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Monitorización del paciente en shock séptico
Objetivos de la resucitación. Qué variables debemos monitorizar?
Xaime García Ana Ochagavía Hospital de Sabadell.
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Monitorización hemodinámica
Herramienta diagnóstica.
Guía terapéutica.
Evaluación de la respuesta al tratamiento.
Implicación pronóstica.
“A fool with a tool is still a fool”
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Fisiopatología
Vasodilatación
Permeabilidad capilar
Hiperdinamia relativa
Resistencias vasculares
Hipovolemia relativa
Tercer espacio
Hipovolemia relativa
Gasto cardíaco
Shock séptico
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Variables a monitorizar
“Early goal-directed therapy”
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Variables a monitorizar
Presión de perfusión tisular Transporte de oxígeno
Gasto cardíaco
- PA y FC - Volemia /parámetros de respuesta al volumen
DO2: GC x CaO2
- Hemoglobina - SatO2
“Goal” - SvcO2/StvmO2
- Signos clínicos - Aclaramiento de lactato
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Evaluación de la volemia
Recomendaciones SSC. Objetivo:
PVC 12mmHg
PAM > 65 mmHg
Dependencia de precarga y respuesta al volumen
Volumen sistólico
Dependencia de precarga
Independencia de precarga
Precarga ventricular Curva de función ventricular. Relación Frank-Starling
Respondedor: ΔVS ≥ 15%
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Predictores aporte volumen
Parámetros estáticos
Presión venosa central (PVC)
Limitaciones. No evalúa sólo precarga.
Valores extremos pueden ser de utilidad.
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Parámetros dinámicos
Interacción variables hemodinámicas
y fisiologicas
Mayor precisión
VVS y VPP
Variación diametro venas cavas
Variación pico velocidad flujo aórtico
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Variación de volumen sistólico
Porcentaje de cambio entre VS máximo y VS mínimo sobre la media de latidos en 30 seg.
VVS > 10% discrimina pacientes respondedores al volumen.
Varios sistemas proporcionan VVS automáticamente.
Requiere:
Paciente en VM sin esfuerzos respiratorios y Vt 7 - 10 ml/kg.
Paciente en ritmo sinusal.
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Variación de la presión de pulso
PPmax-PPmin / [(PPmax + PPmin)/2] x 100
PP: presión arterial sistólica – presión arterial diastólica.
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Variación de la presión de pulso
VPP > 13 % discrimina pacientes respondedores al volumen.
Requiere:
Monitorización invasiva de la presión arterial.
Paciente en VM sin esfuerzos respiratorios.
Vt 7 – 10 ml/kg
Paciente en ritmo sinusal.
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Variación de la presión de pulso
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Evidencia
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Otros parámetros dinámicos
Variación del diámetro de venas cavas
Ecografía. Vena cava superior o inferior.
Reducción de diámetro > 12% en inspiración discrimina pacientes respondedores al volumen.
Variación pico de velocidad de flujo aórtico
Cambios en volumen sistólico VI se reflejan en el pico de flujo aórtico.
Ecocardiografía transesofágica, Doppler, USCOM®.
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Feissel M, et al. Chest, 2001; 119:867-873
Paw Flujo aórtico
valor predictivo pos 91%
valor predictivo neg 100%
D Pico de velocidad 12%
ANALISIS PICO V FLUJO AÓRTICO
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Feissel M, Michard F, Faller JP, Teboul JL. The respiratory variation In inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy Intensive Care Med 2004; 30: 1834-1837
∆VCId > 12 %
Valor pred pos 94% Valor pred neg 92%
Variación diametro venas cavas
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Maniobra PLR
Válida para estimar repuesta al volumen cuando:
Esfuerzos respiratorios.
Ausencia ritmo sinusal.
Equivale a una carga reversible de 300 ml.
Requiere monitorización del gasto cardíaco.
ΔVS ≥ 12% discrimina pacientes respondedores.
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Objetivos finales de la resucitación
Saturación venosa central de oxígeno
StO2 en aurícula derecha
Refleja el equilibrio aporte-extracción de O2
Objetivo StvcO2 ≥ 70%
Causas desequilibrio aporte-extracción:
Gasto cardíaco inadecuado
Hemoglobina valores subóptimos
Foco no controlado
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Objetivos finales de la resucitación
Lactato
El lactato es un marcador de hipoxia tisular y metabolismo anaerobio.
Concentración plasmática y aclaramiento están relacionados con mortalidad.
El aclaramiento puede verse alterado por:
Insuficiencia renal y/o hepática.
Aporte externo
Incluido en las últimas recomendaciones SSC.
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Aclaramiento de lactato/StvcO2
Objetivo de la resucitación: SvcO2 > 70% y conc. lactato ≤ 2 mmol/L
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Aclaramiento de lactato/StvcO2
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Y además…
Diferencia arterio-venosa de CO2
Diferencia pCO2vm/pCO2vc con PCOa.
Estima la capacidad del sistema cardiovascular de eliminar el CO2 tisular indicador de flujo.
pCO2v-a > 6 mmHg puede ser indicativo de resucitación inadecuada en pacientes con SvcO2 normal.
Su papel en los algoritmos de resucitación está por determinar.
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Diferencia arterio-venosa de CO2
Low Gap pCO2v-a < 6 mmHg High Gap pCO2v-a > 6 mmHg