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Ménisque
congénital
DIU Arthroscopie / Lyon 31 Janv -2 Février 2019
Pr. Franck CHOTEL
Chef de Service chirurgie infantile
Hôpital Universitaire Femme Mère Enfant de LYON -GHE
Université Claude Bernard Lyon I
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Une prise en charge
en plein bouleversement !
◆ Apport de IRM / arthroscopie
◆ Meilleure exploration / compréhension
◆ « La méniscectomie même partielle
et sous arthroscopie est arthrogène »
◆ Traitement bouleversé / orienté vers la préservation
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◆ Compartiment latéral = compartiment de mobilité
◆ Au cours de la flexion, le ménisque latéral se déplace en avant
◆ Au cours de l’extension, le ménisque latéral se déplace vers l’arrière
Rappel :
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Prévalence : 2% France 16% Chorée et Japon
1- Ménisque latéral discoïde
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Généralités
◆ Première description Young en 1889
◆ Anomalie méniscale congénitale la plus fréquente
- Prévalence : 1 à 5 %
- Plus importante en Asie : 12 à 16% (Corée /Japon)
◆ Formes bilatérales : 10 à 20 % (bcp ++ si imagerie bilat.) et 69% en Asie (arthroscopie systématique)
Bae Arthroscopy 2012
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Enfant
◆ Discoïde complet
◆ Épais hydraté résistant
◆ Lésion de l’attache
Instabilité +++
◆ Ressaut / Flexum ou
déficit flexion
Adulte
◆ Discoïde partiel
◆ Fragile
◆ Fissures méniscales
parfois instabilité
◆ Découverte post mortem(asymptomatique)
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◆ Formes sévère du Nouveau né >
◆ Formes Juvéniles avec claquement dans l’enfance >
◆ Formes partielles sympto du jeune adulte : lésions méniscales >
◆ Formes asymptomatiques de découverte fortuite (post mortem)
Plus la malformation est importante,
plus elle se révèlera tôt :
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Ressaut - Instabilité
Enfant Adulte
Signes méniscaux
Asymptomatique
Sévérité de la malfomation
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Symptômes chez les plus jeunes
◆ Le point faible du ménisque discoïde complet est son attache
◆ Le ressaut traduit une désinsertion :
INSTABILITE
MENISCALE
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Anatomopathologie
Type IV : ménisque en anneau Monllau Arthroscopy 98Arnold Arthroscopy 00
Type I80%
Type II10%
Wrisberg ligt
Type III10%
Asymptomatiques + Ressaut ++
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Rôle du ligament de Wrisberg(3ème ligament croisé)
◆ Prévalence en Asie : 73% quand MLD complet (68% pour les non discoïdes)
◆ Quand MLD : Wrisberg plus souvent épais
avec insertion haute
◆ Rôle dans la pathogénie ?
(Hypertrophie segment postérieur
théorie de Kaplan)
Kim Skeletal Radiol 2008
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Classification Arthroscopique et IRM : 3 types de désinsertions (selon Ahn)
36% 21% 43%
Ménisco Capsulaire
Antérieure (MCA)
(ancien Watanabe I)
Ménisco Capsulaire
Postérieur (MCP)
(ancien Watanabe III ?)
Angle Postéro Latéral
(Watanabe Type IV ?)
Numéro 1 en France
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Désinsertion Ménisco-Capsulaire Antérieure (MCA)
Extension
Déplacement postéro-central
Effet « rouleau à pâtisserie » :Tissu fibreux lâche
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Désinsertion ménisco-Capulaire Ant. MRI en extension : l’ instabilité est visible !
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Déficit de flexion
Désinsertion type MCA fixée
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Nouvelle philosophie de Traitement
Traiter d’abord l’instabilité
pour moins « saucériser »
Pour l’enfant,
suture toujours !
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Quelques règles pour la saucerisation…
la plus économique !
◆ D’abord comprendre l’instabilité / examen /AG puis fil tracteur
◆ Attention piège tissu fibreux interposé (« étalement de la pate méniscale »)
◆ Réduire la luxation (clock ou pop selon direction) puis commencer saucerisation
◆ Sauceriser à mimima au risque d’y revenir !
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Quelques règles pour les sutures…le plus solide possible !
◆ Favoriser les sutures verticales
◆ Point totaux largement espacés
◆ Appui solide capsule
◆ Gros Fil tressé non résorbable
◆ Serrage progressif nœud du pêcheur / contre-incisions
◆ En avant, la capsule est peu résistante : Fixation tibiale /ancrage osseux
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Ancre osseuse percutanée antérieure d’arrimage >
Tissus mous
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Matériel
◆ Optique 4.5 mm pour tous
◆ Pinces basket discoïde et coudée
◆ Différents type de suture :
- All-Inside / Fast-Fix®
- In-Outside / Acufex needle ®
- Ouside-In / ant Meniscus Mender ®
post Deal system
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Soins Post-operatoires
Attelle amovible
Mais pas ou peu de mobilisation
et pas d’appui pendant 6 semaines
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+2 ans, IRM normale
Pas de nécessité de « reshaping » Plasticité méniscale +++
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Manon + 6 ans MCA asymptomatique
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Flexion
Meniscus is not displaced on MRI because It is done in extension
Désinsertion Ménisco-Capsulaire Postérieure (MCP)
Extension
MRI : discoid meniscus in normal position
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Désinsertion MCP fixée
Julie
Déficit de l’hyperextension
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Flexion
Type C : Angle PosteroLateraldesinsertion
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Type III de AhnSuture vertical ++
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◆ D’abord comprendre l’instabilité / examen /AG puis fil tracteur
◆ Réduire la luxation puis commencer saucerisation
◆ Suture pTs totaux verticaux non résorbables serrage progressif – saucerisation à minima
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Autre Type ?
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◆ SFA 2013
Mapping
◆ Taux de reprise de suture : 15-20%
Exigence ++ sur sutures
= prix à payer pour la préservation
Résultats préservation méniscale
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Nouvelle classification ?
◆ 3 types d’instabilité selon Ahn : A, B, C
◆ Chaque type peut être réductible (R) ou non réductible et fixé (F) : AR, AF, BR, BF, CR, CF
◆ Catégorie à part type D : désinsertion complète (double ressaut) avec réductibilité sous AG seulement
◆ 7 Types : AR, AF , BR, BF, CR, CF , D
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Discoïde et OsteochondriteOstéochondrite du condyle latéral (13 à 19%)
Penser Discoïde et demander IRM !!
MED complet : zone 4
MED partiel : zone 5
CA
B
12345
Deie JPO Am 2006
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Traitment de l’ostéochondrite
= TT du MED seulement
Kamei J Orthop Sci 2012
Lim, Bae J Med Case Reports 2011Matsumoto J Traum 2009
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2- Ménisque Hypermobile
IRM en phase de blocage IRM après déblocage
Garçon 9 ans ½, blocages itératifs du genou en flexion complète / déblocage en extension forcé Première arthro "blanche"
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Mathieu 15 ans, blocages itératifs en flexion
Suture In Out (2 points)
IRM normale Exploration normale
Palpation au crochet !
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Ménisque hypermobile : CAT ?
◆ Rechercher contexte hyperlaxité constitutionelle
◆ Vérifier absence de discoïde
◆ Diagnostic sur anamnèse car IRM svt normale
◆ Si très jeune âge : savoir attendre !
◆ A l’adolescence : avivement-suture postérieure
si blocages itératifs
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Stabilisation «In-Out»contre incision externe / SPE
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Limites : très petits genoux < 3 ans
◆ Difficultés techniques
◆ Optique 4.5
◆ Instrumentation adaptée ?
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Garçon 11 ans
Douleur, épanchement et gène à l’extension
Ressaut franc du compartiment médial lors de la flexion-extension
3- Ménisque médial discoïde
Lateral shift Double PCL
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Garçon 11 ans
Douleur, épanchement et gène à l’extension
Ressaut franc du compartiment médial lors de la flexion-extension
3- Ménisque médial discoïde
Lateral shift Double PCL
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Méniscoplastie-suture
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Conclusion
Nombreuses formes & entités
Apport de l’IRM / arthroscopie
Bien connaitre la séméiologie clinique et IRM
Arrêter les méniscectomies à ciel ouvert !
Chirurgie de réparation sous arthroscopie
méniscoplastie – réinsertion
Préserver le capital méniscal !