muÏc luÏc - baohiemsuckhoetoandien.combaohiemsuckhoetoandien.com/image/data/bh suc khoe toan...

MUÏC LUÏC

Phaàn I: Quy ñònh chung

Phaàn II: Caùc ñieàu kieän baûo hieåm

Phaàn III: Caùc ñieàu khoaûn loaïi tröø chung

Phaàn IV: Thuû tuïc yeâu caàu traû tieàn Baûo hieåm

Ñieàu khoaûn boå sung Baûo hieåm Söùc khoûe toaøn dieän

04

08

10

12

13

4

Truï sôû chính 35 Hai Baø Tröng, Quaän Hoaøn Kieám, Haø Noäi Tel (04) 3934 3126 / 3826 4629 Fax (04) 3825 7188 Email bvvn@ baoviet.com.vn Website www.baoviet.com.vn/baohiem

BẢO HIỂM SỨC KHỎE TOÀN DIỆN

PHAÀN I: QUY ÑÒNH CHUNG

QUY ÑÒNH CHUNG

I. ÑÒNH NGHÓA

1. Tai naïn

Laø baát kì söï kieän baát ngôø hay khoâng löôøng tröôùc, gaây ra bôûi moät löïc töø beân ngoaøi, maïnh vaø coù theå nhìn thaáy ñöôïc xaûy ra trong thôøi haïn baûo hieåm laø nguyeân nhaân tröïc tieáp daãn ñeán thöông taät thaân theå hoaëc cheát cho Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm vaø xaûy ra ngoaøi söï kieåm soaùt cuûa Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm.

2. Thöông taät thaân theå

Thöông taät thaân theå gaây ra tröïc tieáp bôûi tai naïn trong thôøi haïn baûo hieåm daãn ñeán Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm bò thöông taät.

3. Thöông taät toaøn boä taïm thôøi

Laø tình traïng maø Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm bò thöông taät khoâng theå thöïc hieän ñöôïc baát kì coâng vieäc naøo cuûa mình, nhöng tình traïng thöông taät ñoù khoâng phaûi laø vónh vieãn.

4. Thöông taät boä phaän taïm thôøi

Laø tình traïng maø Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm bò thöông taät khoâng theå thöïc hieän ñöôïc moät vaøi nhieäm vuï lieân quan ñeán coâng vieäc cuûa mình trong moät thôøi gian nhaát ñònh.

5. Thöông taät toaøn boä vónh vieãn

Laø thöông taät laøm cho Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm bò caûn trôû hoaøn toaøn khi tham gia vaøo coâng vieäc cuûa ngöôøi ñoù hay bò maát hoaøn toaøn khaû naêng lao ñoäng trong baát kì loaïi lao ñoäng naøo vaø keùo daøi 52 tuaàn lieân tuïc vaø khoâng hy voïng vaøo söï tieán trieån cuûa thöông taät ñoù.

6. Thöông taät boä phaän vónh vieãn

Laø thöông taät laøm cho moät hay nhieàu boä phaän cô theå cuûa Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm khoâng coù khaû naêng phuïc hoài chöùc naêng hoaït ñoäng bình thöôøng.

7. OÁm ñau

Laø tình traïng cô theå coù daáu hieäu cuûa moät beänh lyù khaùc vôùi tình traïng söùc khoûe bình thöôøng.

8. Beänh / thöông taät coù saün

Laø beänh hoaëc thöông taät coù töø tröôùc ngaøy baét ñaàu

ñöôïc nhaän baûo hieåm theo Hôïp ñoàng baûo hieåm vaø laø beänh/thöông taät maø Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm:

a. ñaõ phaûi ñieàu trò trong voøng 3 naêm gaàn ñaây hoaëc

b. trieäu chöùng beänh/ thöông taät ñaõ xuaát hieän hoaëc ñaõ xaûy ra tröôùc ngaøy kyù hôïp ñoàng maø Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm ñaõ bieát hoaëc yù thöùc ñöôïc cho duø Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm coù thöïc söï khaùm, ñieàu trò hay khoâng.

Beänh/ thöông taät coù saün bao goàm nhöng khoâng giôùi haïn ôû caùc beänh nhö: vieâm Amidan caàn phaûi caét, vieâm VA caàn phaûi naïo, veïo vaùch ngaên caàn phaãu thuaät, roái loaïn tieàn ñình, beänh hen, beänh thoaùi hoùa ñoát soáng, vieâm tai giöõa caàn phaãu thuaät ñaët oáng thoâng khí, tró caàn phaãu thuaät, thoaùt vò ñóa ñeäm, thoaùi hoùa khôùp, phaãu thuaät daây chaèng.

9. Beänh ñaëc bieät

Laø nhöõng beänh ung thö vaø u caùc loaïi, huyeát aùp, tim maïch, loeùt daï daøy, vieâm ña khôùp maõn tính, loeùt ruoät, vieâm gan caùc loaïi, vieâm maøng trong daï con, tró, soûi trong caùc heä thoáng tieát nieäu vaø ñöôøng maät, ñuïc thuûy tinh theå, vieâm xoang, Parkinson, beänh ñaùi thaùo ñöôøng, beänh lieân quan ñeán heä thoáng taùi taïo maùu nhö loïc maùu, thay maùu, chaïy thaän nhaân taïo.

10. Taøn taät toaøn boä vónh vieãn do oám ñau beänh taät

Laø moät söï bieán ñoåi hoaøn toaøn veà theå chaát vaø tinh thaàn cuûa Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm laøm cho ngöôøi ñoù khoâng theå thöïc hieän ñöôïc baát kì caùc nhu caàu caù nhaân, xaõ hoäi hay coâng vieäc, hoaëc ñaùp öùng nhöõng yeâu caàu cuûa Luaät phaùp hay Quy ñònh naøo.

11. Dòch vuï xe cöùu thöông

Laø vieäc söû duïng xe cöùu thöông cuûa beänh vieän hoaëc phoøng khaùm trong tröôøng hôïp Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm trong tình traïng oám ñau/tai naïn nguy kòch aûnh höôûng ñeán tính maïng buoäc phaûi ñöa ngöôøi beänh ñeán Beänh vieän/phoøng khaùm gaàn nhaát hoaëc töø beänh vieän naøy ñeán beänh vieän khaùc (khoâng phaûi laø dòch vuï vaän chuyeån baèng ñöôøng haøng khoâng).

12. Ñieàu trò caáp cöùu

Laø vieäc ñieàu trò khaån caáp taïi cô sôû y teá trong voøng 24h sau khi coù tai naïn hoaëc trieäu chöùng oám ñau/beänh taät coù theå nguy hieåm ñeán tính maïng, söùc khoûe caàn thieát phaûi ñieàu trò khaån caáp taïi phoøng caáp cöùu, coù phaùt sinh chi phí giöôøng beänh vaø hoà sô coù daáu xaùc nhaän caáp cöùu cuûa cô sôû y teá.

Ban haønh keøm theo QÑ soá: 3113/2012/QÑ/TGÑ - BHBV ngaøy 28 thaùng 9 naêm 2012 cuûa Toång Giaùm ñoác Toång Coâng ty Baûo hieåm Baûo Vieät.

BAÛO HIEÅM BAÛO VIEÄT

5

Tröôøng hôïp ñieàu trò taïi phoøng caáp cöùu chæ vì lyù do ngoaøi giôø phuïc vuï cuûa phoøng khaùm/ beänh vieän thì ñöôïc coi laø ñieàu trò ngoaïi truù.

13. Beänh vieän

Laø moät cô sôû khaùm vaø ñieàu trò beänh hôïp phaùp ñöôïc nhaø nöôùc coâng nhaän vaø:

- coù khaû naêng vaø phöông tieän chaån ñoaùn beänh, ñieàu trò vaø phaãu thuaät;

- coù ñieàu kieän thuaän lôïi cho vieäc ñieàu trò noäi truù vaø coù heä thoáng theo doõi söùc khoeû haøng ngaøy cho caùc beänh nhaân ñieàu trò noäi truù;

- khoâng phaûi laø nôi ñeå an döôõng phuïc hoài söùc khoûe hoaëc laø moät nôi ñaëc bieät chæ coù muïc ñích duy nhaát laø phuïc vuï cho ngöôøi giaø hoaëc giuùp ñôõ cai nghieän röôïu, thuoác phieän, ma tuyù hoaëc ñeå ñieàu trò roái loaïn taâm thaàn, ñieàu trò beänh phong.

14. Naèm vieän

Laø vieäc beänh nhaân caàn thieát naèm taïi beänh vieän ít nhaát laø 24 giôø ñeå ñieàu trò cho ñeán khi ra vieän keå caû vieäc sinh ñeû hoaëc ñieàu trò trong thôøi gian thai kì. Trong tröôøng hôïp beänh vieän khoâng caáp ñöôïc Giaáy nhaäp vieän hoaëc xuaát vieän, hoà sô y teá hoaëc hoùa ñôn thanh toaùn theå hieän roõ thôøi gian ñieàu trò seõ ñöôïc coi nhö chöùng töø thay theá. Ñôn vò ngaøy naèm vieän ñöôïc tính baèng 24h hoaëc theo ñôn vò giöôøng naèm trong Giaáy ra/ xuaát vieän hoaëc trong chöùng töø vieän phí chi tieát.

15. Phoøng vaø Giöôøng ñieàu trò

Caùc chi phí tieàn giöôøng naèm ñieàu trò trong moät phoøng ñôn (khoâng bao goàm phoøng VIP) vaø caùc khoaûn chi phí lieân quan khaùc, bao goàm caû phoøng chaêm soùc ñaëc bieät vaø caùc chi phí chaêm soùc y teá caàn thieát khaùc do moät y taù coù baèng caáp chaêm soùc.

16. Phaãu thuaät

Laø moät phöông phaùp khoa hoïc ñeå ñieàu trò thöông taät hoaëc beänh taät ñöôïc thöïc hieän bôûi nhöõng phaãu thuaät vieân coù baèng caáp thoâng qua nhöõng ca moå baèng tay vôùi caùc duïng cuï y teá hoaëc baèng thieát bò y teá trong beänh vieän bao goàm nhöng khoâng giôùi haïn bôûi moå noäi soi, moå baèng tia laser...

17. Caáy gheùp noäi taïng

Laø vieäc phaãu thuaät ñeå caáy gheùp tim, phoåi, gan, tuyeán tuïy, thaän hoaëc tuûy xöông cho Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm tieán haønh taïi moät beänh vieän bôûi moät Baùc só coù trình ñoä phaãu thuaät. Caùc chi phí mua cô quan caáy gheùp vaø toaøn boä caùc chi phí phaùt sinh cho ngöôøi hieán boä phaän cô theå khoâng ñöôïc baûo hieåm theo Ñôn baûo hieåm naøy.

18. Ñieàu trò noäi truù

Laø vieäc moät Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm nhaäp vieän phaùt sinh caùc chi phí nhö chi phí tröôùc khi naèm vieän, chi phí naèm vieän, chi phí ñieàu trò trong ngaøy, chi phí phaãu thuaät (bao goàm phaãu thuaät trong ngaøy), chi phí sau khi xuaát vieän, chi phí y taù chaêm soùc taïi nhaø hoaëc caùc quyeàn lôïi khaùc (neáu coù) theo caùc giôùi haïn quy ñònh trong Baûng toùm taét hôïp ñoàng baûo hieåm.

19. Trôï caáp naèm vieän

Laø khoaûn tieàn höôûng theâm cuûa Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm ñoái vôùi moãi ngaøy naèm vieän.

20. Chi phí ñieàu trò tröôùc khi nhaäp vieän

Laø caùc chi phí khaùm, kieåm tra, sieâu aâm, chuïp chieáu, xeùt nghieäm cô baûn vaø tieàn thuoác theo chæ ñònh cuûa Baùc sóõ, lieân quan tröïc tieáp ñeán beänh/thöông taät caàn phaûi nhaäp vieän vaø caàn theo doõi, ñöôïc thöïc hieän trong voøng 30 ngaøy tröôùc khi nhaäp vieän.

21. Baùc só

Laø ngöôøi ñöôïc caáp giaáy pheùp haønh ngheà hôïp phaùp, ñöôïc luaät phaùp nöôùc sôû taïi coâng nhaän vaø Baùc só ñoù ñang ñieàu trò, haønh ngheà trong phaïm vi Giaáy pheùp ñöôïc caáp vaø trong phaïm vi chuyeân ngaønh ñaøo taïo cuûa mình, loaïi tröø nhöõng Baùc só chính laø Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm, hay vôï (choàng) hoaëc ngöôøi thaân cuûa Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm. Moät Baùc só coù theå laø moät Baùc só chuyeân khoa hay coá vaán y teá.

22. Thuoác keâ theo ñôn cuûa Baùc só

Laø nhöõng thuoác, döôïc phaåm ñöôïc baùn vaø söû duïng theo ñôn cuûa Baùc só vaø theo quy ñònh cuûa phaùp luaät, khoâng bao goàm thöïc phaåm chöùc naêng, döôïc mó phaåm vaø caùc loaïi vitamin tröø tröôøng hôïp caùc loaïi vitamin coù chæ ñònh cuûa Baùc só vaø chi phí cho caùc loaïi vitamin naøy khoâng lôùn hôn chi phí thuoác ñieàu trò.

23. Chi phí y teá hôïp lyù

Caùc chi phí y teá phaùt sinh caàn thieát cho vieäc ñieàu trò y teá cuûa Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm trong tröôøng hôïp oám ñau, beänh taät, tai naïn.

24. Ñieàu trò sau khi xuaát vieän

Caùc chi phí ñieàu trò ngay sau khi xuaát vieän theo chæ ñònh cuûa Baùc só vaø theo yeâu caàu tröïc tieáp cuûa beäânh vieän nhöng toái ña khoâng vöôït quaù 30 ngaøy vaø lieân quan tröïc tieáp ñeán vieäc ñieàu trò noäi truù tröôùc ñoù. Nhöõng chi phí naøy bao goàm phí khaùm, kieåm tra, sieâu aâm, chuïp chieáu, xeùt nghieäm cô baûn vaø tieàn thuoác.

25. Chaêm soùc y teá taïi nhaø

Laø caùc dòch vuï chaêm soùc y teá cuûa moät y taù ñöôïc

6


QUY ÑÒNH CHUNG

caáp giaáy pheùp haønh ngheà hôïp phaùp ñöôïc thöïc hieän taïi nhaø cuûa Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm vaø ngay sau khi ra vieän (thôøi gian naèm vieän toái thieåu laø 7 ngaøy). Dòch vuï naøy phaûi ñöôïc thöïc hieän theo chæ ñònh cuûa Baùc só ñieàu trò vì nhöõng lyù do ñaëc thuø cuûa ngaønh y.

26. Ñieàu trò trong ngaøy

Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm ñöôïc nhaäp vieän ñeå ñieàu trò coù phaùt sinh chi phí giöôøng beänh nhöng khoâng löu laïi beänh vieän qua ñeâm.

27. Ñieàu trò y teá

Laø vieäc phaãu thuaät, ñieàu trò hoaëc chöõa trò theo yeâu caàu vôùi muïc ñích duy nhaát laø chöõa trò hoaëc laøm giaûm nheï tình traïng beänh taät.

28. Ñieàu trò phuïc hoài chöùc naêng

Khoâng phaûi laø phöông phaùp ñieàu trò y teá thoâng thöôøng, laø phöông phaùp ñieàu trò nhaèm muïc ñích khoâi phuïc laïi tình traïng bình thöôøng vaø/hay chöùc naêng sau toån thöông caáp tính hoaëc do beänh keå töø khi ngöôøi beänh ñöôïc Baùc só chæ ñònh chuyeån sang ñieàu trò taïi chuyeân khoa phuïc hoài chöùc naêng, giôùi haïn ñieàu trò cho muïc naøy laø khoâng quaù 10% STBH/ngöôøi/naêm.

29. Caùc boä phaän/ thieát bò y teá hoã trôï ñieàu trò

Laø taát caû caùc boä phaän hay caùc thieát bò ñöôïc ñaët/caáy/troàng vaøo baát cöù moät boä phaän naøo cuûa cô theå ñeå hoã trôï cho chöùc naêng hoaït ñoäng cuûa boä phaän ñoù, hay caùc duïng cuï y teá duøng ñeå hoã trôï cho vieäc ñieàu trò hoaëc phaãu thuaät, bao goàm nhöng khoâng giôùi haïn ôû ñóa ñeäm, neïp, vis, trong phaãu thuaät keát xöông, maùy hoã trôï tim, dao caét tró theo phöông phaùp moå Longo, stent trong phaãu thuaät nong ñoäng maïch, caùc duïng cuï hoã trôï chöùc naêng vaän ñoäng nhö naïng, xe ñaåy, thieát bò trôï thính, kính thuoác vaø caùc duïng cuï chænh hình mang tính chaát thaåm mó khaùc...

Boä phaän giaû:

Laø caùc vaät ñöôïc laøm giaû ñeå thay theá cho caùc boä phaän cuûa cô theå bao goàm nhöng khoâng giôùi haïn ôû raêng giaû, chaân tay giaû, thuûy tinh theå giaû...

30. Chaêm soùc thai saûn

Laø chi phí y teá lieân quan ñeán quaù trình sinh nôû vaø saåy thai hoaëc phaù thai theo chæ ñònh cuûa Baùc só hoaëc thuû thuaät môû thoâng buoàng tröùng nhöng khoâng lieân quan ñeán vieäc ñieàu trò voâ sinh vaø baát cöù bieán chöùng naøo phaùt sinh töø quaù trình mang thai cuûa Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm ñoái vôùi sinh thöôøng hoaëc sinh moå.

31. Chaêm soùc treû môùi sinh

Laø caùc chi phí y teá caàn thieát cho vieäc ñieàu trò noäi truù

cho treû sô sinh lieân quan ñeán nhöõng trieäu chöùng xuaát hieän khi sinh hoaëc coù bieåu hieän trong voøng 7 ngaøy sau khi sinh vôùi ñieàu kieän ngöôøi meï vaãn naèm vieän.

32. Bieán chöùng thai saûn

Ñieàu trò y teá phaùt sinh trong khoaûng thôøi gian mang thai hoaëc sinh nôû vaø caùc thuû thuaät cuûa saûn khoa (loaïi tröø moå ñeû theo yeâu caàu).

33. Ñieàu trò ngoaïi truù

Laø vieäc ñieàu trò y teá taïi moät cô sôû y teá, coù giaáy pheùp hoaït ñoäng hôïp leä (ñaêng kyù vôùi Sôû y teá tænh/thaønh phoá vaø Cuïc thueá), nhöng khoâng nhaäp vieän ñieàu trò vaø khoâng phaùt sinh chí phí giöôøng beänh nhö noäi truù hoaëc ñieàu trò trong ngaøy.

34. Laàn khaùm/ñieàu trò

Laø moät laàn ngöôøi beänh ñöôïc Baùc só thaêm khaùm laâm saøng, xeùt nghieäm, chaån ñoaùn hình aûnh, thaêm doø chöùc naêng hay caùc thuû thuaät thaêm doø khaùc, thuoác ñieàu trò trong cuøng moät cô sôû y teá nhaèm muïc ñích chaån ñoaùn beänh vaø ñieàu trò.

- Tröôøng hôïp nhieàu Baùc só chuyeân khoa cuøng hoäi chaån tröôùc moät ngöôøi beänh theo quy cheá beänh vieän thì chæ ñöôïc tính laø moät laàn khaùm beänh.

- Tröôøng hôïp ngöôøi beänh khaùm moät chuyeân khoa nhieàu laàn trong ngaøy thì chæ tính laø moät laàn khaùm beänh

- Rieâng tröôøng hôïp ngöôøi beänh phaûi khaùm theâm moät soá chuyeân khoa khaùc duø coù chæ ñònh cuûa Baùc só õtrong cuøng moät cô sôû y teá, trong moät laàn khaùm beänh thì vaãn chæ tính laø moät laàn khaùm beänh.

35. Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm

Laø ngöôøi coù teân trong danh saùch Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm ñính keøm hoaëc ghi treân Baûng toùm taét Hôïp ñoàng baûo hieåm.

36. Ngöôøi phuï thuoäc

Laø vôï/choàng, boá meï hoaëc boá meï choàng hay vôï theo luaät phaùp döôùi 66 tuoåi keå töø ngaøy baét ñaàu baûo hieåm cuûa ñôn baûo hieåm. Con cuûa Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm coù ñoä tuoåi töø 12 thaùng tuoåi ñeán 18 tuoåi hoaëc 23 tuoåi neáu ñang theo hoïc caùc khoùa hoïc daøi haïn vaø chöa keát hoân, keå töø ngaøy coù hieäu löïc baûo hieåm hoaëc ngaøy taùi tuïc baûo hieåm tieáp theo.

Taát caû nhöõng ngöôøi phuï thuoäc phaûi coù teân trong Danh saùch Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm.

37. Coâng ty baûo hieåm

Laø Toång Coâng ty Baûo hieåm Baûo Vieät vaø caùc Coâng ty thaønh vieân cuûa Baûo hieåm Baûo Vieät.


7

38. Ngaøy coù hieäu löïc baûo hieåm

Laø ngaøy quy ñònh trong Giaáy chöùng nhaän baûo hieåm vaø ñöôïc baûo hieåm theo Ñôn baûo hieåm naøy hoaëc baét ñaàu coù hieäu löïc ñoái vôùi quyeàn lôïi baûo hieåm cuï theå. Baûo hieåm coù hieäu löïc baét ñaàu töø 00:01 saùng cuûa ngaøy quy ñònh trong Baûng toùm taét Hôïp ñoàng baûo hieåm, ñöôïc kyù vaøo laàn ñaàu tieân hoaëc ngaøy taùi tuïc khoâng lieân tuïc.

39. Thôøi haïn baûo hieåm

Thôøi haïn baûo hieåm ñöôïc quy ñònh cuï theå trong Giaáy chöùng nhaän baûo hieåm.

40. Ngaøy taùi tuïc baûo hieåm

Laø ngaøy coù hieäu löïc cuûa Hôïp ñoàng baûo hieåm tieáp theo.

41. Thôøi gian chôø

Coù nghóa laø thôøi gian maø caùc quyeàn lôïi baûo hieåm coù lieân quan khoâng ñöôïc chi traû baûo hieåm.

42. Phaïm vi laõnh thoå

Ñôn baûo hieåm naøy cung caáp baûo hieåm trong tröôøng hôïp bò tai naïn/ oám ñau vaø nhöõng chi phí y teá lieân quan phaùt sinh trong laõnh thoå Vieät Nam ngoaïi tröø coù nhöõng quy ñònh khaùc trong Giaáy chöùng nhaän baûo hieåm hoaëc phuï luïc.

43. Maïng löôùi giaûi quyeát baûo laõnh vieän phí

Laø nôi maø Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm seõ ñöôïc baûo laõnh thanh toaùn caùc chi phí phaùt sinh thuoäc phaïm vi baûo hieåm. Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm phaûi töï chi traû cho nhöõng chi phí vöôït quaù Möùc traùch nhieäm ñaõ tham gia trong Ñôn baûo hieåm taïi thôøi ñieåm ñieàu trò.

II. ÑOÁI TöôÏNG THAM GIA BAûO HIEåM

1. Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm laø moïi coâng daân Vieät Nam hoaëc ngöôøi nöôùc ngoaøi cö truù taïi Vieät Nam töø 12 thaùng ñeán 65 tuoåi. Treû em döôùi 18 tuoåi chæ ñöôïc nhaän baûo hieåm vôùi ñieàu kieän phaûi tham gia baûo hieåm cuøng Hôïp ñoàng vôùi Boá vaø/hoaëc Meï. Chöông trình baûo hieåm cuûa ngöôøi phuï thuoäc baèng hoaëc thaáp hôn hôïp ñoàng baûo hieåm cuûa Boá vaø/hoaëc Meï.

2. Baûo hieåm Baûo Vieät khoâng nhaän baûo hieåm vaø khoâng chòu traùch nhieäm ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp sau:a. Ngöôøi ñang bò beänh taâm thaàn, thaàn kinh, beänh

phong.b. Ngöôøi bò thöông taät vónh vieãn quaù 50%.c. Ngöôøi ñang trong thôøi gian ñieàu trò beänh hoaëc

thöông taät.

III. KYù KEÁT HôÏP ÑOÀNG BAûO HIEåM VAø TAùI TUÏC HôÏP ÑOÀNG BAûO HIEåM

1. Khi coù yeâu caàu tham gia baûo hieåm, Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm phaûi ñieàn ñaày ñuû noäi dung treân Giaáy yeâu caàu baûo hieåm.Giaáy yeâu caàu baûo hieåm laø moät boä phaän khoâng taùch rôøi cuûa Hôïp ñoàng baûo hieåm.

2. Treân cô sôû Giaáy yeâu caàu baûo hieåm, Baûo hieåm Baûo Vieät seõ caáp cho moãi Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm moät Giaáy chöùng nhaän baûo hieåm. Giaáy chöùng nhaän baûo hieåm ñöôïc coi laø baèng chöùng giao keát Hôïp ñoàng baûo hieåm.

3. Tröôøng hôïp moät trong hai beân muoán huyû boû Hôïp ñoàng baûo hieåm phaûi thoâng baùo baèng vaên baûn cho beân kia bieát tröôùc 30 ngaøy keå töø ngaøy ñònh huyû boû. Neáu Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm yeâu caàu huyû boû Hôïp ñoàng, Baûo hieåm Baûo Vieät seõ hoaøn traû 80% phí baûo hieåm cuûa thôøi gian coøn laïi. Neáu Baûo hieåm Baûo Vieät yeâu caàu huyû boû Hôïp ñoàng, Baûo hieåm Baûo Vieät seõ hoaøn traû toaøn boä phí baûo hieåm cuûa thôøi gian coøn laïi. Trong moïi tröôøng hôïp, Baûo hieåm Baûo Vieät chæ hoaøn traû phí baûo hieåm vôùi ñieàu kieän trong thôøi gian hieäu löïc cuûa Hôïp ñoàng baûo hieåm chöa coù khieáu naïi ñoøi traû tieàn baûo hieåm naøo xaûy ra.

4. Cuoái thôøi haïn baûo hieåm, Baûo hieåm Baûo Vieät coù quyeàn töø choái taùi tuïc hôïp ñoàng hoaëc ñieàu chænh caùc ñieàu kieän, giôùi haïn phuï caùc quyeàn lôïi trong Hôïp ñoàng baûo hieåm.

IV. BAûO HIEåM TrUøNG VAø BAûO HIEåM KHAùC

Trong tröôøng hôïp chi phí y teá lieân quan tôùi cuøng thöông taät, beänh taät ñöôïc baûo hieåm theo quy taéc naøy coù theå ñoøi boài thöôøng töø nhöõng loaïi hình baûo hieåm khaùc, Baûo hieåm Baûo Vieät chæ thanh toaùn khoaûn tieàn vöôït quaù möùc ñöôïc boài thöôøng theo caùc ñôn khaùc ñoù hoaëc theo tyû leä giöõa soá tieàn baûo hieåm cuûa Ñôn baûo hieåm naøy vôùi toång giôùi haïn traùch nhieäm cuûa taát caû Ñôn baûo hieåm khaùc.

V. PHí BAûO HIEåM VAø SOÁ TIEÀN BAûO HIEåM

Bieåu phí vaø Soá tieàn baûo hieåm (STBH) quy ñònh taïi Baûng Quyeàn lôïi vaø Bieåu phí baûo hieåm trong boä Hôïp ñoàng baûo hieåm naøy ñöôïc tính baèng Vieät Nam ñoàng. Vieäc thanh toaùn phí baûo hieåm vaø chi traû tieàn baûo hieåm thöïc hieän theo ñuùng quy ñònh Nhaø nöôùc hieän haønh veà quaûn lyù ngoaïi hoái.

Phí baûo hieåm taïi thôøi ñieåm taùi tuïc coù theå seõ ñöôïc ñieàu chænh bôûi Baûo Vieät, tuøy thuoäc vaøo tæ leä boài thöôøng vaø caùc tieâu chí khaùc.

VI. THAY ÑOåI QUYEÀN LôÏI

Trong thôøi haïn baûo hieåm khoâng chaáp nhaän thay ñoåi caùc quyeàn lôïi baûo hieåm ôû Ñôn baûo hieåm naøy.

8


Nhöõng quyeàn lôïi naøy chæ coù theå ñöôïc thay ñoåi vaøo ngaøy taùi tuïc cuûa Hôïp ñoàng baûo hieåm.

VII. KEÁT THUùC QUYEÀN LôÏI BAûO HIEåM

Taát caû caùc quyeàn lôïi baûo hieåm theo Hôïp ñoàng baûo hieåm naøy seõ chaám döùt hieäu löïc vaøo 12 giôø ñeâm cuûa ngaøy cuoái cuøng cuûa thôøi haïn baûo hieåm hoaëc vaøo ngaøy chaám döùt hieäu löïc baûo hieåm tuøy theo thôøi ñieåm naøo ñeán tröôùc.

VIII. TröôøNG HôÏP ÑAëC BIEäT

Trong tröôøng hôïp Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm tham gia caùc traän thi ñaáu hoaëc caùc cuoäc ñua coù tính chaát chuyeân nghieäp nhö ñua xe, ñua ngöïa, ñaù boùng, quyeàn anh, leo nuùi, löôùt vaùn, löôùt soùng hoaëc tham gia vaøo caùc hoaït ñoäng khaùm phaù khoâng gian, khaùm phaù caùc vuøng ñaát môùi vaø caùc khaùm phaù khoa hoïc, hoaëc caùc hoaït ñoäng khaùc, nhö saên baén, thaùm hieåm treân nuùi, Nam/Baéc cöïc, löïc löôïng thaùm hieåm… chæ ñöôïc baûo hieåm khi ñaõ ñöôïc khai baùo vaø ñöôïc Baûo hieåm Baûo Vieät chaáp nhaän baèng vaên baûn.

IX. NGHÓA VUÏ CUûA NGöôøI ÑöôÏC BAûO HIEåM

1. Ngöôøi tham gia baûo hieåm keâ khai trung thöïc ñaày ñuû caùc noäi dung trong Giaáy yeâu caàu baûo hieåm cuûa Baûo hieåm Baûo Vieät.

2. Trung thöïc trong vieäc keâ khai caùc thoâng tin vaø cung caáp caùc chöùng cöù veà ruûi ro ñöôïc baûo hieåm.

Tröôøng hôïp Ngöôøi tham gia baûo hieåm, Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm hoaëc Ngöôøi thuï höôûng quyeàn lôïi baûo hieåm khoâng trung thöïc trong vieäc thöïc hieän caùc quy ñònh trong Quy taéc baûo hieåm naøy, Baûo hieåm Baûo Vieät coù theå töø choái moät phaàn hoaëc toaøn boä möùc chi traû tieàn baûo hieåm.

X. THôøI HAÏN KHIEÁU NAÏI VAø TrAû TIEÀN BAûO HIEåM

1. Baûo hieåm Baûo Vieät coù traùch nhieäm giaûi quyeát vaø chi traû tieàn baûo hieåm trong voøng möôøi laêm (15) ngaøy ñoái vôùi hoà sô yeâu caàu chuyeån khoaûn vaø möôøi (10) ngaøy vôùi hoà sô nhaän tieàn maët keå töø ngaøy nhaän ñöôïc hoà sô yeâu caàu boài thöôøng ñaày ñuû, hôïp leä.

2. Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm coù quyeàn khieáu naïi veà vieäc traû tieàn baûo hieåm cuûa Baûo hieåm Baûo Vieät trong voøng 60 (saùu möôi) ngaøy keå töø ngaøy nhaän ñöôïc thoâng baùo traû tieàn cuûa Baûo hieåm Baûo Vieät vaø baát cöù khieáu naïi naøo cuõng khoâng ñöôïc vöôït quaù 2 (hai) naêm keå töø ngaøy xaûy ra söï kieän daãn ñeán khieáu naïi.

3. Moïi tranh chaáp phaùt sinh töø Quy taéc baûo hieåm naøy maø khoâng theå giaûi quyeát baèng thöông löôïng seõ ñöôïc giaûi quyeát ôû toaø aùn cuûa Vieät Nam vaø theo luaät phaùp Vieät Nam.

CAÙC ÑIEÂU KIEÄN BAÛO HIEÅM

PHAÀN II: CAùC ÑIEÀU KIEäN BAûO HIEåM

I. ÑIEÀU KIEäN A: CHEÁT, TAøN TAäT TOAøN BOä VÓNH VIEÃN DO OÁM ÑAU, BEäNH TAäT

1. Phaïm vi baûo hieåm

Baûo hieåm tröôøng hôïp cheát hoaëc taøn taät toaøn boä vónh vieãn do oám ñau, beänh taät xaûy ra trong thôøi haïn baûo hieåm tröø nhöõng ñieåm loaïi tröø quy ñònh taïi Phaàn III.

2. Hieäu löïc baûo hieåm

Baûo hieåm coù hieäu löïc sau chín möôi (90) ngaøy keå töø ngaøy ñoùng phí baûo hieåm ñoái vôùi beänh thoâng thöôøng. Caùc hôïp ñoàng baûo hieåm taùi tuïc lieân tuïc maëc nhieân coù hieäu löïc ngay sau khi Ngöôøi tham gia baûo hieåm ñoùng phí cho kì tieáp theo.

Ñoái vôùi tröôøng hôïp cheát do beänh ñaëc bieät, beänh coù saün Quy taéc baûo hieåm chæ coù hieäu löïc ñoái vôùi Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm tham gia theo Quy taéc baûo hieåm naøy lieân tuïc töø naêm thöù hai trôû leân.

3. Quyeàn lôïi baûo hieåm

Tröôøng hôïp Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm cheát hoaëc taøn

taät toaøn boä vónh vieãn thuoäc phaïm vi baûo hieåm, Baûo hieåm Baûo Vieät traû toaøn boä soá tieàn baûo hieåm ghi treân Giaáy chöùng nhaän baûo hieåm hoaëc Hôïp ñoàng baûo hieåm.

II. ÑIEÀU KIEäN B: CHEÁT HOAëC THöôNG TAäT VÓNH VIEÃN DO TAI NAÏN


Baûo hieåm tröôøng hôïp cheát, thöông taät toaøn boä vónh vieãn hoaëc thöông taät boä phaän vónh vieãn do tai naïn xaûy ra trong thôøi haïn baûo hieåm tröø nhöõng ñieåm loaïi tröø quy ñònh taïi Phaàn III.


Baûo hieåm coù hieäu löïc ngay sau khi Ngöôøi tham gia baûo hieåm ñoùng phí baûo hieåm theo quy ñònh.

3. Quyeàn lôïi cuûa Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm

a. Tröôøng hôïp Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm cheát hoaëc thöông taät toaøn boä vónh vieãn do tai naïn thuoäc phaïm vi baûo hieåm, Baûo hieåm Baûo Vieät traû toaøn


9

boä soá tieàn baûo hieåm treân Giaáy chöùng nhaän baûo hieåm hoaëc Hôïp ñoàng baûo hieåm.

b. Tröôøng hôïp Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm bò thöông taät boä phaän vónh vieãn do tai naïn thuoäc phaïm vi baûo hieåm, Baûo hieåm Baûo Vieät traû theo baûng tyû leä traû tieàn baûo hieåm thöông taät taïi Phuï luïc I thuoäc Quy taéc baûo hieåm naøy.

c. Tröôøng hôïp Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm bò tai naïn daãn ñeán thöông taät boä phaän vónh vieãn ñaõ ñöôïc traû tieàn baûo hieåm, trong voøng moät (01) naêm keå töø ngaøy xaûy ra tai naïn Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm bò cheát do haäu quaû cuûa chính tai naïn ñoù, Baûo hieåm Baûo Vieät seõ traû phaàn cheânh leäch giöõa soá tieàn baûo hieåm ghi trong Hôïp ñoàng hoaëc Giaáy chöùng nhaän baûo hieåm vôùi soá tieàn ñaõ traû tröôùc ñoù.

4. Hoà sô tröôøng hôïp nhaän tieàn boài thöôøng do töû vong

- Yeâu caàu chæ ñònh ngöôøi thöøa höôûng quyeàn lôïi baûo hieåm trong Hôïp ñoàng baûo hieåm.

- Neáu khoâng coù chæ ñònh ngöôøi thöøa höôûng , yeâu caàu söû duïng theo maãu cam keát thöøa keá do Baûo Vieät cung caáp.

III. ÑIEÀU KIEäN C: CHI PHí Y TEÁ DO TAI NAÏN


Baûo hieåm caùc chi phí y teá noäi truù vaø ngoaïi truù phaùt sinh trong tröôøng hôïp ngöôøi ñöôïc baûo hieåm bò tai naïn daãn ñeán thöông taät taïm thôøi xaûy ra trong thôøi haïn baûo hieåm, tröø nhöõng ñieåm loaïi tröø quy ñònh taïi Phaàn III.


Baûo hieåm coù hieäu löïc ngay sau khi Ngöôøi tham gia baûo hieåm ñoùng phí baûo hieåm theo quy ñònh.


Tröôøng hôïp Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm bò thöông taät taïm thôøi nhö ñònh nghóa trong Quy taéc baûo hieåm naøy, phaùt sinh caùc chi phí y teá thuoäc phaïm vi baûo hieåm, Baûo hieåm Baûo Vieät seõ traû toaøn boä chi phí y teá thöïc teá vaø hôïp lyù theo giôùi haïn ñöôïc ghi trong Hôïp ñoàng baûo hieåm hoaëc Giaáy chöùng nhaän baûo hieåm.

IV. ÑIEÀU KIEäN D: ÑIEÀU TrÒ NOäI TrUù DO OÁM ÑAU, BEäNH TAäT


Tröôøng hôïp oám ñau, beänh taät, xaûy ra trong thôøi haïn baûo hieåm khieán Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm phaûi naèm

ñieàu trò noäi truù vaø/hoaëc phaãu thuaät taïi beänh vieän, tröø nhöõng tröôøng hôïp loaïi tröø quy ñònh taïi Phaàn III.


Baûo hieåm coù hieäu löïc sau thôøi gian chôø döôùi ñaây keå töø ngaøy Ngöôøi tham gia baûo hieåm ñoùng phí baûo hieåm ñaày ñuû theo quy ñònh:

a. 30 ngaøy ñoái vôùi tröôøng hôïp beänh thoâng thöôøng.

b. 12 thaùng ñoái vôùi beänh ñaëc bieät vaø beänh coù saün.

c. Caùc hôïp ñoàng taùi tuïc lieân tuïc maëc nhieân coù hieäu löïc ngay sau khi ngöôøi tham gia baûo hieåm ñoùng phí cho thôøi gian tieáp theo.


a. Tröôøng hôïp naèm vieän

Tröôøng hôïp Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm phaûi naèm vieän thuoäc phaïm vi baûo hieåm Baûo hieåm Baûo Vieät seõ thanh toaùn caùc chi phí ñieàu trò, tieàn phoøng, tieàn aên theo tieâu chuaån ñieàu trò noäi truù cuûa beänh vieän (neáu coù), chi phí xeùt nghieäm, X-quang, thuoác ñieàu trò, truyeàn maùu, oâ xy, huyeát thanh, quaàn aùo beänh vieän vaø caùc chi phí y teá lieân quan khaùc nhöng toái ña khoâng quaù 5% STBH/ngaøy ñieàu trò.

b. Tröôøng hôïp phaãu thuaät

Tröôøng hôïp Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm phaûi phaãu thuaät thuoäc phaïm vi baûo hieåm, Baûo hieåm Baûo Vieät seõ thanh toaùn toaøn boä caùc chi phí hoäi chaån, gaây meâ, hoài söùc, chi phí phaãu thuaät, caáy gheùp noäi taïng (khoâng baûo hieåm cho chi phí mua caùc boä phaän noäi taïng vaø chi phí hieán noäi taïng). Giôùi haïn soá tieàn chi traû cho tröôøng hôïp phaãu thuaät khoâng vöôït möùc giôùi haïn toái ña do Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm löïa choïn khi tham gia baûo hieåm vaø ñöôïc ghi cuï theå trong Giaáy chöùng nhaän baûo hieåm hoaëc Hôïp ñoàng baûo hieåm.

c. Caùc Quyeàn lôïi baûo hieåm khaùc (giôùi haïn ñöôïc lieät keâ chi tieát trong baûng quyeàn lôïi baûo hieåm)

- Chi phí ñieàu trò tröôùc khi nhaäp vieän trong voøng 30 (ba möôi) ngaøy tröôùc khi nhaäp vieän;

- Chi phí ñieàu trò sau khi xuaát vieän trong voøng 30 (ba möôi) ngaøy keå töø ngaøy xuaát vieän;

- Chi phí y taù chaêm soùc taïi nhaø ngay sau khi xuaát vieän;

- Phuïc hoài chöùc naêng;

- Dòch vuï xe cöùu thöông loaïi tröø baèng ñöôøng haøng khoâng;

- Trôï caáp naèm vieän;

- Chi phí mai taùng.

10


CAÙC ÑIEÀU KHOAÛN LOAÏI TRÖØ CHUNG

Baûo hieåm Baûo Vieät khoâng chòu traùch nhieäm chi traû tieàn baûo hieåm ñoái vôùi caùc ruûi ro xaûy ra do caùc nguyeân nhaân sau:

1. Haønh ñoäng coá yù cuûa Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm hoaëc ngöôøi thöøa keá hôïp phaùp;

2. Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm vi phaïm nghieâm troïng phaùp luaät phaûi thuï aùn hình söï vaø vi phaïm luaät leä an toaøn giao thoâng nhö: ñua xe, ñieàu khieån xe khoâng coù giaáy pheùp laùi xe hôïp leä, ñi vaøo ñöôøng caám, ñöôøng ngöôïc chieàu;

3. Haäu quaû cuûa vieäc uoáng röôïu bia vöôït quaù noàng ñoä theo quy ñònh cuûa luaät giao thoâng ñöôøng boä hoaëc caùc chaát kích thích khaùc;

4. Caùc haønh ñoäng ñaùnh nhau cuûa Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm, tröø khi chöùng minh ñöôïc haønh ñoäng ñaùnh nhau ñoù chæ vôùi muïc ñích töï veä;

5. Ñieàu trò y teá hoaëc söû duïng thuoác khoâng theo söï chæ daãn cuûa baùc só;

6. Tham gia vaøo caùc hoaït ñoäng haøng khoâng (tröø khi vôùi tö caùch laø haønh khaùch), tham gia caùc cuoäc dieãn taäp huaán luyeän quaân söï, tham gia chieán ñaáu cuûa löïc löôïng vuõ trang;

7. Nhöõng ruûi ro mang tính chaát thaûm hoïa nhö: ñoäng ñaát, nuùi löûa, soùng thaàn, nhieãm phoùng xaï, dòch beänh theo khuyeán caùo cuûa WHO töø caáp 6 trôû leân;

8. Chieán tranh, noäi chieán, ñình coâng, khuûng boá, baïo ñoäng, daân bieán, phieán loaïn caùc hoaït ñoäng daân söï hoaëc haønh ñoäng cuûa baát kì ngöôøi caàm ñaàu cuûa toå chöùc naøo nhaèm laät ñoå, ñe doïa chính quyeàn, kieåm soaùt baèng vuõ löïc;

9. Tham gia taäp luyeän hoaëc tham gia thi ñaáu caùc moân theå thao chuyeân nghieäp, baát kì hoaït ñoäng ñua naøo;

10. Ñieàu trò caùc beänh lao phoåi, soát reùt, laây lan qua ñöôøng tình duïc, giang mai, beänh laäu. OÁm ñau lieân quan ñeán caùc beänh thuoäc hoäi chöùng suy giaûm mieãn dòch (HIV);

11. Ñieàu trò vaø/hoaëc phaãu thuaät cho caùc beänh di truyeàn, dò taät, khuyeát taät baåm sinh, beänh dò daïng veà gien. Caùc loaïi beänh do hình thaùi cô theå dò daïng sai khaùc vôùi tieâu chuaån vaø khuyeát taät hoaëc thieáu boä phaän do baåm sinh vaø/hoaëc beänh baåm sinh. Nhöõng chæ ñònh phaãu thuaät coù töø tröôùc ngaøy baét ñaàu baûo hieåm;

12. Kieåm tra söùc khoûe ñònh kì (noäi truù hay ngoaïi truù); Giaùm ñònh y khoa hoaëc tö vaán y teá khoâng lieân quan ñeán ñieàu trò oám ñau hoaëc thöông taät, bao goàm caû kieåm tra phuï khoa/nam khoa; Xeùt nghieäm ñònh kì, khaùm ñònh kì cho treû môùi sinh, taát caû caùc hình thöùc tieâm chuûng, vaéc-xin vaø thuoác phoøng ngöøa (tröø tröôøng hôïp tieâm vaéc-xin sau khi bò tai naïn hay suùc vaät, coân truøng caén);

13. Kieåm tra thò löïc, thính giaùc thoâng thöôøng, ñieàu trò suy bieán töï nhieân/khoâng phaûi vì lyù do beänh lyù cuûa cho vieäc suy giaûm thính thò löïc, bao goàm nhöng khoâng giôùi haïn cho caùc taät khuùc xaï nhö caän thò, vieãn thò vaø loaïn thò vaø baát kì phaãu thuaät ñeå phuïc hoài hieäu chænh naøo ñoái vôùi caùc khuyeát taät thoaùi hoùa thính giaùc vaø thò giaùc;

14. Ñieàu trò hoaëc phaãu thuaät theo yeâu caàu cuûa Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm maø khoâng phaûi ñieàu trò theo caùch thoâng thöôøng;

15. Phaãu thuaät thaåm mó, chænh hình thaåm mó;

16. Caùc ñieàu trò mang tính chaát thaåm mó bao goàm nhöng khoâng giôùi haïn ôû vieäc ñieàu trò taêng saéc toá (naùm da), ñieàu trò muïn, tröùng caù, ñieàu trò chöùng ruïng toùc … bò loaïi tröø rieâng ñoái vôùi ñieàu kieän ngoaïi truù;

17. Chi phí ñeå cung caáp, baûo döôõng, söûa chöõa hay thay theá thieát bò hoã trôï ñieàu trò hay boä phaän giaû nhö ñònh nghóa soá 29. Tuy nhieân rieâng phaàn söû duïng ñòa ñeäm, neïp, vis coá ñònh vaøo cô theå ñöôïc aùp duïng nhö sau:

Ñoái vôùi ñieàu trò beänh cô xöông khôùp: loaïi tröø ñoái vôùi caû ñieàu kieän D vaø ngoaïi truù;

Ñoái vôùi tröôøng hôïp tai naïn: aùp duïng giôùi haïn 10% STBH cuûa chi phí y teá do tai naïn.

18. Caùc chaát boå sung hoaëc thay theá phuïc vuï cho vieäc aên kieâng coù saün trong töï nhieân vaø coù theå ñöôïc mua maø khoâng caàn chæ ñònh, bao goàm nhöng khoâng giôùi haïn vôùi caùc loaïi vitamin, khoaùng chaát vaø caùc chaát höõu cô (tröø tröôøng hôïp caùc loaïi vitamin coù chæ ñònh cuûa baùc só vaø chi phí cho caùc loaïi thuoác naøy khoâng lôùn hôn chi phí thuoác ñieàu trò);

19. Thöïc hieän caùc bieän phaùp keá hoaïch hoùa gia ñình, haäu quaû cuûa phaù thai do nguyeân nhaân taâm lyù hay xaõ hoäi, ñieàu trò voâ sinh nam/ nöõ, thuï tinh nhaân taïo, ñieàu trò baát löïc, hoaëc thay ñoåi giôùi tính vaø baát kì haäu quaû hay bieán chöùng naøo töø nhöõng ñieàu trò treân;

20. Ñieàu trò kieåm soaùt troïng löôïng cô theå (taêng hoaëc giaûm caân);

PHAÀN III: CAùC ÑIEÀU KHOAûN LOAÏI Tröø CHUNGLoaïi tröø aùp duïng cho taát caû caùc ñieàu kieän baûo hieåm bao goàm caû caùc ñieàu khoaûn cuûa söûa ñoåi boå sung


11

21. Ñieàu trò beänh taâm thaàn/ thaàn kinh hoaëc roái loaïn taâm thaàn, ñoäng kinh…Ñieàu trò roái loaïn giaác nguû, maát nguû, suy nhöôïc vaø hoäi chöùng caêng thaúng do coâng vieäc (stress) hoaëc caùc beänh coù lieân quan töø hoäi chöùng ñoù;

22. Ñieàu trò taïi phoøng maïch Baùc só tö, phoøng nha tö nhaân khoâng coù giaáy pheùp haønh ngheà vaø khoâng cung caáp ñöôïc chöùng töø/hoùa ñôn taøi chính theo quy ñònh cuûa luaät phaùp tröø tröôøng hôïp coù quy ñònh khaùc ñöôïc ghi roõ trong Baûng toùm taét Hôïp ñoàng baûo hieåm hoaëc Söûa ñoåi boå sung;

23. Loaïi tröø caùc chi phí lieân quan tôùi thai saûn vaø sinh ñeû. Ñieåm loaïi tröø naøy khoâng aùp duïng neáu Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm tham gia quyeàn lôïi baûo hieåm boå sung thai saûn;

24. Beänh ñaëc bieät vaø beänh/ thöông taät coù saün trong naêm ñaàu tieân hôïp ñoàng coù hieäu löïc.

12


THUÛ TUÏC YEÂU CAÀU TRAÛ TIEÀN BAÛO HIEÅM

PHAÀN IV: THUû TUÏC YEÂU CAÀU TrAû TIEÀN BAûO HIEåM

I. HOÀ Sô YEÂU CAÀU TrAû TIEÀN BAûO HIEåM

Khi yeâu caàu Baûo hieåm Baûo Vieät traû tieàn baûo hieåm, Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm vaø/hoaëc ngöôøi thöøa keá hôïp phaùp phaûi göûi caùc chöùng töø sau ñaây cho Baûo hieåm Baûo Vieät trong voøng 60 (Saùu möôi) ngaøy (quaù thôøi haïn naøy seõ bò töø choái moät phaàn hoaëc toaøn boä Soá tieàn baûo hieåm tröø tröôøng hôïp baát khaû khaùng) keå töø ngaøy ñieàu trò cuoái cuøng hoaëc töû vong.

1. Giaáy yeâu caàu traû tieàn baûo hieåm (theo maãu cuûa Baûo Vieät);

2. Bieân baûn tai naïn/Baûn töôøng trình tai naïn coù xaùc nhaän cuûa: Chuû hôïp ñoàng baûo hieåm/ chính quyeàn ñòa phöông hoaëc coâng an nôi Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm bò tai naïn. Ñaêng kyù xe vaø giaáy pheùp laùi xe tröôøng hôïp Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm bò tai naïn trong khi ñieàu khieån xe cô giôùi treân 50cc;

3. Caùc chöùng töø lieân quan ñeán vieäc ñieàu trò: ñôn thuoác, soå khaùm beänh, giaáy ra vieän, phieáu ñieàu trò, phieáu xeùt nghieäm, phieáu moå (trong tröôøng hôïp phaûi moå)... Tröôøng hôïp khoâng cung caáp ñöôïc baûn chính, coù theå cung caáp baûn photo coù xaùc nhaän cuûa ñôn vò tham gia baûo hieåm hoaëc xaùc nhaän sao y cuûa Baûo hieåm Baûo Vieät. Trong moïi tröôøng hôïp, Baûo hieåm Baûo Vieät coù quyeàn yeâu caàu cung caáp baûn chính ñeå kieåm tra;

4. Caùc chöùng töø lieân quan ñeán vieäc thanh toaùn chi phí y teá: hoùa ñôn taøi chính, bieân lai, phieáu thu theo Quy ñònh cuûa Boä Taøi Chính, Cuïc thueá... Caùc giaáy tôø treân phaûi laø baûn goác vaø seõ thuoäc sôû höõu cuûa Baûo hieåm Baûo Vieät;

5. Caùc chöùng töø lieân quan ñeán Trôï caáp trong thôøi gian ñieàu trò noäi truù do oám ñau, beänh taät vaø /hoaëc tai naïn: giaáy ra, vaøo vieän;

- Tröôøng hôïp tai naïn, Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm caàn cung caáp caùc giaáy tôø sau:

+ Tai naïn sinh hoaït: cung caáp baûn töôøng trình tai naïn (khoâng caàn xaùc nhaän cuûa cô quan/ coâng ty, chính quyeàn);

+ Tai naïn lao ñoäng: cung caáp bieân baûn tai naïn lao ñoäng hoaëc baûn töôøng trình tai naïn coù xaùc nhaän cuûa cô quan/ coâng ty/ chính quyeàn;

+ Tai naïn giao thoâng: cung caáp baûn töôøng trình tai naïn. Tröôøng hôïp coù caûnh saùt giao thoâng laäp bieân baûn, caàn cung caáp bieân baûn tai naïn giao thoâng. Cung caáp giaáy tôø ñaêng kyù xe vaø giaáy pheùp laùi xe

tröôøng hôïp Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm bò tai naïn trong khi ñieàu khieån xe cô giôùi treân 50 cc;

- Tröôøng hôïp oám/ beänh: cung caáp giaáy ra, vaøo vieän coù chæ ñònh nghæ cuûa Baùc só;

6. Giaáy chöùng töû vaø Giaáy xaùc nhaän quyeàn thöøa keá hôïp phaùp (tröôøng hôïp Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm cheát).

II. THUû TUÏC BAûO LAÕNH VIEäN PHí VAø TrAû TIEÀN BAûO HIEåM

1. Tröôøng hôïp söû duïng dòch vuï Baûo laõnh cho ñieàu trò noäi truù vaø ngoaïi truù trong heä thoáng baûo laõnh cuûa Baûo Vieät (Dòch vuï baûo laõnh thanh toaùn tröïc tieáp khoâng baûo laõnh caùc chi phí phaùt sinh naèm ngoaøi phaïm vi hoaëc vöôït quaù haïn möùc baûo hieåm).

* Baûo hieåm Baûo Vieät seõ chuû ñoäng caäp nhaät Heä thoáng baûo laõnh vieän phí taïi website: www.baoviet.com.vn/baohiem maø khoâng phaûi thoâng baùo tôùi khaùch haøng. Khaùch haøng caàn chuû ñoäng truy caäp vaøo ñòa chæ website noùi treân ñeå bieát thoâng tin chi tieát.

Tröôùc khi nhaäp vieän

Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm xuaát trình theû baûo hieåm BaûoVieät Health Care vaø Giaáy tôø tuøy thaân coù aûnh /giaáy khai sinh.

Tröôùc khi xuaát vieän

Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm hoaëc ngöôøi ñöôïc uûy quyeàn cuûa Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm kyù caùc chöùng töø ñieàu trò.

Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm thanh toaùn caùc khoaûn chi phí vöôït quaù hoaëc khoâng thuoäc phaïm vi baûo hieåm tröôùc khi rôøi beänh vieän.

2. Tröôøng hôïp ñieàu trò noäi truù vaø ngoaïi truù ngoaøi heä thoáng baûo laõnh cuûa Baûo Vieät:

Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm töï thanh toaùn tröôùc vôùi phoøng khaùm/beänh vieän. Sau ñoù thu thaäp toaøn boä hoà sô chöùng töø yeâu caàu boài thöôøng vaø göûi cho Baûo hieåm Baûo Vieät.

Thôøi gian tieán haønh thuû tuïc thanh toaùn boài thöôøng toái ña 15 (Möôøi laêm) ngaøy keå töø ngaøy nhaän chöùng töø ñaày ñuû.

Toång Giaùm ñoác

Ñaõ kyù

Traàn Troïng PhuùcLöu yù: Khaùch haøng vui loøng ñieàn/khai baùo thoâng tin theo Maãu Giaáy yeâu caàu boài thöôøng baûo hieåm söùc khoûe toaøn dieän taïi ñòa chæ website: http://www.baoviet.com.vn/insurance/Khach-hang-ca-nhan/Bao-hiem-suc-khoe/GeneralLandingPage/32/

Ñoàng thôøi göûi cho Baûo hieåm Baûo Vieät theo höôùng daãn sau: - Khaùch haøng ôû caùc tænh phía Baéc, göûi veà: Toång Coâng ty Baûo hieåm Baûo Vieät - Phoøng baûo laõnh chi traû vieän phí - 35 Hai Baø Tröng, Quaän Hoaøn Kieám, Haø Noäi.- Khaùch haøng ôû caùc ñòa baøn TP. Hoà Chí Minh, Bình Döông, göûi veà: Phoøng baûo laõnh vaø chi traû vieän phí - Coâng ty Baûo Vieät Saøi Goøn - 233 Ñoàng Khôûi, P. Beán Ngheù,Quaän 1, TP. Hoà Chí Minh - Khaùch haøng ôû caùc ñòa baøn khaùc, göûi veà: Coâng ty Baûo Vieät - Nôi khaùch haøng ñaõ tham gia baûo hieåm hoaëc Coâng ty Baûo Vieät nôi gaàn nhaát.


13

ÑIEÀU KHOAûN BOå SUNGBAûO HIEåM SöùC KHOûE TOAøN DIEäN

ÑIEÀU KHOAûN BOå SUNG I: BAûO HIEåM ÑIEÀU TrÒ NGOAÏI TrUù

ÑIEÀU KHOAûN BOå SUNG II: THAI SAûN VAø SINH ÑEû

Caùc Ñieàu khoaûn boå sung sau ñaây seõ ñöôïc caáp cuøng vôùi Quy taéc baûo hieåm vaø laø moät boä phaän khoâng theå taùch rôøi Quy taéc baûo hieåm naøy.

I. QUYEÀN LôÏI BAûO HIEåM

Baûo hieåm Baûo Vieät seõ thanh toaùn cho Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm tham gia Ñieàu khoaûn boå sung naøy caùc chi phí y teá phaùt sinh ñieàu trò ngoaïi truù do oám ñau, beänh taät trong thôøi haïn baûo hieåm loaïi tröø caùc chi phí taïi phaàn III cuûa Quy taéc baûo hieåm naøy, bao goàm:

1. Tieàn khaùm beänh, tieàn thuoác theo keâ ñôn cuûa baùc só (hoaù ñôn tieàn thuoác phaûi theå hieän ñuùng soá löôïng thuoác vaø lieàu thuoác do baùc só ñieàu trò chæ ñònh), tieàn chuïp X-quang vaø laøm caùc xeùt nghieäm chaån ñoaùn do baùc só chæ ñònh. Trò lieäu hoïc böùc xaï, nhieät, lieäu phaùp aùnh saùng vaø caùc phöông phaùp ñieàu trò khaùc töông töï do Baùc só chæ ñònh.

- Giôùi haïn STBH moät laàn khaùm: 20% STBH/laàn khaùm.

- Giôùi haïn 10 laàn/naêm.

2. Ñieàu trò raêng cho caùc tröôøng hôïp: khaùm chuïp XQ raêng, ñieàu trò vieâm nöôùu (lôïi); nha chu, traùm (haøn) raêng baèng chaát lieäu thoâng thöôøng nhö amalgam, composite, fuji...; Ñieàu trò tuyû raêng; caïo voâi raêng (laáy

cao raêng) vaø nhoå raêng beänh lyù (bao goàm tieåu phaãu).

- Giôùi haïn ñieàu trò raêng /naêm: 20% STBH/ng/naêm;

- Giôùi haïn caïo voâi raêng toái ña 400.000 ñoàng /ng/naêm.

* Chæ chaáp nhaän tröôøng hôïp khaùm vaø ñieàu trò raêng taïi caùc beänh vieän coù giaáy pheùp hoaït ñoäng kinh doanh vaø caùc cô sôû y teá trong Heä thoáng baûo laõnh vieän phí cuûa Baûo Vieät (bao goàm caû beänh vieän vaø phoøng khaùm).

3. Vaät lyù trò lieäu: Ñieàu trò baèng caùc phöông phaùp vaät lyù trò lieäu (khoâng phaûi laø phöông phaùp maùt-xa hay caûi thieän daùng ñi) do Baùc só chæ ñònh toái ña 60 (saùu möôi) ngaøy/naêm vaø toái ña 100.000 ñ (moät traêm ngaøn ñoàng)/ngaøy.

II. HIEäU LöÏC BAûO HIEåM

- 30 ngaøy keå töø ngaøy noäp phí baûo hieåm ñoái vôùi oám, beänh thoâng thöôøng.

- Moät (01) naêm ñoái vôùi caùc beänh ñaëc bieät vaø coù saün.

I. QUYEÀN LôÏI BAûO HIEåM

Baûo hieåm Baûo Vieät seõ thanh toaùn cho ngöôøi ñöôïc baûo hieåm caùc chi phí phaùt sinh thöïc teá trong quaù sinh moå hoaëc sinh thöôøng vaø/hoaëc xaûy ra bieán chöùng do thai saûn.

1. Bieán chöùng thai saûn vaø sinh khoù

Baûo hieåm Baûo Vieät seõ chi traû caùc chi phí y teá phaùt sinh do caùc bieán chöùng trong quaù trình mang thai, hoaëc trong quaù trình sinh nôû caàn ñeán caùc thuû thuaät saûn khoa. Thuû thuaät sinh moå chæ ñöôïc baûo hieåm neáu do Baùc só chæ ñònh laø caàn thieát cho ca sinh ñoù, khoâng bao goàm vieäc sinh moå theo yeâu caàu (hoaëc phaûi moå laïi do vieäc yeâu caàu moå tröôùc ñoù). Bieán chöùng thai saûn vaø sinh khoù bao goàm vaø khoâng giôùi haïn trong caùc tröôøng hôïp sau:

- Saûy thai hoaëc thai nhi cheát trong töû cung; - Mang thai tröùng nöôùc; - Thai ngoaøi töû cung;

- Baêng huyeát sau khi sinh; - Soùt nhau thai trong töû cung sau khi sinh; - Phaù thai do ñieàu trò; - Bieán chöùng cuaû caùc nguyeân nhaân treân.

2. Sinh thöôøng

Baûo hieåm Baûo Vieät seõ chi traû caùc chi phí y teá phaùt sinh cho vieäc sinh thöôøng bao goàm vaø khoâng giôùi haïn trong caùc chi phí: ñôõ ñeû, vieän phí toång hôïp, baùc só chuyeân khoa, chaêm soùc meï tröôùc vaø sau khi sinh taïi beänh vieän, chi phí may thaåm mó ñöôøng raïch.

II. HIEäU LöÏC BAûO HIEåM

Quyeàn lôïi naøy chæ ñöôïc chi traû vôùi ñieàu kieän vieäc thuï thai baét ñaàu sau 12 thaùng keå töø ngaøy quyeàn lôïi baûo hieåm naøy baét ñaàu ñöôïc aùp duïng.

Thôøi gian chôø 90 ngaøy ñoái vôùi tröôøng hôïp saûy thai caàn thieát phaûi naïo thai theo chæ ñònh cuûa Baùc só ñieàu trò thai saûn.

14


ÑIEÀU KHOAûN BOå SUNG III: TrôÏ CAÁP TrONG THôøI GIAN ÑIEÀU TrÒ NOäI TrUù DO OÁM ÑAU, BEäNH TAäT VAø/HOAëC TAI NAÏN

Boài thöôøng theo ñieàu khoaûn naøy döïa treân cô sôû soá ngaøy ñieàu trò noäi truù thöïc teá theo giaáy ra, vaøo vieän.

Soá ngaøy ñöôïc chi traû trôï caáp thöïc teá khoâng vöôït quaù 60 (saùu möôi) ngaøy trong naêm. Soá tieàn löïa choïn theo baûng sau

Löïa choïn 1 Löïa choïn 2 Löïa choïn 3100.000ñ/ngaøy 200.000ñ/ngaøy 300.000ñ/ngaøy

ÑIEÀU KHOAÛN BOÅ SUNG


15

QUYEÀN LôÏI Tyû leä traû tieàn

I - Töû VONG 100%

II - THöôNG TAäT TOAøN BOä VÓNH VIEÃN

1. Maát hoaëc muø hoaøn toaøn 2 maét 100%

2. Roái loaïn taâm thaàn hoaøn toaøn khoâng theå chöõa ñöôïc 100%3. Hoûng toaøn boä chöùc naêng nhai vaø noùi 100%4. Maát hoaëc lieät hoaøn toaøn 2 tay (töø vai hoaëc khuyûu xuoáng) hoaëc 2 chaân (töø hoâng hoaëc ñaàu goái xuoáng) 100%5. Maát caû hai baøn tay hoaëc hai baøn chaân hoaëc maát moät caùnh tay hoaëc moät baøn chaân hoaëc maát moät caùnh

tay vaø moät caúng chaân hoaëc moät baøn tay vaø moät caúng chaân hoaëc moät baøn tay vaø moät baøn chaân 100%

6. Maát hoaøn toaøn khaû naêng lao ñoäng maø khoâng theå laøm baát cöù vieäc gì (toaøn boä bò teâ lieät, bò thöông daãn ñeán tình traïng naèm lieät giöôøng hoaëc daãn ñeán taøn taät toaøn boä vónh vieãn) 100%

7. Caét toaøn boä moät beân phoåi vaø moät phaàn phoåi beân kia 100%

III - THöôNG TAäT BOä PHAäN VÓNH VIEÃN

CHI TrEÂN8. Maát moät caùnh tay töø vai xuoáng (Thaùo khôùp vai) 75-85%

9. Caét cuït caùnh tay töø döôùi vai xuoáng 70-80%

10. Caét cuït moät caùnh tay töø khuyûu xuoáng (Thaùo khôùp khuyûu) 65-75%

11. Maát troïn moät baøn tay hoaëc toaøn boä caû 5 ngoùn tay 60-70%

12. Maát ñoàng thôøi caû boán ngoùn tay cuûa moät baøn tay 40-50%13. Maát ñoàng thôøi caû ngoùn caùi vaø ngoùn troû 35-45%14. Maát 3 ngoùn: 3 - 4 - 5 30-35%15. Maát ngoùn caùi vaø 2 ngoùn khaùc 35-40%16. Maát ngoùn caùi vaø moät ngoùn khaùc 30-35%17. Maát ngoùn troû vaø hai ngoùn khaùc 35-40%18. Maát ngoùn troû vaø moät ngoùn giöõa 30-35%19. Maát troïn ngoùn caùi vaø ñoát baøn

- Maát troïn ngoùn caùi - Maát caû ñoát ngoaøi - Maát nöûa ñoát ngoaøi

25-30%20-25%10-15%07-10%

20. Maát ngoùn troû vaø ñoát baøn- Maát ngoùn troû- Maát hai ñoát 2 vaø 3- Maát ñoát 2

20-25%18-22%10-12%08-10%

21. Mất troïn ngoùn giöõa hoaëc ngoùn nhaãn(bao goàm caû ñoát baøn)- Maát troïn ngoùn giöõa hoaëc ngoùn nhaãn- Maát hai ñoát 2 vaø 3- Maát ñoát 2

18-22%15-18%08-12%04-07%

22. Maát caû ngoùn uùt vaø ñoát baøn- Maát caû ngoùn uùt- Maát hai ñoát 2 vaø 3- Maát ñoát 2

15-20%10-15%08-10%04-07%

PHUÏ LUÏC I: BAûNG TYû LEä TrAû TIEÀN THöôNG TAäT Ban haønh keøm theo QÑ soá :3113/2012/QÑ/TGÑ-BHBV ngaøy 28 thaùng 9 naêm 2012

cuûa Toång giaùm ñoác Toång coâng ty Baûo hieåm Baûo Vieät. (AÙp duïng cho QLBS Töû vong, thöông taät vónh vieãn do tai naïn)

16


23. Cöùng khôùp baû vai 30-40%24. Cöùng khôùp khuyûu tay 25-35%25. Cöùng khôùp coå tay 20-30%26. Gaõy tay can leäch hoaëc maát xöông laøm chi ngaén treân 3cm vaø chöùc naêng quay saáp ngöûa haïn cheá hoaëc

taïo thaønh khôùp giaû 25-35%

CHI DöôùI27. Maát moät chaân töø haùng xuoáng (Thaùo khôùp khoâng moät ñuøi) 75-85%28. Caét cuït moät ñuøi

1/3 treân1/3 giöõa hoaëc döôùi

70-80%55-75%

29. Caét cuït moät chaân töø goái xuoáng (Thaùo khôùp goái) 60-70%30. Thaùo khôùp coå chaân hoaëc maát moät baøn chaân 55-65%31. Maát xöông seân 35-40%32. Maát xöông goùt 35-45%33. Maát ñoaïn xöông chaøy, maùc gaây khôùp giaû caúng chaân 35-45%34. Maát ñoaïn xöông maùc 20-30%

35. Maát maét caù chaân: Maét caù ngoaøi Maét caù trong

10-15%15-20%

36. Maát caû 5 ngoùn chaân 45-55%37. Maát 4 ngoùn chaân bao goàm caû ngoùn caùi 38-48%38. Maát boán ngoùn tröø ngoùn caùi 35-45%39. Maát ba ngoùn 3 – 4 – 5 25-30%40. Maát ba ngoùn 1 – 2 – 3 30-35%41. Maát moät ngoùn caùi vaø ngoùn 2 20-25%42. Maát moät ngoùn caùi 15-20%43. Maát moät ngoùn ngoaøi ngoùn caùi 10-15%44. Maát moät ñoát ngoùn caùi 08-12%45. Cöùng khôùp hoâng 45-55%46. Cöùng khôùp goái 30-40%47. Maát phaàn lôùn xöông baùnh cheø vaø giôùi haïn nhieàu khaû naêng duoãi caúng chaân treân ñuøi 45-55%48. Gaõy chaân can leäch hoaëc maát xöông laøm ngaén chi

- Ít nhaát 5 cm- Töø 3 ñeán 5 cm

40-45%35-40%

49. Lieät hoaøn toaøn daây thaàn kinh hoâng khoeo ngoaøi 35-45%50. Lieät hoaøn toaøn daây thaàn kinh hoâng khoeo trong 25-35%COäT SOÁNG51. Caét boû cung sau cuûa moät ñoát soáng

cuûa 2 – 3 ñoát soáng trôû leân35-40%45-60%

SOÏ NAÕO52. Khuyeát xöông soï (chöa coù bieåu hieän thaàn kinh, taâm thaàn) gaây ra ñau ñaàu keùo daøi 35-45%LOÀNG NGöÏC53. Caét boû 1 -2 xöông söôøn 15-20%54. Caét boû töø 3 xöông söôøn trôû leân 25-35%55. Caét boû ñoaïn moãi xöông söôøn 08-10%56. Caét toaøn boä moät beân phoåi 70-80%57. Caét nhieàu thuøy phoåi ôû 2 beân, DTS giaûm treân 50% 65-75%58. Caét nhieàu thuøy phoåi ôû 2 beân 50-60%

BAÛNG TYÛ LEÄ TRAÛ TIEÀN THÖÔNG TAÄT


17

59. Caét moät thuøy phoåi 35-45%BUÏNG60. Caét toaøn boä daï daøy 75-85%61. Caét ñoaïn daï daøy 50-60%62. Caét gaàn heát ruoät non (coøn laïi döôùi 1m) 75-85%63. Caét ñoaïn ruoät non 40-50%64. Caét toaøn boä ñaïi traøng 75-85%65. Caét ñoaïn ñaïi traøng 50-60%66. Caét boû gan phaûi ñôn thuaàn 70-80%

67. Caét boû gan traùi ñôn thuaàn 60-70%

68. Caét phaàn thuøy gan, tuøy vò trí, soá löôïng vaø keát quaû phaãu thuaät 40-60%69. Caét boû tuùi maät 45-55%70. Caét boû laù laùch 40-50%71. Caét boû ñuoâi tuïy, laùch 60-70%Cô QUAN TIEÁT NIEäU, SINH DUÏC72. Caét boû moät thaän, thaän coøn laïi bình thöôøng 50-60%73. Caét boû moät thaän, thaän coøn laïi bò thöông hoaëc beänh lyù 70-80%74. Caét moät phaàn thaän traùi hoaëc phaûi 30-40%75. Caét moät phaàn baøng quang 27-35%76. Maát döông vaät vaø 2 tinh hoaøn ôû ngöôøi:

Döôùi 55 tuoåi chöa coù conDöôùi 55 tuoåi ñaõ coù conTreân 55 tuoåi

70-80%55-65%35-40%

77. Caét boû daï con vaø buoàng tröùng ôû ngöôøi: Döôùi 45 tuoåi chöa coù conDöôùi 45 tuoåi ñaõù coù conTreân 45 tuoåi

60-70%30-40%25-30%

78. Caét vuù ôû nöõ:Döôùi 45 tuoåi: moät beân

hai beânTreân 45 tuoåi: moät beân

hai beân

20-30%45-55%15-30%30-40%

MAÉT79. Maát hoaëc muø hoaøn toaøn moät maét

Khoâng laép ñöôïc maét giaûLaép ñöôïc maét giaû

55-65%50-60%

80. Maát hoaëc muø hoaøn toaøn moät maét nhöng tröôùc khi xaûy ra tai naïn naøy ñaõù maát hoaëc muø moät maét roài 80-90%TAI – MUÕI – HOÏNG81. Ñieác 2 tai, hoaøn toaøn khoâng phuïc hoài ñöôïc

Naëng (Noùi to hoaëc theùt vaøo tai ngöôøi nghe)Vöøa (Noùi to 1-2m coøn nghe)Nheï (Noùi to 2-4m coøn nghe)

75-85%60-70%35-45%15-20%

82. Ñieác moät tai, hoaøn toaøn khoâng phuïc hoài ñöôïc Vöøa Nheï

30-40%15-20%08-15%

83. Maát vaønh tai hai beân 20-40%84. Maát vaønh tai moät beân 10-25%85. Maát muõi, bieán daïng muõi 18-40%

18


MAëT86. Maát toaøn boä xöông haøm treân vaø moät phaàn xöông haøm döôùi töø caønh cao trôû xuoáng

Khaùc beân Cuøng beân

80-90%70-80%

87. Maát toaøn boä xöông haøm treân hoaëc döôùi 70-80%88. Maát moät phaàn xöông haøm treân hoaëc moät phaàn xöông haøm döôùi töø 1/3 ñeán 1/2 bò maát töø caønh cao trôû xuoáng 35-45%

89. Maát raêng: treân 6 caùi khoâng laép ñöôïc raêng giaûTöø 5 – 7 raêng

30-40% 15-25%

90. Maát 3/4 löôõi, coøn goác löôõi 75-85%91. Maát 2/3 löôõi töø ñaàu löôõi 50-60%92. Maát 1/3 löôõi aûnh höôûng ñeán phaùt aâm 15-25%

93. Maát moät phaàn nhoû löôõi (döôùi 1/3) aûnh höôûng ñeán phaùt aâm 10-15%

BAÛNG TYÛ LEÄ TRAÛ TIEÀN THÖÔNG TAÄT

Nguyeân taéc xeùt traû tieàn baûo hieåmVieäc xeùt giaûi quyeát traû tieàn theo baûng naøy seõ caên cöù treân caùc chöùng töø ñieàu trò cuûa khaùch haøng cung caáp cho coâng ty baûo hieåm vaø caùc quy ñònh döôùi ñaây:1) Maát haún chöùc naêng cuûa töøng boä phaän hoaëc hoûng vónh vieãn chi ñöôïc coi nhö maát töøng boä phaän ñoù hoaëc maát chi.2) Nhöõng tröôøng hôïp thöông taät khoâng lieät keâ trong baûng seõ ñöôïc boài thöôøng theo tæ leä treân cô sôû so saùnh tính nghieâm troïng

cuûa noù vôùi nhöõng tröôøng hôïp khaùc coù trong baûng.3) Veát thöông ñieàu trò bình thöôøng, veát thöông khoâng bò nhieãm truøng seõ ñöôïc traû tieàn baûo hieåm töông öùng vôùi möùc thaáp nhaát

cuûa thang tæ leä traû tieàn baûo hieåm quy ñònh cho tröôøng hôïp naøy. 4) Veát thöông ñieàu trò phöùc taïp, veát thöông bò nhieãm truøng hoaëc sau khi ñieàu trò coøn ñeå laïi di chöùng thì tuøy theo möùc ñoä naëng,

nheï ñöôïc traû cao daàn cho tôùi möùc toái ña cuûa thang tæ leä traû tieàn baûo hieåm quy ñònh cho tröôøng hôïp naøy. 5) Tröôøng hôïp ña veát thöông ñöôïc traû tieàn baûo hieåm cho töøng veát thöông nhöng toång soá tieàn traû cho Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm

khoâng vöôït quaù soá tieàn baûo hieåm. Tröôøng hôïp ña veát thöông ôû cuøng moät chi, toång soá tieàn traû cho caùc veát thöông khoâng ñöôïc vöôït quaù tæ leä maát chi ñoù.

6) Nhöõng tröôøng hôïp phaûi moå laïi, ñaäp can xöông laøm laïi ñöôïc traû theâm 50% möùc toái thieåu cuûa thang tæ leä traû cho tröôøng hôïp ñoù nhöng toång soá tieàn chi traû khoâng vöôït quaù soá tieàn baûo hieåm.

muÏc luÏc - baohiemsuckhoetoandien.combaohiemsuckhoetoandien.com/image/data/bh suc khoe toan...

Documents