mẪu ĐƠn xin -...

Chương Trình Thuốc Mua Theo Toa Phù Hợp Với Khả Năng Của Quý Vị

MẪU ĐƠN XIN Cập nhật hóa vào tháng Sáu 2007

Nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc nào hoặc cần giúp đỡ điền đơn xin này, xin gọi số 1-800-AGE-INFO (1-800-243-4636) hoặc TTY (số điện thoại miễn phí) đường dây dành cho người điếc và lãng tai tại số 1-877-610-0241.

Được điều hành bởi Commonwealth of Massachusetts Executive Office of Elder Affairs

(Văn Phòng Điều Hành Sự Vụ Cho Người Cao Niên)

Thông Báo Quan Trọng Các đương đơn hội đủ điều kiện nhận bảo hiểm Medicare có thể nộp đơn xin bảo hiểm Prescription Advantage cho dù hiện đang tham gia một Chương Trình Bảo Hiểm Thuốc Mua Theo Toa của Medicare hay không. Tuy nhiên, các đương đơn phải ghi danh tham gia một Chương Trình Bảo Hiểm Thuốc Mua Theo Toa của

Medicare hoặc một chương trình cung cấp Bảo Hiểm Được Công Nhận trước khi họ bắt đầu được nhận bảo hiểm Prescription Advantage.

Xin xem Các Qui Định về Tình Trạng Hội Đủ Điều Kiện ở trang i.

Mẫu Đơn Xin này có sẵn bằng các ngôn ngữ khác, xin quý vị yêu cầu nếu cần. Có trợ giúp dành cho những người không nói tiếng Anh.

Prescription Advantage

Xin cảm ơn quý vị đã có hứng thú đến chương trình Prescription Advantage. Tập sách này trình bày tổng quát về Prescription Advantage và đính kèm Mẫu Đơn Xin. Điều quan trọng là quý vị cần phải đọc và hiểu tất cả các mục trong tập sách này trước khi điền và nộp Mẫu Đơn Xin. Nếu quý vị nộp Mẫu Đơn Xin này và được chấp thuận, quý vị sẽ trở thành hội viên của Prescription Advantage. Các Qui Định về Tình Trạng Hội Đủ Điều Kiện Bảo hiểm Prescription Advantage có sẵn cho các cư dân Massachusetts, là những người không phải là hội viên của MassHealth hoặc CommonHealth và: 1. Từ 65 tuổi trở lên; hoặc 2. Dưới 65 tuổi, làm việc không quá 40 giờ một tháng, có mức tiền thu nhập không vượt quá

mức tiền thu nhập tối đa để hội đủ điều kiện nhận bảo hiểm theo hạng mục 2 hoặc S2 [Xin xem Hướng Dẫn về Bản Phân Chia Lệ Phí Bảo Hiểm (Rate Schedule Guide) đính kèm để biết chi tiết về mức tiền thu nhập qui định.], và hội đủ các qui định hướng dẫn về tình trạng tật nguyền. (Xem trang 6 của đơn xin để biết chi tiết về các loại chứng từ mà quý vị phải nộp để chứng minh tình trạng tật nguyền.).

Lưu ý quan trọng: ∗ Những ai hội đủ điều kiện nhận bảo hiểm Medicare cũng phải ghi danh tham gia một

Chương Trình Bảo Hiểm Thuốc Mua Theo Toa của Medicare (Medicare Prescription Drug Plan) và một chương trình cung cấp bảo hiểm có uy tín và có tổng số tiền thu nhập gia đình hàng năm trước khi trừ các khoản không quá 500% Mức qui định nghèo khó của liên bang (mức tiền thu nhập tối đa cho hạng mục S5 được ghi trong bản Hướng Dẫn về Bản Phân Chia Lệ Phí Bảo Hiểm đính kèm).

∗ Những ai nhận trợ cấp từ MassHealth để trả lệ phí bảo hiểm Medicare Phần A và/hoặc Phần B, tiền khấu trừ (deductibles) và các tiền phụ trả (co-payments) vẫn có thể hội đủ điều kiện nhận bảo hiểm Prescription Advantage.

Để biết thông tin cụ thể về các quyền lợi mà Prescription Advantage cung cấp, xin xem tờ Hướng Dẫn về Bản Phân Chia Lệ Phí Bảo Hiểm kèm theo Mẫu Đơn Xin này.

i



Các quyền lợi cho những hội viên có bảo hiểm Medicare Đối với các cư dân của tiểu bang Massachusetts hiên đang nhận bảo hiểm Medicare, Prescription Advantage có thể giúp quý vị trả chi phí bảo hiểm thuốc mua theo toa của Medicare. Tùy thuộc vào mức tiền thu nhập của quý vị và Chương Trình Bảo Hiểm Thuốc Mua Theo Toa của Medicare mà quý vị đã chọn, Prescription Advantage có thể giúp trả toàn bộ hoặc một phần lệ phí bảo hiểm hàng tháng, tiền khấu trừ và các khoản tiền phụ trả của quý vị. Xin xem Tờ Hướng Dẫn về Bản Phân Chia Lệ Phí Bảo Hiểm đính kèm để biết thêm thông tin chi tiết về các quyền lợi mà quý vị có thể hội đủ điều kiện được nhận. Lưu ý: Nếu quý vị có Bảo Hiểm Có Uy Tín (Creditable Coverage), quý vị sẽ nhận được các quyền lợi tương tự ghi dưới đây, trừ việc giúp trả lệ phí bảo hiểm hàng tháng. Lệ phí bảo hiểm hoạt động như thế nào: Số tiền mà Prescription Advantage sẽ trả cho lệ phí bảo hiểm hàng tháng trong Chương Trình Bảo Hiểm Thuốc của Medicare của quý vị dựa trên tiêu chuẩn khu vực mà Medicare ấn định. Nếu quý vị chọn Chương Trình Bảo Hiểm Thuốc củaMedicare với mức bảo hiểm căn bản, Prescription Advantage sẽ trả một phần lệ phí bảo hiểm hàng tháng của quý vị. Nếu quý vị chọn một Chương Trình Bảo Hiểm Thuốc của Medicare có mức bảo hiểm được tăng cường, Prescription Advantage sẽ đài thọ một phần lệ phí bảo hiểm của quý vị như được trình bày ở trên để trả số tiền lệ phí cho mức quyền lợi căn bản của quý vị. Prescription Advantage sẽ không trả bất kỳ khoản lệ phí bảo hiểm nào dành cho mức bảo hiểm tăng cường. Các tiền phụ trả hoạt động như thế nào: Nếu thuốc theo toa của quý vị được Chương Trình Bảo Hiểm Thuốc của Medicare của quý vị bao trả, Prescription Advantage sẽ trả một phần tiền phụ trả của quý vị. Toàn bộ các khoản của tiền phụ trả của quý vị sẽ không vượt quá số tiền ghi trong Tờ Hướng Dẫn về Bản Phân Chia Lệ Phí Bảo Hiểm đính kèm. Prescription Advantage sẽ không trả chi phí cho các loại thuốc mà không được Chương Trình Bảo Hiểm Thuốc của Medicare (Phần D) bao trả, trừ các loại thuốc benzodiazepine (thường được sử dụng để chữa chứng lo âu/nôn nao và thuốc ngủ). Mức giới hạn chi tiêu tự trả hàng năm hoạt động như thế nào: Nếu toàn bộ chi phí cho tiền phụ trả của quý vị vượt quá số tiền giới hạn chi tiêu, thì Prescription Advantage sẽ bao trả các tiền phụ trả cho thời gian còn lại của năm Chương Trình (tức là Plan year) cho tất cả các loại thuốc được Chương Trình Bảo Hiểm Thuốc của Medicare (Phần D) chấp thuận và các loại thuốc benzodiazepine. Phụ Cấp (Extra Help) từ Medicare Medicare bao trả cho những người hợp lệ nhận chương trình Phụ Cấp (Extra Help) để chi trả cho các thuốc mua theo toa. Prescription Advantage sẽ yêu cầu các đương đơn có thể hội đủ điều kiện nhận Phụ Cấp phải nộp đơn xin cho Sở An Sinh Xã Hội (Social Security). Nếu quý vị hiện đã nộp đơn xin Phụ Cấp, xin gởi kèm một bản sao của thư thông báo quyết định mà quý vị nhận được từ Sở An Sinh Xã Hội cùng với đơn xin của quý vị. Xin xem tờ Hướng Dẫn về Biểu Phí đính kèm để biết thêm thông tin.

ii



Các Quyền Lợi cho Những Hội Viên không có Bảo Hiểm Medicare Đối với các cư dân tại tiểu bang Massachusetts là những người không có bảo hiểm Medicare, Prescription Advantage có thể cung cấp cho quý vị bảo hiểm thuốc theo toa căn bản. Xin xem Hướng Dẫn về Bản Phân Chia Lệ Phí Bảo Hiểm đính kèm để biết thông tin cụ thể về quyền lợi bảo hiểm. Các khoản khấu trừ được áp dụng như thế nào: Tiền khấu trừ là số tiền mà quý vị trả trong các khoản chi phí thuốc theo toa cho mỗi quý (mỗi 3 tháng/tam cá nguyệt) trước khi quý vị nhận được thuốc mua theo toa của mình ở mức của tiền phụ trả thích hợp. Nếu quý vị thuộc diện phải trả tiền khấu trừ, quý vị sẽ được tính tiền ở mức thích hợp khi xuất trình thẻ tại tiệm thuốc tây vào lúc bắt đầu mỗi quý. Các tiền phụ trả được áp dụng như thế nào: Ngay khi quý vị đã trả tiền khấu trừ theo mỗi quý (nếu thích hợp), quý vị sẽ chỉ trả số tiền ghi ở trên cho các khoản tiền phụ trả đối với thời gian còn lại trong mỗi quý đó. Mức chi tiêu tự trả giới hạn hàng năm được áp dụng như thế nào: Nếu tổng cộng chi phí cho tiền khấu trừ của quý vị đã đạt tới mức giới hạn chi tiêu, Prescription Advantage sẽ bao trả các khoản tiền phụ trả của quý vị trong thời gian còn lại của năm Chương Trình (Plan year) cho tất cả các loại thuốc được Prescription Advantage bao trả. Cách xác định những loại thuốc nào được bao trả: Prescription Advantage sử dụng một danh sách thuốc được bao trả của Chương Trình. Đây là danh sách các loại thuốc theo toa có sẵn cho các hội viên. Danh sách thuốc được bao trả này của Chương Trình được biên soạn, duyệt xét và cập nhật bởi một ủy ban các dược sĩ được tuyển chọn. Để biết thông tin chi tiết về các loại thuốc của quý vị và việc các loại thuốc đó có được bao trả hay không, xin gọi Ban Dịch Vụ Khách Hàng của Prescription Advantage tại số 1-800-AGE-INFO (1-800-243-4636) hoặc TTY (số điện thoại miễn phí) đường dây dành cho người điếc và lãng tai tại số 1-877-610-0241.

iii

Nếu quý vị có thắc mắc hoặc cần giúp điền đơn xin này, xin gọi số 1-800-AGE-INFO (1-800-243-4636) hoặc TTY (số điện thoại miễn phí) đường dây dành cho người điếc và lãng tai tại số 1-877-610-0241.

Nếu quý vị muốn xin bảo hiểm Prescription Advantage, xin vui lòng: • Trả lời tất cả các câu hỏi trong Mẫu Đơn Xin này; • Nộp Mẫu Đơn Chỉ Định Người Đại Diện đã hoàn tất và có chữ ký nếu quý vị muốn chỉ định

người khác ngoài bản thân mình xem xét Thông Tin Sức Khỏe Kín Đáo của quý vị; • Gởi mẫu Đơn Cấp Xét Trong Trường Hợp Ngoại Lệ đã hoàn tất nếu quý vị từ 66 tuổi trở

lên và xin trợ cấp ngoài giai đoạn ghi danh chính thức; và • Nộp Mẫu Đơn Xin đã hoàn tất và có chữ ký cùng với tất cả các chứng từ được yêu cầu tới

địa chỉ sau đây:

Prescription Advantage P.O. Box 15153

Worcester, MA 01615-0153

Quý vị cũng có thể gởi thông tin này qua fax tới số 508-793-1133

Nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc nào về việc tham gia Prescription Advantage hoặc gần trợ giúp điền Mẫu Đơn Xin này, xin gọi

Ban Dịch Vụ Khách Hàng Prescription Advantage tại số:

1-800-AGE-INFO (1-800-243-4636) hoặc TTY (số điện thoại miễn phí) đường dây dành cho người điếc và lãng tai tại số 1-877-610-0241 Các lưu ý quan trọng: ♦ Sau khi quý vị nộp Mẫu Đơn Xin này, và nếu được chấp thuận thì quý vị sẽ trở thành

hội viên của Prescription Advantage. ♦ Sau khi đã gởi đi Mẫu Đơn Xin này, quý vị có trách nhiệm thường xuyên cập nhật tin tức

cho Prescription Advantage nếu các thông tin của quý vị có thay đổi. Việc không cung cấp thông tin cập nhật có thể khiến quý vị bị từ chối Đơn Xin hoặc chấm dứt quyền hội viên của quý vị.

♦ Quý vị có thể sử dụng Mẫu Đơn Xin này để xin trợ cấp cho chính quý vị, hoặc cho cả quý vị và người phối ngẫu của quý vị (nếu hai người sống chung). Nếu bất kỳ thành viên nào trong gia đình quý vị (không phải là quý vị hoặc người phối ngẫu của quý vị) đang xin bảo hiểm Prescription Advantage, xin điền một đơn xin riêng cho người đó.

Cách điền Mẫu Đơn Xin này

Biểu tượng này cho biết rằng ngoài việc trả lời các câu hỏi trong đơn xin, quý vị còn phải nộp chứng từ để chứng minh cho các thông tin mà quý vị đã cung cấp.


MẪU ĐƠN XIN

A. Thông Tin về Đương Đơn và Người Phối Ngẫu Mục này có các câu hỏi về quý vị và người phối ngẫu của quý vị. Nếu quý vị có người phối ngẫu hiện đang sống cùng, quý vị cần trả lời tất cả các câu hỏi về quý vị và người phối ngẫu của quý vị, ngay cả khi hiện tại người phối ngẫu của quý vị không xin bảo hiểm.

ĐƯƠNG ĐƠN

NGUỜI PHỐI NGẪU

1

Số An Sinh Xã Hội * Số Bảo Hiểm Medicare ** Số Hội Viên Hưu Trí Ngành Hỏa Xa

Giới tính Nam Nữ

Quý vị có phải là Cựu Chiến

Binh không?

Có Không

Quý vị hiện có ghi danh tham gia Prescription Advantage không?

Có Không

Nếu Có, xin ghi số hội viên Prescription Advantage của quý vị ở dưới

______________

Quý vị có ghi danh tham gia Medicare không?

Có Không

Nếu Có, xin ghi số hội viên Medicare của quý vị ở trên.

* Quyết định cung cấp số An Sinh Xã Hội của quý vị là tự nguyện. Prescription Advantage sẽ sử dụng số này để thâu thập thông tin về các chương trình khác được tiểu bang và liên bang tài trợ.

** Nếu quý vị có bảo hiểm Medicare Phần A, B hoặc D, xin gởi kèm một bản sao mặt trước và mặt sau của thẻ hội viên Medicare cùng với Mẫu Đơn Xin của quý vị.

Tên Gọi Tên Đệm Viết Tắt

Tước Hiệu Sau Tên (Jr., Sr., v.v…)

Tước Hiệu Trước Tên (Ông, Bà, Cô)

Họ

Số An Sinh Xã Hội * Số Bảo Hiểm Medicare ** Số Hội Viên Hưu Trí Ngành Hỏa Xa

Ngày Tháng Năm Sinh Sác Tộc (không bắt buộc) Ngôn Ngữ Viết Ưa Dùng

Tên Gọi Tên Đệm Viết Tắt

Tước Hiệu Sau Tên (Jr., Sr., v.v…)

Tước Hiệu Trước Tên (Ông, Bà, Cô)

Họ

Giới Tính

Nam Nữ

Quý vị là Cựu Chiến Binh?

Có Không

Quý vị có ghi danh tham gia Medicare không?

Có Không

Nếu Có, xin cho biết Số Hội Viên Medicare ở trên.

Ngày Tháng Năm Sinh Sắc Tộc (không bắt buộc) Ngôn Ngữ Viết Ưa Dùng

P.O. Box 15153 ● Worcester, MA 01615-0153 Số Fax: 508-793-1133

MẪU ĐƠN XIN

B. Thông Tin về Gia Đình Mục này có các câu hỏi về những người hiện đang cư ngụ trong gia đình quý vị (quý vị, người phối ngẫu của quý vị và bất kỳ người thân nào được quý vị chu cấp ít nhất một nửa chi phí tài chánh cho họ). Số người cư ngụ trong nhà quý vị có thể ảnh hưởng tới mức trợ cấp mà quý vị được nhận.

1. Quý vị có người phối ngẫu hiện đang sống chung với quý vị không? Có Không

3. Ai muốn xin bảo hiểm trong đơn xin này? Chỉ có quý vị Quý vị và người phối ngẫu Lưu ý: Quý vị có thể sử dụng Mẫu Đơn Xin này để nộp đơn xin bảo hiểm cho quý vị, hoặc cho quý vị và người phối ngẫu của quý vị (nếu hai người sống chung) để xin bảo hiểm. Nếu bất kỳ thành viên nào khác trong gia đình quý vị đang xin bảo hiểm Prescription Advantage (không phải là quý vị hoặc người phối ngẫu của quý vị), xin điền đơn xin riêng cho người đó.

Thành Viên Gia Đình 1

Thành Viên Gia Đình 2

Nếu trong gia đình quý vị có hơn hai người nộp đơn xin, hoặc hiện đang ghi danh tham gia Prescription Advantage, xin đính kèm thêm tờ khác cùng với thông tin của họ.

2

2. Có bao nhiêu người thân khác hiện đang cư ngụ cùng với quý vị (ngoài người phối ngẫu của quý vị), và quý vị hoặc người phối ngẫu của quý vị chu cấp ít nhất một nửa chi phí tài chánh cho họ? Những người thân có thể bao gồm bất kỳ ai có quan hệ huyết thống với quý vị, hôn nhân hoặc nhận con nuôi. KHÔNG TÍNH BẢN THÂN QUÝ VỊ HOẶC NGƯỜI PHỐI NGẪU CỦA QUÝ VỊ TRONG SỐ NÀY.

4. Nếu bất kỳ thành viên nào khác trong gia đình quý vị (kể cả người phối ngẫu của quý vị và bất kỳ người thân nào khác được quý vị chu cấp ít nhất một nửa chi phí tài chánh) ghi danh tham gia chương trình Prescription Advantage hoặc đang nộp đơn xin riêng, xin cung cấp thông tin về người đó trong phần dưới đây.

Họ Tên Gọi Tên Đệm Viết Tắt

Số bảo hiểm Prescription Advantage

Mối Quan Hệ với Đương Đơn

Số bảo hiểm Medicare

Họ Tên Gọi Tên Đệm Viết Tắt

Số bảo hiểm Prescription Advantage

Mối Quan Hệ với Đương Đơn Số bảo hiểm Medicare

KHÔNG CÓ AI

1

2

3

4

5

6

7

8

9


C. Nơi Cư Ngụ và Thông Tin Liên Lạc

1. Địa Chỉ Cư Ngụ Chính (không phải là Hộp Thư Bưu Điện) _________________________________________ _______________________________ Số Nhà và Tên Đường Số Phòng/Số Căn Hộ (nếu thích hợp) _________________________________________ (_____)________________________ Thành Phố Tiểu Bang Số Zip (Mã số bưu điện) Số Điện Thoại 2. Địa Chỉ Bưu Tín (nếu khác với địa chỉ nơi cư ngụ chính của quý vị) _________________________________________ _______________________________ Số Nhà và Tên Đường hoặc Hộp Thư Bưu Điện Số Phòng/Số Căn Hộ (nếu thích hợp) _________________________________________ (_____)________________________ Thành Phố Tiểu Bang Số Zip (Mã số bưu điện) Số Điện Thoại (nếu khác với ở trên)

MẪU ĐƠN XIN

3

Các câu hỏi sau đây liên quan tới nơi cư ngụ chính và thông tin liên lạc của quý vị. Chỉ có những người thường trú tại Massachusetts mới có thể tham gia Prescription Advantage. Quý vị phải cư ngụ tại một địa điểm trong ít nhất sáu (6) tháng trong năm tính theo lịch thì địa điểm đó mới được coi là nơi cụ ngụ chính của quý vị. Nơi cư ngụ theo mùa hoặc nơi tạm trú tại tiểu bang Massachusetts không hội đủ điều kiện được coi là nơi cư ngụ chính của quý vị. Thông Tin Quan Trọng: ♦ Điện thoại di động không được coi là phương tiện an toàn để truyền tải thông tin cá nhân về quý

vị. Để bảo vệ quý vị, xin vui lòng không cung cấp số điện thoại di động. Nếu phương tiện liên lạc duy nhất với quý vị là thông qua máy điện thoại di động, xin liên lạc với ban dịch vụ khách hàng tại số điện thoại ghi ở cuối trang này để được hướng dẫn thêm.

♦ Quý vị không được cung cấp số Hộp Thư Bưu Điện (Post Office Box) như là địa chỉ cư ngụ chính. 3. Địa Chỉ Bưu Tín Tạm Thời Nếu quý vị có địa chỉ khác mà đôi khi quý vị sẽ nhận thư (ví dụ như quý vị rời tiểu bang này tới nơi khác để tránh mùa đông), xin ghi địa chỉ đó ở dưới. Đồng thời, xin cho biết số điện thoại cho địa chỉ đó và khoảng thời gian ước chừng mà quý vị dự tính sẽ lưu trú tại địa chỉ đó. _________________________________________ _______________________________ Số Nhà và Tên Đường Số Phòng/Số Căn Hộ (nếu thích hợp) _________________________________________ (_____)________________________ Thành Phố Tiểu Bang Số Zip (Mã số bưu điện) Số Điện Thoại Khoảng thời gian ước chừng mà quý vị sẽ cư ngụ tại địa chỉ này:

từ_ _ / _ _ / _ _ _ _ tới _ _/ _ _ / _ _ _

Lưu ý: Bất kỳ thư từ nào sẽ được gởi tới địa chỉ này trong khoảng thời gian này. Nếu hoàn cảnh thay đổi và quý vị nghĩ rằng chúng tôi không nên gởi thư từ tới địa chỉ này trong khoảng thời gian này, xin

gọi ban dịch vụ khách hàng.


D. Bảo Hiểm Thuốc Theo Toa Khác Trong phần dưới đây, xin cho biết rằng quý vị và/hoặc người phối ngẫu của quý vị có bảo hiểm y tế nào khác (nếu có) mà bao trả cho thuốc mua theo toa hay không. ♦ Quý vị có trách nhiệm so sánh bảo hiểm thuốc mua theo toa hiện tại của mình với bảo hiểm do Pre-

scription Advantage cung cấp và quyết định dạng bảo hiểm nào (một trong hai loại hoặc cả hai) là phù hợp với quý vị.

♦ Nếu hội đủ điều kiện nhận bảo hiểm Medicare, quý vị phải tham gia một Chương Trình Bảo Hiểm Thuốc Mua Theo Toa của Medicare hoặc có bảo hiểm có thể được công nhận (bảo hiểm có giá trị như bảo hiểm thuốc mà Medicare cung cấp), nếu không quý vị sẽ không thể nhận quyền lợi bảo hiểm từ Prescription Advantage.

ĐƯƠNG ĐƠN NGƯỜI PHỐI NGẪU 1. Quý vị có ghi danh tham

gia một Chương Trình Bảo Hiểm Thuốc Mua Theo Toa của Medicare hoặc chương trình cung cấp bảo hiểm có thể được công nhận không?

Có Không Không Biết Chắc Nếu có, xin ghi tên của Chương Trình Bảo Hiểm Thuốc Theo Toa Medicare hoặc chương trình bảo hiểm có thể được công nhận cung cấp bảo hiểm

cho quý vị: ________________________

Có Không Không Biết Chắc Nếu có, xin ghi tên của Chương Trình Bảo Hiểm Thuốc Theo Toa Medicare hoặc chương trình bảo hiểm có thể được công nhận cung cấp bảo hiểm

cho quý vị: ________________________

2. Quý vị có bất kỳ bảo hiểm sức khỏe nào khác, trong đó có cả bảo hiểm thuốc theo toa (không phải là Chương Trình Thuốc Theo Toa của Medicare) không?

Có Không Không Biết Chắc Nếu Có, xin cho biết tên của chương

trình mà quý vị tham gia:

________________________

Có Không Không Biết Chắc Nếu Có, xin cho biết tên của chương

trình mà quý vị tham gia:

________________________

3. Quý vị có nộp đơn xin cho Sở An Sinh Xã Hội để xin Phụ Cấp (Extra Help)chi phí Thuốc Mua Theo Toa của Medicare của quý vị không?

Có Không Không Biết Chắc

Nếu Có, quý vị có được chấp thuận cho nhận phụ cấp không?



Nếu Có, quý vị có được chấp thuận cho nhận phụ cấp không?


4. Quý vị có nhận bảo hiểm chăm sóc sức khỏe qua Medicaid (MassHealth hoặc CommonHealth) không?

Có Không Không Biết Chắc Có Không Không Biết Chắc

MẪU ĐƠN XIN

4

Bảo đảm rằng quý vị gởi kèm các chứng từ sau đây cùng với đơn xin, nếu thích hợp: 1. Một bản sao mặt trước và mặt sau của thẻ bảo hiểm cho bất cứ bảo hiểm thuốc mua theo toa

mà quý vị có; 2. Một bản sao của thư quyết định mà Sở An Sinh Xã Hội gởi cho quý vị về vấn đề Phụ Cấp (nếu

quý vị vẫn chưa nhận được thư quyết định, xin gởi kèm một bản sao thư thông báo nhận đơn xin Phụ Cấp từ Sở An Sinh Xã Hội);

3. Một bản sao của bức thư từ quản lý viên của bảo hiểm thuốc mua theo toa của quý vị, trong đó cho biết là quý vị có bảo hiểm được công nhận.


E. Phụ Cấp của Medicare Nếu quý vị được nhận bảo hiểm Medicare và có mức tiền thu nhập cũng như nguồn trợ giúp hạn chế, quý vị có thể hội đủ điều kiện được nhận trợ cấp dành cho người có tiền thu nhập thấp, hay còn được gọi là ‘Phụ Cấp’ (’Extra help’) của Medicare. Khoản Phụ Cấp này sẽ hạ thấp số tiền khấu trừ và các tiền phụ trả của quý vị và giúp quý vị trả lệ phí bảo hiểm Phần D hàng tháng. Prescription Advantage yêu cầu các đương đơn có thể hội đủ điều kiện nhận Phụ Cấp phải nộp đơn xin phúc lợi này. Sau khi xem xét đơn xin của quý vị, chúng tôi sẽ cho quý vị biết là quý vị có hội đủ điều kiện nhận Phụ Cấp hay không. Nếu quý vị hội đủ điều kiện, chúng tôi sẽ giúp quý vị tiến hành thủ tục này. Để giúp chúng tôi quyết định xem quý vị có thể hội đủ điều kiện được nhận Phụ Cấp hay không, xin trả lời câu hỏi sau đây. Các câu trả lời của quý vị sẽ không ảnh hưởng tới tình trạng hội đủ điều kiện nhận bảo hiểm Prescription Advantage của quý vị.

Nếu quý vị đã nộp đơn xin Phụ Cấp, xin gởi kèm một bản sao của thư quyết định mà Sở An Sinh Xã Hội gởi cho quý vị. Nếu quý vị vẫn chưa nhận được thư quyết định, xin gởi kèm một bản sao của thư thông báo nhận đơn xin Phụ Cấp từ Sở An Sinh Xã Hội.

MẪU ĐƠN XIN

5

1. Nếu quý vị còn độc thân, góa bụa hoặc người phối ngẫu của quý vị không sống chung với quý vị, số tiền tiết kiệm, các khoản đầu tư và bất động sản (ngoài căn nhà của quý vị) có giá trị cao hơn mức giới hạn về nguồn trợ giúp để được nhận Phụ Cấp hay không? (Xin xem Hướng Dẫn về Bản Phân Chia Lệ Phí Bảo Hiểm của Prescription Advantage đính kèm để biết các mức giới hạn hiện tại.)

HOẶC

2. Nếu quý vị đã lập gia đình và sống chung với người phối ngẫu, toàn bộ các khoản tiết kiệm,

đầu tư và bất động sản của quý vị (ngoài căn nhà của quý vị) có giá trị cao hơn mức giới hạn về nguồn trợ giúp để được nhận Phụ Cấp không? (Xin xem Hướng Dẫn về Bản Phân Chia Lệ Phí Bảo Hiểm của Prescription Advantage đính kèm để biết các mức giới hạn hiện tại.) Xin kể tới cả mức tài sản thuộc sở hữu riêng của quý vị, thuộc sở hữu của quý vị với người phối ngẫu của quý vị hoặc với người khác. Không kể căn nhà của quý vị, phần đất xây mộ hoặc tài sản cá nhân.



F. Thông Tin về Đương Đơn và Người Phối Ngẫu - Dưới 65 Tuổi Nếu quý vị dưới 65 tuổi, quý vị phải điền trang này để cho biết tình trạng khuyết tật của quý vị. Mục này có các câu hỏi dành cho các đương đơn dưới 65 tuổi. Nếu quý vị dưới 65 tuổi, quý vị phải thuộc diện bị khuyết tật hội đủ điều kiện, làm việc không quá 40 giờ một tháng, và hội đủ các điều kiện về tiền thu nhập để ghi danh tham gia Prescription Advantage. Nếu quý vị từ 65 tuổi trở lên, xin xem trang sau.

ĐƯƠNG ĐƠN NGƯỜI PHỐI NGẪU

1. Quý vị hiện có đang đi làm không?

Có Không Nếu quý vị đang làm việc, quý vị làm việc bao nhiêu giờ một tháng?

Có Không Nếu quý vị đang làm việc, quý vị làm việc bao nhiêu giờ một tháng?

2. Quý vị có tình trạng khuyết tật không?

(Lưu ý: nếu quý vị dưới 65 tuổi và không thuộc diện bị khuyết tật hội đủ điều kiện, quý vị không sẽ không hợp lệ được nhận Prescription Advantage.)

Có Không Xin cung cấp một bản sao của một trong các giấy tờ sau đây (Đánh dấu vào ô thích hợp nếu quý vị nộp một trong các giấy tờ này.):

Một bản sao của thư thông báo được nhận trợ cấp SSDI hoặc SSI từ Sở An Sinh Xã Hội;

Một bản sao thẻ bảo hiểm Medicare của quý vị;

Một bản sao giấy chứng nhận tình trạng mù lòa từ Ủy Ban Người Mù tiểu bang Massachusetts;

Một bản sao của thư quyết định về tình trạng khuyết tật của MassHealth hoặc CommonHealth (Medicaid);

Thư xác nhận về trợ cấp SSDI hoặc SSI, có chữ ký của đại diện được phép giải quyết Các Yêu Cầu Hoàn Trả Trợ Cấp An Sinh Xã Hội (Social Security Claims Representative) trên giấy có in địa chỉ của Sở An Sinh Xã Hội.

Có Không Xin cung cấp một bản sao của một trong các giấy tờ sau đây (Đánh dấu vào ô thích hợp nếu quý vị nộp một trong các giấy tờ này.): Một bản sao của thư thông báo được nhận trợ cấp SSDI hoặc SSI từ Sở An Sinh Xã Hội;

Một bản sao thẻ bảo hiểm Medicare của quý vị;

Một bản sao giấy chứng nhận tình trạng mù lòa từ Ủy Ban Người Mù tiểu bang Massachusetts;

Một bản sao của thư quyết định về tình trạng khuyết tật của MassHealth hoặc CommonHealth (Medicaid);

Thư xác nhận về trợ cấp SSDI hoặc SSI, có chữ ký của đại diện được phép giải quyết Các Yêu Cầu Hoàn Trả Trợ Cấp An Sinh Xã Hội (Social Security Claims Representative) trên giấy có in địa chỉ của Sở An Sinh Xã Hội.

MẪU ĐƠN XIN

6

Xin đừng quên nộp các chứng từ cùng với đơn xin của quý vị nếu quý vị trả lời Có cho câu hỏi 2 ở trên và quý vị dưới 65 tuổi.

G. Tiền thu nhập Mục này có các câu hỏi về tiền thu nhập của quý vị. Xin cung cấp đầy đủ thông tin về tổng tiền thu nhập hàng tháng (tổng số tiền, do đi làm mà có hoặc không phải do đi làm mà có, từ bất kỳ nguồn nào) cho quý vị và người phối ngẫu của quý vị, nếu người đó hiện đang sống cùng với quý vị. Lưu ý: Bảng tính này là để giúp quý vị tính mức tiền thu nhập của mình. Các chứng từ mà quý vị cung cấp cùng với đơn xin của quý vị là các giấy tờ sẽ được Prescription Advantage sử dụng để xác định hạng mục hội viên của quý vị.

Dạng Tiền Thu Nhập

Tổng tiền thu nhập hàng tháng của quý vị trước khi trừ các

khoản

Tổng tiền thu nhập hàng tháng của

người phối ngẫu của quý vị trước khi trừ

các khoản

Tổng tiền thu nhập hàng tháng kết hợp của cả hai trước khi

trừ các khoản

An Sinh Xã Hội (trước khi trừ tiền để đóng lệ phí bảo hiểm Phần B và Phần D)

$ $ $

Trợ Cấp Hưu Trí $ $ $

Cổ Tức/Tiền thu nhập $ $ $

Việc Làm $ $ $

Trợ Cấp Hưu Trí Ngành Hỏa Xa $ $ $

Tiền thu nhập từ Tiền Cho Thuê Nhà $ $ $

Lãi Suất Vốn $ $ $

Tiền Cấp Dưỡng cho Vợ/Chồng Đã Ly Dị $ $ $

Trợ Cấp Thất Nghiệp $ $ $

Các Khoản Tiền Rút Ra từ Trương Mục Hưu Trí Cá Nhân (IRA)

$ $ $

Các Khoản Tiền Rút Ra từ Chương Trình Hưu Trí 401K hoặc 403B

$ $ $

Nguồn Khác:_______________ $ $ $

Tổng Tiền Thu Nhập $ $ $

MẪU ĐƠN XIN

7

Quý vị phải cung cấp chứng từ về tiền thu nhập của mình. Để biết danh sách các dạng chứng từ có thể được chấp nhận, xin xem trang 9 và 10.

P.O. Box 15153 ● Worcester, MA 01615-0153 Số Fax : 508-793-1133

H. Chứng từ về Tiền thu nhập

MẪU ĐƠN XIN

8

Các lưu ý quan trọng về cách tính tiền thu nhập ♦ Quý vị phải nộp chứng từ liên quan đến bất kỳ khoản tiền thu nhập nào mà quý vị nhận được (để

chứng minh các số tiền mà quý vị đã kê khai trong trang 7). Ở các trang sau có danh sách các chứng từ có thể được chấp nhận. Nếu quý vị nhận được tiền thu nhập không ghi trong danh sách này, xin gọi ban dịch vụ khách hàng để biết các chứng từ có thể được chấp nhận hay không.

♦ Không nên gởi bản gốc, hãy gởi bản sao. Chương trình sẽ không gởi trả lại các bản gốc. ♦ Tiền thu nhập được tính dựa trên tổng tiền thu nhập gia đình hàng năm của quý vị. Đây là số tiền

trước khi trả bất kỳ khoản tiền khấu trừ nào mà quý vị có thể trả cho các khoản chi phí y tế hoặc các mục đích khác.

♦ Tiền thu nhập được tính dựa trên tổng tiền thu nhập được báo cáo trong các bản khai thuế tiền thu nhập liên bang và bất kỳ khoản tiền thu nhập An Sinh Xã Hội phụ thêm nào khác như được khai trong (các) mẫu đơn SSA-1099 dành cho đương đơn và người phối ngẫu của đương đơn. Đối với những đương đơn không bắt buộc phải nộp bản khai thuế tiền thu nhập liên bang, tiền thu nhập sẽ được tính dựa trên các giấy tờ thay thế khác. Một danh sách các giấy tờ này đã được ghi ở trang 9 và 10 của Mẫu Đơn Xin này.

♦ Tiền thu nhập được tính gồm có tổng số tiền, cho dù là đi làm mà có hay không phải do đi làm mà có, từ bất kỳ nguồn nào, trong đó bao gồm nhưng không giới hạn tới, lương bổng*, tiền thuê nhà, trợ cấp hưu trí, tiền cổ tức và lãi suất.

∗ Nếu chứng từ tiền thu nhập của quý vị cho biết quý vị được nhận lương bổng và không còn làm việc nữa, xin gởi kèm bức thư có chữ ký của hãng sở cũ của quý vị trên giấy có in địa chỉ của công ty, trong đó có cho biết ngày làm việc cuối cùng của quý vị. Với chứng từ đó, lương bổng có thể không nằm trong việc tính toán tiền thu nhập của quý vị. Đồng thời, quý vị phải nộp bản sao của (các) mẫu đơn W-2 nếu quý vị khai thuế chung với người phối ngẫu của mình.

1. Quý vị hoặc người phối ngẫu của quý vị có nộp bản khai thuế tiền thu nhập liên bang trong 2 năm vừa qua không?

Có Không

Nếu Có, quý vị phải cung cấp một bản sao của bản khai thuế tiền thu nhập liên bang mới nộp gần đây nhất của quý vị/người đó. Xin xem trang 9 và 10 để biết danh sách các dạng chứng từ có thể được chấp nhận. (Lưu ý: Các bản khai thuế của tiền thu nhập tiểu bang không được chấp nhận.) Nếu Không, xin gởi giấy tờ chứng từ thay thế khác cho mỗi dạng tiền thu nhập mà quý vị nhận được trong danh sách ở trang 9 và 10.

Quý vị phải cung cấp chứng từ về tiền thu nhập của quý vị. Để biết danh sách các chứng từ có thể được chấp nhận, xin xem trang

9 và 10.


Sử dụng bảng này để xác định các loại giấy tờ mà quý vị cần phải nộp cùng với đơn xin. Quý vị phải gởi kèm giấy tờ về tiền thu nhập An Sinh Xã Hội của quý vị và một bản sao của bản

khai thuế liên bang mới đây nhất (nếu quý vị đã khai thuế trong vòng 2 năm vừa qua). Nếu quý vị chưa khai trong vòng 2 năm, quý vị phải cung cấp các chứng từ ghi dưới đây cho mỗi dạng

tiền thu nhập mà quý vị nhận được.

9

Tiền thu nhập An Sinh Xã Hội • Bản kê khai trợ cấp hàng năm (mẫu đơn

SSA-1099); hoặc • Thư báo nhận trợ cấp từ Sở An Sinh Xã Hội;

hoặc • Thư xác nhận trợ cấp từ Sở An Sinh Xã

Hội, trong đó có ghi chi tiết số tiền thu nhập nhận được trong 12 tháng vừa qua.

Quý vị có thể xin thư xác nhận trợ cấp bằng cách gọi Sở An Sinh Xã Hội tại số 1-800-772-1213, 7 giờ sáng tới 7 giờ tối, thứ Hai tới thứ Sáu, hoặc liên lạc với Văn Phòng Sở An Sinh Xã Hội tại địa phương.

Tiền thu nhập Trợ Cấp Hưu Trí • Bản kê khai trợ cấp hàng năm (mẫu đơn

1099); hoặc • Thư của ngân hàng quý vị, trong đó có ghi số

tiền ký thác trực tiếp hàng năm và nguồn; hoặc

• Hai ngân phiếu trợ cấp hưu trí gần đây có thể được tính hàng năm; hoặc

• Thư của Hiệp Hội Cựu Chiến Binh (VA), trong đó có ghi số tiền hàng năm mà quý vị nhận được.

Tiền Cổ Tức/Lợi Tức • (Các) mẫu đơn 1099; hoặc • Bản kết toán ngân hàng cuối năm mới nhất;

hoặc • Thư của ngân hàng ghi trên giấy có địa chỉ

của ngân hàng, trong đó có ghi số tiền lợi tức kiếm được trong năm ngoái; hoặc

• Bản kê khai lợi tức/cổ tức hàng năm.

Tiền thu nhập từ nhà cho thuê • Hợp đồng thuê hoặc cho thuê, có thể được

sử dụng để xác định tổng tiền thu nhập hàng năm; hoặc

• Ngân phiếu thuê nhà có thể được sử dụng để xác định mức tổng tiền thu nhập hàng năm.

Tiền thu nhập từ Lãi Vốn • (Các) mẫu đơn 1099; hoặc • Bản kết toán ghi toàn bộ số tiền lãi vốn

nhận được.

Tiền Chu Cấp cho Vợ/Chồng Đã Ly Dị • Quyết định ly hôn, trong đó có ghi số tiền

cấp dưỡng cho vợ/chồng đã ly dị theo lệnh của tòa án; hoặc

• Thư của vợ (chồng) cũ, trong đó có ghi số tiền cấp dưỡng cho vợ/chồng mà quý vị nhận được.

Trợ Cấp Thất Nghiệp • Bản kê khai trợ cấp thất nghiệp hàng năm

(mẫu đơn 1099).

Các Khoản Tiền Rút Ra từ Trương Mục Hưu Trí (IRA, 401K, 403B) • (Các) mẫu đơn 1099; hoặc • Thư của quản trị viên trương mục của quý

vị, trong đó có ghi số tiền mà quý vị nhận được trong năm ngoái từ mỗi trương mục.

Chứng Từ Về Tiền thu nhập Có Thể Được Chấp Nhận

MẪU ĐƠN XIN


10

Tiền thu nhập do đi làm • (Các) mẫu đơn W-2 hoặc mẫu đơn 1099;

hoặc • Hai cuống phiếu lương gần đây; hoặc • Thư xác nhận của hãng sở của quý vị ghi

trên giấy có in địa chỉ của hãng sở, và trong đó có ghi mức lương hàng năm của quý vị.

Trợ Cấp Hưu Trí Ngành Hỏa Xa • Bản kê khai trợ cấp hàng năm (1099).

Các Bản Khai Thuế Tiền thu nhập Liên Bang • Mẫu 1040, 1040A, 1040EZ; hoặc • Hồ Sơ Thuế Telefile (phải có số xác

nhận); hoặc • Hồ Sơ Khai Thuế Điện Tử.

Chứng Từ Về Tiền thu nhập Có Thể Được Chấp Nhận

MẪU ĐƠN XIN


Xin đọc các lời khai sau đây và ký tên, đề ngày tháng vào cuối trang này. Vì chúng tôi yêu cầu phải xác minh tiền thu nhập của gia đình, người phối ngẫu của quý vị cũng phải ký tên nếu người đó sống cùng với quý vị, ngay cả khi người đó không nộp đơn xin bảo hiểm lúc này. Tôi hiểu rằng Prescription Advantage sẽ tiết lộ thông tin cá nhân của tôi để điều phối các quyền lợi của tôi với các chương trình khác của tiểu bang và liên bang. Tôi cho phép tiết lộ thông tin cá nhân của tôi cho mục đích xác nhận tình trạng hội đủ điều kiện đối với Sở An Sinh Xã Hội (SSA), và Văn Phòng Medicaid. Tôi hiểu rằng SSA sẽ xem xét các lời khai của tôi và so sánh hồ sơ của họ với hồ sơ từ các cơ quan chính phủ địa phương, tiểu bang và liên bang, kể cả Sở Thuế Vụ, để bảo đảm thông tin đó là chính xác. Tôi cho phép SSA thâu thập và tiết lộ thông tin liên quan tới tiền thu nhập, các nguồn tài nguyên, và tài sản của tôi, cả ở trong nước và nước ngoài, phù hợp với luật pháp hiện hành về sự riêng tư. Thông tin này có thể bao gồm, nhưng không giới hạn tới, thông tin về lương bổng, số tiền hiện có trong trương mục, các khoản đầu tư, các hợp đồng bảo hiểm, trợ cấp chính phủ và trợ cấp hưu trí của tôi. Prescription Advantage sẽ giữ kín thông tin cá nhân của tôi trong phạm vi qui định hiện hành của các qui chế và luật pháp. Tôi xác nhận rằng tôi muốn tham gia Prescription Advantage và hiểu rằng tôi sẽ được ghi danh tham gia Chương Trình sau khi Đơn Xin này được chấp thuận. Tôi xác nhận rằng nếu tôi được chấp thuận ghi danh tham gia, tôi sẽ thông báo cho Prescription Advantage bằng văn bản, trong vòng 15 ngày làm việc về bất kỳ thay đổi nào đối với thông tin ghi trong đơn xin này hoặc chứng từ kèm theo mà có thể ảnh hưởng tới tình trạng hội đủ điều kiện tham gia của tôi. Nếu không làm như vậy, tôi có thể bị chấm dứt quyền hội viên. Tôi hiểu rằng bất kỳ trường hợp cố ý khai man hoặc cung cấp thông tin sai lạc về dữ kiện quan trọng trong đơn xin này hoặc khiến người khác làm như vậy, sẽ bị coi là phạm tội và có thể phải chịu các hình phạt theo luật. Tôi đồng ý tuân theo tất cả các chính sách, thủ tục và qui chế của Prescription Advantage. Theo hình phạt về tội khai man, theo đây tôi xác nhận rằng tôi sẽ xem xét tất cả các thông tin trong mẫu đơn này và chứng từ gởi kèm và các thông tin đó là đúng, đầy đủ và chính xác theo sự hiểu biết và tin tưởng nhất của tôi. Nếu quý vị làm đại diện cho người khác là người không thể điền mẫu chấp thuận này do bị khuyết tật về thể chất hoặc tâm thần, khi ký tên vào mẫu chấp thuận này, quý vị xác nhận rằng các thông tin đã cung cấp và bất kỳ thông tin phụ thêm hoặc kèm theo nào khác là đúng, đầy đủ và chính xác theo kiến thức và sự hiểu biết nhất của quý vị.

Người phối ngẫu của đương đơn phải ký tên, nếu người đó sống cùng với đương đơn, ngay cả khi người đó không xin bảo hiểm vào lúc này.

CHỮ KÝ

11

X _________________________________________ Ngày: ____________________

Chữ ký của đương đơn (hoặc người được chỉ định nếu đương đơn không thể điền đơn này được) X _________________________________________ Ngày: ____________________ Chữ ký của người phối ngẫu (hoặc người được chỉ định nếu đương đơn không thể điền đơn này được)


Mẫu đơn này cho phép quý vị chỉ định một ai đó để ra quyết định cho gia đình quý vị về bảo hiểm Prescription Advantage cũng như xem xét Thông Tin Sức Khỏe Kín Đáo của quý vị. Thông Tin Sức Khỏe Kín Đáo bao gồm tất cả các thông tin về việc ghi danh tham gia, tình trạng hội đủ điều kiện, việc lập hóa đơn tính tiền, và yêu cầu hoàn trả bảo hiểm thuốc theo toa. Nếu quý vị muốn ủy quyền cho một ai đó để đại diện cho quý vị, xin đọc thông tin chi tiết trong phần dưới đây, điền các thông tin cần thiết, và ký tên ở nơi qui định. Nếu quý vị và người phối ngẫu của quý vị đều xin bảo hiểm và quý vị muốn ủy quyền cho ai đó thay mặt quý vị, cả quý vị và người phối ngẫu của quý vị đều phải thỏa thuận về việc Chỉ Định Người Đại Diện để đại diện cho gia đình quý vị. Cả hai người phải đồng ý chỉ định cùng một Người Đại Diện này, và cả hai đều phải ký tên vào mẫu đơn này. Người Đại Diện có thẩm quyền ra quyết định thay cho quý vị (và người phối ngẫu của quý vị) về (các) quyền hội viên và việc tham gia Chương Trình của quý vị. Ví dụ, Người Đại Diện có thể nộp yêu cầu chấm dứt quyền hội viên của quý vị chương trình Prescription Advantage thay mặt cho quý vị. Thay vì gởi cho quý vị, Prescription Advantage sẽ gởi (các) thư thông báo quyết định chấp thuận, thẻ hội viên, các thông báo dành cho hội viên, hóa đơn, và tất cả các thư từ khác liên quan tới Chương Trình đến cho Người Đại Diện của quý vị. Khi hoàn tất mẫu đơn này, quý vị cho phép Prescription Advantage tiết lộ tất cả các dữ liệu cá nhân và thông tin liên lạc bằng miệng và văn bản cho Người Đại Diện mà quý vị chỉ định. Quý vị không bắt buộc phải chỉ định Người Đại Diện. Nếu quý vị không muốn có Người Đại Diện, không nên điền bản phụ lục này. Nếu quý vị muốn chỉ định một Người Đại Diện, xin điền và ký tên vào mặt sau của mẫu đơn này và gởi lại cùng với đơn xin của quý vị. Nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc nào về Chỉ Định Người Đại Diện hoặc cách điền mẫu đơn này, xin gọi Ban Dịch Vụ Khách Hàng của Prescription Advantage tại số 1-800-AGE-INFO (1-800-243-4636) hoặc TTY (số điện thoại miễn phí) đường dây dành cho người điếc và lãng tai tại số 1-877-910-0241.

PHỤ LỤC A

MẪU ĐƠN CHỈ ĐỊNH NGƯỜI ĐẠI DIỆN


Cho Phép/Ủy Quyền Tôi (Chúng tôi) ủy quyển người sau đây là người được Chỉ Định Đại Diện cho tôi (chúng tôi) và cho phép Prescription Advantage tiết lộ Thông Tin Sức Khỏe Kín Đáo của tôi (chúng tôi) cho:

Nếu người Chỉ Định Người Đại Diện là người có thẩm quyền hợp pháp thay mặt cho quý vị để ra các quyết định (ví dụ như người giám hộ hợp pháp hoặc người được ủy quyền), xin gởi kèm chứng từ để xác nhận tình trạng này. Khi ký tên vào Mẫu Đơn Chỉ Định Người Đại Diện, tôi xác nhận rằng: • Tôi hiểu rằng sự cho phép này áp dụng cho Thông Tin Sức Khỏe Kín Đáo của tôi, trong đó bao gồm tất cả các thông tin về việc ghi danh tham gia, tình trạng hội đủ điều kiện, lập hóa đơn tính tiền, và yêu cầu hoàn trả bảo hiểm thuốc theo toa.

• Tôi hiểu rằng tất cả các thư từ của Prescription Advantage đều sẽ được gởi cho Người Đại Diện thay vì gởi cho tôi. Điều này bao gồm (các) thư chấp thuận, thẻ hội viên, thông báo của hội viên, hóa đơn và tất cả các thư từ khác của Prescription Advantage.

• Tôi hiểu rằng qui định này sẽ tiếp tục cho tới chừng nào tôi còn là hội viên của Prescription Advantage, trừ khi tôi hủy bỏ hoặc thay đổi sự cho phép này. Tôi có thể làm như vậy vào bất cứ lúc nào bằng cách gởi thư tới địa chỉ: Prescription Advantage, PO Box 15153, Worcester, MA 01615-0153.

• Tôi hiểu rằng ngay cả khi tôi hủy bỏ hoặc thay đổi sự cho phép này, Prescription Advantage không thể lấy lại các thông tin đã được tiết lộ.

• Tôi hiểu rằng sau khi Prescription Advantage tiết lộ thông tin của tôi cho Người Đại Diện của tôi, thông tin đó có thể không còn được bảo vệ bởi luật về sự riêng tư, và có thể được tiết lộ tiếp bởi người nhận được thông tin này.

• Tôi hiểu rằng việc tôi chỉ định, thay đổi, hoặc hủy bỏ Người Đại Diện sẽ không ảnh hưởng tới khả năng nhận các quyền lợi từ Prescription Advantage.

X ____________________________________________________Ngày:__________________________

Chữ ký của đương đơn (hoặc Người Đại Diện nếu đương đơn không thể điền đơn này) X ____________________________________________________Ngày:__________________________

Chữ ký của người phối ngẫu (hoặc Người Đại Diện nếu đương đơn không thể điền đơn này) X ____________________________________________________Ngày:__________________________

Chữ ký của Người Đại Diện

PHỤ LỤC A

Tên của đương đơn/hội viên: Tên của người phối ngẫu Số điện thoại

Tên của Người Đại Diện (Xin viết bằng chữ in): Số điện thoại

Địa chỉ của Người Đại Diện:

Số Zip(Mã số bưu điện) Thành Phố Tiểu Bang

Gởi các chứng từ sau đây không?

⇒ Chứng từ về bất kỳ (các) trường hợp ngoại lệ nào mà quý vị có thể hội đủ điều kiện (xem trang ii và Mẫu Đơn Xin Cấp Xét Trong Trường Hôp Ngoại Lệ);

⇒ Bằng chứng về tiền thu nhập cho tất cả các thành viên trong gia đình quý vị; ⇒ Bằng chứng về tình trạng khuyết tật nếu quý vị dưới 65 tuổi; ⇒ Một bản sao thẻ hội viên của quý vị cho bất kỳ bảo hiểm thuốc theo toa nào khác mà quý vị

đang được nhận, kể cả bảo hiểm Medicare Phần D (Xem trang 4.); ⇒ Bản sao của bất kỳ thư nào mà quý vị nhận được từ Sở An Sinh Xã Hội về đơn xin Phụ Cấp

của quý vị (Xem trang 4.); ⇒ Bản sao của thư từ quản trị viên bảo hiểm thuốc theo toa của quý vị, trong đó cho biết là

quý vị có bảo hiểm có thể được công nhận (Xem trang 4.); ⇒ Một bản sao thẻ Medicare của quý vị (nếu quý vị có Medicare);

Ký tên và đề ngày tháng vào Mẫu Đơn Xin chưa?

Cung cấp thông tin về người phối ngẫu của quý vị, kể cả chữ ký của người đó, nếu người đó hiện đang cư ngụ cùng với quý vị, ngay cả khi người phối ngẫu của quý vị không xin bảo hiểm vào lúc này?

Sao chụp lại Mẫu Đơn Xin và tất cả các chứng từ đính kèm để lưu hồ sơ?

Điền, ký tên và gởi kèm Mẫu Đơn Chỉ Định Người Đại Diện (Phụ Lục A) nếu quý vị muốn Chỉ Định Người Đại Diện?

Quyết định và áp dụng bưu phí thích hợp?

Gởi các bản sao tất cả các chứng từ của quý vị? (Các bản gốc sẽ không được trả lại.)

Nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc nào về việc tham gia Prescription Advantage hoặc cần giúp điền Mẫu Đơn Xin này, xin gọi Ban Dịch Vụ Khách Hàng tại số:

1-800-AGE-INFO (1-800-243-4636); hoặc TTY: 1-877-610-0241 (số điện thoại miễn phí) đường dây dành cho người điếc và lãng tai.

Xin gởi Mẫu Đơn Xin đã điền cùng với các chứng từ được yêu cầu tới địa chỉ sau đây:

Prescription Advantage P.O. Box 15153

Worcester, MA 01615-0 153 Hoặc fax tới 508-793-1133

Nếu không trả đủ tiền bưu phí, việc nhận đơn xin của quý vị có thể sẽ bị trễ hoặc đơn xin của quý vị có thể sẽ không tới nơi.

Được điều hành bởi Commonwealth of Massachusetts Executive Office of Elder Affairs (Văn Phòng Điều Hành Sự Vụ Cho Người Cao Niên)

DANH S ÁCH CẦN PHẢI LÀM

Xin đánh dấu danh sách cần phải làm sau đây để bảo đảm là quý vị nộp tất cả các thông tin mà chúng tôi sẽ cần để giải quyết Đơn Xin của quý vị. Đánh dấu vào mỗi ô khi quý vị đọc tuyên bố dưới đây và xác nhận rằng quý vị đã làm theo đúng yêu cầu.

Quý vị có nhớ:

P.O. Box 15153 ♦ Worcester, MA 01615-0153 1-800-AGE-INFO (1-800-243-4636) ♦ www.800ageinfo.com TTY: 1-877-610-0241 (số điện thoại miễn phí) đường dây dành cho người điếc và lãng tai

(Vietnamese) (Rev. 06/07)

mẪu ĐƠn xin -...

Documents