MODULO DE

REUMATOLOGIA

BIENVENIDOS AL

Dr. Carlo Vinicio

Caballero Uribe

Internista-Reumatólgo MDUnidad de Reumatología.

Hospital Universidad del Norte

Profesor de Pregrado y Postgrado de Medicina Interna y Reumatología.

Universidades Norte y Libre de Barranquilla.

Este material constituye apuntes de clase. Se distribuye gratuitamente entre

los estudiantes del Dr. Caballero. Su utilización es libre por parte de cualquier

persona interesada en él siempre y cuando se acoja a los principios del

Acceso Abierto y se cite apropiadamente la fuente.

CON

TEN

IDO

1 Descripción de la Asignatura

2 Objetivo general

3

Objetivos Específicos

CON

TEN

IDO

4 Temas de la rotación

5 Bibliografía y textos guías

6

Seminarios

CON

TEN

IDO

7 Talleres

8 Trabajo de Rotación

9

Examen Final

DE LA ASIGNATURADESCRIPCION

La reumatología es el área de la medicina interna que estudia las enfermedades que afectan la articulación y los tejidos que la rodean ocasionando dolor, rigidez y limitación del movimiento.

¿Que es?

Los problemas reumáticos pueden tener origen:

Articulación (Artritis)

Bursas(Bursitis)

Tendón (Tendinitis)

Nervios (Neuritis)

Vasos Arteriales (Vasculitis)

Hueso (Osteoporosis

y enf. Relacionadas)

OBJETIVOS

Modulo De Reumatologia

GENERAL

AL TERMINAR LA ROTACIÓN EL ESTUDIANTE DEBE ESTAR EN CAPACIDAD DE REALIZAR:

Un Enfoque clínico y de laboratorio apropiado en un paciente con síntomas reumáticos

Obtener y elaborar adecuadamente una historia clínica para pacientes reumáticos

Obtener y elaborar adecuadamente la información necesaria para realizar las notas de evolución de pacientes reumáticos

Identificar apropiadamente los factores de riesgo en pacientes con enfermedades reumáticas

Conocer y discutir apropiadamente la etiología, fisiopatogenia, medios diagnósticos, y tratamiento actual del las principales enfermedades reumáticas

Hacer una utilización racional de los medios de comunicación digital que complemente extensivamente la información recibida durante el módulo

Fomentar una actitud permanente de investigación en el estudiante de Medicina

ESPECIFICOS

DURANTE LA ROTACION LOS ESTUDIANTES TENDREMOS LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES QUE NOS AYUDARAN A CUMPLIR LOS OBJETIVOS GENERALES

TEMAS

Modulo De Reumatologia

Modulo de Reumatología

1. Generalidades (Historia de la reumatología, impacto e importancia de importancia de las enfermedades reumáticas, el sistema osteomuscular) 2. Enfoque clínico del paciente reumático 3. Métodos diagnósticos en las enfermedades reumáticas (laboratorio y gabinete) 4. Uso de Aines y corticosteroides 5. Artritis reumatoidea 6. Artrosis degenerativa 7. Lupus eritematoso sistémico 8. Osteoporosis 9. Reumatismos de partes blandas y fibromialgia 10. Gota y artritis séptica

BIBLIOGRAFIA

Modulo De Reumatologia

TEXTO GUIAS

• Caballero-Uribe CV y colaboradores. Fundamentos de Reumatología en la Clínica.

• Fundamentos de Medicina. Reumatología. Ediciones CIB.

• Principios de Medicina Interna. Harrison 17 edición

• Revistas: Arthritis and reheumatism, Journal of Rheumatology, Arthritis Care and Research

RECURSOS DIGITALES

Modulo De Reumatologia

Centro de Artritis y Osteoporosis: Información en español, preguntas frecuentes, links a los mejores sitios de Reumatología.

BUSCADORES Y SUPERSITIOS

Medyweb.com: Recursos en español Medical matrix Medical World Search Healthweb MedHunt HealthAtoZ

SEMINARIOS

Modulo De Reumatologia

Durante la rotación hay dos seminarios (uno en cada semana). Los temas de los seminarios son Artritis reumatoidea y Osteoporosis.

Cada seminario dura únicamente 40 minutos

Todos los integrantes del grupo deben conocer en profundidad el

seminario pero podrán repartirse el tema previamente.

La presentación mínima incluye papelográfo aunque pueden utilizarse retroproyectores o

proyector de diapositivas u otros medios. El material debe incluir

texto, gráficas y tablas y debe ser realizado de acuerdo a las normas

Icontec.

Debe haber una cartelera o diapositiva de introducción con un enfoque general del tema y una de

conclusiones elaborada por todos los miembros del grupo.

Se evaluará presentación personal, presentación oral , ayudas visuales y

puede haber un examen del seminario.

TALLER

Modulo De Reumatologia

• Durante la rotación se resolverán dos casos

clínicos evaluación basada en problemas los

cuales se entregarán resueltos en forma digital

o por escrito al final de la rotación.

CLUB DE REVISTA

Modulo De Reumatologia

• Cada estudiante hará una revisión de un artículo original de un journal, preferentemente en idioma Inglés. Debe entregar un resumen del trabajo que incluya los siguientes aspectos de acuerdo a las normas internacionales:

• Encabezado: Nombre de los autores (apellidos y nombres), nombre del trabajo (tal como aparece en el artículo original), referencia bibliográfica (el orden de la referencia es el nombre de la revista. el ano; el volumen y las páginas. Ejemplo: Caballero CV. Why is Methotrexate the first selection in Disease Modifying Antirheumatic Drug therapy?. Arthritis Care and Research 1999: 04: 152.

• Cuerpo: El cuerpo del resumen incluye tres apartados que son los objetivos, pacientes y métodos y los resultados. Deben ser concisos pero deben incluir todos los datos de carácter estadístico y epidemiológico relevantes del trabajo.

• Conclusiones: Al final del trabajo las conclusiones relevantes de los autores. El texto del resumen NO DEBE SER MAYOR DE UNA CUARTILLA.

TRABAJO DE ROTACIÓN

Modulo De Reumatologia

• Al final de la rotación se presentará un trabajo en medio magnético dirigido a la dirección mailto:carvica@celcaribe.net.co. El trabajo debe ser asignado durante la primera semana de la rotación.

EXAMEN FINAL DE ROTACIÓN

Modulo De Reumatologia

• El último día de la rotación hay un examen que incluye únicamente los temas y actividades desarrolladas durante la rotación. La nota final se desprende de la participación diaria en clase, la nota de seminarios , club de revista, la evaluación del taller y el trabajo de la rotación.

HISTORIA

Modulo De Reumatologia

LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS SON LAS QUE CON MAYOR FRECUENCIA SE EVALÚAN

EN LOS CENTROS DE CUIDADO AMBULATORIOS; EN USA SE ESTIMAN 1.2 MILLONES DE VISITAS POR AÑOS, Y ES LA

SEGUNDA CAUSA DE CONSULTA EN MEDICINA FAMILIAR Y LA TERCERA CAUSA DE CONSULTA PARA MÉDICOS DE PRIMER

NIVEL DE ATENCIÓN.

1

2EL IMPACTO ECONÓMICO DE LA ARTRITIS, LAS ENFERMEDADES

REUMÁTICAS Y MUSCULO ESQUELÉTICAS ES ENORME, SIENDO

APROXIDAMENTE EL 1% DEL PIB (USA) CADA AÑO.

ERA ANTIGUA

La reumatología es una de las especialidades mas jóvenes de la medicina interna, por ello su campo de acción se presta a confusión entre los estudiantes, medico generales y la comunidad en general.

El término “reuma” se encuentra por primera vez en el libro de Hipócrates “De las localizaciones del cuerpo humano”, 4 siglos antes del nacimiento de Cristo.

Galeno menciona la palabra "reumatismo" en el siglo II después de Cristo.

La palabra proviene de la griega "rheos" que significa fluir y se apropio a estos padecimientos debido a que los antiguos pensaban que el reumatismo se producía por el paso de (flujo) de los humores que ocasionaban las enfermedades a una articulación u otro tejido.

La gota fue nombrada por pensar que los humores caían o goteaban dentro de la articulación y también que el catarro producido por la rinitis era originado en estos fluidos lo que en ocasiones ha originado confusiones en los profanos acerca de cual es nuestra actividad.

Modulo de Reumatología

Modulo de Reumatología

Posteriormente Guillaume de Baillou (1538-1616) miembro de la facultad de medicina de París, alcanza especial notoriedad mediante la introducción del concepto reumatismo.

En 1642 se recopilan por parte de un sobrino, los trabajos realizados en 1591 y se publican en el libro titulado, Liber de rheumatismo et pleuritide dorsali.

Guillaume de Baillou (1538-1616)

Baillou es el primero en diferenciar el reumatismo de la gota, definiéndolo en un sentido moderno como poliartritis aguda, manteniéndose en el viejo esquema de los humores hipocráticos.

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Thomas Sydenham (1624-1689) describe la sintomatología clásica de las fiebres reumáticas con la típica inflamación de las articulaciones encontraste

Sydenham, que padeció gota durante 34 años según el mismo menciona, en su disertación sobre la gota (Tractatus de podagra et hypodre) nos dice:

"La gota ataca en la mayoría de los casos a aquella gente mayor, que en tiempos anteriores vivió de manera opulenta, con comidas abundantes acompañadas de vino y otros licores y que luego se volvieron más perezosos, dejaron de un lado el ejercicio físico al que estaban acostumbrados en su juventud . . . El paciente se va a dormir sano y se entrega al sueño. Aproximadamente dos horas después de la media noche se despierta por un dolor, que generalmente ataca el dedo gordo del pie, pero a veces también la planta del pie y el tobillo. Al mismo tiempo el paciente tiene la sensación de que le estuviesen echando agua fría sobre la parte afectada".

Thomas Sydenham (1624-1689)

Thomas Sydenham

En su libro de las observaciones medicas (1676) y disertando sobre las

epidemias de fiebre menciona la primera descripción epidemiológica sobre la

fiebre reumática:

"Esta enfermedad aparece en cualquier momento, sobre todo en otoño y con frecuencia a aquellos que se encuentran en la flor de la vida. La tragedia con una sensación de frío, seguida de calor, inquietud, sea y los síntomas de fiebre. Después de uno o dos días, algunas veces antes, el enfermo sufre dolor, unas veces en un miembro, otras veces en otro, pero sobre todo en las manos, hombros y rodillas, los dolores cambian por momentos de lugar, atacan a las regiones corporales mencionadas y causan enrojecimiento de la piel e hinchazón de la parte afectada. Durante los primeros días, la fiebre y los demás síntomas aparecen algunas veces al mismo tiempo. Luego desaparece en las articulaciones".

ERA MODERNA

A finales del siglo XIX se obtiene industrialmente la aspirina a partir de la corteza del sauce teniendo por primera vez analgesicos, antinflamatorios no narcóticos para el tratamiento de las dolencias reumáticas . Es solo hasta principios del siglo XX que se funda en Berlín la sociedad Alemana de Lucha contra el reumatismo, luego la holandesa y en 1928, las asociaciones nacionales para formar una liga internacional contra el reumatismo, con sede en París. En 1944 se funda la liga panamericana contra el reumatismo (PANLAR).

ERA MODERNA

En 1940 Bernard Comroe acuñó el termino reumatólogo y en 1949 Hollander utilizo la expresión Reumatología en su libro Artritis y Enfermedades Asociadas dando origen a la especialidad como tal.

En 1930 el pediatra Bernard Sclesinger (1896-1984) demuestra por primera vez la relación entre la inflamación faríngea producida por estreptococo hemolítico y reumatismo agudo en los niños

Durante mucho tiempo se utilizo el opio en el tratamiento de los estados dolorosos, así como las sangrías frecuentes. Fue con la introducción de la aspirina (extraída de la corteza del sauce) en 1889 y el desarrollo por parte del Dr. Phillip Hench de la cortisona en 1949, hallazgo que lo hizo merecedor del premio Nobel de medicina; que se obtuvo una terapia eficaz para estas enfermedades.

Durante la segunda mitad del siglo XX ha habido una explosión de hallazgos desde el punto de vista de la autoinmunidad basados en las descripciones iniciales del Dr Hargraves en 1940 del fenómeno LE y la descripción del Dr Rose del factor reumatoideo (1948) así como también se ha descrito la causa de la gota a través del deposito articular de los cristales de urato monosódico en 1962 por Hollander y Mc. Carty..

Modulo de Reumatología

DEFINICIÓN Y CONCEPTO MODERNO DE LA REUMATOLOGIA.

Hoy en día podemos definir a la reumatología como el área de la

medicina interna que estudia las enfermedades que afectan las articulaciones y los tejidos que

las articulaciones las cuales ocasionan como síntomas cardinales dolor,

rigidez y limitación del movimiento.

Las enfermedades reumáticas se pueden separar en dos grandes áreas; una de las artritis relacionada con la enfermedad inflamatoria articular y que es ocasionada básicamente por los fenómenos de autoinmunidad y otro el de reumatismo que básicamente se refiere a la inflamación de los tejidos periarticulares o paraarticulares y que pueden abarcar diferentes tejidos como los tendones (tendinitis) , las bursas (bursitis) , las entesis (entesitis) , los nervios(neuritis) , los vasos arteriales (vasculitis) y los músculos (mialgias y miositis) , donde además de algunos fenómenos de autoinmunidad, frecuentemente la génesis son alteraciones locales por trauma o sobreuso .

DEFINICIÓN Y CONCEPTO MODERNO DE LA REUMATOLOGIA.

Reumatología en Colombia

Modulo De Reumatologia

La primera cátedra de la que se tiene conocimiento fue una en el siglo XIX en la que asistió el virrey Samano con el Dr. Pablo Fernández

Artritis, gota y el carácter, causas, división,

curación y pronostico del catarro

El interés formal por esta especialidad se

remonta a 1961, cuando es invitado a

Colombia el reumatólogo

uruguayo Moisés Mizraji, quien dictó

las primeras conferencias de

reumatología en el hospital San Juan de

Dios de Bogotá

Gracias a esto un grupo de médicos se

interesan en esta rama de la medicina y empiezan a atender a

los paciente reumaticos en 1964 la primera consulta reumatologica en

Colombia.

En 1966 se forma la

Asociación Colombiana de Reumatología.

Hoy en día hay mas de 90 reumatólogos pertenecientes a la

asociación y escuelas de reumatología de la

U Nacional, U Antioquia y Hospital

Militar Central.Se han realizados 7

Congresos nacionales,

bianualmente desde 1993.

María Jose Jannaut.

DR. ANTONIO IGLESIAS

En la costa en los años 80 el Dr. Antonio Iglesias es el primero en ejercer formalmente la especialidad.

En los años 90 se conforma en Barranquilla una nueva generación de reumatólogos formados de diversas procedencias.Fundan el estudio del Caribe de la Asociación Colombia de Reumatología, bajo la presidencia del Dr. Rafael Valle.

Colombia

Dr. Fernando Fernandez Marriaga

Dr. Elias Forero Illera

Dr. Alfredo Barros Orozco

Dr. Jesus Godoy Martínez

Instituto de la Nutrición de México

Uruguay

España

Dres. Mauricio Abello y Carlo Vinicio Caballero

Juan Jose Jaller Raad

José Salas y Alberto Torrenegra

En el pasado mes de Agosto se llevo a cabo en

la cuidad de Barranquila el XIII Congreso Nacional de

Reumatologia.Cuyo presidente fue el Dr Carlo Vinicio Caballero.

Y que conto con invitados internacionales.

REUMATOLOGOEL PAPEL DEL

.

La reumatología se nutre como ninguna de la anotomía , fisiología, bioquímica,

genética, patología e inmunología y obliga a su estudioso ejercer los mas profundos

conceptos del arte del diagnostico y la correlación básico-clínica.

Existe un pensamiento por parte de los administradores de salud en cuanto a los costo

debido a las consultas con especialistas.Aun que los que pacientes de alto riesgo con

pocas visitas a los especialistas como el Medicare de USA son mas costosos que aquellos que no están en esos planes.

SON Y DAN

1. Expertos en la prevención, diagnostico, tratamiento y educación de los pacientes con artritis y enfermedades musculoesqueléticas.

2. Manejo de procedimientos invasivos especializados (ej: Biopsias, artroscopías, sinovectomias, etc) en pacientes con enfermedades reumáticas.

3. Manejo del dolor crónico en pacientes afectados por enfermedades reumáticas crónicas.

SON Y DAN

4. Manejo de la Osteoporosis y sus métodos de diagnóstico como los estudios de absorciometria dual de rayos X y métodos periféricos, incluido el ultrasonido cuantitativo.

5. Manejo del Ultrasonido general en el diagnóstico de los reumatismos de partes blandas

6. Asesores en la utilización racional de métodos diagnósticos como resonancia o artroscopias e indicaciones quirúrgicas para pacientes reumáticos, que son prescritas con mucha mayor ligereza por parte de otros especialistas de áreas afines.

SON Y DAN

5. Manejo del Ultrasonido general en el diagnóstico de los reumatismos de partes blandas

7.Supervisión y regulación de la terapia física y ocupacional administrada a enfermos reumáticos.

CONCLUSIONES

Modulo De Reumatologia

CON

CLU

SIO

NES La importancia de la Especialidad es grande y

creciente hacia el futuro.

Es una especialidad relativamente joven.

La reumatología aportado a la medicina experiencias invaluables en el uso de esteroides y antiinflamatorios.

Actualmente es pionera en la creación de instrumentos de medición objetivos para enfermedades crónicas y avanza con paso seguro hacia el diagnóstico precoz de las enfermedades reumáticas.

REUMATOLOGICAHISTORIA CLINICA

Como en otras especialidades, en la reumatología, la realización de una excelente historia clínica, constituye uno de los pilares fundamentales en el diagnóstico, por lo que adquiere suma importancia una anamnesis y exploración exhaustiva. PREMISAS FUNDAMENTALES

Los exámenes de laboratorio nos sirven para hacer un diagnostico de certeza, para sugerir, descartar, hacer un seguimiento, o evaluar la extensión de una enfermedad

PREMISAS FUNDAMENTALES

HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE REUMATICO

Antes de abordar la historia clínica como tal se debe tener en cuenta:

Estado afectivo del paciente debido a lo

incapacitante que puede estar

resultando su enfermedad.

Desesperanza del mismo debido a fracasos en

tratamientos previos e informales.

HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE REUMATICO

Se debe tomar prioridad la afección

principal del paciente.

Si es un niño se interroga a el y a su madre y si se trata de una anciano, lo ideal es que un adulto lo

acompañe.

HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE REUMATICO

Historia previa lo mas clara posible

con respecto a medicaciones

previas.

Contar con el tiempo y la paciencia que requiere la consulta reumatológica.

• Es sistémica o localizada?

• Articular o periarticular?

• Es inflamatoria o no inflamatoria?

• Es articular, es mono, oligo, o poliarticular?

LA ENTREVISTA

Nos valemos de estas preguntas para definir si el padecimiento es agudo o crónico:

¿ES AGUDA O CRONICA?

Usualmente cuando hay sintomatología por mas de 6 semanas pensamos en cronicidad de la enfermedad.

Antes de las 6 semanas es difícil establecer diagnósticos precisos debido a la sobreposición de síntomas característica de las enfermedades reumáticas.

1 2

¿ES AGUDA O CRONICA?

Las enfermedades agudas se deben principalmente a trauma, sobreuso, o compromiso localizado del tejido conectivo.

¿ES SISTEMICA O LOCALIZADA?

• Datos como rigidez, malestar general, perdida de peso y fiebre, sugieren un proceso sistémico.

• Las afecciones localizadas se circunscriben a una sola área y no presentan por lo general síntomas constitucionales.

¿ES ARTICULAR O PERIARTICULAR?

• Dato clínicos como calor, tumefacción y limitación del movimiento, sugieren un proceso articular.

• Se debe distinguir de algunos reumatismos musculares generalizados como es el caso de la Fibromialgia.

¿ES INFLAMATORIO O NO INFLAMATORIO?

• El dolor es un síntoma cardinal y por lo tanto es fundamental conocer detalles al respecto (ALICIA del dolor).

• Buscar otros datos clínicos, tales como: calor, tumefacción, limitación del movimiento.

¿ES ARTICULAR, ES MONO, OLIGO O POLIARTICULAR?

• Dato clínicos como calor, tumefacción y limitación del movimiento, sugieren un proceso articular.

• Se debe distinguir de algunos reumatismos musculares generalizados como es el caso de la Fibromialgia.

DEFINICION DE LA CATEGORIA FISIOPATOLOGICA

El Dr. James Fries de la Universidad de Stanford ha definido 9.

Fisiopatología Afección Sinovitis Artritis Reumatoidea Entesitis Espondilitis anquilosante

Degeneración del cartílago Artrosis Degenerativa

Inflamación por microcristales Gota

Infección Artritis por Gram. Positivos

Miositis Polimiositis Alteración local Epicondilitis Alteración difusa Fibromialgia, Síndrome

Miofascial.Enfermedad Multisitemica Lupus Eritematoso Sistémico

CARACTERISTICAS CLINICAS DE UTILIDAD DIAGNOSTICA

• Como en todas las especialidades es fundamental conocer todos los antecedentes del paciente.

• La edad y el sexo son datos demográficos supremamente importantes en reumatología?

ANAMNESIS

..

Enfermedad Rango de edad Masculino Femenino

Fiebre reumática 50 - 20 ++ ++LES 10 – 30 + +++

Artritis crónica Juvenil < 20 +++ +++

Artritis Gonococcica <20 +++ +

Síndrome de Reiter 15 - 40 +++ +

Artritis reumatoide 30 - 50 + +++Enfermedad Mixta del

tejido Conectivo20 - 40 + +++

Esclerodermia 30 - 50 + +++Espondilitis anquilosante 20 - 40 +++ +

Gota 30 - 50 +++ +Osteoartritis >50 + +++

Osteoporosis >50 + +++

+++ : Muy frecuente. ++ :Frecuente. + : Infrecuente

EDAD DE PRESENTACIÓN MÁS FRECUENTE DE LAS PRINCIPALES

ENFERMEDADES REUMÁTICAS DE ACUERDO AL SEXO

Debe precisarse lo siguiente:

• Características del dolor.• Duración.• Tipo de comienzo.• Súbito o de instalación

gradual.• Numero de

articulaciones afectadas.

ENFERMEDAD ACTUAL

SINTOMAS A INDAGAR

• Fiebre.• Perdida de peso.• Fatiga.• Cefalea.• Alopecia.• Exantemas.• Fotosensibilidad.

SINTOMAS A INDAGAR

• Presencia de nódulos.• Enfermedad de Raynaud.• Artralgias.• Mialgias.• Xeroftalmia.• Xerostomia. • Trastornos visuales.• Mucositis.• Antecedentes de óbitos

fetales.

Historia Clínica de Evolución

• Revisar historia clínica o nota de evolución anterior

• Cómo debutó la enfermedad

• Cómo se realizó el diagnóstico y quien lo diagnosticó

• Tratamiento que le han dado

• Cuál ha sido la evolución de la enfermedad y las complicaciones

• El estado actual, al momento de la consulta.

TECNOLOGICOMATERIAL DE APOYO

• Hoy en día los avances en tecnología y comunicaciones nos han permitido

poder acceder a la información mucho mas rápido que antes.

• Esto nos ayuda a saber cuales son las nuevas actualizaciones en el tópico que nos interese y deseemos leer.

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OS Asociación Colombiana de reumatología

American college of rheumatology

Sociedad española de reumatologia

International League of Associations for Rheumatology

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• Realizado por: – Dra. Andrea Mantilla V– Carlos Roncancio– Jorge Salcedo– Willian Sarmiento– Katerine Toncel– María Camila Torres– Jaymar Varela