quy taÉc vaØ ÑieÀu khoaÛn baÛo hieÅm boÅ sung baÛo … · quy taÉc vaØ ÑieÀu khoaÛn...
TRANSCRIPT
1/23
QUY TAÉC VAØ ÑIEÀU KHOAÛN BAÛO HIEÅM BOÅ SUNG BAÛO HIEÅM BAÛO TOAØN
THU NHAÄP GIA ÑÌNH TOAØN DIEÄN
(Theo Quy taéc vaø Ñieàu khoaûn saûn phaåm Baûo hieåm Baûo toaøn thu nhaäp toaøn dieän ñaõ ñöôïc duyeät
theo coâng vaên soá 14277/BTC-QLBH ngaøy 25/11/2019 cuûa Boä Taøi chính)
MUÏC LUÏC
Ñieàu 1: CAÙC ÑÒNH NGHÓA ................................................................................................................... 2
Ñieàu 2: QUYEÀN LÔÏI BAÛO HIEÅM ........................................................................................................... 4
Ñieàu 3: CAÙC QUY ÑÒNH LOAÏI TRÖØ TRAÙCH NHIEÄM BAÛO HIEÅM ................................................... 6
Ñieàu 4: PHÍ BAÛO HIEÅM .......................................................................................................................... 8
Ñieàu 5: CHAÁM DÖÙT HIEÄU LÖÏC CUÛA SAÛN PHAÅM BAÛO HIEÅM BOÅ SUNG NAØY ............................ 8
Ñieàu 6: THUÛ TUÏC GIAÛI QUYEÁT QUYEÀN LÔÏI BAÛO HIEÅM ................................................................ 8
PHUÏ LUÏC: DANH SAÙCH BEÄNH HIEÅM NGHEØO .............................................................................. 10
2/23
Quy taéc vaø Ñieàu khoaûn naøy laø moät phaàn khoâng theå taùch rôøi cuûa Hôïp ñoàng baûo hieåm neáu Giaáy
chöùng nhaän baûo hieåm hoaëc (caùc) thoûa thuaän söûa ñoåi, boå sung baèng vaên baûn cuûa Hôïp ñoàng baûo
hieåm giöõa Dai-ichi Life Vieät Nam vaø Beân mua baûo hieåm coù keøm theo Quyeàn lôïi baûo hieåm boå
sung “Baûo hieåm Baûo toaøn thu nhaäp toaøn dieän”.
Quy taéc vaø Ñieàu khoaûn naøy bao goàm nhöõng thoûa thuaän boå sung giöõa Dai-ichi Life Vieät Nam vaø
Beân mua baûo hieåm khi Beân mua baûo hieåm yeâu caàu ñöôïc baûo hieåm boå sung caùc quyeàn lôïi baûo
hieåm cuï theå vaøo Hôïp ñoàng baûo hieåm.
Saûn phaåm baûo hieåm boå sung naøy seõ ñöôïc aùp duïng theo nhöõng Quy taéc vaø Ñieàu khoaûn cuûa saûn
phaåm baûo hieåm chính. Tuy nhieân, neáu coù nhöõng khaùc bieät giöõa Quy taéc vaø Ñieàu khoaûn saûn phaåm
baûo hieåm boå sung naøy vôùi Quy taéc vaø Ñieàu khoaûn saûn phaåm baûo hieåm chính thì quy ñònh taïi
Quy taéc vaø Ñieàu khoaûn saûn phaåm baûo hieåm boå sung naøy seõ ñöôïc öu tieân aùp duïng.
Caùc quy ñònh chung veà thuû tuïc baûo hieåm, thuû tuïc giaûi quyeát quyeàn lôïi baûo hieåm vaø giaûi quyeát
tranh chaáp ñöôïc aùp duïng töông töï nhö ñaõ neâu trong Quy taéc vaø Ñieàu khoaûn saûn phaåm baûo hieåm
chính.
Ñieàu 1: CAÙC ÑÒNH NGHÓA
1.1 Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm: laø Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm cuûa saûn phaåm baûo hieåm boå sung naøy,
ñöôïc ghi teân trong Giaáy chöùng nhaän baûo hieåm hoaëc (caùc) thoûa thuaän söûa ñoåi, boå sung
khaùc (neáu coù). Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm cuûa saûn phaåm baûo hieåm boå sung naøy laø Beân mua
baûo hieåm hoaëc coù theå laø ngöôøi khaùc neáu coù quyeàn lôïi coù theå ñöôïc baûo hieåm vôùi Beân mua
baûo hieåm.
1.2 Ñoä tuoåi coù theå ñöôïc baûo hieåm: ñoä tuoåi coù theå ñöôïc baûo hieåm cuûa saûn phaåm baûo hieåm boå
sung naøy laø töø 18 (möôøi taùm) ñeán 65 (saùu möôi laêm) tuoåi tính theo sinh nhaät vöøa qua cuûa
Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm xeùt vaøo Ngaøy coù hieäu löïc cuûa saûn phaåm baûo hieåm boå sung naøy. Tuoåi
toái ña cuûa Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm khi keát thuùc saûn phaåm baûo hieåm boå sung naøy laø 70 (baûy
möôi) tuoåi.
1.3 Thôøi haïn baûo hieåm: töø 05 (naêm) naêm ñeán 25 (hai möôi laêm) naêm. Thôøi haïn baûo hieåm cuï
theå cuûa saûn phaåm baûo hieåm boå sung naøy ñöôïc quy ñònh trong Giaáy chöùng nhaän baûo hieåm
hoaëc (caùc) thoûa thuaän söûa ñoåi, boå sung (neáu coù).
1.4 Thôøi haïn ñoùng phí: baèng Thôøi haïn baûo hieåm. Thôøi haïn ñoùng phí cuûa saûn phaåm baûo hieåm
boå sung naøy ñöôïc quy ñònh cuï theå trong Giaáy chöùng nhaän baûo hieåm hoaëc (caùc) thoûa thuaän
söûa ñoåi, boå sung (neáu coù) vaø khoâng vöôït quaù thôøi haïn ñoùng phí baûo hieåm cuûa saûn phaåm
baûo hieåm chính.
1.5 Ngaøy coù hieäu löïc: laø ngaøy Dai-ichi Life Vieät Nam quyeát ñònh chaáp thuaän baûo hieåm vaø
ngaøy naøy ñöôïc ghi trong Giaáy chöùng nhaän baûo hieåm hoaëc (caùc) thoûa thuaän söûa ñoåi, boå
sung (neáu coù) vôùi ñieàu kieän Beân mua baûo hieåm vaø Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm vaãn coøn soáng
3/23
hoaëc vaãn ñang hoaït ñoäng hôïp phaùp (neáu Beân mua baûo hieåm laø moät toå chöùc) vaøo thôøi ñieåm
Dai-ichi Life Vieät Nam caáp Giaáy chöùng nhaän baûo hieåm.
1.6 Soá tieàn baûo hieåm: laø soá tieàn maø Dai-ichi Life Vieät Nam chaáp thuaän baûo hieåm cho saûn
phaåm baûo hieåm boå sung naøy vaø ñöôïc quy ñònh trong Giaáy chöùng nhaän baûo hieåm hoaëc caùc
thoûa thuaän söûa ñoåi boå sung coù lieân quan khaùc (neáu coù).
1.7 Phí baûo hieåm: laø soá tieàn Beân mua baûo hieåm seõ thanh toaùn cho Dai-ichi Life Vieät Nam ñeå
tham gia baûo hieåm boå sung naøy vaøo ngaøy ñeán haïn noäp phí. Möùc Phí baûo hieåm ñöôïc tính
toaùn döïa treân tuoåi, giôùi tính cuûa Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm, Soá tieàn baûo hieåm, Thôøi haïn baûo
hieåm cuûa saûn phaåm boå sung naøy vaø quyeát ñònh thaåm ñònh cuûa Dai-ichi Life Vieät Nam.
1.8 Thöông taät toaøn boä vaø vónh vieãn: laø tröôøng hôïp:
a. Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm bò maát, lieät hoaøn toaøn vaø khoâng theå phuïc hoài ñöôïc chöùc naêng
cuûa:
• Hai tay; hoaëc
• Hai chaân; hoaëc
• Moät tay vaø moät chaân; hoaëc
• Hai maét; hoaëc
• Moät tay vaø thò löïc moät maét; hoaëc
• Moät chaân vaø thò löïc moät maét.
Trong tröôøng hôïp naøy, maát hoaøn toaøn vaø khoâng theå phuïc hoài ñöôïc chöùc naêng cuûa: tay
ñöôïc tính töø coå tay trôû leân, chaân ñöôïc tính töø maét caù chaân trôû leân, maét ñöôïc hieåu laø
maát haún maét hoaëc muø hoaøn toaøn.
Vieäc chöùng nhaän Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm bò maát hoaøn toaøn (caùc) boä phaän cô theå (tay,
chaân hoaëc maét) coù theå ñöôïc thöïc hieän ngay sau khi söï kieän baûo hieåm xaûy ra.
Vieäc chöùng nhaän Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm bò lieät hoaøn toaøn vaø khoâng theå phuïc hoài chöùc
naêng cuûa (caùc) boä phaän cô theå phaûi ñöôïc thöïc hieän sau 180 (moät traêm taùm möôi) ngaøy
keå töø ngaøy xaûy ra söï kieän baûo hieåm hoaëc töø ngaøy beänh lyù ñöôïc chaån ñoaùn xaùc ñònh.
Hoaëc:
b. Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm bò thöông taät töø 81% trôû leân vaøo tröôùc Ngaøy kyû nieäm naêm hôïp
ñoàng ngay sau khi Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm ñaït 65 (saùu möôi laêm) tuoåi, theo xaùc nhaän cuûa
cô quan y teá/ Hoäi ñoàng giaùm ñònh Y khoa caáp tænh.
Söï kieän Thöông taät toaøn boä vaø vónh vieãn cuûa Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm taïi Ñieàu 1.8 naøy seõ
ñöôïc tính keå töø ngaøy cô quan y teá/ Hoäi ñoàng giaùm ñònh Y khoa caáp tænh xaùc nhaän tình
traïng Thöông taät toaøn boä vaø vónh vieãn.
4/23
1.9 Beänh hieåm ngheøo: laø moät trong nhöõng beänh ñöôïc ñònh nghóa trong Phuï luïc ñính keøm cuûa
Quy taéc vaø Ñieàu khoaûn naøy.
1.10 Chaån ñoaùn Beänh hieåm ngheøo: laø chaån ñoaùn xaùc ñònh sau cuøng cuûa moät hay nhieàu Beänh
hieåm ngheøo vaø phaûi coù ñieàu trò y khoa caàn thieát ñöôïc thöïc hieän bôûi baùc só chuyeân khoa
cuûa beänh vieän hoaëc cô sôû y teá thuoäc caáp trung öông, caáp tænh, thaønh phoá tröïc thuoäc trung
öông.
Keát quaû Chaån ñoaùn Beänh hieåm ngheøo phaûi ñaùp öùng ñònh nghóa Beänh hieåm ngheøo theo
Phuï luïc ñính keøm Quy taéc vaø Ñieàu khoaûn naøy, ñöôïc Dai-ichi Life Vieät Nam chaáp thuaän
döïa treân nhöõng keát quaû xeùt nghieäm y khoa vaø Hoà sô ñieàu trò y khoa cuûa Ngöôøi ñöôïc baûo
hieåm do ngöôøi nhaän quyeàn lôïi baûo hieåm cung caáp.
Dai-ichi Life Vieät Nam coù quyeàn yeâu caàu Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm tieán haønh khaùm vaø xeùt
nghieäm y khoa taïi cô sôû y teá theo chæ ñònh cuûa Dai-ichi Life Vieät Nam neáu caàn thieát. Khi
ñoù, moïi chi phí cho vieäc tieán haønh khaùm vaø xeùt nghieäm y khoa theo yeâu caàu cuûa Dai-ichi
Life Vieät Nam seõ do Dai-ichi Life Vieät Nam chòu. Dai-ichi Life Vieät Nam vaø ngöôøi nhaän
quyeàn lôïi baûo hieåm phaûi tuaân theo keát quaû chaån ñoaùn naøy.
1.11 Baùc só: laø ngöôøi coù baèng caáp chuyeân moân y khoa ñöôïc cô quan coù thaåm quyeàn caáp pheùp
hoaëc thöøa nhaän ñöôïc thöïc haønh ngheà y hôïp phaùp trong phaïm vi giaáy pheùp theo quy ñònh
cuûa phaùp luaät. Baùc só khoâng ñöôïc ñoàng thôøi laø vôï, choàng, cha, meï, con, anh/ chò/ em ruoät
cuûa Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm vaø/ hoaëc cuûa Beân mua baûo hieåm.
1.12 Thôøi haïn loaïi tröø: laø thôøi gian 90 (chín möôi) ngaøy keå töø ngaøy Dai-ichi Life Vieät Nam chaáp
thuaän baûo hieåm hoaëc ngaøy khoâi phuïc hieäu löïc gaàn nhaát cuûa saûn phaåm baûo hieåm boå sung
naøy, tuøy theo ngaøy naøo xaûy ra sau.
Ñieàu 2: QUYEÀN LÔÏI BAÛO HIEÅM
2.1 Trong thôøi gian hieäu löïc cuûa saûn phaåm baûo hieåm boå sung naøy, neáu xaûy ra 01 (moät) trong
caùc söï kieän baûo hieåm sau ñaây:
- Sau Thôøi haïn loaïi tröø theo quy ñònh taïi Ñieàu 1.12, Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm maéc phaûi vaø
ñaùp öùng caùc ñieàu kieän vaø thôøi gian cuûa 01 (moät) trong 51 (naêm möôi moát) Beänh hieåm
ngheøo thuoäc danh saùch Beänh hieåm ngheøo ñöôïc quy ñònh taïi Phuï luïc cuûa Quy taéc vaø
Ñieàu khoaûn naøy theo keát quaû Chaån ñoaùn Beänh hieåm ngheøo quy ñònh taïi Ñieàu 1.10; hoaëc
- Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm töû vong; hoaëc
- Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm bò Thöông taät toaøn boä vaø vónh vieãn;
Haøng naêm, Dai-ichi Life Vieät Nam seõ chi traû moät khoaûn tieàn baèng vôùi Soá tieàn baûo hieåm
cuûa saûn phaåm baûo hieåm boå sung naøy ñöôïc ghi trong Giaáy chöùng nhaän baûo hieåm hoaëc
nhöõng söûa ñoåi boå sung (neáu coù) sau khi tröø ñi caùc khoaûn nôï (neáu coù).
5/23
Vieäc chi traû quyeàn lôïi baûo hieåm naøy seõ ñöôïc baét ñaàu keå töø Ngaøy kyû nieäm naêm hôïp ñoàng
tieáp theo ngay sau khi Dai-ichi Life Vieät Nam chaáp thuaän chi traû quyeàn lôïi baûo hieåm vaø
seõ chaám döùt khi moät trong caùc söï kieän sau xaûy ra:
- Heát Thôøi haïn baûo hieåm cuûa saûn phaåm baûo hieåm boå sung naøy. Ñieàu naøy ñöôïc hieåu
raèng, kyø chi traû quyeàn lôïi baûo hieåm cuoái cuøng seõ vaøo ngaøy keát thuùc Thôøi haïn baûo hieåm
cuûa saûn phaåm boå sung naøy; hoaëc
- Quyeàn lôïi baûo hieåm taïi Ñieàu 2.2 ñöôïc chaáp thuaän chi traû.
Trong moïi tröôøng hôïp, quyeàn lôïi baûo hieåm quy ñònh taïi Ñieàu 2.1 naøy chæ ñöôïc Dai-ichi
Life Vieät Nam chaáp thuaän chi traû cho duy nhaát 01 (moät) söï kieän baûo hieåm xaûy ra ñoái vôùi
Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm.
Keå töø ngaøy ñeán haïn noäp phí keá tieáp ngay khi quyeàn lôïi baûo hieåm taïi Ñieàu 2.1 ñöôïc chaáp
thuaän chi traû, Dai-ichi Life Vieät Nam seõ ngöøng thu Phí baûo hieåm cuûa saûn phaåm baûo hieåm
boå sung naøy.
2.2 Sau khi Dai-ichi Life Vieät Nam ñaõ chaáp thuaän chi traû quyeàn lôïi baûo hieåm theo quy ñònh
taïi Ñieàu 2.1:
2.2.1 Neáu Hôïp ñoàng baûo hieåm chaám döùt hieäu löïc do Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm cuûa saûn phaåm
baûo hieåm chính töû vong hoaëc bò Thöông taät toaøn boä vaø vónh vieãn, thì Dai-ichi Life
Vieät Nam seõ chi traû moät laàn soá tieàn naøo lôùn hôn giöõa:
- 200% phaàn quyeàn lôïi baûo hieåm ñaõ phaùt sinh theo quy ñònh taïi Ñieàu 2.1 nhöng
chöa ñöôïc thanh toaùn; hoaëc
- 500% Soá tieàn baûo hieåm cuûa saûn phaåm baûo hieåm boå sung naøy.
2.2.2 Neáu Hôïp ñoàng baûo hieåm chaám döùt hieäu löïc hoaëc maát hieäu löïc do nhöõng söï kieän
khaùc (theo quy ñònh Chaám döùt Hôïp ñoàng baûo hieåm taïi Quy taéc vaø Ñieàu khoaûn saûn
phaåm baûo hieåm chính) ngoaøi söï kieän Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm cuûa saûn phaåm baûo hieåm
chính töû vong hoaëc bò Thöông taät toaøn boä vaø vónh vieãn, thì Dai-ichi Life Vieät Nam
seõ chi traû moät laàn soá tieàn baèng tyû leä phaàn traêm cuûa phaàn quyeàn lôïi baûo hieåm ñaõ
phaùt sinh theo quy ñònh taïi Ñieàu 2.1 nhöng chöa ñöôïc thanh toaùn theo Baûng Tyû leä
phaàn traêm quyeàn lôïi baûo hieåm döôùi ñaây.
6/23
Baûng Tyû leä phaàn traêm quyeàn lôïi baûo hieåm töông öùng theo soá naêm coøn laïi cuûa Thôøi
haïn baûo hieåm cuûa saûn phaåm boå sung naøy:
Soá naêm coøn laïi cuûa Thôøi haïn baûo hieåm
cuûa saûn phaåm boå sung naøy
Quyeàn lôïi baûo hieåm ñöôïc chi traû
(tyû leä % phaàn quyeàn lôïi baûo hieåm ñaõ
phaùt sinh theo quy ñònh taïi Ñieàu 2.1
nhöng chöa ñöôïc thanh toaùn)
Döôùi 5 naêm 75%
Töø 5 naêm ñeán döôùi 10 naêm 60%
Töø 10 naêm ñeán döôùi 15 naêm 50%
Töø 15 naêm ñeán döôùi 20 naêm 40%
Töø 20 naêm ñeán 25 naêm 30%
Ñieàu 3: CAÙC QUY ÑÒNH LOAÏI TRÖØ TRAÙCH NHIEÄM BAÛO HIEÅM
3.1 Loaïi tröø baûo hieåm ñoái vôùi tröôøng hôïp Beänh hieåm ngheøo
Dai-ichi Life Vieät Nam seõ khoâng chi traû quyeàn lôïi baûo hieåm theo quy ñònh taïi Ñieàu 2 cuûa
Quy taéc vaø Ñieàu khoaûn saûn phaåm baûo hieåm boå sung naøy neáu Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm bò
maéc Beänh hieåm ngheøo do haäu quaû cuûa baát cöù nguyeân nhaân naøo sau ñaây gaây ra:
a. Beänh hieåm ngheøo toàn taïi tröôùc Ngaøy coù hieäu löïc cuûa saûn phaåm baûo hieåm boå sung naøy
hoaëc baát kyø ngaøy khoâi phuïc hieäu löïc naøo (tính theo ngaøy ñeán sau cuøng) cuûa saûn phaåm
baûo hieåm boå sung naøy. Beänh hieåm ngheøo ñöôïc xem laø toàn taïi tröôùc neáu:
• Tình traïng beänh cuûa Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm ñaõ ñöôïc Baùc só tö vaán, khaùm, chaån ñoaùn
hoaëc ñieàu trò; hoaëc
• Tình traïng beänh hoaëc tieàn söû beänh ñöôïc ghi nhaän trong beänh aùn hoaëc Hoà sô y teá
taïi beänh vieän/ cô sôû y teá ñöôïc thaønh laäp hôïp phaùp hoaëc caùc thoâng tin do Ngöôøi
ñöôïc baûo hieåm töï keâ khai; hoaëc
• Caùc daáu hieäu hoaëc trieäu chöùng coù lieân quan ñeán beänh ñöôïc ghi nhaän trong beänh
aùn/ soå khaùm beänh/ phieáu khaùm beänh/ phieáu chæ ñònh/ ñôn thuoác hoaëc baát kyø taøi
lieäu naøo theo ghi nhaän cuûa nhaân vieân y teá.
b. Beänh hieåm ngheøo hay caùc trieäu chöùng beänh xaûy ra hoaëc töï boäc phaùt hoaëc ñöôïc chaån
ñoaùn trong voøng 90 (chín möôi) ngaøy keå töø ngaøy Dai-ichi Life Vieät Nam chaáp thuaän
baûo hieåm hoaëc baát kyø ngaøy khoâi phuïc hieäu löïc naøo (tính theo ngaøy ñeán sau cuøng) cuûa
saûn phaåm baûo hieåm boå sung naøy duø Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm vaø/ hoaëc Beân mua baûo hieåm
bieát hoaëc khoâng bieát; hoaëc
c. Ngöôøi thuï höôûng hay Beân mua baûo hieåm gaây ra ñoái vôùi Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm; hoaëc
7/23
d. Töï gaây thöông tích hoaëc coá gaéng töï gaây thöông tích cuûa Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm duø trong
traïng thaùi tinh thaàn bình thöôøng hay maát trí; hoaëc
e. Nhieãm HIV, bò AIDS hay caùc beänh coù lieân quan ñeán HIV/AIDS, ngoaïi tröø tröôøng hôïp
nhieãm HIV trong khi ñang thöïc hieän nhieäm vuï cuûa mình taïi nôi laøm vieäc nhö laø moät
nhaân vieân y teá hoaëc coâng an, caûnh saùt; hoaëc
f. Vieäc nhieãm chaát phoùng xaï; hoaëc
g. Tham gia caùc moân theå thao nguy hieåm nhö caùc loaïi hình ñua toác ñoä cao (ngoaïi tröø
chaïy boä), saên baén, leo nuùi coù daây thöøng vaø coù höôùng daãn, laën, nhaûy duø, bieåu dieãn treân
khoâng, …, hoaëc tham gia vôùi tö caùch laø moät vaän ñoäng vieân chuyeân nghieäp caùc loaïi
hình theå thao khaùc; hoaëc
h. Haønh ñoäng coá yù hay voâ yù taán coâng baèng vuõ khí nguyeân töû, vuõ khí hoùa hoïc hoaëc vuõ khí
sinh hoïc; hoaëc
i. Caùc hoaït ñoäng quaân söï trong khi ñang phuïc vuï trong quaân nguõ; hoaëc
j. Vieäc söû duïng röôïu, chaát coù coàn, chaát ñoäc, khí ñoäc hoaëc caùc chaát töông töï döïa vaøo caùc
chöùng cöù vaø baèng chöùng y khoa, hoaëc söû duïng ma tuùy hoaëc söû duïng traùi pheùp caùc chaát
gaây nghieän/ döôïc chaát gaây nghieän theo danh muïc chaát gaây nghieän/ döôïc chaát gaây
nghieän ñöôïc quy ñònh bôûi phaùp luaät Vieät Nam; hoaëc
k. Vieäc taëng cho, hieán moät phaàn hoaëc toaøn boä noäi taïng, hoaëc moät phaàn thaân theå.
3.2 Loaïi tröø baûo hieåm ñoái vôùi tröôøng hôïp töû vong
Dai-ichi Life Vieät Nam seõ khoâng chi traû quyeàn lôïi baûo hieåm theo quy ñònh taïi Ñieàu 2 cuûa
Quy taéc vaø Ñieàu khoaûn saûn phaåm baûo hieåm boå sung naøy neáu Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm töû
vong do haäu quaû cuûa baát cöù nguyeân nhaân naøo sau ñaây gaây ra:
a. Haønh ñoäng töï töû trong voøng 02 (hai) naêm keå töø Ngaøy coù hieäu löïc hoaëc ngaøy khoâi phuïc
hieäu löïc gaàn nhaát (neáu coù), tính theo ngaøy ñeán sau cuøng;
b. Haønh vi coá yù cuûa Beân mua baûo hieåm, Ngöôøi thuï höôûng ñoái vôùi Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm;
c. Bò thi haønh aùn töû hình;
d. Haønh vi phaïm toäi hoaëc coá tình tham gia vaøo caùc haønh vi phaïm toäi, haønh vi vi phaïm
phaùp luaät maø phaùp luaät hình söï quy ñònh laø toäi phaïm hoaëc choáng laïi vieäc baét giöõ cuûa
cô quan coù thaåm quyeàn cuûa Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm;
e. Hoäi chöùng suy giaûm mieãn dòch maéc phaûi AIDS, caùc beänh coù lieân quan ñeán AIDS hay
do vi ruùt gaây beänh AIDS, ngoaïi tröø tröôøng hôïp nhieãm HIV trong khi ñang thöïc hieän
nhieäm vuï taïi nôi laøm vieäc nhö laø moät nhaân vieân y teá hoaëc coâng an, caûnh saùt;
f. Söû duïng ma tuùy hoaëc söû duïng traùi pheùp caùc chaát gaây nghieän/ döôïc chaát gaây nghieän
theo danh muïc chaát gaây nghieän/ döôïc chaát gaây nghieän ñöôïc quy ñònh bôûi phaùp luaät
Vieät Nam.
8/23
3.3 Loaïi tröø baûo hieåm ñoái vôùi tröôøng hôïp Thöông taät toaøn boä vaø vónh vieãn
Dai-ichi Life Vieät Nam seõ khoâng chi traû quyeàn lôïi baûo hieåm theo quy ñònh taïi Ñieàu 2 cuûa
Quy taéc vaø Ñieàu khoaûn saûn phaåm baûo hieåm boå sung naøy neáu Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm bò
Thöông taät toaøn boä vaø vónh vieãn do haäu quaû cuûa baát cöù nguyeân nhaân naøo sau ñaây gaây ra:
a. Theo caùc tröôøng hôïp loaïi tröø quy ñònh taïi Ñieàu 3.2;
b. Tình traïng Thöông taät toaøn boä vaø vónh vieãn xaûy ra tröôùc Ngaøy coù hieäu löïc cuûa saûn
phaåm baûo hieåm boå sung naøy hoaëc baát kyø ngaøy khoâi phuïc hieäu löïc naøo (tính theo ngaøy
ñeán sau cuøng) cuûa saûn phaåm baûo hieåm boå sung naøy (neáu coù).
Ñieàu 4: PHÍ BAÛO HIEÅM
Dai-ichi Life Vieät Nam coù theå thay ñoåi möùc Phí baûo hieåm cuûa saûn phaåm baûo hieåm boå sung
naøy vaøo baát kyø Ngaøy kyû nieäm naêm hôïp ñoàng naøo trong töông lai vôùi söï chaáp thuaän cuûa
Boä Taøi chính veà möùc Phí baûo hieåm môùi. Dai-ichi Life Vieät Nam seõ thoâng baùo tröôùc 03 (ba)
thaùng cho Beân mua baûo hieåm baèng vaên baûn tröôùc khi vieäc thay ñoåi möùc Phí baûo hieåm baét
ñaàu coù hieäu löïc. Möùc Phí baûo hieåm môùi cuõng seõ ñöôïc aùp duïng ñoái vôùi caùc Hôïp ñoàng baûo
hieåm coù yeâu caàu khoâi phuïc hieäu löïc.
Trong tröôøng hôïp Beân mua baûo hieåm khoâng chaáp nhaän vieäc thay ñoåi möùc Phí baûo hieåm,
Beân mua baûo hieåm coù theå thoâng baùo baèng vaên baûn cho Dai-ichi Life Vieät Nam yeâu caàu
chaám döùt saûn phaåm baûo hieåm boå sung naøy. Sau thôøi haïn 01 (moät) thaùng keå töø ngaøy
Dai-ichi Life Vieät Nam göûi vaên baûn thoâng baùo veà vieäc thay ñoåi möùc Phí baûo hieåm, neáu
Dai-ichi Life Vieät Nam khoâng nhaän ñöôïc yeâu caàu neâu treân thì ñöôïc xem laø Beân mua baûo
hieåm ñaõ chaáp nhaän vieäc thay ñoåi möùc Phí baûo hieåm.
Ñieàu 5: CHAÁM DÖÙT HIEÄU LÖÏC CUÛA SAÛN PHAÅM BAÛO HIEÅM BOÅ SUNG NAØY
Saûn phaåm baûo hieåm boå sung naøy seõ chaám döùt hieäu löïc khi moät trong caùc söï kieän sau xaûy ra:
- Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm töû vong thuoäc quy ñònh loaïi tröø traùch nhieäm baûo hieåm; hoaëc
- Hôïp ñoàng baûo hieåm chaám döùt hieäu löïc; hoaëc
- Saûn phaåm baûo hieåm boå sung naøy keát thuùc Thôøi haïn baûo hieåm; hoaëc
- Hôïp ñoàng baûo hieåm maát hieäu löïc do Beân mua baûo hieåm khoâng noäp ñuû phí sau thôøi gian
gia haïn ñoùng phí theo quy ñònh cuûa saûn phaåm baûo hieåm chính baát cöù thôøi ñieåm naøo keå
töø khi phaùt sinh quyeàn lôïi baûo hieåm theo quy ñònh taïi Ñieàu 2.1; hoaëc
- Beân mua baûo hieåm yeâu caàu chaám döùt saûn phaåm baûo hieåm boå sung naøy.
Ñieàu 6: THUÛ TUÏC GIAÛI QUYEÁT QUYEÀN LÔÏI BAÛO HIEÅM
6.1 Thöù töï öu tieân nhaän quyeàn lôïi baûo hieåm
- Dai-ichi Life Vieät Nam seõ chi traû caùc quyeàn lôïi baûo hieåm taïi Ñieàu 2.1 theo thöù töï öu
tieân nhö sau:
9/23
a. Beân mua baûo hieåm; hoaëc
b. (Nhöõng) Ngöôøi thuï höôûng; tröôøng hôïp moät Ngöôøi thuï höôûng cheát tröôùc Ngöôøi ñöôïc baûo
hieåm, nhöõng Ngöôøi thuï höôûng coøn laïi seõ coù quyeàn ñoái vôùi toaøn boä hôïp ñoàng theo tyû leä
thuï höôûng töông öùng cuûa nhöõng Ngöôøi thuï höôûng naøy; hoaëc
c. (Nhöõng) Ngöôøi thöøa keá hôïp phaùp cuûa Beân mua baûo hieåm.
- Quyeàn lôïi baûo hieåm taïi Ñieàu 2.2 seõ ñöôïc chi traû cho ngöôøi nhaän quyeàn lôïi baûo hieåm
taïi Ñieàu 2.1. Trong tröôøng hôïp coù nhieàu ngöôøi nhaän quyeàn lôïi baûo hieåm taïi Ñieàu 2.1
thì nhöõng ngöôøi naøy seõ ñöôïc nhaän quyeàn lôïi baûo hieåm taïi Ñieàu 2.2 töông öùng vôùi tyû leä
maø hoï ñaõ nhaän theo Ñieàu 2.1.
6.2 Hoà sô yeâu caàu chi traû quyeàn lôïi baûo hieåm
Ñeå yeâu caàu giaûi quyeát quyeàn lôïi baûo hieåm, baèng chi phí cuûa mình, Ngöôøi nhaän quyeàn lôïi
baûo hieåm phaûi:
- Ñieàn ñaày ñuû, chính xaùc vaø noäp cho Dai-ichi Life Vieät Nam ñôn yeâu caàu giaûi quyeát
quyeàn lôïi baûo hieåm.
- Cung caáp caùc thoâng tin vaø giaáy tôø hoà sô caàn thieát, bao goàm:
• Boä Hôïp ñoàng baûo hieåm. Neáu boä Hôïp ñoàng baûo hieåm bò maát, ngöôøi yeâu caàu giaûi
quyeát quyeàn lôïi baûo hieåm phaûi thoâng baùo cho Dai-ichi Life Vieät Nam theo maãu coù
saün;
• Giaáy yeâu caàu giaûi quyeát quyeàn lôïi baûo hieåm ñaõ ñieàn ñaày ñuû vaø chính xaùc theo maãu
cuûa Dai-ichi Life Vieät Nam;
• Baûn sao giaáy tôø tuøy thaân cuûa Ngöôøi nhaän quyeàn lôïi baûo hieåm (Chöùng minh nhaân
daân/ Hoä chieáu/ Theû caên cöôùc coâng daân/ Giaáy pheùp laùi xe/ Giaáy khai sinh);
• Taøi lieäu chöùng minh quyeàn ñöôïc nhaän quyeàn lôïi baûo hieåm (neáu coù) nhö giaáy tôø
chöùng minh moái quan heä vôùi Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm, vaên baûn thoûa thuaän phaân chia
taøi saûn thöøa keá;
• Baèng chöùng veà söï kieän baûo hieåm nhö nhöõng hoà sô y khoa caàn thieát, keát quaû Chaån
ñoaùn vaø caän laâm saøng theo ñònh nghóa cuûa Beänh hieåm ngheøo (ví duï: Keát quaû giaùm
ñònh y khoa, Beänh aùn, keát quaû teá baøo hoïc, xeùt nghieäm maùu, MRI, CTscan, ECG,
chuïp maïch vaønh, FEV1, sieâu aâm, nuoâi caáy vi khuaån/ virus, caùc nghieäm phaùp ño
thính löïc); giaáy khai töû vaø caùc giaáy tôø khaùc ñöôïc caáp bôûi cô quan coù thaåm quyeàn
(tuøy töøng tröôøng hôïp) (ví duï: trích luïc chöùng töû, bieân baûn khaùm nghieäm töû thi, bieân
baûn giaùm ñònh phaùp y);
• Giaáy ñoàng yù cho pheùp Dai-ichi Life Vieät Nam thu thaäp chöùng töø y teá, thoâng tin söùc
khoûe cuûa Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm.
10/23
PHUÏ LUÏC: DANH SAÙCH BEÄNH HIEÅM NGHEØO
Vôùi söï chaáp thuaän cuûa Boä Taøi chính, Dai-ichi Life Vieät Nam coù quyeàn ñieàu chænh ñònh nghóa
vaø/ hoaëc danh saùch Beänh hieåm ngheøo. Caùc ñieàu chænh, neáu coù, seõ ñöôïc thoâng baùo baèng vaên
baûn ñeán Beân mua baûo hieåm 03 (ba) thaùng tröôùc ngaøy aùp duïng.
1. Beänh ung thö nghieâm troïng
Khoái u aùc tính bao goàm nhöõng teá baøo aùc tính phaùt trieån khoâng kieåm soaùt, xaâm laán vaø phaù
huûy moâ bình thöôøng. Chaån ñoaùn naøy phaûi coù baèng chöùng moâ hoïc veà tính chaát aùc tính vôùi
söï xaâm laán hoaëc di caên cuûa teá baøo ung thö vaø ñöôïc Baùc só chuyeân khoa ung böôùu hoaëc
Baùc só chuyeân khoa beänh hoïc xaùc nhaän.
Caùc beänh sau ñaây bò loaïi tröø:
• Caùc khoái u laø ung thö taïi choã vaø caùc khoái u coù keát quaû moâ hoïc laø tieàn ung thö hoaëc
khoâng xaâm laán, bao goàm nhöng khoâng giôùi haïn ung thö vuù taïi choã, loaïn saûn coå töû
cung CIN-1, CIN-2, CIN-3.
• Taêng söøng hoùa, caùc ung thö da teá baøo vaûy vaø teá baøo ñaùy, vaø ung thö haéc toá nhoû hôn
1,5mm theo ñoä daøy Beslow, hoaëc nhoû hôn Clark möùc ñoä 03 (ba), tröø phi coù baèng
chöùng cuûa di caên.
• Ung thö tuyeán tieàn lieät coù keát quaû moâ hoïc phaân loaïi theo TNM laø T1a hoaëc T1b, hay
laø ung thö tuyeán tieàn lieät coù phaân loaïi töông ñöông hoaëc thaáp hôn, ung thö vi theå daïng
nhuù cuûa tuyeán giaùp giai ñoaïn T1N0M0 coù ñöôøng kính nhoû hôn 01 (moät) cm, ung thö
vi theå daïng nhuù cuûa baøng quang vaø beänh baïch caàu maõn doøng lympho giai ñoaïn RAI
döôùi 03 (ba); vaø
• Taát caû caùc loaïi khoái u ñi keøm vôùi söï hieän dieän cuûa nhieãm HIV.
2. Nhoài maùu cô tim caáp
Cheát moät phaàn cô tim do thieáu maùu nuoâi vuøng tim ñoù. Chaån ñoaùn phaûi thoûa ít nhaát 03
(ba) trong 05 (naêm) tieâu chuaån phuø hôïp vôùi moät côn ñau tim môùi:
• Tieàn söû ñau ngöïc ñieån hình phaûi nhaäp vieän;
• Nhöõng thay ñoåi môùi treân Ñieän taâm ñoà (ECG) cuûa nhoài maùu;
• Chaån ñoaùn taêng men tim CK-MB;
• Chaån ñoaùn taêng Troponin T > 1mcg/L (1ng/ml) hoaëc AccuTnI > 0,5ng/ml hoaëc ngöôõng
töông ñöông vôùi caùc phöông phaùp Troponin I khaùc;
• Phaân suaát toáng maùu thaát traùi (EF) thaáp hôn 50% ñöôïc ño sau ñoù ít nhaát 03 (ba) thaùng.
Loaïi tröø caùc hoäi chöùng maïch vaønh caáp tính, bao goàm nhöng khoâng giôùi haïn ñau thaét ngöïc
khoâng oån ñònh, toån thöông cô tim vi theå vaø nhoû.
11/23
3. Beänh ñoäng maïch vaønh naëng
Heïp toái thieåu 60% cuûa cuøng luùc 03 (ba) ñoäng maïch vaønh chính bao goàm: ñoäng maïch vaønh
phaûi (RCA), ñoäng maïch lieân thaát tröôùc (LAD) vaø ñoäng maïch muõ (khoâng bao goàm caùc nhaùnh
cuûa noù). Chaån ñoaùn caên cöù treân keát quaû chuïp ñoäng maïch vaønh (loaïi tröø caùc kyõ thuaät chaån
ñoaùn khoâng xaâm laán khaùc). Heïp baèng hoaëc hôn 60% cuûa thaân chung ñoäng maïch vaønh traùi
ñöôïc xem nhö heïp ñoäng maïch lieân thaát tröôùc vaø ñoäng maïch muõ. Quyeàn lôïi baûo hieåm ñöôïc
chi traû cho beänh naøy ngay caû khi chöa coù baát cöù can thieäp phaãu thuaät naøo.
4. Phaãu thuaät baéc caàu ñoäng maïch vaønh
Ñaõ thöïc söï ñöôïc phaãu thuaät môû loàng ngöïc ñeå chænh söûa choã heïp hoaëc xöû trí choã taéc ngheõn
cuûa moät hay nhieàu ñoäng maïch vaønh baèng maûnh gheùp baéc caàu. Phaûi coù baèng chöùng veà
chuïp maïch maùu cho thaáy coù taéc ngheõn ñoäng maïch vaønh treân 50% vaø do chuyeân gia tim
maïch chæ ñònh.
Loaïi tröø chænh hình maïch maùu baèng phöông phaùp ñöa oáng stent vaøo maïch maùu vaø taát caû
caùc kyõ thuaät khaùc coù ñöa catheter vaøo beân trong ñoäng maïch, hoaëc caùc kyõ thuaät duøng laser.
5. Tai bieán maïch maùu naõo (Ñoät quî)
Tai bieán maïch maùu naõo bao goàm nhoài maùu moâ naõo, xuaát huyeát naõo vaø döôùi maøng nheän,
thuyeân taéc naõo vaø huyeát khoái naõo. Chaån ñoaùn naøy phaûi thoûa taát caû caùc ñieàu kieän sau:
• Baèng chöùng cuûa toån thöông naõo vónh vieãn gaây ra moät trong nhöõng di chöùng sau:
- Maát chöùc naêng vaän ñoäng hoaøn toaøn vaø vónh vieãn cuûa ít nhaát 01 (moät) chi.
- Maát khaû naêng noùi vónh vieãn do toån thöông trung khu ngoân ngöõ trong naõo.
- Vónh vieãn khoâng coù khaû naêng töï thöïc hieän ít nhaát 03 (ba) trong 06 (saùu) ñoäng taùc
sinh hoaït haøng ngaøy.
- Baèng chöùng phaûi ñöôïc baùc só chuyeân khoa thaàn kinh xaùc nhaän sau söï kieän ít nhaát
06 (saùu) tuaàn; vaø
• Phuø hôïp vôùi keát quaû chaån ñoaùn cuûa tai bieán maïch maùu naõo môùi treân hình aûnh chuïp
coäng höôûng töø (MRI), chuïp caét lôùp ñieän toaùn (CT), hoaëc caùc kyõ thuaät chaån ñoaùn ñaùng
tin caäy khaùc.
Loaïi tröø caùc tröôøng hôïp sau:
- Côn thieáu maùu naõo thoaùng qua vaø caùc toån thöông thaàn kinh do thieáu maùu coù theå
phuïc hoài khaùc;
- Toån thöông naõo do tai naïn, chaán thöông töø beân ngoaøi, nhieãm truøng, vieâm maïch,
caùc beänh vieâm nhieãm vaø ñau nöûa ñaàu;
- Beänh maïch maùu laøm aûnh höôûng maét hoaëc thaàn kinh thò; vaø
- Caùc roái loaïn do thieáu maùu cuûa heä thoáng tieàn ñình.
12/23
6. Phaãu thuaät van tim hôû
Ñaõ thöïc söï traûi qua phaãu thuaät tim hôû ñeå thay van hoaëc söûa chöõa choã baát thöôøng cuûa van
tim do haäu quaû cuûa beänh lyù maø khoâng theå ñieàu trò baèng kyõ thuaät duøng catheter noäi maïch.
Vieäc chaån ñoaùn van tim baát thöôøng phaûi do caùc chuyeân gia tim maïch ghi nhaän vaø döïa
treân keát quaû thoâng tim hoaëc sieâu aâm tim.
7. Phaãu thuaät ñoäng maïch chuû hôû
Ñaõ thöïc söï ñöôïc phaãu thuaät môû loàng ngöïc hoaëc buïng ñeå ñieàu trò caùc choã phình, heïp, taéc
ngheõn, hoaëc boùc taùch cuûa ñoäng maïch chuû. Trong ñònh nghóa naøy, ñoäng maïch chuû bao
goàm ñoäng maïch chuû ngöïc vaø ñoäng maïch chuû buïng, khoâng bao goàm caùc nhaùnh cuûa noù.
Loaïi tröø caùc phaãu thuaät ñeå ñieàu trò chaán thöông hoaëc caùc thuû thuaät chæ xaâm laán toái thieåu
hoaëc noäi soi ñoäng maïch.
8. Ñieác hoaøn toaøn (Maát thính löïc hoaøn toaøn)
Maát khaû naêng nghe hoaøn toaøn vaø khoâng theå phuïc hoài xaûy ra ôû caû hai tai do beänh lyù hoaëc
do tai naïn. Chaån ñoaùn phaûi döïa vaøo keát quaû thính löïc ñoà vaø caùc nghieäm phaùp ño ngöôõng
caûm nhaän aâm thanh do chuyeân gia tai muõi hoïng thöïc hieän vaø xaùc nhaän.
Maát khaû naêng nghe hoaøn toaøn ñöôïc hieåu laø “maát khaû naêng nghe ôû cöôøng ñoä aâm thanh ít
nhaát 80 (taùm möôi) decibel ôû moïi taàn soá” (coù hoaëc khoâng coù duïng cuï hoã trôï).
9. Beänh phoåi giai ñoaïn cuoái
Beänh phoåi giai ñoaïn cuoái gaây ra suy hoâ haáp maõn tính. Vieäc chaån ñoaùn phaûi coù taát caû caùc
chöùng cöù sau ñaây:
- Theå tích thôû ra gaéng söùc trong 01 (moät) giaây ñaàu (FEV1) luoân döôùi 01 (moät) lít khí;
- Trò lieäu oxy hoã trôï keùo daøi do haï oxy maùu;
- AÙp löïc rieâng phaàn cuûa oxy trong maùu ñoäng maïch nhoû hôn hoaëc baèng 55mmHg (PaO2
≤ 55mmHg);
- Khoù thôû luùc nghæ ngôi.
Vieäc chaån ñoaùn phaûi do baùc só chuyeân khoa hoâ haáp xaùc nhaän.
10. Phaãu thuaät gheùp taïng chuû
Laø nhaän caáy gheùp taïng ngöôøi cuûa moät trong nhöõng taïng sau: thaän, gan, tim, phoåi, tuïy do
suy giaûm chöùc naêng ôû giai ñoaïn cuoái vaø khoâng theå hoài phuïc cuûa taïng lieân quan.
Loaïi tröø tröôøng hôïp caáy gheùp teá baøo goác, teá baøo tieåu ñaûo tuyeán tuïy, vaø caáy gheùp moät phaàn
cuûa moät cô quan.
11. Suy thaän maõn giai ñoaïn cuoái
Suy thaän hai beân maõn tính, khoâng hoài phuïc vaø caàn phaûi loïc thaän (thaåm phaân maøng buïng,
loïc maùu) thöôøng xuyeân, vónh vieãn hoaëc phaûi caáy gheùp thaän.
13/23
12. Boûng naëng
Boûng ñoä ba (toaøn boä chieàu daøy cuûa da) töø 20% dieän tích da toaøn thaân trôû leân theo baûng
tính dieän tích da Lund & Browder vaø vieäc ñieàu trò ñoøi hoûi phaûi ñöôïc gheùp da.
Boûng ñoä ba nghóa laø boûng maø taát caû caáu truùc cuûa phaàn da taïi ñoù bò phaù huûy toaøn boä vaø
toån thöông aên saâu xuoáng lôùp moâ döôùi da.
13. Suy gan giai ñoaïn cuoái
Suy gan giai ñoaïn cuoái khi coù taát caû caùc tieâu chuaån sau:
- Vaøng da keùo daøi; vaø
- Baùng buïng; vaø
- Beänh naõo do gan.
Loaïi tröø beänh gan thöù phaùt do röôïu hoaëc laïm duïng thuoác.
14. Vieâm gan baïo phaùt
Tình traïng hoaïi töû töøng phaàn hoaëc toaøn boä gan do vi-ruùt vieâm gan gaây ra, daãn ñeán suy
chöùc naêng gan ñoät ngoät. Chaån ñoaùn phaûi thoûa taát caû caùc tieâu chuaån sau:
- Giaûm kích thöôùc gan nhanh choùng; vaø
- Hoaïi töû toaøn boä caùc tieåu thuøy, chæ coøn laïi khung maïng löôùi; vaø
- Keát quaû caùc xeùt nghieäm chöùc naêng gan xaáu ñi raát nhanh; vaø
- Vaøng da raát ñaäm; vaø
- Beänh lyù naõo do gan.
15. Taêng aùp ñoäng maïch phoåi nguyeân phaùt
Taêng aùp ñoäng maïch phoåi nguyeân phaùt khi coù daõn thaát phaûi ñaùng keå, ñöôïc xaùc ñònh döïa
vaøo keát quaû thoâng tim, beänh daãn ñeán suy yeáu theå löïc keùo daøi ít nhaát laø ñoä IV theo Phaân
ñoä suy tim cuûa Hieäp Hoäi Tim Maïch New York (NYHA).
Baûng phaân loaïi suy tim theo NYHA:
- Ñoä I: khoâng giôùi haïn hoaït ñoäng theå löïc. Hoaït ñoäng theå löïc thoâng thöôøng khoâng gaây
meät, khoù thôû hay ñau ngöïc.
- Ñoä II: giôùi haïn nheï veà hoaït ñoäng theå löïc. Hoaït ñoäng theå löïc bình thöôøng coù gaây ra moät
soá trieäu chöùng.
- Ñoä III: giôùi haïn ñaùng keå veà hoaït ñoäng theå löïc. Khoûe luùc nghæ ngôi, nhöng chæ hoaït ñoäng
nheï laø coù trieäu chöùng.
- Ñoä IV: Khoâng theå tham gia baát kyø hoaït ñoäng theå löïc naøo. Coù theå coù trieäu chöùng ngay
caû luùc nghæ ngôi.
14/23
16. Hoân meâ saâu – 96 (chín möôi saùu) giôø
Tình traïng maát nhaän thöùc keùo daøi ít nhaát 96 (chín möôi saùu) giôø. Chaån ñoaùn phaûi coù baèng
chöùng cuûa taát caû caùc ñieàu kieän sau:
- Khoâng ñaùp öùng vôùi caùc kích thích beân ngoaøi hoaëc nhu caàu cuûa cô theå; vaø
- Caùc bieän phaùp hoã trôï sinh toàn caàn thieát ñeå duy trì söï soáng trong ít nhaát laø 96 (chín
möôi saùu) giôø; vaø
- Toån thöông naõo gaây di chöùng thaàn kinh vónh vieãn daãn ñeán maát khaû naêng thöïc hieän 03
(ba) trong 06 (saùu) ñoäng taùc sinh hoaït haøng ngaøy neáu khoâng coù hoã trôï cuûa ngöôøi khaùc
trong thôøi gian töø 30 (ba möôi) ngaøy trôû leân keå töø khi baét ñaàu hoân meâ.
Loaïi tröø hoân meâ tröïc tieáp do röôïu hoaëc laïm duïng thuoác.
17. Muø hoaøn toaøn hai maét
Maát thò löïc hoaøn toaøn vaø khoâng hoài phuïc ôû caû 02 (hai) maét (coù hoaëc khoâng coù thieát bò hoã
trôï) do beänh taät hoaëc tai naïn. Tình traïng muø phaûi do baùc só nhaõn khoa xaùc nhaän.
18. Beänh lyù cô tim
Chaån ñoaùn xaùc ñònh bôûi baùc só chuyeân khoa tim maïch veà beänh lyù cô tim gaây ra suy chöùc
naêng taâm thaát, coù ñieän taâm ñoà baát thöôøng gôïi yù vaø ñöôïc xaùc ñònh chaéc chaén baèng sieâu
aâm tim ñeå tìm nguyeân nhaân. Beänh lyù naøy daãn ñeán suy yeáu theå löïc vónh vieãn töø ñoä III trôû
leân theo baûng phaân loaïi suy tim cuûa Hieäp Hoäi Tim Maïch New York (NYHA).
- Ñoä III – giôùi haïn ñaùng keå veà hoaït ñoäng theå löïc – nhöõng beänh nhaân nhö theá chæ caûm
thaáy thoaûi maùi luùc nghæ ngôi nhöng chæ caàn hoaït ñoäng nheï laø gaây ra trieäu chöùng cuûa
Suy tim sung huyeát.
- Ñoä IV – khoâng coù khaû naêng thöïc hieän baát cöù hoaït ñoäng theå löïc naøo. Trieäu chöùng suy
tim sung huyeát hieän dieän ngay caû luùc nghæ ngôi. Khi coù taêng hoaït ñoäng theå löïc seõ xuaát
hieän khoù thôû, meät.
Loaïi tröø beänh lyù cô tim do söû duïng röôïu.
19. Beänh Parkinson giai ñoaïn muoän
Chaån ñoaùn xaùc ñònh beänh lieät rung töï phaùt phaûi do baùc só chuyeân khoa thaàn kinh thöïc
hieän. Chaån ñoaùn phaûi coù taát caû caùc tieâu chuaån sau ñaây:
- Beänh naøy khoâng theå kieåm soaùt baèng thuoác; vaø
- Coù daáu hieäu cuûa söï suy yeáu ñang tieán trieån; vaø
- Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm, neáu khoâng coù ngöôøi khaùc giuùp ñôõ, seõ maát khaû naêng thöïc hieän
ít nhaát 03 (ba) trong 06 (saùu) ñoäng taùc sinh hoaït haøng ngaøy trong thôøi gian lieân tuïc töø
06 (saùu) thaùng trôû leân.
Loaïi tröø beänh Parkinson do thuoác hoaëc ñoäc chaát.
15/23
20. Lieät/ Cuït hai chi
Maát hoaøn toaøn vaø khoâng theå hoài phuïc chöùc naêng cuûa ít nhaát 02 (hai) chi do chaán thöông,
caét cuït chi hoaëc do beänh lyù. Tình traïng naøy phaûi ñöôïc xaùc nhaän bôûi baùc só chuyeân khoa
thaàn kinh.
Loaïi tröø tröôøng hôïp töï yù gaây ra thöông taät.
21. U laønh ôû naõo
Moät u naõo laønh tính caàn thoûa taát caû caùc ñieàu kieän sau:
- Ñe doïa tính maïng;
- U gaây toån thöông cho naõo;
- Ñaõ traûi qua phaãu thuaät loaïi boû hoaëc, neáu khoâng theå phaãu thuaät ñöôïc, thì u gaây neân di
chöùng thaàn kinh keùo daøi, lieân tuïc töø 06 (saùu) thaùng trôû leân; vaø
- Söï hieän dieän cuûa u naõo ñöôïc xaùc ñònh bôûi chuyeân gia thaàn kinh hoaëc baùc só phaãu thuaät
thaàn kinh vaø phaûi coù bieåu hieän treân hình aûnh coäng höôûng töø (MRI), chuïp caét lôùp ñieän
toaùn (CT) hoaëc caùc kyõ thuaät chaån ñoaùn hình aûnh tin caäy khaùc.
Caùc tình traïng sau bò loaïi tröø:
- Nang, U böôùu daïng nang; bao goàm: U nang maøng nheän (arachnoid cyst), U nang daïng
bì (dermoid cyst), U nang daïng bieåu bì (epidermoid cyst), U nang tuyeán tuøng (pineal
cyst), U nang daïng keo (colloid cyst); AÙp xe;
- U haït;
- Dò daïng maïch maùu;
- Khoái maùu tuï;
- U tuyeán yeân hoaëc tuûy soáng; U thaàn kinh thính giaùc.
22. Vieâm khôùp daïng thaáp naëng
Toån thöông khôùp lan roäng vôùi bieán daïng khôùp treân laâm saøng cuûa ít nhaát 03 (ba) khu vöïc
khôùp sau:
- Baøn tay;
- Coå tay;
- Khuyûu tay;
- Coät soáng coå;
- Goái;
- Maét caù chaân; vaø
- Caùc khôùp thuoäc baøn chaân.
Chæ nhöõng tröôøng hôïp vieâm khôùp daïng thaáp naëng môùi ñöôïc chi traû.
16/23
Chaån ñoaùn phaûi ñöôïc baùc só chuyeân khoa Cô Xöông Khôùp thöïc hieän vaø baùc só do Coâng ty
chæ ñònh ñoàng yù, ñoàng thôøi phaûi coù ñuû caùc tieâu chuaån sau:
- Cöùng khôùp buoåi saùng;
- Vieâm khôùp ñoái xöùng;
- Coù caùc u haït thuoäc beänh thaáp khôùp xuaát hieän treân da;
- Xeùt nghieäm yeáu toá thaáp (RF) taêng;
- Theå hieän tình traïng phaù huûy khôùp naëng treân phim X quang.
23. Thieáu maùu baát saûn
Tình traïng suy tuûy maõn tính gaây ra thieáu maùu, giaûm baïch caàu vaø giaûm tieåu caàu caàn ñöôïc
ñieàu trò theo ít nhaát hai trong caùc phöông phaùp sau:
- Truyeàn maùu
- Thuoác kích thích tuûy
- Thuoác öùc cheá mieãn dòch
- Gheùp tuûy
Chaån ñoaùn phaûi do caùc baùc só chuyeân khoa huyeát hoïc xaùc ñònh.
24. Nhieãm vi-ruùt suy giaûm mieãn dòch ôû ngöôøi (HIV) do ngheà nghieäp laø nhaân vieân y teá
Chæ aùp duïng cho Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm laø nhaân vieân y teá.
Nhieãm HIV do moät tai naïn ngheà nghieäp trong quaù trình thöïc thi nhieäm vuï thoâng thöôøng
vôùi keát quaû xeùt nghieäm HIV chuyeån sang döông tính trong voøng 06 (saùu) thaùng keå töø luùc
tai naïn. Baát kyø tai naïn naøo daãn ñeán khaû naêng yeâu caàu boài thöôøng phaûi ñöôïc baùo caùo cho
Coâng ty trong voøng 30 (ba möôi) ngaøy xaûy ra tai naïn vaø phaûi coù keát quaû xeùt nghieäm HIV
aâm tính trong voøng 07 (baûy) ngaøy sau tai naïn.
Nhaân vieân y teá bao goàm: caùc baùc só, y taù, ñieàu döôõng, y coâng, kyõ thuaät vieân phoøng xeùt
nghieäm, baùc só nha khoa, nha taù, nha coâng, nhaân vieân caáp cöùu ñang laøm vieäc ôû caùc trung
taâm y khoa, beänh vieän, phoøng khaùm, phoøng nha taïi Vieät Nam.
25. Beänh hieåm ngheøo giai ñoaïn cuoái
Chaån ñoaùn xaùc ñònh Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm seõ töû vong trong voøng 12 (möôøi hai) thaùng.
Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm khoâng coøn ñöôïc ñieàu trò tích cöïc maø chæ aùp duïng caùc bieän phaùp
giaûm ñau. Chaån ñoaùn phaûi ñöôïc baùc só chuyeân khoa ghi nhaän baèng vaên baûn vaø phaûi ñöôïc
baùc só cuûa Coâng ty chaáp thuaän.
26. Nhieãm HIV do truyeàn maùu
Nhieãm vi-ruùt suy giaûm mieãn dòch ôû ngöôøi (HIV) qua truyeàn maùu phaûi thoûa taát caû caùc ñieàu
kieän sau:
- Truyeàn maùu thaät söï caàn thieát cho vieäc ñieàu trò;
17/23
- Truyeàn maùu ñöôïc thöïc hieän ôû Vieät Nam vaø sau khi Hôïp ñoàng hieäu löïc;
- Nguoàn nhieãm phaûi ñöôïc xaùc ñònh roõ töø nôi truyeàn maùu vaø coù theå xaùc ñònh ñöôïc nguoàn
goác maùu bò nhieãm HIV;
- Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm khoâng bò beänh maùu khoù ñoâng (Hemophilia); vaø
- Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm khoâng thuoäc nhoùm nguy cô cao bao goàm nhöng khoâng giôùi haïn
nhöõng ngöôøi söû duïng thuoác baèng ñöôøng tieâm tónh maïch.
27. Caáy gheùp tuûy xöông
Tröôøng hôïp nhaän caáy gheùp tuûy xöông cuûa ngöôøi baèng kyõ thuaät söû duïng teá baøo goác coù khaû
naêng taïo maùu thöïc hieän sau khi taùch boû toaøn boä tuûy xöông.
28. Lupus ñoû heä thoáng coù bieán chöùng vieâm thaän do Lupus
Moät roái loaïn töï mieãn, ña heä thoáng, ña nhaân toá ñaëc tröng bôûi xuaát hieän khaùng theå töï mieãn
choáng laïi caùc loaïi khaùng nguyeân töï thaân khaùc nhau. Theo hôïp ñoàng naøy, Lupus ñoû heä thoáng
seõ ñöôïc giôùi haïn ñoái vôùi caùc daïng Lupus coù toån thöông thaän (Vieâm caàu thaän do Lupus loaïi
III ñeán V, döïa treân keát quaû sinh thieát thaän vaø phuø hôïp vôùi phaân loaïi cuûa WHO). Chaån ñoaùn
cuoái cuøng phaûi do baùc só chuyeân khoa veà thaáp khôùp hoïc vaø mieãn dòch hoïc xaùc ñònh.
Phaân loaïi Vieâm thaän trong beänh Lupus cuûa WHO:
- Loaïi I: Vieâm thaän caàu thaän trong beänh Lupus coù thay ñoåi toái thieåu.
- Loaïi II: Vieâm thaän caàu thaän moâ keõ trong beänh Lupus.
- Loaïi III: Vieâm thaän caàu thaän taêng sinh töøng phaàn vaø cuïc boä trong beänh Lupus.
- Loaïi IV: Vieâm thaän caàu thaän taêng sinh lan toûa trong beänh Lupus.
- Loaïi V: Vieâm thaän caàu thaän maøng trong beänh Lupus.
29. Beänh nang ôû tuûy thaän
Beänh lyù thaän do di truyeàn ñang tieán trieån ñaëc tröng bôûi söï hieän dieän nhieàu nang trong
phaàn tuûy cuûa thaän, teo oáng thaän vaø xô hoùa moâ trung gian. Bieåu hieän laâm saøng laø thieáu
maùu, ña nieäu vaø maát natri qua thaän, daãn ñeán suy thaän maõn tính.
Chaån ñoaùn phaûi döïa treân sinh thieát thaän.
30. Hoäi chöùng ureâ huyeát tan maùu
Hoäi chöùng ureâ huyeát tan maùu ñaëc tröng bôûi tam chöùng: thieáu maùu huyeát taùn vi maïch, giaûm
tieåu caàu, suy thaän caáp. Chaån ñoaùn phaûi ñöôïc thöïc hieän bôûi baùc só chuyeân khoa.
Ñeå ñöôïc nhaän quyeàn lôïi baûo hieåm, caàn thoûa taát caû caùc tieâu chuaån sau:
- Caáy phaân phaùt hieän nhieãm E coli sinh ñoäc toá shiga;
- Tieåu caàu giaûm döôùi 50.000/uL vaø coù baèng chöùng cuûa nhöõng maûnh vôõ hoàng caàu treân
pheát maùu ngoaïi bieân;
18/23
- Ureâ/ BUN vaø creatinin huyeát taêng ñaùng keå vaø vieäc loïc maùu ñöôïc thöïc hieän do suy thaän
caáp;
- Ñöôïc truyeàn trao ñoåi huyeát töông haøng ngaøy (laø quaù trình loïc huyeát töông phoái hôïp vôùi
vieäc thay theá huyeát töông töôi ñoâng laïnh).
31. Beänh Still
Moät daïng vieâm khôùp maõn tính ôû tuoåi thieáu nieân ñaëc tröng bôûi soát cao vaø caùc daáu hieäu cuûa
beänh heä thoáng coù theå toàn taïi vaøi thaùng tröôùc khi khôûi phaùt vieâm khôùp.
Tình traïng beänh bao goàm caùc trieäu chöùng chính sau: soát cao dao ñoäng haøng ngaøy, ban ñoû
mau bay, vieâm khôùp, laùch to, vieâm haïch, vieâm maøng thanh dòch, suït caân, taêng baïch caàu
ña nhaân, taêng caùc protein pha caáp, vaø xeùt nghieäm khaùng theå khaùng nhaân (ANA) vaø yeáu
toá thaáp (RF) aâm tính.
Chaån ñoaùn phaûi ñöôïc baùc só chuyeân khoa khôùp – tim maïch nhi xaùc ñònh vaø coù baèng
chöùng baèng vaên baûn veà beänh keùo daøi trong ít nhaát 06 (saùu) thaùng.
Ñeå ñöôïc nhaän quyeàn lôïi baûo hieåm, Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm phaûi baèng hoaëc döôùi 18 (möôøi
taùm) tuoåi khi ñöôïc chaån ñoaùn.
32. Xô cöùng bì tieán trieån
Beänh lyù maïch maùu – chaát taïo keo heä thoáng gaây ra tình traïng xô cöùng lan toûa vaø tieán trieån
ôû da, maïch maùu vaø cô quan noäi taïng. Chaån ñoaùn phaûi roõ raøng döïa vaøo sinh thieát vaø coù
baèng chöùng veà huyeát thanh hoïc vaø roái loaïn naøy chaéc chaén seõ aûnh höôûng ñeán tim, phoåi
hoaëc thaän.
Loaïi tröø nhöõng tröôøng hôïp sau:
- Xô cöùng bì khu truù (xô cöùng bì tuyeán tính hoaëc morphea);
- Vieâm caân cô taêng baïch caàu öa acid; vaø
- Hoäi chöùng CREST.
33. Vieâm caân maïc hoaïi töû
Laø nhieãm khuaån caùc lôùp saâu cuûa da vaø lan qua lôùp caân maïc trong moâ döôùi da, phaù huûy
da vaø cô cuûa vuøng toån thöông. Chaån ñoaùn naøy phaûi ñöôïc caùc baùc só ngoaïi khoa xaùc ñònh.
Ñeå ñöôïc nhaän quyeàn lôïi baûo hieåm, caàn thoûa taát caû caùc tieâu chuaån sau:
- Phaãu thuaät caét loïc dieän roäng ñeå ñieàu trò;
- Toån thöông phaûi aûnh höôûng ñeán dieän roäng treân cô theå (nhö toaøn boä caúng tay, caúng
chaân, toaøn boä thaønh buïng);
- Coù söï phaù huûy lan roäng cuûa cô vaø moâ meàm gaây ra tình traïng maát chöùc naêng toaøn boä
vaø vónh vieãn cuûa vuøng bò toån thöông;
19/23
- Ngöôøi beänh phaûi naèm ôû phoøng hoài söùc tích cöïc cuûa beänh vieän ít nhaát 03 (ba) ngaøy
lieân tuïc trong giai ñoaïn caáp cuûa toån thöông;
- Caáy vi truøng coù baèng chöùng roõ raøng veà nguoàn goác vi khuaån cuûa beänh.
Tröôøng hôïp vieâm caân maïc hoaïi töû coù keøm nhieãm HIV thì bò loaïi tröø.
34. Hoäi chöùng Reye
Hoäi chöùng Reye ñöôïc ñaëc tröng bôûi beänh naõo khoâng vieâm caáp tính vaø suy gan caáp tính.
Chaån ñoaùn phaûi do caùc baùc só chuyeân khoa thaàn kinh xaùc ñònh.
Ñeå ñöôïc nhaän quyeàn lôïi baûo hieåm, caàn thoûa taát caû caùc tieâu chuaån sau:
- Beänh naõo caáp tính khoâng do vieâm vôùi möùc ñoä thay ñoåi nhaän thöùc giai ñoaïn 3 theo
Lovejoy (maát yù thöùc, hoân meâ, goàng cöùng maát voû vaø khoâng ñaùp öùng vôùi kích thích coù
haïi) hoaëc naëng hôn;
- Xeùt nghieäm dòch naõo tuûy loaïi tröø vieâm naõo;
- Roái loaïn chöùc naêng gan caáp vôùi sinh thieát gan theå hieän söï bieán ñoåi chaát beùo naëng ñieån
hình cho hoäi chöùng Reye;
- Ñaõ loaïi tröø caùc beänh lieân quan ñeán phuø naõo caáp vaø baát thöôøng gan.
35. Vieâm ñöôøng maät xô cöùng nguyeân phaùt maõn tính
Chaån ñoaùn phaûi ñöôïc xaùc nhaän baèng hình aûnh chuïp ñöôøng maät cho thaáy söï tieâu huûy caùc
oáng daãn maät.
Chaån ñoaùn phaûi ñöôïc baùc só tieâu hoùa xaùc ñònh vaø tình traïng beänh phaûi tieán trieån tôùi möùc
vaøng da keùo daøi.
Quyeàn lôïi baûo hieåm chæ ñöôïc chi traû khi beänh caàn phaûi ñieàu trò öùc cheá mieãn dòch, ñieàu
trò thuoác cho chöùng ngöùa dai daúng hoaëc caàn phaûi nong ñöôøng maät baèng boùng hoaëc ñaët
stent ñöôøng maät.
Loaïi tröø xô ñöôøng maät hay taéc ngheõn maät do di chöùng cuûa phaãu thuaät ñöôøng maät, soûi maät,
nhieãm truøng, vieâm ruoät hoaëc do laéng ñoïng thöù phaùt khaùc.
36. Suy tuyeán thöôïng thaän maõn tính nguyeân phaùt (Beänh Addison)
Roái loaïn töï mieãn gaây phaù huûy töø töø tuyeán thöôïng thaän daãn ñeán phaûi ñieàu trò thay theá
mineral corticoid vaø glucocorticoid keùo daøi.
Chaån ñoaùn suy tuyeán thöôïng thaän maõn tính (beänh Addison) phaûi do baùc só noäi tieát xaùc
ñònh cuõng nhö söï ñoàng yù cuûa baùc só do Coâng ty chæ ñònh vaø phaûi coù keát quaû nghieäm phaùp
kích thích baèng ACTH hoã trôï.
Chæ suy tuyeán thöôïng thaän maõn tính do roái loaïn töï mieãn gaây ra ñöôïc höôûng quyeàn lôïi baûo
hieåm.
Loaïi tröø suy tuyeán thöôïng thaän do caùc nguyeân nhaân khaùc.
20/23
37. Vieâm tuïy taùi phaùt maõn tính
Ñöôïc chaån ñoaùn bôûi baùc só chuyeân khoa tieâu hoùa vaø coù ñuû taát caû caùc ñaëc ñieåm sau:
- vieâm tuïy caáp taùi phaùt trong moät thôøi gian ít nhaát 02 (hai) naêm;
- coù baèng chöùng baèng hình aûnh veà söï tích tuï voâi trong tuïy; vaø
- suy giaûm chöùc naêng tuïy maõn tính gaây ra keùm haáp thu chaát beùo ôû ruoät non (löôïng môõ
cao trong phaân) vaø tieåu ñöôøng qua keát quaû xeùt nghieäm maùu vaø phaân.
Loaïi tröø beänh gaây ra do röôïu.
38. Xô cöùng raûi raùc
Beänh xô cöùng raûi raùc xaûy ra roõ raøng. Chaån ñoaùn phaûi do chuyeân gia thaàn kinh vaø thoûa taát
caû caùc tieâu chuaån sau ñaây:
- Xaùc ñònh baèng chaån ñoaùn hình aûnh Coäng höôûng töø (MRI), chuïp caét lôùp ñieän toaùn (CT)
hoaëc caùc kyõ thuaät chaån ñoaùn hình aûnh tin caäy khaùc phaûi xaùc nhaän roõ raøng laø beänh Xô
cöùng raûi raùc; vaø
- Toån thöông thaàn kinh khoâng theå phuïc hoài xaûy ra trong moät giai ñoaïn lieân tuïc ít nhaát
trong 06 (saùu) thaùng; vaø
- Coù tieàn söû roõ raøng cuûa caùc côn kòch phaùt vaø lui beänh cuûa caùc trieäu chöùng hoaëc tình
traïng toån thöông thaàn kinh nhö ñaõ neâu.
Loaïi tröø caùc nguyeân nhaân toån thöông thaàn kinh khaùc nhö Lupus ñoû heä thoáng (SLE) vaø HIV.
39. Beänh loaïn döôõng cô
Moät nhoùm beänh lyù thoaùi hoùa do di truyeàn xaûy ra ôû baép cô ñaëc tröng bôûi yeáu cô vaø teo cô
tieán trieån. Chaån ñoaùn beänh loaïn döôõng cô phaûi roõ raøng vaø do baùc só chuyeân khoa thaàn
kinh thöïc hieän, vaø xaùc nhaän döïa vaøo caùc xeùt nghieäm thaàn kinh cô chuyeân bieät nhö Ñieän
cô ñoà (EMG). Tình traïng beänh naøy laøm cho Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm maát khaû naêng thöïc hieän
ít nhaát 03 (ba) trong 06 (saùu) ñoäng taùc sinh hoaït haøng ngaøy neáu khoâng coù söï trôï giuùp trong
thôøi gian lieân tuïc töø 06 (saùu) thaùng trôû leân.
40. Beänh Alzheimer (Sa suùt trí tueä traàm troïng)
Suy giaûm tieán trieån hoaëc maát trí naêng ñöôïc ñaùnh giaù treân laâm saøng vaø caùc xeùt nghieäm
chaån ñoaùn hình aûnh, xuaát phaùt töø beänh Alzheimer hoaëc caùc roái loaïn cô quan noäi taïng
khoâng theå hoài phuïc, ñöa ñeán suy giaûm ñaùng keå veà chöùc naêng taâm thaàn vaø xaõ hoäi, maø vì
vaäy Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm caàn phaûi ñöôïc giaùm saùt vaø chaêm soùc lieân tuïc. Chaån ñoaùn tình
traïng naøy phaûi döïa vaøo xaùc nhaän treân laâm saøng töø phía baùc só chuyeân khoa vaø baùc só do
Coâng ty chæ ñònh.
Caùc tình huoáng sau ñaây bò loaïi tröø:
- Caùc beänh lyù khoâng phaûi ôû cô quan noäi taïng nhö beänh loaïn thaàn kinh, beänh taâm thaàn; vaø
21/23
- Roái loaïn chöùc naêng naõo lieân quan ñeán thuoác hoaëc röôïu hoaëc baát kyø roái loaïn chöùc naêng
naõo naøo coù khaû naêng hoài phuïc do beänh lyù caùc cô quan noäi taïng gaây ra.
41. Beänh teá baøo thaàn kinh vaän ñoäng
Beänh thaàn kinh vaän ñoäng ñöôïc ñaëc tröng bôûi söï thoaùi hoùa tieán trieån cuûa caùc boù voû naõo
tuûy soáng vaø caùc teá baøo söøng tröôùc hoaëc caùc teá baøo thaàn kinh ly taâm ôû haønh tuûy, bieåu hieän
baèng teo cô tuûy soáng, lieät haønh tuûy tieán trieån, xô cöùng coät beân teo cô vaø xô cöùng coät beân
nguyeân phaùt. Chaån ñoaùn phaûi do baùc só chuyeân khoa thaàn kinh xaùc ñònh khi beänh ñang
tieán trieån vaø daãn ñeán suy giaûm chöùc naêng thaàn kinh vónh vieãn.
42. Vieâm naõo
Vieâm moâ naõo nghieâm troïng (baùn caàu ñaïi naõo, cuoáng naõo hoaëc tieåu naõo) do nhieãm vi-ruùt
vaø daãn ñeán thieåu naêng thaàn kinh vónh vieãn. Chaån ñoaùn phaûi do baùc só chuyeân khoa thaàn
kinh xaùc ñònh vaø suy giaûm chöùc naêng thaàn kinh vónh vieãn phaûi ñöôïc ghi nhaän trong thôøi
gian töø 06 (saùu) tuaàn trôû leân.
Loaïi tröø vieâm naõo do HIV.
43. Beänh baïi lieät
Beänh baïi lieät phaûi ñöôïc baùc só chuyeân khoa thaàn kinh chaån ñoaùn roõ raøng vôùi caùc ñieàu
kieän sau:
- Xaùc ñònh ñöôïc nguyeân nhaân laø vi-ruùt baïi lieät (Poliovi-ruùt);
- Bieåu hieän lieät cô chi hoaëc cô hoâ haáp keùo daøi töø 03 (ba) thaùng trôû leân.
44. Vieâm maøng naõo do vi khuaån
Nhieãm truøng gaây ra vieâm naëng maøng naõo hoaëc tuûy soáng, ñöa ñeán suy giaûm chöùc naêng
thaàn kinh vónh vieãn vaø maát khaû naêng hoài phuïc. Thieåu naêng thaàn kinh phaûi keùo daøi töø 06
(saùu) tuaàn trôû leân. Chaån ñoaùn xaùc ñònh döïa vaøo:
- Söï hieän dieän vi khuaån trong dòch naõo tuûy nhôø choïc doø tuûy soáng; vaø
- Do baùc só chuyeân khoa thaàn kinh xaùc ñònh.
Loaïi tröø vieâm maøng naõo do vi khuaån trong beänh caûnh nhieãm HIV.
45. Maát khaû naêng soáng töï laäp
Laø haäu quaû cuûa moät beänh, chaán thöông maø Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm maát khaû naêng thöïc hieän
(duø coù ñöôïc hoã trôï hay khoâng) ít nhaát 03 (ba) trong 06 (saùu) ñoäng taùc sinh hoaït haøng ngaøy,
trong thôøi gian 06 (saùu) thaùng lieân tuïc.
Tình traïng naøy phaûi ñöôïc baùc só do coâng ty chæ ñònh xaùc nhaän.
Loaïi tröø caùc beänh lyù khoâng phaûi do thöïc theå nhö beänh loaïn thaàn kinh vaø caùc beänh taâm
thaàn.
22/23
46. Hoäi chöùng Apallic
Hoaïi töû toaøn boä voû naõo nhöng cuoáng (thaân) naõo vaãn coøn nguyeân veïn. Chaån ñoaùn xaùc ñònh
chaéc chaén phaûi do baùc só chuyeân khoa thaàn kinh thöïc hieän taïi beänh vieän coù uy tín vaø coù
chuyeân khoa saâu. Tình traïng beänh lyù naøy phaûi ñöôïc ghi nhaän trong hoà sô y teá töø moät thaùng
trôû leân.
47. Phaãu thuaät naõo
Phaãu thuaät naõo coù gaây meâ toaøn thaân coù môû hoäp soï.
Loaïi tröø caùc tröôøng hôïp sau:
a. Thuû thuaät khoan soï (burr-hole), thuû thuaät thao taùc qua xöông böôùm (transphenoidal) vaø
caùc thuû thuaät ít xaâm laán khaùc;
b. Phaãu thuaät naõo do tai naïn.
48. Beänh boø ñieân (Creutzfeldt-Jakob Disease)
Laø beänh veà thaàn kinh, beänh naõo xoáp coù theå gaây töû vong keøm theo caùc daáu hieäu vaø trieäu
chöùng cuûa:
- Co thaét cô khoâng kieåm soaùt ñöôïc hoaëc run;
- Chöùng maát trí tieán trieån naëng;
- Roái loaïn chöùc naêng tieåu naõo; vaø
- Athetosis.
Vieäc chaån ñoaùn phaûi ñöôïc thöïc hieän bôûi moät chuyeân gia thaàn kinh hoïc; vaø phaûi caên cöù
vaøo keát quaû ñieän naõo ñoà (EEG) vaø dòch naõo tuûy (CSF), cuõng nhö chuïp caét lôùp (CT) vaø chuïp
coäng höôûng töø (MRI).
49. Beänh nhöôïc cô (Myasthenia Gravis)
Laø roái loaïn töï mieãn ñaëc tröng bôûi yeáu caùc cô töï yù maõn tính, ñöôïc xaùc nhaän bôûi baùc só
chuyeân khoa thaàn kinh vaø ñöôïc chöùng minh baèng xeùt nghieäm Tensilon vaø ñieän cô ñoà
(EMG).
Phaûi coù chaån ñoaùn cuûa baùc só chuyeân khoa vaø beänh aùn theå hieän beänh toaøn theå vaø duø ñöôïc
ñieàu trò tích cöïc baèng phaãu thuaät hoaëc baèng thuoác thì Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm vaãn khoâng
theå thöïc hieän 03 (ba) trong 06 (saùu) ñoäng taùc sinh hoaït haøng ngaøy (coù hoaëc khoâng coù hoã
trôï) trong thôøi gian ít nhaát laø 06 (saùu) thaùng. Loaïi tröø beänh nhöôïc cô do beänh tuyeán giaùp
vaø beänh nhöôïc cô maét.
50. Caâm
Maát khaû naêng noùi hoaøn toaøn vaø khoâng coù khaû naêng hoài phuïc do chaán thöông thöïc theå
hoaëc do beänh lyù ôû daây thanh aâm. Maát khaû naêng noùi phaûi xaûy ra trong voøng 12 (möôøi hai)
thaùng lieân tuïc. Vieäc chaån ñoaùn phaûi coù baèng chöùng y khoa töø chuyeân gia tai muõi hoïng.
23/23
Loaïi tröø taát caû caùc nguyeân nhaân lieân quan ñeán taâm thaàn.
51. Beänh baïch haàu
Baïch haàu ñöôïc ñònh nghóa laø moät beänh caáp tính do ñoäc toá trung gian cuûa Corynebacterium
diphtheriae gaây ra.
Chaån ñoaùn naøy phaûi coù xaùc nhaän cuûa baùc só.
Quyeàn lôïi baûo hieåm chæ ñöôïc chi traû khi thoûa taát caû caùc tieâu chí sau:
- Beänh ñöôøng hoâ haáp treân coù bieåu hieän soát cao, hình thaønh giaû maïc (ôû haàu hoïng, a-mi-
ñan vaø thanh quaûn) vaø haïch coå;
- Phaûi thôû maùy;
- Caáy vi khuaån hoïng, maãu maøng giaû xaùc ñònh ñöôïc Corynebacterium diphtheriae;
- Ñöôïc chæ ñònh khaùng ñoäc toá;
- Keát quaû xeùt nghieäm chöùng toû coù ñoäc toá baïch haàu.
ÑÒNH NGHÓA: 6 (SAÙU) ÑOÄNG TAÙC SINH HOAÏT HAØNG NGAØY:
1. Taém: khaû naêng taém trong boàn taém hoaëc voøi/ chaäu nöôùc (bao goàm ñi ra vaø ñi vaøo boàn hoaëc
buoàng taém) hoaëc taém saïch seõ baèng caùch khaùc;
2. Maëc quaàn aùo: khaû naêng maëc vaøo, côûi ra, caøi nuùt hoaëc buoäc hoaëc keùo daây keùo quaàn aùo,
daây ñai, chi giaû, caùc duïng cuï hoã trôï sau phaãu thuaät;
3. Dôøi choã: khaû naêng di chuyeån töø giöôøng ñeán gheá hoaëc xe laên vaø ngöôïc laïi;
4. Löu ñoäng: khaû naêng di chuyeån trong nhaø töø phoøng naøy sang phoøng khaùc treân caùc beà maët
phaúng;
5. Ñi veä sinh: khaû naêng söû duïng nhaø veä sinh hoaëc kieåm soaùt tieâu tieåu ñeå giöõ veä sinh thaân
theå;
6. AÊn: khaû naêng töï aên thöùc aên ñaõ ñöôïc cheá bieán saün.