mets y edema cerebral
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METÁSTASIS CEREBRALES/HIPERTENS
IÓN ENDOCRANEANADr. José Pinto Llerena
MR1 OM Módulo: Urgencias Oncológicas
INTRODUCCIÓN• Neoplasia intracraneal más común• Incidencia en aumento
• 2.8 a 14.3 individuos por 100.000 hab
• Para Estados Unidos• 200.000 casos por año
• 10 veces más frecuente que tumores primario de SNC
European Handbook of Neurological Management: Volume 1, 2nd Edition © 2011
EPIDEMIOLOGÍA• Incidencia
• 20-40 %
• Sintomático• 60-75%
• Metacrónico• 50-70 %
• Sincrónico• 30 %
Tabla 1. Porcentaje de Metástasis Cerebrales de acuerdo al Cáncer Primario
Sitio Primario Porcentaje (%)
Pulmón ≥ 50
Mama 15-25
Melanoma 5-20
Renal 3-6
Gastrointestinal 2-7
Colorectal 4
Desconocido 2-15
European Handbook of Neurological Management: Volume 1, 2nd Edition © 2011
LOCALIZACIÓN
80 %
15 % 5 %
F1000Prime Reports 2014, 6:114
36%
14 %
22%
FISIOPATOLOGÍAInfiltración• La entrada a órganos
distantes • Invasión y extravasación
Colonización• Crecimiento en
microambiente de órgano distante
Latencia• Tiempo entre Dx de
tumor primario y mets clínicamente detectable
Intravasación • Entrada del tumor al
torrente sanguíneo
Extravasación• Salida del tumor del
lecho capilar al parénquima
Nguyen D, Bos P., Massagué J. Nature rev cancer. 2009. Vol 9
FISIOPATOLOGÍA-MIGRACIÓN
Nguyen D, Bos P., Massagué J. Nature rev cancer. 2009. Vol 9
FISIOPATOLOGÍABarreras limitantes
• Características del endotelio• Genes proveen ventaja de
crecimiento selectivo• Remodelado vascular
• Genes cuya expresión ocurre en el microambiente
Nguyen D, Bos P., Massagué J. Nature rev cancer. 2009. Vol 9
FISIOPATOLOGÍA-GENES PARA PROGRESIÓN• Mediadores de
metástasis • Función dual
• Expresión de genes que promueven la entrada al capilar
• LOX permite un nicho en células infiltratantes
• TGF BANGPTL4 disocia las uniones endoteliales
Nguyen D, Bos P., Massagué J. Nature rev cancer. 2009. Vol 9
FISIOPATOLOGÍA-LATENCIA• Progresión de metástasis en
función de tiempo y espacio• Ca de mama RH +
• Infiltra temprano latencia prolongada colonización
• Ca de Pulmón • Infiltra y coloniza rápidamente
• Ca de Colon• Largo intervalo para invasión
latencia corta rápida diseminación y colonización
Nguyen D, Bos P., Massagué J. Nature rev cancer. 2009. Vol 9
FISIOPATOLOGÍA-COLONIZACIÓN• Células tumorales en
estado latente balance entre crecimiento y muerte
Nguyen D, Bos P., Massagué J. Nature rev cancer. 2009. Vol 9
FISIOPATOLOGÍA-COLONIZACIÓN• Colonización luego de
periodo de latencia • Secreción de Factores de
crecimiento, proteínas e interleucinas estimulan matriz extracelular perpetúan crecimiento de macrometastasis
Nguyen D, Bos P., Massagué J. Nature rev cancer. 2009. Vol 9
FISIOPATOLOGÍA- GENES ASOCIADOS A METS
Nguyen D, Bos P., Massagué J. Nature rev cancer. 2009. Vol 9
DIAGNÓSTICO
F1000Prime Reports 2014, 6:114
DIAGNÓSTICO
An. Sist. Sanit. Navar. 2004 Vol. 27, Suplemento 3
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CAUSAS DE LESIONES CEREBRALES QUE REFUERZAN EN ANILLO CON MEDIO DE CONTRASTE
Garg R K, Sinha M K. Multiple ring-enhancing lesions of the brain. J Postgrad Med 2010;56:307-16
ABORDAJE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Garg R K, Sinha M K. Multiple ring-enhancing lesions of the brain. J Postgrad Med 2010;56:307-16
METÁSTASIS LEPTOMENINGEAS• Meningitis neoplásica • 5 % de todos los pacientes con
cáncer• Mama, pulmón y melanoma• Hematógena, linfática o directa• Afecta PC, cefalea, cambios
mentales, afección motora.• Sobrevida media < 3 meses
NCCN guidelines. Versión 1. 2015. central nervous system
TOMOGRAFÍA VS RESONANCIA MAGNÉTICA
Journal of Neuro-Oncology September 1999, Volume 44, Issue 3, pp 275-281
VENTAJAS DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA
Zakaria et al. Cancer Imaging 2014, 14:8
CARACTERÍSTICAS DE LESIÓN METASTÁSICA
• Localización periférica• Forma esférica con
reforzamiento en anillo• Edema peritumoral prominente• Múltiples lesiones
Zakaria et al. Cancer Imaging 2014, 14:8
VENTAJAS DE RESONANCIA MAGNÉTICA• Distinguir una lesión única
tumoral de otras etiologías• Difusión
• Neurocirujano define mejor abordaje quirúrgico
• Puede sugerir un primario para la lesión(es)
• Para evaluar respuesta a tratamiento
• Parámetro para índices pronósticos de supervivencia
• Sensibilidad: 93 % • Especificidad: 90 %
Zakaria et al. Cancer Imaging 2014, 14:8European Journal of Radiology 67 (2008) 427–433
ESTUDIO TOMOGRÁFICO PARA METS CEREBRALES• Descartar tumor primario
sincrónico en Tórax y/o Abdomen
• Tomografía Cerebral contrastada
• Sensibilidad de 90%• No para < 0,2 a 0,3 cm,
meninges, tallo cerebral o cerca de marco óseo.
• radiografía• VPP 85 %
• Tomografía > FDG PET• FDG PET
• S: 75 % E: 83 %
European Journal of Radiology 67 (2008) 427–433
ESTUDIO TOMOGRÁFICO PARA METS CEREBRALES
J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996 Sep
FDG PET PARA METÁSTASIS CEREBRALES
OBJETIVO METODOLOGÍA RESULTADOS CONCLUSIONES DISCUSIÓN
Determinar un sitio de tumor primario para pacientes con mets cerebrales
16 pacientes (1:1 H:M) Confirmación histológica Estudios imagenológicos previos
100 % de detección de primario en Pulmón1 caso de melanoma maligno no se encontró primarioVP: 50 %
FDG-PET tiene alta sensibilidad para detectar sitio primario de tumor para mets cerebrales con confirmación histológica
Kim et al (1998). S = 85 %Gupta et al (1999). S = 82 %
European Journal of Neurology 2002, 9: 657-662
FDG PET PARA METS CEREBRALES
European Journal of Neurology 2002, 9: 657-662
FACTORES PRONOSTICOS
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 1999
FACTORES PRONÓSTICOS
J Clin Oncol 33:3475-3484. © 2015
FACTORES PRONOSTICOS
• OBJETIVO PRIMARIO• Mejoría en OS
• OBJETIVOs SECUNDARIOS
• Tiempo para recurrencia SNC
• PS a 6 meses• Dependencia de
corticoides• Causas de muerte
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 48, No. 5, pp. 1475–1482, 2000
ESCALAS PRONÓSTICAS
J Clin Oncol 33:3475-3484. © 2015
ESCALAS PRONÓSTICAS
Clinical Oncology 25 (2013) 227e235
HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA
Intracranial pressure, cerebral blood flow and brain oedema. SURGERY 33:8
EDEMA VASOGÉNICO
Intracranial pressure, cerebral blood flow and brain oedema. SURGERY 33:8
EDEMA CEREBRAL/HEC
• OBJETIVO PRIMARIO
• Mejoría clínica al día 7
USO DE CORTICOIDES
Modalidad de Tx
PS
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 43, No. 4, pp. 795–803, 1999
USO DE CORTICOIDES
Extensión tumoral
Respuesta a esteroides
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 43, No. 4, pp. 795–803, 1999
USO DE CORTICOIDES
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 43, No. 4, pp. 795–803, 1999
EDEMA CEREBRAL TRATADO CON CORTICOIDE• Reducen producción de LCR• Restaura permeabilidad en BHE• Reduce formación de radicales libres
Intracranial pressure, cerebral blood flow and brain oedema. SURGERY 33:8
EDEMA CEREBRAL
• Dexametasona• 4-16 mg /día • Mejoría 24 a 72 horas• 1 mes de remisión de síntomas• Incrementa 4 a 6 semanas la mediana de sobrevida• Decalaje de dosis cada 3 días para minimizar efectos adversos
European Handbook of Neurological Management: Volume 1, 2nd Edition. 2011
EFECTOS ADVERSOS DE CORTICOIDES
ACETAZOLAMIDA• Inhibidor de la anhidrasa carbónica • Reporte de casos
• Refractariedad a corticoides
• Ideal para elevaciones agudas de presión intracraneal• Ondas plateau de Lundberg
• Dosis 250 mg bid o tid
J Neurosurg 2002; 97: 224-226 Romanian Neurosurgery (2013) XX 1: 29 - 33
MANITOL• Uso en tumores cerebrales descrito desde 1980
• Sólo reporte de casos
• No se ha demostrado como tratamiento de primera línea para Mets cerebrales.• Diurético osmótico• Forma más rápida y efectiva de disminuir el edema tisular• Preferible ante edema cerebral con alto riesgo de herniación uncal previo a
cirugía descompresiva.• Solución al 20 %• Dosis:
• 0.25 a 1 g/Kg de peso
Romanian Neurosurgery (2013) XX 1: 29 - 33
SOLUCIÓN SALINA HIPERTÓNICA• NaCl al 5 % 0 7,5 %• Dosis de carga
• 2 ml/Kg de peso IV
• Meta • mantener Na > 155 mmol/L• Osmolaridad 315-320 mOsm/kg
• Requiere verificar Osm Plasmática al menos cada 4-6 horas
Romanian Neurosurgery (2013) XX 1: 29 - 33
HIPERVENTILACIÓN• Requiere sedación e intubación endotraqueal
• Tiopental 4-6 mg/kg o propofol 2-3 mg/kg de peso
• Vigilancia en UCI• Meta:
• Mantener PaCO2 25 a 30 mmHg
• Mecanismo de acción• Causa vasoconstricción cerebral disminuye flujo sanguíneo cerebral
• Uso de elección• HEC secundaria a trauma craneoencefálico
Romanian Neurosurgery (2013) XX 1: 29 - 33
HIPOTERMIA• No hay casos descritos para edema secundario a tumoraciones
cerebrales• Uso reservado para edema secundario a ECV isquémico o
hemorrágico con compromiso neurológico importante, status postparocardiorespiratorio, refractariedad de métodos antiedema previamente mencionados.
• Temperatura 35 °C
Romanian Neurosurgery (2013) XX 1: 29 - 33
Medidas Generales ANTI-EDEMA• Evitar la Hipertermia• Tratar las hiperglucemias• Corregir la hipotensión arterial• Evitar la aspiración de cavidad oral o cualquier medida que produzca
arcadas• Si manejo médico no ha funcionado craniectomía descompresiva
Romanian Neurosurgery (2013) XX 1: 29 - 33
HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA
Intracranial pressure, cerebral blood flow and brain oedema. SURGERY 33:8
ANTICONVULSIVANTES
NEUROLOGY 1996;46:985-991
• OBJETIVOS PRIMARIOS
• Primera convulsión
• Muerte• 12 meses del
inicio de terapia
ANTICONVULSIVANTES
NEUROLOGY 1996;46:985-991
ANTICONVULSIVANTES
Neurology 2001
ANTICONVULSIVANTES• Indicado en antecedente o episodio
nuevo de epilepsia• Nivel de evidencia Clase A
• No indicarlo como profilaxis• Nivel de Evidencia I A• Niveles subterapéuticos y efectos adversos
(20-40%)• Fenitoína, carbamacepina y fenobarbital
estimulan CYP450 aumentan metabolismo de corticoides y QT (paclitaxel, ciclofosfamida, adriamicina, topotecan, irinotecan, MTX)
• ALTO RIESGO• Melanoma metastásico• Lesiones hemorrágicas• Múltiples metástasis
• Levetiracetam, oxcarbacepina, gabapentina, lamotrigina y topiramato
European Handbook of Neurological Management: Volume 1, 2nd Edition. 2011
OLIGOMETASTÁSICO VS MÚLTPLES
ÚNICA o LIMITADA (1-3)• Microcirugía + RT Holocraneana• RC Esterotáctica + RT
Holocraneana• RT Holocraneana • Terapias Blanco
LESIONES MÚLTIPLES (> 3)• RT HOLOCRANEAL• QUIMIOTERAPIA• TERAPIAS BLANCO• Radiocirugía Estereotáctica• Mejor soporte médico
NCCN guidelines. Versión 1. 2015. central nervous system
CIRUGÍA VS RTH
Cirugía + RT Holocranena vs RT Holocraneana Sola
• OBJETIVO PRIMARIO
• Mejoría en OS• OBJETIVOs
SECUNDARIOS• Sobrevida siendo
funcionalmente independiente
• Progresión
Ann Neurol. 1993 Jun;33(6):583-90
Cirugía + RT Holocranena vs RT Holocraneana Sola
Ann Neurol. 1993 Jun;33(6):583-90
VENTAJAS DE LA CIRUGÍA • Elimina la masa tumoral • Ayuda a corregir edema perilesional• Lesiones > 3 cm, principalmente en fosa
posterior• Confirma o define diagnóstico• Estudios prospectivos fase III han
demostrado que prolongan la sobrevida global
• Neuronavegación ha mejorado la técnica y disminuye complicaciones
• Mortalidad 1.6 % y morbilidad 7.1 % J Clin Oncol 24:1289-1294. © 2006
CIRUGÍA SOLA VS CIRUGÍA + RTHFirst author (Year) Interventions Median survival # pts with recurrence/progressiona Median time to
recurrence/progressionRandomized trials
Patchell [10] (1998)G1: Surgery (n = 46)G2: Surgery + WBRT (n = 49)
G1: 43 wksG2: 48 wks(Log-rank; P = NS)
At original site:G1: 21/46 (46%)G2: 5/49 (10%) (P < 0.001)Overall in brain:G1: 32/46 (70%)G2: 9/49 (18%) (P < 0.001)
At original site:G1: 27 wksG2: > 50 wks (Log-rank; P < 0.001)Overall in brain:G1: 26 wksG2: 220 wks (Log-rank; P < 0.001)
Journal of Neuro-Oncology January 2010, Volume 96, Issue 1, pp 33-43
Tiempo libre de recurrencia p< 0.01
• OBJETIVO PRIMARIO• Recurrencia de
tumor cerebral
• OBJETIVOs SECUNDARIOS
• Periodo de sobrevida• Causa de muerte• Preservación de la
independencia funcional
JAMA. 1998 Nov 4;280(17):1485-9
Tiempo libre de recurrencia a distancia p= 0.04
Sobrevida sin afección neurológica p = 0.03
JAMA. 1998 Nov 4;280(17):1485-9
CIRUGÍA SOLA VS CIRUGÍA + RTHRetrospective cohort studies
Armstrong[11] (1994)
G1: Surgery (n = 32)G2: Surgery + WBRT (n = 32)[matched to G1]G3: Surgery + WBRT (n = 79)[not matched]
G1: 14 monthsG2: 10 monthsG3: 15 months(G1 vs. G2:Log-rank; P = NS)
At original site:G1: 11/32 (34%)G2 + G3: 25/111 (23%)(G1 vs. G2 + G3: P = NS)Overall in brain:G1: 38%G2: 47%G3: 42% (G1 vs. G2: P = NS)
NR
Hagen [12] (1990)G1: Surgery (n = 16)G2: Surgery + WBRT (n = 19)
G1: 8.3 monthsG2: 6.4 months(Test not specified; P = NS)
At original site:G1: 6/16 (38%)G2: 4/19 (21%) (P = NR)Overall in brain:G1: 11/16 (69%)G2: 7/19 (37%) (P = NR)
At original site: NROverall in brain:G1: 5.7 monthsG2: 26.6 months(Test not specified; P < 0.05)
Skibber [13] (1996)G1: Surgery (n = 12)G2: Surgery + WBRT (n = 22)
G1: 6 monthsG2: 18 months(Generalized Wilcoxon; P = 0.002)
At original site: NROverall in brain:G1: 9/12 (75%)G2: 5/22 (23%) (P = NR)NR
Journal of Neuro-Oncology January 2010, Volume 96, Issue 1, pp 33-43
• OBJETIVOS SECUNDARIOS
• Calidad de vida relacionada a los cuidados de la salud.
J Clin Oncol 31:65-72. © 2012
RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁCTICA Altas dosis de radiación focal con acelerador lineal o gamma knife
Dosis significativa en lesión tumoral
Lesión no significativa al tejido normal
VENTAJAS• Bajas tasas de hemorragia, infección y diseminación tumoral.• PS puede alcanzarse más rápido que con otros métodos• Puede emplearse tanto en enfermedad limitada como en múltiples
metástasis
RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁCTICA
• OBJETIVO PRIMARIO
• Tiempo de Sobrevida
• OBJETIVOs SECUNDARIOS
• Recurrencia de tumor en cerebro
• Calidad de vida• toxicidad
J Neurooncol (2008) 87:299–307
RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁCTICA
J Neurooncol (2008) 87:299–307
CIRUGÍA + RTH VS RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁCTICA First author (Year) Interventions Median survival
# pts with recurrence/progressiona
Median time to recurrence/progression
Randomized controlled trials
Muacevic [23] (2008)
G1: SRS (n = 31)G2: Surgery + WBRT (n = 33)
G1: 10.3 monthsG2: 9.5 months(Log-rank; P = NS)
1 yr local control rate:G1: 97%G2: 82%1 yr distant recurrence rate:G1: 26%G2: 3%
At original site:Median: NR(LR curves: log-rank; P = 0.06, NS)At distant brain sites:Median: NR(DR curves: log-rank; P = 0.04)
Journal of Neuro-Oncology January 2010, Volume 96, Issue 1, pp 33-43
Retrospective cohort studies
Muacevic [14] (1999)G1: SRS (n = 56)G2: Surgery + WBRT (n = 52)
G1: 35 weeksG2: 68 weeks(Log-rank; P = NS)
1 yr freedom from LR rate:G1: 83%G2: 75%1 yr freedom from DR rate:G1: 68%G2: 90% (P = 0.0025)
At original site:G1: Median not reachedG2: Median not reached(Log-rank; P = NS)At distant brain sites:NR
Rades [15] (2007)
G1: SRS (n = 94) Median survival: NR 1 yr freedom from LR rate: At original site:
G2: Surgery + WBRT (n = 112)
1 yr survival rate:G1: 54%G2: 38%(Log-rank; P = NS)
G1: 64%G2: 56%1 yr freedom from BR rate:G1: 49%G2: 44%
Median: NR(LR curves: log-rank; P = NS)Overall in brain:Median: NR(BR curves: log-rank; P = NS)
CIRUGÍA + RTH VS RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁCTICA
Journal of Neuro-Oncology January 2010, Volume 96, Issue 1, pp 33-43
CIRUGÍA + RTH VS RCET + RTHFirst author (Year) Interventions Median survival # pts with
recurrence/progressiona Median time to recurrence/progression
Retrospective cohort studies
Bindal [16] (1996)G1: Surgery ± WBRTb (n = 62) [matched to G2]G2: SRS ± WBRTb (n = 31)
G1: 16.4 monthsG2: 7.5 months(Log-rank; P = 0.0018)
1 yr freedom from LR rate:G2 poorer than G1[Data: NR]1 yr freedom from DR rate:G1: 75%G2: 69%
At original site:G1: Median not reachedG2: 6 months(Log-rank; P = 0.0001)At distant brain sites:G1: Median not reachedG2: Median not reached(Log-rank; P = NS)
Garell [17] (1999) G1: Surgery + WBRT (n = 37)G2: SRS + WBRT (n = 8)
G1: 8 monthsG2: 12.5 months(Log-rank P = NS)
NR NR
Schoggl [18] (2000) G1: Surgery + WBRT (n = 66)G2: SRS + WBRT (n = 67)
G1: 9 monthsG2: 12 months(Test unclear; P = NS)
At original site:G1: 11/66 (17%)G2: 3/67 (5%) (P = NR)At distant brain sites:G1: 10/66 (15%)G2: 7/67 (10%) (P = NR)
At original site:G1: 3.9 monthsG2: 4.9 months(Test unclear; P < 0.05)At distant brain sites:G1: 3.7 monthsG2: 4.4 months(Test unclear; P = NS
Journal of Neuro-Oncology January 2010, Volume 96, Issue 1, pp 33-43
CIRUGÍA + RTH VS RCET + RTHauthor (year) Interventions Median survival # pts with
recurrence/progressiona Median time to recurrence/progression
Retrospective cohorts
Ikushima [20] (2000)
G1: Fractionated SRS (n = 10)G2: Surgery + RT (n = 11)G3: RT (n = 14)[RT = WBRT or local]
G1: 25.6 monthsG2: 18.7 monthsG3: 4.3 months(Univariate analysis:G1 vs. G2 + G3: P = 0.05)
1 yr local control rate:G1: 90%G2: 88%G3: NR
At original site:Median: NR(LR curves: log-rank; P = NS)
Shinoura [21] (2002)G1: SRS (n = 28)G2: Surgery + RT (n = 35)[RT = WBRT or local]
G1: 8.2 monthsG2: 34.4 months(Log-rank; P < 0.0001)
# lesions that recurred at original site:G1: 16/52 (31%)G2: 14/46 (30%)(P-value: NR)
Mean time at original site:G1: 7.2 monthsG2: 25 months(Log-rank; P = 0.0199)
Wang [22] (2002)G1: SurgeryG2: WBRTG3: SRSG4: SRS + WBRT
G1: 43 wksG2: 37 wksG3: 67 wksG4: 91 wks(Log-rank P < 0.00001)
1 month local tumor control:G1: 89%G2: 88%G3: 93%G4: 96%
NR
Journal of Neuro-Oncology January 2010, Volume 96, Issue 1, pp 33-43
• OBJETIVO PRIMARIO• Sobrevida
• OBJETIVOs SECUNDARIOS• Tasa de respuesta tumoral • Tasa de recurrencia en SNC• Causa de muerte• Performance Status
CIRUGÍA VS RADIOCIRUGÍA ESTEREOTACTICA
J Clin Oncol 24:1289-1294. © 2006
J Clin Oncol 24:1289-1294. © 2006
CIRUGÍA VS RADIOCIRUGÍA ESTEREOTACTICA
TRATAMIENTO ESTÁNDAR PARA METÁSTASIS
DESCRITO > 50 AÑOS
• 1980 RTOG demostró beneficios como terapia paliativa
PREVIENE PROGRESIÓN NEUROLÓGICA, RESTAURA FUNCIÓN Y DISMINUYE LA DEPENDENCIA DE ESTEROIDES
Whole brain radiotherapy for the treatment of multiple brain metastases (Review) .2009 The Cochrane Collaboration
RADIOTERAPIA HOLOCRANEAL
DOSIS 20 GY EN 5 FRACCIONES, 30 GY EN 10 FRACCIONES o 35 GY liberado en 2.5 Gy/fx en 14 días de tratamiento
No candidatos a Cx o RCET, pobre estado funcional, enfermedad sistémica diseminada o activa para paliar síntomas neurológicos
Whole brain radiotherapy for the treatment of multiple brain metastases (Review) .2009 The Cochrane Collaboration
RADIOTERAPIA HOLOCRANEAL
RADIOTERAPIA HOLOCRANEAL
Cancer Treatment Reviews 40 (2014) 951–959
Sobrevida a 6 meses• no hay diferencia si la dosis es modificada o es convencional
Control de síntomas • (Borgelt 1980; Borgelt 1981; Chatani 1985; Chatani 1994; Harwood 1977; Kurtz
1981; Priestman 1996).• no hay diferencia con las dosis empleadas
Función Neurológica• No existe diferencia con la dosis modificada o convencional
Whole brain radiotherapy for the treatment of multiple brain metastases (Review) .2009 The Cochrane Collaboration
RADIOTERAPIA HOLOCRANEAL
EFECTOS ADVERSOS • DOLOR DE CABEZA• NÁUSEAS• VÓMITOS• EDEMA CEREBRAL• ATAXIA• LETARGO• MAREOS• VISION BORROSA• HIPOACUSIA
Whole brain radiotherapy for the treatment of multiple brain metastases (Review) .2009 The Cochrane Collaboration
RADIOTERAPIA HOLOCRANEAL
RT HOLOCRANEANA SOLA VS RTH RADIOSENSIBILIZADORES• Lonidamide,• Metronidazole,• Misonidazole,• Motexafin gadolinium,• Bromodeoxyuridine (BrdU),• RSR13 (efaproxiral).
• temozolomide, • toptecan,• paclitaxel, • nimustine, • tegatur,• methyl-CCNU,• ACNU, • carboplatin
European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2013; 17: 777-787
RT HOLOCRANEANA SOLA VS RTH CON RADIOSENSIBILIZADORESSOBREVIDA A 6 MESES• No hay diferencia
Respuesta tumoral local RR 0.89; 95% CI 0.73 to 1.09• No hay diferencia
Calidad de vida• No demostró mejoría
Control de síntomas• La mayoría no mostró diferencia, excepto Suh et al. que si mostró mejoría de síntomas
neurológicos a largo plazo.
Whole brain radiotherapy for the treatment of multiple brain metastases (Review) .2009 The Cochrane Collaboration
RTH + RADIOSENSIBILIZADORES
Annals of Oncology 12 59-67,2001
• OBJETIVO PRIMARIO
• Mejoría en Sobrevida
• OBJETIVOs SECUNDARIOS
• Respuesta • Tolerancia
• USAR QT EN METS CEREBRALES INOPERABLES DE NSCLC TIENE SOBREVIDA Y RESPUESTA OBJETIVA SIMILARES A RTH SOLA O CONCOMITANTE
RTH + RADIOSENSIBILIZADORES
Annals of Oncology 12 59-67,2001
RTH + RADIOSENSIBILIZADORES
• OBJETIVO PRIMARIO• Mejoría en OS
• OBJETIVOs SECUNDARIOS
• Tiempo para recurrencia SNC
• PS a 6 meses• Dependencia de
corticoides• Causas de muerte
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013 April 1; 85(5): 1312–1318
RT HOLOCRANEANA Y TERAPIA SISTÉMICA
European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2013; 17: 777-787
• SOBREVIDA GLOBAL
RT HOLOCRANEANA + TERAPIA SISTÉMICA
• SOBREVIDA GLOBAL
European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2013; 17: 777-787
RT HOLOCRANEANA + TERAPIA SISTÉMICA• RESPUESTA OBJETIVA- CA DE PULMÓN
European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2013; 17: 777-787
Terapia Sistémica + Ca de Mama
Lancet Oncol 2013; 14: 64–71
• OBJETIVO PRIMARIO
• Respuesta objetiva en SNC
• OBJETIVOs SECUNDARIOS
• T para progresión• T para RT• Proporción de
pacientes en resp objetiva en SNC
• Toxicidad
Terapia Sistémica + Ca de Mama
Lancet Oncol 2013; 14: 64–71
P< 0.01TMP 5.5 m
mOS17 meses
Terapia Sistémica + Ca de Mama
Lancet Oncol 2013; 14: 64–71
Terapia Sistémica + Ca de Mama
Cancer Treatment Reviews 40 (2014) 951–959
TERAPIA SISTÉMICA EN CA DE PULMÓN
• OBJETIVO PRIMARIO• Mejoría en la mediana
de sobrevida respecto a controles históricos
• OBJETIVOs SECUNDARIOS
• Sobrevida sin progresión neurológica
• Toxicidad
Cancer Treatment Reviews 40 (2014) 951–959
TERAPIA SISTÉMICA EN CA DE PULMÓN
TERAPIA SISTÉMICA – CÁNCER DE PULMÓN
Cancer Treatment Reviews 40 (2014) 951–959
TERAPIA SISTÉMICA-MELANOMA
• OBJETIVO PRIMARIO• Respuesta intracraneal global
• Val600Glu
• OBJETIVOs SECUNDARIOS• Proporción de pacientes con
Val600Glu que tuvieron RIG• Duración de RIG• PFS• OS• Tiempo a la primera progresión
Lancet Oncol 2012; 13: 1087–95
TERAPIA SISTÉMICA-MELANOMA
Lancet Oncol 2012; 13: 1087–95
TERAPIA SISTÉMICA-MELANOMA
Lancet Oncol 2012; 13: 1087–95
TERAPIA SISTÉMICA-MELANOMA
Lancet Oncol 2012; 13: 1087–95
TERAPIA SISTÉMICA-CÁNCER RENAL
Lancet Oncol 2012; 13: 1087–95
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
ANTICOAGULACIÓN • Pacientes con TEV deben anticoagularse con Heparinas de bajo peso molecular en
lugar de cumadínicos• Nivel de evidencia IA
• Se sugiere tromboprofilaxis para paciente con • enfermedad médica aguda, encamado más de 4 días, sin sangrado o contraindicaciones, va para
cirugía en los próximos días.
• Alto riesgo (NCCN)• Malignidad gastrointestinal• Historia previa de TEV• Tiempo de anestesia mayor a dos horas• Encamado más de 4 días• Etapa avanzada• Edad mayor de 60 años
ANTICOAGULACIÓN