mianestenia gravis 666

7/24/2019 Mianestenia Gravis 666

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Mianestenia Gravis (MG).

La miastenia grave es una enfermedad neuromuscular que causa debilidad y fatiga,

ms comnmente en los msculos de los ojos, la cara, garganta y las extremidades.

Es una enfermedad autoinmunolgica, lo que significa que es causada por el mismo

cuerpo que ataca su propio sistema inmunolgico. La M es una enfermedad

adquirida, lo que significa que no es !eredada como una enfermedad cong"nita. La

M no puede ser contagiada y no se puede pasar a otra persona. La palabra

#miastenia# significa debilidad muscular. La caracter$stica principal de la Miastenia

rave %M& es la debilidad fluctuante de ciertos msculos secundarios, en particular

los inervados por los ncleos motores del tallo cerebral, es decir, oculares,

masticatorios, faciales, de la deglucin y linguales. La M se da como consecuencia

de la reduccin de receptores de acetilcolina sobre la membrana postsinptica de la

unin neuromuscular generando fallas en la neurotrasmisin efica'.

El deterioro rpido de la Miastenia se denomina crisis miastenica, puede llevar al

paciente !asta deficiencia respiratoria y la cuadriparesis en cuestin de !oras, la crisis

miastenica puede ir precedida por una infeccin respiratoria, esto puede ocurrir encualquier momento despu"s del diagnstico de miastenia. La crisis requiere

intubacin oportuna y cuidadosa seguida por ventilacin mecnica en unidad de

cuidados intensivos( debe !acerse frente tanto a la debilidad bucofar$ngea que pone

en peligro las v$as respiratorias como a la debilidad diafragmtica.


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)resentacin cl$nica.

La M afecta a personas de ambos sexos y de todas edades, ra'as y

nacionalidades. Las mujeres generalmente desarrollan la M en la ltima etapa de la

adolescencia o alrededor de los *+ aos, mientras que a los !ombres generalmente

les da despu"s de los -+ aos. e estima que la M actualmente afecta a */,+++

personas en los Estados 0nidos.

El timo es una glndula muy pequea en la parte superior del pec!o en el rea del

cuello bajo, que forma parte del sistema inmunolgico. 1nomal$as del timo ocurren en

el 2/ por ciento de las personas con M( el 3/ por ciento de estas anomal$as

conllevan un nmero excesivo de c"lulas en el timo, y en el 4/ por ciento restante se

trata de tumores del timo %timomas&. La relacin exacta an no se entiende bien, pero

es probable que dic!as anomal$as del timo son relacionadas con el desarrollo de la

M. La timectom$a %extirpacin del timo& es una opcin importante en el tratamiento de

la M, aun cuando no se !alle timoma.

La timectom$a %extirpacin del timo& se recomienda para casi todas las personas

que tienen timomas. Es tambi"n el tratamiento inicial apropiado en una persona sin

timoma de menos de -+ aos con debilidad generali'ada debido a la M. 1 veces se

recomienda una timectom$a para personas de ms de -+ aos.

1cerca del 5+ por ciento de pacientes con la M puedan experimentar una remisin

cl$nica. 6tro /+ por ciento puedan experimentar una somera mejora. La mejora dura

muc!os meses o aos. La cirug$a requiere un per$odo de internacin !ospitalaria de

cuatro o cinco d$as, y un per$odo de recuperacin de algunas semanas.

intomas


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La miastenia grave causa debilidad en los msculos y fatiga de brote rpido. Los

primeros msculos afectados son generalmente los que controlan los ojos y los

primeros s$ntomas son generalmente la doble visin o los prpados de los ojos ca$dos.

Menos comnmente una persona con M primero siente debilidad en los msculos de

la quijada y de la garganta, tambi"n llamados msculos orofaringes. Esto causadificultad al masticar, tragar o !ablar. 7ambi"n puede !aber debilidad en las

extremidades, pero es menos comn este s$ntoma como el primer s$ntoma.

Los pacientes con M llegan a quejarse de debilidad muscular y no de fatiga

generali'ada, perturbaciones oculares motoras y diplopia son los s$ntomas iniciales,

de la M en dos terceras partes de los pacientes( casi todos presentan los dos

s$ntomas a lo largo de dos aos.

0na ve' que !a iniciado el trastorno su progreso es lento, inicialmente la debilidad es

limitada a algunos grupos de msculos, los primeros en afectarse son los msculos de

los ojos, y con frecuencia un poco menor los de la cara, maxilares, garganta y cuello(

la debilidad en el msculo 6rofaringeo produce dificultad para masticar, tragar o!ablar, este es el s$ntoma inicial en 48- de los pacientes, en casos raros la queja

inicial se refiere a las extremidades, sin embargo conforme progresa la enfermedad

suele extenderse !acia otros msculos.

La manifestacin inicial de la enfermedad en ms de la mitad de los casos es la

debilidad de los elevadores de los prpados o de los extraoculares y estos msculos

se ven afectados en ms de 9+: de los casos. Las parlisis y ptosis oculares

%apertura de los prpados& suelen acompaarse de debilidad del cierre de estos( se

dice que la lu' del sol brillante agrava los signos oculares y que el fr$o los mejora.

Entre un /;4+: de los casos los primeros msculos afectados son los de la

expresin facial, deglucin, masticacin y el !abla( la sonrisa natural se transforma en

una mueca, puede colgar el maxilar inferior, de modo que es necesario que el paciente

se lo levante con la mano, y la comida puede tener que interrumpirse !a causa de

incapacidad para masticar y deglutir. e ven afectados de manera temprana con

menos frecuencia los msculos flexores y extensores del cuello, los de la cintura

escapular y los flexores de la cadera( de los msculos del tronco, los erectores de la

columna vertebral son los afectados con mayor frecuencia, en los casos ms

avan'ados estn debilitados todos los msculos, incluso el diafragma, abdominales,

intercostales, y esf$nteres externos de vejiga e intestino.

La severidad de fluctuaciones de debilidad durante el d$a, usualmente llegan a ser

severas en la maana, y peores en el progreso del d$a, especialmente despu"s de

prolongar el uso de los msculos afectados.


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En condiciones normales la fijacin de 1=! al receptor de "sta produce un potencial

el"ctrico de la placa terminal locali'ado de amplitud suficiente para generar un

potencial de accin %)1& muscular y desencadenar la contraccin de la fibra muscular.

La estimulacin del nervio motor genera la liberacin de muc!os paquetes de 1=!

que despolari'an la regin de la membrana muscular causando una contraccinmuscular. =uando se adquiere M la membrana del msculo postsinaptico es

distorsionada y simplificada, a causa de la baja concentracin de receptores y de la

actividad competitiva de los anticuerpos anti;1c!>, los cuales pueden producir una

destruccin de los pliegues postsinpticos( los potenciales de la placa terminal son

insuficientes para generar potenciales de accin en algunas fibras. La unin

postmembranal es menos sensitiva a la aplicacin de 1=! y la posibilidad de que

algn impulso nervioso pueda causar un )1 muscular es reducida.

Esta deficiencia es reflejada primero en los

msculos oculares y craneales, cuyas

unidades motoras tienen el nmero ms pequeo

de receptores de acetilcolina( se !ainvestigado la manera como los anticuerpos

actan sobre la superficie receptora de la placa

terminal, pero no !a podido aclararse esta

accin por completo.


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)ruebas de diagnstico

=uando los pacientes no manifiestan las caracter$sticas anteriormente descritas, lo

cual ocurre con frecuencia ya que los pacientes pocas veces a esa etapa de la

enfermedad, algunas veces el propio paciente no tiene un reconocimiento claro de que

los msculos se fatigan durante la actividad, en estos casos en que !ay dudas en el

diagnostico es til la medicin del anticuerpo especifico %anti 1=!>&, el EM y ciertas

pruebas farmacologicas

Prueba de Tensilon (Edrophonium Chloride).

e inyectan 4+ mg del frmaco por via intravenosa. ?nicialmente se administra 4 mg

del frmaco( si se tolera la dosis y no ocurre mejor$a definida de la fuer'a despu"s de

@/ segundos, se inyectan otros 5 a - mg, si no !ay reaccin pasados @/ segundos se

administra la cantidad restante durante 4 minuto aproximadamente. El efecto cl$nico

dura / minutos( los efectos muscar$nicos leves del tensilon %nauseas, vomito,

sudoracin y salivacin& son bloqueados con tratamiento previo de atropina( la

debilidad causada por la anormal transmisin neuromuscular caracter$stica, mejora

despu"s de la administracin intravenosa de edrop!onium c!loride. 1lgunos pacientes

quienes no responden a edrop!onium c!loride pueden responder a neostigmine

intramuscular, por la larga duracin de la accin. Aeostigmina intramuscular es

particularmente ms usado en infantes y nios, quienes tiene una corta respuesta a

tensilon.

Prueba de Neostigmina

son algunas veces incrementadas en pacientes con lupus sitemico

eritromatoso, neuropatia inflamatoria, esclerosis amiotropica lateral, reumatismo,

artritis, timoma, fuera de miastenia grave y en pacientes con M. Calsos positivos enla prueba son reportados cuando la sangre es empatada con @3 !oras de un

procedimiento quirrgico, el uso de anestesia y relajante muscular. En general, una


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concentracin elevada de anticuerpos 1=!> en un paciente con caracter$sticas

cl$nicas compatibles confirman el diagnostico de M pero las concentraciones

normales de anticuerpos no excluyen el diagnostico.

Estimulacin Repetida del Nervio

La amplitud del componente potencial de accin muscular %=M1)& lograda por

repetida estimulacin nerviosa es normal o un poco reducida en pacientes sin

miastenia grave. La amplitud de las @+;/+ respuestas de una serie de bajas

frecuencias de estimulacin nerviosa es del 4+: proveniente de pacientes con

miastenia grave. La disminucin de la respuesta es al parecer mas con frecuencia en

el msculo prximal, el msculo facial, b$ceps y msculos de la mano. 0na

disminucin significativa en la estimulacin nerviosa repetida de las manos o en los

!ombros es encontrada en un -+: de pacientes con miastenia grave.

Fibra nica E!" (#FE!")

CEM, es la mayor de las pruebas de sensibilidad cl$nica de transmisin

neuromuscular y muestra un incremento en el nerviosismo en algunos msculos en

casi todos los pacientes con Miastenia grave. El nerviosismo es mayor en los

msculos debilitados perro puede ser anormal al igual en msculos con fuer'a

normal. )acientes con debilidad en los msculos oculares puede tener un incremento

nicamente en el nerviosismo de los msculos oculares. El incremento en el

nerviosismo no es un signo especifico de transmisin neuromuscular anormal.

En resumen el tensilon intravenoso es muc!as veces usado cuando se !a

diagnosticado pacientes con ptosis o oftalmoparesis, pero es menos usado cuando

otros msculos son debilitados. Las elevadas concentraciones de 1=!> no excluye el

diagnstico. La repetida estimulacin nerviosa confirma daos en la transmisin

neuromuscular pero no es especifico para miastenia grave( la medida del nerviosismo

por CEM es la prueba cl$nica ms sensitiva de transmisin neuromuscular y es

anormal en la mayor$a de los pacientes con miastenia grave. 0na prueba normal de

debilidad excluye el diagnstico de miastenia grave, una prueba anormal puede

presentarse cuando otro desorden en la unidad motora esta causando defecto entransmisin neuromuscular.


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7ratamiento

El tratamiento debe ser basado en el conocimiento de la !istoria natural de la

enfermedad en cada paciente, por lo que el tratamiento debe ser individuali'ado de

acuerdo con la severidad de la enfermedad, la edad del paciente y el sexo. La

respuesta a muc!os tratamientos es dif$cil por la severidad de la fluctuacin de los

s$ntomas.

$nhibidores de Colinesterasa (Anticolinesterasa)

Los in!ibidores de la colinesterasa retardan la !idrlisis en'imtica de la sinapsis

colinergica de la acetilcolina, as$ como, la acetilcolina se acumula en las uniones

neuromusculares y este efecto es prolongado. Los in!ibidores de =!E causan

considerables mejor$as en algunos pacientes. )yridostigmine bromide %Mestinon& y

neostigmine bromide %)rostigmin& son los in!ibidores de =!E ms conocidos. La dosis

no esta fijada para todos los pacientes. La necesidad de in!ibidores varia d$a a d$a

dependiendo de algunas condiciones comoD respuesta a una infeccin, menstruacin,

estr"s emocional o subidas de temperatura.

Los diferentes msculos presentan respuestas variadas( con alguna dosis ciertos

msculos responden, mientras que otros no cambian, y otros llegan a ser msdebilitados. Efectos adversos de los in!ibidores de =!e pueden llegar a presentarse,

a partir de acumulacin de 1c! en los receptores muscarinicos en msculo liso y

glndulas anatmicas y en receptores nicotinicos de msculo esquel"tico. El sistema

nervioso central rara ve' se ve afectado a causa de los tratamientos para la miastenia

grave. Las quejas gastrointestinales son comunes, propensin a nausea, vomito,

calambres abdominales y diarrea, incremento de enfermedades bronquiales y

secreciones orales son problemas serios que pueden presentar los pacientes.

)ara los casos leves que no tienen tumor t$mico y en el caso de la miastenia

puramente ocular, el empleo de anticolinesterasas puede ser suficiente y la nica

forma de tratamiento durante cierto tiempo. 1unque estos frmacos rara ve' alivian los

s$ntomas por completo, la mayor$a de estos pacientes son capaces de conservarsefuncionantes.

Timectomia

La timectomia es recomendada a la mayor$a de pacientes con miastenia grave. La

mayor$a de los reportes no correlacionan la severidad de la debilidad antes de la

cirug$a y el timo o grado de mejor$a despu"s de la timectomia. La mxima respuesta

favorable generalmente ocurre * a / aos despu"s de la cirug$a. in embargo, la

respuesta es relativamente impredecible y significativamente el dao puede continuar

por meses o aos despu"s de la cirug$a. La mejor respuesta a la timectomia es engente joven. Los pacientes con la enfermedad detectada despu"s de los -+ aos


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raramente muestran sustancialmente mejor$a a partir de al timectomia. Los pacientes

con timoma no responden tan bien a la timectomia, como los pacientes sin timoma.

Corticosteroides

Marcada mejor$a o completo alivio de s$ntomas ocurre en ms de 2/: de pacientes

tratados con prednisona. Muc!as de las mejor$as ocurren a las - u 3 semanas pero la

fuer'a puede incrementar en los meses siguientes. La mejor respuesta ocurre en los

pacientes con los s$ntomas tempranos, pero pacientes con la enfermedad crnica

tambi"n puedan responder.Los pacientes con timoma tienen una excelente respuesta a prednisona antes o

despu"s de remover el tumor alrededor de un tercio de los pacientes llegan a

presentar mayor debilitamiento y lentamente se van minimi'ando( la mayor desventaja

de la terapia crnica con corticosteroides son los efectos secundarios.

%rogas inmunosupresantes

La 1'at!ioprina genera s$ntomas contrarios en la mayor$a de los pacientes, pero el

efecto tarda @ a 3 meses, los s$ntomas regresan * a 5 meses despu"s de que la droga

!a sido descontinuada. 1lgunos pacientes responden mejor al tratamiento cuando laa'at!ioprina se usa junto con corticosteroides. En formas ms graves de la

enfermedad, a menudo resistentes a prednisona y 1'at!ioprina, se benefician con la

combinacin de ambos frmacos, pero en estos casos deben vigilarse la funcin

!eptica y la cantidad de leucocitos.

La =yclosporina in!ibe predominantemente 7;linfocitos inmunodependientes y

algunas veces es ben"fico en el tratamiento de miastenia grave. La mayor$a de

pacientes con miastenia grave mejoran despu"s de 4 a * meses de iniciado el

tratamiento y dura mientras es administrada la droga( es importante advertir de las

reacciones adversas como toxicidad renal, e !ipertensin, por lo que se encuentra

restringido adems tiene un costo elevado. La cyclosporine !a sido usada intravenosa

y oralmente.

Cambio de plasma

El intercambio de plasma es usado a corto termino, cuando se presenta un sbito

empeoramiento %crisis miastenica& de los s$ntomas por alguna ra'n. =asi todos los

pacientes con miastenia grave mejoran temporalmente despu"s de un cambio de

plasma. Los cambios repetitivos no tienen efectos acumulativos.

$nmunoglobina intravenosa ($&$")


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Muc!os grupos tienen efectos favorables despu"s de una dosis alta de

inmunoglobinas intravenosas %??& el posible mecanismo de accin incluye

directamente una baja en la regulacin de anticuerpos contra 1=!> y la introduccin

de anticuerpos anti;idiotypic. El mejoramiento ocurre en un /+ a 4++: de los

pacientes, despu"s de semanas o meses. El comn efecto adverso de ?? estarelacionado con la tasa de infusin. El mecanismo de accin no se conoce pero

probablemente baja la regulacin de produccin de anticuerpos.

'$'$"RAF$A

1dams, >. 4999. )rincipios de neurolog$a. McraF Gill ?nteramericana. M"xico,

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