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LA PROFESSIONE DEL MMG RACCONTATA

AGLI STUDENTI LAUREANDI IN MEDICINA UNIVERSITA’ DI PARMA

9-‐16-‐23 GENNAIO 2012

LA PROFESSIONE DEL MMG RACCONTATA AGLI STUDENTI DI MEDICINA -‐ UNIVERSITA’ DI PARMA 2012

Alcuni macro fenomeni bio-psico-sociali rappresentano modificazioni epocali dei comportamenti collettivi e influenzano profondamente l’organizzazione sanitaria ( SSN, SSR, AUSL, AO …)

- Evoluzione demografica e tasso di assistiti anziani - Cronicità delle patologie - Modificazioni strutturali dell’ordinamento sociale ( famiglie) - Sviluppo tecnologico e problemi bioetici - Processi di integrazione e multiculutralismo ( tassi di immigrazione) - Conseguenze economiche ed instabilità sulla rete dei servizi e sui bisogni assistenziali ( primato dei mercati finanziari sulla politica )


RELAZIONE FIDUCIARIA ACCESSIBILITA’

CAPILLARITA’

QUALITA’ DIFFUSA ED OMOGENEA

LIBERA SCELTA

GRADIMENTO

ORIENTAMENTO OLISTICO E CENTRATO SULLA PERSONA

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Nel 1989 D. Harvey ha enunciato il concetto della Compressione spazio- temporale come strumento di comprensione delle modificazioni sociali planetarie

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La necessità arcaica di una costante spazio-temporale è evidenziata dai bisogni correlati alle relazioni che necessitano di dedizione,di tempo, di ascolto ed è ben rappresentata da quell’arte medica assai complessa che non ha mai subito modificazioni sostanziali nei millenni, tanto da poter ben essere rappresentata dalla figura tridimensionale del cilindro

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Lo scontro tra queste due placche tettoniche contrapposte modifica profondamente la manifestazione dei bisogni assistenziali-clinici degli assistiti tanto che è possibile richiamare l’immagine della devastazione causata dai terremoti a causa di quella che è stata definita “ l’emergenza della cronicità”

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ASSIOMI DI BASE:

Non si può non comunicare: ogni comportamento è una comunicazione

Ogni comunicazione ha una forma, un aspetto, una apparenza e un contenuto ( CNV-CV)

Ogni comunicazione esprime una relazione: questa definisce e qualifica la comunicazione

La mancata coerenza tra contenuto-comunicazione e relazione provoca patologie

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Quando una persona non vuol comunicare con un’altra può mettere in atto alcuni Comportamenti:

- rifiuto - accettazione passiva - squalifica

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Obiettivi della comunicazione

Capire, essere capiti, ricordare, essere ricordati Principi etici Parità tra le persone Competenze e responsabilità

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Si ricorda: il 10% di ciò che si legge il 20% di ciò che si ascolta il 30% di ciò che si vede il 50% di ciò che si ascolta e vede l’ 80% di ciò che si dice il 90% di ciò che si dice dopo aver - discusso

- valutato - lavorato - elaborato

integrazione

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Ad es. Le abilità comunicative sono influenzate positivamente da: - Autostima: bisogno di essere riconosciuti ( produce apertura) - Disponibilità: bisogno di rapporti sociali ( produce ascolto)

La comunicazione può utilizzare delle abilità che possono essere apprese ed eventualmente influenzate +/-

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Bisogni fisiologici ( mangiare, bere, dormire, sessuali) ed economici di base

Bisogni di sicurezza, stabilità, dipendenza, protezione, libertà dalle paure

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Bisogno di appartenenza o di affetto

Bisogno di stima e di riconoscimento da parte degli altri

Bisogno di autostima

Bisogno di autorealizzazione

Bisogniprimari Bisogni

secondari

Piramide di Maslow 1954

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Alcuni strumenti utili per comunicare: le domande - per controllare le informazioni già raccolte - per raccoglierne altre - per controllare i risultati ottenuti con le argomentazioni utilizzate in precedenza - per coinvolgere nella conversazione - domande aperte: che…che cosa…come…cosa… - dirette: quali…quanti…dove…quando… - chiuse: ottengono come risposta “si” o “no” la gestualità la voce le pause il feed-back

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Alcune indicazioni su cosa comunicare: - valorizzare gli aspetti positivi - stimolare a fare le cose - considerare la qualità della vita - partecipare - comprendere - mostrare intesa e complicità - creare un legame empatico - fare attenzione alla CMV e alla posizione - mostrare solidarietà, - utilizzare anche lo humor

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Alcune indicazioni su cosa non comunicare: - ambivalenza - spingersi oltre il noto - falsità - le proprie paure - le proprie incertezze - i pregiudizi/preconcetti - togliere la speranza (non c’è nulla da fare)

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Il grande nemico della comunicazione è l’illusione di riuscire a comunicare in modo perfetto o completo o ottimale …

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Abilità di ascolto ( attento - empatico): - incentrato sulla persona - incentrato sulle idee - incentrato sui concetti riguardanti la malattia - incentrato sui concetti relativi al comportamento - incentrato sulla definizione del problema - incentrato sulla definizione degli obiettivi - incentrato sulla chiarezza dei ruoli e sulla ricerca di un terreno comune - incentrato sulla valorizzazione e l’incoraggiamento della espressione libera delle emozioni - incentrato sulla valorizzazione e l’incoraggiamento delle attività - incentrato sulla valorizzazione e l’incoraggiamento della richiesta di informazioni - incentrato sulla valorizzazione e l’incoraggiamento dell’assunzione di controllo e alla condivisione nelle decisioni - incentrato sulla valorizzazione e l’incoraggiamento alla condivisione delle decisioni - Incentrato anche sugli elementi divergenti perché questa attenzione annulla la logica del contrasto o del conflitto

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Alcune tecniche di ascolto: - adottare un atteggiamento attivo - cogliere i momenti più significativi o positivi ( vantaggioso)

-  portare il dialogo alla maggior sintesi produttiva possibile esplicitando il vantaggio di ottenere maggior chiarezza per non cadere in confusione o in comunicazioni emotive ambigue ( capacità di razionalizzare/decodificare il messaggio) - anche gli elementi di contorno possono essere utilizzati a favore della relazione

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Ascolto efficace: - evitare atteggiamenti critici - cogliere il messaggio (nascosto) - valutare il messaggio ( non il messaggero) - non fare interruzioni - non risolvere i problemi - cercare i lati positivi - dimostrare disponibilità - fare sintesi - usare parafrasi

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Vantaggi dell’ascolto: - riduce la tensione - impara/apprende - chiarisce i disaccordi - risolve i problemi - stimola la collaborazione - aiuta a prendere decisioni - permette di pensare - costruisce fiducia

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La comunicazione è un processo: La comunicazione è sempre un processo complesso che coinvolge •  i soggetti, •  le loro personalità (tutte diverse ed originali) • richiede risorse, • tempo ( più prezioso del denaro), • energia, •  equilibrio emozionale-psicologico …

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Se … non possiamo permetterci di perdere quel paziente o quella famiglia o quella relazione con quegli operatori … allora … occorre dimostrare che “ loro” non possono permettersi di perdere questo medico o questo infermiera o questo specialista o questa équipe o questa organizzazione o questa formazione …

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Ostacoli della comunicazione: - ambiente - percezione - linguaggio ( difficoltà linguistiche) - interessi personali - differenze di genere - età - etnia - estrazione sociale - emozioni - preconcetti - parole, parole, parole … - interferenze (meccaniche, semantiche, psicologiche)

- mancanza di tempo - incapacità di ascolto

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Preconcetti: -  Questa persona deve cambiare perché è giusto

-  Questa persona vuole cambiare ( ma una motivazione non è completamente presente o assente) -  La salute del soggetto è il più importante fattore motivante

-  Se la persona non decide di cambiare il rapporto è fallito

-  I soggetti sono o non sono motivati a cambiare ( non è un fenomeno tutto o nulla)

-  Questo è il momento giusto per prendere in considerazione il cambiamento

-  L’approccio duro è sempre il migliore

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Paziente maschio di 45

Convive Una figlio piccolo Sportivo, attivo, viaggia, legge e segue attivamente l’attualità Non laureato ma con un lavoro tecnico importante all’interno di un giornale

1980/ 1990 Gastrite/colon irritabile Da allora esami e visite specialistiche ogni anno sempre per lo stesso motivo

1980/ 2000 Ripetuti sisntomi di dolori muscolo-tendinei diffusi e aspecifici Con esami e visite specialistiche ogni anno sempre per lo stesso motivo

1980/ 2000 Ripetuti sisntomi rifrribili a colon irritabile cCon esami e visite specialistiche ogni anno sempre per lo stesso motivo

1996 Asportazione paratendinea avambraccio dx d

2000-2010 EGDS, RX tubo digerenete, Pancolonscopia Risposte Diagnostiche equivalenti al pregresso

2000-2011 Numerosissimi esami e visite specialistiche

Negli anni continue telefonate per richiedere visite al di fuori degli orari di ambulatorio per mancanza di tempo e per non rispettare turni di sala d’ aspetto. Ogni incontro i sintomi vengono ripresentati con la stessa modalità narrativa e come se dal 1080 al 2011 non il problema non fosse mai stato affrontato non fossero mai stati eseguiti esami diagnostici, non Fossero mai stati interpellati specialisti di ogni branca e non fossero stati suggerite terapie ad hoc …

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Paziente donna di 80

anni

casalinga, sposata ( ex ferroviere), un figlio di 58 anni. Si è sempre dedicata alla famiglia. Non appartiene ai grandi frequentatori dell’ ambulatorio. Si presenta alla consultazione dal mmg solo se spinta dai aprenti. Accetta con manifesta ed estrema gentilezza i suggerimenti terapeutici ma poi l’aderenza alla terapia è assolutamente negativa

2009 ripetute visite ambulatoriali dal mmg su pressione dei famigliari. in considerazione dei dati emersi dalla visita il mmg consigliava terapie estemporanee in attesa dei necessari approfondimenti diagnostici e visite specialistiche.

Aderenza alle indicazioni negativa per perdita ricetta, incomprensione della posologia farmacologica, inefficacia dei farmaci, mancanza di tempo o altre occupazioni

2010 ( ottobre) diagnosi di K esofageo, 3° superiore con relativo ricovero che viene rifiutato

2010-2011 evidenza clinica di peggioramento; astenia, dimagrimento, inappetenza. Si attiva l’ADI per un sostegno idroelettrolitico e si inizia uan terapia del dolore progressiva. Dopo numerosi tentativi e superamento di contraddizioni comunicative familiari la paziente accetta un ricovero per “tirarsi su” ma in effetti per eseguire intervento di disostruzione “palliativa” ( settembre 2011)

2011 dopo l’intervento di disostruzione palliativa la paziente peggiora la sua situazione ( dolore, difficoltà ingravescente alla deglutizione del cibo solido e semisolido). Lo specialista alla dimisione aveva ipotizzati un eventuale ripetizioen di un intervento di disostruzione palliativa ma in considerazione della situazione generale ( a volte la paziente si reca a fare spesa in bicicletta) il mmg ipotizza l’impianto di una Peg. Da questo punto di vista si rende necessario seguire un percorso DT prestabilito indipendentemente dal parere del mmg. Lo specialista addetto alla TP esprime un giudizio negativo sostenuto anche da una notevole incertezza familiare che continua a richiedere consulenze private che indicano comportamenti terapeutici diversi e suggeriscono l’attivazione della ADI …

2011-2012 nel frattempo un esame TAC/TC consig l ia to da uno spec ia l is ta consul ta to privatamente conferma la presenza di secondarismi polmonari. Prosegue la terapia del dolore, la terapia infusiva, l’ADI, l’assunzione di sostanze liquide ( dal primo momento i famigliari hanno sostenuto che la paziente non avrebbe mangiato nulla). Nel frattempo il marito ( da anni sofferente di aritmia atriale e di alterazioni pressoarie) presneta una sintomatologia simil influenzale con vomito, febbere non facilmente controllabili senza lamentare dolore… dopo alcuni giorni senza evidenti risultati terapeutici e sintomi specifici si richiede ecografia d’urgenza che manifesta ernia strozzata e quindi il marito si sottopone a intervento chirurgico

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