módulo 13 - unidade ii - entrevista inicial no psicodiagnóstico infantil

5/14/2018 M dulo 13 - Unidade II - Entrevista inicial no psicodiagn stico infantil - sl...

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1 - ENTREVISTA INICIAL NO PSICODIAGNÓSTICO INFANTIL:

1.1 - O "RAPPORT":

"Na situação de entrevista, visando o diagnóstico em clínica, torna-se indispensável o”rapport", afirma Adrados (1982). O "rapport" antecede a entrevista, é uma conversa

informal, um "bate papo", que tem como objetivo principal deixar o entrevistado àvontade. De fato quando não acontece de maneira eficaz, ou seja, quando não alcança oseu objetivo, o cliente apresenta uma série de manifestações a nível físico e/ouemocional, que são a expressão biológica da ansiedade que está experimentando dianteda situação. Isso faz com que desenvolva, com relação ao entrevistador, fantasias quesomente dificultarão a comunicação e/ou a transmissão de informações. É importanteressaltar que o "rapport" antecede qualquer encontro, não só as entrevistas iniciais mastambém e principalmente as subseqüentes que são as entrevistas de aplicação de testes,no caso do psicodiagnóstico infantil.

A entrevista inicial é semi-dirigida. Essa característica confere ao cliente a liberdade dese expor começando o assunto de onde preferir e incluindo no mesmo o que lhe convier,

da maneira que desejar. Supõe também por parte do entrevistador intervenções, queacontecem de maneira mais ampla com a intenção de:

Assinalar alguns caminhos quando o entrevistado não sabe como começar oucontinuar o que está dizendo;

Assinalar situações de bloqueio ou paralisações; Indicar lacunas, ou contradições, ambigüidades e verbalizações obscuras.

A Entrevista Inicial, como qualquer outra, pressupõe uma apresentação mútua, seguidade um "rapport" e finalmente o esclarecimento, por parte do psicólogo doenquadramento / contrato, ou seja, tendo o cliente relatado o motivo que o levou aprocurar a ajuda profissional, cabe a esse esclarecer alguns parâmetros que deverão serrespeitados durante todo processo de psicodiagnóstico, a saber:

Definir os objetivos que caracterizarão o tipo de atendimento ou processo aoqual o cliente irá se submeter.

Esclarecer os papéis, preocupando-se em clarear natureza e limite da função quecada parte do contrato desempenha (cliente e psicólogo).

Definir o lugar aonde irão se realizar os encontros e combinar os horários. Indicar a duração do processo (em termos aproximados). Caso se trate de clínica particular ou instituição paga, irá combinar os

honorários. Explicar ao cliente como alcançará seu principal objetivo (técnicas, entrevistas,

observações). Informar sobre a entrevista de devolução e encaminhamentos, se necessário. Afirmar a condição de sigilo pela qual o processo se passa.

É importante ressaltar que o contrato, no caso do psicodiagnóstico, deve ser feito não sócom os pais ou responsáveis, mas também, e principalmente, com o sujeito emergente: acriança ou o adolescente. E ainda, que o psicólogo deve assumir uma postura permeávele aberta com a intenção de não estabelecer condições que logo se tornem insustentáveis,ou por falta de limites ou por limites muito rígidos. Isso implica em dizer que logo que



o cliente exponha a queixa inicial, os elementos imprescindíveis do contrato devem sermarcados, deixando os mais variáveis para serem abordados no final da entrevistainicial.

1.2 - SÃO OBJETIVOS DA ENTREVISTA INICIAL (Ocampo - 1981):

Perceber a primeira impressão que nos causa o cliente. É importante observarsua linguagem corporal, suas roupas, seus gestos, sua maneira peculiar de ficarquieto ou mover-se, seus semblantes.

Considerar o que, quando, como e em que ritmo o cliente verbaliza. Avaliarcaracterísticas, que aspectos da vida escolhe para falar, o que expressa comomotivo manifesto da consulta.

Investigar o motivo da consulta. Este se divide em dois, o manifesto e o latente.O motivo manifesto é aquele que preocupa quem solicita a consulta, e o latente éaquele mais relevante do que o evocado em primeiro lugar e, portanto mais sérioe carece de percepção para que possamos identificá-lo. É de extremaimportância o momento em que o cliente toma consciência desse, entretanto,nem sempre isso acontece. Se acontecer durante o processo, tanto melhor é o

prognóstico. Ainda, o psicólogo deve "escutar" o cliente, mas não deve secontentar, ingenuamente, com a versão que ele lhe transmite.

Estabelecer o grau de coerência ou discrepância entre tudo que foi verbalizado etudo que captamos de sua linguagem não verbal, com o intuito de identificar oque é apresentado como motivo manifesto da consulta e o que é percebido comomotivo subjacente (latente).

Planejar a bateria de teste mais adequada (elementos a utilizar, seqüência, ritmo,etc.).

Captar o que o cliente nos transfere e em que isso no afeta (transferência-contratransferência). Identificar que tipo de vínculo o cliente procura estabelecercom o psicólogo e que sentimentos e fantasias o psicólogo experimenta comrelação ao cliente.

Estabelecer um bom "rapport" que reduza ao mínimo a possibilidade debloqueios e/ou paralisações e que conseqüentemente crie um clima favorávelpara os subseqüentes encontros.

Identificar que tipo de vínculo une o casal. Que tipo de vínculo une o filho aesses e esses ao filho. O cliente ao psicólogo, os pais...

Avaliar a capacidade dos pais de elaboração da situação diagnóstica atual epotencial. É importante ressaltar que o psicólogo irá privilegiar a entrevistasimultânea com os responsáveis e não com um ou outro separadamente; "o filhoé o produto de um casal e não somente da mãe ou do pai" afirma Ocampo(1981). Os pais transmitem a queixa da maneira que querem, masprincipalmente da forma que "dão conta".

É importante averiguar desde o início que fantasias, que concepção de vida, desaúde, de doença têm os pais e/ou o cliente.

1.3 - O QUE É IMPORTANTE REGISTRAR NA ENTREVISTA INICIAL:

O que diz cada um dos pais, como e quando diz. O que cada um lembra, o quecada um faz e como faz e o que esquecem.

A seqüência dos aspectos (favoráveis e desfavoráveis) do filho que os pais vãorelatando.



Tendo-se como referência que o principal objetivo do psicodiagnóstico infantil é abusca de compreensão, por parte do psicólogo, dos processos "biopsicossociais"referentes ao cliente, qualquer anotação que possibilite o alcance desse é de extremarelevância.

O "rapport" antecede a entrevista, é uma conversa informal, um "bate papo", quetem como objetivo principal deixar o entrevistado à vontade.

2 - O Problema:

O psicodiagnóstico é um processo, desencadeado quase sempre em vista de umencaminhamento, que tem início numa consulta, a partir da qual se delineiam os passosdo exame, que constitui uma das rotinas do psicólogo clínico. Entretanto, tal tipo deavaliação decorre da existência de um problema prévio, que o psicólogo deve identificare avaliar, para poder chegar a um diagnóstico.

Não obstante, entre a emergência de sinais ou sintomas precoces e incipientes, nemsempre fáceis de detectar ou de identificar, e a chegada à primeira consulta, podemsurgir muitas dúvidas, fantasias e buscas de explicações, que retardam a ajuda, podemagravar o problema e, eventualmente, interferem na objetividade do relato do caso.

Dizem que “os sintomas estão presentes quando os limites da variabilidade normal sãoultrapassados” (Yanger & Gitlin, 1999, p. 694, citado por Cunha, 2000). Então seconsiderarmos a aparente continuidade entre ajustamentos que as mudanças de rotinaimpõem, os estados emocionais associados a acontecimentos da vida diária, as reações asituações estressantes freqüentes e os sintomas iniciais de um transtorno mental,evidencia-se a dificuldade de julgar quando se configura um problema que necessite deuma avaliação clínica. E tal dificuldade tanto pode ser sentida pelo sujeito como pelas

pessoas que convivem com o paciente.

Desde o surgimento do problema até a consulta, “a natureza e a expressão dos sinais esintomas psiquiátricos são profundamente alteradas pelos recursos pessoais,capacidades de enfrentamento [coping] e defesas psicológicas do paciente”. (Yanger &Gitlin, 1999, p. 692, citado por Cunha, 2000).

Cabe, pois, ao psicólogo examinar as circunstâncias que precederam a consulta, avaliaras maneiras de perceber o problema e delimitá-lo, atribuindo a sinais e sintomas suasignificação adequada.

Fala-se em sinais e sintomas na psicologia e na psiquiatria, mas tal terminologia éoriunda da medicina. Em geral, referem-se a sinais para designar comportamentosobserváveis, “achados objetivos”, enquanto os sintomas são experiências do sujeito, sãopor ele sentidos. Entretanto , essa diferenciação se torna vaga ou praticamenteinexistente no âmbito da doença mental, porque esta envolve estados internos,psicopatologia subjetiva, difícil de descrever. E, em comparação com os transtornosmédicos, os transtornos psiquiátricos não podem ser entendidos sem uma completaavaliação e compreensão do amplo contexto das queixas do paciente. Por outro lado, os



medos, por exemplo, são sentidos pelo sujeito, mas também podem se expressar atravésde comportamentos observáveis.

Parece que, se tomarmos num sentido amplo, a distinção torna-se uma questão de pontode vista. Um sintoma pode ser um sinal porque se torna significativo na medida em queevidencia uma perturbação. Então, é considerado como um sinal de perturbação, que

pode precocemente servir de alerta, mesmo que não tenha sido registrada qualquerqueixa explícita, isto, mesmo que não tenha se verificado a identificação de um sintoma.

Por outro lado, na prática, fala-se em sintoma quando parece possível atribuir-lhe umasignificação mais clínica. Pode-se, então, afirmar “que os sintomas estão presentesquando os limites da variabilidade normal são ultrapassados”.

Fala-se em sinais e sintomas na psicologia e na psiquiatria, mas tal terminologia éoriunda da medicina. Em geral, referem-se a sinais para designar comportamentosobserváveis, “achados objetivos”, enquanto os sintomas são experiências dosujeito, são por ele sentidos.

2.1 - Critérios usuais de definição de um problema

Um problema é identificado quando são reconhecidas alterações ou mudanças nospadrões de comportamento comum, que podem ser percebidas como sendo de naturezaquantitativa ou qualitativa.

Se a maioria das manifestações de transtornos psiquiátricos representa variações dediferentes graus de continuum entre saúde mental e psicopatologia, então, na maiorparte das vezes, as mudanças percebidas são de natureza quantitativa.

Pode-se falar, em primeiro lugar, em alterações autolimitadas, que se verificariam pelapresença de um exagero ou diminuição de um padrão de comportamento usual, ditonormal. Tais mudanças quantitativas podem ser observadas em várias dimensões, comona atividade (motora, da fala, do pensamento), no humor (euforia vs. depressão), etc.Freqüentemente, esse tipo de alterações surge como resposta a determinados eventos davida, e a perturbação é proporcional às causas, ficando circunscritas aos efeitosestressantes dos mesmos. Não obstante, se sua intensidade for desproporcional às causase/ou tal alteração persistir além da vigência normal dos efeitos das mesmas, já pode teruma significação clínica.

Por certo, esses critérios de intensidade e/ou persistência podem ser também aplicados à

dimensão desenvolvimento, considerando os limites de variabilidade para aaprendizagem de novos padrões de comportamento, para certos comportamentosimaturos serem superados, em determinadas faixas etárias.

Uma manifestação inusitada, do ponto de vista qualitativo, deve, assim, ser julgadadentro do contexto em que o indivíduo está e, como sintoma, será tanto mais grave sefor compelida mais por elementos interiores do que pelo campo dos estímulos darealidade, que é praticamente ignorada. Entretanto, é preciso ficar bem claro que umsintoma único não tem valor diagnóstico por si.



Dada a relatividade dos critérios usuais na definição de um problema, a abordagemcientífica atual para a determinação diagnóstica advoga o uso de critérios operacionais.É, pois, necessário que o paciente apresente um certo número de característicassintomatológicas, durante um certo período de tempo, para ser possível chegar a umadecisão diagnóstica.

Um problema é identificado quando são reconhecidas alterações ou mudanças nospadrões de comportamento comum, que podem ser percebidas como sendo denatureza quantitativa ou qualitativa.

2.2 - Avaliação da psicopatologia

Num sentido lato, psicodiagnóstico consiste, sobretudo, na identificação de forças efraquezas do funcionamento psicológico e se distingue de outros tipos de avaliaçãopsicológica de diferenças individuais por seu foco na existência ou não depsicopatologia.

O psicólogo, em sua prática, costuma dar ênfase ao modelo de psicopatologia conhecidocomo dimensional, onde o enfoque é quantitativo. Na realidade avaliar diferençasindividuais envolve algum tipo de mensuração. Além disso, o enfoque quantitativooferece fundamentos para inferências com um grau razoável de certeza. Mas opsicólogo utiliza também o modelo categórico. Na maioria das vezes, porém associa oenfoque quantitativo e o qualitativo, no desenvolvimento do processo psicodiagnóstico,utilizando estratégias diagnósticas (entrevistas, instrumentos psicométricos, técnicasprojetivas e julgamento clínico) para chegar ao diagnóstico.

É evidente que conforme o objetivo, o processo diagnóstico terá maior ou menorabrangência, adotará um enfoque mais qualitativo ou mais quantitativo, e,conseqüentemente, o elenco ou estratégias ficará variável no seu número ou na suaespecificidade.

Embora o psicodiagnóstico tenha um domínio próprio, o seu foco na existência ou nãoda psicopatologia torna essencial a manutenção de canais de comunicação com outrasáreas, precisando o psicólogo estar atento para questões que são fundamentais nadeterminação de um diagnóstico.

Outro ponto relevante para quem trabalha com psicodiagnóstico é a importância dafamiliaridade com os sistemas de classificação nosológica, já que a nomenclatura oficialdos transtornos é extremamente útil para comunicação entre profissionais, além do fato

de que outros documentos, como atestados, além de laudos, podem exigir o código dotranstorno de um paciente. Por isso é importante conferir cuidadosamente todos oscritérios a partir das hipóteses diagnósticas, examinar o que diferencia o caso de outrostranstornos e ter em mente os critérios usados para a exclusão de outros diagnósticos.

Avaliar diferenças individuais envolve algum tipo de mensuração e na maioira dasvezes há uma associação entre o enfoque quantitativo e o qualitativo nodesenvolvimento do processo psicodiagnóstico, onde serão utilizadas estratégiasdiagnósticas (entrevistas, instrumentos psicométricos, técnicas projetivas e



julgamento clínico) para chegar ao diagnóstico.

2.3 - Motivo da consulta

Durante a primeira entrevista o paciente deve expor o que acontece com ele (ou seuspais ou familiares), esclarecer por que deseja consultar. O motivo apresentado é o quechamamos de motivo manifesto, uma vez que o mesmo ou os motivos que afloram naprimeira entrevista não são os mais autênticos. No entanto, nem sempre é assim, e aolongo do processo podem ser descobertos outros motivos subjacentes, latentes egeralmente inconscientes, sobre os quais se deverá falar da forma mais ampla possível eaconselhável.

Às vezes são somente comunicados ao terapeuta desse paciente, no informecorrespondente, explicitando a conveniência de não falar sobre isso com o paciente atéque aflorem em seu próprio tratamento. É este um dos aspectos mais valiosos de umpsicodiagnóstico, pois alerta o terapeuta a não agir de uma forma abrupta, ou seja, que

não obrigue o paciente a fazer insight fora do timing. Por outro lado, também adverte oterapeuta sobre o tipo de conflitos que pode encontrar ao longo da terapia de umpaciente, que, talvez, tenha solicitado tratamento por um motivo muito menostranscendente do que aquele que percebemos existir em camadas mais profundas.

Um dos aspectos mais valiosos de um psicodiagnóstico é a possibilidade de alertar oterapeuta do cliente a não agir de uma forma abrupta, ou seja, que não obrigue opaciente a fazer insight fora do timing.

2.4 - O sintoma

Chamaremos provisoriamente “sintoma” àquilo que o cliente traz como motivo

manifesto da consulta.

À medida que a primeira entrevista se desenvolve poderemos perceber se é realmenteum sintoma, do ponto de vista clínico, ou se está somente encobrindo outros. O queocorre comumente é que o motivo latente não aflora no início porque, geralmente,angustia muito e permanece inconsciente.

Quando o motivo manifesto parecer trivial demais para justificar uma consulta é quesuspeitaremos com maior segurança da presença de um motivo latente de maiorenvergadura e deveremos prolongar a entrevista inicial ou realizar outra até obtermosmaiores esclarecimentos sobre o caso. Da forma possível deveremos aproximar-nos domotivo latente ou “sintoma” real da consulta, principalmente considerando que

deveremos retomar o diálogo desse ponto na entrevista final.

Para falar sobre sintoma devemos levar em consideração a etapa de desenvolvimentoem que se encontra a pessoa que nos consulta.

Anna Freud, em seu trabalho Neurose e Sintomatologia na Infância, classifica osmotivos da consulta começando com as reações absolutamente apropriadas à idadecronológica, continuando com condutas reativas à condutas inadequadas dos pais,prosseguindo com crises evolutivas e regressões ao serviço do desenvolvimento,



interrupções do desenvolvimento, para depois chegar às neuroses, psicoses, etc. Isto éimportante porque algumas vezes a consulta acaba com uma breve orientação para ospais sem necessidade de tratamento para o filho.

Outro elemento a ser levado em consideração é a razão pela qual esse sintoma preocupao paciente ou aos pais desse, ou a ambos, ou então que sintomatologia preocupa a cada

um dos interessados na consulta. É possível que a professora se preocupe com a sua máconduta, o que para a mãe não é motivo de preocupação, mas sim o fato de que acriança não reaja quando é agredida. A professora diz que incomoda aos outros semmostrar a sua agressão, é o provocador de reações agressivas nas outras crianças. Acriança em questão, por sua vez, pode vir preocupada porque tem pesadelos.

Teríamos assim diferentes motivos de consulta manifestos dentro de um mesmo caso. Asintomatologia descrita por cada um dos interessados no processo de estudo psicológicopode diferir enormemente, mas essa contradição é apenas aparente. Neste caso, digamosque cada parte interessada está preocupada com um aspecto da problemática, que a nãoser que seja creditada a projeções pessoais de cada um dos interessados, não pode ser adescrição de uma faceta dos conflitos da criança.

É possível que cada um tenha se detido mais a observar o aspecto da conduta doindivíduo, que coincide mais com a que é mais conflituosa para si próprio. Então, entrea professora, os pais e a criança, teríamos a descrição de uma conduta realmente nãocontraditória e sim coerente. Seria nossa tarefa integrar essas imagens de uma únicapersonalidade, definir o que realmente ocorre com a criança, entre todas aquelasprojeções feitas pelos outros evolvidos, e decidir a ordem de relevância de tão ricasintomatologia.

Outra pergunta a ser formulada é por que o sintoma preocupa agora, em casos em queexiste sintomatologia bastante antiga. Por exemplo, enurese permanente em um meninode sete ou oito anos, tiques que vêm sendo apresentados há dois ou três anos ouproblemas crônicos de aprendizagem em um menino que já está na terceira série e foireprovado várias vezes. Quanto maior o tempo transcorrido entre o aparecimento dasintomatologia até o momento em que se concretiza a consulta, maior a nossa suspeitade que exista outro motivo latente, que foi o desencadeante para realizar a consulta.Certamente, o problema foi ignorado até esse momento, mas algo ocorreu que os feztomar a decisão de consultar. É provável que fosse “egossintônico” para a família, masque algo tenha provocado a ruptura desse “equilíbrio”. Por exemplo, agora o meninopode ter começado a roubar ou não quer comer, ou aos dez anos começou novamente achupar o polegar.

Para falar sobre sintoma devemos levar em consideração a etapa de

desenvolvimento em que se encontra a pessoa que nos consulta.

2.5 - Fantasia de doença e cura

Outro conceito a ser levado em consideração, do ponto de vista teórico, é que em umaconsulta na qual o interessado deve expor a sua preocupação, o motivo que o leva a



consultar, o que ele considera o sintoma preocupante, está implícita uma fantasia dedoença e de cura que guarda uma estreita relação com o motivo latente da consulta.

Há uma fantasia de doença em cada um dos pais, no paciente e no profissional queescuta o que é relatado. Estas fantasias nem sempre coincidem. Assim, às vezes, para amãe toda a patologia do filho é devido a que ela tem sido condescendente demais na

educação do menino desde o início. O pai pode pensar da mesma forma e dizer-nos quena realidade para ele tudo vai se resolver quando o menino tiver mais experiência na ruaou à medida que for crescendo, porque tudo pode ser corrigido exclusivamente com aexperiência, ou seja, a vida ensina a cada um como resolver os seus problemas. Omenino, por sua vez, pode ter a fantasia de que o seu problema seja incurável e temmuito medo de não poder ser ajudado. Detectar isto é importante porque nos informaque as resistências são muitas. A fantasia de cura na mãe é o rigor vindo de fora, e deixapouca margem para a reparação de um dano causado em uma época passada que nãopode ser modificada. A fantasia do pai é que o homem se faz a pancadas, descarta apossibilidade de ajudar o filho e, ainda mais, desqualifica qualquer intervençãoreparadora. A fantasia do menino é a de que tem uma doença incurável.

Tudo isso alertará ao terapeuta em relação ao enquadre de sua tarefa, e a ser muitocauteloso na entrevista final para ajudar aos pais de forma que revejam a sua concepçãoda vida, da doença e da cura.

A fantasia de doença e cura é um conceito desenvolvido do ponto de vista teórico porArminda Aberastury. Ela considera essa fantasia como algo muito importante a serlevado em consideração na primeira hora do jogo diagnóstico.

De acordo com esta perspectiva Arzeno recomenda incluir e correlacionar:

Em crianças pequenas: horas do jogo, desenho livre, técnicas projetivas. Em crianças com mais de dez anos, adolescentes e adultos: entrevista projetiva,

desenho livre, técnicas projetivas.

A hipótese proposta é a de que encontraremos resultados coincidentes (recorrentes ouconvergentes).

Madeleine Baranger, citada por Arzeno, enfatizou o conceito de fantasia de análise quevai se desenvolvendo ao longo do tratamento. Este conceito é importante porque fala dafantasia de doença com um núcleo enquistado com o qual a pessoa mantém umdeterminado tipo de relação; é algo que está ali, dentro dela; é algo diferente de simesmo, é algo que é sentido como egodistônico (do contrário não seria fantasia dedoença) e que exerce uma enorme influência sobre si mesmo (self ) e com o qual existe

um determinado tipo de vínculo. É isto o que vai se modificando no decorrer dotratamento psicanalítico, até chegar ao ponto em que essa espécie de núcleo enquistadodeixa de sê-lo. Transforma-se no ponto central da análise, mas, mesmo tornando-semais frágil e menos perigoso, ficará sempre um resto irredutível à análise (algo assimcomo um ponto cego), com o qual manteremos relações mais permeáveis e maduras. Ouseja, esse núcleo se tornara cada vez menos patológico em si mesmo, no vínculo que o“self” mantém com ele e nos efeitos (de sua presença e desse vínculo) no resto dapersonalidade. É muito importante estudar o material dos testes e das entrevistas,tentando encontrar essas fantasias.



É importante que durante a primeira entrevista, além de explicitar o sintoma que opaciente traz, e as suas fantasias de doença e cura, tentaremos obter uma história ounovela familiar. Os dados cronológicos exatos são importantes, mas mais importanteainda é a versão que os pais ou o paciente trazem sobre essa história.

Isto significa desvendar a história do sintoma em torno do qual vai se entrelaçando a

história do paciente e de sua família.

O sintoma ou os sintomas trazidos como motivo da consulta devem ser colocadosdentro de um contexto evolutivo, de forma a não serem superdimensionados e paraprever a sua perda através de terapia ou não.

Como já foi dito anteriormente, o sintoma apresenta:

1. Um aspecto fenomenológico. Por exemplo, o medo da escuridão: a criança evitair a lugares escuros ou pede para dormir com a luz acesa.

2. Um aspecto dinâmico. Mostra e esconde ao mesmo tempo um desejo

inconsciente que entra em oposição com uma proibição do superego. O egosente-se então diante de um conflito, que resolve parcialmente evitandofobicamente a situação angustiante, o desejo inconsciente é o de espionar os paisem sua cena primária, dominar para si a mãe e afastar o pai. O superego oproíbe. Surge a fobia como doença e como solução transacional. A criança nãosatisfaz seu desejo (que no fundo é um desejo edípico, que provoca angústia decastração projetada na escuridão) e paga um preço por ele: vive angustiado, nãodorme tranqüilo, está submisso a auto-restrições e às piadas dos outros.

3. Mas em todo sintoma há um benefício secundário: através de seus medos exigeluz e companhia, que podem funcionar como interferência para a intimidade dospais.

4. Esta análise, feita a nível individual, deve se estender ao nível familiar. Osintoma está expressando alguma coisa dentro do contexto familiar.Suponhamos que a fobia desta criança tenha começado em uma época em que opai viajava constantemente, deixando-o sozinho com a mãe. O aparecimento dafobia à escuridão seria explicado pelo incentivo do desejo edípico da criança, apercepção da privação sexual da mãe e a facilitação paterna (devido a suasausências) à realização de seu desejo inconsciente. A angústia da castração éentão acentuada e surge a fobia.

Este enfoque do sintoma dentro do contexto da situação familiar faz com que em alguns

casos se opte por uma terapia vincular ou familiar ou, ao menos, por uma orientaçãopsicológica aos pais, paralela ao tratamento individual do filho para que consiga superaro problema.

5. Todo sintoma implica fracasso ou rompimento do equilíbrio entre as sériescomplementares. É sempre bom relembrar este conhecido gráfico freudiano:


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Na obra El niño, suas efermedad y los otros, Mannoni, citada por Azeno, diz:

O sintoma, como mostrado por Freud, inclui sempre o indivíduo e o outro (...) Osintoma está no lugar de uma palavra que falta (...) O sintoma vem como máscara oupalavra fantasiada. A mãe, nesse sintoma, é participante (...) O sintoma então sedesenvolve com outro e para outro.

No segundo capítulo dessa obra diz:

Concluímos: os pais estão sempre, de certa forma, envolvidos no sintoma apresentadopela criança. Isto não deve ser perdido de vista, porque tocamos as molas mestras da

resistência: o desejo inconsciente de que “nada mude” deve ser encontrado nos paispatogênicos. A criança pode, assim, responder pelo desejo de que “nada se mova”perpetuando seu sintoma para esconder as suas fantasias de destruição relativas à suamãe.

É oportuno incluir este trecho de Mannoni, pois o que ela diz a respeito da psicoterapiapode ser perfeitamente aplicado ao processo psicodiagnóstico.

Efetivamente, antes de começar, já podemos encontrar indícios dessas transferênciascruzadas e complicadas que ela descreve. A via através da qual nos chega a consulta, avoz que ouvimos ao telefone, o modo de falar, etc., já causam uma reação que tem a vercom a relação transferência-contratransferência.

Na primeira entrevista, os pais, o adolescente, a criança ou o adulto chegam cada umcom uma expectativa, porque também a via através da qual o nome do psicólogo lheschegou, o nosso tom de voz, o modo de falar-lhes, etc., provocou algo que tem a vercom a transferência. Do esquema referencial não se pode falar da transferência, mas dastransferências. Isto é tão verdadeiro que algumas vezes temos escutado o comentário deque tudo correu muito bem e a menina estava muito entusiasmada para iniciar otratamento sugerido logo após o psicodiagnóstico, mas que de repente, antes da primeirasessão, os pais ligaram dizendo que de momento não iriam começá-lo. Ou seja, que a

Herançae

constituição+

Históriaprévia real ou fantasiada

+Situação

desencadeante=

co



relação transferencial da menina pode ter sido positiva, mas não a dos pais, quepreferiram que por enquanto “nada mudasse”. Claro que podemos pensar que a jovemestava tão predisposta porque no fundo tinha certeza de que os pais não aceitariam, demodo que a sua teria sido apenas uma saída elegante.

Embora existam casos em que não é tão claro entender o sintoma como uma palavra não

dita pelos pais, há alguns nos quais isto é muito verdadeiro, e por isso, durante odiagnóstico devemos manter uma posição de abertura a todos os enfoques teóricosseriamente desenvolvidos, pois cada caso torna-se mais facilmente compreensível sefocalizado a partir de uma determinada teoria.

Quando a ligação é feita pelos pais de uma criança, o primeiro contato será feito comeles. No caso de jovens adolescentes é diferente. Às vezes, são eles mesmos que nosligam, e então as primeiras entrevistas serão com eles. Somente mais tarde, geralmenteantes de decidir se vai ser necessário ou não o tratamento e de que natureza. Seráindispensável incluir a entrevista com os pais, não só para tomar esta decisão, mastambém para colher dados sobre a história do paciente.

É diferente o caso do adolescente tardio, pois provavelmente já possui independênciaeconômica e idade suficiente para poder enfrentar a responsabilidade de um contratoterapêutico por si próprio. A opinião dos pais ainda pode ter influência, mas não tanta.Talvez já não tenha nenhuma influência. Mas em se tratando de crianças e jovensadolescentes, é imprescindível contar com a presença e colaboração dos pais.

Com psicóticos pode ocorrer o mesmo, e atualmente não se rejeita a presença demembros da família que os acompanhem nas entrevistas. Pelo contrário, parte-se dabase da necessidade de uma investigação no nível do contexto familiar.

Geralmente, o paciente psicótico não consulta com um psicólogo mas com umpsiquiatra e este, por sua vez, solicita o estudo e decide sobre a possibilidade de interná-lo, medicá-lo ou trabalhar de forma exclusiva ou complementar com psicoterapia.

Não significa que um psicólogo não possa atender um psicótico infantil, adolescente ouadulto; é uma questão prática em se tratando de pacientes adultos psicóticos, a consultaé iniciada por um membro da família que, geralmente, se dirige a um psiquiatra, ou levao familiar a uma instituição com essa finalidade.

Este primeiro contato, assim feito, nos dá uma imagem dos pais do paciente, do própriopaciente, conforme ele nos foi enviado, por que motivo, e segundo as características deseu primeiro vínculo conosco. Assim, por exemplo, respeitar o horário marcado, ligarna hora combinada, implica desde o início uma atitude de respeito com o profissional.

As consultas canceladas repetidamente não dão uma imagem positiva do paciente oudaquele que consulta, pois a atitude é evidentemente bastante fóbica. Não só os fóbicospodem ter este comportamento; também o psicótico ou até mesmo um indivíduo emuma atitude inconsciente de preservação, quando prevê que iniciar uma consulta vai seralgo muito mobilizador e talvez desestruturante. De forma que no profissional ficará adúvida em relação ao cancelamento da consulta, se esta não foi concretizada porque opaciente projetou nele o seu temor e evitou o encontro (ou seja, uma conduta fóbico-evitativa), se cancelou a entrevista porque no momento preferiu manter o status quo enão modificar nada ou se, finalmente, trata-se de uma conduta psicótica na qual deixar



esperando é o cartão de apresentação do paciente. Sem dúvida, a resposta encontra-semuitas vezes no tipo de contratransferência que provoca em nós mesmos. Assim, ofóbico é percebido como inseguro, temeroso, talvez fale de uma forma peculiar e semostre mais dependente. Inspira necessidade de tranqüilizá-lo. O psicopata provocasentimentos agressivos ou pelo menos de impaciência; geralmente são casos que nãoavisam com a antecipação devida e esse “deixar esperando” provoca rejeição e um

sentimento de não atendê-lo se tornar a ligar. No terceiro caso, o daqueles quechamaremos de pré-psicóticos, isso não ocorre, mas dá-se uma reação de esperapaciente até a chegada do momento apropriado para concretizar a consulta.

É importante que durante a primeira entrevista, além de explicitar o sintoma queo paciente traz, e as suas fantasias de doença e cura, tentaremos obter uma históriaou novela familiar. Os dados cronológicos exatos são importantes, mas maisimportante ainda é a versão que os pais ou o paciente trazem sobre essa história.

O sintoma ou os sintomas trazidos como motivo da consulta devem ser colocados

dentro de um contexto evolutivo, de forma a não serem superdimensionados e paraprever a sua perda através de terapia ou não.

3 - ENTREVISTA DE ANAMNESE OU HISTÓRIA PESSOAL DO CLIENTE

A história pessoal pressupõe uma reconstituição global da vida do paciente, como ummarco referencial em que a problemática atual se enquadra e ganha significação. Muitossão os roteiros existentes; diferem-se por serem mais ou menos completos. O que há demais importante nesta entrevista é a necessidade de se ter em mente que não é umasimples entrevista de coleta de dados e datas. Todas as perguntas que fazemos, portanto,devem ter como objetivo a "construção da história" do sujeito investigado, e bases

sólidas para um diagnóstico e prognóstico futuros.

Cunha (2000) apresenta tópicos que podem servir como pontos de referência para aexploração da vida do paciente:

CONTEXTO FAMILIAR

Geralmente é útil construir um genetograma focalizando principalmente o núcleofamiliar atual. Deve-se procurar descrever o contexto familiar por ocasião daconcepção, as condições socioculturais, o clima das relações afetivas do casal ou dafamília, suas expectativas quanto a vinda de um bebê ou a existência de algum tipo deplanejamento familiar, bem com as reações ante a gravidez.

HISTÓRIA PRÉ-NATAL E PERINATAL:

Neste item procuramos esclarecer as condições em que se processou a gestação, idadeda mãe e do pai nessa oportunidade, saúde física e mental dos dois, possívelconsangüinidade de ambos; se a mãe teve doenças infecciosas ou intoxicações, tombosou acidentes, tentativas mecânicas ou químicas de aborto, e até que mês elas foram



praticadas; verificação da existência de estados tóxicos ou infecciosos responsáveis portransformações permanentes na estrutura fetal.

CONDIÇÕES DE NASCIMENTO:

Se foi demasiado rápido ou lento, natural, a fórceps ou cesariana. Se foi planejada ou

realizada de emergência. Sobre este item, por vezes, se conseguem melhoresinformações com o pai que, no momento do parto, e logo a seguir, costuma estar emmelhores condições emocionais e físicas do que a mãe para ser notificado pelo médicosobre as condições de nascimento do filho.

A PRIMEIRA INFÂNCIA (ATÉ OS 03 ANOS)

Nesta fase, é de especial importância a qualidade da relação materno infantil, desde aligação simbiótica primária, até a fase de separação-individuação. Devemos pesquisar:

ALIMENTAÇÃO:

Poderemos investigar sobre dificuldades de sucção durante os primeiros dias de vida.Durante quanto tempo a criança foi alimentada ao seio, condições em que se deu oprocesso de alimentação artificial, se teve problemas de vômitos ou desidratação.Sabemos que uma atitude plenamente negativista por parte da criança no que dizrespeito à alimentação pode ter causas patológicas graves ou ser uma forma de chamar aatenção.

SONO:

Costumamos investigar a presença de pesadelos, sonambulismo, terrores noturnos, sonoagitado, insônia ou sonolência durante o dia. Também ligadas a fatores afetivos e

emocionais temos a resistência, que a criança por vezes apresenta para dormir emhorário normal, assim como a propensão a passar durante a noite para a cama dos pais,sendo importante também, por razões óbvias, pesquisar até que idade a criança dormiuno quarto dos mesmos.

SAÚDE:

A sondagem nesse sentido deve remontar-se aos primeiros dias de vida, febres altas,desidratação, possíveis intoxicações, assim como a superação das doenças chamadas deinfantis e suas possíveis complicações. É importante, para efeitos de diagnóstico, o tipode reação da criança perante a doença e a atitude dos pais durante a mesma.

MOTRICIDADE:

Na investigação dos dados anamnésicos não podemos prescindir de certas informaçõesao desenvolvimento psicomotor. Existem escalas próprias sobre maturidade motora, queem caso de necessidade podem ser consultadas, mas é aconselhável que sejam usadascom parcimônia e flexibilidade.

INFÂNCIA INTERMEDIÁRIA (03 A 11 ANOS)



Geralmente é nesta fase que há um alargamento da rede de relações sociais da criança,pelo ingresso na “escolinha”. Paralelamente, no começo desta fase, a criança vê-se àsvoltas com a experiência e os conflitos, associados com a situação de triangularidadeedípica. Aqui é importante pesquisar:

VIDA AFETIVA, SOCIAL e SEXUAL:

Afora as solicitações de pareceres sobre o problema de deficiência intelectual, a maiorparte dos psicodiagnósticos referem-se a algumas das três áreas da personalidade acimaassinaladas. Dessa forma, a coleta de informações provenientes dos pais e por vezes deoutras pessoas se fazem necessárias. Contudo, desde que a criança ou o adolescentetenha condições de comunicar-se nos termos que essa comunicação seja factível, deveser a fonte de dados. Como o paciente vivencia o relacionamento familiar? Como sesitua em relação a essa dinâmica? É carente afetivamente, ou se sente amado, protegido,apoiado pelos pais e familiares? Em que medida é afetivamente dependente do outro?Anula-se como pessoa, com medo de perder a proteção e o amor dos que lhe são caros,ou é autêntico e sabe conviver com os outros sem se magoar? É rejeitado pelos colegase crianças do seu grupo de modo geral? Faz amizades com facilidade? Tem um só

amigo? É amigo de todos, mas não se fixa?

ESCOLARIDADE:

Essa área deve ser investigada desde os primeiros contatos do paciente com a escola, seo problema tiver implicações de desajustamento escolar. Caso contrário, é suficientesabermos se está estudando a série que lhe corresponde de acordo com a idade e seacompanha a turma.

DINÂMICA FAMILIAR:

De grande importância para o especialista em psicodiagnóstico é sentir o "climafamiliar" no qual cresceu e se educou o paciente, nível de ajustamento dos pais,preferência ou rejeição em relação aos irmãos, ambiente alegre, descontraído ouopressivo e restrito. É muito importante termos uma informação concreta daimportância que cada um dos pais dá aos problemas do filho, grau de envolvimento eparticipação nesses problemas.

Quando nestas entrevistas um dos pais não admite determinado aspecto do problema, ouo problema em si, torna-se muito difícil aceitar as sugestões sobre aconselhamento queo especialista em psicodiagnóstico possa levantar no parecer. Compete ao orientadorcriar um clima adequado para que o aconselhamento possa dar frutos.

Contudo, é freqüente que os pais ocultem ou coloquem em segundo plano o verdadeiromotivo da procura de assistência psicológica, e isto acompanhado de uma dose muitointensa de emoção e ansiedade.

Por outro lado, achamos muito positivo quando os pais, ao dar as informações sobre ofilho, colocam, junto aos aspectos negativos, características positivas que valorizam eatenuam o possível aspecto destrutivo do conteúdo da problemática.



Também existem pais que idealizam o filho na hora da entrevista a ponto de ter enormedificuldade em colocar para o psicólogo o problema e, ao que tudo indica,experimentando um grande envolvimento acompanhado de sentimentos de culpa,esquecem, literalmente, qualquer coisa de negativo em relação à criança ou aoadolescente.

3.1 - OBSERVAÇÕES:

Knobel (1977) enfatiza a importância de conhecer a “história vital” da criança, isto é, asua história cronológica biopsicossocial e da família até o momento em que ela vem aoconsultório. Considera que a história vital começa desde o momento da concepção einclui todos os elementos que possam influir no desenvolvimento da criança

Mas, devemos nos lembrar que, na realidade, a investigação necessária não se referesomente ao processo evolutivo da criança em seu micromundo social, que ébasicamente a sua família, mas também deve levar em consideração o macromundosocial, com todas as influências sócio-econômicas, políticas e culturais.

Segundo Adrados (1993), o profissional na hora da entrevista precisa atuar com grandetolerância e compreensão aceitando que a maior parte das motivações docomportamento humano são inconscientes. Com isso a autora nos mostra que maisimportante que os fundamentos lógicos desse comportamento, são as causaspsicológicas distinguindo a realidade objetiva da realidade subjetiva do examinando.

A história pessoal pressupõe uma reconstituição global da vida do paciente, comoum marco referencial em que a problemática atual se enquadra e ganhasignificação.

4 - SELEÇAO DA BATERIA DE TESTES E SUA SEQUÊNCIA

Não existe um modelo único de bateria de testes, assim como não existem doisindivíduos iguais. Mesmo tendo, em geral, um modelo básico de trabalho, cada pacienteobriga-nos a pensar na estratégia a ser seguida.

4.1 - Fatores que devem ser considerados

a) Quem formula a solicitação

Se a consulta chegar diretamente a nós, podemos agir com inteira liberdade e selecionaros testes conforme as hipóteses provisórias surgidas na primeira entrevista e com basena história clínica do paciente.

Se, no entanto, a solicitação for feita por outro profissional é imprescindível pedir-lheque seja absolutamente claro no que se refere ao motivo da solicitação depsicodiagnóstico, de forma a selecionar a bateria mais adequada. Algumas vezes elesenviam um paciente com a solicitação de que façamos um Rorschach ou Bender. O testenão é um objetivo em si mesmo, mas um meio para chegar a um fim, e é isso que o



paciente ou o profissional que o enviou devem esclarecer. Mas o teste que foi solicitadonão deve ser excluído da bateria de testes a ser aplicada.

b) Idade cronológica do cliente

Este é um fator muito importante, já que nem todos os testes são usados em todas as

idades e, além disso, a técnica de administração varia.

Uma caixa de brinquedos será imprescindível se a consulta for para uma criança. Naentrevista familiar também será incluída uma caixa de brinquedos se houver crianças oupúberes. Nem sempre estes se sentem atraídos pelos brinquedos na entrevista individual,mas às vezes o usam. Há idades limites que nos despertam dúvidas. Nesses casos deve-se ter cuidado para não incluir a palavra brincar nas propostas, pois isso está associadoà infância. Talvez dizendo-lhe que procure ali alguma coisa que possa lhe interessarpara fazer algo, o sujeito resolva utilizá-la.

Se as crianças forem muito pequenas, se ainda não falarem de forma clara nem tiveremsuperado a fase da garatuja, devemos guiar-nos exclusivamente pelas horas de jogo, e

quanto menores elas forem, mais indicado será começar com a entrevista familiardiagnóstica (logo após a entrevista com os pais). Só depois dessa entrevista deveremoscontinuar com uma entrevista vincular mãe-filho e outra pai-filho. É provável que acriança após conhecer-nos melhor aceite ficar a sós conosco em uma hora de jogoindividual ou, pelo menos, com o pai ou a mãe aguardando-a em outra sala.

Já com adolescentes mais velhos acontece o contrário. Eles preferem vir sozinhos para aprimeira entrevista e que os pais venham somente depois. Se ainda não tiverem 18 anos,é imprescindível que os pais se apresentem, pelo menos uma vez, para conhecê-los, paraque eles nos conheçam para dar o seu consentimento ao que viermos a fazer.

Podemos também ter a surpresa de que o adolescente ou adulto chegue com os seuspais, a sua esposa, um irmão, etc. Nesse caso começaremos a entrevista com todos osque vierem e deixaremos o restante para o final. Isso, por si só, já é um indicadordiagnóstico importante. Pode-se estar tratando com um psicótico ou um fóbico grave,um paranóide, um débil mental, etc.

A importância da aplicação dos testes projetivos e objetivos será justamente apossibilidade de fazer um diagnóstico diferencial entre esses quadros para uma corretaindicação terapêutica.

Quando se apresenta toda a família e a atitude é mais colaboradora pode-se alternar aentrevista livre com a administração de testes projetivos grupais, deixando os testes

individuais pra outra entrevista posterior com o paciente “identificado”.

Com pessoas bem mais velhas, os testes mais difíceis de incluir são os gráficos, poiselas já perderam o hábito da conduta gráfica e sentem-se mal ao perceberem a sua faltade habilidade. Essas pessoas freqüentemente têm problemas de visão e de artrose, ouentão a sua habilidade para essa via de expressão diminuiu bastante.

c) O nível sócio-cultural do paciente e o seu grupo étnico



Existem algumas dificuldades para administrar certos testes e outras que se referemmais à correta interpretação dos mesmos. A seleção de uma bateria de testes deve levarem consideração o seguinte.

Que a instrução dada ao sujeito seja perfeitamente entendida. Isso ocorre comuma maioria estatística do grupo de idêntico nível sócio-cultural e pertencente

ao mesmo grupo étnico. Que a conduta através da qual esperamos a resposta à instrução dada seja a

habitual para o sujeito comum pertencente a esse grupo. Que o material usado como estímulo seja também habitual para a maioria.

Somente assim poderemos aplicar a bateria de testes e interpretá-la de maneira correta.Aquelas respostas com distorções ou fracassos podem ser atribuídas à patologia doindivíduo que estamos estudando.

Nos níveis sócio-econômicos mais baixos a produção fica empobrecida devido aescassez de estímulos que os indivíduos recebem.

Quando se trata de grupos étnicos diferentes, o entrevistador deve estar bemfamiliarizado com o grupo em questão ou, ainda melhor, pertencer a ele. A nossamentalidade não é a mesma que a dos japoneses, africanos, suecos ou esquimós. Aindamais, podemos incorrer no erro de interpretarmos como pobreza o que na realidade éincapacidade nossa para extrair a riqueza implícita em uma produção que talvez constede dez ou doze vocábulos.

Também modifica-se aquilo que nos podemos interpretar como melancolia do indivíduoquando talvez seja uma qualidade endêmica.

Compreender realmente a hora de jogo diagnóstica de uma criança da província deJujuy, um holandês ou um australiano pressupõe ter conhecimento dos padrões derespostas de cada região e das características evolutivas da infância em cada sociedade.

No que se refere ao nível social, uma criança muito pobre fica tão deslumbrada diantede uma caixa com muitos brinquedos como se a tivéssemos levado a uma loja debrinquedos. Nessa caixa deviríamos incluir materiais com os quais ela está acostumadaa brincar com freqüência, especialmente material descartável como papelão, barbanterolhas, alguns carrinhos baratos, e algumas canetinhas hidrocor em vez de colocarbonecos playmobil, carros automáticos, tintas e pincéis.

Que fique bem claro que isso não significa subestimar a criança, mas adaptar-nos a elapara vê-la brincar com aquilo que ela não conhece bem, sem ficar fascinada com o que

estamos mostrando nem humilhada por não possuí-lo. Essas crianças reagem muito bemao CAT, por exemplo, pois estão mais acostumadas com os animais e a natureza do queas crianças criadas em apartamentos e grandes cidades.

Diversos serviços de saúde costumam atualmente pedir que cada criança trouxesse desua casa os materiais e brinquedos que prefere. Isso se deve à falta de recursos doshospitais, mas é também muito válido, pois a criança acaba usando meios de expressãocom os quais está acostumada.



d) Casos com deficiência sensorial ou comunicativa

Os casos de pacientes surdos, cegos, incapazes de desenhar ou falar de forma inteligívelconstituem-se em casos difíceis, tanto no que se refere aos testes que podem ou não serusados quanto à correta interpretação dos mesmos. O diagnóstico pode ser totalmenteerrôneo devido a uma escolha inadequada da bateria. A necessidade de ter que

diferenciar surdez, autismos e debilidade mental são uma das situações que oferecemmaiores dificuldades.

Nesses casos a experiência clínica torna-se muito importante e os testes que vierem a seraplicados são mais do que nunca um meio complementar. A hora ou as horas de jogoserão muito importantes não só para observarmos se a criança brinca e como brinca,mas também os seus movimentos, a expressão do seu rosto, o seu olhar, as suaspalavras, as reações a barulhos ou à nossa palavra, etc.

Os testes com histórias relatadas podem ser transformados em histórias escritas pelopróprio sujeito se as suas dificuldades são com a fala. Até mesmo o Rorschach pode serrespondido por escrito (se o sujeito souber escrever). Quando se trata de um cego,

podemos usar, por exemplo, o teste de frases incompletas, os Questionários dePersonalidade ou o Questionário Desiderativo. Já para crianças pequenas existe umaversão do Raven de blocos com sistemas de encaixe.

e ) O momento vital

Outro elemento a ser considerado no momento da seleção da bateria de testes é omomento evolutivo no qual se encontra o sujeito.

O momento ideal é aquele que em que ele pode estabelecer pelo menos um mínimo de“rapport” com o psicólogo, ou seja, de contato com ele, e que ele consiga também ligar-se na tarefa que a bateria projetiva lhe propõe. Os testes projetivos exigem um maioresforço que os objetivos quanto ao trabalho psicológico de introspecção e projeção doinconsciente.

Não pensem aqui em momentos de resistência, que também ocorrem, mas emmomentos evolutivos nos quais necessariamente a capacidade libidinal do sujeito estarávoltada para si mesma (introversão) porque o Ego está enfrentando situaçõescomplicadas.

Poderíamos afirmar categoricamente que é contra-indicado realizar um psicodiagnósticoquando o sujeito estiver atravessando uma séria crise evolutiva ou existencial, e que asconclusões que possam ser tiradas, se este for feito, não poderão ser tomadas como

traços estáveis da personalidade do sujeito.

Às vezes o psicodiagnóstico é feito para estabelecer um diagnóstico diferencial entre acrise evolutiva e o processo patológico, possibilitando assim ma melhor escolha docaminho terapêutico a ser seguido.

Sobre crises vitais entenda-se, por exemplo, a puberdade, à franca eclosão daadolescência, a uma decisão vocacional conflituada, ao casamento, ao primeiro filho, ao



casamento de um filho, à viuvez, ao papel de avô(á), etc. As crises vitais são motivocada vez mais freqüente de consultas devido à diversas razões.

1. Os momentos críticos são cada vez mais freqüentes, deixando pouco tempo paraa assimilação das diferentes etapas.

2. As situações patogênicas estão demasiado próximas do individuo, que antes

podia manter uma distância maior ou criar um “micro-clima pessoal maissadio”.3. Cada vez a família é menos continente dos seus conflitos.4. A própria sociedade torna-se criadora de conflitos e carente de meios ou

instituições que propiciem à família o holding que em outra época nossos avósencontravam em seus pais e os nossos pais nos seus.

5. No seio familiar há uma menor distinção entre as gerações, menor espaço para odiálogo e uma total invasão de elementos de consumo que alienam o indivíduo.

Todas as crises evolutivas são momentos de luto. O trabalho de luto que o Ego realizaperante qualquer mudança e as ansiedades que isso pode despertar, desde as mais levese lógicas até as mais primitivas, massivas e psicóticas. Peter Blos fala de “regressões a

serviço do desenvolvimento”, expressão usada também por Anna Freud. Essasregressões distinguem-se das patologias pela brevidade de sua duração e peloenriquecimento do Eu quando consegue superá-las. Por isso a importância, na históriaclínica e no psicodiagnóstico em geral, do conhecimento da personalidade prévia dopaciente sobre a qual se estabelece essa “patologia” atual.

Quando emergem ansiedades muito primitivas, vemos o sujeito em um estado agudo deansiedade paranóica, totalmente confuso ou melancolicamente deprimido. Associado aisso ele pode mostrar-se tanto colaborador como desconfiado e resistente.

Nessas condições é conveniente esperar para realizar o psicodiagnóstico e encarar asituação com os meios de que dispõe a psiquiatria dinâmica atual (entrevistas,medicação, internação, etc.).

f) Contexto espaço-temporal no qual se realiza

Existem grandes diferenças em trabalhar em consultórios próprios e em instituiçõespúblicas ou particulares.

Há diferenças entre poder dispor do tempo estipulado por nós e precisar fazer umpsicodiagnóstico de emergência, mesmo particularmente, ou então ter que se adaptar aotempo estipulado para isso por cada instituição.

Em condições normais podemos fazer a primeira entrevista com os pais, logo depoisrecebemos o paciente para uma entrevista livre (hora de jogo se for uma criança). Apósuns trinta minutos de entrevista é interessante começar com os testes gráficos.

Anteriormente foi esclarecido que essa não é uma seqüência mecânica. A entrevistafamiliar tanto pode ser a primeira quanto a segunda, pode ser necessário incluirentrevistas vinculares. Tudo depende de cada caso. No final pode-se fazer a entrevistade devolução com os pais, o filho e, às vezes, para toda a família. Dificilmente isso tudolevará mais de seis entrevistas, tendo-se a precaução de que as duas (mínimas)



destinadas à aplicação dos testes sejam feitas, uma de manhã e outra à tarde paragarantir ao paciente um tempo para relaxar.

No que se refere às instituições, podem ocorrer situações muito especiais, como precisartrabalhar em uma sala onde se escuta tudo o que é dito na sala ao lado, ou precisaraplicar os testes gráficos sentado em um pátio porque não há consultórios disponíveis.

O fator tempo também deve ser comentado. É comum que as instituições peçam aopsicólogo um diagnóstico muito preciso e completo, administrado em condiçõesprecárias, sem poder contar com o material necessário e dentro de um prazo mínimo.

Cabe acrescentar que o psicólogo que possuir uma grande experiência clínica eprofundos conhecimentos poderá trabalhar com baterias menores. Assim, éaconselhável que uma instituição designe para essas tarefas seus profissionais maisexperientes.

Fatores que devem ser considerados na escolha da bateria de testes:

quem formula a solicitação;idade cronológica do cliente;nível sócio –cultural do cliente e seu grupo étnico;casos de deficiência sensorial ou comunicativa;momento vital;contexto espaço-temporal no qual se realiza;elementos da personalidade a investigar.

5 - O ESTUDO DO MATERIAL COLETADO

Após completar as etapas de coleta de dados (entrevista inicial, testes, entrevistasvinculares, familiares, etc.) o psicólogo precisa dedicar-se a tabular alguns testes,classificar e interpretar suas respostas para poder usar as suas conclusões e integrá-lasao resto do material. De cada entrevista realizada deve ter feita uma leitura de maneira aextrair certos padrões de conduta do sujeito e de sua família, certas condutaschamativas, comentários, significativos, etc.

O mais útil de todo este trabalho feito pelo psicólogo é observar, durante as diferentesentrevistas, o momento em que aparece o sintoma, se ele chega a ser observável ou não,quais as circunstâncias em que isso ocorre e como reagem depois o sujeito e os outrosmembros presentes.

Pode acontecer que se registre uma confirmação da sintomatologia descrita pelos paisou, pelo contrário, outra completamente diferente que passava despercebida para todos.

O importante é que o psicólogo consiga uma boa integração de tudo o que foiregistrado, incluindo um registro contratransferencial, suas próprias associações, suaprópria intuição, etc.



A personalidade é uma (totalidade) e única. Isto significa que em cada caso ocorre umaespécie de “começar de novo”, já que não podemos trabalhar com um computador nemusar critérios invariáveis como parâmetros.

Possivelmente seja este o momento mais difícil para o profissional, pois deve incorporarcerto rigor a seu trabalho sem renunciar aos seus conhecimentos sobre a dinâmica da

personalidade, à gestalt, etc. Além disso deve “contextualizar” as suas conclusões, ouseja, colocá-las dentro de uma moldura sócio-econômica-cultural e dentro de umahistória que abrange três gerações.

Como não se trata de uma ciência exata não podemos aplicar critérios fixos. Trata-se deum minucioso estudo das recorrências e convergências que vão aparecendo e assimesclarecendo cada caso.

Conseguir elaborar um diagnóstico consiste pois em conseguir descrever umapersonalidade. Não significa colocar um rótulo ou enquadrar o sujeito. Todos aquelesque são contra o psicodiagnóstico usam esse argumento para invalidá-lo. Todos ospsicólogos que atualmente valorizam o psicodiagnóstico concordam com ela. O que

ocorre é que ainda estamos pagando o preço pelos erros cometidos no passado, quandomuitos psicólogos tentados por certas circunstâncias empenhavam-se e precipitavam-separa chegar a esse rótulo. Outros, pelo contrário, apresentavam as suas conclusões naforma de uma interminável descrição na qual cabia tudo, e aquilo que era especifico doindivíduo ficava completamente diluído.

De forma que não é uma tentativa de encontrar o rótulo adequado para cada indivíduo.Às vezes não o encontraríamos porque em infinitos casos a patologia é mista ecomplexa, constituindo um verdadeiro desafio para o profissional, que, se não souberreconhecer os seus limites e aqueles que toda ciência possui poderá cair em afirmaçõestão onipotentes quanto equivocadas.

Não obstante, muitas vezes o pedido de psicodiagnóstico é feito para um diagnósticodiferencial e então devemos tentar ser claros e precisos: trata-se de uma crise evolutivaadolescente ou de um surto esquizofrênico? É uma oligofrenia ou uma oligotimia? Háorganicidade ou não? Trata-se de um autismo secundário ou de uma interrupção dodesenvolvimento? Quem coloca essas perguntas espera respostas definidas porque dissovão depender as diferentes estratégias terapêuticas a serem aplicadas. Mas mesmonestes casos o psicólogo deve reservar-se o humilde direito de dizer: “Não sei”.

Vejamos como proceder para chegar a conclusões claras, simples e convincentes para opaciente, à sua família e para o destinatário do informe que será elaborado a posteriori.

Em primeiro lugar começaremos fazendo uma listagem de tudo o que o paciente trazcomo motivo de consulta, assim como o que preocupa seu pai, a sua mãe e irmãos.

Este é o ponto de partida do estudo, e após haver estudado todo o material deveremosvoltar novamente ali para tentar encontrar uma explicação.

A partir da análise de todas e de cada uma das entrevistas teremos esboçado hipótesespreliminares. Trata-se então de estudar o material para encontrar um grau de certeza tal



que essas hipóteses sejam convincentes. Todos os instrumentos diagnósticos usados sãoum meio para se chegar a esse fim.

As entrevistas, tanto individuais, vinculares, familiares, assim como a hora de jogo dacriança ou do púbere, não podem ser tabuladas devido à infinidade de parâmetros derespostas possíveis. Isso só poderia ser feito escolhendo alguns desses, que é o que têm

feito alguns pesquisadores. Geralmente esse material permite diversas leituras quedependem, em grande parte, no que se refere à riqueza de material que ofereçam, daformação, experiência e abertura antidogmática com a qual o profissional se dispuser alê-lo.

Por outro lado, os testes gráficos mostram o que é mais profundo e patológico. Deforma que, se precisarmos dirimir dúvidas quanto ao grau da patologia eles nos serão degrande valia. Mas o diagnóstico não pode passar pelo mais patológico excluindo outrosaspectos da personalidade mais desenvolvidos, adaptáveis e maduros. Por issoescolhemos uma bateria de testes que nos proporcionem informações sobre um quadrocompleto. Além do mais, alguns testes como o Rorschach, assim como alguns gráficos,estão padronizados, o que nos permite comparar a produção do paciente com a maioria

estatística e extrair conclusões que nos resguardam de cair numa subjetividade quemistura a produção do sujeito com nossos próprios conteúdos.

A maior patologia aparece nos traços formais, esses traços são os mais relacionadoscom a parte estrutural da personalidade e, portanto, os mais estáveis. São os que variammais lentamente à medida que o indivíduo amadurece ou se modifica e os maisconfiáveis para medir os resultados de um tratamento ou fazer ou outro teste.

Arzeno (1995) cita Didier Anzieu quando este diz:

A validação de um teste é o conjunto das operações através das quais se dá a prova deque o teste possui um valor, ou mais exatamente um valor triplo: de discriminação dosindivíduos testados (sensibilidade), da estabilidade da mediação (fidedignidade) e dapertinência do objeto medido (validade).

Define a sensibilidade como a capacidade do teste de refletir toda modificação davariável independente (o objeto medido pelo teste) na variável dependente (a

performance do sujeito). A fidedignidade é – diz – a “estabilidade das respostas dosujeito em duas aplicações sucessivas, tendo sido eliminado o fator aprendizagem”. Istosignifica que diferentes “juízes” poderiam saber a quem pertence um grupo de testes,poderiam comparar em séries paralelas aqueles que correspondem ao mesmo pacienteou então, vários “juízes” analisando os resultados de um protocolo, chegariam aconclusões semelhantes. No que se refere à validade, a sua apreciação poderá ser feita

com diversos métodos, e Anzieu os resume muito corretamente assim: (a) correlaçãocom um critério externo; (b) correlações estatísticas externas e (c) a previsão.

Quando após algum tempo alguém (psicoterapeuta, professor, pediatra, pais) nos dizque ficou amplamente demonstrada a certeza de nossas conclusões, experimentamosuma grande satisfação e sentimento de haver feito um trabalho correto.

Isso fica muito evidente quando, através deles, poderemos advertir o terapeuta sobreconteúdos muito reprimidos que, se o tratamento funcionar bem, “explodirão”,



determinando momentos difíceis e cruciais tanto para o paciente como para o próprioterapeuta, que, já colocado de sobreaviso, poderá conter melhor o seu paciente e mantercom pulso mais firme o rumo da análise.

O estudo do material consiste fundamentalmente na busca de recorrências econvergências. Isto significa que aparecem “constelações simbólicas” que se repetem e

que são complementarias com outras. Este é outro critério que fornece segurança paranossas conclusões.

O trabalho de interpretação do material é constituído por idas e vindas constantes de ummaterial a outro, do observável ao inferível, da teoria à prática, das entrevistas livres àspautadas e os testes, etc.

Mas esse ir e vir não é feito ao azar. Somos guiados tanto por nossos conhecimentosquanto pelas nossas dúvidas, pelas próprias associações do sujeito observado e ouvido.Também por nossas próprias associações.

É necessário ainda fazer mais uma advertência: nem sempre será possível fazer com que

as peças do quebra-cabeça se encaixem (por recorrências ou convergências). Podeocorrer que encontremos algumas que ”não encaixam”. Pode aparecer algum elementoestranho em algum desenho e nesse caso devemos pedir associações ao sujeito. Talvezisso esclareça alguma coisa. Não sendo assim, precisamos aceitar o não entendimentodo seu significado.

Talvez se trate de uma resposta muito estranha do Rorschach, dentro de um contexto deum protocolo muito coerente. Talvez sejam algumas verbalizações ou gestos do sujeitodurante alguma entrevista. Poderíamos catalogar isso como escotomas ou núcleosestranhos, talvez psicóticos, que deveremos colocar no informe como advertência para oterapeuta, pediatra, etc. durante a devolução ao sujeito e ou a seus pais aproveitaremospara fazer algumas perguntas sem despertar suspeitas, pois a presença desses elementosbizarros não deve ser comunicada porque despertaria uma grande ansiedadepersecutória e não conseguiríamos nem mesmo dar alguma explicação sobre isso.

Anzieu, já citado anteriormente, adverte sobre duas posições extremas e danosas: uma éo fato de denegrir os testes projetivos e a sua recusa de plano outra é a posição daquelesque afirmam que tudo é projetivo e caem em extremos de interpretar psicanaliticamenteo que pode ser um simples produto de crescimento, aprendizagem ou outros fatoresevolutivos.

Entre as duas posições Anzieu toma uma terceira e menciona com justiça o psicanalistanorte-americano David Rapaport como o principal representante. Seu livro Teste de

diagnóstico psicológico é um exemplo de seriedade científica e pensamentopsicanalítico apresentando uma bateria usada na Meninger Clinic, onde seu trabalho foidesenvolvido, que demonstra claramente como existe compatibilidade entre apsicoestatística e o pensamento psicanalítico.

Em outro parágrafo Anzieu destaca a importância de que o psicólogo que realiza estatarefa conheça não somente a Psicopatologia como também a Psicologia Geral.Acrescentamos também a Psicologia Evolutiva de todas as idades, noções de Psiquiatria



e logicamente o domínio (o máximo possível) do conhecimento das Técnicas Projetivase da Psicanálise.

Mas não se trata somente de um acúmulo de conhecimentos. É aconselhável que opsicólogo tenha passado por uma experiência pessoal psicanalítica e, se possível, quealguém o tenha submetido a um psicodiagnóstico para ter a vivência direta da

experiência que isso significa.

Isso impediria que ele confundisse as projeções do sujeito estudado com as suaspróprias e coloque o que na realidade não existe deixando de ver o que é óbvio.

A inclusão de testes devidamente validados é outro recurso para obter resultados maisexatos.

Finalmente é recomendável a supervisão do trabalho por outro colega com maisexperiência. Essa recomendação é feita especialmente para aqueles que estão iniciando,mas não exclusivamente para eles. Casos difíceis podem surgir para todos e esse é umrecurso valioso, já que alguém que não esteja implicado transferencial e

contratransferencialmente no trabalho pode ver mais “do exterior” e ajudar-nos adesvendar as incógnitas que nos preocupam ou ratificar nossas dúvidas como legitimas.

O estudo do material consiste fundamentalmente na busca de recorrências econvergências. Isto significa que aparecem “constelações simbólicas” que serepetem e que são complementarias com outras.

6 - ENTREVISTA DE DEVOLUÇÃO DE INFORMAÇÕES:

A entrevista de devolução de informações é o que particulariza e caracteriza o processo

de psicodiagnóstico, portanto é um dos momentos mais importantes do mesmo.

Segundo Ocampo (1981) alguns parâmetros são relevantes para compreensão do"porquê" e do "para que" desta entrevista; e ela os analisa sob três aspectos: o do cliente,o dos pais e o do profissional.

DO PONTO DE VISTA DO CLIENTE:

O fato do cliente, no caso do psicodiagnóstico infantil, ser uma criança ou umadolescente não implica em privá-lo da sua posição de cliente. Para que oprocesso de comunicação flua como um diálogo, devemos circular a informação,não somente colhê-la.

Durante o processo de psicodiagnóstico iremos perceber que, o cliente possuiaspectos que reconhece como adaptativos ou não (identidade manifesta), eoutros que reconhece e que fazem parte da sua atuação no mundo (identidadelatente). Devemos retornar a ele essa identidade latente, que contém tambémaspectos adaptativos, a fim de possibilitar a ele um maior contato consigomesmo.



Devemos devolver a informação aos pais e ao filho separadamente, favorecendoa discriminação de identidades dentro do grupo familiar. No caso da criança, senão há devolução, esta se sente como um terceiro excluído de uma comunicação,a qual tem direito por ser a principal interessada.

A devolução não sendo feita, o psicólogo favorece, no paciente, a criação de

fantasias de empobrecimento e roubo, que adquirem caráter real, caso oprofissional detenha tudo o que o paciente deposita na relação (cliente -terapeuta).

A devolução de informações gera comprometimento, na medida em que ocliente toma ciência das informações observadas pelo profissional.

Se devolvemos as informações damos ao cliente a oportunidade de se enxergarcom mais critério de realidade, redefinimos a sua personalidade atual epossibilitamos a ele esse movimento de redefinição.

DO PONTO DE VISTA DOS PAIS DO CLIENTE:

Existem motivos diferentes que fazem com que os responsáveis pelo paciente procuremo psicodiagnóstico infantil; para cada um deles a entrevista de devolução assume umpapel.

Se o profissional foi procurado com a intenção de que descubra o "problema" dopaciente, a entrevista de devolução aparece como o momento onde os pais irãoconhecer a percepção do profissional. Se nada é dito aos interessados, o nível defantasia destes, a respeito da "doença" aumenta muito, o que gera uma enormeansiedade persecutória.

Se o profissional é procurado espontaneamente a entrevista de devolução servepara reintegrar e atualizar uma imagem do cliente.

Se os pais chegam ao psicodiagnóstico, não por iniciativa própria, mas simenviados por terceiros, "a entrevista de devolução funciona como umaoportunidade para fazer com que consigam certo insight a respeito da situaçãoreal".

DO PONTO DE VISTA DO PROFISSIONAL:

"A devolução de informação é recomendável para preservar a saúde mental doPsicólogo" segundo Ocampo (1981). Ou seja, cabe ao psicólogo restituir aos

seus verdadeiros donos o que nele foi depositado durante todo o processo, tantoconsciente quanto inconscientemente, com a intenção de preservar-se a sipróprio.

A devolução de informações serve como prova real de um trabalho anterior e deuma evolução a nível profissional, ou seja, se o psicólogo consegue entender ocaminho que a entrevista percorre ou que irá percorrer checa suas hipóteses e,portanto trabalha sua percepção.



Espera-se que o psicólogo, na situação de psicodiagnóstico, possua mais do queas outras pessoas envolvidas, a capacidade de escuta, discriminação,discernimento e percepção do que se passa ou do que pode se passar, podendoentão transmitir as informações da melhor maneira possível.

A entrevista de devolução de informações é o que particulariza e caracteriza oprocesso de psicodiagnóstico, portanto é um dos momentos mais importantes domesmo.

6.1 - O QUE DEVEMOS CONSIDERAR NA ENTREVISTA DE DEVOLUÇÃODE INFORMAÇÕES:

Devemos supor, a fim de alcançar todos os objetivos nesta entrevista, uma utilizaçãoconstante daquilo que é latente e transferencial, do "não dito", além do manifesto.

A devolução começa sempre pela aquisição de um bom conhecimento do caso. Isso que

dizer que terminado o processo, o psicólogo estudará todo o material colhido e iráelaborar hipóteses explicativas que serão capazes de situar o cliente dentro de umcontexto, um todo, levando-se em conta as suas capacidades, limitações e defesas.

Visando essa "explicação", o psicólogo irá, a princípio, identificar os aspectos maissadios e adaptativos, assim como os menos sadios e adaptativos, tanto do cliente quantodo seu grupo familiar. Uma vez estabelecido isso, irá fazer uma distinção entre o quepode e não pode ser dito ao cliente sobre o que é menos adaptativo e conseqüentementemais "doente", ou seja, até onde pode chegar, pois, seria um erro, uma perda total detempo, não respeitar as possibilidades do cliente, seus limites.

Com esses elementos bem definidos o psicólogo pode elaborar um roteiro, um "plano-

guia" para a entrevista, suficientemente flexível, que sirva de parâmetro e não de"script". É como se determinássemos os limites e assuntos a serem abordados. Aentrevista inicia-se, portanto, com os aspectos mais adaptativos do cliente, e continuaaté chegarmos aos menos adaptativos, incluindo na medida que o cliente suporte, apatologia, caso exista.

O que o psicólogo faz ao longo da entrevista é construir juntamente com o cliente (tantoos pais quanto a criança) a trajetória do processo, ou seja, o que o psicólogo podeperceber da "história" destes. Deve, porém, ficar atento ao cliente para identificar atolerância ou não as informações que estão sendo ditas. É sinal de intolerância quando ocliente diz, por exemplo: "isso é muito difícil para mim" ou "eu não entendo isso", ou"você não me entende”. Estes são aspectos verbais conscientes. Há os inconscientes quesão os lapsos ou então a aceitação passiva para simplesmente não pensar no assunto, eainda os não verbais, tais como os atrasos, as faltas, a resistência do final do processo.Toda via encontramos também sinais de tolerância com relação àquilo que é devolvido;novas associações, insights, novos pontos de vista, são exemplos.

A fim de construir essa "história", o psicólogo irá utilizar o material colhido,preservando-o e as informações colhidas durante as entrevistas. É importantíssimoobservar o tipo de linguagem a ser utilizada. Deve ser a mais adequada possível. Para



isso é importante não utilizar termos técnicos e evitar termos ambíguos, na medida dopossível lançar mão da linguagem empregada pelo cliente e seus pais.

Sendo assim, o psicólogo vai passando do menos ansiógeno ao mais ansiógeno. Existemalguns casos em que é difícil identificar, do ponto de vista do cliente, o que é mais emenos ansiógeno. Uma atitude segura seria seguir a mesma seqüência apontada pelos

pais no momento da queixa.

É importante que o psicólogo esteja sempre preocupado em se expressar claramente,fazendo, sempre que possível e necessário, o fechamento dos assuntos de forma que ocliente (criança e pais) também o faça.

"Parece-nos importante como prognóstico que surjam momentos depressivos naentrevista" coloca Ocampo (1981). Podemos desconfiar, por isso, de entrevistaslineares, sem picos, sem momentos difíceis.

É importante comparar a entrevista inicial com a de devolução, pois, a partir dessacomparação iremos ter noção de como é que foi todo o processo e de como é que está

sendo a devolução de informações. Aconteceu alguma mudança? A queixa se desdobrouou se transformou?

"De acordo com a idade do cliente o clima de devolução de informações aos paisvariará" segundo Ocampo (1981). Assim como também ao próprio cliente.

Não devemos perder de vista, em momento algum o principal objetivo da devoluçãoque é: "sintetizar ou unir aspectos reparadores e destrutivos, o que é possível se opaciente ou os pais podem unir o passado com o futuro. Assim, podemos mostrar comoo presente e o futuro funcionam como elementos de reparação" afirma Ocampo (1981) .

A devolução começa sempre pela aquisição de um bom conhecimento do caso. Issoque dizer que terminado o processo, o psicólogo estudará todo o material colhido eirá elaborar hipóteses explicativas que serão capazes de situar o cliente dentro deum contexto, um todo, levando-se em conta as suas capacidades, limitações edefesas.

Na devolução é importantíssimo observar o tipo de linguagem a ser utilizada. Deveser a mais adequada possível. Para isso é importante não utilizar termos técnicos eevitar termos ambíguos, na medida do possível lançar mão da linguagemempregada pelo cliente e seus pais.

O principal objetivo da devolução é: "sintetizar ou unir aspectos reparadores edestrutivos, o que é possível se o paciente ou os pais podem unir o passado com ofuturo. Assim, podemos mostrar como o presente e o futuro funcionam comoelementos de reparação" afirma Ocampo (1981) .



6.2 - CONSIDERAÇÕES ATUAIS SOBRE A ENTREVISTA DE DEVOLUÇÃODOS RESULTADOS DO PSICODIAGNÓSTICO

O psicodiagnóstico clínico acaba com uma entrevista (ou com o número de entrevistasque for necessário) na qual o profissional explica ao entrevistado as conclusõesextraídas e conversa sobre isso. O mesmo é feito com os pais, tanto de uma criança

quanto de um adolescente ou de um adulto psicótico. No caso desse último, a devoluçãodeve ser dada ao cônjuge, aos filhos, aos seus pais ou a outro membro da famíliaencarregado dessa pessoa.

Essas idéias foram apresentadas pela primeira vez por Grassano, Ocampo, Schust eAmigorena no trabalho A importância da devolução dos resultados do psicodiagnóstico

em crianças. De todas as razões expostas nos trabalhos apresentados por essas

pesquisadoras, duas são fundamentais:

1. A curiosidade do sujeito e de sua família para saber o que pensamos ocorrerdepois de fazer os estudos.

2. A necessidade do profissional de transmitir esses resultados e o fato de que as

reações que foram registradas nessa entrevista final poderão ratificar o nossodiagnóstico ou modificá-lo substancialmente.

É comum nessa ocasião o surgimento de lembranças que não tenham sido transmitidasantes ou associações úteis para o diagnóstico.

A reação emocional diante das nossas mensagens é tão importante quanto as reaçõesverbais. Assim, por exemplo, se nessa ocasião o pai falta a uma entrevista sem uma

justificativa, fica muito evidente que não deseja saber o que está ocorrendo. Essapossibilidade o assusta, nega tudo, prefere que sua mulher se encarregue disso, etc.Nesses casos, pode-se fazer a entrevista com a pessoa que compareceu e depois marcaroutra com ambos. Conforme critérios da terapia familiar, considera-se tão importante apresença daquele que acorreu quanto a ausência daquele que faltou ao encontro. Anulara entrevista poderia ser adequado em alguns casos, mas em outros pode significar“entrar no jogo” do ausente que tenta invalidar a entrevista.

Além do mais, a importância da presença de ambos os pais ou dos adultos tutores ouresponsáveis é importante para que escutem as conclusões diagnosticas e arecomendação terapêutica (se houver), já que ambos deverão concordar e dividirresponsabilidades.

Pode acontecer que só a mãe acorra dizendo que o marido não poderá vir devido aosseus horários de trabalhado e que concorda com que “nós” resolvermos. Isso também

pode acontecer com o pai, embora seja menos freqüente. Se o profissional passar aocupar o lugar do ausente estará distorcendo a realidade, prestando-se a certacumplicidade negativa e dando por certo o acordo do ausente sem que isso tenhaocorrido na realidade.

Sendo a consulta feita por um menor de idade ou por um adulto incapacitado devem seapresentar nessa ocasião todos os que possuem e compartilham o pátrio poder ou aresponsabilidade legal.



Existe a necessidade de que após as entrevistas iniciais e a aplicação dos testes ou outrastécnicas diagnósticas, seja realizada uma ou mais entrevistas de devolução. É necessáriodevolver aos pais uma imagem do filho, deles mesmos e do grupo familiar, corrigida,atualizada, ampliada ou diminuída, que nem sempre coincidem com aquela que elestrazem na primeira consulta. Mostrando-lhes que o filho é diferente do que eles pensam,os colocamos em condições de tomar consciência da verdadeira identidade dele, das

mudanças que deverão aceitar no filho, neles e no grupo familiar como um todo, seestiverem realmente dispostos a modificar o status quo em vigor.

Mas colocá-los em condições de tomar consciência da identidade real do filho nãoequivale a dizer que esse é resultado infalível (e mágico) dessa comunicação.Obviamente devemos contar com as resistências que isso pode mobilizar. Éimprescindível observar como funciona a resistência, quem é o porta voz dela, etc., ouseja, agindo “ao vivo” e diretamente. As reações dos pais e dos filhos perante a nossacomunicação se repetirão durante um tratamento psicoterápico ou durante a atividade notrabalho, na escola, etc. Por isso, isso propicia uma orientação mais segura sobre o caso.

Conforme os conhecimentos vigentes, incipientes na época, sobre a teoria sistêmica e

estrutura sobre a família, sabemos que ela é um sistema constituído por diversossubsistemas ou uma estrutura com as suas próprias leis de funcionamento.

A teoria psicanalítica sobre a família adverte-nos sobre a presença de mitos familiaresimprescindíveis, às vezes sadios, às vezes muito patológicos que agirão contra qualquertentativa de inovação. Também nos dá informações sobre como são desempenhados ospapéis, complementares ou não, as resistências e os mecanismos de defesa em nívelfamiliar.

Assim, a tarefa do psicólogo não é uma tarefa fácil. Não se trata de “martelar” na cabeçado sujeito até o seu reconhecimento, mas de chegar a mobilizar as suas resistências eobter um pouco de “insight”. Nesses momentos estamos trabalhando com um alto riscode cometer erros devido ao nosso narcisismo ferido e com um alto grau deresponsabilidade profissional.

A entrevista de devolução é mais um passo no conhecimento do caso, passo que àsvezes toma uma importância enorme quando nela surgem lembranças reprimidas ouatitudes inesperadas ou não mostradas até aquele momento, que levam a uma mudançado plano tático idealizado previamente para o caso. Geralmente possibilita fazer umaboa síntese. O volume de informações fica enriquecido não somente para o profissionalque faz o diagnóstico como também para o terapeuta para quem o caso foi enviado ouque o enviou para o psicodiagnóstico. Saberá quais são as reações prováveis do sujeitoquando tentar incluir o que habitualmente dissocia, nega, isola, etc., através da

interpretação, o que permite planejar a terapia com um maior senso da realidade.

Dentro do contexto geral do processo psicodiagnóstico, a devolução de informação é opasso que manifesta mais experiência clínica do profissional e o grau em que ele podeanalisar os seus próprios conteúdos inconscientes e a sua história pessoal.

Sobre aquilo que pode ser planejado pelo psicólogo recomendamos o seguinte: uma vezconcluídas todas as entrevistas prévias, deveremos estudar detalhadamente todo omaterial diagnóstico. É interessante interpretar cada teste separadamente e depois



procurar as recorrências e convergências, para chegar assim às conclusões a que elaslevam. Esse material pode ser integrado com as entrevistas iniciais e familiares, sehouverem. Logo após, retoma-se às hipóteses preliminares elaboradas após a entrevistainicial para retificá-las e explicitá-las de forma acessível para os pacientes.

Uma vez elaborada a hipótese que melhor explica a situação, é importante resumir o ou

os motivos da consulta trazidos pelo sujeito e seus familiares. É importante coloca-losnuma ordem de patologia crescente, ou seja, começar com o mais trivial avançando atéo mais patológico.

Na entrevista de devolução, como em todas, estamos trabalhando constantemente com atransferência e a contratransferência. Por isso a técnica de devolução deve incluir estefato integrando conhecimentos e experiências provenientes da clínica e da sua própriaanálise.

Vejamos agora algo a respeito da escolha do método verbal e ou o não verbal para obteruma melhor devolução tanto para os adultos como para as crianças mesmo as muitopequenas. Geralmente é mais fácil comunicar as nossas conclusões aos adultos, mas isto

não pode ser aplicado sem abrir algumas exceções. Com as crianças é mais difícil, poisgeralmente compreendem melhor quando fazemos uso de alguma metáfora, algum jogoou então lhes mostramos suas respostas aos testes ou à hora de jogo.

Definição da devolução de informação:Consiste em transmitir os resultados do psicodiagnóstico de forma discriminada,organizada e dosada segundo o destinatário. Também a linguagem verbal, gráficaou lúdica deve ser apropriada ao menos para que seja clara e adequadamentecompreendido.

Objetivos da entrevista de devolução:a) Transmitir uma informação.b) Observar as reações diante da mesma (verbais, gestuais, etc.) e a capacidadepara fazer “insight” com o que está latente, já que isso nos indicará até ondepoderemos chegar à devolução.c) É a ultima oportunidade para o surgimento de elementos novos, ou seja, é opasso final do processo que vai nos proporcionar um panorama complementar emrelação ao material anteriormente recolhido.d) Conforme as reações dos pais do filho, ou do adulto em questão, durante estaentrevista manteremos a recomendação terapêutica previamente pensada ou amodificaremos apropriadamente.

Por que o fazemos uma entrevista de devolução? a) Comecemos com o mais elementar. Se alguém chega pedindo ajuda é lógico queexpressemos a nossa opinião sobre o que achamos que ocorre e a solução possível.b) A pessoa que consulta colabora mais quando base que tudo o que fizermos juntosserá para chegar finalmente a essa opinião final.c) Falar dos resultados significa que não se trata de algo terrível ou incurável, sobre oque deve ser guardado segredo absoluto.



d) Assim damos aos clientes a oportunidade de que se vejam com maior senso derealidade, com uma maior objetividade.e) Já foi demonstrado que, seguindo a teoria da Gestalt, toda forma tende ao seu própriofechamento. Isso cumpre-se em termos de processos ou de condutas. Tanto para aqueleque consulta como para nós. Aquilo que não é concluído fica como algo pendente eincômodo.

f) Reintegrar ao paciente aquilo que foi projetado por ele favorece uma boa se fiquecomo depositário crônico de que cada paciente deixar. É esse o motivo pelo qual emoutras especialidades como psicologia do trabalho, forense, educacional, etc., nas quaisnão se fala sobre os resultados da parte clínica, as condições de trabalho tornam-seinsalubres para o profissional.g) Quando a consulta é feita por uma parte da família (geralmente os pais) em relação àoutra (geralmente o filho) a devolução separada a cada uma das partes ajuda adiscriminá-la e a reconhecer que foi trazida como um ser humano e não como um objetode manipulação e não como um objetivo de manipulação.h) Finalmente, porque é uma experiência clínica de valor incalculável que nos dará omaior grau de segurança possível na delicada tarefa psicodiagnóstica.

Com que material fazemos uma devolução a) Partimos do motivo manifesto da consulta.b) Tentamos descobrir o motivo latente da mesma.c) Elaboramos algumas hipóteses provisórias.d) Selecionamos uma bateria apropriada de testes projetivos e objetivos se foremnecessários e também planejamos entrevistas vinculares e familiares dependendo docaso.e) Estudamos todo o material para encontrar elementos recorrentes e convergentes,tomando cuidado para fazer uma interpretação dos mesmos que inclua tanto opsicanalítico como o evolutivo e sócio-cultural, para não confundir patologia compadrões de condutas esperadas na idade cronológica ou pelas condições sócio-culturaisda vida.f) Tentamos elaborar hipóteses baseadas em todos esses dados para explicar tanto osintoma como a patologia de base que o provoca.g) Mesmo nos casos mais difíceis tentaremos encontrar aspectos sadios e adaptativos, eé por eles que começaremos nosso trabalho.h) Levaremos muito em consideração a díade transferência-contratransferência ao longode todo o processo psicodiagnóstico, e muito especialmente na entrevista de devoluçãopara facilitar uma autêntica aceitação das indicações que viermos a dar como possíveissoluções.

Para planejar a entrevista de devolução o psicólogo deve:estudar detalhadamente todo o material diagnóstico;

interpretar cada teste separadamente e depois procurar as recorrências econvergências, para chegar assim às conclusões a que elas levam. Esse materialpode ser integrado com as entrevistas iniciais e familiares, se houverem. Logo após,retoma-se às hipóteses preliminares elaboradas após a entrevista inicial pararetificá-las e explicitá-las de forma acessível para os pacientes.

7 – ESCOLHA DA ESTRATÉGIA TERAPÊUTICA ADEQUADA



Um psicodiagnóstico completo e corretamente administrado permite-nos estimar oprognóstico do caso e a estratégia mais adequada para ajudar o cliente: entrevistas deesclarecimento, de apoio, terapia breve, psicanálise, terapia de grupo, familiar ouvincular, sistêmica ou estrutural; análise trasacional, gestáltica, etc.

Assim, por exemplo, um paciente trabalhará muito bem na psicanálise se aceitar a sua

responsabilidade no conflito, se mostrar colaboração para fazer associações, contarlembranças, entrar em sua vida particular, em seu passado.

Muito diferente seria o caso de outra pessoa que não tolera a entrevista aberta e prefereum inquérito pautado e sente alívio quando nós damos uma ordem mais precisa. Estapessoa trabalhará melhor com uma terapia cara a cara, na qual se combineminterpretações cautelosas com sugestões e alguns direcionamentos. A situação desolidão e de regressão do divã seria para ele, por exemplo, insuportável, e só poderiaaceitá-la após uma primeira etapa com as características descritas.

As entrevistas diagnósticas vinculares e familiares são de grande utilidade para decidirentre a recomendação de um tratamento individual, vincular ou familiar.

Existem algumas técnicas projetivas idealizadas para serem aplicadas simultaneamentea um casal ou a um grupo (filial, familiar, de trabalho, etc.). Estes testes são muito úteispara decidir a capacidade de agrupamento ou não de um individuo, ou para fazer umdiagnóstico sobre como irá funcionar um grupo em formação.

No psicodiagnóstico individual, o motivo da consulta manifesto e latente dá-nos umapauta para recomendar ou não a terapia de grupo. Quando as dificuldades situam-se narelação do individuo com os demais (pares, superiores ou subalternos) o mais indicado érecomendar a terapia grupal. Se, no entanto, o conflito está mais centralizado nointrapsíquico, o mais adequado seria terapia individual.

Em síntese, foram resumidas as diferentes aplicações que pode ter o psicodiagnóstico, ecertamente serão abertos outros novos caminhos ainda não explorados.

8 - O INFORME PSICODIAGNÓSTICO

O informe consiste no resumo das conclusões diagnósticas e prognosticas do casoestudado e inclui muitas vezes as recomendações terapêuticas adequadas ao mesmo.

O informe deve constar em cada conjunto de documentos, tanto no nosso trabalhoparticular como no institucional. Neste último ele é imprescindível devido à rotatividadepermanente de profissionais, permitindo assim que o terapeuta que vier a se encarregar

de um caso deixado por outro possa ter informação adequada sem precisar estudar testedo material todo, o que seria entediante. Além do mais, se numa interconsulta osresultados do estudo forem solicitados podemos oferecer o informe psicodiagnóstico enão uma cópia dos testes, que não serão entendidos por neurologistas, pediatras,cardiologistas, etc.

Mas já foi visto e comprovado que é a tarefa mais evitada pelo psicólogo e muitas vezesacusada de inútil, criticada na sua vitalidade e desprezada como algo obsoleto. Noentanto, é corolário lógico de uma tarefa realizada. Mas é difícil, exige muito



conhecimento, muita experiência clínica e.muita dedicação. É uma tarefa quecompromete muito e por isso o profissional inseguro e evita. Provavelmente seriamelhor não escrever nada que deixasse assentada uma serie de informações de certezaduvidosa, que podem ir contra o individuo se a sua validade não for verificada.

O informe consiste no resumo das conclusões diagnósticas e prognosticas do casoestudado e inclui muitas vezes as recomendações terapêuticas adequadas aomesmo.

8.1 - Diferentes tipos de informes

No sentido estrito, falamos de fazer um informe quando alguém o solicitou por escrito.Nesse caso pode tratar-se tanto de uma breve síntese ou de um trabalho mais detalhado.

Vejamos alguns casos entre os mais comuns atualmente.

a) A um colega psicólogo

É o informe que relata em linguagem técnica, fazendo referência concreta ao material detestes do qual foi extraída esta ou aquela conclusão e com uma descrição minuciosa daestrutura básica da personalidade, das suas ansiedades mais primitivas, das suas defesasmais regressivas e das mais maduras. O diagnóstico e o prognóstico serão expressos nostermos comuns à psicopatologia e à psicoterapia, usados corretamente em nosso meioprofissional.

b) A um professor

Neste caso o informe será breve, referindo-se exclusivamente ao que o professor precisa

saber, expresso em linguagem cotidiana, e serão tomadas precauções para que nãotranspareçam intimidades do caso que não se relacionam com o campo pedagógico.

c) A um advogado

Nestes casos deveremos ser mais cuidadosos com os termos utilizados e a informaçãoque oferecemos. Geralmente se refere a uma perícia que terá peso numa sentença e issofaz dele um trabalho difícil, principalmente no campo penal.

O informe para um advogado deve ser expresso em termos inequívocos e comafirmações que não deixem margem para que sejam usadas conforme convier à causa.

Uma vez formulada a nossa conclusão em relação à dúvida que levou à solicitação doestudo, é conveniente justificar essa conclusão usando como apoio alguns pontos domaterial, mas sempre expressando-nos claros e de uso comum no âmbito forense.

d) Ao empresário no âmbito do trabalho

Neste informe para fins profissionais partiremos da base das qualidades que devemapresentar os aspirantes a um cargo devidamente descrito e definido por aquele que estasolicitando o estudo. Portanto, o responderá se os traços de personalidade requeridos



para a função estão presentes num nível excelente, adequado, aceitável ou se estãoausentes. Tudo isso será acompanhado de uma exaustiva fundamentação sempre nosentido de funções da personalidade sem unir isso de forma alguma com elementosinconscientes e muito íntimos que não têm porque aparecer num informe que poderá selido até por um funcionário da administração. Nesse ponto ocorrem situações que dizemrespeito à ética profissional que deve ser mantida pelo psicólogo: dizer o necessário e de

tal forma que sempre possa ser interpretado com objetividade e não possa ser usado emprejuízo do individuo em questão.

e) Ao pediatra, neurologista, fonoaudiólogo, etc.

Geralmente estes profissionais estão interessados em receber informações sobre apresença ou não de transtornos emocionais que expliquem certa sintomatologia cujaetiologia não pode ser atribuída à parte orgânica. Portanto o nosso informe faráreferencia simplesmente ao registro ou não de transtornos emocionais, à sua gravidade eà conveniência de um tratamento psicológico do sujeito, da sua família, etc. Estepaciente retorna ao profissional ignorado com muita freqüência, especialmente emmomentos de crise econômica.

f) Aos pais

É muito raro que ocorra, mas pode surgir o caso de que os pais solicitem “algumrelatório por escrito”. Se o motivo for apresentá-lo em algum lugar, perguntaremos ondee elaboraremos o informe pertinente, que será enviado diretamente ao destinatário. Se,no entanto, expressam o desejo de conservar algo escrito para que sirva como umauxílio para a memória sobre tudo o que foi falado, aceitaremos entregar-lhes uminforme redigido numa linguagem simples resumindo tudo o que foi falado de forma talque possa ser lido também pelo próprio sujeito (criança, adolescente ou adulto) comquem foi realizado o estudo.

9 - COMPORTAMENTOS ESPECÍFICOS EM UMPSICODIAGNÓSTICO:

Determinar os motivos do encaminhamento, queixas e outros problemas iniciais; Levantar dados de natureza psicológica, social, médica, profissional e/ou

escolar, etc. sobre o sujeito e pessoas significativas, solicitando eventualmenteinformações de fontes complementares;

Colher dados sobre a história clínica e história pessoal ou anamnese, procurandoreconhecer denominadores comuns com a situação atual, do ponto de vistapsicopatológico e dinâmico;

Realizar o exame do estado mental do paciente (exame subjetivo),

eventualmente complementado por outras fontes (exame objetivo); Levantar hipóteses iniciais e definir os objetivos do exame; Estabelecer um plano de avaliação; Estabelecer um contrato de trabalho com o sujeito ou responsável; Administrar testes e técnicas psicológicas; Levantar dados quantitativos e qualitativos; Selecionar, organizar e integrar todos os dados significativos para os objetivos

do exame, conforme o nível de inferência (dedução, conclusão, julgamento)previsto;



Comunicar os resultados (entrevista devolutiva, relatório, laudo, parecer e outrosinformes); e

Encerrar o processo psicodiagnóstico.

10 – RESPONSABILIDADE ÉTICA E PROFISSIONAL

Em 1999, Solange Wechsler publicou o Guia de Procedimentos Éticos para AvaliaçãoPsicológica. Segundo a autora, em nossa realidade existe um Código de Ética,estabelecido pelo Conselho Federal de Psicologia, que orienta de maneira geral as açõesdos psicólogos nas suas mais diversas áreas de atuação. Faltava, entretanto, umaproposta de um guia específico para as áreas de avaliação psicológica, que apresentassediretrizes específicas para os diversos passos envolvidos no processo de avaliaçãopsicológica, assim como acontece em outros países.

Wechsler (1999) ressalta que este guia se refere mais detalhadamente ao uso de

instrumentos psicológicos do tipo objetivo, não podendo, portanto, responder a dúvidasque possam existir relacionadas ao uso de várias outras técnicas envolvidas no processode avaliação psicológica, tais como: entrevistas, observações, provas situacionais etc...

Dentre os aspectos mencionados no guia destacamos:

A utilização dos testes psicológicos é de inteira competência e responsabilidadedo psicólogo, pois somente ele tem o treinamento e experiência necessária paraassumir esta responsabilidade de maneira profissional, ética e técnica.

É vedado ao psicólogo ceder, emprestar ou vender testes psicológicos oumateriais integrantes destes (folha de correção, manual, tabelas de normatização,etc.) a outros profissionais que não sejam psicólogos. Esta regra também seaplica às editoras e distribuidoras de instrumentos psicológicos, devendoqualquer infração ser denunciada ao CFP, que tornará as medidas necessárias.

Cabe exclusivamente ao psicólogo a responsabilidade pela qualidade daaplicação dos testes psicológicos, sendo esta condição essencial para a obtençãode um resultado fidedigno.

O psicólogo deverá seguir rigorosamente as instruções, os exemplos, o tempo eoutras orientações que se encontrem no manual ou no próprio caderno do teste,evitando quaisquer improvisações que possam comprometer todo o processo devalidade do instrumento.

É vedado ao psicólogo o uso de material de teste fotocopiado ou em outras

formas que não sejam as originais do teste, a fim de que seja garantida aqualidade padronizada do instrumento.

Cabe ao psicólogo a responsabilidade do trabalho de correção dos testespsicológicos, seguindo os critérios e as tabelas apropriadas para cada finalidade.

O Guia é um instrumento de grande valia para profissionais que trabalham comavaliação e deve ser lido na integra para que possa efetivamente orientar otrabalho de avaliação psicológica.



11 – RESOLUÇÕES DO CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIAREFERENTES A AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA

012/2000 – Institui o Manual para Avaliação Psicológica de candidatos a CNH econdutores de veículos automotores.

O25/2001 – Define teste psicológico como método de avaliação privativo do psicólogoe regulamenta normas para elaboração, publicação, comercialização e uso dos testespsicológicos. (revogada pela resolução 002/2003)

030/2001 – Manual de elaboração de documentos escritos decorrentes de AvaliaçãoPsicológica. (revogada pela resolução 017/2002)

001/2002 – Regulamenta a Avaliação Psicológica em concursos públicos e processosseletivos da mesma natureza.

016/2002 – Dispõe acerca do trabalho do psicólogo na avaliação psicológica decandidatos a CNH e condutores de veículos automotores

017/2002 – Institui o Manual de elaboração de documentos escritos decorrentes deAvaliação Psicológica.

002/2003 – Define e regulamenta o uso e a comercialização de testes psicológicos noBrasil.

007/2003 - Institui o Manual de elaboração de documentos escritos decorrentes deAvaliação Psicológica

006/2004 – Altera a resolução 002/2003

Todas as resoluções podem ser acessadas no site do Conselho Federal de Psicologia:www.pol.org.br

As informações sobre os testes avaliados pelo CFP encontram-se no Satepsi – Sistemade Avaliação de Testes Psicológicos, também no site do Conselho Federal dePsicologia.

12- REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

ADRADOS, Isabel. Manual de Psicodiagnóstico e diagnóstico diferencial. Petrópolis:Vozes,1982.

ARZENO, Maria Esther Garcia. Psicodiagnóstico Clínico: novas contribuições. PortoAlegre: Artes Médicas, 1995.

CUNHA, Jurema Alcides. Psicodiagnóstico V. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 2000.

KNOBEL, Maurício. Psiquiatria Infantil Psicodinâmica. Buenos Aires: Paidós, 1977.



OCAMPO, Maria Luiza Siquier e Col. O processo psicodiagnóstico e as técnicasprojetivas. São Paulo: Martins Fontes, 1981.

RAPAPORT, David. Testes de Diagnóstico Psicológico. Buenos Aires: Paidós, 1959.

TRINCA, Walter. Diagnóstico psicológico: a prática clínica. São Paulo: EPU, 1984.

WECHSLER, Solange Muglia. Princípios éticos e deontológicos na avaliaçãopsicológica. In: PASQUALI, Luiz. Técnicas de Exame Psicológico – TEP: manual. SãoPaulo; Casa do Psicólogo / Conselho Federal de Psicologia, 2001.

módulo 13 - unidade ii - entrevista inicial no psicodiagnóstico infantil

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