ihren eigenen Namen] wissen Sie was, ich hab' noch was dazugelernt.‘ Sehr
sehr häufig dieser Fall, ja.“ (A2/GDMA/FC/884-887) Das Beispiel veranschaulicht eine Facette
beruflichen Selbstverständnisses. Für die Ernährungstherapeutin steht außer Frage, dass sie
aufgrund ihrer Fachlichkeit eine „richtige“ Einschätzung der Situation hat und es lediglich
eine Frage der Zeit sei, bis Rehabilitanden/innen diese Erkenntnis annehmen.
Der an der Gruppendiskussion teilnehmende Psychologe betont, dass die
Rehabilitanden/innen in der Einrichtung die Möglichkeit haben, die Erfahrung zu machen,
wieder selbst über ihr Leben „mitbestimmen“ zu können. „Ja also man hat ja überlegt, wie
wie verändern sich Leute, was muss man tun, damit sich einer verändert. Und da weiß man
eben, dass das Hauptelement dass einer sich verändert, ist eben die positive Erfahrung und
die bleibt auch viel mehr hängen als zum Beispiel das ganze Rationale und die Leute machen
hier die Erfahrung, dass sie Chef im eigenen Hause sein können und das is' der Kern eigentlich
unseres Konzeptes, wenn man das mal 'n bisschen auf die Metaebene hebt. Dass die Leute
die Erfahrung machen, dass sie wieder bei sich selber mitbestimmen können und nicht
irgendwie halt leider nur Opfer der Verhältnisse sind und das is' glaub ich der Kern äh was sie
auch wirklich dann mit nach Hause nehmen. Was ja auch daheim dann als Kapital sozusagen
weiterarbeitet.“ (A2/GDMA/HH/1266-1277) Zusammenfassend erscheint die Botschaft
doppeldeutig; einerseits wird die Erfahrung der Mitbestimmung befördert, anderseits endet
die Option der Selbstbestimmung sobald sie im Kontrast zu professionellen Empfehlungen
und Erwartungen steht oder zu stehen scheint (z.B. wenn ein Rehabilitand oder eine
Rehabilitandin selbstbestimmt nicht an einem Ernährungsvortrag teilnehmen möchte). Der
Kontrast wird nicht durch Hinterfragen der Perspektive der Rehabilitanden/innen gelöst
sondern vielmehr durch den Ansatz sogenannter Überzeugungsarbeit. Insoweit wird das
Vorgehen im Sinne einer partiellen Teilhabemöglichkeit gedeutet.
Welche Beobachtungen konnten im Rahmen der dritten Einrichtung (A3), die im Mittel als
überdurchschnittlich erfolgreich definiert ist, im Hinblick auf Prozesse der
Therapiezielvereinbarung gemacht werden? Der folgende Ausschnitt aus einem
Beobachtungsprotokoll veranschaulicht exemplarisch den Prozess einer
Therapiezielvereinbarung in einer physiotherapeutischen Gruppenanwendung:
Im Rahmen der Rückenschule fragt die Therapeutin, mit welchen Zielen die
Rehabilitanden und Rehabilitandinnen in die Reha gekommen sind, was sie für sich
wieder erreichen wollen. Die von den Rehabilitanden/innen benannten Ziele werden an
einer Wandzeitung gesammelt. Benannt werden Dinge wie Schmerzfreiheit, das wurde
relativiert, Schmerzlinderung, wieder mehr Beweglichkeit erreichen zu wollen, weiterhin
oder wieder arbeiten zu können und das Baby eigenständig versorgen zu können. Die
204
Therapeutin betont, dass diese Liste die Rehabilitanden/innen durch die 13 weiteren
Termine begleiten wird. (vgl. A3/BP/Berufsgruppen/Physiotherapie/B)
Dem Beobachtungsprotokoll lässt sich entnehmen, dass eine Aushandlung oder Erörterung
von Zielen nicht zwangsläufig im ärztlichen Aufnahmegespräch stattfinden muss, und sie im
Sinne eines sich über die Rehabilitation erstreckenden Prozesses gestaltet sein kann. Sowohl
den Rehabilitanden/innen als auch der Mitarbeiterin kommt in dieser Sequenz eine aktive
Rolle zu, wobei die Rolle der Mitarbeiterin vornehmlich moderierenden Charakter hat.
Im Verlauf der Gruppendiskussion wird der Gegenstand der Therapiezielvereinbarung
vielfältig diskutiert und mit unterschiedlichen Facetten hinterlegt. Dabei geht es zum einen
um die Ebene interdisziplinärer Zusammenarbeit und zum anderen um die Ebene der
Zielvereinbarung zwischen einzelnen Mitarbeitern/innen und Rehabilitanden/innen.
Im Hinblick auf interdisziplinäre Zusammenarbeit ist beispielsweise die Rede davon, dass
Ziele berufsgruppenspezifisch different sein könnten, das sogenannte übergeordnete Ziel
aber berufsgruppenübergreifend Bestand habe. Dazu die Aussagen von zwei
Physiotherapeutinnen (FE und FD), die an der Gruppendiskussion teilgenommen haben: „Ich
denk häufig dass es grad eben spartenabhängig ist. Wir aus der Physiotherapie haben ja mit
den Patienten ein anderes Ziel, also es muss er mir ja verbal irgendwie kommunizieren und
ich vereinbare mit meinen Patienten ein individuelles Ziel, was er sich vorstellt und wo ich ihm
also auch ganz klar sagen kann, realistisch oder unrealistisch in dem Zeitraum wo er da ist.
Das heißt für mich wenn jetzt einer mit 'ner frischen Hüft-TEP, neuem Gelenk, kommt, dann
ist für den vielleicht das Ziel auf therapeutischen also auf dem Bewegungsaspekt her, dass
der wieder 'ne Gehstrecke von zwei Kilometer hat. Dass er die gut gehen kann, eventuell auch
ohne Stützen gehen kann, dann ist das für mich mein Ziel. Wenn der aber allerdings jetzt bei
der Kollegin in der Massage ist, dann hat die vielleicht 'n ganz anderes Ziel mit dem, zum
Beispiel Muskelspannung zu verändern. Also zu regulieren, dass es wieder richtig ist.
Dagegen auf der Pflege ist es vielleicht eher das Ziel, dass die wieder selbständiger werden,
dass sie selber sich anziehen können.“ (A3/GDMA/FE/641-656) Zum Ausdruck kommt eine
berufsgruppenspezifisch orientierte Eigenständigkeit der Mitarbeiter/innen bei der
Vereinbarung von Therapiezielen mit den Rehabilitanden/innen. Zugleich ist eine
Verknüpfung der berufsgruppenspezifischen Einzelanteile im Sinne einer interdisziplinären
Zusammenarbeit ersichtlich. „Wobei die Nahziele sind vielleicht anders, aber die Fernziele
sind eigentlich identisch. Dein Nahziel ist vielleicht die zwei Kilometer aber und das Fernziel
ist vielleicht irgendwann wieder in den Job zurückzukommen und dein Nahziel ist vielleicht
die muskuläre Spannung zu verändern, aber das Fernziel ist dann ja schon das gleiche. Und
das hat der Patient ja bei diesen Aufnahmegesprächen kommuniziert und ich denke das ist
dann häufig Thema in der Teambesprechung, wenn 's ein Ziel ist was man nicht erreichen
wird. Also das ist dann oft so, dass wir dann sagen hey bei Patient XY das wird der nicht
schaffen in den drei Wochen. Was meinst du und da kommen wir nicht hin weil aus den und
den Gründen weil frisch operiert und dann noch nicht bewegungsfähig, müssen wir ihm
205
irgendwie klarmachen und mit ihm kommunizieren dass das nicht klappt.“
(A3/GDMA/FD/672-685)
Im Hinblick auf die Ebene der Zielvereinbarung zwischen einzelnen Mitarbeitern/innen und
Rehabilitanden/innen ist im Rahmen der Gruppendiskussion die Rede davon, dass eine
Passung zwischen Zielen der Rehabilitanden/innen und der Mitarbeiter/innen als Grundlage
für die Rehabilitation und damit den Rehabilitationserfolg angesehen werde. Dazu äußert
sich der an der Gruppendiskussion teilnehmende Arzt mit folgenden Worten: „Ja also
prinzipiell denk ich ist das also ist das wichtig, weil wenn der Patient andere Interessen
verfolgt als als die die ihn behandeln dann kann das in der Regel nicht besonders gut gehen
denk ich. Also von daher sollte man soweit auch klar sehen was was sind, was will der Patient
was sind seine Vorstellungen, was sind seine Ziele und dann na_ natürlich schon zu gucken,
ob man diesen Weg so gehen kann, dass dass von beiden Seiten das das passt ja, also dass
das jetzt ärztlich therapeutisch in Ordnung ist und dass der Patient damit leben kann.“
(A3/GDMA/HC/1423-1431) Mit dieser Haltung ist eine Vorstellung gebahnt, in der
Rehabilitanden/innen eine ebenso aktive Rolle bei der Verabredung von Zielen wie die
Mitarbeiter/innen erhalten. Die Ausführungen veranschaulichen den Unterschied zur
Einrichtung B3 – einer Einrichtung, die im Mittel als unterdurchschnittlich erfolgreich
definiert ist – bei der der Fokus auf Therapieziele als (neues) Instrument zur Beförderung
sogenannter Compliance auf Seiten der Rehabilitanden/innen gelegt worden ist. Die
unterschiedlichen Perspektiven (Passung versus Compliance) offenbaren nicht nur differente
professionelle Haltungen, sie spiegeln zugleich ein jeweils andersgeartetes berufliches
Selbstverständnis und damit einhergehend auch verschiedene Vorstellungen über die
Möglichkeiten der Teilhabe von Rehabilitanden/innen wider.
Die Frage der Passung von Therapiezielen zwischen Mitarbeitern/Mitarbeiterinnen und
Rehabilitanden/innen wird im Verlauf der Gruppendiskussion vertiefend erörtert. So äußert
sich beispielsweise eine Mitarbeiterin aus der Ergotherapie zur Frage der professionellen
Einflussnahme auf den Prozess der Therapiezielentwicklung. „Für mich gibt 's da zwei Seiten
von diesem von diesem Thema. Das eine ist, gut in der Ergotherapie kann ich immer sagen
formuliere du ein Ziel und dann können wir ein Therapieprogramm dazu stricken. Formuliere
kein Ziel und ich kann kein Therapieprogramm stricken, also so einfach kann ich das
manchmal formulieren. Aber ehrlich gesagt erwische ich mich manchmal auch selber, dass
wie von Geisterhand meine Vorstellungen so in den Vordergrund rücken, dass ich ganz
vergessen hab zu fragen, ist denn das auch das Ziel des Patienten? Und denn ja muss ich
mich da ein bisschen muss ich mich da ein bisschen zurückrudern, um zu mir zu überlegen,
gut das sind meine Vorstellungen das ist schön und gut, aber eigentlich steht der Patient im
Mittelpunkt und er soll mir formulieren was davon wirklich in seinem Sinne ist und was nicht.
So geht´s mir manchmal muss ich ehrlich zugeben.“ (A3/GDMA/FI/1434-1447) Selbstreflexiv
erörtert die Mitarbeiterin, dass es vorkomme, dass sie davon ausgeht, dass ihre
Zielvorstellungen zugleich auch die Zielvorstellungen des Rehabilitanden/der Rehabilitandin
206
sind. Gleichermaßen konstatiert und kritisiert sie eine vermutlich professionsinhärent zu
verstehende, inkorporierte Selbstverständlichkeit, die vermeintlich beste Vorgehensweise
vorzugeben oder festzulegen.
Die Schwierigkeit, als professioneller Akteur/professionelle Akteurin Rehabilitanden/innen
zu begleiten, auch wenn sie sich gegen einen Weg entscheiden, der aus professioneller
Perspektive als der bessere Weg verstanden oder angesehen wird, stellt ein
Grundsatzproblem dar, dass letztlich mit dazu beiträgt, dass allein eine partielle Partizipation
möglich wird. Danach gefragt, wie sie damit umgehen, wenn Patienten/Patientinnen
professionelle Empfehlungen nicht annehmen, äußert sich eine an der Gruppendiskussion
teilnehmende Krankenpflegerin mit folgenden Worten: „Also ich denk so in gewisser Weise
ist auch ein Angebot mit dabei. So gewisse Sachen sind auch frei zum Entscheiden und es ist
ja dem sein Leben und auch dem sein Ziel ne. Also wir wollen ja hier niemand bekehren ja. Es
gibt einfach Leute denen reicht das und das ist ihr Ziel und selbst da haben sie noch
Schwierigkeiten. Manche haben zum Beispiel ein Ziel, sich nicht zu rehabilitieren ja. Gibt 's
auch muss man wissen oder weiß man es irgendwann einmal, weil es sich rauskristallisiert.
Also es gibt so viele verschiedene Sachen, ich denk man muss einfach wissen, was ist der für
'n Typ, was hat der zu erreichen. Andere geben Gas ohne Ende, tun sich damit auch nichts
Gutes. Ich denk die Erfahrung die jeder selber macht mit dem Angebot das hier besteht, das
kann er annehmen, sich weiterentwickeln oder nicht. Also für mich ist das jetzt kein, kein
Maßstab für ich hab meinen Job gut gemacht oder schlecht gemacht ja. Das Angebot das
besteht und das ist wichtig.“ (A3/GDMA/FA/1488-1502) Einerseits veranschaulicht die
Sprecherin, dass es üblich sei, es den Rehabilitanden/innen selbst zu überlassen, welchen
Weg sie gehen wollen. Anderseits zeigt sie auf, dass sie den gewählten Weg aus
professioneller Perspektive einordnet und bewertet (Andere geben Gas ohne Ende, tun sich
damit auch nichts Gutes.). In der Folge ist es für sie wichtig zu verhandeln, inwieweit es eine
professionelle Verantwortung für die Wahl des Weges von Rehabilitanden/innen gibt.
Anders ausgedrückt: Sie betrachtet die Qualität ihrer Arbeit losgelöst von dem von
Rehabilitanden/innen gewählten Weg und dem mit diesem Weg verknüpften Umfang an
Rehabilitationserfolg. Auf diese Weise gelingt es ihr, ihren professionellen Erfolgsdruck nicht
auf die Rehabilitanden/innen übertragen zu müssen. Dass das Spannungsfeld zwischen
professioneller Verantwortung und professioneller Begleitung (unabhängig vom gewählten
Weg der Rehabilitanden/innen) schwierige Seiten hat, zeigt der folgende Beitrag eines Arztes
aus der Gruppendiskussion: „Ja das ist wahrscheinlich eher tatsächlich so, dass man die
Leute die über irgendwas hinausgehen, die also zu viel machen und sich da vielleicht an
Vorgaben die irgendwie d_ vorhanden sind oder vorhanden sein müssen nicht halten das
[unverständlich, ein Wort] schon, bei denen eigentlich eher versuchen, versucht ihr Verhalten
zu ändern. Bei denen die nicht mitmachen wollen die die sich nicht so drum kümmern und
dann nicht so so viel Motivation zeigen, für die kann man dann eher nur sagen, also dass es
halt ein Angebot ist. Aber die dazu zwingen irgendwas zu tun, das ist eigentlich nicht möglich
und auch nicht sinnvoll denk ich.“ (A3/GDMA/HC/1504-1513) Die Grenze der Begleitung
207
liege, so der Sprecher, auf der Ebene potentiell selbstgefährdenden Verhaltens, dass es – im
Sinne professioneller Verantwortung – konstruktiv zu beeinflussen gelte.
Mit Blick auf alle Einrichtungen bleibt zusammenfassend festzuhalten, dass der Prozess der
Therapiezielvereinbarung eine weite Spannbreite haben kann. So wird er als vermeintliche
Formsache, d.h. allein zu Dokumentationszwecken, betrachtet (z.B. Einrichtung B1) aber
auch als ein möglicher Weg der Beförderung einer Auseinandersetzung mit Fragen der
Zukunftsgestaltung, d.h. auch einem zukünftigen Leben mit einer (chronischen) Erkrankung
(z.B. Einrichtung A2).
9.4.3 Einschätzungen der Rehabilitanden / Rehabilitandinnen zum Instrument der
Therapiezielvereinbarung
Im Sinne einer qualitativen Triangulation werden die vorherigen Ausführungen (Kapitel 9.4.1
und Kapitel 9.4.2) mit der Frage verknüpft, wie Rehabilitanden/innen den Umgang mit
Therapiezielen erleben. Eine exemplarische Auseinandersetzung mit der Frage führt
zuvorderst zu den Gruppendiskussionen mit Rehabilitanden/innen, die in jeder der an der
Untersuchung beteiligten Einrichtungen durchgeführt worden sind. Der Vergleich zwischen
den Einrichtungen, die im Mittel als unter- bzw. überdurchschnittlich erfolgreich definiert
sind, zeigt einen Spannungsbogen von kritischen bis hin zu wertschätzenden Äußerungen
seitens der Rehabilitanden/innen im Hinblick auf den Umgang mit
Therapiezielvereinbarungen. Offenkundig wird ein wiederholtes Aufgreifen von Zielen im
Verlauf der Rehabilitation beispielsweise als Ausdruck eines ernst genommen Werdens
betrachtet, während umgekehrt eine allein einmalige Thematisierung von Zielen (in der
Regel zu Beginn der Rehabilitation) seitens der Rehabilitanden/innen eher kritisch gesehen
wird.
Gefragt nach ihren Therapiezielen, erläutern die Rehabilitanden/innen in der
Gruppendiskussion in Einrichtung B1 zunächst, dass sie zu Beginn der Rehabilitation
aufgefordert waren, einen Therapiezielbogen auszufüllen. Eine der Teilnehmerinnen führt
ihre Gedanken dazu folgendermaßen aus: „(…). Da wird einfach nur gefragt, was ist ihr
persönliches Ziel. Da kann ich ja sozusagen Wolkenkuckucksheim draufschreiben, dann wird
das eingesammelt und die Frage ist für mich bei dem Bogen, und jetzt machen die da kleine
Papierflieger draus oder wann erzählt mir irgendjemand, dass ich meine Gehhilfen auch nach
der Reha behalten muss obwohl ich draufgeschrieben dass mein Ziel ist, ohne diese Dinger
nach Hause zu gehen. So also irgendjemand muss mal mit mir darüber reden, dass mein Ziel
((lacht)) absurd ist auf der Ecke, das wusste ich aber nicht als ich hier ankam also ((lacht)).“
(B1/GDRA/876-886) Augenscheinlich fühlt sich die Rehabilitandin nicht ernst genommen,
wenn Ziele dokumentiert jedoch im weiteren Verlauf der Rehabilitation nicht weiter oder
wieder aufgegriffen werden. Deutlich wird die Erwartung einer fortlaufenden
Auseinandersetzung über den potentiellen Erreichungsgrad der angegebenen Therapieziele
208
im Gespräch mit Mitarbeitern/innen der Einrichtung. Diese Erwartung scheint nicht erfüllt
worden zu sein.
Danach gefragt, inwieweit im Rahmen des Rehabilitationsaufenthaltes in der Einrichtung B2
über ihre Therapieziele gesprochen worden ist, antwortet ein Rehabilitand „Von von der,
vom vom Haus? Überhaupt noch net“. Und eine Rehabilitandin bestätigt die Aussage mit den
Worten „Gar nicht, überhaupt nicht“ (B2/GDRA/HA,FD/723-727). Offen bleibt, inwieweit die
Rehabilitanden/innen die fehlende Thematisierung von Therapiezielen als ein Problem für
die Gestaltung ihres Rehabilitationsprozesses betrachten.
Im Gegensatz dazu wird von den Rehabilitanden/innen aus Einrichtung B3 durchaus auf
Gespräche mit Mitarbeitern/innen – explizit Ärzten/innen – verwiesen, in denen über
Therapieziele gesprochen worden ist. „Genau, einfach nur schmerzfrei zu werden ja, um um
wieder ganz normal meinen Beruf ausführen zu können, ja. Und da sagt der [Arzt, Anmerk. d.
Verf.], ‚mehr nich'?‘, ich meine ‚nein‘. Mehr brauch ich nicht, ich möchte einfach nur
schmerzfrei sein ja um wieder das machen zu können, was ich vorher auch gemacht habe.
Und da sagte er halt ebend, das kann er mir nich' versprechen ja, er hat mich aber mit den
Therapien so eingerichtet oder dass das doch so halbwegs sag ich mal klappt.“
(B3/GDRA/HD/831-837) Von besonderer Bedeutung ist auch im Rahmen dieser Aussage die
Frage nach Vorhersagen zu dem zu erwartenden Zielerreichungsgrad. Weitere Aspekte der
Auseinandersetzung mit dem Thema in der Gruppendiskussion sind beispielsweise der als
notwendig erachtete Umfang an spezifischen Anwendungen, um dem formulierten Ziel
näher zu kommen oder auch die Bedeutsamkeit einzelner Ziele im zukünftigen Lebensalltag
der Teilnehmer und Teilnehmerinnen (vgl. B3/GDRA). Eine der Teilnehmerinnen expliziert,
dass ihr gleich zu Beginn ihrer Reha vermittelt worden sei, ihre Ziele zu hoch gesteckt zu
haben. „Mir wurde gleich am Anfang gesagt, dass meine Ziele zu hoch sind ((Gelächter)).
Also ich hatte ja 'n schweren Autounfall und die meinten halt ja, dass ich halt danach wieder
so bin wie vorher, das ist auf jeden Fall zu hoch gesteckt. Und ich wurde eigentlich die ganze
Zeit immer also die ganzen sechs Wochen lang wurde ich immer 'n bisschen bisschen ‚nun
machen Sie mal 'n bisschen ruhiger‘ und na aber das, ich bin halt so, ich war immer sehr
ungeduldig und sehr frustriert wenn irgendwas nich' gleich geklappt hat und das ist
wahrscheinlich, das liegt an mir ja. Ja es liegt an mir. Also ich wurde, mir wurde dann immer
gesagt, ich soll mal 'n bisschen geduldiger sein und 'n bisschen ruhiger und denn klappt das
auch. Und ich soll mir mehr Zeit geben und na ja.“ (B3/GDRA/FE/721-732) Vorrangig hat die
Rehabilitandin erlebt, dass die Mitarbeiter/innen versucht haben, sie zu einer Zielreduktion
zu bewegen. Sie scheint diese Botschaft als indirekte Kritik an ihrer Art und Weise des
Umgangs mit ihrer Rehabilitation zu deuten, wäre sie anders (im Sinne von geduldiger), so
vermutet sie, könnten ihre Rehabilitationsbemühungen erfolgreicher sein. Weder scheint sie
sich durch die Mitarbeiter/innen ermutigt oder bestärkt gefühlt zu haben, noch kritisiert sie
diese für ihr Verhalten.
209
Wie äußern sich Rehabilitanden/innen aus Einrichtungen, die im Mittel als
überdurchschnittlich erfolgreich definiert werden, zu dem Instrument der
Therapiezielvereinbarung? In der Gruppendiskussion mit Rehabilitanden/innen der
Einrichtung A1 wird im Zusammenhang mit Therapiezielen zum einen die Option der
Partizipation bei der Zielvereinbarung betont und zum anderen das Erleben, durch die
Mitarbeiter/innen im Prozess der Zielerreichung ermutigt und bestärkt zu werden. Herr E
formuliert seine Beteiligung an der Entwicklung und Umsetzung der Therapieziele mit
folgenden Worten: „Also ich hab auch grad mit den Ärzten, weil Sie sagen beim Ankommen
auch so wie Sie auch gesagt haben sofort gefragt, ‚was wollen Sie noch machen, wie wollen
Sie ihre Ziele?‘. Und da hab ich gesagt, ‚so schnell wie möglich ins Wasser, danach will ich so
schnell wie möglich wieder zum Wandern gehen können und hier möchte ich noch Fahrrad
fahren‘. Und das haben wir auch dann so aufgeschrieben, sobald ich meine Fäden dort oder
die Klammern da raus hatte, hab ich sofort jeden Tag Wasser gehabt, also
Wasseranwendungen, weil das einfach für mich beim letzten Mal auch schon gezeigt hat,
dass ist die beste Anwendung, da komm ich am schnellsten voran. (…).Also man hat, muss
natürlich auch seine Ziele selber sich auch stecken können und muss auch mit dem Arzt dann
dann sagen was man will ne.“ (A1/GDRA/HE/1067-1087) Und Herr A expliziert sein Erleben
mit folgenden Worten: „Ich bin gefragt worden was ich erwarte von der Reha, gleich zu
Beginn. Und na ja mein Wunsch oder die Erwartung, dass ich einigermaßen wieder die
Mobilität zurückerlangen. Ich geh gerne Bergwandern und das ist eigentlich mein großes Ziel,
dass ich das wieder kann. Jetzt weiß ich gar nicht, ich glaub es war der Oberarzt B der hat mir
auf die Schulter geklopft und gesagt das bringen wir hin. Mutmacher wie ich vorhin sagte.“
(A3/GDRA/HA/1050-1056) Die beiden Rehabilitanden beschreiben ein als aktiv und
authentisch erlebtes Einbezogensein in den Prozess der Therapiezielvereinbarung. Die
Voraussetzung dafür sei, so Herr E, das Einbringen eigener Vorstellungen. Positiv konnotiert
wird eine ermutigende Bestärkung des Verfolgens der selbst gesteckten Therapieziele.
Die Teilnehmenden der Gruppendiskussion in Einrichtung A2 erläutern, dass sie im Vorfeld
der Rehabilitation – sofern diese längerfristig geplant war – einen Therapiezielbogen
zugeschickt bekommen haben, auf dem sie ihre Ziele ankreuzen konnten (vgl. A2/GDRA).
Tendenziell scheint das Therapiezielinstrument dem ärztlichen Bereich zugeordnet zu
werden, d.h. es wird mehr oder weniger selbstverständlich davon ausgegangen, dass
Therapieziele im ärztlichen Aufnahmegespräch vereinbart werden. Abgeleitet aus den
vereinbarten Therapiezielen erfolgt dann eine Eingruppierung in eines der vorhandenen
Leistungslevel. Dieser Prozess scheint mehr oder weniger partizipativ erlebt worden zu sein.
Frau B äußert sich zu dem Ablauf folgendermaßen: „Also bei mir war 's so, dass ja die Ärztin
die Eingruppierung gemacht hat. Und klar das bekommt man, im ersten Moment hat man
das ja überhaupt nicht gewusst, erst am Abend beim Abendtisch hat man dann irgendwie
gemerkt, da gibt 's Unterschiede, dieses Zeichen [Kennzeichnung eines Leistungslevels;
Anmerk. d. Verf.] hat was zu sagen, das da hinten steht und und dann is' man da
hingegangen. (…).“ (A2/GDRA/FB/889-894) Demgegenüber sagt ein Rehabilitand: „Bei mir ist
210
die Gruppeneinstufung 'ne Kombination zwischen meinen eigenen Wünschen und dem
Resultat des Belastungs-EKGs letztendlich. Und absolut genau ins Schwarze getroffen muss
ich sagen, gute Kombination.“ (A2/GDRA/HC/884-887) Einzelgespräche mit
Therapeuten/innen, so die Rehabilitanden/innen in der Gruppendiskussion, gebe es
aufgrund des vornehmlich praktizierten Gruppenkonzeptes in der Einrichtung kaum.
Insoweit gebe es auch keine Gespräche mit Therapeuten/innen über die Therapieziele.
Therapeuten/innen werden in diesem Sinne verstanden als Beobachter/innen für die
Umsetzungsqualität der Anwendungen und als ergänzende Informationsquelle. „Bei mir ist
auch die Therapie die Schlussfolgerung dessen, was ich mit dem Arzt besprochen habe 'ne
zwangsläufige Folgerung. Was ich im Gegenteil dann ab und zu mal erlebe is', nicht nur bei
mir sondern auch bei anderen, dass die Therapeuten dann, sie gucken sehr aufmerksam zu,
was in der Gruppe passiert, sehen dass irgendetwas vielleicht nich' im Bewegungsablauf so
läuft wie es sein sollte, sie direkt zu dem Betroffenen hingehen. Das find' ich auch sehr gut,
dass das hier passiert. (…).“ (A2/GDRA/HC/375-382)
Betont wird im Rahmen der Gruppendiskussion mit Rehabilitanden/innen ferner, dass
Rehabilitation als ein Zeitraum der Reflexion über die Möglichkeiten und Grenzen der
Therapiezielerreichung angesehen wird. „Man muss sich halt wirklich zurücknehmen
wahrscheinlich. Also man hat halt Ziele oder auch Träume, die halt hier eventuell noch
abgebremst werden. Ich hoff', dass man entweder am Schluss die Einsicht hat, dass eventuell
manches nicht mehr möglich ist oder ob eventuell man es schafft äh doch wieder in Richtung
seinem persönlichen Ziel zu kommen.“ (A2/GDRA/FB/333-338) Kontrastiert mit den
Ergebnissen der Gruppendiskussion mit Mitarbeiter/innen fällt auf, dass
Rehabilitanden/innen durchaus über Möglichkeiten und Grenzen der Erreichbarkeit von
Zielen nachdenken, jedoch die Zeit der Rehabilitation benötigen, um sich selbst mit einer
sich verändernden Lebenslage auseinanderzusetzen.
Weder lässt sich bei Einrichtung A2 von einer als ausgeprägt erlebten Teilhabe bei der
Vereinbarung der Therapieziele sprechen, noch von einer dezidiert erlebten Beförderung der
Motivation, die gesteckten Ziele zu erreichen. Gleichwohl scheint – in der Perspektive der
Rehabilitanden/innen – das Therapiezielinstrument zum Einsatz gebracht und nicht als reine
Formsache empfunden zu werden. Inwieweit Rehabilitanden/innen eine (umfassendere)
Partizipation bei der Formulierung der Therapieziele erwarten, wünschen oder gar erlebt
haben, bleibt angesichts der Gruppendiskussion mit den Rehabilitanden/innen in Einrichtung
A2 offen.
Ein Zitat aus der Gruppendiskussion mit Rehabilitanden/innen aus Einrichtung A3 zeigt, dass
sich Rehabilitanden/innen anhand einer durch die Mitarbeiter/innen beförderten,
kontinuierlichen Auseinandersetzung mit den Zielen ernst genommen und in ihrer Rolle
Wert geschätzt fühlen. „Und und mit den Zielen hatte ich so das Gefühl, je mehr wir also
ohne drüber zu reden gemerkt haben wir kommen dem Ziel näher, wir schaffen das, desto
mehr haben sie dann aber auch gleich wieder noch mal neuen Ehrgeiz gelockt oder noch mal
211
einfach die Wurst wieder 'n bisschen höher ge_ gehangen ja also. (FA spricht parallel,
unverständlich) Und wenn sie dann aber merken, man hat 'nen Knopf im Kopf oder man hat
an irgendeinem Punkt 'n Blackout und kann einfach 'ne bestimmte Sache nicht umsetzen
wegen alten Bewegungsmustern oder wegen alten Ängsten oder wie auch immer, dann
versuchen sie es zwar immer wieder, aber wenn wenn man dann merkt, man hat 'ne
Blockade es geht einfach nicht, der Körper macht nicht das was man gerade will, dann gehen
sie auch drauf ein und lockern einen wieder aus und. Also sie verlieren es nie aus den Augen,
aber es zwingt einen auch keiner zu was. Es macht einem auch keiner, gibt einem auch keiner
das Gefühl jetzt zu versagen, überhaupt nicht. Also die haben da eine Engelsgeduld gehabt
bei mir. (--) Also es war schon, war Wahnsinn ja. Also ich hätte nicht die Geduld gehabt. Das
war pädagogisch, psychologisch und fachlich sowies_ also phy_ physiotherapeutisch sowieso
Wahnsinn, das war richtig gut.“ (A3/GDRA/FB/1138-1157) Wertgeschätzt wird ein im
Erleben der Sprecherin bestehendes Engagement der Mitarbeiter/innen,
Rehabilitanden/innen im Prozess der Zielerreichung zu unterstützen und immer wieder aufs
Neue zu bestärken. Explizit zu Beginn des Zitates nutzt die Rehabilitandin das Wort „wir“, im
Sinne einer gemeinsamen Bewältigung bestehender Hürden. Das „wir“ kann als Ausdruck
einer intensiven Interaktion zwischen Rehabilitandin und Mitarbeiter/innen gedeutet
werden. Damit schließt sich der Spannungsbogen von kritischen bis hin zu wertschätzenden
Äußerungen seitens der Rehabilitanden/innen im Hinblick auf den Umgang mit
Therapiezielvereinbarungen. Der Vergleich zeigt, dass Rehabilitanden/innen in
überdurchschnittlich erfolgreichen Einrichtungen – im Vergleich zu unterdurchschnittlich
erfolgreichen – dem Instrument der Therapiezielvereinbarung eine wesentliche Bedeutung
im Hinblick auf den Erfolg ihres Rehabilitationsprozesses beizumessen scheinen.
9.4.4 Zusammenfassung Therapiezielvereinbarungen
Mit dem Thema der Therapiezielvereinbarungen wird eine zentrale Facette der Art und
Weise von Aushandlung der Behandlung während der stationären Rehabilitation
aufgegriffen. Zum Modus der Aushandlung von Behandlung zählen ferner der Prozess der
Therapieplanerstellung wie auch der Prozess der Verhandlung über die Gestaltung einzelner
Behandlungstermine. Im Rahmen der Auswertung wird der Schwerpunkt allein auf das
Thema der Therapiezielvereinbarungen gelegt. Neben der analytischen Relevanz der
Thematik im Hinblick auf den Einrichtungsvergleich liegt der Entscheidung die
rehabilitationswissenschaftliche Bedeutung des Gegenstandes zugrunde (vgl. Vogel et al.
1994, Barnes & Ward 2000, Meyer et al. 2009, Dudeck et al. 2011).
Im Mittelpunkt der Auswertung zur Kategorie der Therapiezielvereinbarungen steht
folgende Kernfrage: Wie gestaltet sich die Aushandlung von Behandlung – dargestellt am
Beispiel von Therapiezielvereinbarungen – als Ausdruck von Partizipation der
Rehabilitanden/innen und von Bildern der Mitarbeiter/innen über Rehabilitanden/innen?
212
Die Auswertung der Kategorie der Therapiezielvereinbarungen impliziert drei Themenfelder:
Therapiezielvereinbarungen in Gesprächen – explizit in Aufnahmegesprächen – zwischen
Ärzten/innen und Rehabilitanden/innen, Therapiezielvereinbarungen in Gesprächen
zwischen Akteuren/innen unterschiedlicher Berufsgruppen – z.B. Physiotherapie und
Ergotherapie – und Rehabilitanden/innen sowie Einschätzungen von Rehabilitanden/innen
zum Thema der Therapiezielvereinbarungen. Erst in der Verbindung der drei genannten
Themenfelder zeigen sich akzentuierte Unterschiede hinsichtlich des Einrichtungsvergleichs.
In allen Einrichtungen steht die Therapiezielvereinbarung in Verbindung mit dem ärztlichen
Aufnahmegespräch. Das Spektrum der Therapiezielvereinbarung reicht von einer ärztlichen
Vorgabe von Zielen bis hin zu einer partiellen Teilhabe von Rehabilitanden/innen bei der
Zielfestlegung.
In den Einrichtungen mit im Mittel als unterdurchschnittlich definiertem Erfolg ist zum einen
eine Tendenz zu ärztlichen Vorgaben von Therapiezielen mit mehr oder weniger Bezug zur
Lebenswelt und zum Alltag der Rehabilitanden/innen oder aber eine Vereinbarung von
Therapiezielen mit vornehmlich formalem Dokumentationszweck zu beobachten. Bei einer
ärztlichen Vorgabe von Therapiezielen besteht eine Beteiligung der Rehabilitanden/innen
allein in der Annahme oder der Ablehnung der übermittelten Ziele. Wird die Formulierung
von Therapiezielen vornehmlich als eine Art Formsache betrachtet, beschränkt sich die
Teilhabe der Rehabilitanden/innen allein auf das Unterschreiben des Therapiezielbogens. Im
Rahmen beider Modelle scheint das Einbringen eigener Therapieziele von Seiten der
Rehabilitanden/innen nicht gefördert zu werden. Das heißt auch, dass dem Instrument der
Therapiezielvereinbarung keine bzw. lediglich eine bedingte inhaltliche Bedeutung im
Prozess der Rehabilitation während und nach dem Aufenthalt in der
Rehabilitationseinrichtung beigemessen wird.
In Abgrenzung zu den Einrichtungen mit im Mittel als unterdurchschnittlich definiertem
Erfolg lässt sich bezogen auf eine Einrichtung mit im Mittel als überdurchschnittlich
definiertem Erfolg eine partielle Teilhabe von Rehabilitanden/innen bei der
Therapiezielvereinbarung im Rahmen ärztlicher Aufnahmegespräche beobachten. Diese
partielle Teilhabe findet ihren Ausdruck darin, dass Rehabilitanden/innen nach ihren
Therapiezielen gefragt werden. Jedoch geht diese Form aktiver Einbeziehung von
Rehabilitanden/innen nicht zwangsläufig einher mit einem entsprechenden Aufgreifen oder
Verfolgen derart benannter Ziele. Insoweit ist die Formulierung einer partiellen Teilhabe
gewählt worden. In den anderen beiden Einrichtungen mit im Mittel als überdurchschnittlich
definiertem Erfolg ist eine allein ärztlich definierte Therapiezielbenennung zu konstatieren,
was nochmals verdeutlicht, dass eine Unterscheidung zwischen den unterschiedlich
erfolgreichen Einrichtungen allein auf der Ebene der Therapiezielvereinbarungen im Kontext
ärztlicher Aufnahmegespräche nicht möglich ist.
Akzentuierte Unterschiede im Einrichtungsvergleich werden erst augenscheinlich durch eine
Betrachtung von Therapiezielen und Therapiezielvereinbarungen im Rahmen
213
therapeutischer Zusammenhänge (z.B. in der Physiotherapie). Diesbezüglich liegt die
Spannbreite zwischen der Abfrage von Zielen (hier im Rahmen einer Einzelanwendung) und
der gemeinschaftlichen Erörterung von Zielen im Kontext einer Gruppenanwendung.
Deutlich wird ferner, dass sich das Spektrum konzeptueller Ansätze im Umgang mit
Therapiezielen auch in den Vorstellungen und Haltungen der Mitarbeiter/innen
widerspiegelt. So heißt es auf der einen Seite, dass Therapieziele als ein (neues) Instrument
zur Erhöhung der sogenannten Compliance auf Seiten der Rehabilitanden/innen betrachtet
wird und auf der anderen Seite, dass eine ausgehandelte Passung von Zielen der
Rehabilitanden/innen und der Mitarbeiter/innen eine wesentliche Voraussetzung für
Rehabilitationserfolg darstelle.
In Einrichtungen mit im Mittel als unterdurchschnittlich definiertem Erfolg lässt sich mit Blick
auf die Therapie zunächst zeigen, dass der Umgang mit Therapiezielen einen tendenziell
standardisierten und formal anmutenden Charakter zu haben scheint (vgl. Einrichtung B1).
Dieser Ansatz verbindet sich u.a. mit dem Bestreben, möglicherweise bestehende
Unterschiede zum erwarteten Rehabilitationserfolg auf Seiten der Mitarbeiter/innen und der
Rehabilitanden/innen zeitnah zu dokumentieren, um der Gefahr einer negativen Bewertung
professioneller Arbeit bei fehlender Zielerreichung entsprechend vorzubeugen. Insoweit
wird das Instrument der Therapiezielvereinbarung weniger als interaktionsbezogene
Möglichkeit der Auseinandersetzung mit dem Rehabilitationsprozess denn als Ausdruck
differenter Einschätzungen zum potentiellen Rehabilitationserfolg angesehen. Indirekt
spiegelt diese Einschätzung auch die Idee wider, Rehabilitanden/innen sollten sich an
professionellen Zielvorgaben orientieren, wenn sie erfolgreich sein wollen. Eine weitere
Variante des Umgangs mit Therapiezielen im therapeutischen Kontext in Einrichtungen mit
im Mittel unterdurchschnittlichem Erfolg zeigt sich in einer Orientierung an allein
funktionsorientierten Zielen ohne Entwicklung eines Alltagsbezugs für die
Rehabilitanden/innen (vgl. Einrichtung B2). Dieser Ansatz verbindet sich mit Vorstellungen
von Mitarbeitern/innen derselben Einrichtung, dass ein Interesse von Rehabilitanden/innen
an Therapiezielen eher zögerlich, nicht dem Grundgedanken von Rehabilitation folgend und
zudem vom Umfang kognitiver Kompetenzen abhängig sei. Zusammenfassend bleibt im
Hinblick auf die Diskussionsstränge festzuhalten, dass die an der Gruppendiskussion
beteiligten Mitarbeiter/innen Therapieziele zum einen als etwas von Rehabilitanden/innen
Mitzubringendes und zum anderen als etwas allein professionell zu Definierendes verstehen.
Eine professionelle Verantwortung im Prozess der Therapiezielvereinbarung – im Sinne einer
Unterstützung von Rehabilitanden/innen bei der Suche nach ihren Zielen – wird
demgegenüber weitestgehend nicht thematisiert. Die im Rahmen der Ausführungen zur
Einrichtung B2 bereits aufscheinende Nutzung von Therapiezielen im Sinne eines
Instrumentes zur Beförderung sogenannter Compliance zeigt sich auch in der Einrichtung B3,
einer weiteren Einrichtung mit im Mittel unterdurchschnittlichem Erfolg. Dabei dienen die
vorab festgelegten Therapieziele als Druckmittel, um Rehabilitanden/innen dazu zu
bewegen, die professionell empfohlenen Vorgehensweisen einzuhalten oder umzusetzen.
214
Rehabilitanden/innen wird eine aktive Rolle im Prozess zugewiesen, jedoch allein im Sinne
einer ausführenden Umsetzung der in den Zielen verankerten professionellen
Empfehlungen.
In Abgrenzung zu Einrichtungen, die im Mittel als unterdurchschnittlich erfolgreich definiert
sind, zeigt sich in Einrichtungen, die im Mittel als überdurchschnittlich erfolgreich definiert
sind, bezogen auf den therapeutischen Kontext eine zwischen Therapeut/innen und
Rehabilitand/innen mehr oder weniger ausgeprägte gemeinsame Verhandlung oder
Vereinbarung von Therapiezielen, in der auch differente Vorstellungen über zu erreichende
Ziele erörtert werden.
Bezogen auf die Mitarbeiter/innen in Einrichtung A1 wird deutlich, dass diese anerkennen,
dass Rehabilitanden/innen über Informationen verfügen, die sie benötigen, um ein qualitativ
hochwertiges professionelles Behandlungsangebot zu machen. Auch geht mit dieser
Auffassung die Anerkennung einher, dass Rehabilitanden/innen individuell unterschiedliche
Vorstellungen, Erwartungen und Ziele haben. Eine gewinnbringende therapeutische
Behandlung setzt insoweit einen Austausch über Erwartungen, Angebotsmöglichkeiten und
Angebotsgrenzen voraus, womit beiden Beteiligten (Therapeut/in und Rehabilitand/in) bei
der Vereinbarung von Therapiezielen eine aktive Rolle zukommt. In den Ausführungen der
Mitarbeiter/innen im Rahmen der Gruppendiskussion zeigt sich, dass sie von partizipativen
Entscheidungsprozessen mit sich selbst in der Rolle als professionelle Begleiter/innen
ausgehen, dabei zugleich aber auch ein scheinbar nicht auflösbares Ungleichgewicht im
Sinne einer Über- und Unterordnung zwischen Mitarbeitern/innen und
Rehabilitanden/innen konstatieren. Insoweit lässt sich von einem Ansatz partieller Teilhabe
der Rehabilitanden/innen sprechen, die in den Prozess aktiv einbezogen werden, jedoch
ohne eine Ebene der Gleichwertigkeit aller Beteiligten als gemeinschaftliches Ziel vor Augen
zu haben.
Bezogen auf die Einrichtung A2 zeigt sich insofern ein ambivalentes Bild, als dass sowohl
therapeutische Situationen beobachtet wurden, in denen im Verlauf der Behandlung
gemeinsam Ziele generiert wurden als auch solche, bei denen sich therapeutisch
nachgefragte Ziele zu einer quasi nicht weiter verfolgten Nebensächlichkeit entwickelten. Ein
Blick auf die Aussagen der Mitarbeiter/innen während der Gruppendiskussion hinterlässt
ebenso eine ambivalente Botschaft; einerseits wird davon gesprochen, dass die Erfahrung
der Mitbestimmung befördert werde, anderseits lässt sich schlussfolgern, dass die Option
der Selbstbestimmung endet, sobald sie im Kontrast zu professionellen Empfehlungen und
Erwartungen steht oder zu stehen scheint. Dieser Kontrast wird nicht durch Hinterfragen der
Perspektive der Rehabilitanden/innen gelöst, sondern vielmehr durch den Ansatz
sogenannter Überzeugungsarbeit. Insoweit wird das Vorgehen im Sinne einer partiellen
Teilhabemöglichkeit gedeutet.
Bezogen auf die dritte Einrichtung, die im Mittel als überdurchschnittlich erfolgreich
definiert ist, zeigt sich auf der Beobachtungsebene, dass eine Vereinbarung von
215
Therapiezielen nicht nur im Rahmen therapeutischer Einzeltermine erfolgt, sondern ebenso
im Rahmen von Gruppenangeboten. Einzel- wie auch Gruppentermine fußen auf einer
personale Konstanz, d.h. es gibt eine Konstanz der Therapeuten/innen wie auch eine
Konstanz der Teilnehmer/innen in der Gruppe. Diese Form der Konstanz ermöglicht eine
kontinuierliche Thematisierung der Therapieziele im Verlauf des Behandlungsprozesses. Im
Rahmen der Aussagen von Mitarbeitern/innen während der Gruppendiskussion zeigt sich
einerseits eine professionelle Verantwortung für den Prozess der Zielentwicklung der
Rehabilitanden/innen, andererseits auch die Notwendigkeit einer permanenten
professionellen Selbstreflexion, um eigene Ziele nicht unbedacht auf Rehabilitanden/innen
zu übertragen. Zusammenfassend ist im Rahmen der Gruppendiskussion die Rede davon,
dass eine Passung zwischen Zielen der Rehabilitanden/innen und der Mitarbeiter/innen als
Grundlage für die Rehabilitation und damit den Rehabilitationserfolg angesehen werde.
Dabei wird auch das Grundsatzproblem gesehen, als professionelle/r Akteur/in
Rehabilitanden/innen zu begleiten, auch wenn sie sich gegen einen Weg entscheiden, der
aus professioneller Perspektive als der bessere Weg verstanden oder angesehen wird. Der
darin liegende Konflikt trägt dazu bei, dass allein eine partielle Partizipation möglich
erscheint.
Auch auf der Ebene der Einschätzungen von Rehabilitanden/innen zum Instrument der
Therapiezielvereinbarung offenbaren sich Unterschiede zwischen den verschieden
erfolgreichen Einrichtungen. Der Einrichtungsvergleich zeigt einen Spannungsbogen von
kritischen bis hin zu wertschätzenden Äußerungen seitens der Rehabilitanden/innen im
Hinblick auf den Umgang mit Therapiezielvereinbarungen.
Eine fehlende oder allein einmalige Thematisierung von Zielen (in der Regel zu Beginn der
Rehabilitation), wie sie in zwei der drei im Mittel als unterdurchschnittlich erfolgreich
definierten Einrichtungen konstatiert wird (Einrichtung B1 und B2), wird seitens der
Rehabilitanden/innen tendenziell kritisch bewertet. In Einrichtung B3, der dritten
Einrichtung, die im Mittel als weniger erfolgreich definiert ist, betonen die
Rehabilitanden/innen im Rahmen der Gruppendiskussion einen wertschätzenden Umgang
im Zusammenhang mit den Therapiezielen, die wiederholt Thema in Gesprächen mit
Ärzten/innen gewesen seien.
In Bezug auf die im Mittel überdurchschnittlich erfolgreichen Einrichtungen wird seitens der
Rehabilitanden/innen betont, dass Therapieziele im Verlauf der Rehabilitation wiederholt
aufgegriffen wurden. Dieses Vorgehen wird als Ausdruck eines ernst genommen Werdens,
als Unterstützung bei der Reflexion der Ziele, partiell auch als Ausdruck der Ermutigung und
auch Bestärkung des Verfolgens der selbst gesteckten Therapieziele erlebt und betrachtet.
Der Vergleich zeigt, dass Rehabilitanden/innen in überdurchschnittlich erfolgreichen
Einrichtungen – im Vergleich zu unterdurchschnittlich erfolgreichen – dem Instrument der
Therapiezielvereinbarung eine wesentliche Bedeutung im Hinblick auf den Erfolg ihres
Rehabilitationsprozesses beizumessen scheinen.
216
Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass sich die unterschiedlich erfolgreichen
Einrichtungen nicht in allen Teilaspekten der Kategorie der Therapiezielvereinbarungen
diametral gegenüberstehen. Vielmehr wird deutlich, dass Einrichtungen mit im Mittel
unterdurchschnittlichem Erfolg in Teilaspekten überdurchschnittlich erfolgreichen
Einrichtungen gleichen können und umgekehrt. Diese Begebenheit veranschaulicht die
innere Vielfalt einer jeden Einrichtung. Trotz dieser Vielfalt lassen sich im Überblick
Hypothesen generieren, die Differenzen zwischen verschieden erfolgreichen Einrichtungen
aufzeigen.
9.4.5 Hypothesen zur Kategorie der Therapiezielvereinbarungen
Ziele werden in den Einrichtungen mit im Mittel unterdurchschnittlichem Erfolg ohne
substanzielles Ausmaß an Partizipation der Rehabilitanden/innen festgelegt; in den
Einrichtungen mit im Mittel überdurchschnittlichem Erfolg finden sich hingegen Hinweise
auf Aspekte von Partizipation der Rehabilitanden/innen bei der Zielaushandlung. Dabei
scheint eine Partizipation der Rehabilitanden/innen bei der Zielaushandlung im Sinne einer
Beförderung der Auseinandersetzung mit der Gestaltung des zukünftigen Lebens mit der
Erkrankung betrachtet zu werden. Damit gehen ein jeweils unterschiedliches professionelles
bzw. berufliches Selbstverständnis sowie andersartige Bilder von Rehabilitanden/innen
einher. So können sich die professionellen Akteure/innen beispielsweise als diejenigen
verstehen, die über das „relevante“ Wissen verfügen und folglich Verhaltensvorgaben
formulieren oder aber als diejenigen, die die Aufgabe haben, Rehabilitanden/innen in ihrem
jeweils individuellen Prozess der Suche nach bestmöglichen Wegen zu unterstützen. Je nach
Selbstverständnis ist von unterschiedlichen Bildern zu Rehabilitanden/innen auszugehen,
z.B. von dem Bild, Rehabilitanden/innen zeigen sich (un)einsichtig und nehmen
professionelle Empfehlungen (nicht) an oder Rehabilitanden/innen sind mündige Personen,
die prinzipiell selbst entscheiden können, welchen Weg sie gehen wollen und dabei lediglich
eine Unterstützung brauchen.
In den Einrichtungen mit im Mittel unterdurchschnittlichem Erfolg scheint dem Instrument
der Therapiezielvereinbarung weniger Bedeutung für die Gestaltung partizipativ orientierter
Rehabilitationsprozesse beigemessen zu werden. Vielmehr wird es zu einer Formsache
degradiert, mutmaßlich zur Erfüllung von Qualitätsanforderungen der Leistungsträger, oder
aber es besteht ein Verständnis des Instruments als (neues) Druckmittel zur Beförderung
einer sogenannten Compliance von Rehabilitanden/innen.
Der Umgang mit Zielen wird in den Einrichtungen mit im Mittel unterdurchschnittlichem
Erfolg seitens der Rehabilitanden/innen als weniger bedeutsam für den
Rehabilitationsprozess erlebt im Vergleich zu den Einrichtungen mit im Mittel
überdurchschnittlichem Erfolg. Dabei scheinen Rehabilitanden/innen das Instrument der
Therapiezielverabredung Wert zu schätzen; ein wiederholtes Aufgreifen der Ziele im Verlauf
der Rehabilitation geht mit einem Gefühl des ernst genommen Werdens einher.
217
Demgegenüber wird eine formal anmutende Thematisierung von Zielen tendenziell kritisch
konnotiert.
9.5 Angebotsgestaltung mit Blick auf die Rehabilitanden / Rehabilitandinnen
und die Mitarbeiter / Mitarbeiterinnen
Die dritte Kategorie, anhand derer ein Vergleich zwischen den unterschiedlich erfolgreichen
Einrichtungen durchgeführt wird, umfasst die Angebotsgestaltung mit Blick auf die
Rehabilitanden/innen und die Mitarbeiter/innen. Die der Kategorie innewohnenden
Kernfragen lauten, wie sich der Reha-Alltag mit Blick auf die Rehabilitanden/innen und mit
Blick auf die Mitarbeiter/innen als Ausdruck eines konzeptionellen Vorgehens auf der Ebene
von Versorgung in den Einrichtungen jeweils gestaltet. Die Ebene des strategischen
Vorgehens in den Einrichtungen bleibt im Rahmen dieser Kategorie unberücksichtigt.
Empirische Materialien zur Bewertung der strategischen Ebene sind im Projekt nicht
erhoben worden.
Mit der Frage nach der konzeptionellen Gestaltung des Reha-Alltags auf der Ebene von
Versorgung wird der potentielle Handlungsrahmen von Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen
fokussiert. Welcher Rahmen steht ihnen bei der Umsetzung ihres professionellen Handelns
in der Einrichtung jeweils zur Verfügung? Anders ausgedrückt: Inwieweit bestehen für die
Beschäftigten in den Reha-Einrichtungen Möglichkeiten der Teilhabe an der
berufsspezifischen und der berufsübergreifenden Konzeptentwicklung? Dieser Frage lässt
sich wenigstens auf zwei Ebenen nachgehen.
Zum einen werden Aspekte des Angebotes für Rehabilitanden/innen in den Fokus der
Betrachtung gerückt (vgl. Kapitel 9.5.1.1). Geleitet durch den Vergleich zwischen den
unterschiedlich erfolgreichen Einrichtungen kommen zwei Angebotsmerkmale zum Tragen:
Konstanz der Behandler/innen und Heterogenität in der Gruppe der Rehabilitanden/innen.
Welche konzeptuellen Ansätze werden im Hinblick auf Fragen personeller
Versorgungsbeständigkeit in den einzelnen Einrichtungen ersichtlich (vgl. Kapitel 9.5.1.1)?
Und wie wird – konzeptuell betrachtet – die Unterschiedlichkeit und Vielfältigkeit von
Rehabilitanden/innen aufgegriffen (vgl. Kapitel 9.5.1.2)?
Zum anderen wird die Art und Weise der Beteiligung von Mitarbeitern/innen an der
Gestaltung des Angebots ergründet (vgl. 9.5.2). Wiederum fokussiert auf den Vergleich
zwischen den unterschiedlich erfolgreichen Einrichtungen wird nach überindividuell
geteilten – also über die einzelne Mitarbeiterin/den einzelnen Mitarbeiter hinausgehende –
Vorstellungen und Haltungen gefragt. Überindividuell geteilte Vorstellungen und Haltungen
werden als Ausdruck konzeptionellen Vorgehens verstanden, die es im Spiegel von
Teilhabeoptionen und Teilhabegrenzen zu deuten gilt.
Verstanden als eine thematische Facette, ist die Kategorie der Angebotsgestaltung im
weitesten Sinne in das Feld der Rehabilitanden/innen-Orientierung und der
218
Mitarbeiter/innen-Orientierung einzuordnen, ohne viele weitere Facetten dieser beiden
inhaltlichen Themenbereich jedoch abzudecken (vgl. Robert Koch Institut 2006).
9.5.1 Angebotsgestaltung mit Blick auf die Rehabilitanden / Rehabilitandinnen
Im folgenden Auswertungskapitel stehen Aspekte des Angebotes für Rehabilitanden/innen
im Mittelpunkt der Betrachtung. Inwieweit wird Rehabilitanden/innen eine personelle
Versorgungskonstanz angeboten? Und inwiefern wird Heterogenität zwischen den
Rehabilitanden/innen im Rahmen der Gestaltung des Rehabilitationsangebotes aufgegriffen?
Die mit den Fragen verbundene Vorannahme impliziert, dass Versorgungsbeständigkeit und
Berücksichtigung von Unterschiedlichkeit zwischen Rehabilitanden/innen als Ausdruck von
Möglichkeiten der Interaktion und von Beachtung der Individualität – auch im Kontext
standardisierter und routinierter Prozesse – zu verstehen ist. Weiterführend zu ergründen
bleibt, inwiefern sich Optionen der Interaktion und Anerkennung von Individualität als
Erfolgsfaktoren im Einrichtungsvergleich abbilden. Im Sinne qualitativer Triangulation
werden zur Beantwortung der Fragen sowohl die Beobachtungsperspektive als auch die
Mitarbeiter/innen-, die Rehabilitanden/innen- und die Leitungsperspektive herangezogen.
9.5.1.1 Angebotsgestaltung mit Blick auf die Rehabilitanden / Rehabilitandinnen:
Konstanz
Erörtert wird der Umgang mit Konstanz wie auch Inkonstanz von Behandlern und
Behandlerinnen sowohl im ärztlichen als auch im therapeutischen Rahmen. Dabei impliziert
die Analyse die Frage nach Gründen für eine mehr oder weniger bewusst verwirklichte
personelle Beständigkeit wie auch Unbeständigkeit. Auf der Ebene des analytischen
Vergleichs zwischen den Einrichtungen zeigt sich eine Spannbreite, die von einer geringen
Konstanz über eine bewusst geplante Inkonstanz bis hin zu einer veranschaulichten
transparenten Beständigkeit reicht.
In Einrichtung B2, einer Einrichtung, die im Mittel als unterdurchschnittlich erfolgreich
definiert ist, finden sich Beispiele für eine bewusst geplante, regelmäßig herbeigeführte
personelle Inkonstanz.
Im Rahmen der Hydrotherapie gibt es zwei Teilbereiche, den Teilbereich der Vollbäder
und der Fangopackungen und den Teilbereich der Teilbäder und Güsse. „Stündlich
wechseln die beiden Mitarbeiterinnen ihre Zuständigkeitsbereiche [Teilbereich eins und
zwei; Anmerk. d. Verf.]. Ab 11:00 Uhr ist die Mitarbeiterin, die ich begleite, zuständig für
Fango und Vollbäder. Der Wechsel der Bereiche erfolgt ‚pünktlich‘ um 11:00 Uhr. Für die
Rehabilitandin, die gerade ein Teilbad bekommt, bedeutet der Wechsel, dass das Bad von
der einen Mitarbeiterin vorbereitet worden ist und von einer anderen abgeschlossen
wird.“ (B2/BP/Berufsgruppen/Therapie/B)
Folglich kommt es innerhalb der Durchführung einer Anwendung zu einer bewusst
herbeigeführten personellen Inkonstanz. Das Motiv des Wechsels scheint nicht im
Arbeitsablauf an sich zu liegen, denkbar ist unter Umständen, dass die Arbeitsbelastung
219
gleichmäßig auf die Mitarbeiter/innen verteilt werden soll. Während die Hintergründe des
Wechsels für Außenstehende letztlich nicht zu beantworten sind, bleibt festzuhalten, dass
der Tausch der Zuständigkeiten einen Eingriff in die Interaktionsmöglichkeiten zwischen
Rehabilitanden/innen und Mitarbeiter/innen impliziert.
Bezüglich der Durchführung von Gruppenangeboten in der Physiotherapie findet ein
monatlicher Wechsel der Therapeuten/innen statt, wobei die Leiterin der Physiotherapie die
personelle Besetzung der Gruppen festlegt.
Die Mitarbeiterin in der Terminplanung „erklärt, dass die leitende Physiotherapeutin
monatlich vorgibt, wie die Planung für den kommenden Monat aussehen soll, d.h. wann
welche Gruppenangebote stattfinden sollen und welche Physiotherapeutin/welcher
Physiotherapeut welches Gruppenangebot im kommenden Monat durchführen wird. (…).
Es gibt beispielsweise die sogenannte Bandscheibengruppe, die Kniegruppe, die
Wirbelsäulengymnastik im Bewegungsbad usw.“ (B2/BP/Organisation/B)
Auch die leitendende Physiotherapeutin selbst legt den vorab skizzierten Wechsel im
Rahmen eines Beobachtungsinterviews dar.
Die leitende Physiotherapeutin berichtet von einer monatlich wechselnden Zuständigkeit
der Physiotherapeuten/innen für die Durchführung der Gruppenangebote. Hintergrund
dieses Konzeptes ist die Absicht zu vermeiden, dass die Durchführung der Gruppe für die
Therapeuten/innen zu stupide werde. Ferner finde ein vierteljährlicher Wechsel der
Therapeuten/innen bezüglich der in der Einrichtung vorhandenen Indikationsbereiche
bezogen auf die Einzelanwendungen statt. Danach gefragt, was sie besonders gut findet
in der Einrichtung, bezieht sie sich auf das vorher Gesagte, nämlich dass sie die
Rotationsprinzipien gut findet. Diese Form der Abwechslung sollte auf jeden Fall so
bleiben. (vgl. B2/BP/Berufsgruppen/Physiotherapie/B)
Die geplante Inkonstanz scheint sich vorrangig auf die Ebene der Mitarbeiter/innen zu
beziehen, insoweit das Motiv in der Vermeidung von zu monotonen Arbeitsprozessen
verortet wird. Die Aussage legt die Vermutung eines sich konstant gleichenden Ablaufs der
einzelnen Gruppenangebote mit folglich nur begrenztem Gestaltungsspielraum der
Therapeuten/innen nahe. Daraus lässt sich ferner ableiten, dass die Rehabilitanden/innen –
unabhängig davon, wer ein Angebot durchführt und wie die Gruppenkonstellation gestaltet
ist – mit immer gleichen oder ähnlichen Abläufen konfrontiert werden. Von dem
vierteljährlichen Wechsel der Therapeuten/innen bezüglich der Indikationsbereiche
abgesehen, scheint im Rahmen der Einzelphysiotherapie keine bewusste Inkonstanz
vorgesehen zu sein. Exemplarisch sei auf die Beobachtung einer einzeltherapeutischen
Anwendung hingewiesen:
In dem physiotherapeutischen Behandlungsraum stehen zwei Behandlungsbänke. Beide
sind belegt. Im vorderen Bereich behandelt eine Physiotherapeutin einen ca. 80jährigen
Rehabilitanden, im hinteren Bereich erfolgt die Therapie einer Rehabilitandin durch eine
220
weitere Therapeutin. Der Rehabilitand hat vor mehr als vier Wochen ein künstliches
Hüftgelenk erhalten; seit mehr als drei Wochen hält er sich bereits in der
Rehabilitationseinrichtung auf. Während dieser Zeit, so der Rehabilitand, sei er
durchgängig von derselben Therapeutin behandelt worden. (vgl.
B2/BP/Berufsgruppen/Physiotherapie/B)
Das Bestreben, einen Wechsel des behandelnden Therapeuten/der behandelnden
Therapeutin im Bereich der Einzelanwendungen zu vermeiden, lässt sich auch der Aussage
einer Mitarbeiterin aus der Terminkoordination entnehmen. Im Rahmen eines
Beobachtungsinterviews sagt sie, dass es wichtig sei, dass es während der einzelnen
Anwendungen maximal zu einem Therapeuten/innen-Wechsel käme (vgl.
B2/BP/Organisation/A).
Neben dem therapeutischen Bereich sei – unter dem Gesichtspunkt der Konstanz – auch ein
Blick auf ärztliche Versorgung geworfen. Im Rahmen der Beobachtung eines ärztlichen
Aufnahmegesprächs wie auch eines ärztlichen Entlassungsgesprächs zeigen sich Hinweise
auf eine personelle Inkonstanz.
Der Arzt begrüßt mich und sagt, dass es in Ordnung sei, dass ich als begleitende
Beobachterin an dem ärztlichen Aufnahmegespräch teilnehme, dass er allerdings
überrumpelt worden sei und es sich dem Grunde genommen auch nicht um einen seiner
Rehabilitanden handeln würde (vgl. B2/BP/RA-Begleitung/A).
Und an anderer Stelle heißt es in einem Beobachtungsprotokoll: Die Ärztin bespricht im
Rahmen des Entlassungsgesprächs die einzelnen Untersuchungsbefunde mit der
Rehabilitandin. Es wird deutlich, dass die Ärztin die Rehabilitandin nicht in der Einrichtung
aufgenommen hatte. Nach dem Entlassungsgespräch berichtet mir die Ärztin auf
Nachfrage, dass es oft leider nicht möglich sei, die Konstanz der Behandler/innen zu
wahren, da der Indikationsbereich einen zu kleinen Umfang in der Einrichtung habe. (vgl.
B2/BP/Berufsgruppen/Medizin/A)
Die im ärztlichen Bereich beobachtete Inkonstanz wird – zumindest im Verlauf der einen
Beobachtung – mit personellen Rahmenbedingungen erklärt, die eine Beständigkeit nicht
zuließen. Mit dem bestehenden personellen ärztlichen Hintergrund wird folglich wenigstens
eine partielle Inkonstanz in Kauf genommen.
Wie schätzen Rehabilitanden/innen die Frage personeller Versorgungskonstanz in
Einrichtung B2 ein? Im Rahmen der Gruppendiskussion ist das Thema mit Bezug auf die
Ebene therapeutischer Versorgung diskutiert worden. „Is‘ ganz einfach so, wenn ich
regelmäßig bei einen Therapeuten geh‘, weiß der über mich Bescheid und kann
dementsprechend mich ordentlich behandeln. Ist ganz einfach so.“ (B2/GDRA/HB/844-846)
Und ein weiterer Teilnehmer äußert sich wie folgt: „Und da siehst du dass wenn du
Vertrauen gefasst hast zu dem Therapeuten gehst du auch immer mehr raus aus dir. Das ist
das ist auch wichtig.“ (B2/GDRA/HC/1042-1044) Beide an der Gruppendiskussion
221
teilhabende Rehabilitanden präferieren eine personelle therapeutische Beständigkeit, zum
einen verbunden mit dem Argument zunehmenden Vertrauensaufbaus über die Dauer der
Begegnung, zum anderen gepaart mit der Begründung, dass die Interaktionskontinuität zu
einem stetig steigenden Informationsumfang auf Seiten des Therapeuten/der Therapeutin
über den zu behandelnden Menschen beitrage. Argumente für einen personellen Wechsel
sind im Rahmen der Gruppendiskussion mit Rehabilitanden/innen in Einrichtung B2 nicht
genannt worden.
Zusammenfassend bleibt zu konstatieren, dass es in Einrichtung B2 Felder gibt, in denen auf
personelle Konstanz geachtet wird (Einzelphysiotherapie), andere, in denen bewusst ein
personeller Wechsel herbeigeführt wird (Gruppenphysiotherapie, Hydrotherapie) und noch
weitere, in denen auf Grund personeller Rahmenbedingungen Konstanz nicht umgesetzt
werden könne bzw. Inkonstanz in Kauf genommen wird (Medizin). Explizit in Verbindung mit
therapeutischen Angeboten wird die Überlegung formuliert, dass eine dauerhafte
Zuständigkeit für spezifische Anwendungen die Gefahr von Eintönigkeit und damit auch
Qualitätseinbußen mit sich bringe. Umgekehrt besteht nicht die Idee der Spezialisierung und
damit verbundenen Weiterentwicklung von Angeboten bei dauerhafter Zuständigkeit.
Vielmehr legt die Argumentation nahe, dass der Gestaltungsspielraum der Mitarbeiter/innen
– aufgrund der Standardisierung der Angebote – begrenzt sei. Ferner wird mit jedem
bewusst herbeigeführten personellen Wechsel in den möglicherweise stattfindenden Aufbau
von Begegnungen zwischen Rehabilitanden/innen und Mitarbeitern/innen eingegriffen.
In Einrichtung B1, einer weiteren Einrichtung, die im Mittel als unterdurchschnittlich
erfolgreich definiert ist, finden sich zur Frage personeller Kontinuität ambivalente, sich
widersprechende Aussagen. So teilt eine Physiotherapeutin einer Rehabilitandin im Verlauf
des physiotherapeutischen Aufnahmegesprächs mit, dass sie alleine für die Aufnahme, nicht
jedoch für die Folgebehandlungen, zuständig sei.
„Die Therapeutin teilt der Rehabilitandin mit, dass sie nur für die Aufnahme zuständig sei
und die Einzelgymnastik von einer Kollegin weitergeführt werde. Die Physiotherapeutin
findet das in diesem Fall nicht so schön. Die Rehabilitandin sei beweglich und schon recht
selbständig; gerne hätte sie selbst die Krankengymnastik bei der Rehabilitandin
übernommen. Die Rehabilitandin sagt, dass sie den Wechsel auch nicht schön findet. Das
Thema wird zwischen den beiden nicht weiter vertieft. Es sei üblich, so äußert sich die
Therapeutin in einem späteren Gespräch, dass Aufnahme und Folgebehandlung von zwei
verschiedenen Personen übernommen werden. In der Folgebehandlung gebe es dann
eine therapeutische Kontinuität.“ (B2/BP/Berufsgruppen/Physiotherapie/B)
Die Äußerungen der Therapeutin lassen sich dahingehend deuten, dass sie einen Wechsel
zwischen Aufnahme- und Folgebehandlung angenehm findet, sofern sich in der ersten
Begegnung herausstellt, dass der Rehabilitand/die Rehabilitandin noch wenig beweglich und
insofern eine umfangreich erscheinende therapeutische Behandlung erforderlich sei.
Umgekehrt, wie in dem beobachteten Beispiel skizziert, bedauert sie den Wechsel in
222
Verbindung mit einer konstatierten Aktivität der aufgenommenen Rehabilitandin. Im
weiteren Verlauf der begleitenden Beobachtung der Physiotherapeutin kommt eine
Rehabilitandin zur ersten Folgebehandlung, nachdem die physiotherapeutische Aufnahme
von einem Kollegen oder einer Kollegin durchgeführt worden ist (vgl.
B2/BP/Berufsgruppen/Physiotherapie/B). Die Therapeutin schildert den Wechsel zwischen
Aufnahme- und Folgebehandlung als obligatorisch ohne zu erklären, welche Überlegungen
diesem Vorgehen – aus Perspektive der Mitarbeiter/innen wie auch aus Perspektive der
Rehabilitanden/innen – zugrunde liegen. Im Gegensatz dazu spricht die Leiterin der
therapeutischen Abteilung im Rahmen eines Beobachtungsinterviews von einer
Personalkontinuität, die sich auf die physiotherapeutische Aufnahme, die
physiotherapeutischen Behandlungseinheiten und das physiotherapeutische
Abschlussgespräch beziehen (vgl. B2/BP/Berufsgruppen/Physiotherapie/B). Auch die
Mitarbeiterin in der Terminplanung spricht den Aspekt personeller Konstanz an:
„Grundsätzlich wird eine personelle Kontinuität in der Versorgung der
Rehabilitanden/innen favorisiert.“ (B1/BP/Organisation/B)
Die sich widersprechenden Aussagen der verschiedenen Mitarbeiter/innen werden gedeutet
im Sinne eines nicht einheitlich formulierten und/oder umgesetzten Behandlungskonzeptes.
Die Uneinheitlichkeit mag als Hinweis auf Divergenzen zwischen Leitung und
Mitarbeitern/innen verstanden werden, sie mag auch als Hinweis auf eine Abweichung von
Versorgungskontinuität zur Entlastung der professionellen Akteure/innen begriffen werden,
zumindest sofern die aufgenommenen Personen sich als noch wenig selbständig hinsichtlich
ihrer Beweglichkeit zeigen. Der beobachtete personelle Wechsel in der Physiotherapie zeigt,
dass ein Bruch in der Begegnung zwischen Rehabilitand/in und Therapeut/in zwischen der
ersten und zweiten Behandlung in Kauf genommen wird.
Wie schätzen Rehabilitanden/innen die Frage personeller Versorgungskonstanz ein? Im
Rahmen der Gruppendiskussion in Einrichtung B1 äußert sich zunächst Frau B zu dem zur
Debatte stehenden Thema: „Aber ist eigentlich hier ganz gut, muss ich sagen. Also klar sind
die, ist das wechseln die, aber auf auf dem Bogen beziehungsweise im Computer sind die
ganzen Daten hinterlegt, also jeder Therapeut hat die Möglichkeit zu schauen was hat der
Patient der vor mir sitzt und jeder Therapeut macht ja auch andere Übungen und das finde
ich gar nicht so schlecht, wenn das da 'n bisschen abwechslungsreich ist also find ich ganz
gut.“ (B2/GDRA/FB/1009-1016) Die Teilnehmerin argumentiert, dass die computergestützte
Dokumentation eine transparente Information aller Therapeuten/innen über alle
Rehabilitanden/innen ermögliche. Vor diesem Hintergrund halte sie eine therapeutische
Inkonstanz nicht nur für unproblematisch sondern sogar für förderlich, insoweit ein
personeller Wechsel in der Regel mit einem vielfältigen Übungsprogramm verbunden sei.
Eine andere Teilnehmerin der Gruppendiskussion hält fest, dass es eine relative personelle
Konstanz im therapeutischen Feld gebe, vorhandene Inkonstanz sei ihrer Meinung nach im
Vergleich zur Auswahl ärztlicher Verordnungen weniger problematisch. „Ja und oftmals hat
223
man auch in in der Woche bei bestimmten Physiotherapeuten immer wieder die gleiche
Anwendung. Also das ist nicht so, dass sich ständig wechselt. Das ist immer mal, drei
Anwendungen hat man bei dem oder 'n Tag über ist man bei dem oder oder so, das ist, also
das finde ich ja hier gar nicht als Problem, das ist eigentlich gut gelöst hier finde ich, aber
bloß die die einzelnen Maßnahmen die auf jeden zugeschnitten sind das ist meines Erachtens
das Problem hier im Hause, (…).“ (B2/GDRA/FA/1022-1033) Die Aussage der Rehabilitandin
impliziert, dass es sowohl personelle Konstanz als auch Inkonstanz gebe und dass der Grad
der personellen Beständigkeit aus ihrer Perspektive ausreichend sei. Zugleich kritisiert sie
eine fehlende Passung von verordnetem Angebot und möglicher Teilhabe an dem Angebot.
Dieser Aspekt wird im folgenden Kapitel (9.5.1.2) vertiefend aufgegriffen.
In der dritten Einrichtung, die im Mittel als unterdurchschnittlich erfolgreich definiert ist
(B3), finden sich zur Frage personeller Konstanz je nach Versorgungsbereich unterschiedliche
Aussagen und Beobachtungen. Im physiotherapeutischen Feld ist die Rede von einer
personellen Konstanz hinsichtlich der Einzeltherapien und der Massage.
„Der Leiter der Physiotherapie spricht von einer relativ hohen Konstanz der
Therapeuten/Therapeutinnen bezogen auf die Versorgung von
Rehabilitanden/Rehabilitandinnen im Bereich der Einzelkrankengymnastik. Ausnahmen
stellen Krankheits- und Urlaubszeiten dar. Bei den Gruppenangeboten sei keine Konstanz
möglich. Das liege auch daran, dass nicht jede Gruppe jedes Mal von derselben
Therapeutin/demselben Therapeuten durchgeführt wird, sondern dass es diesbezüglich –
unter Berücksichtigung der Qualifikation der Mitarbeiter/innen – immer wieder Wechsel
gebe. Im Bereich der Massage wird wiederum versucht, eine Versorgungskonstanz über
die drei Wochen zu realisieren. Das sei aber wohl aus Sicht der Rehabilitanden/innen
nicht ganz so wichtig wie bei der Einzelkrankengymnastik. Bei der Einzelkrankengymnastik
erfolgt eine Dokumentation, so dass bei Vertretung des behandelnden Therapeuten/der
behandelnden Therapeutin die Möglichkeit besteht nachzuschauen, was an den
vorgehenden Terminen gemacht und verabredet worden sei.“
(B3/BP/Berufsgruppen/Physiotherapie/B)
Ebenso wie der Leiter der Physiotherapie äußert sich auch eine der Mitarbeiterinnen in der
Terminplanung zu dem Bestreben, personelle Konstanz im therapeutischen Feld zu
berücksichtigen.
„Berücksichtigt werde jedoch, dass Einzeltherapieangebote (Physiotherapie bzw.
Krankengymnastik; ggf. auch Massage) möglichst über den gesamten
Rehabilitationszeitraum bei demselben Therapeuten bzw. derselben Therapeutin
stattfinden.“ (B3/BP/Organisation/B)
Im Gegensatz zum Bereich der Physiotherapie offenbart das Segment der ärztlichen
Versorgung Hinweise auf personelle Inkonstanz.
224
„Als der Arzt allein zurück in das Büro kommt, erklärt er mir, dass er als Springer arbeite,
erst seit zwei Tagen auf der Station sei und somit die Rehabilitanden/innen nicht kennen
würde, die er zum Entlassungsgespräch sieht. Dies sei zwar seiner Meinung nach nicht
optimal, aber da alle Ärzte und Ärztinnen in der Einrichtung ähnliche Arbeitsweisen
hätten, sei es auch kein großes Problem für ihn.“ (B3/BP/Berufsgruppen/Medizin/A)
Die Sequenz veranschaulicht zuvorderst eine geringe Behandler/innen-Konstanz, insoweit
sich Arzt und Rehabilitand/Rehabilitandin im Rahmen eines Abschlussgespräches zum ersten
Mal begegnen. Dieses sei, so der begleitete Arzt, nicht begrüßenswert aber auch nicht
problematisch, da die ärztliche Arbeitsweise – unabhängig von der Person des Arztes/der
Ärztin – in der Einrichtung jeweils ähnlich sei. Der Art und Weise des Vorgehens wird folglich
eine größere Bedeutung im Verhältnis zu einer in der Zeit der Reha potentiell aufgebauten
professionellen Begegnung oder Beziehung beigemessen. Die durch den Einsatz eines
Springers strukturell bedingte Inkonstanz wird – ohne detaillierte Abwägung möglicher
Nachteile für die Versorgung – quasi billigend in Kauf genommen.
In der Gruppendiskussion wird das Thema personeller Konstanz gemeinschaftlich diskutiert.
Frau B, eine Mitarbeiterin aus der Pflege, äußert sich zu dem Thema folgendermaßen:
„Recht positiv finde ich auch, dass es wirklich feste Therapeuten sind. Es sei denn mal durch
Urlaub oder so, dass dann mal Wechsel sind. Aber ich hab privat erlebt in andern Kliniken,
dass da ganz viele Therapeutenwechsel sind. Und dass man dann immer wieder von vorn
anfängt und sich dadurch eben auch nicht ernst genommen fühlt. Man muss immer wieder
sich mitteilen und denkt, ach der, der müsste das ja wissen das ist dann schon schwieriger.
Und das ist eben hier nicht so.“ (B3/GDMA/FB/812-819) Die Perspektive von
Rehabilitanden/innen übernehmend, betont die Sprecherin die Wichtigkeit grundsätzlicher
personeller Konstanz in der Physiotherapie. Allein aus spezifischen Gründen wie z.B. Urlaub
oder Krankheit von Therapeuten/innen sei eine personelle Inkonstanz akzeptabel. Eine
weitere Teilnehmerin der Gruppendiskussion – sie arbeitet im Büro – bekräftigt die Aussage
ihrer Vorrednerin. „Da gibt 's immer auch Beschwerden wenn es so ist, aus Urlaub, Krankheit
oder irgendwelchen Gründen. Also da kommen auch die schriftlichen Beschwerden [HD
stimmt zu.], hat mir gar nicht gefallen, ich hatte drei verschiedene Therapeuten. Also da da
legen die Patienten, die Rehabilitanden auch sehr viel Wert drauf, dass sie wenn 's passt und
die Chemie stimmt, ist ja auch schon angesprochen worden. Es gibt dann mal dass die
Chemie nicht stimmt, dass man wechselt, von beiden Seiten glaub ich auch. Auch die
Therapeuten kommen ja manchmal mit 'nem Rehabilitanden einfach gar nicht zurecht. Dann
sagen sie also nimm mal lieber den, vielleicht probieren wir es mal mit 'nem andern. Aber
wenn das so ist und es nicht gewollt war, ist es auch 'n Beschwerdegrund.“
(B3/GDMA/FC/820-831) Unerwünschte personelle Inkonstanz, so die Mitarbeiterin, führe in
der Regel zu einer Unzufriedenheit seitens der Rehabilitanden/innen. Neben
organisationsbedingter Inkonstanz verweist sie auf die Möglichkeit eines personellen
Wechsels, sofern die Verständigung zwischen den beteiligten Personen nicht zu einer
225
beiderseitigen Zufriedenheit verlaufe. Im Rahmen der vorab skizzierten Ausschnitte aus der
Gruppendiskussion scheint eine der Interaktion zwischen Therapeuten/innen und
Rehabilitanden/innen beigemessene Bedeutung für den Rehabilitationsprozess auf.
Auch im Rahmen der Gruppendiskussion mit Rehabilitanden/innen wird das Thema
personeller Konstanz gemeinschaftlich erörtert. Die Beteiligten sprechen sich für eine
Behandler/innen Konstanz in der Einzeltherapie aus, da die Beständigkeit der Begegnung mit
einer steigenden Kenntnis des Therapeuten/der Therapeutin zur Rehabilitandin/zum
Rehabilitanden einhergehe. „Es kommt ja auf die Therapie drauf an weil, wenn ich 'ne
Heupackung krieg' dann ist mir egal, wer mir die in 'n Rücken schmeißt. Weil aber Einzelter_
Einzelkrankengymnastik die wenn wechselt, das fänd' ich schon blöd weil, die wo ich hab, die
hab ich jetzt vier Wochen in meinem Fall und die weiß wo 's langgeht bei mir. (…). Und da
weiß ich auch was ich an der Frau in dem Fall hab.“ (B3/GDRA/HG/1303-1309) Explizit in der
Einzeltherapie, so der Sprecher, halte er einen personellen Wechsel für unangebracht; im
Rahmen von Anwendungen mit weniger interaktionsbezogenen Anteilen hingegen sei
personelle Konstanz für ihn weniger bedeutsam.
Bezogen auf die Einrichtung B3 scheinen unterschiedliche Vorgehensweisen in Therapie und
Medizin bezüglich personeller Konstanz verzeichnet zu sein. Zur Frage ärztlicher Konstanz
äußern sich weder die Mitarbeiter/innen noch die Rehabilitanden/innen in den jeweiligen
Gruppendiskussionen. Eingeschränkt bleibt festzuhalten, dass sie danach auch nicht explizit
gefragt worden sind. Im Hinblick auf eine personelle Konstanz in der Einzelphysiotherapie
wird eine Beachtung der Interaktionsebene sowohl von den Mitarbeitern/innen als auch von
den Rehabilitanden/innen hervorgehoben.
Wie wird die Frage personeller Konstanz in den Einrichtungen verhandelt, die im Mittel als
überdurchschnittlich erfolgreich definiert sind? Welche begleitenden Beobachtungen sind in
diesen Einrichtungen dokumentiert worden? In der Einrichtung A1 ist bezüglich
verschiedener therapeutischer Bereiche, so zum Beispiel der Sozialarbeit, der
Ernährungstherapie und der Physiotherapie, die Rede von einem Bemühen um personelle
Konstanz. Exemplarisch für diese Haltung sei die Aussage einer Ernährungstherapeutin
vorgestellt:
„Von daher sei das eigentliche Erfolgsrezept der Ernährungsberatung in dieser
Einrichtung vielmehr etwas anderes. Und zwar, so sagt sie, sei der kontinuierliche
Kontakt das Erfolgsbringende. Bereits wenn die Rehabilitanden/innen anreisen, lerne sie
diese im Speisesaal kennen. Sie habe zweimal in der Woche Buffetdienst, wo sie die
Rehabilitanden/innen beim Essen berät und auch beim Essen hilft (bei Bedarf). Dann
habe sie die Einzeltermine, die Gruppentermine und zusätzlich würde sie durch ihre
häufige Anwesenheit an [einem spezifischen Begegnungsort; Anmerk. d. Verf.] viele
Rehabilitanden/innen zwischendurch durch Zufall treffen. Sie habe also über die drei
Wochen verteilt immer wieder Kontakt zu den Rehabilitanden/innen und könne so ein
gutes Verhältnis aufbauen.“ (A1/BP/Berufsgruppen/Ernährungstherapie/A)
226
Während die Ernährungstherapeutin eine mit personeller Kontinuität verbundene
Begegnungstiefe betont, scheint für die an der Gruppendiskussion teilnehmende
Physiotherapeutin eher eine in der Konstanz liegende Möglichkeit der Kontrolle von
Rehabilitanden/innen zentral zu sein. „Also kann ich im Endeffekt als Kr_ Physiotherapeut
hab schon so 'n bisschen in meiner Behandlung den Spielraum, was kann ich wie machen,
kann ihm [dem Rehabilitanden, Anmerk. d. Verf.] auch noch Hausaufgaben geben und wenn
ich ihn nächstes Mal abfrage und er sagt öh mh, dann weiß ich schon er hat es nicht
gemacht, also wird dementsprechend auch der Erfolg sich widerspiegeln.“
(A1/GDMA/FB/753-758) Befördert durch die Moderatorin, wird die Thematik der Bedeutung
von Interaktion in der Therapie im Verlauf der Gruppendiskussion weiterführend diskutiert.
Eine dauerhafte therapeutische Beziehung, so der Tenor in der Gruppendiskussion, sei
insoweit kontraproduktiv, als dass Rehabilitanden/innen lernen müssten, kontinuierlich die
ihnen vermittelten Übungen eigenverantwortlich durchzuführen. Der teilhabende Arzt
formuliert seine Auffassung mit folgenden Worten: „Na so die Konsumentenhaltung, das ist
wogegen wir dann ankämpfen ja. Ich gehe jetzt in Kur, jetzt macht mal. ((Mehrere Personen
stimmen mit „M-hm.“ zu)). Die Vorstellung versuchen wir auszuräumen.“
(A3/GDMA/HC/879-882) Und die Psychologin sagt: „Der ist nicht da, um von mir gestreichelt
zu werden, also bildlich ((zustimmendes „M-hm“ von mehreren Personen)) gesprochen,
sondern wir wollen arbeiten. An Dingen.“ (A1/GDMA/FE/945-947) Von der
Ernährungstherapeutin abgesehen, scheint personelle Beständigkeit nicht dezidiert mit
Interaktionsintensität verbunden zu werden. Vielmehr werden als therapeutische
Handlungsmöglichkeiten im Rahmen personeller Konstanz Kontrolle und Arbeit benannt.
Im Gegensatz zum therapeutischen Bereich scheint es im Rahmen der ärztlichen Versorgung
– aus Beobachtungsperspektive wie auch betrachtet aus Perspektive von
Rehabilitanden/innen – lediglich eine bedingte personelle Kontinuität zu geben.
Während wir am Visitenwagen stehen, kommt ein Rehabilitand zu dem Oberarzt und der
Assistenzärztin und fragt, wann denn bei ihm die Visite sei. Er habe zeitnah eine
Anwendung und befürchtet nun, dass sich Visite und Anwendung überschneiden werden.
Das sollte nicht passieren, so der Oberarzt. Er zieht die Visite bei dem Rehabilitanden vor
und macht, das sagt er dann auch, eine Kurzvisite. Es ist die erste Oberarztvisite für den
Rehabilitanden, da er erst am Tag zuvor in der Einrichtung aufgenommen worden ist. Die
ärztliche Aufnahme hat eine Ärztin gemacht, die bei der Visite nicht anwesend ist.
Vielmehr ist ab sofort die an der Visite teilhabende Stationsärztin für seine ärztliche
Versorgung zuständig. Die für den Rehabilitanden unbekannte Stationsärztin stellt sich
nicht vor. (vgl. A1/BP/Berufsgruppen/Medizin/B)
Im Rahmen der Rehabilitanden-Begleitung äußert sich der Rehabilitand später zu der vorab
skizzierten Visitensituation.
„Der Rehabilitand kritisiert, dass er zeitgleich zur Visite eine Anwendung haben sollte. Die
Visite wollte er nicht ausfallen lassen, aber die Anwendung auch nicht. So sei es dann zu
227
einer sehr kurzen Visite gekommen, das hätte er nicht so gut gefunden. Er spricht den
Wechsel von der Aufnahmeärztin zur Stationsärztin an, der Wechsel sei okay, aber er
habe nicht verstanden, warum sich die Stationsärztin im Rahmen der heutigen Visite nicht
vorgestellt habe.“ (A1/BP/RA-Begleitung/B)
Auch im Rahmen der Gruppendiskussion mit Rehabilitanden/innen wird eine lediglich
bedingte personelle ärztliche Konstanz angesprochen: „Also die erste Ärztin, die Frau Z, die
war drei Tage hier, danach war sie weg. Die Frau Ü, die hab ich eigentlich, die danach
zuständig war für mich, die hab ich einmal, ja zwei bei zwei Visiten gesehen.“
(A1/GDRA/HB/900-902)
Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass es in Einrichtung A1 unterschiedliche
professionelle Motive für die Umsetzung einer personellen Beständigkeit gibt. Ferner gibt es
Hinweise auf berufsgruppenspezifische Unterschiede (Medizin und Therapie) in der
Umsetzung von personeller Konstanz.
In der zweiten Einrichtung, die im Mittel als überdurchschnittlich erfolgreich definiert ist,
scheinen sowohl Hinweise auf eine personelle ärztliche als auch auf eine personelle
therapeutische Konstanz auf. Im Verlauf eines Beobachtungsinterviews im Rahmen der
Terminplanung beschreibt eine in dem Bereich tätige Mitarbeiterin die ihrer Einschätzung
nach bestehenden Gepflogenheiten personeller Beständigkeit in der Einrichtung.
„Ihrer Meinung nach sei es wichtig, dass es während eines Aufenthalts eines
Rehabilitanden bzw. einer Rehabilitandin nicht zu einem Wechsel des Behandlers käme.
Außerdem würde, so berichtet sie mir auf Nachfrage, immer der/die aufnehmende
Arzt/Ärztin in Kontakt mit der Rehabilitandin oder dem Rehabilitanden stehen. Auch hier
käme es im Regelfall nicht zu einem Wechsel. Es sei denn, ein Rehabilitand oder eine
Rehabilitandin kommt mit dem/der behandelnden Arzt/Ärztin nicht klar, oder diese/r ist
krank oder im Urlaub.“ (A2/BP/Organisation/A)
Und in einem weiteren Beobachtungsprotokoll zum Bereich der Terminplanung in
Einrichtung A2 heißt es: „Die Idee ist, einen Wechsel der Therapeuten/innen zur
vermeiden, es soll immer eine/n Hauptbehandler/-in geben.“ (A2/BP/Organisation/B)
Neben der dieserart deklarierten Prämisse personeller Konstanz im Rahmen
einzeltherapeutischer Anwendungen, scheint der Ansatz der Beständigkeit auch für
gruppentherapeutische Angebote zu gelten. Das zeigt sich in der Anmerkung einer
Sporttherapeutin am Ende eines Gruppenangebotes:
Die Sporttherapeutin teilt den Teilnehmern/innen mit, dass sie in der nächsten Woche
auf Dienstreise sei, dass die Gruppe dann aber von ihrer Kollegin gut betreut werden
würde. (vgl. A2/BP/Berufsgruppen/Sporttherapie/A)
Neben einer Konstanz der Therapeuten/innen hinsichtlich der Umsetzung von
Gruppenangeboten scheint ferner auf eine konstante Gruppenzusammensetzung Wert
228
gelegt zu werden. Dazu sei erneut ein Ausschnitt aus dem Beobachtungsprotokoll zur
Terminplanung herangezogen.
„Da die Gruppen bestenfalls nicht in der Zusammensetzung der Teilnehmenden variieren
sollen, versucht sie, bei der Terminierung darauf zu achten, dass die Rehabilitanden/innen
immer in der gleichen Gruppe bleiben.“ (A2/BP/Organisation/A)
Neben einer personellen therapeutischen Konstanz wie auch einer Teilnahmebeständigkeit
spricht die Mitarbeiterin ferner an, dass sie – explizit in Verbindung mit älteren
Rehabilitanden/innen – eine zeitliche Konstanz zu verwirklichen bemüht ist. D.h. täglich
wiederkehrende Angebote, wie z.B. Ergometer Training, sollen immer zur selben Uhrzeit
stattfinden (vgl. A2/BP/Organisation/A). Obwohl unterschiedliche Formen der Konstanz in
der Einrichtung A2 zum Ausdruck kommen, lassen sich daraus keine spezifischen Aussagen
zu den Motiven für die vorab skizzierten Ansätze ableiten.
Welche Einschätzungen haben Rehabilitanden/innen zur Behandler/innen-Konstanz in der
Einrichtung A2? Im Rahmen der Gruppendiskussion mit Rehabilitanden/innen äußern sich
zwei Teilnehmer zum Aspekt personeller ärztlicher Konstanz. Für beide Rehabilitanden ist es
der zweite Reha-Aufenthalt in Einrichtung A2. „Ich hatte das Glück, den gleichen Arzt zu
bekommen, vielleicht sagen manche, das ist Pech, ((lacht)) bei mir war 's jetzt Glück. Der
kannte mich dann schon jetzt nach der ersten, nach den ersten drei Wochen vor vier Jahren.
Also ich ich kenn nich' die Abschlussworte vor vier Jahren ((lachend)), aber vom Gefühl her
war das so wie wenn wir jetzt praktisch erst letzte Woche das letzte Gespräch hatten und
klar, man hat sich über diese letzten vier Jahre unterhalten und wie es so lief und so. Also 'n
sehr intensives Gespräch, 'n gutes Gespräch 'n gutes Arzt-Patienten-Gespräch muss ich
sagen.“ (A2/GDRA/HD/178-187) Und Herr C sagt: „Ich hab auch den gleichen Arzt, der mich
beim ersten Mal behandelt hatte hier, und das war so obwohl vier Jahre dazwischen liegen
fast wie nach Hause kommen für mich“ (A2/GDRA/HC/242-244). Beide
Gruppendiskussionsteilnehmer scheinen die Versorgung durch einen ihnen bereits
bekannten Arzt wertzuschätzen. Die Formulierung „fast wie nach Hause kommen“ verweist
auf den Aspekt der Vertrautheit. Die personelle ärztliche Konstanz scheint sich
vertrauensbildend auszuwirken, auf Anhieb habe ein „sehr intensives Gespräch“ zwischen
dem Arzt und dem Rehabilitanden stattgefunden.
Auch im Rahmen der therapeutischen Anwendungen wird die von den Rehabilitanden/innen
erlebte personelle Konstanz wertgeschätzt. „Also ich habe die ersten zwei Sitzungen die
ganze Woche durch jeweils immer den gleichen zur Gymnastik und den gleichen zum
Schwimmen. So da kann man sich denk ich ganz gut drauf einstellen. (…). Und aufgrund von
Urlaubsvertretungen ist mal 'ne Kollegin da, aber auch bei der hab ich jetzt auch schon
regelmäßig, kann also das Prinzip immer den gleichen zu haben ist jetzt nicht schlecht. Es ist
ja schon angeklungen, man kann auch wechseln, wenn 's einem nicht gefällt oder wenig
bringt.“ (A2/GDRA/HD/544-552) Vorbereitet zu sein oder sich „ganz gut drauf einstellen“ zu
können, sind Argumente, die aus Sicht von Herrn D für eine personelle Beständigkeit
229
sprechen. Hinzu komme, dass eine Sicherheit vermittelnde personelle Konstanz noch
wertvoller erscheint, wenn ein Wechsel in eine andere Gruppe auf Wunsch eines
Rehabilitanden/einer Rehabilitandin jederzeit möglich ist. Neben Argumenten für eine
personelle Konstanz werden auch Argumente formuliert, die für eine Inkonstanz sprechen.
„Dass die eine Therapeutin, die ich vor vier Jahren gehabt habe, hier auch wieder vorhanden
gewesen ist, aber was ich gut fand ist, dass die gleiche Thematik durch einen andern
Therapeuten etwas anders dann eben auch gemacht wurde. Das heißt dass also insgesamt
die, die Vielfalt sich dadurch erhöhte, dass die Möglichkeit sich selber 'n eigenes
Trainingsprogramm vielleicht für zuhause zurechtzubasteln dadurch noch besser gegeben is'
und ich find' 's also durchaus gut, wenn man also nich' nur in zwei Händen von einer Person
bleibt, sondern ab und zu mal wechseln kann und das ist hier auch gegeben. Das kann man
bei der Disposition zum Ausdruck bringen, wenn man das gerne möchte.“ (A2/GDRA/HC/514-
524) Herr C nimmt zur Kenntnis, dass eine Therapeutin, die er noch von seinem letzten
Aufenthalt in der Reha-Einrichtung kennt, nach wie vor dort tätig ist. Gleichermaßen schätzt
er es aber auch, therapeutische Angebote anderer Mitarbeiter/innen kennenzulernen, da
dies die Übungsvielfalt erweitere. Herr A stimmt ihm mit folgenden Worten zu: „Ja was, ich
find' das sehr gut. Man merkt sogar von der Belastung dass man jedes Mal hat man 'ne
andere Belastung. Eventuell werden mal andere Muskelbereiche wo belastet wird so.“
(A2/GDRA/HA/540-542) Eine Teilnehmerin, Frau B, fasst die beiden verhandelten Positionen,
Vertrautheit durch personelle Kontinuität und Vielfalt durch personelle Varianz zusammen:
„Ich denke es ist auch individuell mit, man kann mit dem einen also. Dann freut man sich
wenn man eventuell den wieder hat klar. Aber hat auch die Chance wenn man doch wieder
anders eingeteilt ist, was Neues kennen zu lernen, mit dem vielleicht auch zufrieden zu sein.
Es ist so.“ (A2/GDRA/FB/554-558)
Von Seiten der Rehabilitanden/innen werden sowohl Gründe für eine personelle
therapeutische Kontinuität als auch Gründe für einen personellen therapeutischen Wechsel
benannt. Dabei ist zu bedenken, dass eine strukturell verankerte Konstanz den Spielraum
eines personellen Wechsels erlaubt, umgekehrt sind dem Wunsch nach einer personellen
Konstanz bei einer strukturell verankerten Inkonstanz jedoch Grenzen gesetzt.
In der dritten Einrichtung (A3), die im Mittel als überdurchschnittlich erfolgreich definiert ist,
scheinen Hinweise für eine strukturell verankerte personelle therapeutische Konstanz auf.
So wird im Verlauf einer begleitenden Beobachtung in der Physiotherapie beispielsweise
ersichtlich, dass die Therapeutin bezogen auf die Rehabilitandin für verschiedene
therapeutische Anwendungsbereiche zuständig ist.
„Nach Ablauf der halben Stunde [Einzelgymnastik, Anmerk. d. Verf.] bittet die
Physiotherapeutin die Rehabilitandin wieder aufzustehen. Die beiden schauen, wann sie
nächste Termine haben, sowohl im Rahmen der Einzelgymnastik als auch im Rahmen der
Wassertherapie als auch im Rahmen medizinischer Trainingstherapie. Es wird deutlich,
230
dass eine Physiotherapeutin für alle Einzelanwendungen, also im Trockenen, im MTT-
Bereich und im Wasser zuständig ist.“ (A3/BP/Berufsgruppen/Physiotherapie/B)
Die personelle Konstanz erstreckt sich nicht nur auf einen Anwendungsbereich (z.B. den der
Physiotherapie), sondern auf mehrere Anwendungsbereiche. Sie macht eine über den
einzelnen Termin deutlich hinausgehende Therapieplanung zwischen
Therapeutin/Therapeut und Rehabilitand/Rehabilitandin möglich. Die personelle Konstanz
ermöglicht eine inhaltlich aufeinander abgestimmte bereichsübergreifende
Versorgungsgestaltung im Dialog zwischen Rehabilitand/in und Therapeut/in. Auch
innerhalb spezifischer Gruppenangebote – z.B. der Rückenschule – ist eine Konstanz von
Therapeutin/Therapeut und Teilnehmer/innen zu beobachten (vgl.
A3/BP/Berufsgruppen/Physiotherapie/B).
Bezogen auf den ärztlichen Versorgungsbereich spricht der Chefarzt an, dass die Einrichtung
über einen Akutversorgungsbereich und einen Rehabilitationsversorgungsbereich verfügt.
Personell bestehe zwischen diesen beiden Bereichen eine Trennung, die er mit folgenden
Worten kritisiert: „Das [eine personelle Konstanz; Anmerk. d. Verf.] hatte für den Patienten
einen sehr großen Vorteil. Wurde aber vom Rentenversicherer nicht gewünscht. Man wollte
die klare Trennung. (...) Akut und Reha. (...) Und lange Zeit, habe ich dann noch argumentiert,
dass es für den Patienten durchaus sinnvoll ist, dass er von ein und dem gleichen Arzt sowohl
in der Akutphase als auch in der Reha-Phase begleitet wird und das gleiche Team hat, aber
das war dann den Versicherungsträgern zu schwammig, der Übergang war zu schwammig
und ließ sich nicht genau trennen. Man will eine ganz klare Trennung von Akut und Reha
haben.“ (A3/IVAR/903-914) Indirekt lässt sich aus dieser Aussage schließen, dass nicht nur
innerhalb der Akut- und der Reha-Phase eine personelle Kontinuität angestrebt wird
sondern vielmehr eine die Sektorengrenze überdauernde Zuständigkeit der
Mitarbeiter/innen.
Im Rahmen der Gruppendiskussion legen Teilnehmende dar, dass durch einen urlaubs- oder
krankheitsbedingten Therapeuten/innen-Wechsel Schwierigkeiten in der
Versorgungskontinuität entstehen können. Dazu äußert sich zunächst eine
Physiotherapeutin, Frau G: „Was vielleicht manchmal auch 'n Grund ist warum es nicht so
gut funktioniert ist zum Beispiel 'n Therapeuten- oder Arztwechsel, wenn jemand in Urlaub
geht und 'n Patienten übernimmt, den kennt man dann noch nicht so gut, den hat man nicht
aufgenommen, das ist manchmal was wo 's wo 's hakt. Das wird bei euch in der Pflege, wenn
man aus 'm Frei kommt oder so und man kennt seine Leute noch nicht, dann ist halt ein
bisschen holprig am Anfang, also ich denk. Das ist nun mal was wo wo es ein bisschen
hinauszögert.“ (A3/GDMA/FG/845-852) Und Frau D, eine Mitarbeiterin aus dem Bereich der
Massage betont: „Ja wir haben da zwar so Befunde, die man dann eigentlich weitergibt, also
den Aufnahmebefund, wo sie auch teilweise dabei waren, den gibt man dann schon an den
weiter, der dann halt Urlaub oder krank ist oder sonstiges. Aber es ist halt so, man hat
einfach zu dem Patient den man selber aufgenommen hat ein anderes Feeling so finde ich ne,
231
dann hat man doch mal 'n andern Bezug als bei jemand den man übernimmt, ist einfach so.“
(A3/GDMA/FD/854-860) Personelle Kontinuität wird mit einer grundständig aufgebauten
Begegnung verbunden, die ein Behandlungswissen beinhaltet, das mittels einer kollegialen
Übergabe nicht vollständig weiterzugeben möglich ist. Folglich führe eine personelle
Inkonstanz u.U. zu einer Versorgungsinkongruenz. Wie bereits in Verbindung mit dem
chefärztlichen Zitat entfaltet, scheint personelle Konstanz einen hohen Grad an
Selbstverständlichkeit in der Einrichtung zu haben, insoweit die Mitarbeiter/innen allein
Unterbrechungen einer personellen Beständigkeit ansprechen. Äußerungen von
Rehabilitanden/innen aus Einrichtung A3 zum Erleben personeller Konstanz liegen nicht vor.
Es ist denkbar, dass personelle Konstanz – explizit vor dem Hintergrund des
physiotherapeutischen Behandlungskonzeptes – auch für die Rehabilitanden/innen einen
hohen Grad an nicht weiter anzusprechender Selbstverständlichkeit hat.
Personelle Konstanz oder Kontinuität im Rahmen einer Visitationswoche zu beobachten,
stellt Forscher/innen vor deutlich größere Schwierigkeiten, als Inkonstanz beobachtend zu
bemerken. Anders ausgedrückt: Ein personeller Wechsel ist situativ erfassbar, Kontinuität
wahrzunehmen bedarf es eines längeren Zeitraumes. Vor dem Hintergrund dieser
Einschränkung bleibt explizit zu bedenken, dass die personelle Konstanz auch in den
Einrichtungen, die im Mittel als unterdurchschnittlich erfolgreich definiert sind, höher sein
kann als es im Rahmen der vorab skizzierten Interpretationen den Anschein haben mag.
Trotz der Einschränkung fällt im Vergleich zwischen den unterschiedlich erfolgreichen
Einrichtungen ein verschiedenartiger Umgang mit personeller Konstanz auf. Wenigstens im
Bereich der therapeutischen Versorgung ist in den Einrichtungen mit im Mittel
überdurchschnittlichem Erfolg ein größeres Ausmaß an überdachter und reflektierter
Behandler/innen-Konstanz zu konstatieren als in den Einrichtungen mit im Mittel
unterdurchschnittlichem Erfolg. Auf der ärztlichen Versorgungsebene scheint es weniger
Unterschiede zu geben, weder in den Einrichtungen mit im Mittel überdurchschnittlichem
Erfolg noch in jenen Einrichtungen mit im Mittel unterdurchschnittlichem Erfolg lässt sich
vom Aufscheinen einer durchgängigen personellen ärztlichen Konstanz sprechen. Auf Seiten
der Rehabilitanden/innen werden sowohl personelle Konstanz als auch bewusst
herbeigeführte personelle Wechsel geschätzt. Entscheidend ist dabei, dass eine strukturell
verankerte Konstanz den Spielraum eines personellen Wechsels erlaubt, dem Wunsch nach
einer personellen Konstanz bei einer strukturell verankerten Inkonstanz jedoch Grenzen
gesetzt sind.
9.5.1.2 Angebotsgestaltung mit Blick auf die Rehabilitanden / Rehabilitandinnen:
Heterogenität
Mit dem Thema der Angebotsgestaltung unter dem Gesichtspunkt der Heterogenität wird
die Frage einer Auseinandersetzung mit differenten Wegen des Aufgreifens von
Unterschiedlichkeit – explizit im Hinblick auf den Grad der vorhandenen Ressourcen
(Fähigkeiten und Fertigkeiten) – innerhalb der Gruppe der Rehabilitanden/innen in den
232
Mittelpunkt der Betrachtung gerückt. Zum einen hat sich das Thema der Heterogenität als
ein erkenntnisgenerierendes Merkmal im Vergleich zwischen den unterschiedlich
erfolgreichen Einrichtungen gezeigt, zum anderen erscheint es in Verbindung mit Diskursen
um Standardisierung versus Individualisierung im Kontext rehabilitativer Versorgung von
wesentlicher Bedeutung (vgl. Haaf 2008).
In allen an der Untersuchung beteiligten Einrichtungen ist seitens der Leitungskräfte wie
auch der Mitarbeiter/innen eine Unterschiedlichkeit von Rehabilitanden/innen bzw. von
Rehabilitanden/innen-Gruppen konstatiert worden. Auch ist – zum Beispiel im Rahmen der
Gruppendiskussionen mit Mitarbeitern/innen wie auch in den Interviews – darüber
diskutiert und gesprochen worden, inwieweit sich Rehabilitanden/innen, die zeitgleich in der
Einrichtung weilen, wechselseitig beeinflussen. Unabhängig davon, wie im Einzelnen über
das Thema gesprochen worden ist, wird die von den Akteuren/innen benannte oder
konstatierte Unterschiedlichkeit von Rehabilitanden/innen als eine interpretative
Grundvoraussetzung verstanden im Hinblick auf die Art und Weise der Gestaltung von
Gruppenangeboten unter dem Gesichtspunkt der Heterogenität. Anders ausgedrückt:
Inwieweit wird eine bekannte Heterogenität – explizit im Hinblick auf den Grad der
vorhandenen Ressourcen von Rehabilitanden/innen – bewusst aufgegriffen und auf der
Ebene konzeptueller Angebotsgestaltung transparent berücksichtigt? Bei der
Auseinandersetzung mit dieser Frage ist zu bedenken, dass weder im Rahmen der Interviews
noch im Rahmen der Gruppendiskussionen dezidiert danach gefragt worden ist, auf welchen
Grundsätzen die Gestaltung therapeutischer Gruppenangebote basiert bzw. – an die
Rehabilitanden/innen gerichtet – wie speziell die Gruppenangebote erlebt werden. Dennoch
haben sich Mitarbeiter/innen wie auch Rehabilitanden/innen mehr oder weniger ausführlich
zu der Thematik geäußert. Die Aussagen sind mit den Ergebnissen der Analyse der
Beobachtungsprotokolle verbunden worden. Folglich handelt es sich um eine aus dem
Material heraus entwickelte Kategorie.
Der Analyse des vorliegenden qualitativen Materials zur Angebotsgestaltung ist zu
entnehmen, dass die beobachtete Spannbreite von einer fehlenden Beachtung von
Heterogenität der Ressourcen (Fähigkeiten und Fertigkeiten) bis hin zu einer bewusst
aufgegriffenen Heterogenität reicht. Auf der konzeptionellen Ebene zeigt sich eine fehlende
Beachtung von Heterogenität darin, dass weder eine Bildung von Gruppen mit
unterschiedlichen Leistungsniveaus noch ein paralleles Angebot von Übungen mit
unterschiedlichen Schwierigkeitsgraden in Gruppen vorgehalten wird. Eine Beachtung von
Heterogenität spiegelt sich umgekehrt in einem therapeutischen Aufgreifen
unterschiedlicher Ressourcen sowie einem damit einhergehenden, den verschiedenen
Möglichkeiten der Rehabilitanden/innen angepassten Übungsangebot wider. Ebenso wie in
den vorhergehenden Auswertungskapiteln erfolgt die Darstellung der
Interpretationsergebnisse zunächst entlang der Einrichtungen, die im Mittel als
233
unterdurchschnittlich erfolgreich und dann entlang der, die im Mittel als
überdurchschnittlich erfolgreich definiert sind.
Bei einer Auseinandersetzung mit Gruppenangeboten unter Heterogenitätsgesichtspunkten
ist zum einen zu betrachten, inwieweit die angeleiteten Übungen zu den Teilnehmern/innen
passen, die Übungen weder als zu schwer noch als zu leicht erlebt werden. Daran schließt
sich die Frage an, welche Maßnahmen ergriffen werden, um eine bestmögliche Passung
zwischen Angebot und Durchführung zu befördern. Besteht keine Passung zwischen dem
therapeutischen Übungsangebot und der Übungsdurchführung auf Seiten der
Rehabilitanden/innen, ist zu hinterfragen, wie darauf reagiert wird, zum Beispiel durch eine
partielle Veränderung der Übungen oder durch eine Veränderung der Gruppenzuweisung.
In Einrichtung B2, einer Einrichtung mit im Mittel unterdurchschnittlichem Erfolg,
veranschaulicht die Beobachtung einer Gruppenanwendung im Schwimmbad eine fehlende
Beachtung unterschiedlicher Ressourcen der teilnehmenden Rehabilitanden/innen.
Die Physiotherapeutin gestaltet die halbstündige Gruppenanwendung im Schwimmbad im
Sinne eines routinemäßig wirkenden Programmes. Obwohl wenigstens zwei
Rehabilitandinnen den Übungen bereits im ersten Teil der halben Stunde nicht mehr
folgen können, hat die Therapeutin das Tempo kontinuierlich gesteigert. Sie hat die
einzelnen Teilnehmer/innen nicht gezielt angesprochen, Fragen gestellt, Korrekturen
ausgesprochen oder Empfehlungen gegeben. (vgl. B2/BP/Physiotherapie/B)
Bei der Durchführung der Gruppenanwendung wird vermutlich vorausgesetzt, dass alle
Teilnehmenden das angebotene Programm mitmachen können. Die beobachteten
Schwierigkeiten der Teilhabe von zwei Rehabilitanden/innen werden seitens der
Therapeutin nicht aufgegriffen. Einerseits ist zu bedenken, dass die Teilnahme der beiden
Frauen an einer anderen Gruppe zu einer besseren Passung führen könnte, andererseits
hätte auch ein zweigeteiltes Angebot im Rahmen der Gruppendurchführung – d.h. ein
paralleles Angebot von leichteren und schwereren Übungen – eine Lösung des Problems
darstellen können.
Mit Blick auf die konzeptionelle Ebene wirft eine Betrachtung der vorhergehenden
Ausführungen die Frage auf, inwieweit die Zusammensetzung der Gruppenangebote
bewusst geplant wird und die Therapeuten/innen im Vorfeld darüber informiert sind, so dass
sie ein die verschiedenen Individuen berücksichtigendes Angebot vorbereiten und
durchführen können. Davon ausgehend, dass es eine Verwobenheit von individueller
Handlungsebene und konzeptioneller Angebotsebene gibt, bleibt bezüglich des oben
skizzierten Beobachtungsbeispiels festzuhalten, dass die Verzahnung dieser Ebenen in der
Einrichtung B2 nicht unter der Prämisse der Berücksichtigung von Heterogenität zu erfolgen
scheint. Diese Deutung wird gestützt durch die folgende, aus einem Beobachtungsinterview
stammende Aussage eines Physiotherapeuten:
234
Problematisch sei für ihn die heterogene Teilnehmer/innen-Struktur im Rahmen der
Gruppenangebote und eine damit verbundene Notwendigkeit, sich in den Gruppen an
den sogenannten schwächeren Rehabilitanden/innen orientieren zu müssen. Dies führe
dazu, dass einige Teilnehmer/innen sich in solchen Gruppen langweilen würden. Er
kritisiert, dass keine vorausschauende Planung bei der Zusammensetzung der Gruppen
geschehe, räumt aber auch ein, dass das wahrscheinlich organisatorisch schwierig sei.
(vgl. B2/BP/Physiotherapie/B)
In Abgrenzung zu dem beobachteten Gruppenangebot formuliert der Physiotherapeut den
Grundsatz, sich bei der Vorgabe des Leistungslevels in einer Gruppe jeweils an den
sogenannten schwächeren Rehabilitanden/innen zu orientieren, d.h. keinem allgemein
festgelegten Leistungslevel zu folgen. Die Möglichkeit innerhalb einer Gruppe parallel (zwei)
verschiedene Leistungslevels anzubieten, zieht der Therapeut nicht in Erwägung. Der
Aussage ist ferner zu entnehmen, dass auf der Planungsebene keine leistungsdifferenten
Gruppenangebote vorgesehen sind. Aus Perspektive der Teilnehmer/innen ist zu vermuten,
dass weder Unter- noch Überforderung erfolgsförderlich wirken.
Die leitende Physiotherapeutin veranschaulicht während eines Beobachtungsinterviews die
aus ihrer Sicht bestehende Problematik im Umgang mit Heterogenität, explizit
Altersheterogenität in der Einrichtung B2:
„Vorteilhaft an der Kombination aus jüngeren und älteren Rehabilitanden/innen sei, dass
jüngere ältere Rehabilitanden/innen hin und wieder ‚mitziehen‘ würden. Umgekehrt
tauchen Schwierigkeiten in altersheterogenen Gruppen auf, die sich auf unterschiedliche
Leistungsniveaus beziehen. Grundsätzlich werde versucht, leistungs- bzw.
niveaubezogene Gruppen zu bilden. Das klappe aber nicht durchgängig. Ein
unterschiedliches Leistungsniveau innerhalb einer Gruppe könne dazu führen, dass
diejenigen, die das höhere Niveau nicht erreichen können, sich nach den Anwendungen
schlechter fühlen würden als vorher. Eine Möglichkeit der Problemlösung besteht in der
Durchführung von Kleingruppen für ältere Rehabilitanden/innen. Jüngeren
Rehabilitanden/innen würde vermehrt Medizinische Trainingstherapie verordnet.“
(B2/BP/Berufsgruppen/Physiotherapie/B)
Der Aussage der leitenden Physiotherapeutin ist zu entnehmen, dass nach Lösungen
hinsichtlich einer konstruktiven Beachtung von Heterogenität gesucht wird, die bisherigen
Lösungsansätze ihrer Einschätzung nach aber noch nicht ausreichend umgesetzt werden. So
weist sie auf die Gefahr hin, dass sich überforderte Teilnehmer/innen unter Umständen
„nach den Anwendungen schlechter fühlen würden als vorher“. Es ist zu vermuten, dass sie
mit dieser Aussage die Erfolgsrelevanz des Merkmals der Heterogenität nachhaltig berührt.
Der von der leitenden Physiotherapeutin angesprochene Versorgungsanspruch – der sich in
den Beobachtungen jedoch nur bedingt widerspiegelt – kommt auch in der folgenden
Aussage der Verwaltungsleitung zum Ausdruck: „Wir wo_ wollen und müssen und können
235
uns auch auf jeden einstellen“ (B2/INVW/177-178). Aussagen von Rehabilitanden/innen zum
Erleben von Gruppenangeboten liegen aus der Einrichtung B2 nicht vor.
In Einrichtung B1, einer weiteren Einrichtung, die im Mittel als unterdurchschnittlich
erfolgreich definiert ist, zeigt sich im Rahmen beobachteter Gruppenangebote, dass der
Therapeut/die Therapeutin darauf achtet, angeleitete Bewegungsabläufe von
Rehabilitanden/innen zu korrigieren, sofern diese aus physiotherapeutischer Perspektive
nicht korrekt umgesetzt werden. Beispielhaft sei die folgende Sequenz betrachtet:
„Der Therapeut steht vor der Reihe der am Boden auf den Matten liegenden
Rehabilitanden/innen und erläutert die jeweils durchzuführenden Übungen. Die Art und
Weise der Erläuterungen klingt normiert, weder enthalten sie Wortabbrüche noch
Versprecher. Der Ablauf wirkt entsprechend routiniert. Eine direkte Ansprache einzelner
Teilnehmer/innen mit Blickkontakt und Namensnennung erfolgt nicht, jedoch korrigiert
der Therapeut Bewegungsabläufe, wenn Bewegungsübungen nicht so umgesetzt werden,
wie er sie gemeint hat.“ (B1/BP/Berufsgruppen/Physiotherapie/B)
Aus Beobachtungsperspektive ist nicht ersichtlich, inwieweit sich die an dem
Gruppenangebot teilnehmenden Rehabilitanden/innen über- oder unterfordert gefühlt
haben. Es ist denkbar, dass die Gruppe – bezogen auf das Leistungslevel – homogen
zusammengesetzt und insoweit von einer Passung zwischen Angebot und
Durchführungsmöglichkeiten auszugehen ist. Auch bleibt festzuhalten, dass der Therapeut –
ohne Aufbau einer spezifischen Begegnung – auf die einzelnen Teilnehmer/innen zugeht,
d.h. Individualität innerhalb eines normiert erscheinenden Gruppenangebotes
berücksichtigt.
Das Bemühen um homogene Gruppenkonstellationen bei gleichzeitig bestehender Vielfalt
an Rehabilitanden/innen zeigt sich auch in der Aussage der leitenden Physiotherapeutin:
Es gebe, so die leitende Physiotherapeutin, einen physiotherapeutischen
Entscheidungsspielraum, wo die Physiotherapeuten/innen selbst entscheiden
können/dürfen, wie sie die Therapie im Einzelnen umsetzen. Sie nennt folgende Beispiele:
Bei der Anreise wird eine Hockergruppe für einen Rehabilitanden verordnet. Die
Therapeutin sieht, dass der Rehabilitand in der Gruppe noch nicht gut zurecht kommt
oder aber unterfordert ist und kann dann selbst entscheiden, dass der Rehabilitand (erst
mal) in eine andere Gruppe kommt. Die Therapeuten/innen können z.B. auch Einfluss
darauf nehmen, dass ein Rehabilitand noch länger in der Gehschule verbleibt. (vgl.
B1/Berufsgruppen/Physiotherapie/B)
Die Aussage der leitenden Physiotherapeutin verdeutlicht, dass sich eine Passung von
Gruppenangebot und Teilhabemöglichkeit nicht immer von Anfang an angemessen in den
Verordnungen abbilde. Bei nicht gelungener Passung bestehe seitens der
Therapeuten/innen die Option, einen Rehabilitanden/eine Rehabilitandin einer anderen
Gruppe zuzuweisen. Implizit wird damit das Vorhandensein von Angeboten mit
236
unterschiedlichen Leistungsanforderungen deutlich. Zu unterscheiden ist zwischen der
Möglichkeit, eine bestimmte Gruppe (z.B. die sogenannte Hocker-Gruppe) in
unterschiedlichen Leistungsstufen anzubieten oder aber unterschiedliche Angebote mit
unterschiedlichen Niveaus (z.B. die sogenannte Hocker-Gruppe und die sogenannte Matten-
Gruppe) darzubieten. In Einrichtung B2 scheint vorwiegend auf die zuletzt genannte Variante
zurückgegriffen zu werden.
Aus Perspektive der an der Gruppendiskussion teilnehmenden Rehabilitanden/innen zeigt
sich, dass die Passung zwischen Gruppenangebot und Teilhabemöglichkeit nicht durchgängig
als passend erlebt wird. „Ich bin in Gruppen gelandet, also ich bin zwar jetzt 'n halbes Jahr
dann nicht unbedingt sportlich aktiv gewesen, das letzte halbe Jahr, aber ansonsten bin ich
halt ziemlich sportlich und das heißt für mich ist 'ne Hockergruppe irgendwie so, als wenn ich
keine Ahnung wie ne, dann kann ich auch schlafen gehen. Und das haben dann zum Glück die
Physiofrauen ziemlich schnell gesehen so weil ich auch gesagt hab das ertrag ich a nicht und
b es ist, meine Füße kann ich bewegen ne, es geht um meine Hüfte (unverständlich, ein Wort)
so. Dann hab ich 'n bisschen rumgemeckert.“ (B1/GDRA/FD/445-454) Die Rehabilitandin
kritisiert, dass ihr körperliches Leistungspotential nicht angemessen eingeschätzt worden sei.
Die Differenz zwischen der Selbsteinschätzung („ziemlich sportlich“) und der ärztlichen
Einschätzung scheint Gefühle der Kränkung – im Sinne eines nicht gesehen Werdens –
hervorzurufen. In der Folge der Fehleinschätzung nimmt sie an Gruppenangeboten teil, die
sie unterfordern.
Eine andere Rehabilitandin kritisiert hinsichtlich der Verordnungspraxis in der Einrichtung,
„dass man echt nicht achtet auf die Geburtsdaten“ (B1/GDRA/FA/481). Altersheterogenität,
so die Einschätzung der Rehabilitandin, finde in der Einrichtung keine ausreichende
Berücksichtigung. An späterer Stelle im Verlauf der Gruppendiskussion fasst dieselbe
Rehabilitandin, Frau A, ihre Einschätzung mit folgenden Worten zusammen: „Ja aber wie
gesagt, da muss man wirklich mal mal auch hingucken wie sind die Leute, wie alt sind die
Leute, welche körperliche Verfassung haben die Leute und nicht alle einfach über einen
Kamm hier scheren und denn hinterher rennt man bloß immer hin und her um zu wechseln
von einer Therapie zur andern oder so und und muss sich da wirklich hinterher haken und
kümmern.“ (B1/GDRA/FA1057-1063) Die Sprecherin legt dar, dass eine nicht passende
Einschätzung der Bewegungsmöglichkeiten als anstrengend erlebt wird. Sie führe dazu, sich
selbst mit einer Änderung des Therapieplans beschäftigen zu müssen. In der Aussage ist der
Wunsch nach umfassenderer Berücksichtigung von Heterogenität innerhalb der Gruppe der
Rehabilitanden/innen enthalten.
Zusammenfassend bleibt zu skizzieren, dass in der Einrichtung B1 eine Berücksichtigung von
Heterogenität durch Vorhalten eines fähigkeitsdifferenten Angebotes erfolgt. Dieses
Angebot ist verbunden mit der Option, zwischen den Angeboten zu wechseln, bis das jeweils
passende Gruppenangebot gefunden ist. Die professionelle Einschätzung individueller
Fähigkeiten wird seitens der Rehabilitanden/innen kritisiert. Eine als nicht passend erlebte
237
Zuordnung scheint gleichermaßen Gefühle der Kränkung (nicht gesehen worden zu sein) und
der Anstrengung (sich selbst um eine Änderung kümmern zu müssen) zu evozieren.
In der dritten Einrichtung (B3), die im Mittel als unterdurchschnittlich erfolgreich definiert
ist, findet sich sowohl die Variante, dass Teilnehmende den Übungen im Rahmen eines
Gruppenangebotes nicht folgen können als auch die Variante, dass seitens der
Therapeuten/innen korrigierend in die Bewegungsabläufe der Rehabilitanden/innen
eingegriffen wird bei zugleich normiert durchgeführtem Übungsprogramm.
„Die Physiotherapeutin spricht laut und akzentuiert, um den durch die
Wasserbewegungen und die Musik entstehenden Geräuschpegel im Schwimmbad zu
übertönen. Im Verlauf des Kurses umrundet sie immer wieder das Becken, um aus den
unterschiedlichen Perspektiven zu schauen, wie die Rehabilitanden/innen die Übungen
umsetzen. Hin und wieder spricht sie einzelne Personen direkt an und macht Vorschläge
zur Optimierung der Bewegungsabläufe. Sie ermuntert die Teilnehmenden, ein
bestimmtes Tempo zu halten und die Übungen ohne Unterbrechung durchzuführen.“
(B3/BP/Berufsgruppen/Physiotherapie/B)
Und in einem weiteren Beobachtungsprotokoll aus derselben Einrichtung, das sich ebenfalls
auf die Durchführung eines Gruppenangebotes im Wasser bezieht, heißt es:
Die Teilnehmenden gehen nacheinander ins Solebecken. Anwesend sind vier Personen.
Eine Rehabilitandin hat teilweise Schwierigkeiten, die von der Therapeutin vorgegebenen
Übungen mitzumachen. Einige Übungen macht sie partiell mit, anderen Übungen gar
nicht. Bei Bedarf macht die Therapeutin den Rehabilitanden/innen Vorschläge zur
Veränderung von Körperhaltung und Bewegungsablauf. (vgl.
B3/BP/Berufsgruppe/Physiotherapie/B)
Im Vergleich betrachtet, sind das Tempo und der Schwierigkeitsgrad der Übungen im
Solebecken (zweites Beispiel) niedriger als im Schwimmbad (erstes Beispiel). Die
Unterscheidung spricht für eine Angebotspalette mit Berücksichtigung unterschiedlicher
Anforderungslevel. Gleichwohl ist der zweiten Beobachtungssequenz zu entnehmen, dass
nicht alle Teilnehmer/innen dem Gruppenprogramm aktiv folgen können. Ein differenziertes
Eingehen auf den Einzelnen/die Einzelne unter Berücksichtigung des jeweils individuellen
Bewegungspotentials ist nicht zu beobachten gewesen.
Auch im Rahmen eines anderen Gruppenangebotes zeigt sich, dass es lediglich zwei
Teilnahmealternativen gibt: Die Übungen können mitgemacht oder nicht mitgemacht
werden. Wer sie nicht mitmachen kann, bekommt keine abgewandelten Übungsvorschläge
sondern allein die Empfehlung, zu pausieren. Es handelt sich um eine Gruppenanwendung in
der Turnhalle:
Während der Übungen werden die Rehabilitanden und Rehabilitandinnen mehrmals
ermutigt, nur die Dinge mitzumachen, die sie können. Während der Durchführung des
Gruppenangebotes brechen einzelne Rehabilitanden/innen Übungen ab oder legen
238
Pausen ein. Eine Rehabilitandin spricht nach Abschluss der Stunde mit der Mitarbeiterin.
Sie habe Bedenken, ob sie weiter an der Gruppe teilnehmen könne, da sie viele Übungen
nicht mitmachen könne. Die Rehabilitandin solle beim nächsten Mal ruhig
wiederkommen und nur die Dinge mitmachen, die ihr keine Schwierigkeiten bereiten, so
die Therapeutin. (vgl. B3/BP/Berufsgruppen/Physiotherapie/A)
Im Rahmen eines sich an das Gruppenangebot anschließenden Beobachtungsinterviews
erläutert die Therapeutin, dass sie die Gruppe als homogen wahrgenommen habe.
Auf Nachfrage, welche Rehabilitanden/innen an dieser Gruppe teilnehmen können bzw.
wie die Rehabilitanden/innen dieser Gruppe zugeordnet würden, berichtet die
Mitarbeiterin, dass sie spezifische Auswahlkriterien zur Teilnahme an diesem
Gruppenangebot entwickelt habe. Ein Kriterium sei es beispielsweise, dass die
Rehabilitanden/innen eigenständig von der Matte aufstehen können. Sie merkt an, dass
die Auswahlkriterien bei einigen Ärzten/innen nicht durchgängig präsent seien, so dass sie
häufig im Rahmen der ersten Teilnahme von Rehabilitanden/innen entscheiden müsse,
ob das Gruppenangebot für diese überhaupt geeignet sei. (vgl.
B3/BP/Berufsgruppen/Physiotherapie/A)
Die Ausführungen der Therapeutin veranschaulichen, dass Teilnahmemöglichkeiten und
Teilnahmegrenzen durch den Charakter des Angebotes und damit auch durch den
Therapeuten bzw. die Therapeutin vorgegeben sind. Denkbar erscheint umgekehrt,
zumindest in einem gewissen Umfang, eine an die Teilnehmer/innen angepasste Gestaltung
des Gruppenangebotes ggf. mit paralleler Durchführung von Übungen mit unterschiedlichem
Schwierigkeits- oder Schweregrad.
Weder die Rehabilitanden/innen noch die Mitarbeiter/innen haben sich zur Frage der
Berücksichtigung von Heterogenität im Rahmen von Gruppenangeboten geäußert. Es mag
sein, dass die Gruppenkonstellationen – wenigstens aus Perspektive der Mitarbeiter/innen –
mehrheitlich als homogen wahrgenommen werden (wie zum Beispiel im Rahmen des zuletzt
entfalteten Beobachtungsbeispiels) und folglich kein Bedarf für eine umfangreichere
Berücksichtigung von Heterogenität gesehen wird. Gleichwohl erstaunt die
Homogenitätswahrnehmung im Angesicht sich wiederholender Äußerungen zur
Heterogenität des Rehabilitanden/innen-Klientels in der Einrichtung. Die Unterteilung der
Rehabilitanden/innen erfolgt beispielsweise entlang differenter Erkrankungen und
Begleiterkrankungen. Die ärztliche Leitung greift diese Form der Heterogenität im Rahmen
des Interviews folgendermaßen auf: „Und (--) unser leitender Krankengymnast, und die
Terminierung sagen häufig zu mir, für uns ist es so schwierig in dieser Klinik, weil wir die
vielen verschiedenen Schwerpunkte haben. Die chronischen Schmerzpatienten, die X-
Erkrankungs-Patienten, einige Schulteroperierte, das sind übrigens n_, das sind übrigens
nicht wenig, und jede Diagnose ganz spezielle Therapien benötigt. Die einen, medikamentöse
Schmerztherapie, viele Gespräche, ärztlich, psychologisch. Die anderen, ein hohes Maß an
ergotherapeutischer Mitbetreuung zum Beispiel, bei X-Erkrankungs-Patienten bei
239
Handfunktionsstörungen. Die haben auch einen VIP-Level für die Ergotherapie, die X-
Erkrankungs-Patienten und die Schulteroperierten, also wieder eine Besonderheit. Die
nächsten, die, täglich Krankengymnastik brauchen, manchmal sogar Doppeleinheiten, weil
sie so immobil sind, weil sie wieder auf die Beine kommen müssen. Also, das macht das
Arbeiten anspruchsvoll. Aber auch schwieriger. Organisatorisch. Mit den Kapazitäten die man
hat. (--) Und, also das ist jetzt meine Meinung, der Erfolg gestaltet sich schwieriger bei solch
inhomogenen, unterschiedlichen Patientengruppen, als wenn man eine Gruppe hat,
nebeneinander, Knie-Hüfte, Knie-Hüfte, alle haben das gleiche Thema, alle gehen gemeinsam
auf die Motorschiene. große Räume, 12 Motorschienen, da werden die Knie bewegt, und
dann wieder zurück.“ (B3/IVAR/762-782) Im Angesicht des dieserart heterogen
beschriebenen Klientels erstaunt es, dass sich die wahrgenommene Unterschiedlichkeit der
Rehabilitanden/innen nicht nachhaltig auf der Ebene der Gestaltung von Gruppenangeboten
– individuell wie konzeptionell – abbildet.
In Abgrenzung zu den Einrichtungen, die im Mittel als unterdurchschnittlich erfolgreich
definiert sind, zeigt sich in den Einrichtungen, die im Mittel als überdurchschnittlich
erfolgreich definiert sind eine im Vergleich anders wahrnehmbare Berücksichtigung von
Heterogenität der Rehabilitanden/innen im Rahmen gruppentherapeutischer Angebote.
In der Einrichtung A1 ist beispielsweise ein physiotherapeutisches Gruppenangebot im
Liegen beobachtet worden. An dem Gruppenangebot nehmen sechs Personen mit jeweils
unterschiedlichen Bewegungsmöglichkeiten teil. Es gibt Teilnehmende, die unterfordert
wirken und solche, die einen überforderten Eindruck entstehen lassen. Auch die
sprachlichen Verständigungsoptionen sind – u.a. aufgrund ungleicher Muttersprachen –
unterschiedlich.
Deutlich wird ein offenkundig unterschiedliches Niveau der Teilnehmenden. Der
Therapeut beschreibt die Übungen; wiederholt erklärt er, wie genau die Übungen
ausgeführt werden sollen. Er bemüht sich, parallel unterschiedliche Übungsvarianten
vorzugeben. Für diejenigen, denen es schwer fällt, bestimmte Übungen mitzumachen,
gibt er leichtere Varianten vor, für die anderen schwerere Varianten. Das unterschiedliche
Leistungsniveau in der Gruppe und die Schwierigkeit einzelner Teilnehmender
mitzumachen, kommentiert der Physiotherapeut später mit den Worten, dass es für
diejenigen, die Schwierigkeiten hatten, die Übungen mitzumachen, kein wirklich
förderliches Angebot sei. Dass es für diese wenig bewirken würde mitzumachen. Mit den
Übungs-Alternativangeboten, die er gemacht habe, sei er selber nur bedingt zufrieden.
(vgl. A1/BP/Berufsgruppen/Physiotherapie/B)
Wie bereits im Rahmen der Einrichtungen, die im Mittel als unterdurchschnittlich erfolgreich
definiert worden sind, entfaltet, zeigt sich auch bei dem vorab skizzierten Beispiel eine
Orientierung des Therapeuten an einem offenbar spezifisch definierten Leistungslevel, das
wenigstens mitgebracht werden sollte, um von einer förderlichen oder gewinnbringenden
Teilnahme sprechen zu können. In Abgrenzung zu den anderen Einrichtungen zeigt sich in
240
diesem Beispiel aber auch eine die Heterogenität aufgreifendende, differenzierte
Vorgehensweise. Die trotzdem vorhandene Unzufriedenheit des Therapeuten verweist auf
die Vorstellung, prinzipiell eine homogenere Gruppe erwartet und insofern mehr oder
weniger unvorbereitet auf die vorgefundene Heterogenität reagiert zu haben. Diese
Deutung geht einher mit der Vermutung, dass das beobachtete individuelle
Handlungsangebot lediglich bedingt konzeptionell eingebettet zu sein scheint. Gleichwohl
kann dies als ein Angebot mit individueller Berücksichtigung der unterschiedlichen
Rehabilitanden/innen bezeichnet werden. Neben dem vorab skizzierten Beispiel sind in der
Einrichtung A1 auch physiotherapeutische Gruppenangebote mit normiert wirkender
Übungsabfolge beobachtet worden, in deren Verlauf einzelne Teilnehmer/innen zur
Korrektur von Bewegungsabläufen angeregt worden sind (vgl.
A1/BP/Berufsgruppen/Physiotherapie/B). Auf dieser Ebene besteht somit kein Unterschied
zu den weniger erfolgreichen Einrichtungen (B1-3).
Seitens der ärztlichen Leitung in der Einrichtung A1 wird explizit die Notwendigkeit einer
Beachtung individueller Unterschiede in der Rehabilitation formuliert: „Ich glaube es ist
entscheidend, dass man eine gewisse Individualisierung betreibt, das heißt, man darf die
Patienten nicht über den berühmten Null-acht-fünfzehn-Kamm scheren, das heißt es darf
eben, das ist meine Philosophie, es darf eben nicht das Nachbehandlungsprogramm Hüfte,
Knie, Schulter, Sprunggelenk oder Wirbelsäule geben, sondern man muss den jeweiligen
Patienten männlich-weiblich, in seinen individuellen Fähigkeiten, Nöten und Notwendigkeiten
sehen.“ (A1/IVAR/16-24) Offen bleibt in diesem Beitrag, inwieweit sich eine Beachtung von
Individualität bzw. Heterogenität der Rehabilitanden/innen auch in der Gestaltung der
Gruppenangebote wiederfindet oder abbildet. Aus Sicht der Terminplanerin findet eine
Berücksichtigung von Heterogenität im Rahmen der Angebotsgestaltung durch das
Vorhalten von Gruppen mit unterschiedlichen Leistungsanforderungen statt.
Die Terminplanerin berichtet von Gruppen mit unterschiedlichem Leistungslevel; z.B. im
Rahmen des Ergometer-Trainings, z.B. auch beim Gehtraining. Hier gebe es eine Gruppe
mit niedrigem Level (Gang um das Haus), mit mittlerem Level (Gang durch den nahe
gelegenen Park) und mit hohem Level (45 Minuten Nordic Walking). Ferner gebe es
verschiedene Gruppen zum Wirbelsäulentraining, liegend, sitzend und noch weitere
Steigerungen. (vgl. A1/BP/Organisation/B)
Während das Vorhalten der heterogenen Angebotsstruktur seitens der Terminplanerin als
quasi selbstverständlich und umfassend präsentiert wird, scheint das Erleben der
Rehabilitanden/innen mit einer anderen Wahrnehmung – nämlich einer fehlenden
Berücksichtigung von Heterogenität – verknüpft zu sein. Frau D äußert sich im Rahmen der
Gruppendiskussion mit Rehabilitanden/innen folgendermaßen: „Das Problem in der
Gruppentherapie ist, es kommen Patienten frisch operiert, es sind welche acht Tage, vierzehn
Tage, drei Wochen da und alle in das gleiche Programm und das ist nicht gut.“
(A1/GDRA/FD/1213-1215) Herr B schließt sich der Position von Frau D mit folgenden Worten
241
an: „Aber da muss 'ne Unterteilung einfach sein. Also ich denk mal so, der kommt grade frisch
hier an, der kommt in die Gruppe und der ist fortgeschritten. Und wenn man einen Rhythmus
von drei, drei Wochen hat denk ich mir kann man sich das so einteilen auch als Therapeut
oder als Ärztin.“ (A1/GDRA/HB/1225-1229) Beiden Beiträgen lässt sich entnehmen, dass die
Berücksichtigung der Heterogenität aus Sicht dieser Sprecher/innen nicht ausreichend
berücksichtigt wird. Sie favorisieren ein insgesamt breiteres Angebotsspektrum mit jeweils
homogenen Gruppenangeboten, in denen sie sich mit ihren aktuellen Fähigkeiten und
Fertigkeiten angemessen wiederfinden.
Zusammenfassend betrachtet, sind in der Einrichtung A1 verschiedene Perspektiven auf den
Umgang mit Heterogenität in Gruppenangeboten erkennbar. Auf der einen Seite sind den
Beobachtungen bzw. den Beobachtungsprotokollen Hinweise auf eine Berücksichtigung von
Heterogenität zu entnehmen. Dieser Perspektive zuzuordnen sind sowohl der von der
ärztlichen Leitung entfaltete Anspruch, Rehabilitanden/innen in ihrer Unterschiedlichkeit
anzuerkennen als auch die Angabe der Terminplanerin zum Vorkommen leistungsdifferenter
Gruppenangebote. Dem gegenüber stehen Aussagen von Rehabilitanden/innen, die eine
nicht berücksichtigte Heterogenität in Gruppenangeboten beklagen.
Die Einrichtung A2, eine weitere Einrichtung, die im Mittel als überdurchschnittlich
erfolgreich definiert ist, zeichnet sich durch ein dezidiertes, mehrere Leistungsstufen
umfassendes Gruppenangebot aus (vgl. A2/BP/Organisation/B). Im Rahmen der
Gruppendiskussion werden die konzeptionellen Hintergründe des Angebotes dargelegt. Der
teilnehmende Oberarzt äußert sich mit folgenden Worten: „Das macht die Einmaligkeit
unseres Konzeptes aus, das wir seit fünfzig Jahren nicht geändert haben, sondern nur
erweitert, aber vom Grundgedanken her kardiologische Rehabilitation individuell umgesetzt.
Bei uns ist auch nicht der X [Person einer bestimmten Berufsgruppe, die aus präventiven
Gründen in der Einrichtung ist] mit dem schw_ schwer Operierten in einer Gruppe ja, wie in
vielen anderen. Ich hab ja schon Einblick in, hinter die Kulissen, das macht auch die
Einmaligkeit aus ja, die individuelle Umsetzung, dass die gleiche Leistungsstufe, gleicher
Krankheitsgrad in der Gruppe, aber am Esstisch dann wieder ist der Manager mit Lieschen
Müller an einem Tisch, also das ist so die Einmaligkeit. Ich denk' die Kombination aus den drei
Dingen.“ (A2/GDMA/HB/1298-1309) Der Aussage ist zu entnehmen, dass eine
Verschiedenheit der Rehabilitanden/innen im Hinblick auf ihr gegenwärtiges
Bewegungspotential zu einer unterschiedlichen Gruppenzuordnung führt. D.h., dass die
Konstitution möglichst homogener Gruppen für die Durchführung der Angebote angestrebt
wird. Zugleich besteht seitens der professionellen Akteure/innen in der Einrichtung das
Bemühen, die derart auf verschiedene Leistungsgruppen verteilten Personen sich an anderer
Stelle, zum Beispiel beim Einnehmen der Mahlzeiten, bewusst begegnen zu lassen. Diese
Form der Kombination aus induzierter Homogenität und Heterogenität, so lässt sich die
vorab zitierte Sequenz deuten, wird seit vielen Jahren als ein erfolgreich umgesetztes
Konzept erlebt. Während einerseits die Beachtung der Bedeutsamkeit des Individuums
242
hervorgehoben wird, findet sich andererseits im Zitat auch eine Form
geschlechterspezifischer Kategorisierung, insoweit die Gruppe der Männer mit der Figur
einer beruflichen Leitungskraft („Manager“) und die der Frauen mit der Figur einer quasi
austauschbaren, unzählig oft vorkommenden Person („Lieschen Müller“) charakterisiert
wird. In diesem Sinne könnte mit der Zuordnung der Individuen zu bestimmten (Leistungs-)
Gruppen gleichermaßen eine Auflösung der Einzelpersonen in den Gruppen einhergehen.
Ein ebenfalls an der Gruppendiskussion teilnehmender Psychologe greift die konzeptionelle
Verknüpfung von Homogenität und Heterogenität in seinem Beitrag auf: „Und da sieht man
aber dann eben, die Guten ziehen auch die Schwächeren mit ja, man sieht aha natürlich
werde ich kein Zehnkämpfer, aber auf meinem Level kann ich was machen und das ist eben
nicht nur so nach dem Motto, das ist auch in orthopädischen Kliniken so kenn ich das, also
besuchsweise, ja da hat man das Gefühl, dass in dass in den, das ist da, da hat man so das
Gefühl man is' eigentlich so 'ne Randgruppe wie im Ghetto und das Gefühl gibt 's glaub ich
bei uns überhaupt nich' ja.“ (A2/GDMA/HH/264-271) Der Sprecher veranschaulicht, dass die
Wahrnehmung von Homogenität wie auch Heterogenität den Rehabilitanden/innen helfe,
sich selbst und das eigene Bewegungspotential im Spiegel des Anderen einzuschätzen. Diese
Form der Klassifikation deutet der Gruppendiskussionsteilnehmer als motivationsförderlich,
zumal es in der Regel gepaart sei mit einer Zuordnung zu einer Leistungsgruppe, die nicht zu
dem Gefühl führe, eine „Randgruppe“ zu bilden, d.h. den Anforderungen nicht nachkommen
zu können.
Dem Gruppenkonzept entsprechend finden sich auf der Ebene der Beobachtung
vornehmlich Gruppenangebote für Rehabilitanden/innen, die unter dem Gesichtspunkt
gegenwärtiger Bewegungspotentiale homogen erscheinen. Bei ausgewählten
Gruppenangeboten ist eine Teilnahme unabhängig vom Leistungslevel möglich (vgl.
A2/BP/Berufsgruppen/Physiotherapie/A). In den Gruppenangeboten mit homogen
erscheinender Gruppenkonstellation lässt sich von einem normierten oder standardisierten
Programm bei gleichzeitiger Achtsamkeit gegenüber dem Einzelnen/der Einzelnen sprechen:
Die Sporttherapeutin „macht die Übungen vor und schaut zwischendurch, ob die
einzelnen Rehabilitanden und Rehabilitandinnen die Übungen richtig umsetzen. In diesem
Zusammenhang geht sie zu einem Rehabilitanden und rollt ihm eine weitere Isomatte
zusammen, auf die er sich setzen soll, um bequemer sitzen zu können. Die Anderen
fordert sie auf, einfach weiter zu machen.“ (A2/BP/Berufsgruppen/Sporttherapie/A)
Die an der Gruppendiskussion teilnehmenden Rehabilitanden/innen verweisen auf einen
motivationsförderlichen Charakter der Gruppenangebote. Diese Wahrnehmung deckt sich
mit der seitens der Mitarbeiter/innen deklarierten Intention des in der Einrichtung
praktizierten Gruppenkonzeptes. Herr A fasst sein Erleben mit folgenden Worten zusammen:
„Aber in der Gruppentherapie hat man sowieso eher, motivierter geht man ran. Als wenn
man jetzt einzeln oder gut einzeln, wenn der Therapeut neben dran steht und sagt mach mal
das, mach mal das, da kommt man mit. Aber es gibt vieles wo man sagt, man muss selber
243
machen, morgens aufstehen, Morgengymnastik machen, da fehlt 's dann. Aber hier, also ich
hab nur Gruppentherapie und ich empfehl' sie alle.“ (A2/GDRA/HA/609-615) Das
Bewegungstraining in der Gemeinschaft zu erfahren, helfe, so der Sprecher, sich selbst zu
motivieren und – auch mit Blick auf den Alltag nach der Reha – sich selbst ein diszipliniertes
Bewegungsverhalten anzugewöhnen. Ein weiterer Rehabilitand betont das Erleben von
Gruppenzugehörigkeit, das durch den Therapeuten evoziert werde. „(…) und ich muss sagen,
bei dem eben angesprochenen [Therapeuten, Anmerk. d. Verf.] find' ich 's ganz besonders
schön, dass wie ich vorhin schon sagte auch die Lachmuskeln strapaziert werden. Aber nich'
nur das, sondern dadurch hat der auch die Fähigkeit, in dieser Gruppe die ja im Grunde
anonym is' auch 'ne gewisse Gruppendynamik zu entwickeln. Und das gefällt mir sehr gut.
Man guckt sich an, man lacht gegenseitig, man haut sich fast auf die Schultern und geht
lachend raus. Und das ist etwas was ausgesprochen gesund ist empfinde ich so. Aber andere
haben 's auf andere Art und Weise genauso, da geht man auch mit gutem Gesicht raus eben
nich' mit diesem Humor besprengt der dort nun wirklich extrem stattfindet.“
(A2/GDRA/HC/665-677) In der Sequenz wird ein mit der Gruppenteilnahme verbundenes
Wohlgefühl zum Ausdruck gebracht, das auf die Art und Weise der therapeutischen
Gruppengestaltung zurückgeführt wird. Obwohl der Rehabilitand nicht von individueller
Zuwendung des Therapeuten spricht, scheint er sich dennoch als Individuum in der Gruppe
gesehen gefühlt zu haben.
Eine alleinige Betrachtung beobachteter Gruppenangebote zeigt im Vergleich der
Einrichtung A2 zu den Einrichtungen, die im Mittel als unterdurchschnittlich erfolgreich
definiert sind, keine akzentuierten Unterschiede. Diese werden erst in Verbindung mit dem
seitens der Mitarbeiter/innen entfalteten konzeptionellen Angebot augenscheinlich. Die
Berücksichtigung der Heterogenität erfolge durch das Vorhalten von Gruppenangeboten mit
unterschiedlichen Leistungsanforderungen. Innerhalb der solcherart gebildeten Gruppen
lässt sich wiederum von einer Form der Standardisierung mit mehr oder weniger
ausgeprägter Berücksichtigung des Individuums sprechen.
In der dritten Einrichtung, die im Mittel als überdurchschnittlich erfolgreich definiert ist,
zeigt sich in ausgewählten beobachteten Gruppenanwendungen, z.B. im Rahmen der
Gehschule, eine dezidierte Berücksichtigung heterogener Ressourcen.
„Die zwei [im Rahmen einer Gehschule anwesenden; Anmerk. d. Verf.] Mitarbeiter leisten
bei einigen Teilnehmenden Hilfestellung, sie halten z.B. einige unsichere Rehabilitanden
und Rehabilitandinnen bei einzelnen Stationen fest. In der Gruppe sind auch zwei fittere
Rehabilitanden, die die Übungen problemlos erfüllen können. Diese bekommen von den
Mitarbeitern einen Schläger und einen Ball. Sie sollen während des Zirkeltrainings den
Ball auf dem Schläger balancieren.“ (A3/BP/Berufsgruppen/Physiotherapie/A)
Im Beobachtungsprotokoll dokumentiert ist ein therapeutisches Aufgreifen
unterschiedlicher Ressourcen sowie ein damit einhergehendes, den verschiedenen
Möglichkeiten der Rehabilitanden/innen angepasstes Übungsangebot. Parallel dazu wird auf
244
konzeptioneller Ebene wie auch auf individueller Handlungsebene auch die Variante
homogener Gruppenkonstellation praktiziert bzw. angestrebt. Beispielhaft sei zunächst ein
Blick auf die Beobachtung eines Gruppenangebotes, d.h. die individuelle therapeutische
Handlungsebene, geworfen.
„Es gibt immer eine Steigerung von etwas leichteren zu etwas komplizierteren
Bewegungsabläufen und von einer geringeren zu einer höheren Geschwindigkeit. Dabei
achtet der Therapeut darauf, dass alle Teilnehmerinnen und Teilnehmer in der Lage sind,
diese Übungen mit zu machen. Ich konnte nicht beobachten, dass während der halben
Stunde irgendwo eine Person eine Übung nicht mitmachen konnte.“
(A3/BP/Berufsgruppen/Physiotherapie/B)
Das Bestreben der Physiotherapeuten/innen bezogen auf bestimmte Gruppenangebote
homogene Gruppenzusammensetzungen vorzufinden, spiegelt sich in dem Vorgehen einer
Physiotherapeutin wider, die im Rahmen einer ärztlichen Frühbesprechung den
teilnehmenden Ärzten/innen unterbreitet, anhand welcher Kriterien (gemeint sind
vorhandene Ressourcen von Rehabilitanden/innen) eine Zuweisung der
Rehabilitanden/innen in spezifische Gruppen wünschenswert wäre (vgl.
A3/Berufsgruppe/Medizin/A/B). Da dieses Vorgehen sowohl unter dem Gesichtspunkt
interdisziplinärer Zusammenarbeit (vgl. Kapitel 9.3.) als auch unter dem Gesichtspunkt der
Angebotsgestaltung aus Perspektive der Mitarbeiter/innen (vgl. Kapitel 9.5.1.2) dezidiert
betrachtet wird, erfolgt an dieser Stelle keine weiterführende Interpretation.
Die an der Gruppendiskussion teilnehmenden Mitarbeiter/innen diskutieren weniger über
die Art und Weise der Gestaltung von Gruppenangeboten als vielmehr darüber, dass ein
Zusammentreffen von Rehabilitanden/innen in Gruppen aufgrund der Unterschiedlichkeit
der einzelnen Menschen per se förderlich erscheine. Dabei beziehen sie die konstatierte
Unterschiedlichkeit nicht auf differente Bewegungspotentiale sondern vielmehr auf
vielfältige Lebensvorstellungen. Frau I, eine in der Einrichtung tätige Ergotherapeutin, fasst
diese Perspektive mit folgenden Worten zusammen: „Ich glaub diese Ebene können da wir
Therapeuten nie erreichen, die Patienten untereinander, a_ grad wenn sie das gleiche haben
zu_ zwei Oberschenkelamputierte. Wenn wenn der eine Amputierte zum anderen sagt, jetzt
reiß dich endlich einmal zusammen, du kannst da doch jetzt ein bisschen trainieren, das geht
schon. Das hat einen ganz andern Stellenwert und damit einen ganz andern Effekt, wie wenn
ein Therapeut und selbst wenn er fünfzig Jahre Berufserfahrung hätte, wenn er das sagt. Und
das find ich das kann man da ausnutzen, also im positiven Sinne für Patienten natürlich, aber
das kann man durchaus manchmal so einfließen lassen. (…)“ (A3/GDMA/FI/1340-1349) Die
Therapeutin bezieht sich in ihrem Beitrag auf eine Heterogenität des Krankheitserlebens.
Eine Begegnung gleichermaßen Betroffener könne dem/der Einzelnen unter Umständen
helfen, sich anders mit der eigenen Erkrankung auseinanderzusetzen. Die Bedeutung von
Therapeuten/innen rücke im Verhältnis zur Relevanz der anderen Rehabilitanden/innen in
245
den Hintergrund. In diesem Sinne stellen Gruppen mit homogener Teilnehmer/innen-
Zusammensetzung einen Rahmen zur Selbstreflexion im Dialog mit Anderen dar.
Die Rehabilitanden/innen selbst äußern sich im Rahmen der Gruppendiskussion vornehmlich
über die therapeutischen Einzelanwendungen, was u.U. auf das physiotherapeutische
Bezugskonzept (anwendungsübergreifende Zuständigkeit eines Therapeuten/einer
Therapeutin je Rehabilitanden/in) zurückzuführen sein mag (vgl. Kapitel 9.5.1.1).
Zusammenfassend betrachtet scheinen im Hinblick auf die Einrichtung A3 sowohl Ansätze
der Berücksichtigung von Heterogenität innerhalb spezifischer Gruppenangebote auf als
auch Ansätze zum Vorhalten von Angeboten mit homogener Gruppenstruktur vorhanden zu
sein. Betont wird die Bedeutung des Austausches zwischen Rehabilitanden/innen mit
unterschiedlichem Krankheitserleben bei ähnlicher Diagnose. Mit Blick auf die Einrichtungen,
die im Mittel als unterdurchschnittlich erfolgreich definiert sind, bleibt festzuhalten, dass
trotz einer partiell beobachteten leistungsdifferenten Angebotsstruktur keine durchgängige
Passung von Gruppenangebot und Gruppenteilnahme zu konstatieren ist. Dies mag zum
einen auf den Modus ärztlicher Verordnungspraxis zurückzuführen sein, zum anderen aber
auch in der Art und Weise individueller wie auch konzeptioneller Angebotsgestaltung
begründet liegen. Im Gegensatz dazu zeigen sich bei den Einrichtungen, die im Mittel als
überdurchschnittlich erfolgreich definiert sind Hinweise auf konzeptionelle Ansätze der
Berücksichtigung von Heterogenität durch Vorhalten von Angeboten mit unterschiedlichen
Anforderungen (sogenannte differente Leistungsstufen) wie auch durch Gestaltung
spezifischer Angebote mit paralleler Berücksichtigung unterschiedlicher individueller
Bewegungspotentiale. Es bleibt zu konstatieren, dass sich in den Einrichtungen mit im Mittel
überdurchschnittlichem Erfolg eine stärkere Beachtung der Heterogenität von
Rehabilitanden/innen in den Gruppenangeboten abzeichnet als in den Einrichtungen mit im
Mittel unterdurchschnittlichem Erfolg.
Das zuvor behandelte Thema der Angebotsgestaltung mit Blick auf die Rehabilitanden/innen
unter den Gesichtspunkten der Konstanz und der Heterogenität bringt zunächst eine explizit
aus qualitativer Forschungsperspektive aufscheinende Problematik von „Kontrolle“ mit sich,
wenn wiederholt der Gedanke auftaucht, zunächst nach Beispielen von Konstanz und
Inkonstanz wie auch nach Berücksichtigung bzw. fehlender Berücksichtigung von
Heterogenität suchen zu müssen. Zum einen stößt diese Suche im Angesicht kurzer
Beobachtungszeiträume an Grenzen, zum anderen steht im Licht qualitativer Forschung bei
Fragen der Konstanz und der Heterogenität weniger im Mittelpunkt, wie genau eine
Einrichtung einzuordnen sei denn vielmehr wie Rehabilitanden/innen und Mitarbeiter/innen
von ihnen wahrgenommene Angebote und Konzepte erleben. Weiterführend ist dieses
Erleben im Spiegel einer Passung von Angebot und Nutzung zu betrachten. Die zuvor
entfalteten Interpretationen verweisen bereits auf unterschiedliche Bilder über
Rehabilitanden/innen. Wie viel Eigeninitiative wird ihnen zugetraut? Welche Wege werden
als sinnvoll angesehen, um Rehabilitanden/innen anzuregen über ihre Situation und ihre
246
Erkrankung nachzudenken? Diese Bilder erscheinen relevant im Hinblick auf die in den
Einrichtungen bestehenden Rehabilitationskonzepte. Wenngleich der Umfang des Projektes
MeeR es nicht zulässt, die aufscheinenden Bilder im Einzelnen wie auch im
Einrichtungsvergleich zu analysieren, so soll doch im folgenden Kapitel ein erster Blick auf
die Teilhabe von Mitarbeitern/innen bei der Entwicklung des Rehabilitationsangebotes
geworfen werden.
9.5.2 Angebotsgestaltung mit Blick auf die Angebotsgestaltung mit Blick auf die
Mitarbeiter/innen
Im Mittelpunkt des nachfolgenden Kapitels steht die Frage, inwieweit und auf welche Art
und Weise Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen in die Gestaltung des Rehabilitationsangebotes
involviert sind. Bei einer Auseinandersetzung mit der Fragestellung bedarf es wenigstens
einer Differenzierung zwischen der Perspektive ermöglichter bzw. begrenzter
Handlungsspielräume von Mitarbeitern/innen und der Perspektive der seitens der
Beschäftigten genutzten und gestalteten Handlungsoptionen. Damit berührt die Frage der
Angebotsgestaltung die Ebene der Leitung und Organisation – explizit im Hinblick auf den
Grad der Hierarchie und damit verbunden auch den Grad der Selbstbestimmung und
Teilhabe der Mitarbeiter/innen unterschiedlicher beruflicher Felder. Des Weiteren tangiert
die Fragestellung die Ebene des beruflichen Selbstverständnisses, insoweit Vorstellungen
und Haltungen zur eigenen beruflichen Rolle im Hinblick auf ein Engagement im Kontext
konzeptueller Angebotsgestaltung bedeutsam erscheinen. Beide Ebenen, die der Leitung
und Organisation sowie die des beruflichen Selbstverständnisses sind miteinander
verwoben. Im weitesten Sinne ist die mit der Frage nach dem Modus der
Angebotsgestaltung aufgeworfene Thematik in das Feld der Organisationsentwicklung –
explizit unter dem Gesichtspunkt einer mehr oder weniger ausgeprägten Teilhabe von
Mitarbeitern/innen – einzuordnen. Jedoch kann das Thema in diesem umfassenden
Verständnis entlang des empirischen Materials nicht bearbeitet werden, da es dafür
entsprechend weiterführender Erhebungen (z.B. Einzelinterviews mit Mitarbeitern/innen zur
Rekonstruktion von Deutungsmustern; vgl. Stamer 2011) ebenso wie auch die Anwendung
weiterführender Auswertungsverfahren (z.B. Deutungsmusteranalyse; vgl. Thomssen 1980
und Dokumentarische Methoden; vgl. Bohnsack et al. 2007) bedürfte.
Anknüpfend an das vorliegende empirische Material erfolgt – wiederum fokussiert auf den
Vergleich zwischen den unterschiedlich erfolgreichen Einrichtungen – eine Betrachtung der
Beteiligung von Mitarbeitern/innen im therapeutischen Feld (speziell Ergo- und
Physiotherapie) an der Angebotsgestaltung. Der Modus der Beteiligung wird vor dem
Hintergrund von Aussagen der Leitungskräfte zum Rehabilitationsverständnis interpretiert.
Des Weiteren erfolgt eine Erörterung der Frage, inwieweit in den Einrichtungen Hinweise
nach überindividuell geteilten – also über die einzelne Mitarbeiterin/den einzelnen
Mitarbeiter hinausgehende – Vorstellungen und Haltungen zur Angebotsgestaltung
erkennbar sind. Überindividuell geteilte Vorstellungen und Haltungen, die in einer
247
Beschreibung oder Beobachtung alltäglichen Handels aufscheinen, werden als Ausdruck
eines konzeptionellen Vorgehens verstanden, die es im Spiegel von Teilhabeoptionen und
Teilhabegrenzen von Mitarbeitern/innen zu deuten gilt.
Die Ebene des strategischen Vorgehens in den Einrichtungen bleibt im Rahmen dieser
Kategorie unberücksichtigt. Empirische Materialien zur Bewertung der strategischen Ebene
sind im Projekt nicht erhoben worden.
Im Rahmen der vergleichenden Analyse zur Angebotsgestaltung reicht der Spannungsbogen
von Aussagen einer allein vom akut-stationären Bereich abhängigen Gestaltung von Reha-
Angeboten über verabredete Handlungskorridore bis hin zu eigenständig entwickelten
Teilkonzepten im Rahmen themenspezifisch gebildeter Arbeitsgruppen.
Dem Interview mit dem ärztlichen Leiter einer Einrichtung mit im Mittel
unterdurchschnittlichem Erfolg (B1) lässt sich die Vorstellung entnehmen, dass
Rehabilitationsangebote allein in Abhängigkeit von stationären Vorgaben umgesetzt werden
können. „Und ich bin natürlich als der Rehafutzi immer nachgeordnet das ist so, das heißt ich
hab mich immer danach zu richten was der Operateur von mir wünscht und die
Dienstleistung die bekommt er und die versuche ich hier zu organisieren also diesen
Dienstleistungsgedanken hier auch so zu etablieren, dass alle danach spuren.“ (B1/IVAR/378-
383) Die Aussage des ärztlichen Leiters lässt die Rekonstruktion von wenigstens zwei
Deutungen zu: Zum einen entfaltet er die Auffassung, dass Rehabilitation im Verhältnis zur
akutmedizinischen Versorgung im Krankenhaus eine nachgeordnete Funktion habe, er
betont das Erleben eines vornehmlich von außen begrenzten und bestimmten Spielraums
der konzeptionellen Gestaltung von Rehabilitationsangeboten. Zum anderen gibt der
Interviewpartner mit den Worten „dass alle danach spuren“ einen Einblick in seine
Leitungsvorstellung, die tendenziell eine Vorgabe von Handlungserwartungen und weniger
eine Ermöglichung selbständig zu gestaltender Handlungsspielräume vorzusehen scheint.
In Licht der chefärztlichen Aussage lässt sich nun die Einschätzung der Mitarbeiterin in der
Terminplanung wie auch die der leitenden Physiotherapeutin/Orthopädie deuten. Beide
sprechen von der Existenz sogenannter „Standard-Grundpakete“ oder
Behandlungsstandards, die sich jeweils auf bestimmte orthopädische Diagnosen beziehen.
Die Entstehungsgeschichte der Standards in der Einrichtung B1 schildert die Terminplanerin
mit folgenden Worten:
Hinter diesen sogenannten Standard-Paketen verbirgt sich jeweils eine Kombination aus
bestimmten Anwendungen bzw. Verordnungen. Ursprünglich haben allein der Chefarzt
und der Oberarzt die Verordnungen angesetzt. Das habe zeitlich auf Dauer nicht geklappt,
deshalb sind die sogenannten Standard-Pakete entwickelt worden, an denen sich die
Assistenzärzte/innen bei der Verordnung orientieren können. Bei der Entwicklung der
sogenannten Standard-Pakete erfolgte eine Orientierung an den Vorgaben der Deutschen
Rentenversicherung. Aktuell werden die sogenannten Standard-Pakete unter Beteiligung
248
des Chefarztes, der Leiterin der Physiotherapie/Orthopädie, dem Gesamtleiter der
Physiotherapie und der Mitarbeiterin aus der Terminplanung überarbeitet und
weiterentwickelt. (vgl. B1/BP/Organisation)
In Anlehnung an die Ausführungen der Mitarbeiterin in der Terminplanung kommt den
Standards eine doppelte Funktion zu: Einerseits sollen sie eine Beteiligung von
Mitarbeitern/innen an bestimmten Arbeitsprozessen ermöglichen, andererseits sollen sie
die Handlungsspielräume begrenzen, d.h. sicherstellen, dass alle Mitarbeiter/innen
bestimmte Arbeitsprozesse auf gleiche Art und Weise umsetzen. An der Entwicklung der
Standards sind – neben der Mitarbeiterin aus der Terminplanung – allein Personen der
Leitungsebene beteiligt. Eine Teilhabe von Therapeuten/innen (und auch Ärzten/innen) bei
der konzeptionellen Entwicklung der Standards erfolgt demnach bestenfalls im Sinne einer
Stellvertretung. Die Mitarbeiterin aus der Terminplanung weist ferner darauf hin, dass bei
der Entwicklung der Standards eine Orientierung an den Vorgaben der Deutschen
Rentenversicherung geschah. Damit wird erneut ein Hinweis auf eine vornehmliche
Orientierung an externen Vorgaben gegeben – denkbar wäre alternativ zum Beispiel eine
Orientierung entlang einer Kombination aus wissenschaftlichen Erkenntnissen und
alltäglichen Erfahrungen unter Berücksichtigung bestehender Vorgaben. Der Aussage der
leitenden Physiotherapeutin/Orthopädie ist ferner zu entnehmen, dass eine Orientierung an
sogenannten Standard-Paketen einen flexiblen Einsatz von Mitarbeitern/innen erlaube:
„Die Standards sind in allen orthopädischen Häusern, die zum Konzern gehören, gleich. Es
besteht ein reger Austausch zwischen den Mitarbeitern/-innen in den verschiedenen
Häusern. Es besteht die Möglichkeit, dass Personen, wenn sie im Haus A arbeiten und
nach Haus B versetzt werden (wobei dazwischen mehrere hundert Kilometer Entfernung
liegen), dass sie in Haus B genauso arbeiten können wie in Haus A, weil die
Behandlungsstandards an beiden Orten gleich sind.“
(B1/BP/Berufsgruppen/Physiotherapie)
Die mit dem Prozess der Standardisierung einhergehenden Ziele scheinen vorrangig in einer
Vereinheitlichung des Vorgehens zu liegen, die nicht zuletzt einen flexiblen Einsatz der
Mitarbeiter/innen ermöglichen. Hinweise auf ein Bestreben, Mitarbeiter/innen mit in die
konzeptionelle Entwicklungsarbeit einzubeziehen, sind den vorab skizzierten Aussagen nicht
zu entnehmen. Gleichwohl gebe es, so die Leiterin der Physiotherapie/Orthopädie, einen
gewissen Entscheidungs- oder Handlungsspielraum in der Umsetzung physiotherapeutischer
Arbeit. So haben Physiotherapeuten/innen beispielsweise die Befugnis,
Rehabilitanden/innen bei Über- oder Unterforderung einem anderen Gruppenangebot
zuzuordnen. Auch können sie z.B. Einfluss auf die Dauer des Verbleibs einer
Rehabilitandin/eines Rehabilitanden in der sogenannten Gehschule nehmen. (vgl.
B1/BP/Berufsgruppen/Physiotherapie) Die Teilhabe von Physiotherapeuten/innen an der
Gestaltung des Rehabilitationsangebotes ist folglich begrenzt auf einen definierten
Handlungsspielraum in der Umsetzungsebene.
249
Auch im Rahmen einer weiteren Einrichtung, die im Mittel als unterdurchschnittlich
erfolgreich definiert ist (B2), wird die Betonung extern bestimmter Vorgaben für die
Gestaltung des Rehabilitationsangebotes offenkundig. Die ärztliche Leitung formuliert dieses
Erleben mit folgenden Worten: „Ja, es gibt viele anstehende Probleme, die zu bewältigen
sind. Also allgemein ist der Reha-Markt ja ein sehr umkämpfter Bereich. Es ist so dass die
Kostenträger scheinbar ein, ja (--), doch einen gewissen Marktvorteil haben, dass heißt sie
diktieren im Wesentlichen die Bedingungen.“ (B2/INAR/10-14) Neben dem Erleben externer
Vorgaben für die Gestaltung des einrichtungsspezifischen Angebotes findet sich auch in
Einrichtung B2 der Ansatz eines prinzipiell flexiblen Einsatzes von Mitarbeitern/innen. Eine
Mitarbeiterin aus der Verwaltung umreißt diesen Ansatz im Rahmen der Gruppendiskussion
mit folgenden Worten: „Was ich vielleicht noch mal sagen möchte, ich hatte es bei unserm
Eingangsgespräch ja schon mal gesagt, man sieht hier auch in der Runde ganz klar, dass wir
uns als ein großes Team sehen, als ein Haus sehen und dass man halt hier nich' unbedingt nur
auf einen Bereich Kardiologie oder [Indikation X; das Angebot in Einrichtung B2 bezieht sich
auf zwei verschiedene Indikationen, Anmerk. d. Verf.] gucken kann, sondern dass unsere
Mitarbeiter überall eingesetzt sind und auch flexibel reagieren und ich denke das macht halt
die Struktur dieses Hauses auch ganz stark aus. (…). Und das sind so Faktoren, die man hier
vielleicht noch mal mit beachten muss, dass hier in den Köpfen 'ne Denkweise, 'ne ganz ganz
große Flexibilität bei den Mitarbeitern herrscht. Und also das merkt man überall bei uns im
Haus, und das find' ich schön so.“ (B2/GDMA/FE/2140-2155) Die
Gruppendiskussionsteilnehmerin sieht in der Möglichkeit eines flexiblen und damit auch
austauschbaren Einsatzes von Mitarbeitern/innen einen hohen und für die Einrichtung
bedeutsamen Wert. Hinweise auf eine Wichtigkeit von Spezialisierung von
Mitarbeitern/innen finden sich demgegenüber in der Gruppendiskussion nicht.
Bezüglich der Entwicklung eines einrichtungsspezifischen Rehabilitationskonzeptes finden
sich in Einrichtung B2 zum einen Hinweise in der Gruppendiskussion und zum anderen in
physiotherapeutischen Beobachtungsprotokollen. Im Rahmen der Gruppendiskussion
entfaltet der teilnehmende Psychologe seine Kritik am Modus der konzeptuellen Arbeit in
der Einrichtung: „Was ich zum Teil aber eben mir auch manchmal wünschen würde, wäre
wenn man wenn man mal so das größere Ganze im Blick hat, also nich' nur die Arbeit am
Patienten, sondern einfach auch die Entwicklung des Unternehmens, und dass diese
konzeptuelle Hintergrundarbeit die naturgemäß eigentlich immer wieder von kann man
sagen von denselben Personen getragen wird, dass da einfach sagen wir mal mehr auch von
den andern Abteilungen einfach mal auch von andern Köpfen kommen würde und sagen
würden, wir sind bereit auch an diesen Dingen mal mitzuarbeiten. Das wird immer, wird
immer so gern in Kauf genommen, dass es andere machen. Also da wünschten wir uns
manchmal mehr Unterstützung.“ (B2/GDMA/HG/1978-1997) Ohne explizit auszuführen, in
welchen Zusammenhängen konzeptuelle Arbeit in der Einrichtung stattfindet, kritisiert der
Mitarbeiter eine ungleiche Verteilung von Engagement bei der Angebotskonzeption an.
Demgegenüber spricht ein ebenfalls an der Gruppendiskussion teilnehmender
250
Qualitätsmanagementbeauftragter (vermeintliche) Vorteile hierarchischer Strukturen an,
nämlich eine Begrenzung des Aufgabenfeldes eines jeden Mitarbeiters/einer jeden
Mitarbeiterin: „Also die Schwierigkeiten, die sich aus den Hierarchiemodellen ergeben sieht
man ja schon optisch ne letztlich. Wenn man 'ne flache Hierarchieebene oder sich 'ne flache
Hierarchie sich mal auf_ ausdenkt oder mal aufmalt, sieht man ja, dass das Feld für das man
zuständig is' oder wo man auch Einfluss drauf nehmen kann, immer größer wird dabei halt.
Ich denke Hierarchien sind in dem Sinn wichtig nämlich, dass man sowohl seine Aufgaben
kennt, seine Zuständigkeiten kennt und auch weiß was man zu tun und zu lassen hat, aber
auch zu lassen hat, nich' nur zu tun hat.“ (B2/GDMA/HF/1816-1824) Verstärkend betont er,
dass der Zweck hierarchischer Strukturen in einer Dokumentation von Zuständigkeitsgrenzen
liegt. Losgelöst davon, wer welchen Umfang an hierarchischen Strukturen für erforderlich
hält, zeigen die ausgewählten Zitate wenigstens zwei im Verlauf der Gruppendiskussion
entfalteten Tendenzen: zum einen den Wunsch nach einer breiteren Beteiligung von
Mitarbeitern/innen an der konzeptuellen Arbeit und zum anderen den Hinweis darauf, dass
die bestehenden Strukturen vorgeben, wer sich an welchen Arbeitsprozessen (gerade nicht)
beteiligen soll. Diese, sich latent gegenüberstehenden Tendenzen mögen als Ausgangslage
im Hinblick auf die Entwicklung eines einrichtungsspezifischen Rehabilitationsangebotes zu
deuten sein.
Auf der Umsetzungsebene therapeutischer Angebote lässt sich, ähnlich wie in Einrichtung
B1, von partiellen Handlungsspielräumen der Mitarbeiter/innen sprechen. Im Rahmen einer
Beobachtung stellt der begleitete Physiotherapeut seine Einschätzung der
Arbeitsbedingungen folgendermaßen dar:
„In der hiesigen Einrichtung sei es so, dass Ärzte/innen Einzeltherapie verordnen würden
und es dann im Ermessen der Physiotherapeuten/innen liege, welche Behandlung bzw.
welche aufeinander aufbauenden Übungen sie auswählen würden. D.h. es gebe durchaus
einen physiotherapeutischen Handlungsspielraum.“ (B2/BP/Berufsgruppen/Physioth./B)
Neben den derart konstatierten Freiräumen in der Arbeitsgestaltung findet sich ein weiterer
Hinweis auf eine Teilhabe der Therapeuten/innen in der Umsetzung ihres Angebotes in Form
von selbst entwickelten Übungsblättern, die die Rehabilitanden/innen erhalten, um die
Übungen auch zu Hause fortsetzen zu können. Die Übungsblätter sind im Rahmen
physiotherapeutischer Arbeitsgruppen entwickelt worden. (vgl.
B2/BP/Berufsgruppen/Physiotherapie)
Neben einem Handlungsspielräume begrenzenden Ansatz tendenzieller Fremdbestimmung
von Rehabilitationsangeboten finden sich in Einrichtung B2 Hinweise auf eine Teilhabe von
Mitarbeitern/innen bei der Gestaltung des therapeutischen Angebotes auf der
Umsetzungsebene.
In Einrichtung B3, einer weiteren Einrichtung, die im Mittel als unterdurchschnittlich
erfolgreich definiert ist, wird – in Abgrenzung zu den beiden vorhergehenden Einrichtungen
251
– auf Seiten der Leitungsebene auf ein konzeptionelles Vorgehen unter Beteiligung von
Therapeuten/innen hingewiesen: „Und die Ergotherapeuten und die Krankengymnasten
haben gemeinsam an diesem Konzept mitgearbeitet. Die Krankengymnasten haben dann
gesagt, ‚gut, wenn wir jetzt ein ganz spezielles berufsbezogenes Angebot für die PC-
Arbeitskräfte entwickeln sollen, reicht es nicht wenn die nur in die Rückenschule gehen und
dann diesen allges_ das allgemeine Modul Rückengerechtes Arbeiten mitmachen. Sondern
dann soll es auch etwas sein, was einen berufsbezogenen Inhalt hat, was man am
Schreibtisch ausführen kann‘.“ (B3/IVAR/180-188) Das Zitat erlaubt die Deutung, dass die
Möglichkeit aktiver konzeptioneller Gestaltung von Rehabilitationsangeboten unter
Einbeziehung von Mitarbeitern/innen für denkbar und praktizierbar gehalten wird. Das für
die Therapie zu entwickelnde Konzept ist nicht allein von den Therapeuten/innen entwickelt
worden, jedoch unter ihrer Mitwirkung („gemeinsam an diesem Konzept mitgearbeitet“).
Dieser Weg wird im Sinne einer partiellen beruflichen Selbstbestimmung verstanden,
denkbar wäre auch gewesen, dass allein die Therapeuten/innen ein Konzept für ihren
Bereich entwickeln und es dann im Kontext der anderen beruflichen Bereiche – so auch der
Medizin – präsentieren und zur Diskussion stellen.
Obgleich auf der konzeptuellen Ebene eine therapeutische Beteiligung an der Entwicklung
des Rehabilitationsangebotes zu konstatieren ist, findet sich auf der Umsetzungsebene ein
Handlungsrahmen, der weniger vorausschauend bzw. in ein Konzept eingebettet denn
vielmehr situativ erscheint. Ein situativ orientiertes Handeln wird zum Beispiel mit
begrenzten räumlichen Ressourcen begründet:
„In der Regel, so Therapeutin A, überlege sich die Therapeutin/der Therapeut ein
Programm für die folgende Therapieeinheit. Nicht immer sei dieser Plan umsetzbar, es
könne auch passieren, dass der benötigte Platz (in einer Einzelkabine, an einem
Übungsgerät etc.) belegt sei und auf einen anderen Platz ausgewichen werden müsse.
Der genaue Anwendungsort sei nicht geplant, in der Terminierung werde lediglich darauf
geachtet, dass nur so viele Einzeltherapien zeitgleich stattfinden, wie Behandlungsplätze
und Therapeuten/innen zur Verfügung stünden.“ (B3/BP/Berufsgruppen/
Physiotherapie/B)
Dem Beobachtungsprotokoll ist zu entnehmen, dass es prinzipiell eine über den einzelnen
Termin hinausgehende Planung therapeutischer Abläufe gibt, die Verwirklichung dieser
Planung jedoch von einer quasi zufällig erscheinenden Verteilung der Therapieplätze
abzuhängen scheint. Während also auf der einen Seite eine konzeptuelle Arbeit beschrieben
wird, lässt sich auf der anderen Seite ein tendenziell situativ orientiertes Vorgehen
konstatieren. Die Möglichkeit der eigenständigen Gestaltung der therapeutischen Arbeit
erfährt somit auf der alltäglichen Umsetzungsebene eine Begrenzung.
Wie ist die Ebene konzeptioneller Gestaltung des Rehabilitationsangebotes in den
Einrichtungen gestaltet, die im Mittel als überdurchschnittlich erfolgreich definiert sind? Im
Interview äußert sich der ärztliche Leiter der Einrichtung A1 zur Frage nach zukünftigen
252
Herausforderungen bezüglich der Rehabilitationseinrichtungen: „Herausforderungen für die
Zukunft. (--) Die Klinik auf dem Niveau zu halten. Die die Klinik hat. Kommunikation mit den
Zuweisern, mit den Kollegen, einen engen Austausch. Da legen die zunehmend Wert. Wer
seinen Patienten nach fünf Tagen postoperativ abgibt, der hat keine Über_ keinen Überblick
und keine Übersicht, wie´s mit dem Patienten weitergeht. Das hinterlässt ein für die
Operateure ein großes mulmiges Gefühl, und wenn sie den Patienten in die Black-Box Reha
abgeben, dann funktioniert das nicht. Wenn sie aber wissen, da ist einer, der tickt im Prinzip
so wie du selbst und wenn´s irgendwo klemmt, dann ruft der an und schickt den Patienten
ruck-zuck zurück oder bespricht Dinge auf dem kleinen kurzen Dienstweg, dann funktioniert
das auch. Und dann weiß der der Zuweiser, ich geb´ den nicht ab und der verschwindet im im
Reha-Nirwana, sondern, ich hab´ dann ´nen relativ kurzen Draht in diese Klinik und ich
glaube, das ist auch etwas, was in Zukunft, nicht ausgebaut, weil es gut funktioniert, sondern
beibehalten werden muss. (--) Die Makroökonomie im Gesundheitssystem kann ich nicht
ändern.“ (A1/IVAR/257-274) Explizit in Abgrenzung zu den Äußerungen der ärztlichen
Leitungen in den Einrichtungen B1 und B2 lässt sich der vorab zitierten Passage entnehmen,
dass die Reha-Einrichtung als relevante und im Verhältnis zum akutstationären Bereich
gleichwertig zu betrachtende Organisation in der Versorgungskette betrachtet wird.
Entscheidend für die Zukunftssicherung der Reha-Einrichtung sei eine verlässliche Zuweisung
von Rehabilitanden/innen, die durch das Erbringen einer qualitativ hochwertigen
Rehabilitation wie auch durch eine kontinuierliche sektorenübergreifende Kommunikation
aktiv beeinflusst werden kann. Eine Verantwortung für oder gar Beeinflussung von
makroökonomischen Prozessen wehrt der Interviewpartner hingegen ab. Deutlich wird
demgegenüber die Haltung, Rehabilitationsprozesse verantwortlich gestalten zu können.
Inwieweit es – aufbauend auf die vom Chefarzt vorab formulierten Grundhaltung – eine
konzeptionelle Angebotsentwicklung unter aktiver Beteiligung der Mitarbeiter/innen gibt,
lässt sich anhand des vorliegenden Materials nicht erschließen. Grund dafür ist nicht zuletzt
eine fehlende Möglichkeit zum Gespräch mit der physiotherapeutischen Leitung. Indirekt
lassen die Beobachtungen im Rahmen der Physiotherapie zu, dass es ein gemeinsames, d.h.
überindividuell geteiltes Verständnis darüber gibt, dass Rehabilitation im Sinne von Arbeit zu
verstehen ist. In einem der Beobachtungsprotokolle heißt es:
„Im Nebenraum findet das Ergometer-Training statt. Zeitweilig dringt laute Musik von
nebenan herüber. Das sei nicht so schlimm, so die Physiotherapeutin, sie habe sich
bereits daran gewöhnt. In ihrem Arbeitsraum läuft keine Musik und sie meint auch, dass
das kardiologische Ergometer-Training nebenan, wahrscheinlich das einzige Setting sei,
wo im Haus Musik gespielt werde.“ (A1/BP/Berufsgruppen/Physiotherapie/B)
Und in einem anderen Beobachtungsprotokoll heißt es:
„Auch hier [im Gruppentraining, Anmerk. d. Verf.] spielt keine Musik und der
Physiotherapeut erläutert mir, dass es bewusst keine Musik gebe, da Musik vom Training
ablenken würde.“ (A1/BP/Berufsgruppen/Physiotherapie/B)
253
Die Beobachtungsbeispiele verweisen auf ein überindividuell geteiltes Reha-Verständnis, das
sich für Mitarbeiter/innen als handlungsleitend zeigt: Rehabilitation wird im Sinne einer
konzentriert und nicht abgelenkt durchzuführenden Arbeit verstanden. Diese Auffassung
wird u.a. auch von der an der Gruppendiskussion teilnehmenden Psychologin geteilt: „Also
mit diesem Du [Duzen von Rehabilitanden/innen, Anmerk. d. Verf.] sehe ich auch sehr
kritisch, weil man da schnell in so 'n Kaffeeplausch Kumpel-Ton [HC: Ja.] reinkommt und,
dann fühlt sich, jedenfalls gilt 's für die Psychotherapie, wenn sich 'n Patient zu wohl fühlt,
dann gibt 's, kommt 's zu keiner Veränderung, und dann brauch ich nicht therapieren. Der ist
nicht da, um von mir gestreichelt zu werden, also bildlich ((zustimmendes „M-hm“ von
mehreren Personen)) gesprochen, sondern wir wollen arbeiten. An Dingen.“
(A1/GDMA/FE/940-947) Erneut wird die Ebene der Arbeit (in Abgrenzung zum
„Kaffeeplausch“) angesprochen. Ziel der Rehabilitation sei es, etwas zu bewegen, was nur
gelingen könne, wenn der Weg dorthin diszipliniert zurückgelegt werde, so die von der
Psychologin vertretene Auffassung.
Davon ausgehend, dass Elemente einer in der Einrichtung von den Mitarbeitern/innen
überindividuell geteilten Vorgehensweise Ausdruck für das Vorhandensein einer
konzeptionell orientierten Planung und Gestaltung des rehabilitativen
Versorgungsangebotes sind, lässt sich im Hinblick auf die Einrichtung A1 das Vorkommen
eines Versorgungskonzeptes annehmen, ohne jedoch Aussagen darüber machen zu können,
wer an der Konzeptentwicklung beteiligt war oder ist.
In einer weiteren Einrichtung (A2), die im Mittel als überdurchschnittlich erfolgreich definiert
ist, formuliert der ärztliche Leiter, dass er sich als Vermittler zwischen verschiedenen
rehabilitationsbezogenen Interessen und zugleich als „Impulsgeber“ für neue Entwicklungen
versteht. „Und hab so auch ein bisschen dann den Blick frei, da diese Zuweisergeschichte
eben ’ne stabile Sache ist, darum ’nen bisschen den Blick frei für zukünftige Lenkmanöver.
Wo wollen wir mit der Klinik hin, wo will die DRV neue Akzente setzen, was setzen wir davon
um und wie. Und, insofern glaube ich schon, wie ich auch vorhin schon sagte, bestimmte
Aufgaben müssen von Chefarztseite kommen. Der Chefarzt muss Impulsgeber sein für neue
Entwicklungen. Er muss, jemand sein, der wirklich sich der Qualität verpflichtet fühlt. Und
dann auch versucht diese Qualität mit allen Mitteln zu wahren. Und, ja, in diesem, manchmal
etwas spagatartigen Kraftakt es dann verschiedenen, Kunden und anderen Interessen,
Zuweiserinteressen, Recht zu machen, das ist, so ein bisschen die (--) Kunst, vielleicht, wenn
man das erfolgreich machen will über viele Jahre, dann, das richtig auszutarieren, denn da
wird nicht nur in eine Richtung gezogen, es geht schon in verschiedene Richtungen, das muss
man offen sagen. Die Interessen von Patienten sind manchmal durchaus andere wie die jetzt
von, ich darf mal das böse Wort nennen, Kostenträgern oder. Aber auch eben von Zuweisern
und abnehmenden Leistungen oder wie auch immer.“ (A2/IVAR/357-376) Ohne die mit einer
Vermittlungsrolle einhergehenden Konflikte zu negieren, betont der Interviewpartner, seine
Rolle als „Impulsgeber“ hinsichtlich der zukünftigen Entwicklung der Reha-Einrichtung. Die
254
von ihm vermittelte Eigenständigkeit und Unabhängigkeit der Reha-Einrichtung bzw. ihrer
Leitungskräfte betont er nicht zuletzt mit der Formulierung zu überlegen, welche der DRV
Anforderungen potentiell umgesetzt werden sollen. Indirekt betont er damit, dass es auch
Anforderungen der DRV geben könnte, die in der Einrichtung nicht umgesetzt werden.
Wie bilden sich die Vorstellungen zur Gestaltung des Rehabilitationsangebotes auf der Ebene
der Physiotherapie ab?
„Grundsätzlich, so der Leiter der Physiotherapie, bestehe ein Grundgerüst zur
Orientierung für alle Mitarbeiter/innen. Zugleich haben aber alle auch den Spielraum, das,
was sie machen, auf ihre Art und Weise zu gestalten. Er beschreibt diesen Ansatz mit dem
Bild einer Autobahn, wo klar sei, in welche Richtung man fahren müsse, man aber
Spielräume habe für Geschwindigkeit, Fahrspurwahl usw. Übertragen auf die
Physiotherapie heiße das: Möglich sei die Durchführung mit oder ohne Musik, mit oder
ohne Hilfsmittel usw., das können die Mitarbeiter/innen jeweils selbst entscheiden.“
(A2/BP/Berufsgruppen/Physiotherapie/B)
Die Aussage des physiotherapeutischen Leiters impliziert das Vorhandensein eines
einrichtungsspezifischen Handlungsrahmens, der sowohl Grenzen als auch Freiheiten für das
professionelle Handeln der Mitarbeiter/innen in sich trägt. Auf Nachfrage verdeutlicht der
Leiter der Physiotherapie, dass es ein schriftlich fixiertes, hausinternes therapeutisches
Behandlungskonzept gebe. Dieses Konzept sei jedoch nicht öffentlich. Offen bleibt zunächst,
wer den Handlungsrahmen entwickelt bzw. die Autobahn gebaut und die Verkehrsregeln
festgelegt oder definiert hat. Um eine überindividuell geteilte Vorstellung über die
Umsetzung des Rehabilitationsangebotes zu befördern, so der Leiter der Physiotherapie,
werde dafür Sorge getragen, dass neue Mitarbeiter/innen in den verschiedenen Bereichen
hospitieren würden (vgl. A2/BP/Berufsgruppen/Physiotherapie/B). Der vorhandene
Handlungsspielraum für Mitarbeiter/innen wird u.a. von einer Ergotherapeutin bestätigt, die
beispielsweise darlegt, dass sie selbst darüber entscheiden könne, wie viele
ergotherapeutische Sitzungen ein Rehabilitand oder eine Rehabilitandin während des
Aufenthaltes benötige (vgl. A2/BP/Berufsgruppen/Ergotherapie/A).
Ein Blick in den Bereich der Sozialarbeit wie auch der Ergotherapie zeigt, dass diese
Abteilungen erst in den vergangenen beiden Jahren aufgebaut worden sind. Diese
konzeptionell zu verstehende Aufbauarbeit erfolgte durch die jeweiligen Mitarbeiter/innen
der Abteilungen sowie mit Unterstützung des Chefarztes. Exemplarisch sei der Ausschnitt
aus einem Beobachtungsprotokoll im Rahmen der Ergotherapie dargelegt:
„Die Mitarbeiterin erzählt mir, (…) dass sie die Ergotherapie mit aufgebaut habe, (…). So
habe sie bspw. die Arbeitsmaterialien bestellt und gemeinsam mit ihrer Kollegin und dem
Chefarzt die ergotherapeutischen Vorgehensweisen entwickelt. So liegen bspw.
Dokumente vor, wie in einzelnen Fällen in der Ergotherapie verfahren wird.“
(A2/BP/Berufsgruppen/Ergotherapie/A)
255
Ähnlich wie am Beispiel der Einrichtung B3 aufgezeigt, erfolgt auch in der Einrichtung A2
konzeptionelle Aufbauarbeit unter Mitwirkung von Mitarbeitern/innen und Chefarzt.
Zusammenfassend betrachtet lässt sich die Einrichtung A2 durch eine selbstbestimmte und
selbstbewusste Grundhaltung charakterisieren, auf die aufbauend ein jeweils
bereichsspezifisches konzeptionelles Rehabilitationsangebot entwickelt worden ist und
entwickelt wird, dass als überindividuell handleitungsleitend gilt. Auf der Umsetzungsebene
haben die Mitarbeiter/innen Handlungsspielräume innerhalb der vorgegebenen
konzeptionellen Grenzen.
Im Rahmen einer weiteren Einrichtung, die im Mittel als überdurchschnittlich erfolgreich
definiert ist (Einrichtung A3), äußert sich der Leiter der Physiotherapieabteilung
dahingehend, dass in seinem Arbeitsbereich themenspezifische, konzeptionell tätige
Arbeitsgruppen etabliert sind.
In der Physiotherapie „gibt es verschiedene Arbeitsgruppen, in denen sich
Mitarbeiter/Mitarbeiterinnen zusammen finden, die jeweils für bestimmte Themen
Spezialisten und Spezialistinnen sind, z.B. für das Thema Amputation, für das Thema
Patientenschulung usw.“ (A3/BP/Berufsgruppen/Physiotherapie/B)
Die vorab dargelegte Aussage beinhaltet wenigstens zwei Anknüpfungspunkte: Zum einen
wird eine Anerkennung von Mitarbeitern/Mitarbeiterinnen als Experten/Expertinnen für
bestimmte Themenfelder betont und zum anderen werden mit der Beschreibung Hinweise
auf den Modus konzeptioneller Arbeit in der Einrichtung gegeben. Mitarbeiter und
Mitarbeiterinnen sind eigenständig und mitverantwortlich – bezogen auf ihren
Arbeitsbereich – an der Konzeptentwicklung und damit an der Gestaltung und Umsetzung
des Versorgungsangebotes in der Einrichtung beteiligt. Der Aspekt der Teilhabe von
Mitarbeitern/innen an der Konzeptentwicklung schließt den Kreis der Ergebnisse im Sinne
einer Verknüpfung zur Kategorie interdisziplinärer Zusammenarbeit: Eine Anerkennung von
Akteuren und Akteurinnen als spezifische Experten/Expertinnen ihres beruflichen Feldes
lässt sich als eine Voraussetzung für eine die Berufsgruppen und Professionen übergreifende
gleichwertige Zusammenarbeit deuten (9.3).
Das Bestehen einer kontinuierlich praktizierten konzeptionellen Arbeit in der Physiotherapie
schildert der Leiter der Abteilung für Physiotherapie entlang der Entwicklung eines
Gruppenangebotes zur Rückenschule.
Immer wieder betont er die Notwendigkeit wissenschaftliche Neuerungen in die Praxis zu
bringen. Hier gibt er als Beispiel das Thema Rückenmanagement an. Dafür gebe es seit ca.
eineinhalb Jahren ein Konzept. Analysiert worden sei, worüber Rehabilitanden/innen
informiert werden sollten. Es wurde hinterfragt, ob das dem Rehabilitanden/der
Rehabilitandin nahe gebrachte Wissen okay sei oder nicht und ob es einen
Veränderungsbedarf gebe. Dann wurde zweitens analysiert, welche Kapazitäten und
welche Kompetenzen in der Abteilung zur Verfügung stünden. Und drittens wurden dann
256
drei interessierte Mitarbeiter/Mitarbeiterinnen ausgewählt, die sich des Themas
Rückenmanagement angenommen und sich intensiv mit der Thematik befasst haben.
Dann kam viertens eine Phase der Selbstschulung der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen.
Dann wurde fünftens Organisatorisches geklärt, sechstens kam die fachlich-inhaltliche
Planung und dann stand das Rückenmanagement-Konzept, das nun jährlich evaluiert
wird. (vgl. A3/BP/Berufsgruppen/Physiotherapie/B)
Die Ausführungen veranschaulichen die Rolle von Mitarbeitern/innen im Kontext
kontinuierlicher konzeptioneller Arbeit. Die Therapeuten/innen scheinen eigenständig –
ohne chefärztliche Unterstützung (vgl. dazu Kapitel 9.3); zur Rolle der Ärzte und Ärztinnen in
der interdisziplinären Zusammenarbeit) – Konzepte für spezifische Teilgebiete ihres
Arbeitsfeldes zu entwickeln und anschließend ihre Kollegen/innen hinsichtlich der
Umsetzung des derart entwickelten Konzeptes zu schulen. Dieses konzeptuelle Vorgehen
mag als eine Variante der Entwicklung überindividuell geteilter Vorstellungen von
Mitarbeitern/innen verstanden werden. Ausführungen zu Handlungsspielräumen der
Mitarbeiter/innen auf der Ebene alltäglicher Umsetzung bestehender Konzepte zeigen sich
u.a. im Ansatz zur personellen Versorgungskonstanz. Auf detaillierte Ausführungen zu dem
Ansatz wird an dieser Stelle jedoch verzichtet, da er im vorhergehenden Kapitel bereits
ausführlich entfaltet worden ist (vgl. Kapitel 9.5.1.1).
9.5.3 Zusammenfassung Angebotsgestaltung mit Blick auf die Rehabilitanden/innen und
die Mitarbeiter/innen
Im Mittelpunkt der Kategorie der Angebotsgestaltung stehen die Kernfragen, wie sich der
Reha-Alltag mit Blick auf die Rehabilitanden/innen und mit Blick auf die Mitarbeiter/innen
als Ausdruck eines konzeptionellen Vorgehens auf der Ebene von Versorgung in den
Einrichtungen jeweils gestaltet. Nicht berücksichtigt wird die Ebene des strategischen
Vorgehens in den Einrichtungen. Empirische Materialien zur Bewertung der strategischen
Ebene sind im Projekt nicht erhoben worden. Mit der Kategorie der Angebotsgestaltung wird
der potentielle Handlungsrahmen von Mitarbeitern/innen im Hinblick auf die Umsetzung
ihres professionellen Handelns in der Einrichtung fokussiert. Anders ausgedrückt: Inwieweit
bestehen für die Beschäftigten in den Reha-Einrichtungen Möglichkeiten der Teilhabe an der
berufsspezifischen und der berufsübergreifenden Konzeptentwicklung? Dieser Frage lässt
sich sowohl auf der Ebene des Angebotes für Rehabilitanden/innen als auch auf der Ebene
der Angebotsgestaltung durch Mitarbeiter/innen nachgehen. Mit Blick auf die
Rehabilitanden/innen werden zwei Merkmale in Augenschein genommen, die sich als
vergleichsrelevant erwiesen haben: Konstanz der Behandler/innen und Heterogenität in der
Gruppe der Rehabilitanden/innen. Welche konzeptuellen Ansätze werden im Hinblick auf
Fragen personeller Versorgungsbeständigkeit in den einzelnen Einrichtungen ersichtlich und
wie wird – konzeptuell betrachtet – die Unterschiedlichkeit und Vielfältigkeit von
Rehabilitanden/innen aufgegriffen? Mit Blick auf die Mitarbeiter/innen wird – wiederum in
Bezug auf den Einrichtungsvergleich – dem Moment der Art und Weise ihrer Beteiligung an
257
der konzeptionellen Gestaltung des Angebots nachgegangen. D.h., es werden überindividuell
geteilte Vorstellungen und Haltungen – verstanden als Ausdruck konzeptionellen Vorgehens
innerhalb einer Einrichtung – ergründet, die es im Licht von Teilhabeoptionen und -grenzen
zu deuten gilt. Die Kategorie der Angebotsgestaltung ist – verstanden als eine thematische
Facette – im weitesten Sinne in das Feld der Rehabilitanden/innen-Orientierung und der
Mitarbeiter/innen-Orientierung einzuordnen, ohne jedoch die vielen weiteren Facetten
dieser beiden inhaltlichen Themenbereiche abzudecken (vgl. Robert Koch Institut 2006).
Angebotsgestaltung mit Blick auf Rehabilitanden / Rehabilitandinnen
Erörtert wird zunächst der mehr oder weniger bewusste und reflektierte Umgang mit
Konstanz wie auch Inkonstanz von Behandlern/innen sowohl im ärztlichen als auch im
therapeutischen Rahmen einschließlich bestehender Erläuterungen zum Grad jeweiliger
personeller (Un-)Beständigkeit. Im Einrichtungsvergleich zeigt sich eine Spannbreite, die von
einer geringen Konstanz über eine bewusst geplante Inkonstanz bis hin zu einer
veranschaulichten transparenten Beständigkeit reicht.
In den im Mittel als unterdurchschnittlich erfolgreich definierten Einrichtungen sind
Beispiele für bewusst geplante, regelmäßig herbeigeführte personelle Inkonstanz im
therapeutischen Bereich erkennbar. So finden in Einrichtung B2 beispielsweise monatliche
Wechsel der Therapeuten/innen im Hinblick auf die Durchführung von Gruppenangeboten
sowie ein stündlicher Wechsel von Mitarbeitern/innen innerhalb von Teilbereichen der
Hydrotherapie statt. Intention des Rotationsprinzips scheinen das Vermeiden von
Monotonie und Stupidität bzw. die Beförderung von Abwechslung zu sein. In Einrichtung B1
ist zum einen von einer personellen Kontinuität im therapeutischen Bereich die Rede, zum
anderen ist die Rede von einem inhaltlich nicht begründeten obligatorischen Wechsel des
Therapeuten/der Therapeutin zwischen physiotherapeutischer Aufnahme- und
Folgebehandlung. Neben einer bewusst herbeigeführten personellen Inkonstanz ist in den
im Mittel als unterdurchschnittlich erfolgreich definierten Einrichtungen zu beobachten, dass
ein personeller Wechsel – legitimiert durch personelle Rahmenbedingungen – explizit im
Bereich ärztlicher Versorgung bewusst in Kauf genommen wird (vgl. B1, B2, B3). Es bleibt
festzuhalten, dass mit beiden Varianten – einem bewusst herbeigeführten wie auch einem in
Kauf genommenen personellen Wechsel – in den möglicherweise stattfindenden Aufbau von
Begegnungen zwischen Rehabilitanden/innen und Mitarbeitern/innen eingegriffen wird.
Untermalt mit dem Argument des Vertrauensaufbaus favorisieren Rehabilitanden/innen
eine personelle Kontinuität im Rahmen einzeltherapeutischer Anwendungen (vgl. B1, B3)
oder aber sie betonen, dass Inkonstanz durch computergestützten Informationsaustausch
ausgeglichen werden könne (vgl. B2). Desgleichen betonen sie, dass personelle Inkonstanz
auch mit Abwechslungsreichtum des Angebots einhergehen könne (vgl. B2).
In den Einrichtungen, die im Mittel als überdurchschnittlich erfolgreich definiert sind, wird
der Aspekt personeller Konstanz im therapeutischen Bereich hervorgehoben und mit
Argumenten wie Interaktionsintensität aber auch therapeutischer Kontrollmöglichkeit und
258
Arbeitsgrundlage begründet (vgl. A1). In Einrichtung A2 wird explizit hervorgehoben, dass
sowohl in der Einzel- als auch in der Gruppentherapie personelle therapeutische Konstanz
praktiziert werde. Eine dezidierte Begründung für diesen konzeptionellen Ansatz wird nicht
benannt. In Einrichtung A3 erstreckt sich die therapeutische Konstanz auf die Zuständigkeit
der Therapeuten/innen für alle Einzelanwendungen einer Rehabilitandin/eines
Rehabilitanden (im Trocknen, im Wasser, in der MTT). Sie ermöglicht eine über den
einzelnen Termin hinausgehende Therapieplanung zwischen Therapeut/in und
Rehabilitand/in sowie eine damit verbundene inhaltlich aufeinander abgestimmte
bereichsübergreifende dialogische Versorgungsgestaltung. Auch innerhalb spezifischer
Gruppenangebote – z.B. der Rückenschule – ist eine Konstanz von Therapeut/in und
Teilnehmern/innen zu beobachten (vgl. A3).
Im ärztlichen Versorgungsbereich sind bezogen auf die überdurchschnittlich erfolgreichen
Einrichtungen sowohl personelle Inkonstanz (vgl. A1, vgl. A3) als auch Konstanz (vgl. A2, vgl.
A3) zu beobachten. Unbeständigkeit wird mit personellen und strukturellen (z.B. von
Kostenträgern geforderte personelle Trennung zwischen dem Akut- und dem
Rehabilitationsbereich einer Einrichtung) Rahmenbedingungen begründet.
Ähnlich wie in den weniger erfolgreichen Einrichtungen äußern sich auch die
Rehabilitanden/innen in den überdurchschnittlich erfolgreichen Einrichtungen dahingehend,
dass sie personelle Konstanz als vertrauensbildend erleben, sofern eine Passung zwischen
Rehabilitand/in und Arzt/Ärztin bzw. Therapeut/in bestehe. Gleichwohl wird ebenso betont,
dass ein personeller Wechsel im therapeutischen Bereich mit einer Erweiterung der
Übungsvielfalt einhergehen könne. (vgl. A2) Folglich werden von Seiten der
Rehabilitanden/innen sowohl Gründe für eine personelle therapeutische Kontinuität als auch
Gründe für einen personellen therapeutischen Wechsel benannt. Äußerungen von
Rehabilitanden/innen aus Einrichtung A3 zum Erleben personeller Konstanz liegen nicht vor.
Es ist denkbar, dass personelle Konstanz – explizit vor dem Hintergrund des
physiotherapeutischen Behandlungskonzeptes – auch für die Rehabilitanden/innen einen
hohen Grad an nicht weiter anzusprechender Selbstverständlichkeit hat.
Methodisch bleibt anzumerken, dass eine Beobachtung personeller Konstanz oder
Kontinuität im Rahmen einer Visitationswoche Forscher/innen vor deutlich größere
Schwierigkeiten stellt, als personelle Inkonstanz. So ist ein personeller Wechsel situativ
beobachtbar, das Erfassen von Kontinuität bedarf hingegen eines längeren Zeitraumes. Vor
diesem Hintergrund bleibt ausdrücklich zu bedenken, dass die personelle Konstanz auch in
den Einrichtungen, die im Mittel als unterdurchschnittlich erfolgreich definiert sind, höher
sein kann als es im Rahmen der vorab skizzierten Interpretationen den Anschein haben mag.
Trotz der Einschränkung fällt im Vergleich zwischen den unterschiedlich erfolgreichen
Einrichtungen ein verschiedenartiger Umgang mit personeller Konstanz auf konzeptueller
Ebene auf. Dabei ist zu bedenken, dass eine strukturell verankerte Konstanz den Spielraum
259
eines personellen Wechsels erlaubt, dem Wunsch nach einer personellen Konstanz bei einer
strukturell verankerten Inkonstanz jedoch Grenzen gesetzt sind.
Erörtert wird des Weiteren das Merkmal der Heterogenität, d.h. es gilt
einrichtungsvergleichend zu betrachten, welche Wege des Aufgreifens von
Unterschiedlichkeit innerhalb der Gruppe der Rehabilitanden/innen – explizit im Hinblick auf
den Grad der vorhandenen Ressourcen der Rehabilitanden/innen (Fähigkeiten und
Fertigkeiten) – auf der Ebene konzeptueller Angebotsgestaltung entfaltet werden. Explizit
Gruppenangebote in den Blick nehmend, zeigt sich im Einrichtungsvergleich eine
Spannbreite von fehlender Beachtung von Heterogenität der Ressourcen bis hin zu einer
bewusst aufgegriffenen Heterogenität (z.B. durch Konstitution von Gruppen mit
unterschiedlichen Leistungsniveaus). Anders ausgedrückt: Bei einer Auseinandersetzung mit
Gruppenangeboten unter Heterogenitätsgesichtspunkten ist zum einen zu betrachten,
inwieweit die angeleiteten Übungen zu den Teilnehmern/innen passen und zum anderen,
welche Maßnahmen ergriffen werden, um eine bestmögliche Passung zwischen Angebot
und Durchführung zu verwirklichen bzw. eine fehlende Passung zu verhindern.
Zusammenfassend betrachtet, zeigt sich in den Einrichtungen mit im Mittel
unterdurchschnittlich definiertem Erfolg eine lediglich bedingte Berücksichtigung von
Heterogenität innerhalb von Gruppenangeboten. So erfolgt eine Umsetzung von
Gruppenangeboten beispielsweise in Orientierung an einem abstrakt definierten
Leistungslevel (unabhängig davon, ob alle Teilnehmer/innen einer Gruppe diesen erfüllen
können) oder in Orientierung an einem von allen Teilnehmenden erfüllbaren Level (vgl. B2,
B3). Beide Varianten können zu Über- bzw. Unterforderung einzelner Rehabilitanden/innen
führen. Eine fehlende Berücksichtigung von Heterogenität zeigt sich ebenso in einer seitens
der Rehabilitanden/innen als nicht passend erlebten Zuordnung zu vorgehaltenen,
fähigkeitsdifferenten Angeboten (vgl. B1). Zwar besteht die Möglichkeit, zwischen den
Angeboten zu wechseln, bis das jeweils passende Gruppenangebot gefunden ist, eine als
nicht passend erlebte Zuordnung kann jedoch Gefühle der Kränkung (nicht gesehen worden
zu sein) und der Anstrengung (sich selbst um eine Änderung kümmern zu müssen) evozieren.
In Abgrenzung zu den Einrichtungen, die im Mittel als unterdurchschnittlich erfolgreich
definiert sind, zeigt sich in den Einrichtungen, die im Mittel als überdurchschnittlich
erfolgreich definiert sind eine im Vergleich anders wahrnehmbare Berücksichtigung von
Heterogenität der Rehabilitanden/innen im Rahmen gruppentherapeutischer Angebote.
Beobachtbar ist beispielsweise eine Berücksichtigung unterschiedlicher Leistungslevel
innerhalb von Gruppenangeboten, d.h. eine parallele Anleitung und Durchführung
verschiedenartiger, den jeweiligen Fähigkeiten der teilnehmenden Rehabilitanden/innen
angepasster Übungen (vgl. A3, A1). Dabei zeigen sich Hinweise auf eine unterschiedliche
Beachtung potentieller Heterogenität auf der Ebene konzeptioneller Angebotsgestaltung im
Spannungsfeld von spontaner Berücksichtigung von Heterogenität bei per se erwarteter
Homogenität in einer Gruppe (vgl. A1) bis hin zu bewusst heterogen zusammengesetzten
260
Gruppen (vgl. A3). Eine Berücksichtigung von Heterogenität im Rahmen
gruppentherapeutischer Angebote findet sich in Einrichtungen, die im Mittel als
überdurchschnittlich erfolgreich definiert sind, ferner auch in einer gezielten Planung
leistungsdifferenter, in sich homogener Gruppenangebote (vgl. A1, A2, A3). Insbesondere
Einrichtung A2 zeichnet sich durch ein dezidiertes, mehrere Leistungsstufen umfassendes
Gruppenangebot aus, verbunden mit dem Ziel der Konstitution möglichst homogener
Gruppen. Innerhalb der solcherart gebildeten Gruppen lässt sich wiederum von einer Form
der Standardisierung mit mehr oder weniger ausgeprägter Berücksichtigung des Individuums
sprechen. Die Äußerungen von Rehabilitanden/innen zu den Gruppenangeboten variieren;
so beklagen Rehabilitanden/innen in Einrichtung A1 beispielsweise eine nicht berücksichtigte
Heterogenität, Rehabilitanden/innen in Einrichtung A2 betonen, dass sie die
Gruppenangebote als motivationsförderlich erleben. Rehabilitanden/innen aus Einrichtung
A3 äußern sich nicht dezidiert zum Charakter der Gruppenangebote.
Der Vergleich zwischen den unterschiedlich erfolgreichen Einrichtungen gibt Hinweise auf
eine verschiedenartige Berücksichtigung von Heterogenität im Rahmen von
Gruppenangeboten, die in der Art und Weise individueller wie auch konzeptioneller
Angebotsgestaltung begründet zu liegen vermag. Von besonderem Interesse ist dabei, wie
Rehabilitanden/innen und Mitarbeiter/innen von ihnen wahrgenommene Angebote und
Konzepte – explizit unter Passungsgesichtspunkten – erleben.
Angebotsgestaltung mit Blick auf die Mitarbeiter/innen
Inwieweit und auf welche Art und Weise sind Mitarbeiter/innen in die Gestaltung des
Rehabilitationsangebotes involviert? Wo liegen einrichtungsspezifische
Handlungsmöglichkeiten und Handlungsgrenzen von Mitarbeitern/innen? Und welche
Handlungsmöglichkeiten oder Handlungsspielräume nutzen Mitarbeiter/innen? Die Fragen
fokussieren sowohl die Ebene der Leitung und Organisation als auch die Ebene des
beruflichen Selbstverständnisses. Im weitesten Sinne ist die mit der Frage nach dem Modus
der Angebotsgestaltung aufgeworfene Thematik in das Feld der Organisationsentwicklung –
explizit unter dem Gesichtspunkt einer mehr oder weniger ausgeprägten Teilhabe von
Mitarbeitern/innen – einzuordnen. Die einrichtungsvergleichende Analyse zur
Angebotsgestaltung zeigt einen Spannungsbogen, der von Aussagen einer allein vom akut-
stationären Bereich abhängigen Gestaltung von Reha-Angeboten über verabredete
Handlungskorridore bis hin zu eigenständig entwickelten Teilkonzepten im Rahmen
themenspezifisch gebildeter Arbeitsgruppen reicht.
In Einrichtungen, die im Mittel als unterdurchschnittlich erfolgreich definiert sind, zeigt sich
eine Haltung, der gemäß die Gestaltung von Rehabilitationsangeboten zuvorderst von
externen Vorgaben – z.B. akutstationären Vorgaben oder Vorgaben der Deutschen
Rentenversicherung – abhängig ist (vgl. B1, B2). Ebenso finden sich in unterdurchschnittlich
erfolgreichen Einrichtungen konzeptionelle Maßnahmen zur Vereinheitlichung des
Vorgehens der Mitarbeiter/innen, womit zugleich ein flexibler Einsatz der Mitarbeiter/innen
261
ermöglicht werden soll (vgl. B1, B2). Hinweise auf ein Bestreben, Mitarbeiter/innen in die
konzeptionelle Entwicklungsarbeit mit einzubeziehen, sind demgegenüber nicht zu
entnehmen. Allein auf der Ebene der Umsetzung therapeutischer Angebote scheinen
Handlungsspielräume für die Mitarbeiter/innen auf (z.B. die Befugnis, Rehabilitanden/innen
bei Über- oder Unterforderung einem anderen Gruppenangebot zuzuordnen) (vgl. B1, B2). In
einer der Einrichtungen, die im Mittel als unterdurchschnittlich erfolgreich definiert ist, wird
eine Kombination aus partieller Teilhabe therapeutischer Mitarbeiter/innen bei der
Konzeptentwicklung gepaart mit einem nicht konzeptionell sondern eher situativ
begründeten Vorgehen auf der Handlungsebene praktiziert (vgl. B3). So gibt es prinzipiell
eine über den einzelnen Termin hinausgehende Planung therapeutischer Abläufe, die
Verwirklichung dieser Planung scheint jedoch von einer quasi zufällig erscheinenden
Verteilung der Therapieplätze abzuhängen. Die Möglichkeit einer eigenständigen Gestaltung
therapeutischer Arbeit erfährt somit auf der alltäglichen Umsetzungsebene eine
Begrenzung.
Im Gegensatz zu den im Mittel als unterdurchschnittlich erfolgreich definierten
Einrichtungen zeigt sich in den im Mittel als überdurchschnittlich erfolgreich definierten
Einrichtungen eine Haltung, der gemäß Reha-Einrichtungen als relevante Organisationen in
der Versorgungskette betrachtet werden. Der Haltung inhärent ist die Vorstellung
eigenständiger und – in einem gewissen Umfang – auch unabhängiger
Gestaltungsmöglichkeiten des Rehabilitationsangebotes (vgl. A1, A2, A3). Inwieweit sich
diese Grundhaltung auf der Ebene konzeptioneller Angebotsentwicklung unter aktiver
Beteiligung der Mitarbeiter/innen widerspiegelt, lässt sich nicht für jede der an Studie
beteiligten Einrichtungen detailliert sagen. In Einrichtung A2 ist beispielsweise die Rede vom
Vorhandensein eines physiotherapeutischen Handlungsrahmens, der sowohl Grenzen als
auch Freiheiten für das professionelle Handeln der Mitarbeiter/innen in sich trägt. Inwieweit
einzelne Mitarbeiter/innen an der Entwicklung des Handlungsrahmens beteiligt waren, lässt
sich dem empirischen Material jedoch nicht entnehmen. Ebenso wird in Einrichtung A2 die
Bedeutung konzeptioneller Aufbauarbeit einzelner Abteilungen (wie z.B. der Ergotherapie)
durch die jeweiligen Mitarbeiter/innen mit Unterstützung des Chefarztes hervorgehoben.
Ähnlich wie am Beispiel der Einrichtung B3 aufgezeigt, erfolgt somit auch in der Einrichtung
A2 konzeptionelle Aufbauarbeit unter Mitwirkung von Mitarbeitern/innen und Chefarzt.
Bezogen auf die Einrichtung A1 lässt sich zur Frage der konzeptionellen Entwicklung des
Rehabilitationsangebotes auf der Basis der vorliegenden empirischen Materialien keine
dezidierte Aussage treffen. Jedoch gibt es Hinweise darauf, dass überindividuell die
Vorstellung von Rehabilitation als Arbeit geteilt wird. Diese überindividuell geteilte
Vorstellung kann als Hinweis auf konzeptionelle Reflexionen zur Angebotsgestaltung
gedeutet werden. In Einrichtung A3 findet sich im Bereich der Physiotherapie eine
Verankerung themenspezifischer, konzeptionell tätiger Arbeitsgruppen. Der Etablierung
dieser Arbeitsgruppen liegt eine Anerkennung von Mitarbeitern/Mitarbeiterinnen als
Experten/Expertinnen für bestimmte Themenfelder zugrunde. Anders ausgedrückt:
262
Mitarbeiter/innen sind eigenständig und mitverantwortlich – bezogen auf ihren
Arbeitsbereich – an der Konzeptentwicklung und damit an der Gestaltung und Umsetzung
des Versorgungsangebotes in der Rehabilitationseinrichtung beteiligt. In allen drei
Einrichtungen, die im Mittel als überdurchschnittlich erfolgreich definiert sind, finden sich
Hinweise auf Handlungsspielräume von Mitarbeitern/innen auf der Ebene alltäglicher
Umsetzung bestehender Konzepte bzw. Rehabilitationsangebote.
9.5.4 Hypothesen zur Kategorie der Angebotsgestaltung mit Blick auf die
Rehabilitanden/innen und die Mitarbeiter/innen
Aus den Ausführungen zur Kategorie der Angebotsgestaltung mit Blick auf die
Rehabilitanden/innen und die Mitarbeiter/innen leiten wir die nachfolgenden Hypothesen
ab:
In den Einrichtungen mit im Mittel überdurchschnittlichem Erfolg ist ein größeres Ausmaß an
personeller Konstanz der Therapeuten/innen zu konstatieren als in den Einrichtungen mit im
Mittel unterdurchschnittlichem Erfolg.
In den Einrichtungen mit im Mittel überdurchschnittlichem Erfolg zeichnet sich in den
Gruppenangeboten eine stärkere Beachtung der Heterogenität von Rehabilitanden/innen ab
als in den Einrichtungen mit im Mittel unterdurchschnittlichem Erfolg.
Ferner gibt es Hinweise darauf, dass in Einrichtungen mit im Mittel überdurchschnittlichem
Erfolg ein größeres Ausmaß an Möglichkeiten der Entwicklung eines eigenständigen
Rehabilitationsangebotes gesehen wird. Im Gegensatz dazu findet sich in Einrichtungen mit
im Mittel unterdurchschnittlichem Erfolg die Auffassung, dass die Gestaltung des
Rehabilitationsangebotes vorrangig in einer Abhängigkeit von Zuweisern und Kostenträgern
stehe. Entsprechend werden in Einrichtungen mit im Mittel überdurchschnittlichem Erfolg
überindividuell erarbeitete und/oder geteilte Ansätze der Gestaltung von
Versorgungsangeboten als handlungsorientierend betrachtet, während in Einrichtungen mit
im Mittel unterdurchschnittlichem Erfolg ein größerer Fokus auf situative, nicht an Konzepte
gebundene Handlungsorientierungen vorliegt.
263
10 Zweiter Experten- und Expertinnenworkshop (Teilstudie E2)
10.1 Hintergrund und Methode
Auf dem zweiten Experten- und Expertinnenworkshop, der am 9. Oktober 2013 in den
Räumlichkeiten der Deutschen Rentenversicherung Bund in Berlin stattgefunden hat,
wurden die Ergebnisse aus der ersten und zweiten Phase des Projektes MeeR mit Experten
und Expertinnen aus der Rehabilitationspraxis, der Rehabilitationswissenschaft und aus dem
Kreis Betroffener diskutiert. Eingeladen war der gleiche Personenkreis, der auch an dem
ersten Experten- und Expertinnenworkshop im Zuge des MeeR-Projektes mitgewirkt hatte.
Vorab wurde den Teilnehmenden ein Informationsschreiben zum aktuellen Stand des
Projektes mit ersten Einblicken in die Ergebnispräsentation zugesandt.
Zunächst wurden die Ergebnisse der quantitativen Analyse sowie das methodische Vorgehen
der qualitativen Analyse der Hauptstudie durch die Projektmitarbeiter/innen im Plenum
vorgestellt. Anschließend wurden dem Plenum die Ergebnisse der qualitativen Analyse
präsentiert. Zudem wurden die aus den Ergebnissen der qualitativen Analyse abgeleiteten
kategorienbezogenen und kategorienübergreifenden Hypothesen in Form von Tischvorlagen
an alle Teilnehmer/innen ausgeteilt. Die Ergebnisse sowie die damit verbundenen
Hypothesen sollten anschließend in drei Arbeitsgruppen mit jeweils etwa acht
Teilnehmenden diskutiert werden. Der Bearbeitungsvorschlag an die Gruppen lautete, die
drei folgenden Themenschwerpunkte der Ergebnispräsentation zu diskutieren:
Interdisziplinäre Zusammenarbeit
Modus der Aushandlung von Behandlung
Mitarbeiter/innen- sowie Rehabilitanden/innen-Orientierung
Dabei sollten folgende Fragen leitend sein:
Wie schätzen Sie die vorgestellten Studienergebnisse ein und wie bewerten Sie diese
vor dem Hintergrund Ihrer Erfahrungen?
Welche Aspekte der Studienergebnisse sollten Ihrer Meinung nach weiter fokussiert
werden?
Welche Schlussfolgerungen lassen sich Ihrer Einschätzung nach aus den
Studienergebnissen ableiten?
10.2 Zusammenfassung der Ergebnisse
Die Ergebnisse der Arbeitsgruppen wurden von jeweiligen Vertretern/innen mit Hilfe der in
der Gruppe erstellten Wandzeitungen im Plenum vorgestellt. Die Wandzeitungen und ein
grober Überblick über die diskutierten Themen der einzelnen Arbeitsgruppen werden nun im
Folgenden dargestellt.
264
Abbildung 16: Expertenworkshop 2, Ergebnisse der Arbeitsgruppe A
Die Wandzeitung der Arbeitsgruppe A findet sich in schematisierter Form in Abbildung 16.
Die Schlagwörter „das Wie“, „Wertschätzung“, „Motivieren“ und „Kommunizieren“ wurden
von der Gruppe A als Oberbegriffe gewählt, da diese für alle drei Ergebnisbereiche wichtig
erschienen. Zur Thematik der interdisziplinaren Zusammenarbeit wurde durch die
Teilnehmenden der Gruppe angemerkt, dass der Begriff innerhalb der
Rehabilitationswissenschaften nicht immer eindeutig verwendet wird. Die Abgrenzung
zwischen multi-, inter- und transdisziplinärer Zusammenarbeit sei nicht immer eindeutig.
Innerhalb der Gruppe bestand Uneinigkeit in der Bewertung der Hypothese, dass
hierarchische Strukturen in den erfolgreichen Einrichtungen weniger stark ausgeprägt seien.
Die Teilnehmenden gaben an, sowohl negative als auch positive Erfahrungen mit
hierarchischen Strukturen gemacht zu haben. Einigkeit bestand dahingehend, dass
unabhängig von der tatsächlichen Ausgestaltung der Strukturen und Organisation oder der
Führung die konsequente Umsetzung des Konzepts (der Struktur, der Abläufe, der Strategie)
265
in der gesamten Einrichtung und bei allen Entscheidungen als wichtige Voraussetzung für
eine erfolgreiche Arbeit mit den Rehabilitanden und Rehabilitandinnen angesehen wurde.
Das mündete in der Forderung nach Authentizität der Einrichtung.
Ein Vorschlag für die praktische Umsetzung bestand darin, interdisziplinäre Fortbildungen
zur Förderung erfolgreicher interdisziplinärer Zusammenarbeit anzubieten.
Im Zusammenhang mit dem Themenbereich Modus der Aushandlung von Behandlung
wurden in der Arbeitsgruppe Beispiele aus dem Praxisalltag diskutiert. Es wurde
thematisiert, dass die Therapiezielvereinbarung ein komplexer und für den weiteren Verlauf
der Rehabilitation folgenreicher Vorgang sei. Die Thematisierung von Zielen könne bereits
vor der Reha zur Vorbereitung auf die Reha genutzt werden. Die Überprüfung der Erreichung
der Therapieziele im Laufe und zum Ende der Reha wurde als relevanter Schritt
hervorgehoben. Des Weiteren wurde thematisiert, dass die Kommunikation über
Therapieziele adäquat sein müsse. Hier wurde die Frage aufgeworfen, ob und wie die
Mitarbeiter/innen die Rehabilitanden/innen bzw. ihre Vorstellungen und Interessen
verstehen und wahrnehmen würden. Die Heterogenität der Gruppe der
Rehabilitanden/innen und damit verbundene unterschiedliche sprachliche und kognitive
Fähigkeiten wurden ebenfalls im Zusammenhang mit der Kommunikation über Therapieziele
genannt. Die gemeinsame Vereinbarung von Therapiezielen wurde von der Gruppe als lang
bekanntes Thema bezeichnet. Die vorgestellten Ergebnisse des MeeR-Projektes haben daher
in der Arbeitsgruppe die Frage aufgeworfen, warum sich in der Praxis diesbezüglich noch
nicht so viel getan habe. Als Lösungsvorschlag wurde darauf verwiesen, dass der Einsatz
eines „Handbuch Zielvereinbarung“ als eine Art Anleitung zur partizipativen
Therapiezielvereinbarung, wie es zurzeit im Rahmen eines Projekts entwickelt wird, nützlich
sein könnte.
In der Gruppe A wurde das Stichwort der Heterogenität, welches in der
Ergebnispräsentation im Zusammenhang mit der Rehabilitanden/innen-Orientierung
genannt wurde, als zentrales Thema aufgegriffen. Heterogenität wurde in der Gruppe A
nicht nur in Bezug auf die Rehabilitanden/innen, sondern auch in Bezug auf
Mitarbeiter/innen als wichtig benannt. Die Berücksichtigung kultureller und biographischer
sowie alters- und genderspezifischer Heterogenität der Mitarbeiter/innen sowie der
Rehabilitanden/innen wurde als relevant für den Einrichtungsalltag benannt. Im
Zusammenhang mit der Rehabilitanden/innen- sowie der Mitarbeiter/innen- Orientierung
wurde des Weiteren die Rolle des Leitbildes thematisiert. Es wurde geäußert, dass weniger
das Vorhandensein eines Leitbildes für Qualitätsunterschiede sorge, sondern eher der
Prozess, der zur Entwicklung eines Leitbildes führe. So sei es wichtig, dass die Leitung und die
Mitarbeiter/innen eine Einrichtung ihre eigenen Kernkompetenzen kennen, einsetzen und
fördern würden. Das Wissen um die eigenen Kernkompetenzen und deren Kommunikation
nach außen wurde von der Gruppe als Authentizität einer Einrichtung benannt. Es wurde der
Bedarf gesehen, solche Kernkompetenzen bei der Zuweisung der Rehabilitanden/innen
durch die Rentenversicherung vermehrt zu berücksichtigen. Um dies zu gewährleisten,
266
benötige es vermehrter Kommunikation seitens der Einrichtungen über ihre
Kernkompetenzen sowie genaues Wissen der Mitarbeiter/innen in der Rentenversicherung
über Kernkompetenzen der einzelnen Einrichtungen. Es wurde außerdem diskutiert,
inwiefern Leitungspersonen einer Einrichtung Einfluss auf den Einrichtungserfolg haben, da
der Einfluss von Leitungspersonen auf alle drei der genannten Themenfelder
(interdisziplinäre Zusammenarbeit, Modus der Aushandlung von Behandlung,
Mitarbeiter/innen- und Rehabilitanden/innen-Orientierung) denkbar sei.
In der zweiten Gruppe B wurden die Stichworte „Haltungen“, „Schlagwörter“ sowie
„Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement“ als Oberbegriffe für die drei
Themenbereiche der Ergebnispräsentation gewählt (Abbildung 17). Durch die Pfeile
zwischen den drei Themenbereichen soll verdeutlicht werden, dass es Wechselwirkungen
zwischen den einzelnen Themenbereichen gebe. Allgemein wurde angemerkt, dass es sich
bei den drei Themenfeldern um sehr weit gewählte Begriffe handele, welche erst durch den
konkreten Inhalt mit Leben gefüllt werden müssten. Zudem wurde allgemein geäußert, dass
es sich bei den Hypothesen aus dem Projekt MeeR um teilweise lange vermutete
Zusammenhänge handele, die nun empirisch bestätigt wurden. Im Zusammenhang mit dem
Themenfeld der interdisziplinären Zusammenarbeit wurde in der Gruppe über den Begriff
der Interdisziplinarität diskutiert – der Begriff „Disziplin“ impliziere, dass nur Akademiker
gemeint seien. Es müsse klar sein, welche Akteure/innen zur interdisziplinären
Zusammenarbeit dazu gehören. Des Weiteren wurde thematisiert, dass es verschiedene
Ebenen der interdisziplinären Zusammenarbeit gebe. So könne die Zusammenarbeit
fallbezogen zu bestimmten Rehabilitanden/innen ablaufen oder konzeptionell, also auf die
Weiterentwicklung der Einrichtung abzielend.
Im Zusammenhang mit dem Modus der Aushandlung von Behandlung wurde in der Gruppe
befürwortet, dass Therapieziele über mehrere Zeitpunkte während der Rehabilitation
aufgegriffen werden sollten. Es wurde außerdem thematisiert, dass die Auseinandersetzung
mit Zielen bereits vor der Rehabilitationsmaßnahme beginnen sollte. Hierzu gab es aber
auch die Meinung, dass die Anregung von Zielen bei den Rehabilitanden/innen Inhalt der
Rehabilitation sei. Die Vereinbarung von Therapiezielen sollte zudem auf mehrere Schultern
verteilt werden. Es müsse geklärt sein, wer die Ziele weiter verfolgt. Ziele könnten auch so
formuliert werden, dass sie über den Zeitraum der Rehabilitation hinaus reichen. Es wurde
außerdem darüber diskutiert, ob eine Zielvereinbarung ohne Diagnostik überhaupt möglich
sei. Da die Diagnostik vor der Rehabilitationsmaßnahme stattfinden sollte, wurde
angemerkt, dass Reha-Ziele eher alltags- und teilhabeorientiert sein sollten. In diesem
Zusammenhang wurde angesprochen, dass die Gruppe der DRV-Rehabilitanden/innen zum
Teil eine kleine Gruppe im Vergleich zu den GKV-Rehabilitanden/innen innerhalb einer
Einrichtung darstellen könne. Vor diesem Hintergrund sei es problematisch, dass die
Anforderungen an die Vereinbarung von Therapiezielen von Seiten der GKV geringer seien
als von Seiten der DRV.
267
Abbildung 17: Expertenworkshop 2, Ergebnisse der Arbeitsgruppe B
Im Zusammenhang mit der Mitarbeiter/innen-Orientierung wurde angemerkt, dass sich auf
diesem Gebiet durch die Einführung des Qualitätsmanagements im Grunde genommen
schon viel getan haben müsste. Bezogen auf Veränderungen der Hierarchien habe sich
beispielsweise schon viel verändert. Es wurde angemerkt, dass es wichtig sei, bei Schulungen
und Mitarbeiter/innen-Befragungen alle einzubeziehen und nicht nur Personen bestimmter
Berufsgruppen.
268
Als mögliche Intervention wurde vorgeschlagen, sich weiter an Empfehlungen des
Qualitätsmanagements auszurichten. Es wurde eine Begleitung der Reha-Einrichtungen in
der Umsetzung von Empfehlungen (bspw. aus dem MeeR-Projekt oder aus dem
Qualitätsmanagement heraus) angeregt. Ebenso wurde diskutiert, ob eine Ausweitung der
Visitationen durch die DRV hilfreich in der Umsetzung von Empfehlungen in die Praxis sein
könne. Dieser Punkt wurde allerdings kontrovers diskutiert, da Visitationen als wenig
nachhaltig angesehen wurden. In diesem Zusammenhang wurde das Stichwort „Koalition“
zwischen Leistungsträger und Einrichtung genannt.
In der Gruppe C (Abbildung 18) wurde zur Bedeutung interdisziplinärer Zusammenarbeit
angemerkt, dass dieses Thema schon lange innerhalb der Rehabilitationswissenschaften
thematisiert wurde und daher im Grunde eine ausgeprägtere Umsetzung interdisziplinärer
Zusammenarbeit in den Einrichtungen zu erwarten gewesen wäre. Anknüpfend an die
vorgestellten Ergebnisse des Projektes MeeR wurde die Frage aufgeworfen, inwieweit die
jeweiligen Leitungspersonen einer Einrichtung Einfluss auf die tatsächliche Umsetzung der
interdisziplinären Zusammenarbeit haben bzw. haben könnten. Auch in dieser Gruppe
wurde darauf verwiesen, dass es sich bei der interdisziplinären Zusammenarbeit um einen
sehr facettenreichen Begriff handele. Zur interdisziplinären Zusammenarbeit gehöre mehr
als die Teamsitzung. Neben der fallbezogenen interdisziplinären Zusammenarbeit könne z.B.
auch die konzeptionelle Weiterentwicklung der Einrichtung einen wichtigen Inhalt
interdisziplinärer Zusammenarbeit darstellen. Auch die bauliche Ebene wurde als wichtige
Voraussetzung für interdisziplinäre Zusammenarbeit genannt, räumliche Nähe verschiedener
Therapiebereiche könne einen Beitrag zur Verbesserung interdisziplinärer Zusammenarbeit
leisten. Der Wunsch nach einer Art „Meta-Kommunikation“ über interdisziplinäre
Zusammenarbeit innerhalb der Einrichtungen wurde geäußert. So müsse geklärt werden,
wer zum Reha-Team dazu gehören sollte und was die Ziele der interdisziplinären
Zusammenarbeit seien. Dadurch könnte die Bedeutung der Teambesprechungen für die
Mitarbeiter/innen gesteigert werden. Interdisziplinarität sollte als Ausdruck wechselseitiger
Unterstützung gesehen werden. Die gegenseitige Wertschätzung jeweiliger Kompetenzen
wurde in diesem Zusammenhang betont. Des Weiteren könne die Teambesprechung als
geschützter Rahmen betrachtet werden, in dem Personen unterschiedlicher Berufsgruppen
(und auch unterschiedlicher Hierarchieebenen) eine gemeinsame Verständigung über
bestimmte Sachverhalte üben könnten. Die Darstellung positiver und negativer Beispiele
interdisziplinärer Zusammenarbeit wurde in der Gruppe als hilfreich für die Praxis
angesehen, da die Chance bestehe, aus Fehlern zu lernen. Daraus resultierte der Wunsch,
explizit diesen Ergebnisteil aus dem Projekt MeeR spezifisch aufbereitet mit positiven und
negativen Beispielen in die Einrichtungen rückzuspiegeln.
269
Abbildung 18: Expertenworkshop 2, Ergebnisse der Arbeitsgruppe C
Des Weiteren wurde geäußert, dass die Effizienz interdisziplinärer Zusammenarbeit im Sinne
einer Abwägung von Nutzen und Kosten nicht ausgeklammert werden dürfe. Es müsse
abgewogen und begründet werden, wer an Teambesprechungen teilnehmen solle. Eine
gewisse Struktur und Ordnung innerhalb interdisziplinärer Zusammenarbeit könne hilfreich
sein, entsprechende Sitzungen effizient zu gestalten. Als grundsätzliche Anmerkung wurde in
der Gruppe noch die Frage aufgeworfen, inwieweit die Rehabilitanden/innen in
interdisziplinäre Zusammenarbeit einbezogen werden könnten und ob Interdisziplinarität
270
ohne Einbezug der Rehabilitanden/innen überhaupt möglich sei. Dies scheint anhand der
präsentierten Ergebnisse in den Einrichtungen, so die Teilnehmenden der Arbeitsgruppe,
bislang wenig berücksichtigt worden zu sein.
Bezogen auf das Thema Modus der Aushandlung von Behandlung wurde in der Gruppe die
Therapiezielvereinbarung aufgegriffen. Es wurde diskutiert, dass eine Meta-Kommunikation
über die Vereinbarung von Zielen (warum werden Ziele festgelegt, welches Ziel wird dadurch
verfolgt) den sinnvollen Einsatz von Therapiezielvereinbarungen befördern könne.
Therapiezielvereinbarungen wurden als ein Teilaspekt von Partizipation der
Rehabilitanden/innen gesehen, das Gesamtkonzept der Partizipation müsse allerdings über
den Aspekt der Therapiezielvereinbarung hinaus verstanden werden. Als hemmende
Faktoren für eine gelingende Verständigung über Therapieziele wurden folgende Aspekte
genannt: mangelnde Sprachkompetenz der Ärzte/innen; Zeitdruck während der
Rehabilitation sowie ein „Vorsprung“ der Professionellen – da sich Rehabilitanden/innen
teilweise während der Reha erstmalig mit Therapiezielen beschäftigen. Die
Auseinandersetzung mit möglichen Zielen könne als ein Ziel von Rehabilitation verstanden
werden. So sei auch die Therapiezielvereinbarung als ein Prozess über mehrere Zeitpunkte in
der Reha zu verstehen und müsse nicht zu Beginn der Reha abgeschlossen werden. Auch
sollte die Therapiezielvereinbarung nicht auf Inhalte beschränkt werden, die innerhalb der
Rehabilitation erreicht werden könnten. Auch längerfristige Ziele sollten in der Reha
thematisiert werden. Uneinigkeit bestand zwischen den Teilnehmenden innerhalb der
Gruppe darüber, ob Rehabilitationsziele teilhabe- oder symptomorientiert sein sollten. Es
wurde angemerkt, dass Rehabilitanden/innen zu teilhabeorientierten Zielen vermutlich
leichter eigene Vorstellungen äußern könnten und daher hier der Einbezug der
Rehabilitanden/innen und somit auch deren Motivation durch Mitarbeiter/innen der
Einrichtung besser gelingen könne.
Im Zusammenhang mit dem dritten Themenbereich, der Mitarbeiter/innen- und
Rehabilitanden/innen-Orientierung, wurde innerhalb der Gruppe angemerkt, dass die
Begriffswahl an dieser Stelle überdacht werden sollte. Die Begriffe seien zu groß gefasst,
sodass bei Lesern/innen möglicherweise inhaltlich weiterführende Erwartungen, zum
Beispiel arbeitswissenschaftliche Aspekte, geweckt würden. Das Gefühl, ernst genommen zu
werden, wurde in diesem Zusammenhang als ein wichtiges Thema sowohl auf Seiten der
Mitarbeiter/innen als auch auf Seiten der Rehabilitanden/innen benannt.
Abschließend wurden die Ergebnisse der Arbeitsgruppen im Plenum diskutiert. Es wurde
geäußert, dass die Ergebnisse des MeeR-Projektes zunächst nicht überraschten, da einige
der Hypothesen innerhalb der Rehabilitationswissenschaften schon seit längerem
thematisiert würden. Die Ergebnisse seien wertvoll, da nun einige der bereits existierenden
Vorannahmen durch das Projekt empirische Fundierung erfahren hätten, andere aber auch
gerade nicht. Die Präsentation der Ergebnisse aus dem Projekt wurde sowohl als Bestätigung
als auch Enttäuschung betitelt – Bestätigung im Sinne der Fundierung von Vorannahmen und
Enttäuschung darüber, dass die Umsetzung bestimmter Vorhaben in die Praxis anscheinend
271
noch nicht nachhaltig gelungen sei. Es wurde der Wunsch geäußert, die Hypothesen einer
quantitativen Prüfung zu unterziehen und anschließend die Erkenntnisse in die Praxis zu
übertragen, beispielsweise über eine Integration in das Qualitätssicherungssystem. Vor dem
Hintergrund der Ergebnisse des MeeR-Projektes wurde betont, dass so genannte weiche
Faktoren, wie Motivation und Kommunikation, als besonders wichtig erscheinen und
vermehrt beachtet werden sollten, beispielsweise durch den Eingang in Therapiestandards.
Es wurde der Wunsch geäußert, die Ergebnisse des Projektes zu konkretisieren – mit der
Leitfrage, wie die einzelnen Schlagworte in der Praxis aussehen können. Des Weiteren wurde
die Frage nach einer theoretischen Modellbildung aufgeworfen. Es wäre wünschenswert zu
verstehen, was genau die einzelnen Merkmale, wie beispielsweise die interdisziplinäre
Zusammenarbeit, zu einem erfolgsbringenden Merkmal mache und welche Bedeutung einer
Kombination aus den verschiedenen Merkmalen für den Erfolg einer Einrichtung zukomme.
272
11 Diskussion und Schlussfolgerungen
Welche Merkmale zeichnen eine erfolgreiche Reha-Einrichtung aus? Diese Frage stand am
Anfang des vorliegenden, umfassenden Projekts. Die Kenntnis dieser Merkmale, sowie ihrer
jeweiligen Bedeutung für den Reha-Erfolg, so die Erwartung, könne zur Verbesserung des
Rehabilitationserfolgs und seiner Nachhaltigkeit durch die Förderung entsprechender
Faktoren führen. Das Projekt soll Hinweise dafür geben, wie Reha-Prozesse optimiert
werden können bzw. wie die identifizierten einrichtungsbezogenen Merkmale in der Praxis
gefördert werden können.
11.1 Besondere Herausforderungen und Limitationen der Studie
Die Grundidee bestand darin, im relativen Vergleich besonders erfolgreiche stationäre Reha-
Einrichtungen mit unterdurchschnittlich erfolgreichen Reha-Einrichtungen durch die Lupe
einer qualitativ-sozialwissenschaftlichen Perspektive zu kontrastieren. Dabei sind wir mit
besonderen Herausforderungen konfrontiert worden, insbesondere mit den folgenden:
Was zeichnet Erfolg in der medizinischen Rehabilitation aus? Wie kann der Erfolg einer Reha-
Einrichtung abgebildet werden? Wir haben zentrale Vorentscheidungen treffen müssen.
Erfolg ist in unserem Projekt gedacht von Seiten der Rehabilitanden und Rehabilitandinnen.
D.h. eine erfolgreiche Reha-Einrichtung sollte sich dadurch auszeichnen, dass sie es schafft,
den Erfolg auf Seiten der ihnen anvertrauten Rehabilitandinnen und Rehabilitanden zu
verbessern. In diesem Sinne kann es sich nur um einen „aggregierten“ Erfolg handeln, der
sich aus den Erfolgen der einzelnen Rehabilitandinnen und Rehabilitanden zusammensetzt.
Die Patientenbefragung11 aus der Qualitätssicherung der Deutschen Rentenversicherung
bietet hierfür einen geeigneten Ausgangspunkt, da sie zum einen eine Vielzahl von Reha-
Einrichtungen umfasst, und zudem vergleichbare Daten zum Reha-Erfolg auf Seiten der
Rehabilitandinnen und Rehabilitanden nach erfolgter Reha-Maßnahme erhebt. Da der Erfolg
der Rehabilitation sich nicht in einem einzelnen Indikator abbilden lässt, gleichzeitig aber ein
einzelner Wert für einen Einrichtungsvergleich herangezogen werden muss, haben wir einen
Erfolgs-Index (Outcome-Index) auf der Basis der grundlegenden ICF-Dimensionen entwickelt.
Dieser Outcome-Index ist nicht dazu gedacht, Erfolge auf der Ebene der einzelnen Person
valide abbilden zu können, zumal jede einzelne Person mit teilweise sehr individuellen Reha-
Zielen in die Einrichtungen kommen kann und ggf. auch Ziele verfolgt, die nicht im Outcome-
Index abgebildet sind. Dennoch halten wir diesen Zugang für angemessen, um zumindest
deutlich über- und unterdurchschnittliche Reha-Einrichtungen identifizieren zu können. Eine
wichtige Einschränkung dieses Ansatzes besteht darin, dass über die Befragung der
Rentenversicherung nur diejenigen Rehabilitandinnen und Rehabilitanden in die Analyse
11
Im Rahmen der Qualitätssicherung der Deutschen Rentenversicherung läuft die systematische Befragung der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden und dem Begriff der Patientenbefragung.
273
einbezogen werden können, für die die Rentenversicherung auch Leistungsträger der Reha-
Maßnahme ist. D.h. wir gehen stillschweigend davon aus, dass die Reha-Erfolge dieser
Rehabilitandinnen und Rehabilitanden sich nicht substanziell von den Reha-Erfolgen
derjenigen Rehabilitandinnen und Rehabilitanden unterscheidet, die über einen anderen
Leistungsträger in die Reha-Einrichtung gekommen sind. Dazu gehören u.a. die gesetzlichen
Krankenversicherungen, aber auch private Kassen, ggf. Sozialleistungsträger oder
Präventionsprogramme von Firmen. Diese Vorannahme lässt sich mit den vorhandenen
Daten nicht überprüfen und erfolgt aus Plausibilitätsgründen.
Eine weitere Herausforderung bestand darin, einen fairen Vergleich der Reha-Einrichtungen
in Bezug auf den Outcome-Index zu ermöglichen. Jede Einrichtung hat ein eigenes Profil an
Rehabilitanden und Rehabilitandinnen. Gerade sozialmedizinische Merkmale der
Rehabilitanden/innen wie längere AU-Zeiten und Rentenantragstellung vor der Reha-
Maßnahme, aber auch Bildung oder die Art des Reha-Verfahrens (Heilverfahren vs.
Anschluss-Rehabilitation) stellen bekannte prognostische Merkmale für den Reha-Erfolg dar.
Wir haben die Merkmale mithilfe statistischer Modellbildung (lineare Regressionsmodelle)
berücksichtigen können. Diese Art des „Vergleichbarmachens“ hat mindestens zwei wichtige
Einschränkungen, von der eine Einschränkung bekannt und die andere uns im Zuge der
Projektdurchführung deutlich geworden ist. Die erste Einschränkung besteht darin, dass in
solchen Modellen nur sehr eingeschränkt Interaktionen zwischen Variablen modelliert
werden können. Das bedeutet, dass in aller Regel nur der gemittelte Beitrag einer Variablen
berücksichtigt wird, z.B. Unterschiede in der Prognose bzgl. des Geschlechts, der AU-Dauer,
des Bildungsstands. Wenn solche Faktoren aber erst in ihrer Kombination besonders
bedeutsam werden, z.B. in Form lang arbeitsunfähig geschriebener Männer mit geringer
Bildung, dann ist diese sich aus der Kombination von Merkmalen ergebene Information in
der vorliegenden Form nicht berücksichtigt worden. Die zweite, u.E. möglicherweise
gravierendere Einschränkung, leitet sich aus der wiederholt von Mitarbeiterinnen und
Mitarbeitern berichteten Erfahrung ab, dass deren Arbeit auch von Gruppenbildungen bzw.
-konstellationen unter Rehabilitanden/innen beeinflusst wird. Hier würden z.B. Stimmungen
oder Einstellungen unter den Rehabilitandinnen und Rehabilitanden transportiert werden,
die dem Reha-Erfolg abträglich sein könnten. Erste quantitative Analysen mit den
vorhandenen Daten (nicht Teil dieses Berichts) haben Hinweise darauf gegeben, dass trotz
vorgenommener Fall-Mix-Adjustierung Rehabilitandinnen und Rehabilitanden mit
schlechterer Prognose in den auch nach Adjustierung unterdurchschnittlich erfolgreichen
Reha-Einrichtungen überrepräsentiert sind. Somit ist die Möglichkeit der Fall-Mix-
Adjustierung in Hinsicht auf diese Gruppenebene eingeschränkt. Gleichzeitig sollte bedacht
werden, dass sich eine erfolgreiche Rehabilitation dadurch auszeichnet, dass sie in der Lage
ist, ihre Konzepte und Handlungen an den Bedarfen der Rehabilitanden/innen auszurichten.
Das Beklagen eines höheren Anteils vermeintlich „schwieriger Patienten“ kann auch als
Ausdruck dafür gesehen werden, dass die Reha-Einrichtung (unter den aktuellen
274
Bedingungen) nicht in der Lage ist, angemessen und konstruktiv mit diesen
Herausforderungen umzugehen.
Die nächste Herausforderung für unser Projekt ergab sich aus der Betrachtung der
Unterschiede zwischen den Reha-Einrichtungen auf der Grundlage der quantitativen
Analysen. Die Analyse der Varianz des Leistungsgeschehens zwischen den Reha-
Einrichtungen auf der Grundlage der KTL-Daten verwies auf große Unterschiede in der
Leistungsgestaltung, auch wenn für die Indikation chronische Rückenschmerzen gute
Hinweise auf eine Reduktion dieser Varianz im Zuge der Einführung des Reha-
Therapiestandards erbracht werden konnten (Nowik et al. 2013). Weiterhin handelt es sich
aber um substanzielle Unterschiede in deutlich zweistelligem Prozentbereich.
Demgegenüber erscheint das Ausmaß der Varianz im Reha-Erfolg (Outcome-Index), das auf
die Reha-Einrichtungen zurückzuführen ist, auffällig gering. Dieser Anteil liegt bei etwa 5%
vor der Fall-Mix-Adjustierung, und reduziert sich danach deutlich auf Werte zwischen 1-2%.
Wie sind diese vergleichsweise geringen Werte zu deuten? Trotz unterschiedlichem
Leistungsgeschehen erreichen die Reha-Einrichtungen im Gros offensichtlich vergleichbare
Ergebnisse. Die Fall-Mix-Adjustierung lässt die Kurve der League-Tabelle deutlich verflachen.
Trotzdem sehen wir an den extremen Enden Unterschiede, die erklärungsbedürftig sind. Sie
bewegen sich im Rahmen von im Mittel einer halben Standardabweichung – in der
Terminologie der Effektstärkeninterpretation kann von einem mittlerem Effekt gesprochen
werden. Ein solcher Effekt in einer klinischen Studie lässt Autoren/innen und Leser/innen in
der Regel aufhorchen. Trotzdem scheint dieser Umstand insgesamt ein Hinweis darauf sein,
dass wir in Bezug auf den Reha-Erfolg nicht so eindeutige Unterschiede zwischen den Reha-
Einrichtungen zu erwarten haben, wie es möglicherweise durch die Auswahl von den oberen
10% bzw. unteren 10% der Verteilung nahe liegt zu denken. Diese Einschätzung spiegelt sich
in unserer Hauptstudie insofern wider, als dass sich die Zuordnung der Reha-Einrichtungen
als deutlich überdurchschnittlich vs. deutlich unterdurchschnittlich erfolgreich in der
Begegnung mit den Reha-Einrichtungen nicht durchgängig als leitender roter Faden erwies.
Die Unterschiede waren mehr oder eben auch weniger markant, in einigen Bereichen auch
gar nicht vorhanden, z.T. hatten wir Anlass, über die Güte der Zuordnung der einzelnen
Reha-Einrichtungen näher nachzudenken. Mit anderen Worten: die Welt der Reha-
Einrichtungen war augenscheinlich nicht so kontrastreich, wie wir sie auch hätten erwarten
können. Wir haben gute und engagierte Arbeit in den unterdurchschnittlich erfolgreichen
Reha-Einrichtungen beobachten können, ebenso wie ausgeprägte Unzulänglichkeiten in den
überdurchschnittlich erfolgreichen Reha-Einrichtungen. Die große Herausforderung bestand
darin, vor diesem Hintergrund trotzdem relevante Unterschiede zu finden und
herauszuarbeiten. Dies führte im Übrigen dazu, dass wir entgegen unserer ursprünglichen
Planung nicht nur einen vorausgewählten Teil unseres qualitativen Materials transkribieren
mussten, da wir keine spezifische inhaltliche Grundlage für diese Vorauswahl hatten.
Vielmehr haben wir uns im Zuge der Durchführung der Visitation entschieden, das gesamte
erhobene Material zu transkribieren und damit der gesamten Forschergruppe zur
275
weiterführenden Analyse zugänglich zu machen. Im Nachhinein sind wir froh über diese
Entscheidung, auch wenn der Aufwand der Analyse dadurch deutlich gestiegen ist.
Gleichzeitig haben wir uns dafür entschieden, von der geplanten zusätzlichen Analyse von
Einrichtungsdokumenten (Konzepte, Leitlinien, Patienteninformationen o.ä.) abzusehen, um
den Aufwand überschaubar zu halten.
Damit zusammen hängt die vierte große Herausforderung: der Umgang mit der Komplexität
der Daten. Wir mussten einen angemessenen Zugang finden, um den unterschiedlichen
Eigenschaften der Daten und ihren Entstehungsbedingungen Rechnung zu tragen. Während
beispielsweise zu Beginn der Analyse den Gruppendiskussionen und Interviews die mit
Abstand größte Bedeutung zugemessen wurde, und die Beobachtungsprotokolle als
ergänzendes Material verstanden wurde, ist insbesondere durch das Inbezugsetzen der
einzelnen Materialien zueinander die Bedeutung der Beobachtungsprotokolle als
eigenständiges Interpretationsmaterial zunehmend gewachsen. Es gab
Situationsschilderungen in den Beobachtungsprotokollen, die so unmittelbar eindrücklich
und bewegend waren, dass sie gegenüber den doch mehr oder minder stark reflektierten
Äußerungen der verschiedenen Protagonisten/innen in den Gruppendiskussionen oder
Interviews eine eigene Stellung erreichten. Die Herausforderung der Methodenkombination,
d.h. der qualitativen Triangulation, ergab sich auch dadurch, dass sich eine einfache, an
inhaltlichen Kategorien orientierte Auswertungsstrategie als unangemessen erwies. Es
waren nicht einzelne Merkmale, in denen sich Unterschiede zwischen den Einrichtungen
manifestierten. Vielmehr haben wir mithilfe der Formulierung von Fallvignetten für jede
Reha-Einrichtung, die wir aus Gründen des Datenschutzes und insbesondere des
Vertraulichkeitsschutzes gegenüber den teilnehmenden Reha-Einrichtungen nicht öffentlich
machen, versucht, die Komplexität der für jede Einrichtung charakteristischen
Merkmalskonstellationen zu erhalten. Diese Vignetten haben wir dann für den Vergleich
zwischen den über- und unterdurchschnittlich erfolgreichen Reha-Einrichtungen
herangezogen. Diese beiden Aspekte, das Herangehen an die methodische Triangulation
sowie die Wertschätzung der Beobachtungsebene, werden zumindest für uns wegweisend
für weitere Arbeiten sein.
Viele weitere Herausforderungen bleiben bei dieser Aufzählung ungenannt, u.a. die
Schwierigkeiten bei der Recherche und Zusammenfassung der äußerst heterogenen
Literatur, die effiziente Analyse der schriftlichen, aber offenen Befragung von klinischen
Expertinnen und Experten in der Vorbereitungsphase, die Kontaktaufnahme und
Rekrutierung der Reha-Einrichtungen; diese Herausforderungen waren aber weniger
spezifisch für das vorliegende Projekt.
Trotz der inhaltlichen Tiefe, die dieses Projekt aufgrund des zeitlich intensiven qualitativen
Ansatzes mit unterschiedlichen methodischen Zugängen im Sinne einer Triangulation
aufzuweisen hat, sei auf die im einführenden methodischen Kapitel zur Hauptstudie
aufgeführten weiteren Einschränkungen der Studie hingewiesen (Kapitel 9.1.4).
276
11.2 Projektergebnisse und ihre Einordnung
Die Ergebnisse des Projekts stellen empirisch begründete Hypothesen dazu dar, welche
Einrichtungsmerkmale dazu beitragen, dass Reha-Einrichtungen in Bezug auf den
Rehabilitanden/innen-seitigen Outcome erfolgreich sind. Das heißt im Unterschied zu
Projekten, die hypothesentestend ausgerichtet sind, stellen im MeeR-Projekt Hypothesen
das Endprodukt dar. Diese Ergebnisse haben wir im Vorfeld der Berichtserstellung auf zwei
Wegen diskutiert (vgl. Phase E2 aus Tabelle 1, S.28). Zum einen haben wir diese Ergebnisse
den beteiligten Reha-Einrichtungen zurückgemeldet und mit den dortigen Akteuren/innen
diskutiert. Diese Rückmeldungen erfolgten im September und Oktober 2013 für fünf der
sechs Reha-Einrichtungen (der letzte Termin musste auf 2014 verschoben werden). Die
Einladungen waren so formuliert, dass es aus unserer Sicht wünschenswert wäre, wenn alle
an den Visitationen beteiligten Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter die Möglichkeit hätten, an
diesem Termin teilnehmen zu können. Diese Termine dauerten zwischen 1-2 Stunden und
boten daher genug Gelegenheit zur Diskussion. Der Kreis der Teilnehmerinnen und
Teilnehmer war unterschiedlich, er reichte von einer 3-köpfigen Klinikvertretung bis hin zum
Umfang einer Team-Besprechung. In keiner der Diskussionen wurden die präsentierten
Ergebnisse und Deutungen grundsätzlich in Frage gestellt. Vielmehr wurde die Möglichkeit
genutzt, sich über die Bedeutung der Ergebnisse für die eigene Einrichtung
auseinanderzusetzen. Diese Auseinandersetzung war intensiver in den Reha-Einrichtungen
mit im Mittel unterdurchschnittlichem Erfolg, was aus unserer Sicht als durchaus positiver
Effekt des Projekts zu verzeichnen ist. Zum anderen haben wir die Ergebnisse auf einem
zweiten eintägigen Expertinnen- und Expertenworkshop bei der Deutschen
Rentenversicherung Bund in Berlin diskutiert. Die Ergebnisse dieser Diskussionen sind in den
Ergebnisteil dieses Projektberichts eingeflossen. Die auf dem Expertinnen- und
Expertenworkshop erstellten zusammenfassenden Übersichten über die Diskussion der
einzelnen Arbeitsgruppen finden sich im ergänzenden Material- und Anhangsband (Kapitel
4). Ein interessanter Tenor des Expertinnen- und Expertenworkshops bestand darin, dass das
Projekt Themen identifiziert hat, die schon seit langer Zeit in der Diskussion stehen. Diesen
Eindruck konnten wir bestätigen, möchten aber auf weiterführende Aspekte hinweisen. Wie
oben aufgeführt waren die Unterschiede zwischen den Reha-Einrichtungen bei weitem nicht
so augenscheinlich, wie die klare Aussage auf dem Expertinnen- und Expertenworkshop
vermuten ließe. Die Erschließung der Realitäten vor Ort erbrachte weiterführende
Zusammenhänge, auf die wir unten näher eingehen werden. Des Weiteren konnten wir
längst nicht alle in der Diskussion stehenden Themen in Bezug auf ihre Bedeutung für den
Reha-Erfolg identifizieren – verwiesen sei auf das genannte Beispiel der Einrichtungs-
Atmosphäre, die, so ist zumindest aus unserer Analyse zu vermuten, eine untergeordnete
Rolle für den Reha-Erfolg spielt. Bedeutsam aus unserer Sicht ist es in Bezug auf die
identifizierten Kategorien, dass wir mit dem Material die Möglichkeit haben, das Spektrum
277
der unterschiedlichen Ausprägungen detaillierter aufzuzeigen, als es in anderen Studien u.U.
möglich ist. Darin liegt u.E. eine Besonderheit des MeeR-Projekts und der Ergebnisse.
In Rückgriff auf das in Abbildung 1 dargestellte Ausgangsmodell haben wir gute Gründe
anzunehmen, dass ein Teil des Reha-Erfolgs auf die Art und Weise der Kooperation i.S.v.
interdisziplinärer Zusammenarbeit im Reha-Team zurückzuführen ist, ein Teil auf die
Ausgestaltung von Reha-Prozessen in Form des Umgangs mit Therapiezielvereinbarungen,
ein weiterer Teil mit konzeptuellen Merkmalen, hier bezogen auf Ansätze zum Umgang mit
Rehabilitandinnen und Rehabilitanden sowie mit Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern.
Damit knüpfen wir an Erkenntnisse an, die sich auch aus der Literaturübersicht ergeben
haben. Hierzu gehören u.a. bezogen auf die vorliegenden zentralen Arbeiten aus dem
rehabilitationswissenschaftlichen Bereich Aspekte der Rehabilitanden/innen-Orientierung,
des Behandlungskonzepts und der Mitarbeiter/innen-Orientierung in Form des
Sozialkapitalansatzes in der Arbeit von Kockert & Schott (2011) bzw. Kockert (2011); eine
ausgeprägte Rehabilitanden/innen-Orientierung in der Arbeit von Mittag (2001); sowie eine
entsprechende Mitarbeiter/innen-Orientierung u.a. bzgl. des Führungsstils des direkten
Vorgesetzten mit dem Ausmaß an Mitarbeiter/innenpartizipation und Kommunikation,
sowie interne Organisation und Kommunikation mit der Einbeziehung von
Mitarbeitern/innen in Planungs- und Entscheidungsprozesse bei Farin et al. (2002). Die
Ergebnisse verdeutlichen insgesamt, dass sich Erfolgsmerkmale nicht nur in einem
abgrenzbaren Bereich einer Einrichtung wiederfinden. Vielmehr beziehen sie sich auch in
dieser Studie auf alle auch in der Literatur aufgeführten Bereiche, d.h. Kommunikation /
Kooperation, konzeptionelle Merkmale, Prozessmerkmale, mit Ausnahme struktureller
Merkmale, die nicht Teil des empirischen Teils der Hauptstudie waren. Auch Erkenntnisse
aus dem Konzept des Neo-Institutionalismus finden ihren Widerhall in den vorliegenden
Ergebnissen. Deren Entkoppelungsthese würde besagen, dass sich Institutionen an den
externen Vorgaben, z.B. Qualitätssicherungsprogrammen, orientieren, um sich gegenüber
der Umwelt zu legitimieren und Vertrauen aufzubauen. Der Reha-Alltag ist damit primär an
die Einhaltung von Struktur- und Prozessvorgaben gebunden. Eine solche Entkoppelung
konnte in Bezug auf die Therapiezielvereinbarung in der vorliegenden Studie insbesondere in
unterdurchschnittlich erfolgreich definierten Reha-Einrichtungen beobachtet werden. In
einer dieser Einrichtungen erfolgte die Begründung für die Durchführung von Behandlungen,
die von Rehabilitanden/innen als unsinnig erlebt wurden, wiederholt mit dem Hinweis auf
Vorgaben der Rentenversicherung.
Mit Blick auf die schriftliche Befragung der Vorstellungen von Experten- und Expertinnen zu
potentiellen Merkmalen einer erfolgreichen Reha-Einrichtung zeigen sich ebenfalls
Kongruenzen. Dabei muss berücksichtigt werden, dass einige von den Experten- und
Expertinnen genannten Aspekte nicht Teil der vorliegenden empirischen Studie geworden
sind, da sie sich primär auf strukturelle Rahmenbedingungen bezogen oder sich in anderer
Art und Weise nur ungenügend im Rahmen einer 1-wöchigen Einrichtungsvisitation
278
beobachten ließen (u.a. Informationsfluss vor Beginn der Rehabilitation; personelle,
technische, räumliche und finanzielle Ressourcen; Qualitätsmanagement; Ausstattung und
Service in der Einrichtung; Diagnostik; Vorbereitung der Nachsorge; gesellschafts- und
gesundheitspolitische Rahmenbedingungen). Interdisziplinäre Kommunikation und
Kooperation stellte eine zentrale Kategorie aus dieser Befragung dar. Hier wurde auf die
Notwendigkeit guter interdisziplinärer Kommunikation verwiesen, verschiedene Formen und
Orte der Kommunikation genannt sowie auch Zusammenhänge zwischen interdisziplinärer
Kooperation und dem Abbau von Hierarchien hergestellt. Auch ein wertschätzender Umgang
der Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern untereinander wurde thematisiert, der sich auch auf
die Haltung gegenüber den Rehabilitandinnen und Rehabilitanden ausdrücken sollte, was
sich in der weiteren Kategorie Kommunikation und Interaktion zwischen Beschäftigten und
Rehabilitanden/innen widerspiegelte. Die Erarbeitung / Formulierung und Überprüfung von
(realistischen) Therapiezielen stellte eine eigene Kategorie dar. Hierunter fanden sich
Aussagen zum Bestreben der Gestaltung von partizipativen Zielvereinbarungsprozessen, wie
sie aus Sicht der vorliegenden Studienergebnisse als erfolgsförderlich identifiziert wurden.
Hier fanden sich allerdings auch Haltungen, u.a. die in Form von mehr oder weniger direktive
Vorgabe von professionell definierten Therapiezielen, die aus Studiensicht als nicht
förderlich für den Reha-Erfolg bewertet wurden. Für die in der Experten- und
Expertinnenbefragung deutlich gewordene besondere Bedeutung der
Einrichtungsatmosphäre für den Reha-Erfolg konnten in der vorliegenden Studie keine
Hinweise gefunden werden. Die Gestaltung der Behandlung im Sinne der Inhalte der
Behandlung war in der vorliegenden Studie nur bedingt Teil der Analyse. Allerdings wurde
von den Expertinnen und Experten unter diesem Punkt auf die Betreuungskontinuität
hingewiesen, die wir ebenfalls in unserer Analyse als relevant identifiziert haben. Auch die
Alltagsrelevanz bzw. Transferorientierung hat in dem Sinne eine Entsprechung, als über die
partizipative Therapiezielvereinbarung ein Bezug zur Lebenswelt des/der Rehabilitanden/in
hergestellt wird. Die Kategorie Motivation der Rehabilitanden/Rehabilitandinnen und der
Mitarbeiter/Mitarbeiterinnen schließt indirekt an Aspekte der vorliegenden Untersuchung
an. Sowohl die Vorstellungen zur interdisziplinären Zusammenarbeit als auch zur
Angebotsgestaltung mit Blick auf die Mitarbeiter/innen werden durch eine Wertschätzung
der Kompetenzen der Mitarbeiter/innen gekennzeichnet, was eng mit deren Motivation
assoziiert sein dürfte. In Bezug auf die Motivation der Rehabilitanden/innen kann die
vorliegende Studie nur auf die Vorstellungen von Mitarbeitern/innen bzw. deren Umgang
mit Rehabilitanden/innen rekurrieren. Hier finden sich am ehesten Hinweise in der Kategorie
Therapiezielvereinbarung, deren Form auch von den Vorstellungen der Mitarbeiter/innen
über die Rehabilitanden/innen geprägt ist. Angesichts der Vielfalt der in der Expertinnen-
und Expertenbefragung abgebildeten Vorstellungen ist eine gewisse Diskrepanz zu den
Ergebnissen der vorliegenden Studien insgesamt zu erwarten gewesen.
279
11.3 Zusammenfassende Hypothesen
Wie erwartet sind die im Rahmen der Studie als erfolgsrelevant identifizierten Merkmale
nicht unabhängig voneinander zu sehen, sondern bedingen einander. Daher soll im
Folgenden versucht werden, die Zusammenhänge zwischen den Kategorien in Form von
zusammenfassenden Hypothesen darzustellen. Diese Hypothesen stellen damit die
Quintessenz der Ergebnisse des MeeR-Projekts dar. Sie basieren auf den
Zusammenfassungen der Ergebnisse aus den drei Kategorien und verknüpfen diese zu
bewusst weiterführenden hypothetischen Schlussfolgerungen.
These 1: Interdisziplinäre Zusammenarbeit
Förderlich für den Reha-Erfolg der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden ist die
kontinuierliche Weiterentwicklung einer berufsgruppenintegrierenden, wechselseitigen, die
Kompetenzen der jeweiligen Berufsgruppen wertschätzenden Zusammenarbeit im Reha-
Team und eine damit einhergehende Verlagerung der umfassenden ärztlichen
Verantwortung auf eine berufsgruppenübergreifende Verteilung von Verantwortung bei der
Versorgungsplanung, z.B. für die Entwicklung neuer Ansätze der Gestaltung von Reha-
Prozessen, und der Versorgungsgestaltung, z.B. in Form besser abgestimmter Therapieziele,
oder auch in Form angemessener und abgestimmter Handlungsspielräume bei
behandlungsrelevanten Entscheidungen.
These 2: Therapiezielvereinbarung und Rehabilitanden/innen-Orientierung
Förderlich für den Reha-Erfolg der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden ist die
kontinuierliche Weiterentwicklung der Teilhabe der Rehabilitanden/innen an der
Therapiezielvereinbarung, die im Sinne der interdisziplinären Zusammenarbeit von
verschiedenen Berufsgruppen verantwortlich vorgenommen werden kann. Dieser Teilhabe
liegt eine die Rehabilitanden/innen wertschätzende und sie in ihrem Reha-Prozess
begleitende Haltung der Mitarbeiter/innen zugrunde. Sie fördert eine Auseinandersetzung
der Rehabilitanden/innen mit der Gestaltung ihres zukünftigen Lebens mit der Erkrankung.
Diese Haltung geht einher mit Möglichkeiten der Mitarbeiter/innen - auch im Rahmen von
Gruppenangeboten - individuell auf die einzelne Rehabilitandin / den einzelnen
Rehabilitanden einzugehen. Partizipativ vereinbarte Therapieziele bestärken zugleich über
die interdisziplinäre Zusammenarbeit die Kontinuität der Versorgung und damit auch den
Reha-Erfolg.
Für den Reha-Erfolg hinderlich ist eine nur formal anmutende Thematisierung von Zielen,
insbesondere für Dokumentationszwecke, sowie eine tendenziell kontrollierende und
erzieherische Haltung der Mitarbeiter/innen gegenüber den Rehabilitanden/innen, die sich
280
im Einsatz der Therapieziele als Druckmittel zur Beförderung einer sogenannten Compliance
ausdrücken kann.
These 3: Mitarbeiter/innen-Orientierung
Förderlich für den Reha-Erfolg der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden sind konzeptuelle,
von den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern geteilte Ansätze der Gestaltung von
Rehabilitation – sowohl auf der Ebene der Zusammenarbeit zwischen Mitarbeitern/innen als
auch auf der Ebene der Zusammenarbeit mit Rehabilitanden/innen. Die Entwicklung dieser
Ansätze sind Ausdruck einer berufsgruppenübergreifenden, wechselseitigen, die
Kompetenzen der Akteure/innen der jeweiligen Berufsgruppen integrierenden
Zusammenarbeit. Sie ermöglichen einen Handlungsrahmen für eine gleichwertige und
einander wertschätzende Gestaltung von Reha-Prozessen mit Blick auf die einzelnen
Mitarbeiter/innen wie auch auf die einzelnen Rehabilitanden/innen.
11.4 Schlussfolgerungen und Empfehlungen
Eine Aufgabe des Projekts besteht darin, weiterführende Schlussfolgerungen und
Empfehlungen für die Leistungsträger und Leistungserbringer zu formulieren. Dies tun wir
vor dem Hintergrund der methodischen Einschränkungen, die diesen Schlussfolgerungen
und Empfehlungen notwendigerweise unterliegen. Dass sich die Deutungen bzw.
Erkenntnisse dieses Projekts gut in Ergebnisse aus der Literatur und auch in Vorstellungen
von Reha-Expertinnen und -Experten sowohl aus der klinischen Praxis als auch aus der
Forschungs- und Systemebene einfügen, bestärkt die Argumentation für diese
Schlussfolgerungen.
11.4.1 Schlussfolgerungen und Empfehlungen für die Reha-Praxis
Alle Mitglieder des Reha-Teams sollten die Möglichkeit haben, an konstruktiven
interdisziplinären Teambesprechungen teilzunehmen. Sofern die Rahmenbedingungen nicht
zulassen, dass alle Mitglieder des Reha-Teams an den Teambesprechungen teilnehmen, wird
ein Stellvertreterprinzip mit rotierender Teilnahme empfohlen. D.h., dass die
Stellvertreterrolle nicht per se allein dem Abteilungsleiter bzw. der Abteilungsleiterin zufällt
sondern dass prinzipiell jeder Mitarbeiter/jede Mitarbeiterin stellvertretend an den
Sitzungen teilnehmen kann. Es sollte ein interdisziplinär erarbeiteter Konsens darüber
bestehen, welches Ziel bzw. welchen Zweck diese Teambesprechungen verfolgen. Die
Leitung der Teambesprechungen muss nicht notwendigerweise in den Händen der ärztlichen
Leitung liegen, für die Moderation von größeren Teambesprechungen werden vorrangig
kommunikative Fertigkeiten vorausgesetzt. Im Sinne eines interdisziplinären Ansatzes und
dem Abbau von behindernden hierarchischen Unterschieden kann die Verantwortlichkeit für
281
die Durchführung der Teambesprechungen durchaus rotierend in die Hände von geeigneten
Vertretern / Vertreterinnen der verschiedenen Berufsgruppen gelegt werden.
Ärztinnen und Ärzte, insbesondere in Leitungsfunktion, sollten sich bewusst sein, dass
traditionelle Rollenverständnisse Akteure/innen anderer Berufsgruppen daran hindern
können, für die Behandlung von Rehabilitandinnen und Rehabilitanden relevante
Informationen weiterzugeben. Dieser Gefahr kann dadurch vorgebeugt werden, dass sich
alle Seiten um einen offenen, wechselseitigen Austausch von Informationen bemühen.
Ärztinnen und Ärzte können beispielsweise gezielt die Kompetenzbereiche der
unterschiedlichen Berufsgruppen ansprechen.
Um interdisziplinäres Arbeiten zu ermöglichen, sollten neue Mitarbeiterinnen und
Mitarbeiter die Möglichkeit haben, in den anderen Abteilungen zu hospitieren. Alle
Berufsgruppen sollten über die Kernkompetenzen der jeweils anderen Berufsgruppen
informiert sein, ggf. auch über personenspezifische Kompetenzen, die sich aus besonderen
beruflichen Biografien oder auch Fortbildungen ergeben. Fallbezogene Konferenzen können
dazu genutzt werden, die einzelnen Perspektiven der unterschiedlichen Berufsgruppen für
einen Rehabilitanden / eine Rehabilitandin immer wieder in Erinnerung zu rufen und zu
vertiefen.
Die Aushandlung oder Vereinbarung von Therapie- bzw. Rehazielen darf nicht zur Erfüllung
von Qualitätsstandards erfolgen, sondern sollte dazu genutzt werden, einen Bezug der
Rehabilitation zur Lebenswelt der Betroffenen zu eröffnen. Wir haben in keiner Reha-
Einrichtung ein Aufnahmegespräch erlebt, das weiterreichende Räume zur Entfaltung von
Vorstellungen der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden geboten hätte. Es erscheint sinnvoll
darüber nachzudenken, den Prozess der Therapiezielaushandlung oder -vereinbarung
derjenigen therapeutischen Gruppe zu überlassen, die am meisten Zeit mit den
Rehabilitandinnen und Rehabilitanden verbringt und die Beteiligten entsprechend
fortzubilden, gleichzeitig eine interdisziplinäre Weitergabe der Informationen zu
gewährleisten. Denkbar ist es, einen Teil der Therapiezielaushandlung auch in Gruppen
vorzunehmen bzw. vorzubereiten. Alternativ kann über Möglichkeiten der Integration
mehrerer Disziplinen in die Therapiezielabsprache reflektiert werden.
Wehren Sie unrealistische Ziele von Seiten der Rehabilitanden/innen nicht ab. Nutzen Sie sie,
um mehr über den/die Betroffene/n zu erfahren und darüber möglicherweise zu
realistischeren Zielen zu gelangen. Dass viele Rehabilitandinnen und Rehabilitanden ohne
konkrete Ziele in die Reha-Einrichtung kommen, ist nicht verwunderlich, da sie in der Regel
noch keine Gelegenheit hatten, über deren Bedeutung nachzudenken. Sie können sich aber
im Laufe des Reha-Aufenthalts entwickeln, dabei sollten die Betroffenen unterstützt werden.
Rehabilitandinnen und Rehabilitanden empfinden es als wertschätzend, wenn entsprechend
auf ihre persönlichen Vorstellungen eingegangen wird. Dass Rehabilitanden/innen bereits
vor Beginn der stationären Rehabilitation angeregt werden, über ihre potentiellen Reha-
282
Ziele nachzudenken, erscheint vor diesem Hintergrund plausibel. Für eine solche Empfehlung
reicht die Datengrundlage des MeeR-Projekts allerdings nicht aus.
Die Planung von Reha-Prozessen sollte die Option beinhalten, personelle Kontinuitäten zu
gewährleisten. Dies sollte nicht ausschließen, dass bei Bedarf durchaus auch Wechsel
personeller Zuständigkeit sinnvoll sein können. Reha-Konzepte und Reha-Praxis sollten die
Heterogenität der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden aufgreifen, sei es durch die
Aufteilung in unterschiedliche Gruppen oder durch Berücksichtigung der Heterogenität
innerhalb der Gruppen. Die Entwicklung und Gestaltung von Rehabilitationskonzepten sollte
teilhabeorientiert und interdisziplinär erfolgen. Diese Konzepte sollten einerseits einen
überindividuell verbindlichen Charakter haben und andererseits individuelle
Handlungsspielräume für Mitarbeiter/innen sowie für Rehabilitanden/innen zulassen.
11.4.2 Schlussfolgerungen und Empfehlungen für die Aus-, Fort- und
Weiterbildung
Interdisziplinäre Zusammenarbeit bzw. die berufsgruppenübergreifende Gestaltung von
Versorgungsprozessen muss gelernt werden. Hierzu sind interdisziplinäre Fortbildungen mit
Unterstützung externer Supervisoren/innen sinnvoll. Hierbei können verschiedene Formen
interdisziplinärer Zusammenarbeit kennengelernt sowie Ziele und Zwecke interdisziplinärer
Zusammenarbeit reflektiert werden. Fortbildungen sollten sich nicht nur auf technische oder
methodische Aspekte beziehen, sondern auch grundsätzlichere Reflektionen zum
Rehabilitationsverständnis, zu Haltungen gegenüber Rehabilitanden/innen oder zum
beruflichen Selbstverständnis von Mitarbeiter/innen in der Rehabilitation thematisieren
bzw. ermöglichen. Haltungen gegenüber Rehabilitanden/innen oder auch Mitarbeiter/innen
zu ändern, bedarf allerdings einer längeren, kontinuierlich verankerten Aufmerksamkeit.
Wertschätzung aufzubringen für Dinge, die man selber nicht wertschätzt oder die gegen das
eigene professionelle Selbstverständnis zu sprechen scheinen, ist eine große
Herausforderung.
Für die partizipative Therapiezielvereinbarung ist es sinnvoll, kommunikative Kompetenzen
derjenigen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu schulen, die für diese Aufgabe zuständig
sind. Die Moderation von interdisziplinären Teambesprechungen sollte von den
verantwortlichen Personen gelernt bzw. weiterentwickelt werden.
11.4.3 Schlussfolgerungen und Empfehlungen für die Leistungsträger
Reha-Teams müssen genügend zeitlich-organisatorische Räume für die Durchführung
regelmäßiger Teambesprechungen haben, an denen alle Mitglieder des Reha-Teams
prinzipiell teilnehmen können sollten. Die Leistungsträger sollten ein besseres
Instrumentarium dafür haben, die Güte und das Ausmaß von Interdisziplinarität in einer
Einrichtung einschätzen zu können. Leistungsträger können in der Interaktion mit den Reha-
Einrichtungen selber in den Situationen, die durch einen gleichberechtigen Austausch
283
gekennzeichnet sein sollten, mit einer entsprechenden wertschätzenden Haltung den
Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern gegenübertreten.
Leistungsträger sollten die Entwicklung von Modellen unterstützen, mit denen unter den
gegebenen Rahmenbedingungen ein Change-Management in Richtung einer partizipativeren
Gestaltung der Rehabilitation für Rehabilitanden/innen und Mitarbeiter/innen durchgeführt
werden kann. Einzelne Fortbildungen alleine erscheinen nicht ausreichend, da die genannten
Problemfelder (interdisziplinäre Zusammenarbeit, Therapiezielvereinbarung,
Rehabilitanden/innen und Mitarbeiter/innen-Orientierung) schon seit vielen Jahren als
wichtige Ansatzpunkte zur Veränderung thematisiert wurden und trotzdem noch keine
nachhaltigen Veränderungen zu verzeichnen sind.
Vorgaben aus dem Qualitätsmanagement sollten kritisch dahingehend überprüft werden,
inwieweit sie tatsächlich die Qualität der Reha-Einrichtungen im Sinne der Beteiligten
verbessert, unnötige Verhaltensweisen auslösen oder sogar kontraproduktiv für den Reha-
Prozess sind.
Die Zuweisung von Rehabilitandinnen und Rehabilitanden sollte auf der Kenntnis der
Problemlagen der Betroffenen und den Kompetenzen und Schwerpunkten der Reha-
Einrichtungen erfolgen. Das Wunsch- und Wahlrecht der Rehabilitandinnen und
Rehabilitanden nach §9 SGB IX für die Auswahl der Reha-Einrichtung kann dergestalt
berücksichtigt werden, dass diesen eine Auswahl mehrerer geeigneter Reha-Einrichtungen
zur Verfügung gestellt wird. Möglicherweise ist es sinnvoll, ein entsprechendes
computergestütztes Experten/innensystem (weiter) zu entwickeln.
Die Leistungsträger sollten Überlegungen dazu anstellen, welche Auswirkungen der jetzt
schon zu verzeichnende Fachkräftemangel und die zunehmende Beschäftigung von
Professionellen mit rehafernen Ausbildungen für die interdisziplinäre Zusammenarbeit,
Rehabilitanden/innen- und Mitarbeiter/innen-Orientierung bedeuten. Ebenso sollte ein
proaktiver Umgang mit Beschäftigten mit kulturell und /oder sprachlich unterschiedlichem
Hintergrund gefunden werden, da es abzusehen ist, dass dieser Personenkreis eine
zunehmende Bedeutung für die Rehabilitationslandschaft aufweisen wird.
11.4.4 Schlussfolgerungen und Empfehlungen für die Forschung
Primär hat die Forschung im nächsten Schritt die Aufgabe, die in dieser Studie erarbeiteten
empirisch begründeten Hypothesen über Merkmale erfolgreicher Einrichtungen
medizinischer Rehabilitation auf der Grundlage von Studiendesigns, die Aussagen über
statistische Repräsentativität zulassen, zu überprüfen. Dabei sollte darauf geachtet werden,
dass die Abbildung der Qualität der zu erfassenden Merkmale eine hinreichende Validität
aufweist. Insbesondere stellt sich die zu überprüfende Frage, inwieweit ausschließliche
Selbstauskünfte von Seiten der Reha-Einrichtungen für solche Studien geeignet sind. Sinnvoll
284
wäre die Möglichkeit, (eine repräsentative Auswahl) alle(r) Rehabilitanden/innen einer
Einrichtung zur Beurteilung des Reha-Erfolgs vornehmen zu können.
Sekundär ergeben sich aus der vorliegenden Studie zahlreiche weitere Ansatzpunkte, von
denen nur einige exemplarisch aufgeführt werden sollen.
Ergründen rehabilitationsspezifischer Barrieren interdisziplinärer Zusammenarbeit
Untersuchung von Faktoren, die zur Reduzierung unnötiger ärztlicher Dominanz in
Reha-Prozessen beitragen
Untersuchung der Verlagerung der Zielvereinbarung aus dem ärztlichen
Aufnahmegespräch in die Hände der Therapeutinnen und Therapeuten
Weiterverfolgung der Hypothese, dass gegenwärtig praktizierte Formen der Fall-Mix-
Adjustierung Gruppeneffekte in der Rehabilitation nicht angemessen in Rechnung
stellt und somit bestimmte Reha-Einrichtungen systematisch benachteiligt werden
Weiterentwicklung eines theoretisch und psychometrisch begründeten Erfolgs-Index,
der möglichst valide den Reha-Erfolg von Rehabilitandinnen und Rehabilitanden
abzubilden gestattet
Weiterentwicklung und Überprüfung eines theoretischen Modells zur Erklärung von
Rehabilitationserfolg
285
12 Verzeichnisse
12.1 Verzeichnis bisher erschienener Veröffentlichungen aus dem Projekt
Kleineke V, Stamer M, Zeisberger M, Meyer T (2013). Interdisciplinary cooperation in medical inpatient rehabilitation: a qualitative analysis. Journal of Rehabilitation Medicine 45 (9) 945
Kleineke, V., Stamer, M., Zeisberger, M., Brandes, I., Meyer, T. (2014) Merkmale einer erfolgreichen
Rehabilitationseinrichtung- Interdisziplinäre Zusammenarbeit. DRV-Schriften Band 103: S. 302-304
(Sonderausgabe anlässlich des 23. Rehabilitationswissenschaftlichen Kolloquiums der Deutschen
Rentenversicherung vom 10.-12.März 2014 in Karlsruhe)
Meyer T, Brandes I, Zeisberger M, Stamer M (2013) Merkmale einer erfolgreichen Reha-Einrichtung- Hintergrund und Vorgehen im Projekt MeeR (Buchkapitel) In: (Selbst-Konzepte bei veränderten Lebensbedingungen, Berlin: Deutscher Psychologenverband, S. 66-79
Meyer T, Zeisberger M, Bayat-Graw A, Brandes I, Stamer M (2013). What contributes to a succesful rehabilitation? An interdisciplinary qualitative survey. Journal of Rehabilitation Medicine 45 (9), 959
Meyer, T., Zeisberger, M., Kleineke, V., Brandes, I., Stamer, M. (2014) Merkmale einer erfolgreichen
Rehabilitationseinrichtung- Angebotsgestaltung aus Perspektive von
Rehabilitanden/Rehabilitandinnen und Mitarbeitern/Mitarbeiterinnen. DRV-Schriften Band 103: S.
197-199 (Sonderausgabe anlässlich des 23. Rehabilitationswissenschaftlichen Kolloquiums der
Deutschen Rentenversicherung vom 10.-12.März 2014 in Karlsruhe)
Nowik D, Zeisberger M, Meyer T (2013). Implementation of „standards of rehabilitative interventions” for people with chronic low back pain: Could variation in rehabilitative practice among clinics be reduced? Journal of Rehabilitation Medicine 45(9) 961-962
Nowik D, Zeisberger, M, Meyer T (2013). Veränderung in der Variation des Ausmaßes therapeutischer Leistungen zwischen Reha-Einrichtungen im Zuge der Einführung der Reha-Therapiestandards „Chronische Rückenschmerzen“. DRV-Schriften Band 101: S. 155-157 (Sonderausgabe anlässlich des 22. Rehabilitationswissenschaftlichen Kolloquiums der Deutschen Rentenversicherung vom 04.-06.03.2013 in Mainz)
Nowik D, Zeisberger M, Meyer T (2014) Bedeutung der Zusammensetzung der Gruppe der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden für den Reha-Erfolg – Finden sich Belege für die „Infektionshypothese“?. DRV-Schriften, Bd 103, 200-201 (Sonderausgabe anlässlich des 23. Rehabilitationswissenschaftlichen Kolloquiums der Deutschen Rentenversicherung vom 10.-12.März 2014 in Karlsruhe)
Stamer M (2013). Qualitative Triangulation- Durchführung und Auswertung von Interviews, Gruppendiskussionen und Beobachtungen in einem Forschungsprojekt. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2013. DocT4-13-444
Stamer M, Zeisberger M, Bayat-Graw A, Brandes I, Meyer T (2012) Was trägt zu einer erfolgreichen Rehabilitation bei? – Eine interdisziplinäre, qualitative Bestandsaufnahme. Gesundheitswesen 47: A118
286
Stamer M, Zeisberger M, Bayat-Graw A, Brandes I, Meyer T (2013). Aspekte erfolgreicher Rehabilitation aus Perspektive von Beschäftigten stationärer Rehabilitationseinrichtungen- Eine interdisziplinäre, qualitative Bestandsaufnahme. DRV-Schriften Band 101: S. 2085-210 (Sonderausgabe anlässlich des 22. Rehabilitationswissenschaftlichen Kolloquiums der Deutschen Rentenversicherung vom 04.-06.03.2013 in Mainz)
Stamer, M., Zeisberger, M., Kleineke, V., Brandes, I., Meyer, T. (2014) Merkmale einer erfolgreichen
Rehabilitationseinrichtung- Therapiezielvereinbarung. DRV-Schriften Band 103: S. 195-196
(Sonderausgabe anlässlich des 23. Rehabilitationswissenschaftlichen Kolloquiums der Deutschen
Rentenversicherung vom 10.-12.März 2014 in Karlsruhe)
Zeisberger M, Nowik D, Stamer M, Brandes I, Meyer T (2013). Einrichtungsunterschiede im Rehabilitationserfolg und personenbezogene Prognosefaktoren aus den Qualitätssicherungsdaten der Deutschen Rentenversicherung. DRV-Schriften Band 101: S. 173-175 (Sonderausgabe anlässlich des 22. Rehabilitationswissenschaftlichen Kolloquiums der Deutschen Rentenversicherung vom 04.-06.03.2013 in Mainz)
Zeisberger, M., Nowik, D., Stamer, M., Brandes, I. & Meyer, T. (2013): Einrichtungsunterschiede im Rehabilitationserfolg und personenbezogene Prognosefaktoren aus den Qualitätssicherungsdaten der Deutschen Rentenversicherung. 22. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium. DRV-Schriften, Bd 101, 173-185.
Zeisberger M, Stamer M, Brandes I, Meyer T (2012). Prognosefaktoren des Rehabilitationserfolges aus den Qualitätssicherungsdaten der Deutschen Rentenversicherung. Gesundheitswesen 47 A135
Weitere Vorträge oder Poster ohne printed abstracts
Meyer T, Zeisberger M, Stamer M, Patzelt C, Brandes I (2012). Stationäre Rehabilitation als komplexe Intervention: Vorstellung des Projekts MeeR (Merkmale einer erfolgreichen Rehabilitationseinrichtung). Poster auf dem EbM-Kongress 2012 in Hamburg
Meyer T, Zeisberger M, Stamer M, Brandes I (2012) Which factors account for differences in patient outcome among rehabilitation clinics? Design of a mixed-methods study (MeeR-project) Vortrag DGMS & ESHMS Tagung 2012 in Hannover
Meyer T, Zeisberger M, Kleineke V, Brandes I, Stamer M (2013) Merkmale einer erfolgreichen Reha-Einrichtung – Ergebnisse einer qualitativen Studie. Vortrag auf dem Reha-Wissenschaftlichen Kolloquium an der Universität Würzburg am 6. November 2013
Qualifikationsarbeit
Kleineke VE (2013) Interdisziplinäre Kooperation in der medizinischen stationären Rehabilitation – eine qualitative Analyse. Magisterarbeit zur Erlangung des Titels Magistra Public Health (MPH) im Ergänzungsstudiengang Bevölkerungsmedizin und Gesundheitswesen (Public Health) an der Medizinischen Hochschule Hannover.
287
12.2 Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Phasen und Teilstudien mit den jeweiligen Zielen und methodischen Zugängen .. 28
Tabelle 2: Stichprobenbeschreibung Rehabilitandinnen und Rehabilitanden (Ausgangsmerkmale; N=143.194) ................................................................................ 60
Tabelle 3: Orthopädie: Häufigkeitsverteilung der Veränderungsitems aus dem modifizierten Fragebogen zur Beurteilung der Rehabilitation – somatischer Bereich in % .............. 64
Tabelle 4: Kardiologie: Häufigkeitsverteilung der Veränderungsitems aus dem modifizierten Fragebogen zur Beurteilung der Rehabilitation – somatischer Bereich in % .............. 65
Tabelle 5: Outcome-Bereiche für orthopädische und kardiologische Rehabilitandinnen und Rehabilitanden auf der Basis des modifizierten Rehabilitanden/innenfragebogens: zugehörige Items und konzeptuelle Zuordnung .......................................................... 66
Tabelle 6: Einfache, lineare Regression mit der Kriteriumsvariable Outcome-Index: Modellzusammenfassung Kardiologie ......................................................................... 74
Tabelle 7: Einfache, lineare Regression mit der Kriteriumsvariable Outcome-Index: Modellzusammenfassung Orthopädie ......................................................................... 74
Tabelle 8: Zusammenhang zwischen Prognosefaktoren und Outcome-Index bei orthopädischen Rehabilitanden und Rehabilitandinnen ............................................. 76
Tabelle 9: Zusammenhang zwischen Prognosefaktoren und Outcome-Index bei kardiologischen Rehabilitanden und Rehabilitandinnen ............................................. 77
Tabelle 10: Beschreibung der Analysestichprobe (chronische Rückenschmerzen) ................. 82
Tabelle 11: Modellierung der Unterschiede im Outcome-Index mit dokumentierten Leistungen in einzelnen ETM im Reha-Therapiestandard Chronische Rückenschmerzen ......................................................................................................... 86
Tabelle 12: Modellierung der Besserung des Kreuzschmerzes mit dokumentierten Leistungen in einzelnen ETM .......................................................................................................... 87
Tabelle 13: Beschreibung der Analysestichprobe (Koronare Herzkrankheit) .......................... 89
Tabelle 14: Modellierung der Unterschiede im Outcome Index mit dokumentierten Leistungen in einzelnen ETM im Reha-Therapiestandard KHK .................................... 93
Tabelle 15: Beschreibung der Analysestichprobe (Hüft- und Knie-TEP) .................................. 94
Tabelle 16: Modellierung der Unterschiede im Outcome-Index mit dokumentierten Leistungen in einzelnen ETM im Reha-Therapiestandard Knie- und Hüft-TEP ............ 96
Tabelle 17: Darstellung der Auswahl für die Klinikvergleiche .................................................. 97
288
12.3 Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Systematisierung von Faktoren des Reha-Erfolgs auf Einrichtungsebene ......... 29
Abbildung 2: Verteilung der z-standardisierten Outcome-Indizes von Rehabilitanden und Rehabilitandinnen in orthopädischen und kardiologischen Einrichtungen ................... 68
Abbildung 3: League-Table der Outcome-Indizes in den untersuchten orthopädischen Rehaeinrichtungen (Rohwerte, nicht-adjustiert, mit Standardfehlerbalken) ................ 71
Abbildung 4: League-Table der Outcome-Indizes in den untersuchten kardiologischen Rehaeinrichtungen (Rohwerte, nicht adjustiert, mit Standardfehlerbalken) ................ 72
Abbildung 5: Mittlere Residuen mit 95% Konfidenzintervall kardiologischer Rehabilitationseinrichtungen.......................................................................................... 78
Abbildung 6: Mittlere Residuen mit 95% Konfidenzintervall orthopädischer Rehabilitationseinrichtungen.......................................................................................... 79
Abbildung 7: Intraklassenkorrelationskoeffizienten zum Ausmaß der Leistungen in den einzelnen ETMs des Reha-Therapiestandards Chronische Rückenschmerzen im Vergleich ......................................................................................................................... 83
Abbildung 8: Zusammenhänge zwischen dem Ausmaß an Reha-Leistung und dem Outcome-Index für jedes ETM beim Reha-Therapie-Standard Chronische Rückenschmerzen ..... 85
Abbildung 9: Interaktion zwischen Erhalt von Leistungen aus dem ETM09 (Soziale und sozialrechtliche Beratung) und AU-Zeiten vor der Rehabilitation in Bezug auf den Rehabilitationserfolg (Outcome-Index) .......................................................................... 88
Abbildung 10: Intraklassenkorrelationskoeffizienten zum Ausmaß der Leistungen in den einzelnen ETMs des Reha-Therapiestandards KHK ........................................................ 90
Abbildung 11: Zusammenhänge zwischen dem Ausmaß an Reha-Leistung und dem Outcome-Index für jedes ETM beim Reha-Therapie-Standard KHK ............................................... 92
Abbildung 12: Intraklassenkorrelationskoeffizienten zum Ausmaß der Leistungen in den einzelnen ETMs des Reha-Therapiestandards Hüft-und Knie-TEP ................................. 95
Abbildung 13: Zeitliche Schwankungen der mittleren Residuen in den orthopädischen Rehabilitationseinrichtungen zwischen den Jahren 2007/2008 und 2009/2010/2011 . 98
Abbildung 14: Zeitliche Schwankungen der mittleren Residuen in den kardiologischen Rehabilitationseinrichtungen zwischen den Jahren 2007/2008 und 2009/2010/2011 . 98
Abbildung 15: Beispiel für einen Wochenplan zur Durchführung einer einwöchigen Visitation in einer Reha-Einrichtung im Rahmen des Projektes MeeR ......................................... 104
Abbildung 16: Expertenworkshop 2, Ergebnisse der Arbeitsgruppe A .................................. 264
Abbildung 17: Expertenworkshop 2, Ergebnisse der Arbeitsgruppe B .................................. 267
Abbildung 18: Expertenworkshop 2, Ergebnisse der Arbeitsgruppe C .................................. 269
289
12.4 Literaturverzeichnis
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Badura,B. (2007) (Hrsg.) Gesundheit Berlin, S. 1-8.
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290
Dudeck A, Glattacker M, Gustke M, Dibbelt S, Greitemann B, Jäckel WH (2011) Reha-Zielvereinbarungen – gegenwärtige Praxis in der stationären medizinischen Rehabilitation. Rehabilitation 50, 316-330
Egner,U., Gerwinn, H. & Buschmann-Steinhage, R. (2006) Stand der Qualitätssicherung in der Rehabilitation der gesetzlichen Rentenversicherung. Rehabilitation 45, 221-231.
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