método de rehabilitación sensitiva del dolor

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Mtodo de rehabilitacin sensitivadel dolorI. Quintal, L. Nol, C. Gable, F. Delaquaize, S. Bret-Pasian, P. Rossier,J.-M. Annoni, E. Maupas, C.-J. Spicher

Las lesiones de los nervios perifricos, sea cual sea la causa, pueden provocar doloresasociados a trastornos de la sensibilidad de diversa ndole: hipoestesia, disestesia, hipe-restesia, alodinia, etc. En el contexto de un sndrome doloroso neuroptico perifrico, sehan de precisar los procesos de hipoestesia y de alodinia mecnica que necesitan unarehabilitacin especca. Muchos pacientes reeren la persistencia de dolores que alteransu calidad de vida, algunos de los cuales pueden ser accesibles al mtodo de rehabili-tacin sensitiva del dolor. Se trata de una verdadera estrategia teraputica, basada enuna descripcin metdica de los trastornos. La estrategia consiste en describir en primerlugar el fenmeno del dolor, para luego buscar la hipoestesia o la alodinia mecnica.Una cartografa precisa de estas alteraciones permite instaurar los tratamientos y seguirla evolucin de los trastornos sensitivos. Luego se aplican distintas tcnicas de rehabilita-cin, ya sea para el tratamiento de la hipoestesia o bien para el de la alodinia mecnica.Se presentarn los resultados sobre el estado somestsico y la reduccin de los doloresneuropticos en varias cohortes de pacientes. Se analizarn los mecanismos siolgicosque permiten explicar la evolucin de la somestesia. El mtodo de rehabilitacin sensitivaapunta a identicar mejor los dolores y a instaurar un tratamiento apropiado. 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Rehabilitacin; Sensibilidad; Hipoestesia; Alodinia mecnica; Neuralgia; Dolor

Plan

Introduccin 1 Resena histrica 2 Indicaciones 2

Resena histrica de la neuralgia 3 Evaluacin de la sensibilidad cutnea alterada 3

Hipoestesia 3Alodinia mecnica 5Sndrome doloroso regional complejo de tipo II 6

Rehabilitacin sensitiva y estrategia teraputica 8Rehabilitacin de la hiposensibilidad 8Rehabilitacin de la alodinia mecnica 9Estrategia teraputica y otras tcnicas 9

Mecanismos neurofisiolgicos 10Neuroplasticidad 10Mecanismos neurosiolgicos de la alodinia mecnica 11

Resultados 12 Discusin 12 Conclusin 14

IntroduccinTradicionalmente, la piel se asocia al mbito esttico.

Sin embargo, ms all de la simple apariencia, la piel sirvede interfaz entre el medio ambiente y el cuerpo. El an-lisis de las entradas de informaciones sensoriales permiteadaptar los parmetros musculoesquelticos (fuerza mus-cular, coordinacin, postura, etc.). Este doble estado dela piel, tanto referido al cuerpo como al espacio extracor-poral, la convierte en un gran instrumento sensorial deunicacin de ambos espacios [1]. Publicaciones de largadata senalan el valor de la sensibilidad cutnea y de surehabilitacin, sobre todo en el miembro superior, conel n de restablecer la funcin [25]. La sensibilidad de lamano es fundamental, ya que la prdida de su funcinse asocia a dolores que afectan a la calidad de vida. Aun-que la sensibilidad de esta parte del cuerpo sea primordial,la sensibilidad cutnea tambin es importante para todoel cuerpo, tanto en lo que se reere al dolor como a lafuncin.

Desde hace mucho tiempo se sabe que las lesiones deun axn pueden conducir a trastornos de la sensibilidad,antano denominados disestesias, e incluso hiperestesias.

EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica 1Volume 34 > n2 > abril 2013http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(13)64675-7

E 26-469-A-10 Mtodo de rehabilitacin sensitiva del dolor

Hoy en da, para proporcionar mayor claridad, se usanlos conceptos de hipoestesia y de alodinia mecnica.Como las neuralgias estn ntimamente relacionadas conla hipoestesia (que es el concepto que desarrollaremos eneste artculo), esta correlacin permite formular el para-digma de la rehabilitacin sensitiva del dolor, a saber:buscar la hipoestesia, puesto que disminuirla permitereducir los dolores neuropticos [6].

El tema de este artculo es el mtodo de rehabilitacinsensitiva del dolor. Este mtodo evala y trata los tras-tornos somestsicos con el n de disminuir los doloresneuropticos. Ningn tratamiento puede empezar sin unestudio previo completo [7]. Una de las caractersticas delmtodo es que la valoracin es de por s teraputica yforma parte del tratamiento, en el sentido de que incitaal sistema somestsico a reorganizarse en respuesta a losestmulos. As, en este artculo se estudian las dimensio-nes teraputica, mdica y neurosiolgica. Se vern deforma sucesiva varios conceptos interconectados: las neu-ralgias, la sensibilidad cutnea alterada, la rehabilitacinsensitiva, los mecanismos neurosiolgicos, los resulta-dos clnicos y las tcnicas del mtodo de rehabilitacinsensitiva de todos los sectores cutneos [8].

El objetivo principal de este artculo es la ensenanza deun mtodo de evaluacin y rehabilitacin sensitiva diri-gido sobre todo al mbito clnico (mdicos, terapeutas,personal de enfermera, etc.). Pero, ante todo, est dedi-cado a los pacientes que buscan desesperadamente unasolucin a sus dolores.

Resena histricaHoy en da, un texto de ms de 3 anos ya se considera

desactualizado. Este mtodo de rehabilitacin sensitivatiene sus races ms profundas en los textos del siglo XIXy los albores del siglo XX. Sin el cirujano mayor delHtel-Dieu de Lyon, Jean Joseph mile Ltivant, sin elneurlogo Silas Weir Mitchell de Pittsburgh y sin el neu-rlogo parisino Jules Tinel, este mtodo nunca hubieravisto la luz. Estos autores publicaban en revistas como LaPresse mdicale o Lyon mdical. Sin embargo, sus principa-les escritos fueron libros que, despus de su publicacin,eran traducidos al ingls o al francs, segn los casos. Elprimer libro de Mitchell, a menudo citado para cimentarla creacin de la causalgia, fue seguido por otros dos ms.Desenredar esta madeja ha sido un trabajo apasionantey la mayora piensa que estos textos histricos que danfundamento al mtodo deban ocupar aqu un espacio.

Se vern los orgenes y la evolucin de la rehabilitacinsensitiva, a efectos de delimitar mejor y comprender laprctica actual.

En 1869, el cirujano francs Jean Joseph mile Lti-vant [9] fue el primero en cartograar la sensibilidad tctilalterada. En 1872, el neurlogo estadounidense Silas WeirMitchell observ la correlacin entre las bras cutneasalteradas y las sensaciones de escozor [10], acunando eltrmino causalgia. La coexistencia de bras cutneasalteradas e inalteradas corresponda a la causa de estesndrome doloroso neuroptico. En 1909, los cirujanosingleses Wilfred Trotter y H. Morriston Davies estudiaronen sus propios cuerpos la recuperacin de la sensibilidadcutnea alterada despus de secciones nerviosas perifri-cas [11]. En 1915, el cirujano alemn Paul Hoffmann [12]

y el neurlogo francs Jules Tinel [13] descubrieron unsigno distal de regeneracin, el signo de Tinel (o signode Hoffmann-Tinel para los alemanes). En 1954, en uncongreso de cirujanos se deni una clasicacin de larecuperacin de la sensibilidad [14].

En 1978, el cirujano de la mano A. Lee Dellon cre unnuevo instrumento para seguir el curso de la recupera-cin de la sensibilidad: la prueba de discriminacin dedos puntos mviles. En 1981, public su primer tratado

sobre la evaluacin despus de una lesin y reparacinnerviosa. Por medio de este tratado, fue el primero en pro-poner una rehabilitacin de la sensibilidad [15]. En 1997,aclar estos conceptos dndole a su libro un nuevo ttulo:Somatosensory testing and rehabilitation [16].

En 1979, Ulf Lindblom, por entonces presidentede la International Association for the Study of Pain(IASP), insisti en el hecho de que aunque el dolores el centro de las preocupaciones del paciente y delmdico, las anomalas de las funciones sensoriales dela zona dolorosa deban ser objeto de una valoracinrigurosa [17]. En 1998, Birgit Rosen y Gran Lundborgcrearon un instrumento de evaluacin de la sensibilidadalterada [18].

En 2003, Claude Spicher propuso el concepto de reha-bilitacin sensitiva [19] con un afn de simplicacin.La sensatez de la propuesta de este concepto radica enque el sistema somestsico se encuentra hoy en el cen-tro de la nueva denicin de los dolores neuropticos:dolor que aparece como una consecuencia directa deuna lesin o una afeccin que ataca al sistema somes-tsico. Se puede considerar a la alteracin del sistemasomestsico como una de las causas de los doloresneuropticos.

IndicacionesPor denicin, el dolor es una experiencia sensorial

y emocional desagradable, asociada a una lesin tisularreal o potencial o descrita en trminos de tal lesin [20].El mtodo de rehabilitacin sensitiva permite disminuiro incluso suprimir los dolores neuropticos.

En la actualidad [21], estos dolores neuropticos se de-nen como dolores espontneos y/o dolores provocadospor el tacto, que corresponden a la alodinia mecnica.

Para tratar los dolores neuropticos espontneos, enrehabilitacin sensitiva se busca el territorio de pielhipoestsica conectado a este hilo de dolor. As, se esta-blece el nexo entre la somestesia y los dolores generadospor lesiones axonales. Por esta razn, hemos denomi-nado a este mtodo rehabilitacin sensitiva del dolor. Paraencontrar estas hipoestesias parciales, parte del territo-rio mximo de distribucin cutnea, hemos elaborado unestudio diagnstico de lesiones axonales que se presen-tar en detalle. La primera indicacin de este mtodo es,pues, una valoracin diagnstica positiva de las lesionesaxonales.

La hipoestesia parcial de un territorio cutneo puede,sin embargo, estar cubierta por una hipersensibilidad altacto [22]. El contorno de esta hipersensibilidad puede car-tograarse con una alodinografa. As, una alodinografapositiva es la segunda indicacin del mtodo de reha-bilitacin sensitiva. Se ver (cf infra) qu es un estudiodiagnstico de lesiones axonales a posteriori.

En resumen, el estado de la piel puede ser de hipoes-tesia o de hipersensibilidad al tacto. Ambas situacionespueden conducir a una neuralgia intermitente, a una neu-ralgia incesante o incluso a un sndrome doloroso regionalcomplejo (SDRC), con o sin alodinia mecnica.

Punto importanteA continuacin de una lesin nerviosa, el estado dela piel puede ser de hipoestesia o de hipersensibili-dad al tacto. Ambas situaciones pueden conducir auna neuralgia intermitente, a una neuralgia ince-sante o incluso a un sndrome doloroso regionalcomplejo (SDRC).

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Resena histrica de la neuralgiaEl trmino neuralgia apareci en el siglo XIX con el sig-

nicado de afeccin dolorosa de los nervios; en el sigloXX, con el de dolores neurognicos, y, por ltimo, en elsiglo XXI, con el de dolores neuropticos. Sin embargo, esuna pena que la palabra neuralgia, propuesta en 1802 porFrancois Chaussier, haya cado en el olvido, pues tena elmrito de denir con precisin los dolores neuropticosespontneos y establecer su causa: por la naturaleza del dolor, que es al mismo tiempo

intenso, desgarrador, en ocasiones y sobre todo alcomienzo con torpeza y hormigueos, la mayora de lasveces con pulsaciones, punzadas y tirones sucesivos, sinrubor, calor, tensin ni hinchazn aparente de la zonaafectada, que sobreviene por accesos ms o menos lar-gos y cercanos, a menudo irregulares, a veces peridicos[...];

por la localizacin del dolor, que siempre est jo enun tronco, un ramo del nervio, y que, en el momentodel paroxismo, se propaga desde el punto afectado ini-cialmente a todas sus ramicaciones, las recorre conrapidez como un rayo hasta sus extremos, las sigue ensus diversas conexiones, las afecta, ya de forma suce-siva unas tras otras, ya todas a la vez, o que en otrasocasiones se limita ms especialmente a uno o dos desus lamentos.Esta denicin precisa y conveniente conduce a escoger

el trmino de neuralgia. En este artculo, para las mono-neuropatas se usa el trmino de lesiones axonales, quea la vez agrupan las axonotmesis (lesiones parciales) y lasneurotmesis (lesin completa o transeccin). Segn Woolfy Mannion [23], estas lesiones axonales tienen cinco causasposibles: traumtica (frecuente en las urgencias mdicas de trau-

matologa, posquirrgica, etc.); compresiva (hernia discal, sndrome del tnel carpiano,

etc.); infecciosa (bacteriana, viral, por ejemplo, herpes zster,

etc.); metablica (diabetes, etc.); psicosomtica (conicto interpersonal que ulcera el

nervio, etc.).Ninguna prueba o mtodo de estudio por imagen

actual permite esclarecer las pequenas lesiones axona-les perifricas parciales. Aqu se propone un mtodo queposibilita la deteccin y la valoracin clnica de unahipoestesia o una alodinia mecnica, signos de lesionesaxonales perifricas. Este mtodo es un complementosomestsico de la exploracin neurolgica. Es til parael clnico porque permite demostrar estos trastornos yas determinar el tratamiento adecuado o, si es necesario,derivar al paciente a los especialistas. Los pacientes ten-drn nalmente un diagnstico de sus dolores, podrnadquirir conocimiento e incluso comprender su afeccincon el n de comprometerse con conanza en la tera-pia.

Evaluacinde la sensibilidad cutneaalterada

Antes de evaluar la sensibilidad, hay que cumplir algu-nos requisitos. Es preferible estar en un sitio tranquiloa temperatura agradable. El paciente debe adoptar unaposicin de relajacin y estar concentrado. La mayorade las pruebas se efecta sin control visual del paciente,pues la vista compensa la falta de sensibilidad, lo cualinvalida las pruebas. El miembro en estudio debe mante-nerse inmvil, estabilizado si es necesario por el terapeuta,quien debe adoptar una actitud de escucha activa del

paciente, el nico capaz de describir con precisin dndese localizan los dolores. El vnculo teraputico se apoya enel postulado de sinceridad del paciente. La educacin tera-putica ayuda a comprometerlo y motivarlo en trminosteraputicos. Para evaluar la sensibilidad es fundamen-tal el conocimiento preciso de la anatoma clnica [8]. Alrespecto, todos los protocolos de rehabilitacin debenbasarse en el conocimiento de la siologa nerviosa [7].Adems, la intuicin del terapeuta es un factor insusti-tuible.

A menudo se menciona la importancia de la evaluacinde la sensibilidad de la mano [24]. Sin embargo, no hayque soslayar la evaluacin de las otras zonas cutneas delcuerpo. Por ejemplo, la exploracin de la sensibilidad dela cara plantar del pie permite evaluar y comprender unode los mecanismos que rigen el equilibrio.

HipoestesiaDesde el punto de vista siolgico, las lesiones axona-

les inducen una hipoestesia parcial de la regin cutneaafectada. Esta hipoestesia, que los pacientes describencomo entumecimiento o adormecimiento, se dene,en sentido etimolgico, como una disminucin de la sen-sibilidad a la estimulacin, es decir, de la sensibilidadvibrotctil.

Para un estmulo tctil determinado, la funcin dela piel y de las bras nerviosas cutneas es permitir ladeteccin, la identicacin del tipo de estmulo y la locali-zacin espacial y determinar los parmetros de intensidady duracin [1]. Cuando esta funcin no se cumple y des-pus de la exploracin se presume la existencia de unahipoestesia, se efecta una valoracin diagnstica de lesionesaxonales. Este estudio consta de cuatro etapas: estesiografa,prueba de discriminacin de dos puntos estticos, signos dehormigueo y calicativos somestsicos [19]. La valoracin secompleta con la investigacin del umbral de percepcin de lavibracin.

Estudio diagnstico de lesiones axonalesEstesiografa

En el siglo XIX, Ltivant ya escriba a propsito de losnervios cutneos del brazo: A continuacin de la seccinde uno de los tres nervios [...] la sensibilidad no est total-mente apagada [...] pero s alterada de forma notable. Laspartes de la piel en que la sensibilidad est disminuida sedisponen a modo de regiones o de placas que correspon-den a la disposicin anatmica de cada nervio [9]. Estasplacas de piel pueden demostrarse con la estesiografa(sensacin en griego: estesis [] se usa como prejoo como sujo), trmino propuesto desde 1876 [25]. Designaa la cartografa sobre papel de una regin cutnea hipoes-tsica [13, 26, 27]. Para demostrar esta regin hiposensible,hay que contar con un material mnimo: lamentos denailon de diversos dimetros (Semmes-Weinstein), aqullamados estesimetros, ya que se trata de instrumen-tos que permiten medir el tacto. El estesimetro debeaplicarse con la mnima presin que permita doblarlo;la duracin de la aplicacin es de 2 segundos y la dura-cin entre dos aplicaciones, de 10 segundos (8 segundosde pausa). Hay que conocer las normas de deteccin paralas diversas regiones cutneas del cuerpo humano, queson, aproximadamente, de 0,1 g para la supercie de lacara, 0,2 g para las supercies palmar y plantar, 0,4 g parala supercie dorsal de las manos y los pies y 0,7 g paralas otras supercies cutneas [8]. En el plano metodol-gico, estas normas podran ser ms precisas para cada unode los 240 territorios cutneos del cuerpo. Para no bus-car al azar, es fundamental preguntarle al paciente sobrela situacin aproximada o precisa de la supercie de pieladormecida, lo que permitira emitir la hiptesis de unramo cutneo lesionado. Luego se aplica el estesimetrocorrespondiente a la sensibilidad llamada normal de

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esta regin, con el n de delimitar un polgono: distal-proximal y proximal-distal en el eje longitudinal del ramopresuntamente lesionado del nervio en estudio y despusa cada lado del eje transverso de la regin del mismoramo.

En el caso escogido (Fig. 1), el paciente se quejade entumecimiento desde la bveda plantar hasta elmalolo interno; puede emitirse la hiptesis de lesionesdel ramo terminal del nervio safeno. El estesimetro de0,4 g permite dibujar la supercie de la estesiografa, cuyoresultado puede ser un polgono como el que se representa(Fig. 1).

Prueba de discriminacin de dos puntos estticosUna vez demostrada la supercie cutnea hipoestsica,

conviene evaluar su calidad, que est relacionada con lamagnitud de la hipoestesia. La prueba de discriminacinde dos puntos estticos permite determinar este parme-tro, con referencia a normas precisas, para cada uno delos territorios cutneos del cuerpo [25, 28]. El objetivo deesta evaluacin es determinar, para una supercie cutneadada, la distancia mnima entre dos puntos que permitaal paciente discriminar la aplicacin de uno o dos puntosestticos.

Ante todo, se escoge un sitio preciso en el que se hade poner a prueba la capacidad de identicacin, es decir,en el territorio hipoestsico, de modo ideal en la zonade mayor hipoestesia. La manera ms simple de deter-minarla es preguntarle al paciente cul es la zona msadormecida o ms entumecida. Despus de identicaresta zona, para optimizar la delidad de la prueba se esta-blece un punto central que se traslada a la estesiografa.La prueba se reproduce de sesin en sesin en la mismazona.

La evaluacin se efecta, tal como la describiWeber [28, 29], con un comps de dos puntas, una de las

Figura 1. Estesiografa de 0,4 g del ramo terminal del nerviosafeno en la cara medial del pie. La estesiografa circunscribe elterritorio hipoestsico, es decir, la porcin de piel en la que elestesimetro no se detecta. Los puntos indican el primer lugardel eje en que no se detecta la aplicacin del estesimetro de0,4 g (marca 3,61). Las echas indican la direccin de los ejes deaplicacin.

cuales se desliza por una regla graduada (Fig. 2). En primerlugar, se determina un valor aproximado de partida. As, apartir de una distancia de 105 mm, en una serie de referen-cia descendente, se aplican dos puntas y se le pregunta alpaciente si percibe uno o dos puntos. Mientras respondacon seguridad que percibe dos puntos, la serie continahasta el momento en que vacila, que marcar la distan-cia de partida de la prueba. A esta distancia, se aplican10 estmulos sucesivos en un orden aleatorio (cinco vecesuna punta y cinco veces dos puntas). La prueba es exitosasi el paciente responde de forma correcta a un mnimo desiete estmulos. Despus de un acierto, se reduce el espa-cio entre las dos puntas y se repite la operacin hasta ladistancia mnima de percepcin, que es el resultado nalde la prueba. En cambio, el fracaso con la distancia de par-tida conduce a aumentar la distancia, repitiendo la mismaoperacin hasta que sta resulte exitosa. Se recuerda que laaplicacin de las puntas debe durar 2 segundos, con pau-sas de 8 segundos entre dos aplicaciones, es decir, un totalde 10 segundos.

Signos de hormigueoLa bsqueda de signos de hormigueo, como etapa del

estudio diagnstico, se realiza con preferencia tras la este-siografa y produce informaciones muy valiosas sobre susposibles emplazamientos. El signo de hormigueo es unasensacin desencadenada por una estimulacin mecnicadel nervio en la parte distal de un nervio lesionado o en elsitio de lesiones axonales. Esta sensacin se irradia hacia laperiferia, desde el punto en que es desencadenada hasta ladistribucin cutnea del nervio. El hormigueo provocadopuede compararse a una corriente elctrica de baja intensi-dad, como en el caso de una neuroestimulacin elctricatranscutnea (TENS). Esta sensacin desagradable no esun dolor intenso ni persistente [30]. As, se excluyen lassensaciones espontneas de hormigueo (parestesias), lassensaciones francamente desagradables, locales y sin irra-diaciones (disestesias), las sensaciones que persisten trasla evaluacin de tipo pinchazo [31] y las que se irradianen sentido proximal. El n de la bsqueda de signos dehormigueo es, en primer lugar, demostrar la presenciade lesiones axonales. Adems, esta bsqueda se dirige alocalizar el sitio de lesiones axonales y el signo distal deregeneracin. El material necesario para buscar ambossignos es un generador de vibraciones regulado a unaamplitud de 0,4 mm o el 16%, segn el tipo de equipo,y a una frecuencia de 100 Hz para que cada vibracin seadetectada, una vez tras otra, por cada mecanorreceptor.

Para identicar el sitio de las lesiones axonales, conel cabezal de un generador de vibraciones se efecta unbarrido amplio y en zigzag de manera lenta y minuciosasobre la piel en sentido proximal-distal de la superciehipoestsica. El barrido se efecta en el eje longitudinaldel ramo lesionado y el paciente pide interrumpirlo al per-cibir los signos de hormigueo. Se marca entonces el sitioen la hoja de estesiografa. La direccin hacia la periferiaes fundamental para no confundir el sitio de las lesionesaxonales con el signo distal de regeneracin. Para locali-zar este signo, el procedimiento es el mismo, excepto quecomienza en sentido distal con relacin a la estesiogra-fa y la direccin del barrido es distal-proximal. Una vez

Figura 2. Compases originales de ErnstHeinrich Weber (1834).



localizado el signo distal de regeneracin, ste no debe nipuede ser desensibilizado. Al contrario, este signo positivoindica la regeneracin nerviosa. En la evaluacin perma-nente se puede reproducir esta bsqueda del signo distalde regeneracin, que avanza hacia la periferia.

Calicativos somestsicosAl evaluar un paciente, su discurso y los trminos que

emplea conducen a presumir la existencia de las lesionesaxonales.

Sin embargo, no todos los pacientes tienen la mismaaptitud verbal para describir sus dolores con precisin.Como senalaban Melzack y Wall, la dicultad paraexpresar la sensacin dolorosa no deriva de una faltade palabras [... ], sino que se trata de palabras que seusan poco. Un motivo adicional es que estas palabraspueden parecer absurdas... pues no tienen referenciasexternas, objetivas [32]. En la elaboracin del cues-tionario del dolor de Saint-Antoine (versin francesadel Cuestionario del dolor de McGill) se ha tenidoen cuenta este aspecto semntico [33]. Hay calicativosreferidos a los trastornos de la sensibilidad vibro-tctil: descargas elctricas, irradiacin, comezn,hormigueos, adormecimiento. Si el paciente escogeun mnimo de tres de estos calicativos, esta parte de lavaloracin diagnstica de las lesiones axonales es posi-tiva [19]. El cuestionario es vlido si la prueba se realiza enla lengua materna del paciente [34].

En conclusin, el estudio diagnstico de las lesionesaxonales es positivo cuando los tres signos de la explora-cin fsica son positivos. Sin embargo, como las pruebasno tienen una sensibilidad del 100%, la bsqueda delos calicativos somestsicos puede servir como terceraprueba positiva, para acabar en una valoracin diagns-tica positiva de lesiones axonales [19], por ejemplo, cuandolos signos de hormigueo son negativos. Adems de estaevaluacin, otras pruebas permiten medir la alteracinde la hipoestesia: la bsqueda del umbral de percepcinde la presin (UPP) y la del umbral de percepcin de lavibracin (UPV).

Otras valoracionesUmbral de percepcin de la presin

El objetivo de la bsqueda del UPP es determinar enun punto exacto la presin mnima que el paciente puededetectar [3537]. Los instrumentos de medicin necesariospara realizar esta prueba son 15 de los estesimetros del kitde 20 monolamentos de Semmes-Weinstein, graduadosde 0,03 a 75,0 g. Dentro de la estesiografa, se determinala zona de contacto ms hiposensible, tocando la piel ypreguntando al paciente. En esta zona se determina unpunto preciso, reproducido en la hoja de estesiografa,para efectuar la valoracin del UPP. La prueba se realizacomo sigue.

Para establecer un punto de referencia o empezar labsqueda, aproximadamente, se prueban los tres estesi-metros descendentes, de 75,0 a 0,2 g (en el orden 5,88;5,07; 4,56; 4,08; 3,22). El ltimo percibido es la referen-cia de partida de la prueba [37]. A partir de esta referencia,se toman los siguientes tres estesimetros ascendentesy los tres descendentes para alcanzar un total de sieteestesimetros. A continuacin se efectan seis series, conalternacin de las series ascendentes y las descendentes.En una serie ascendente se anota el primer estesimetropercibido y en una serie descendente, el ltimo. As seobtienen seis datos, a partir de los cuales se establece unpromedio en gramos, equivalente al UPP del paciente enun punto exacto de una supercie cutnea determinada.Al igual que en la estesiografa, la presin ejercida sobreun estesimetro es el mnimo necesario para doblar ellamento de nailon. La aplicacin dura 2 segundos, con-tando 10 segundos entre cada aplicacin (8 segundos depausa) [19].

Esta prueba, a pesar de su simplicidad, es fundamentalpara la valoracin de la sensibilidad cutnea. Debido a sugran sensibilidad y delidad [36, 37], permite demostrar lams mnima evolucin en el estado del paciente, revela losresultados del tratamiento y, sobre todo, alienta y motivaal paciente.

Ya que en la estesiografa y la bsqueda del UPP seusan los mismos instrumentos de medicin, los estesi-metros, no es conveniente hacer ambas pruebas en lamisma sesin, pues podra confundir al paciente y la con-secuencia sera obtener pruebas no vlidas. Por esta razn,el UPP se buscar en la sesin siguiente segn el estudiodiagnstico de las lesiones axonales.

Umbral de percepcin de la vibracinLos tejidos cutneos son muy sensibles a las agre-

siones mecnicas reiteradas, clsicamente consideradascomo vibraciones [1]. Por eso, el UPV se tiene en cuentapara la valoracin de la sensibilidad de un territorio cut-neo determinado. Este instrumento tambin es til paravalorar inicialmente y de forma peridica una hipoestesiamarcada. El objetivo nal de esta valoracin es determi-nar la aptitud del paciente para discriminar la vibracinen un punto exacto, idealmente a nivel del punto msadormecido, el mismo que se identica en el UPP. Ade-ms, la bsqueda del UPV permite, sobre todo, regularla amplitud de las vibraciones para la rehabilitacin dela hiposensibilidad. Esta tcnica era conocida histrica-mente como estimulacin vibratoria transcutnea (EVT)(cf infra).

El material necesario para esta valoracin es un gene-rador de vibraciones de 100 Hz. La presin aplicada porel terapeuta con el cabezal del aparato sobre la piel es lapresin mnima que permite mantenerlo en su lugar. Elgenerador de vibraciones se regula en 0,20 mm de ampli-tud (8%) y el terapeuta efecta una serie descendentedisminuyendo la amplitud, seguida de una ascendenteen centsimas de milmetro de forma sucesiva, hasta ladeterminacin de la amplitud de vibracin percibida msbaja, que corresponde al UPV para un territorio cutneodeterminado.

Alodinia mecnica

Punto importanteLa alodinia mecnica es una hipoestesia paradji-camente dolorosa al tacto.

A veces los pacientes describen una sensibilidadal tacto, una sensacin de pinchazo al tacto, unasensacin de quemadura al tacto, una sensacin comode quemadura de sol o, mediante el cuestionario deldolor de Saint-Antoine, un dolor radiante que en lamedicina de hoy se denomina con ms precisin comoalodinia mecnica. Despus de algunas tergiversacio-nes, la denicin de la alodinia mecnica (: otro;: dolor) es hoy la siguiente: dolor debido a unestmulo que normalmente no provoca dolor [37, 38]. Unaspecto interesante que cabe destacar en esta denicines que no se reere exclusivamente a una piel consideradanormal.

La denicin no discrimina entre alodinia mecnicaesttica (AME) y dinmica (AMD). Varios grupos empe-zaron a separar desde 1992 los conceptos de estmuloesttico y dinmico [39, 40], lo que hoy nos conduce a dis-tinguir los dos tipos posibles de alodinia mecnica. LaAME [41] se dene por un estmulo jo de 15,0 g y la AMD,por el frotamiento a modo de barrido de un pincel sobre



la supercie cutnea a una velocidad de 30 mm/s y unaaplicacin de 40 g [42]. Aqu slo trataremos la AME, quepermite el seguimiento topogrco de la evolucin delas supercies alodnicas. La AMD es una prueba aptapara seguir las complicaciones dolorosas al tacto de lesio-nes de las bras C. Adems, es un signo de exploracinfsica incluido en el cuestionario de dolor neuropticoDN4, cuya nalidad es detectar los dolores neuropticos y,por tanto, no se incluye en este artculo. La neuroanato-ma de la AMD no se busca a priori pero s, en cambio,la especicidad de la AME. Para evitar malentendidos,hay que especicar que lo que a menudo se denominahiperalgesia mecnica (por ejemplo, en Alemania [43])no es una AME. Como se ver ms adelante, la hiperalge-sia presupone, por denicin, un estmulo nociceptivo [44]

(por ejemplo, una aguja de jeringa), mientras que la AMEes, por denicin, una reaccin a un estmulo no noci-ceptivo.

Los autores de este artculo han podido demostrar quela alodinia mecnica coexista con la hipoestesia (Fig. 3A).La coexistencia de la hipoestesia y de la alodinia mec-nica puede parecer a primera vista contradictoria, inclusoparadjica: la alodinia mecnica es fundamentalmenteparadjica. En presencia de una desnervacin parcial,el clnico esperara encontrar una piel con la sensibili-dad atenuada y no una amplicacin de la percepcinde un modo doloroso [45]. En un estudio clnico de43 pacientes, se ha demostrado que cada AME ocultabauna hipoestesia [41]. Despus de varios anos de experienciaen estesiologa [46], el concepto de hipoestesia subyacenteha podido demostrarse en otras ocasiones [47, 48]. En resu-men, aqu se presenta a la alodinia mecnica como unahipoestesia paradjicamente dolorosa al tacto. Con el nde situar en el tiempo las diversas fases de intervencin(Fig. 3), en este caso se indica el tiempo real de un ejemploclnico (t0, t7, t77, t84, t126).

Escala visual analgica (EVA)Para cartograar una alodinografa, en primer lugar

conviene determinar la intensidad del dolor en reposo,para lo cual se usa la EVA. Esta valoracin permite jar unaintensidad inicial y despus otra nal, a efectos de carto-graar la alodinia mecnica. Este procedimiento, aunquees muy simple, debe efectuarse dentro de las reglas esta-blecidas para garantizar la validez de la prueba. Antesde indagar acerca de la intensidad del dolor actual, elpaciente debe dar tres ejemplos de cmo era su vida antesy despus del dolor. A continuacin, debe dar un ejemplode mximo dolor imaginable, poniendo atencin en elmatiz de la palabra dolor, lo que signica que ste no debenecesariamente haber sido sufrido por el paciente, sinoque es simplemente el mximo que pueda pensar, creero imaginar. Por ltimo, a partir de estas referencias, elpaciente se encuentra en condiciones de determinar conms precisin el dolor en reposo, con ayuda de un trazoperpendicular sobre la EVA. Esto sirve de punto de partidapara cartograar la AME [19].

AlodinografaLa alodinografa es el mapa geogrco sobre papel de

una alodinia mecnica. Comienza por la hiptesis detrabajo del ramo cutneo lesionado. Para no buscar a cie-gas, se pregunta al paciente respecto a dnde siente lahipersensibilidad al tacto. La educacin teraputica hacomenzado, en el sentido de que el paciente recibe lainstruccin de mostrar con el dedo sin tocar el territoriodoloroso. El instrumento de medicin para esta prueba esel estesimetro de 15,0 g, que se aplica hasta el momentoen que el paciente indica que la sensacin correspondeal dolor en reposo ms 1 cm (EVA + 1 cm). En el caso enque un paciente no sintiera dolor en reposo, la pruebase efecta con el valor predenido de una EVA a 3 cm.Se senala que un estesimetro de 15 g es un estmulo no

nociceptivo; as pues, se trata de un instrumento vlidopara evaluar la alodinia mecnica. Los puntos cardina-les de la alodinografa se buscan en el eje longitudinaldel ramo: en sentido distal-proximal y proximal-distal,en ese orden, y luego a cada lado sobre el eje transversodel ramo. A continuacin, se forma un polgono (Fig. 3B)uniendo estos puntos; la supercie as delimitada corres-ponde implcitamente a la de la AME. Muy a menudo, laalodinografa presenta un rebasamiento extraterritorial.Esto aumenta la dicultad para identicar con precisinel ramo cutneo lesionado [47]. La evaluacin topogr-ca de la alodinia mecnica presenta una localizacinanmala [49], es decir, alguna anomala en la deteccinespacial, pero tambin una anomala en la percepcintemporal. Esta latencia anmala entre la aplicacin delestmulo y la respuesta del paciente complica la tarea delclnico para denir el contorno de la alodinografa o delarco iris de los dolores.

Arco iris de los doloresSiempre teniendo en cuenta la denicin de la alodinia

mecnica, hay que determinar la magnitud del estmulomnimo para percibir la hipersensibilidad, es decir, laintensidad de la alodinia mecnica. Esto se consiguemediante la bsqueda del arco iris de los dolores (Fig. 3D),tal como lo describi Spicher [19]. El material necesario estconstituido por estesimetros, en un orden ascendente, de0,03; 0,2; 0,7; 1,5; 3,6; 8,7, y 15,0 g, representados por loscolores del arco iris: rojo, naranja, amarillo, verde, azul,ndigo y violeta. Esta bsqueda de intensidad se efecta endos etapas. La bsqueda con el estesimetro, cuya aplica-cin es dolorosa, se efecta en la primera sesin y permiteenunciar un pronstico sobre la duracin del tratamiento.Se pronostica una duracin de tratamiento de 1 mes porcolor, aunque se han publicado valores mucho ms preci-sos [41]. En la segunda sesin, se dene el contorno del arcoiris de los dolores. Si los contornos de la alodinografa y delarco iris de los dolores se establecan en una sola sesin, lasmanifestaciones dolorosas podan intensicarse durantevarias horas despus.

Los estesimetros se aplican en el centro de la super-cie de la alodinia de manera sucesiva, en un ordenascendente, hasta el momento en que el paciente men-ciona la hipersensibilidad (EVA + 1 cm). La cartografa delarco iris de los dolores puede iniciarse en la segundasesin (Fig. 3D) con este estesimetro. Luego, sesin trassesin, cartograar la supercie que disminuye permitedemostrar la evolucin y alentar al paciente, que no siem-pre percibe hasta entonces la diferencia en los sntomas.Cuando la supercie de un color del arco iris desaparece, seefecta otro mapa con el estesimetro siguiente en la serie.As, de forma progresiva, se traza una sucesin de cartogra-fas de arco iris, hasta que la aplicacin de 15,0 g no generams hipersensibilidad, lo que certica la reabsorcin de laalodinia mecnica.

Sndrome doloroso regional complejode tipo II

Una complicacin ejemplar de las lesiones nerviosas esel SDRC. Hoy en da, sabiendo que un SDRC o una neu-ralgia derivan de una hipoestesia, cubierta o no por unaalodinia mecnica, el objetivo es despertar la piel. He aquuna descripcin de este sndrome. En la exploracin fsica,el SDRC [50] presenta sntomas y signos de cuatro tipos:somatosensorial, vasomotor, sudomotor y motor. El diag-nstico clnico, con una validez del 84%, se establece silos tres criterios siguientes son positivos: dolor continuodesproporcionado en el episodio inicial, como mnimo unsntoma presente de cada categora enumerada ms arribay como mnimo un signo de la exploracin fsica en dosde estas categoras.



A B

1

C D EFigura 3.A. El centro de la ltima cartografa de la alodinia mecnica, t77, se sita frente al centro de la ltima cartografa de la hipoestesiasubyacente, t126.B. Alodinografa de 15 g del ramo dorsal del nervio cubital (fascculo medial), efectuada en t0.C. Zona asociada de trabajo relacionada en el territorio del nervio cutneo medial del brazo (fascculo medial) que hay que contraestimulary zona que se evitar tocar, en t0 (1).D. Arco iris del dolor con 3,6 g del ramo dorsal del nervio cubital, en t7.E. Estesiografa secundaria con 0,4 g, en t84, el mismo da en que la alodinografa se volvi negativa.

La distincin entre los SDRC de tipo I y II no es fcil. ElSDRC de tipo II presenta una lesin de ramo nervioso,pero no necesariamente mayor. La indicacin del tra-tamiento de un SDRC con el mtodo de rehabilitacinsensitiva es la misma, a saber: un estudio diagnstico posi-tivo de lesiones axonales o una alodinografa positiva, quea posteriori es tambin una valoracin diagnstica posi-tiva de lesiones axonales. En este artculo, para evitar unlargo debate sobre la distincin de ambos tipos, se pro-pone el tratamiento de SDRC de tipo II, trmino queabarca un buen nmero de SDRC comnmente denomi-nados de tipo I.

La alodinia mecnica, que es un signo de exploracinfsica incluido en la categora somatosensorial, tieneuna prevalencia del 58% en un grupo de 108 pacientescon diagnstico de SDRC [51]. En otra cohorte, el 59% delos pacientes afectados por un SDRC (n = 101 lesiones axo-nales), sufra igualmente de alodinia mecnica [52]. FrankBirklein senala tambin que los estmulos mecnicos queprovocan dolores son una de las caractersticas de estesndrome [53].

Como el SDRC II es una complicacin de lesiones ner-viosas perifricas, el tratamiento aplicado es, con algunasexcepciones, parecido al tratamiento de lesiones axonales



simples. Segn Mitchell, las sensaciones de quemaduraspunzantes dentro de la articulacin son patognomnicasde este espantoso sndrome, que deja a los pacien-tes agotados por sus noches sin descanso. As, pocoimporta el nmero de lesiones axonales, nunca hay queexacerbar estas sensaciones de escozor, ni superar los10 minutos consecutivos de estimulaciones (incluida lasesin clnica). Adems, es preferible efectuar los ejer-cicios en el domicilio del paciente por la manana, yaque este sndrome es vespertino y nocturno [10], es decir,se exacerba por la tarde, incluso por la noche. Paraconcluir, el SDRC es un sndrome doloroso secunda-rio a lesiones axonales perifricas asociadas a trastornossensitivos.

Rehabilitacin sensitivay estrategia teraputica

En este apartado se vern las estrategias posibles paratratar la hipoestesia o la alodinia mecnica. Durantemucho tiempo se habl de desensibilizacin dirigida aadormecer los nervios lesionados para tratar la neuralgiaespontnea, demasiado a menudo denominada neuroma.Hoy da, sabiendo que una neuralgia deriva de un terri-torio adormecido, el objetivo de todas las estrategiasteraputicas que se han de presentar ms adelante esdespertar la piel. En resumen: despertar la piel para ador-mecer los dolores neuropticos.

Con relacin a todas las tcnicas siguientes, hay queevitar agredir la piel y aumentar los dolores en reposo.

Punto importanteBuscar la hipoestesia, puesto que disminuirlareduce los dolores neuropticos.

Punto importanteLas rehabilitaciones de la hipoestesia y de laalodinia mecnica se basan en los mecanismosneurosiolgicos de los nervios perifricos y delsistema nervioso central.

Rehabilitacin de la hiposensibilidadLa rehabilitacin de la hiposensibilidad, trmino esco-

gido por el paciente, se basa en los mecanismos deneuroplasticidad. Esto se tratar en las secciones siguien-tes. A efectos de estimular el sistema somestsico (en elsentido de que indaga y suscita una respuesta), son posi-bles varios ejercicios, que no deben ser demasiado fciles,pues no dan resultados, ni demasiado difciles, porquedesalientan al paciente.

Rehabilitacin de los trazosEs preferible empezar con este tratamiento cuando se

considera que una supercie cutnea sufre una hipoestesiaintensa como reejo de una pobre sensibilidad vibrotctil:el paciente es incapaz de discriminar dos puntos estti-cos, incluso a una distancia de 105 mm, o de discernirdos texturas. Esta rehabilitacin, denominada precoz por

Dellon [15, 16], consiste en volver a ensenar al paciente ainterpretar sus sensaciones extranas y, por tanto, a iden-ticar distintos tipos de estmulos aplicados sobre la piel.El material necesario consiste en dos lpices con goma enun extremo.

El terapeuta (o alguien del equipo en el domicilio delpaciente) aplica la goma o traza una lnea sobre la zonacutnea hiposensible. Sin mirar, el paciente debe discri-minar si el contacto percibido es jo o mvil. Esta etapase supera cuando el paciente obtiene resultados correc-tos, superiores o iguales a 7/10. Despus se aumenta ladicultad del ejercicio, pidindole al paciente que discri-mine una lnea curva de otra recta y, a continuacin, queidentique los tres trazos: el jo, el mvil y el curvo. Porltimo, el paciente puede responder reproduciendo, conel otro lpiz, el trazo percibido durante la estimulacinaplicada por el terapeuta.

Terapia de mltiples texturasEsta tcnica es la que ms se usa en caso de hipoeste-

sia, con la condicin de que sta sea leve, es decir, que elpaciente pueda discriminar dos puntos estticos y tengaun UPP de 5 g o menos (3,6 g para la mano) [19]. Para esteejercicio, efectuado en el domicilio, el paciente escoge trestexturas (tejido de algodn, lana, seda) o explora todo loque cae en sus manos, frotndolo suavemente sobre lazona cutnea lesionada, y comparando luego las sensa-ciones con una zona de control [19]. El ejercicio se realizacuatro veces al da, durante 5 minutos consecutivos. Lastexturas que se usan, aunque al principio se perciben deforma atenuada, vaga y lejana, reintegran poco a poco elesquema corporal, como la pieza que falta de un rompe-cabezas.

Estimulacin con vibraciones mecnicasEl antiguo concepto de EVT es ambiguo a causa de sus

diversas acepciones [54]: la desensibilizacin mediante vibraciones mecnicas

del sitio de lesiones axonales (cf infra); la contraestimulacin vibratoria a distancia (cf infra); la estimulacin con vibraciones mecnicas de los meca-

nismos de neuroplasticidad, con el n de disminuir lahipoestesia y aliviar los dolores neuropticos.La estimulacin mediante vibraciones mecnicas es la

parte pasiva del tratamiento. Se lleva a cabo con un gene-rador de vibraciones al nal de cada sesin. Como cadamecanorreceptor es sensible a los estmulos vibratorios ytctiles, para la rehabilitacin de la hiposensibilidad seusan agentes tctiles en el domicilio del paciente y agen-tes vibratorios en la consulta. Por esta razn, se empleael trmino sensibilidad vibrotctil. Spicher y Kohut [55]

han publicado el caso de un paciente al que las vibracio-nes mecnicas le haban modicado considerablementeel estado de la sensibilidad vibrotctil. El comentario delprofesor Allieu sobre este artculo es muy interesante: Lamejora sensitiva obtenida por el autor mediante EVT enuna lesin cubital de 19 anos de evolucin puede sorpren-der con toda razn al lector no iniciado en esta tcnica.Sin embargo, podemos conrmar la observacin perso-nal de una mejora en varias ocasiones, aunque quiz node manera tan signicativa, de la discriminacin sensi-tiva en lesiones de larga data mediante estimulacionesvibratorias.

La estimulacin mediante vibraciones mecnicas sepractica durante 5 minutos, dentro de la supercie deli-mitada por la estesiografa, con una frecuencia de 100 Hzy una amplitud precisa, a saber: una amplitud del UPVincrementada en 0,1 mm con el Vibradol (Fig. 4) o 4%con el Vibralgic. Los autores de este artculo siempre tie-nen cuidado de evitar el signo distal de regeneracinnerviosa.



Figura 4. Generador de vibraciones mecnicas cuya amplitud(mm) entre los picos es regulable en mil escalones.

Rehabilitacin de la alodinia mecnicaLa rehabilitacin de la alodinia mecnica se realiza con

una contraestimulacin vibrotctil a distancia (CEVD).Antes de poder tratar directamente la hipoestesia sub-yacente, primero debe suprimirse la hipersensibilidad altacto con un trabajo a distancia.

Retomando la denicin de la alodinia mecnica, elobjetivo de la CEVD para el clnico es volver a ensenar alpaciente a percibir un estmulo no nociceptivo de formano nociceptiva en un territorio cada vez ms extenso.Para el paciente, el n es percibir un estmulo agrada-ble de manera confortable; pero atencin, el conceptoconfortable es desde luego distinto para cada paciente.

Antes de contraestimular, la regla de oro que se leensena al paciente, repetida en cada sesin, es tocar lomenos posible la zona hipersensible. La primera tarea delclnico consiste en denir la zona que no hay que tocar [19].

La CEVD se efecta de dos maneras: la contraestimula-cin tctil a domicilio y la contraestimulacin vibratoriacon el terapeuta. La ltima es, al mismo tiempo, unaprueba y una demostracin de los ejercicios que se han deefectuar en el domicilio. El paciente debe estimular ochoveces al da la zona de trabajo, si es posible con una pielde conejo (u otra textura muy suave y agradable), durante1 minuto o menos. Los autores de este artculo recomien-dan menos tiempo, puesto que si durante el ejercicio laestimulacin se vuelve desagradable, es preferible parar.

La segunda tarea del clnico consiste en denir la zonade contraestimulacin a distancia, segn reglas anatomo-clnicas bien precisas. En la situacin ms simple, la zonade trabajo se establece en la parte proximal del territoriode distribucin cutnea del ramo nervioso presuntamentelesionado. Para el miembro superior, por ejemplo, si laestimulacin no se percibe de forma agradable, se escogeotra zona asociada de trabajo en el territorio de distri-bucin cutnea de un ramo del mismo fascculo (plexobraquial) (Fig. 3C). Si ninguna de las dos zonas resultaagradable, es posible buscar una zona inferior de tra-bajo; para una lesin en el miembro superior, por debajode la raz de inervacin del ramo presuntamente lesio-nado.

La contraestimulacin vibratoria con el terapeuta dura1 minuto o menos. Los autores de este artculo primeroevalan y despus tratan la zona de trabajo previamentedenida con el generador de vibraciones, con una frecuen-cia de 100 Hz y una amplitud de 0,06 mm (2%). Entre lapiel y el generador de vibraciones puede interponerse unacapa de lidocana o gel de xilocana.

Estrategia teraputica y otras tcnicasEn la primera sesin de evaluacin, la estrategia tera-

putica consiste en una eleccin (Fig. 5) entre las dosprimeras tcnicas, razn por la que han sido desarrolladas

Estrategia teraputica durante la exploracin fsicay durante el tratamiento

Pielhipoestsica

a b

Piel hipersensibleal tacto

Contraestimulacinvibrotctil a distancia

Rehabilitacin de lahiposensibilidad

Rehabilitacin de lahiposensibilidad

subyacente

Rehabilitacinde la hiposensibilidad

Figura 5. rbol de decisiones. Estrategia teraputica durantela exploracin fsica y durante el tratamiento. Si la piel es hipoes-tsica (dos de cada tres veces, aproximadamente), la tcnica detratamiento es la rehabilitacin de la hiposensibilidad (a); si la pieles hipersensible al tacto (alrededor de una de cada tres veces), latcnica de tratamiento es la contraestimulacin a distancia (b). Vaseguida por la rehabilitacin de la hiposensibilidad subyacente.Por ltimo, es posible tratar la piel hipoestsica como si nuncahubiera sido hipersensible al tacto.

Cuadro 1.Adaptacin de la rehabilitacin de la hiposensibilidad subyacenteel da de la desaparicin de la alodinia mecnica (alodinografanegativa).

Tiempo Frecuencia Duracin

1 a semana 12 veces 15 s

2 a semana 8 veces 30 s

3 a semana 6 veces 1 min

4 a semana 4 veces 3 min

Desde la 5 a semana 4 veces 5 min

ms ampliamente. Adems de estas dos tcnicas, elmtodo de rehabilitacin sensitiva del dolor cuenta contres tcnicas complementarias, es decir, un total de cincotcnicas: la rehabilitacin de la hiposensibilidad (cf supra); la contraestimulacin vibrotctil a distancia, en presen-

cia de una posible alodinia mecnica (cf supra); la rehabilitacin de la hiposensibilidad subyacente, que

se aplica el da de la desaparicin de la alodinia mec-nica (alodinografa negativa);

la desactivacin de los signos de irradiacin provocada; la desensibilizacin del sitio de lesiones axonales.

Las tres ltimas tcnicas del mtodo se han de presentarbrevemente.

Rehabilitacin de la hiposensibilidadsubyacente

Una vez suprimida la alodinia mecnica, se presentauna hipoestesia subyacente (Fig. 3A) que debe tratarse.Esta hipoestesia subyacente se describe a menudo comouna disestesia. La rehabilitacin de esta hipoestesia esuna adaptacin (Cuadro 1) de la rehabilitacin de la hipo-sensibilidad, prescrita para el tratamiento de la hipoestesiasubyacente y circunscrita por la estesiografa secunda-ria (Fig. 3E). Por norma, la duracin de la estimulacindel territorio hipoestsico debe aumentar de forma gra-dual durante un perodo de 4 semanas. Primero es de



15 segundos y despus de 30 segundos, de 1 minuto y, porltimo, de 3 minutos (Cuadro 1). Sin embargo, el pacientedebe detener la cuenta atrs del ejercicio si siente que losestmulos ya no son agradables. Cuando los estmulos de3 minutos consecutivos son agradables durante 1 semana,se prescribe la tcnica siguiente, es decir, la rehabilitacinde la hiposensibilidad, como si el paciente nunca hubieratenido alodinia mecnica (Fig. 5).

Con demasiada frecuencia, cuando se ha suprimidola alodinia mecnica el paciente interrumpe la reha-bilitacin, con la complicidad de los clnicos, pues sesiente (errneamente) curado despus de todas las prue-bas que ha soportado. Si no se inicia la rehabilitacin dela hiposensibilidad subyacente, se corre el riesgo de verreaparecer la alodinia mecnica. La normalizacin de lapiel es necesaria. Hay que efectuar, por tanto, un trabajode consejo y educacin teraputica al paciente, antes ydespus de que se haya suprimido la alodinia mecnica.

Desactivacin de los signos de irradiacinprovocada

Durante la evaluacin o la rehabilitacin del territoriohipoestsico, a menudo el paciente reacciona a la estimu-lacin en algunos sitios precisos. Estos sitios se disponenen el trayecto del ramo nervioso, entre el sitio de lesio-nes axonales y el signo distal de regeneracin T++. Estoslugares de reaccin no se desplazan [56].

Desensibilizacin del sitio de lesionesaxonales

La desensibilizacin del sitio de lesiones axonales es unatcnica cuya metodologa ha sido descrita de forma deta-llada [57]. Aunque la desensibilizacin de un neuroma [58, 59]

puede disminuir los dolores producidos por el tacto, nose han descrito efectos de esta tcnica sobre los doloresneuropticos espontneos [60]. El anlisis de dos hechosclnicos ha permitido ilustrar la indicacin y la ecaciade esta tcnica [55, 61]. Se hace la distincin entre la hiper-sensibilidad al tacto de un territorio alodnico, tratadopor contraestimulacin vibrotctil a distancia, y la hiper-sensibilidad al tacto de una supercie inferior o iguala 3 mm2, tratada mediante desensibilizacin. Segn unestudio prospectivo (n = 1.333 lesiones axonales), la CEVDse ha usado ocho veces ms que la desensibilizacin de unsitio de lesiones axonales (cerca del 4% de los pacientes)para tratar la hipersensibilidad al tacto [52].

Mecanismosneurosiolgicos

Los descubrimientos neurocientcos, trasladados a laclnica, son verdaderas joyas en rehabilitacin para eltratamiento de la hipoestesia, las neuralgias y la alodi-nia mecnica. Los mecanismos neurosiolgicos actandesde los instantes iniciales de una lesin y puedenhacerlo muchos anos despus con una estimulacin apro-piada, lo que permite tratar a los pacientes afectados portanto lesiones recientes como de larga data.

Sin embargo, estos mecanismos no son ms que unode los distintos lenguajes que expresan los dolores neuro-pticos [23]. As, la presentacin de estos mecanismos noes la de, por ejemplo, la causa de las lesiones axonales.Cuando en el sndrome doloroso regional complejo el pro-fesor Christian Maihfner [62] demuestra la hipoactividadde la corteza somestsica primaria durante la actividad dela afeccin, explica a los clnicos un mecanismo neuro-siolgico pero no enuncia una causa del sndrome. Muymodestamente, incluso calica a esta hipoactividad comosntoma anadido a la lista del sndrome.

Tambin es primordial comprender que en ciencia fun-damental una hiptesis puede enunciarse slo si es posible

6 cm

4 cm

2 cm

0 cm

t10t17t49t126

Anestesiat10t17

Figura 6. Transeccin y sutura del nervio colateral palmocu-bital D3 de la mano derecha. La progresin de las estesiografas(t10, t17, t49 y t126), en este paciente, no se debe a la regene-racin del nervio suturado, sino a la proliferacin colateral delnervio adyacente. En t126, un bloqueo nervioso con lidocana delnervio adyacente (el nervio colateral palmorradial D3) producede forma articial, en 15 minutos, un retorno al estado del t10.Adaptacin de Inbal et al, 1987, con la autorizacin del profesorMarshall Devor.

conrmarla o invalidarla con una experimentacin. Encambio, para los clnicos, desde un punto de vista meto-dolgico coexisten dos niveles jerrquicos de hiptesis:la hiptesis terica y la hiptesis de trabajo. La primerasirve para formular la segunda y produce un abanico depresunciones, mientras que la hiptesis de trabajo per-mite prescribir un tratamiento cuyo xito es un beneciopara el paciente, pero nunca permite conrmar (o invali-dar) la hiptesis terica, que es donde tiene su origen lahiptesis de trabajo. Para los clnicos, el conocimiento delos mecanismos neurosiolgicos debe considerarse, portanto, como una cultura que nutre la educacin terapu-tica del paciente y fundamenta las hiptesis de trabajo,mantenindose siempre en un plano terico.

NeuroplasticidadLa neuroplasticidad (o su sinnimo plasticidad neural)

puede denirse como la capacidad del sistema nerviosocentral del adulto de reorganizarse y modicar sus fun-ciones para suplir parcialmente la funcin perdida [63].Esto sin contar con que la conguracin de las conexio-nes neuronales se modica de modo constante (haya ono lesin) y est modulada por la experiencia y el apren-dizaje. Este mecanismo se observ primero en el sistemanervioso central y permiti que personas afectadas porun accidente cerebrovascular, un traumatismo craneoen-ceflico u otros recuperaran como mnimo una parte desu funcin y, en el mejor de los casos, consiguieran larecuperacin completa. En 1998, Friel y Nudo [64] encon-traron un modo preciso de explicar esto: Segn la lesin,no es propiamente la funcin perdida lo que se recupera,sino que se asiste a la instauracin de una estrategia desustitucin que permite alcanzar el mismo objetivo.

Los autores de este artculo postulan que la neuroplas-ticidad en la que se apoya esta recuperacin se aplicatambin a nivel de los nervios perifricos (Fig. 6).

Estas adaptaciones se acompanan de cambios morfol-gicos como la proliferacin colateral de los axones. Estosacontecimientos limitados pueden observarse a nivel peri-frico (proliferacin axonal del nervio adyacente) (Fig. 6),



medular o cortical. Sin embargo, la topologa de estasobservaciones diere en funcin del sitio de la lesin enel plano experimental. Se ha demostrado que una lesinperifrica modica la representacin central en la cortezasomatosensorial primaria (S1), por ejemplo, como resul-tado de la amputacin de un dedo [65]. En el animal, se hademostrado que el aprendizaje induce cambios en el mapacortical, sobre todo un aumento de la representacin deun dedo en S1, tras la aplicacin de una estimulacintctil sostenida [66]. As pues, a continuacin de lesionesneurolgicas, los circuitos neuronales se modican por laexperiencia y el aprendizaje [21].

Desde un punto de vista ms global, aunque losmecanismos nerviosos, gracias a los cuales surgen lassensaciones cutneas conscientes, siguen siendo amplia-mente incomprendidos por psiclogos y neurobilogos,van apareciendo progresivamente los contornos de losmecanismos neuronales que los sostienen. Gracias a laspropiedades especcas de los receptores sensoriales, a laorganizacin precisa de las vas y los relevos que transpor-tan la informacin sensorial y a la estructura organizada,aunque adaptativa, de los conjuntos neuronales corticalesque la reciben probablemente se deba la existencia de unasensibilidad cutnea variada en sus aptitudes y precisa ensus caractersticas.

Estos hechos permiten sostener la tesis segn la cualla rehabilitacin de la hiposensibilidad est basada en laneuroplasticidad del sistema somestsico, por la va de losaxones sanos.

Mecanismos neurofisiolgicosde la alodinia mecnica

Se ha observado y tambin se ha comprobado topo-grcamente (neurociencia basada en la evidencia) quela piel, despus de que la alodinia mecnica haya sidotratada y suprimida, aparece siempre hipoestsica y, portanto, nunca con una sensibilidad vibrotctil normal [41].As, la alodinografa revela una hipoestesia en todos loscasos [47]. Esto es lo que se denomina paradoja alod-nica [45]: el paciente se queja de que la piel es sensible altacto, pero esta hipersensibilidad deriva de una modica-cin central de las lesiones nerviosas [67], es decir, de unahipoestesia.

El paciente sufre, por tanto, de lesiones axonales deun ramo de un nervio cutneo [68]. Hace casi 20 anos quelas bras de gran dimetro A, mielnicas, conectadas alos ojos de la piel, han vuelto a ser reconocidas comocausantes, entre otros efectos, de la hipersensibilidad altacto [69, 70].

Esta armacin de que la alodinia mecnica estticaes una hipoestesia paradjicamente dolorosa al tacto nose opone a la del componente central en el dolor provo-cado por el tacto, demostrado magistralmente en 1983 porClifford J. Woolf en Nature; estos mecanismos son cono-cidos comnmente como desensibilizacin central [71].En 2000, Woolf y Salter [67] presentaron en Science tresmecanismos sucesivos referidos a la expresin alodnicade la piel: la activacin siolgica (disestesia temporal); la modulacin bioqumica, cuya complejidad supera

ampliamente el propsito de este artculo; las modicaciones en el asta posterior.

En el ser humano, estos mecanismos hipotticos pue-den agruparse con el trmino genrico de cortocircuito:una falsa interpretacin del cerebro que realmente hacedano; este tipo de metfora refuerza la educacin tera-putica.

Para el sistema tactilocinestsico, la informacin estransportada, entre otras, por las vas ascendentes A,mientras que para la sensibilidad termoalgsica, la infor-macin transita por las vas A y C. Tres semanas despusde haberse producido las lesiones axonales, experimentos

A

2

11

B

2 2

3

11

Figura 7. Resonancia magntica (RM) funcional para evaluarla activacin cortical en una persona afectada por un sndromedoloroso regional complejo (SDRC) con alodinia mecnica.A. Lado sano: estimulacin cutnea.B. Lado lesionado: mayor activacin en las dos cortezas frontales(en especial la parte medial de la corteza frontal [CFM]) y de laparte posterior de la corteza cingulada anterior [CCAp]). Con laautorizacin del profesor C. Maihfner, Universidad de Erlangen,Alemania.

en el animal [72, 73] han demostrado una proliferacin delsistema tactilocinestsico (capas V, IV, III y IIb) del astaposterior profunda en direccin al sistema termoalgsico(capas IIa y I). Este mecanismo de proliferacin podraexplicar el hecho de que un estmulo aplicado sobre lapiel, que no debera detectarse (la piel es hipoestsica),sea percibido como doloroso (hiper-sensibilidad).

En un estudio reciente se ha demostrado que un meca-nismo dependiente de la teora de la puerta de controlse producira a nivel cortical y no slo medular como seacaba de ver [74]. Ha seguido con precisin el curso tem-poral de las actividades generadas por las bras de grandimetro y los nociceptores.

Hasta que se sepa ms sobre estos mecanismos de inhi-bicin, siempre puede observarse el efecto que produce unestmulo mecnico no nociceptivo a nivel cortical (Fig. 7).

La resonancia magntica (RM) funcional de pacien-tes afectados por una alodinia mecnica en el contextode un SDRC pone de maniesto una activacin cerebralespecial (Fig. 7). La estimulacin con un estesimetrode Semmes-Weinstein, percibida como dolorosa en ellado afectado, provoca una activacin contralateral dela corteza somatosensorial primaria (S1), una activacinbilateral de la corteza somatosensorial secundaria (S2), dela corteza frontal y de la corteza cingulada. La estimula-cin percibida como dolorosa en el lado afectado suponeel reclutamiento de una red cortical compleja.



ResultadosEl resultado capital de la rehabilitacin sensitiva del

dolor es haber demostrado que la alodinia mecnicaesttica es una hipoestesia paradjicamente dolorosa altacto [22, 41, 47]. De ello se desprende el algoritmo inu-sual de una estrategia teraputica en dos subgrupos(Fig. 5): el primero slo recibe rehabilitacin de lahiposensibilidad y el segundo requiere previamente unacontraestimulacin vibrotctil a distancia. Se espera queotros grupos efecten estudios prospectivos aleatori-zados con este algoritmo: esto permitira mejorar lacredibilidad del mtodo ante la comunidad cientcainternacional.

En algologa, la ecacia de un tratamiento farmacol-gico se evala con el indicador NNT (nmero necesariopara tratar). Es el nmero de pacientes que deben recibirun medicamento para alcanzar el xito teraputico. Lgi-camente, cuanto ms alto sea el nmero, menos ecaz serel tratamiento. El xito teraputico se dene en algologacomo una disminucin de los dolores superior o igual al50%.

En 2007, Mathis et al [6] emplearon con juicio este indi-cador para demostrar, en una publicacin en la revistamdica suiza, la ecacia del mtodo de rehabilitacinsensitiva. En una cohorte de pacientes con neuralgia cru-ral (n = 59 pacientes), el nmero de pacientes requeridopara un xito teraputico fue de 1,8 (56% de xito) sindistincin de pacientes; en cambio, en el subgrupo de36 pacientes que terminaron su rehabilitacin sensitiva,el NNT descendi a 1,1 (89% de xito). Este estudioprospectivo se efectu en una cohorte consecutiva y sinexclusiones. Lo llevaron a cabo clnicos, pero sin embargono se calcul sobre la base de ensayos controlados aleatori-zados. La duracin del tratamiento, en pacientes afectadosdesde haca 38 meses de promedio por dolores al seringresados en rehabilitacin, fue de 4 meses (promedio:132 das; mnimo 14, mximo 510).

En 2008, Spicher [75] public un resumen en el BritishJournal of Hand Surgery a partir de una cohorte de pacien-tes con neuralgias braquiales crnicas (n = 81 pacientes).El NNT fue de 2,5 (40% de xito) sin distincin depacientes; en cambio, en los 50 pacientes que termi-naron su rehabilitacin sensitiva, el NNT descendi a1,2 (83% de xito). Este estudio prospectivo tambin seefectu en una cohorte consecutiva, pero con seis exclu-siones (cuatro cuestionarios del dolor ininterpretables,una tetrapleja y una bromialgia). La duracin terapu-tica necesaria para hacer desaparecer la zona de alodiniafue de 55,5 das (desviacin tipo: 28,3 das; mnimo 7,mximo 182).

DiscusinEl mtodo de rehabilitacin sensitiva del dolor se

ha convertido en un saber enciclopdico y, aun as,el enfoque innovador es desconcertante. Sobre todo,se ha de poner en perspectiva su paradigma: buscarla hipoestesia, puesto que disminuirla permite reducirlos dolores neuropticos. Es el hilo conductor de estadiscusin.

El mtodo de rehabilitacin sensitiva considera no slouna de las causas de los dolores neurognicos, sino quetambin vuelve a la semiologa clsica. El trmino dises-tesia suele asociarse con frecuencia a parestesia. Algunoscalican a estos trastornos de desagradables y otros dedolorosos. Adems, algunos consideran a las parestesiascomo una irradiacin espontnea y otros como una irra-diacin provocada. Para suprimir estas ambigedades,hemos decidido eliminar estos trminos del mtodo. As,la alodinia mecnica es provocada; la neuralgia intermi-tente (o incesante) es espontnea y puede asociarse o no a

una alodinia mecnica. La neuralgia es una afeccin dolo-rosa de un ramo nervioso, que se expresa en la periferia poruna hipoestesia parcial, cubierta o no por una hipersensi-bilidad al tacto: la hipoestesia paradjicamente dolorosao alodinia mecnica.

El trmino alodinia mecnica [20] procede de neurocien-tcos clnicos que deseaban distinguir los mecanismossubyacentes de la alodinia, la hiperalgesia y la hiperalgesiasecundaria (este ltimo modelo de investigacin es expe-rimental e inaplicable en clnica). Por estas razones, en1979, el signo de exploracin fsica de la hiperestesia [76]

fue abandonado [20] y se sustituy por el signo de explo-racin fsica de la alodinia mecnica [77]; sin embargo, eltrmino de hipersensibilidad es el que solemos emplearcon nuestros pacientes.

El mtodo de rehabilitacin sensitiva plantea la cues-tin de la localizacin del estmulo aplicado por elpaciente para su programa de tratamiento o por el cl-nico al valorar los trastornos de la sensibilidad tctil;as, estos especialistas son amistosamente tratados comogegrafos de la sensibilidad. Por ejemplo: un SDRC delramo dorsal del nervio cubital produce una neurografanegativa si uno de los electrodos se aplica en la tercerafalange del menique, ya que el punto ms distal del terri-torio mximo de distribucin cutnea del ramo dorsaldel nervio cubital se sita en la articulacin interfaln-gica distal [8, 30]. Aunque un artculo sobre este tema podraincluirse en la seccin Neurologa [6], habra que especi-car Neurologa perifrica. En este sentido, el sistemasomestsico es aferente o centrpeto: funciona desde laperiferia hacia el cerebro. As, el mtodo de rehabilita-cin sensitiva evala la piel: el rgano ms grande delcuerpo, como lo describi perfectamente el presidentede la Federacin Internacional de Asociaciones de Ana-tomistas, Bernard Moxham, en el prefacio de Atlas desterritoires cutans du corps humain [8]. La evaluacin de lostrastornos de la sensibilidad tctil es una ciencia, la este-siologa, que a su vez forma parte de la neuroanatoma;no en el sentido de anatoma descriptiva, sino en tr-minos de anatoma clnica o de neurologa clnica, puesno debe olvidarse que el neurlogo es el mdico de losnervios.

Respecto a la sensibilidad cutnea, el vnculo entre lasensibilidad vibrotctil y la sensibilidad de proteccin esnebuloso. Histricamente, la sensibilidad de proteccin(al dolor y a la temperatura) y la sensibilidad vibrotc-til han estado relacionadas. Los cirujanos han observadoque despus de una sutura nerviosa, la capacidad de detec-cin de los estmulos termoalgsicos se recuperaba antesdel esbozo de deteccin de los estmulos tctiles (sensibili-dad protoptica [78]). Estas observaciones se han resumidoen dos sistemas: la clasicacin de Zachary [79] y la clasi-cacin de Highet [80]. Ello deriv en una gran confusinporque cada autor [4, 58, 59, 81, 82] describi estadios S0 a S4desafortunadamente distintos, lo que no ayuda a cotejarlas observaciones. Terence Coderre y Ronald Melzack [83]

describen de modo magistral estas anomalas de la sen-sibilidad cutnea como una alteracin en el tiempo y elespacio de respuesta a un estmulo; en el tiempo, por unaduracin anmala de la latencia de la respuesta al est-mulo; en el espacio, por un rebasamiento extraterritorial.Por eso, en este artculo hemos especicado la hipereste-sia [76] y la alodinia mecnica [38], que pueden aparecer conuna hipoestesia intensa o leve, y su observacin puedetener lugar en un S2, un S3 o un S3+. Esto pone en tela dejuicio fundamentalmente el concepto de cha de evalua-cin adaptada a la cronologa de recuperacin [84], ya quees infrecuente que los pacientes que padecen un sndromedoloroso neuroptico perifrico presenten una transec-cin. As mismo, cuando en la consulta de seguimientode una sutura nerviosa un paciente se queja de doloresespontneos y el terapeuta se alegra de poder considerar aestos dolores como un signo de regeneracin, se produceuna confusin entre la capacidad de percibir un estmulo



doloroso S1 y la percepcin de descargas elctricas, dolo-rosas en s. La sensibilidad de proteccin y la sensibilidadvibrotctil no estn entonces tan vinculadas como parecea primera vista.

Para evaluar la sensibilidad vibrotctil, Max von Frey [35]

cre en 1896 un mtodo de estimulacin con pelos quepermite medir el umbral de percepcin a la presin, lomismo que el kit de los 20 monolamentos de Semmes-Weinstein [36], creado para sustituir las crines de cola decaballo por nailon. Sin embargo, estos monolamentosslo permitan medir la sensibilidad cutnea de los sol-dados estadounidenses heridos en la guerra de Corea quetenan lesin cerebral. Mucho ms tarde se hizo una ten-tativa de correlacin con un cdigo de color rojo en elmango de estos estesimetros de presin [85]. Por ejemplo,un paciente que no detectara 15 g tendra una prdida desensibilidad de proteccin. Esta aseveracin est basadaen un artculo de larga data [86] con una metodologaincorrecta. Los estesimetros de presin cuentan con unsistema que permite demostrar los trastornos de la sensi-bilidad vibrotctil de 100 a 0,1 g, pero tambin evitan laomisin de toda un rea de la sensibilidad cutnea. Porejemplo, un paciente que no detecta 15 g no tiene nece-sariamente una prdida de sensibilidad de proteccin.En cambio, seguramente presente una pobre sensibilidadvibrotctil (S2) y el clnico tiene la posibilidad de trataresos dolores neuropticos.

El lector podra pensar que esta manera de demostrar lostrastornos de la sensibilidad tctil, que data del siglo XIX, esmuy anticuada. Cierto es que en la dcada de 1980 surgiuna nueva tecnologa informtica para detectar precoz-mente las neuropatas diabticas; la gran utilidad de laprueba sensorial cuantitativa (QST, Quantitative SensoryTesting) le vali ser reconocida por consenso como uninstrumento vlido [87]. Esta batera de siete pruebas, quemiden 13 parmetros, es hoy motivo de grandes estudios(n = 1.487 pacientes) multicntricos, sobre todo en Alema-nia [43], aunque no permite valorar la AME. Este mtodode investigacin, que trata de delimitar con precisinlos mecanismos que generan y mantienen los doloresneuropticos, es una herramienta muy atractiva para losneurlogos, pero los terapeutas no siempre la emplean enla prctica diaria.

El mtodo de rehabilitacin sensitiva evala con sumaprecisin la sensibilidad vibrotctil cutnea alterada entrminos de supercie y calidad [88]. La supercie se carto-grafa con una estesiografa. La calidad de la sensibilidadvibrotctil se mide con el umbral de percepcin de lapresin. Se calica como S2 a una capacidad de detec-cin pobre (UPP > 5 g), S3 a una capacidad de deteccinaceptable (UPP 5 g) y S4 a una capacidad de deteccinbuena (UPP < 7 g). Si la aplicacin de 100 g no se detectay la aplicacin de vibraciones mecnicas de amplitudde 1 mm (frecuencia 100 Hz) no se identica, se hablade anestesia vibrotctil, que no calica para nada al sis-tema termoalgsico de las bras C. En cambio, en lainmensa mayora de pacientes con dolores neuropti-cos, se valoran las capacidades de los mecanorreceptoresconectados a las bras mielnicas A de gran dimetro [89],lo que permite instaurar un tratamiento fsico aprove-chando esta parte de piel hipoestsica conectada al hilodel dolor.

En algologa [21], los dolores neuropticos se calicancomo espontneos o como dolores independientes delestmulo [23]. Se ha demostrado que estas informacionesdolorosas son transportadas, entre otras, por las brasmielnicas A de gran dimetro [70], hasta tal punto queMarshall Devor [90] propuso el concepto de dolor A. Lateora de la puerta de control, ciertamente indiscutible,ha producido una confusin: las bras A han recibido suconnotacin de bras inhibidoras del dolor y, por tanto,han perdido su antigua connotacin de causa del dolor.En este sentido, en los siglos XIX [91, 92] y XX [13, 93], a estasbras se las consideraba responsables de las afecciones

dolorosas de los nervios. En 1979, Ulf Lindblom y RonaldVerrillo [17] senalaban, con toda razn, que los pacientescon dolores neuropticos se quejaban de dolores espont-neos, pero que aun as corresponda evaluar con precisinsu sensibilidad tctil. En conclusin, tras 45 anos de estu-dios intensivos sobre las bras C, que han dado lugar [94] ala denominacin neuropata de las bras pequenas, eslgico seguir la pista de Marshall Devor y dirigirse tam-bin hacia las bras A, cuyas lesiones parciales generandolores neuropticos e incluso, desde el punto de vistasiolgico, una hipoestesia parcial.

En la dcada de 1990 [66], la neurosiologa ha produ-cido un cambio profundo en la idea de lo humano anteel concepto de neuroplasticidad. Esta generosidad de lanaturaleza que permite sustituir a la lesin, si sta ha sidoevocada en el ser humano por la proliferacin de cola-terales del nervio adyacente [26], se inici con el estudiode la reorganizacin cortical en el animal [95]. En sen-tido estricto, el esbozo de esta idea se remonta a 1911y debe atribuirse a Brown y Sherrington [96]. La gran uti-lidad para los pacientes que nos han sido conados seha comprendido rpidamente [63]. Puesto que, por reglageneral, la investigacin fundamental precede en variosanos a las aplicaciones mdicas, se est en los albores delas posibilidades de este concepto en el ser humano [97].En 2003, Spicher [19] emiti la hiptesis terica de que loque se observaba en las reas motoras tambin podra serestimulado en el sistema somestsico. En 2006, CliffordJ. Woolf [98] consideraba la capacidad de reorganizacinneural como una caracterstica del sistema somestsico.Sin embargo, no hay que poner al mtodo de la rehabi-litacin sensitiva en otro lugar que el de un modelo deprctica basado en la neuroplasticidad del sistema somes-tsico, con el mismo ttulo que otros modelos como elprograma de imagen motora. La crtica necesaria, en elsentido etimolgico de puesta en crisis, de este modelode prctica, no debe poner en tela de juicio el paradigmacientco basado en la prueba que es la neuroplasticidad.

El mtodo de rehabilitacin sensitiva no es, desdeluego, un enfoque exclusivo para el tratamiento de losdolores neuropticos; otros enfoques, como las estimu-laciones transcraneales repetidas [99] y el programa deimgenes motoras graduales tambin han demostrado serecaces. Este ltimo enfoque, demasiado a menudo redu-cido a la terapia del espejo, es ante todo un programapara actuar sobre el homnculo motor en el contexto delas distonas. En una segunda etapa, el grupo de CandyMcCabe [48, 100] aplic el programa al tratamiento de lasrigideces matinales de los SDRC. En la prctica de los auto-res de este artculo, si el paciente cuenta con una buenacapacidad de aprendizaje y ha incorporado el programa derehabilitacin sensitiva a domicilio, puede anadirse estesegundo programa, con el mismo ttulo que la TENS [101].Ms precisamente, la idea de estimular el homnculo sen-sitivo de la corteza somestsica primaria con un espejoproviene de Vilayanur Ramachandran [102] y los pacientesamputados con dolores fantasmas. Despus de que Lori-mer Moseley [103] incluyera esta gran idea en un programade cuatro etapas, se ha convertido en la actualidad en elprograma de imgenes motoras graduales (Graded MotorImagery Program).

Respecto a la medicacin, las recomendaciones para eltratamiento farmacolgico de los dolores neuropticos yaestn establecidas [104, 105]. No corresponde, por tanto, dis-cutirlas aqu. Aunque el tratamiento fsico representadopor el mtodo de rehabilitacin sensitiva del dolor slo esun adyuvante teraputico, merece ocupar un lugar en lasestrategias teraputicas. Retomando la terminologa inter-nacional [105, 106], tiene un nivel de prueba cientca II y ungrado de recomendacin B: en el siglo XXI es pertinentehablar de prctica basada en la evidencia 2B (tratamientobasado en la prueba 2B). Ahora, hay que continuar esteproceso de validacin con estudios de cohortes aleatori-zados.



ConclusinDesde un punto de vista neurocientco, cualquier

experiencia sensitiva que sea mayor en amplitud, dura-cin, suma en el tiempo, postefecto y extensin espacial,lo que podra presumirse tras una lesin neurolgica peri-frica, es indicio de un aumento de la excitacin de losmecanismos de sensibilizacin central o una reduccinde la inhibicin [107]. De forma ms simple, los pacien-tes que sufren de una alodinia mecnica presente en laperiferia de las lesiones parciales de los ramos cutneoscon una hipoestesia ectpica, que a su vez genera meca-nismos de sensibilizacin central, reaccionan al tacto enla periferia de forma dolorosa [108].

Desde un punto de vista clnico, estas nuevas teoras,que en los albores del siglo XXI todava se encuen-tran ampliamente inexploradas [109], arrojan una luz deesperanza para los pacientes alienados por sus doloresneuropticos. El mtodo de rehabilitacin sensitiva esmucho ms que otra tcnica ms, es un modelo de prc-tica basado en un paradigma indiscutible: la plasticidadneural. El tejido lesionado ya no puede regenerarse, peroel tejido vivo puede sustituirlo siempre que se lo estimule.Este matiz tiene mucho valor: esta luz arroja un poco declaridad a las noches sombras de los pacientes angustia-dos por un dolor que se resiste a ceder. El objetivo mspreciado es que los 500 millones de personas afectadaspor un sndrome doloroso neuroptico perifrico puedanbeneciarse de este mtodo.

Agradecimientos: Los autores desean agradecer a los profesores Mars-hall Devor, PhD y Christian Maihfner, MD, por su autorizacin parapublicar sus figuras; a Graziella Rossier, MD, por la eleccin final delas referencias; al profesor Eric Rouiller, PhD; a la Profesora IsabelleDecosterd, MD; a Nadine Attal, MD, PhD; a Mlanie Kaeser, PhD; alProfesor Julien Bogousslavsky, MD; a Titus Bihl, MD; a Francois Luthy,MD; a Guillaume Lonard, pht, PhD; a Claude Gaston, kinesiterapeuta;a Florence Jeay, BSc, ergoterapeuta; a Catherine Couvreur, AnouchkaRouzeau, Fanny Horisberger, Sandrine Clment-Favre, Nathalie Saha-roff, Marion Vittaz y Elinor Behar, ergoterapeutas, y a Frdrique Soum,psicoterapeuta, por la crtica al manuscrito en el momento crucial, yhabitual, en que los autores no consi

método de rehabilitación sensitiva del dolor

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