MODALITA’ PRESCRITTIVE DEGLI ANTIPSICOTICI NEL

DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE

Università degli Studi di Trieste

Dipartimento di Salute Mentale dell’ASS1

S.C. Assistenza Farmaceutica ASS1

Stefano PALCIC

S.S. Servizio Farmaceutico

3 dicembre 2010

PERCHE’ CONDURRE UNO STUDIO “REAL WORLD”?

Studio osservazionale e retrospettivo nato dall’esigenza di analizzare l’attuale pratica terapeutica del Dipartimento stesso, al fine di consentire il miglioramento dell’appropriatezza prescrittiva.

• La letteratura scientifica offre un ampio panorama di RCT di La letteratura scientifica offre un ampio panorama di RCT di notevole calibro e consistenza, ma notevole calibro e consistenza, ma non sempre i dati prodotti non sempre i dati prodotti dalla maggior parte degli studi effettuati in materia sono dalla maggior parte degli studi effettuati in materia sono trasferibili alla pratica clinica quotidianatrasferibili alla pratica clinica quotidiana, a causa dei limiti , a causa dei limiti degli studi controllati e randomizzati (RCT).degli studi controllati e randomizzati (RCT).

Gli studi clinici controllati rappresentano il fondamento

della medicina basata sull’evidenza, ma bisogna esercitare spirito criticoesercitare spirito critico:

• SOVRASTIMA DEI BENEFICISOVRASTIMA DEI BENEFICI

• SOTTOSTIMA DELLA TOSSICITÀSOTTOSTIMA DELLA TOSSICITÀ

[1] BIF Gen-Feb 2000-N. 1

Gli enormi interessi economici in gioco

possono manipolare gli studi clinici

introducendo distorsioni che ne

modificano i risultati

Oltre 80 % degli studi cliniciOltre 80 % degli studi cliniciè finanziato e realizzato dall’industria farmaceuticaè finanziato e realizzato dall’industria farmaceutica

LA LEGISLAZIONE EUROPEA LA LEGISLAZIONE EUROPEA NONNON RICHIEDE PER RICHIEDE PER

I NUOVI FARMACII NUOVI FARMACI

STUDI COMPARATIVI CHE DIMOSTRINOSTUDI COMPARATIVI CHE DIMOSTRINO

UN VALORE AGGIUNTOUN VALORE AGGIUNTO

RCT: aspetti critici 1) UN NUOVO FARMACO PUO’ ANCHE ESSERE MENO ATTIVO DEI 1) UN NUOVO FARMACO PUO’ ANCHE ESSERE MENO ATTIVO DEI

FARMACI GIA’ DISPONIBILIFARMACI GIA’ DISPONIBILI

2) I RISULTATI SONO TROPPO FREQUENTEMENTE FAVOREVOLI AL 2) I RISULTATI SONO TROPPO FREQUENTEMENTE FAVOREVOLI AL

NUOVO FARMACONUOVO FARMACO

98% degli studi sponsorizzati è favorevole Cho and Bero, 1996

3) TROPPI STUDI DI EQUIVALENZA E NON INFERIORITA’3) TROPPI STUDI DI EQUIVALENZA E NON INFERIORITA’

4) TROPPI STUDI CONDOTTI CONTRO PLACEBO4) TROPPI STUDI CONDOTTI CONTRO PLACEBO

5) NON VENGONO PUBBLICATI I RISULTATI NEGATIVI5) NON VENGONO PUBBLICATI I RISULTATI NEGATIVI

Se i risultati di un RCT sono favorevoli la probabilità di pubblicazione è elevata

Decullier et al., 2005

6) SCELTA DI COMODO PER I FARMACI DI CONFRONTO6) SCELTA DI COMODO PER I FARMACI DI CONFRONTO

7) DOSAGGI E TEMPI DI TRATTAMENTO NON OTTIMALI7) DOSAGGI E TEMPI DI TRATTAMENTO NON OTTIMALI

Dosaggio atipico usuale

Favoursatypical

Favourshaloperidol

8) FOCALIZZAZIONE SUI PARAMETRI DI TOSSICITÀ CHE RISULTANO FAVOREVOLI8) FOCALIZZAZIONE SUI PARAMETRI DI TOSSICITÀ CHE RISULTANO FAVOREVOLI

9) END-POINT PRIMARI E SECONDARI SCELTI 9) END-POINT PRIMARI E SECONDARI SCELTI AD HOCAD HOC

A seconda del dosaggio impiegato il risultato terapeutico è diverso

Geddes et al., 2000

Dosaggio atipico elevato

RCT VS STUDI CONDOTTIIN CONTESTI REALI

Efficacy and effectiveness studies Da Epstein RS & al. Ann Intern Med 1996; 124:832Efficacy and effectiveness studies Da Epstein RS & al. Ann Intern Med 1996; 124:832

Con comorbiditàCon comorbiditàSelezionatiSelezionatiPazientiPazienti

Frequenti e variabiliFrequenti e variabili No, secondo No, secondo protocolloprotocollo

Trattamenti Trattamenti associatiassociati

Variabile, bassa nei Variabile, bassa nei trattamenti cronicitrattamenti cronici

OttimaleOttimaleComplianceCompliance

BuonaBuonaLimitataLimitataGeneralizzabilitàGeneralizzabilità

Rilevabili con l’uso Rilevabili con l’uso esteso del farmacoesteso del farmaco

Spesso non Spesso non riconosciutiriconosciuti

Effetti avversiEffetti avversi

Effectiveness Effectiveness (practice)(practice)

Efficacy Efficacy (RCTs)(RCTs)

Analizzare il razionale delle strategie terapeutiche e l’impiego di farmaci Analizzare il razionale delle strategie terapeutiche e l’impiego di farmaci antipsicotici all’interno del DSM e confrontarsi con i dati riportati dalla antipsicotici all’interno del DSM e confrontarsi con i dati riportati dalla letteratura scientifica;letteratura scientifica;

STUDIO DSM

1. Analisi prescrizioni1. Analisi prescrizioni2. Aderenza terapeutica;2. Aderenza terapeutica;3. Associazioni3. Associazioni4. Variazioni di terapia4. Variazioni di terapia5. Effetti avversi 5. Effetti avversi 6. Costi6. Costi

1356 prescrizioni prevalenti (56% atipici)Dal 2000 fino al 2007.

587 coorte

20,4%

9,0%

13,8%

31,4%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

aloperidolo olanzapina risperidone quetiapina

aloperidolo olanzapina risperidone quetiapina

CATEGORIE DI PRESCRIZIONI PREVALENTI

54,1%

1,8%

21,7%

22,3%

ANTIPSICOTICI ATIPICI ANTIPSICOTICI L.A./D ATIPICI

ANTIPSICOTCI TIPICI ANTIPSICOTICI L.A./D TIPICI

ANALISI DELLE PRESCRIZIONI

Aloperidolo è il

principio attivo più

prescritto

ANDAMENTO NEL TEMPO DELLE PRESCRIZIONI

0,0%

2,0%

4,0%

6,0%

8,0%

10,0%

12,0%

14,0%

16,0%

18,0%

20,0%

22,0%

24,0%

26,0%

28,0%

30,0%

5° 4° 3° 2° 1°

tempo

% p

rescri

zio

ni

Aripiprazolo

Clozapina

Olanzapina

Quetiapina

Risperidone

Aloperidolo

Aloperidolo L.A./D.

Risperidone L.A./D.

FlufenazinaL.A./D.

Si osserva un incremento di olanzapina, clozapina e aloperidolo LA

ADERENZA AL TRATTAMENTO

La percentuale di aderenza al trattamento in pazienti affetti da schizofrenia è tra il 50 e 60%50 e 60% che si riduce fino al 35%35% in pazienti affetti da disordini affettivi bipolari.

Sebbene la compliance da parte di pazienti affetti da schizofrenia e psicosi risulti piuttosto difficile, lo studio, condotto presso l’A.S.S. n. 1 “Triestina”, ha evidenziato un’adesione al trattamento pari al 75%75% del campione coinvolto (valutata mediante scheda HoNOS).

Tale risultato può essere considerato indice di elevata efficienza dell’intera struttura del DSM data la stretta correlazione tra compliance e costi a carico del SSN.

Cramer, Rosenheck. Compliance with medication Regimens for mental and physical disorders. Psychiatr. Serv 1998, 49:196-201.

ADERENZA AL TRATTAMENTO

ADESIONE AL TRATTAMENTO

0 100 200 300 400 500

1.9%

4.8%

4.1%

13.3%

75.5%

0.5%

01

23

45

5=Codifica errata/Non noto/Missing

4=adesione al trattamento farmacologico

3=qualche piccolo problema nell'assunzionedella terapia

2=solo saltuariamente sforzi particolari per l'assunzione della terapia farmacologica

1=difficoltà di gestione della terapia per rifiutotemporaneo dell' assunzione nei momenticriticie/o er abuso

0=rifiuto del trattamento farmacologico

ASSOCIAZIONI PRESCRITTIVE

80%

60%

Nel 68% delle prescrizioni di antipsicotici venivano associati

principi attivi di pertinenza neuro-psichiatrica.

Il buon risultato complessivo sul piano terapeutico ha Il buon risultato complessivo sul piano terapeutico ha registrato tuttavia associazioni (riscontrate specialmente tra registrato tuttavia associazioni (riscontrate specialmente tra farmaci tipici ed atipici), sconsigliate dalle linee guida esistenti.farmaci tipici ed atipici), sconsigliate dalle linee guida esistenti.

56,6%

24,1%

12,9%

13,0%

8,0%

5,4%

13,2%

4,9%

15,8%

1,1%

10,9%

53,1%

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0%

Bdz

Stabilizzatori dell' umore

Antidepressivi*

Atipici*

Tipici*

Antiparkinsoniani*

Cate

go

rie d

i fa

rmaci asso

cia

ti

% di prescrizioni prevalenti associate* associazioni statisticamente significative

Tot. Antipsic. Tipici Tot. Antipsic. Atipici

Schizophrenia Core interventions in the treatment and management of schizophrenia in adults in primary and secondary care, NICE clinical guideline 82,

2009.

Palcic S, Broussard P, Mezzina R, Riolo A, Zanello E, Giraldi T, Martinis E, Furian C. Bracco R. Comunicazione orale al XXX Congresso di

Farmacia Ospedaliera (SIFO), 2009.

ASSOCIAZIONI PRESCRITTIVE

P= 0,001

VARIAZIONI DI TERAPIA

E’ stato riscontrato che la quota di “switch” prescrittivi sia E’ stato riscontrato che la quota di “switch” prescrittivi sia oltre oltre

la metàla metà del numero totale di prescrizioni in tutta la coorte del numero totale di prescrizioni in tutta la coorte

selezionataselezionata

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0%

Aloperidolo

Risperidone

Olanzapina

Quetiapina

Aripiprazolo

Clozapina

Aloperidolo LA/D.

Risperidone LA/D.

Pri

ncip

i att

ivi

Motivazioni delle variazioni

Scarsa efficacia Intolleranza

VARIAZIONI DI TERAPIA PER PRINCIPIO ATTIVO

P= 0,042

EFFETTI AVVERSIEFFETTI AVVERSI

EFFETTI AVVERSI

19,6%

6,7%

38,1%

19,6%

11,9%

3,1%

1,0%

Effetti collaterali metabolici e/oaumento ponderale

Effetti collaterali endocrini e/orelativi alla sfera sessuale

Effetti collaterali extrapiramidali

sedazione

Combinazione di due o piùeffetti collaterali

Altro

Non noto

L’effetto avverso che si è verificato nella maggior parte dei casi L’effetto avverso che si è verificato nella maggior parte dei casi

ha riguardato i sintomi extrapiramidali (38% del totale) ha riguardato i sintomi extrapiramidali (38% del totale)

• Costituiscono gli effetti indesiderati di più comune riscontro con Costituiscono gli effetti indesiderati di più comune riscontro con l’impiego di antipsicotici tradizionali (distonia, discinesia, acatisia e l’impiego di antipsicotici tradizionali (distonia, discinesia, acatisia e parkinsonismo)parkinsonismo)

• È stata riportata per aloperidolo un’incidenza di EPS variabile dal È stata riportata per aloperidolo un’incidenza di EPS variabile dal 40% al 76%.40% al 76%.

EFFETTI EXTRAPIRAMIDALI

Farde L, Nordstroem AL, Nyberg S, Halldin C, Sedvall G. D1- D2- and 5-HT2- receptor occupancy in clozapine treated patients. The Journal of Clinical Psychiatry, 1994 , 55: 67-69.

SINTOMI EXTRA-PIRAMIDALI

23,8%

7,7%

0,4%

0,0%

0,0%

0,0%

0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0%

Aloperidolo

Risperidone

Olanzapina

Quetiapina

Aripiprazolo

Clozapina

pri

nci

pi

atti

vi

% di effetti avversi rilevati

Extra-piramidali

IPERPROLATTINEMIA

Nella popolazione generale presenta un’incidenza dello 0,4%. Molti studi hanno dimostrato che gli antipsicotici sono associati ad un aumento di prolattina da 2 a 10 volte la norma.

Revisione di 11 RCT su un totale di 1247 pazienti ha portato alla conclusione che l’incidenza di eventi avversi endocrino – correlati sono simili tra gli antipsicotici tipici e gli atipici.

EFFETTI AVVERSI ENDOCRINI-SESSUALI

1,9%

4,3%

0,4%

0,0%

3,7%

0,0%

0,0% 1,0% 2,0% 3,0% 4,0% 5,0%

Aloperidolo

Risperidone

Olanzapina

Quetiapina

Aripiprazolo

Clozapina

pri

ncip

i att

ivi

% di effetti avversi rilevati

Endocrini-sessuali

• Un aumento ponderale, talora anche cospicuo (fino a 30 kg), è Un aumento ponderale, talora anche cospicuo (fino a 30 kg), è spesso associato al trattamento prolungato con antipsicotici.spesso associato al trattamento prolungato con antipsicotici.

• La meta-analisi di Allison et al., riporta i risultati di 81 studi clinici La meta-analisi di Allison et al., riporta i risultati di 81 studi clinici sull’incremento ponderale medio dopo 10 settimane di sull’incremento ponderale medio dopo 10 settimane di trattamento con antipsicotici di prima e seconda generazione. trattamento con antipsicotici di prima e seconda generazione.

AUMENTO DI PESO

Allison et al. Antipsychotic- induced weight gain: a comprehensive research

synthesis. The American Journal of Psychiatry, 1999, 156: 1686-1696.

STUDIO CONDOTTO DALL’A.S.S. N° 1

EFFETTI AVVERSI METABOLICI-PONDERALI

1,8%

2,7%

8,7%

2,5%

0,0%

0,0%

0,0% 2,0% 4,0% 6,0% 8,0% 10,0%

Aloperidolo

Risperidone

Olanzapina

Quetiapina

Aripiprazolo

Clozapina

princ

ipi at

tivi

% di effetti rilivevati

Metabolici-ponderali

• Le evidenze permettono di dire che l’introduzione degli antipsicotici Le evidenze permettono di dire che l’introduzione degli antipsicotici di prima generazione ha determinato un di prima generazione ha determinato un aumento, di due/tre volte,aumento, di due/tre volte, l’incidenza di casi di diabete nei pazienti trattati con tali farmaci;l’incidenza di casi di diabete nei pazienti trattati con tali farmaci;

IPERGLICEMIA E DIABETE

L’introduzione dei farmaci antipsicotici di seconda L’introduzione dei farmaci antipsicotici di seconda generazione è messa in relazione con un ulteriore aumento generazione è messa in relazione con un ulteriore aumento di diabete ed obesità, variamente stimato dal 10 al 50%;di diabete ed obesità, variamente stimato dal 10 al 50%;

I risultati degli studi fino ad oggi condotti mostrano dei dati contrastanti. Risulta al momento difficile esprimere un giudizio definitivo sul maggior rischio diabetogenico di un antipsicotico rispetto ad un altro.

0,0% 2,0% 4,0% 6,0% 8,0% 10,0% 12,0% 14,0%

Aloperidolo

Risperidone

Olanzapina

Quetiapina

Aripiprazolo

Aloperidolo LA.D.

Risperidone LA.D.

Sedazione

Extra-piramidali

Endocrini-sessuali

Metabolici-ponderali

EFFETTI AVVERSI PER PRINCIPIO ATTIVO

• Gli effetti cardiaci indesiderati dovuti all’assunzione di antipsicotici Gli effetti cardiaci indesiderati dovuti all’assunzione di antipsicotici includono alterazioni elettrocardiografiche e aritmie ventricolari;includono alterazioni elettrocardiografiche e aritmie ventricolari;

DISTURBI CARDIACI

Uno studio condotto negli Stati Uniti (Ray et al. 2009) su più di 200 mila persone ha dimostrato che i farmaci di seconda i farmaci di seconda generazione non possono essere considerati più sicuri di generazione non possono essere considerati più sicuri di quelli di prima;quelli di prima;

Entrambe le due classi di farmaci hanno presentato un Entrambe le due classi di farmaci hanno presentato un aumento del rischio di morte cardiaca improvvisa e aumento del rischio di morte cardiaca improvvisa e dose-dipendente.dose-dipendente.

Il Pharmacovigilance Working Party (organo tecnico dell’EMEA) ha emanato un preciso atto regolatorio, recepito anche a livello italiano, che prescrive indagini cardiologiche nei pazienti che devono essere sottoposti a trattamento della psicosi acuta con aloperidolo.

Ray WA et al. Atypical antipsychotic drugs and the risk of sudden cardiac death. The New England Journal of Medicine, 2009, 360: 225-235.

• I costi per la sanità I costi per la sanità pubblica pubblica

L’introduzione degli AP di seconda generazione ha comportato una crescita della L’introduzione degli AP di seconda generazione ha comportato una crescita della

spesa per le ASS.spesa per le ASS.

Aumento annuo in Italia dal Aumento annuo in Italia dal 4 al 8%4 al 8% nelle quantità totali erogate. nelle quantità totali erogate.

……il rapporto “cost-effectiveness” tra tipici e atipici, da quanto emerso negli studi il rapporto “cost-effectiveness” tra tipici e atipici, da quanto emerso negli studi

CATIE E CUtLASS, non depone per la superiorità degli atipiciCATIE E CUtLASS, non depone per la superiorità degli atipici

Foussias e Remington 2010

Aloperidolo costo/DDD 0,2

Risperidone costo/DDD 2,2 (brevetto scaduto)

Aripiprazolo ed altri antipsicotici coperti da brevetto

costo/DDD 4-8

ConclusioniConclusioni• Il campione selezionato nello studio appare Il campione selezionato nello studio appare

rappresentativorappresentativo dell’utenza in carico al DSM dell’utenza in carico al DSM nell’anno in questione per quanto riguarda le nell’anno in questione per quanto riguarda le condizioni psicotiche prese in esame (circa la metà).condizioni psicotiche prese in esame (circa la metà).

• Non risultano differenze significative tra i CSMNon risultano differenze significative tra i CSM

• Grazie alla grande accessibilità, dimostrata dalla frequenza Grazie alla grande accessibilità, dimostrata dalla frequenza quotidiana, alla mobilità del servizio stesso, alla continuità quotidiana, alla mobilità del servizio stesso, alla continuità terapeutica viene mantenuta una relazione che tende a terapeutica viene mantenuta una relazione che tende a costruire alleanza terapeutica. costruire alleanza terapeutica.

• Appare Appare significativo il dato dell’adesione al trattamentosignificativo il dato dell’adesione al trattamento espressivo di una ricerca di appropriatezza quale obiettivo espressivo di una ricerca di appropriatezza quale obiettivo di processo nell’ambito della presa in carico degli assistiti. di processo nell’ambito della presa in carico degli assistiti.

CONCLUSIONI I dati ottenuti da questo studio non permettono di stabilire la

superiorità degli antipsicotici atipici sui tipici sia in termini di efficacia che in termini di sicurezza.

Ciò è in linea con quanto affermato nella meta-analisi pubblicata su Lancet (2009);

Gli studi “real world” indicano che siamo in presenza di una eterogeneità di risposta ai farmaci antipsicotici correlata al singolo farmaco più che alla classe.

A tutt’oggi non è possibile individuare in maniera univoca e chiara un principio attivo con una migliore “effectiveness”.

L’impiego esclusivo degli antipsicotici di seconda generazione andrebbe valutato ipotizzandone un utilizzo più razionale, che non li escluda dalle opzioni terapeutiche, emendata da quel surplus di enfasi con cui sono stati presentati

Leucht S, et al. Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia: a meta-analysis. Lancet 2009, 373: 31-41

EROGAZIONI DI ANTIPSICOTICI EROGAZIONI DI ANTIPSICOTICI ATTRAVERSO LE FARMACIE ATTRAVERSO LE FARMACIE

APERTE AL PUBBLICOAPERTE AL PUBBLICO

Quali principi attivi sono i più utilizzati?

Quanti assistiti sono trattati?

Andamento temporale delle prescrizioni

ANTIPSICOTICIANTIPSICOTICI

Andamento temporale

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

Anno

DD

D/1

000

ab d

ie

TIPICI

ATIPICI

TOTALE

2005 2006 2007 2008

Andamento temporale 2005-2008 nella Provincia di Trieste

Totale

ANDAMENTO DEI PRINCIPI ATTIVI PIU’ PRESCRITTI

0,31

0,33

0,22

0,15

0,100,13

0,03

0,300,32

0,11 0,10 0,110,10 0,10

0,070,09 0,07

0,02

0,04

0,01

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

0,35

0,4

ANNO 2005 ANNO 2006 ANNO 2007 ANNO 2008

N05AD01 - Aloperidolo

N05AH02 - Clozapina

N05AH03 - Olanzapina

N05AH04 - Quetiapina

N05AX08 - Risperidone

N05AX12 - Aripiprazolo

DDD/1000 ab dieDDD/1000 ab die

Andamento temporale 2005-2008 ASS1

Elaborazione AQPF SS Servizio Farmaceutico ASS1

ANTIPSICOTICI ATIPICI

Prescrizioni convenzionali nella Provincia di Trieste- ASS1 anno 2008

•PRINCIPIO ATTIVOPRINCIPIO ATTIVO•DDD/1000 ab DDD/1000 ab

diedie •N. ConfezioniN. Confezioni •N. ASSISTITI N. ASSISTITI

•N05AH02 - Clozapina N05AH02 - Clozapina •0,020,02 •377377 •3535

•N05AH03 - Olanzapina N05AH03 - Olanzapina •0,120,12 •609609 •9595

•N05AH04 - Quetiapina N05AH04 - Quetiapina •0,100,10 •1.2941.294 •157157

•N05AX08 - Risperidone N05AX08 - Risperidone •0,080,08 •349349 •7777

•N05AX12 - Aripiprazolo N05AX12 - Aripiprazolo •0,020,02 •6767 •1616

•N05AX13 - Paliperidone N05AX13 - Paliperidone •0,010,01 •2020 •55

•TOTALE ATIPICITOTALE ATIPICI •0,340,34 •2.7162.716 •385385

Nel 2008 si stima un consumo continuativo di una dose media giornaliera di farmaco

antipsicotico da parte di circa 3 abitanti su 10000 nella Provincia di Trieste

In trattamento con aloperidolo 483

0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

DDD

N05AH03 -Olanzapina

N05AH04 -Quetiapina

N05AX08 -Risperidone

N05AH02 -Clozapina

N05AX12 -Aripiprazolo

N05AX13 -Paliperidone

Principi attivi

Antipsicotici di seconda generazionePRINCIPI ATTIVI PIU’ PRESCRITTI

Prescrizione antipsicotici atipici FVG

0,000

0,100

0,200

0,300

0,400

0,500

0,600

0,700

2005 2006 2007 2008

Anno

DD

D/ 1000 a

b d

iePRESCRIZIONE DI ANTIPSICOTICI ATIPICI IN FVG

ASS1 PROVINCIA DI

TRIESTE

In ASS1 il consumo di antipsicotici atipici è il più basso della Regione

PROVINCIA DI UDINE

PROVINCIA DI GORIZIA

PROVINCIA DI PORDENONE

L’ASS1 ha perseguito l’obiettivo di ottenere una L’ASS1 ha perseguito l’obiettivo di ottenere una maggiore attenzione all’uso appropriato del maggiore attenzione all’uso appropriato del

farmaco, nella fattispecie degli antipsicotici, in farmaco, nella fattispecie degli antipsicotici, in sintonia con le indicazioni dell’AIFA, ponendo sintonia con le indicazioni dell’AIFA, ponendo

particolare attenzione alla personalizzazione dei particolare attenzione alla personalizzazione dei trattamenti consapevole dei limiti dei farmaci trattamenti consapevole dei limiti dei farmaci me-me-

tootoo più recenti e ad alto costo. più recenti e ad alto costo. L’appropriatezza è la capacità di assicurare, utilizzando le risorse

disponibili in modo efficiente, prestazioni efficaci in grado di rispondere alla domanda di salute e concorre ad assicurare condizioni di equità, eticità e sostenibilità da parte del SSN.