mujer de 30 años con síntomas y signos mal definidos celia pedrosa
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“Intervención en una mujer de 30 años con síntomas y signos mal definidos”
Pedrosa García, Celia; Lorenzo Peláez, Cristina; Quesada Caballero, Miguel; Rodríguez Ortega, Cristina Sofía
Distrito Sanitario de Jaén-Jaén Sur
Unidad Docente de MFyC Jaén
1 – Ámbito del caso2 – Descripción del caso3 – Motivos de consulta4 – Historia clínica
4.1 - Enfoque individual4.2 - Enfoque familiar y comunitario4.3 - Juicio clínico. Identificación de problemas4.4 - Tratamiento. Planes de actuación4.5 - Evolución
5 - Conclusiones
ÍNDICE
Mixto
• Mujer de 30 años• Casada• 1ª visita: cuadro vertiginoso
1 – ÁMBITO DEL CASO
2 – DESCRIPCIÓN DEL CASO
- Cuadro vertiginoso
- Palpitaciones
- Disnea
- Epigastralgia
- Dolor mamario
- Dolor en hipocondrio izquierdo
- Náuseas
- Mareos
- Parestesias en miembros superiores
3 – MOTIVOS DE CONSULTA
De predominio nocturno
4.1 – ENFOQUE INDIVIDUAL
• Antecedentes personales:
– Migraña
• Anamnesis:
– Mujer de 30 años
– Casada
– Alta frecuentación
– Múltiples signos y síntomas mal definidos
4 – HISTORIA CLÍNICA
4.1 – ENFOQUE INDIVIDUAL
• Exploración:
- Física general normal
- Por aparatos y sistemas normal
- Psíquica levemente alterada
• Pruebas complementarias: sin alteraciones
- Analítica completa
- Electrocardiograma
- Radiografía de columna cervical y de abdomen
- Ecografía mamaria
4 – HISTORIA CLÍNICA
4 – HISTORIA CLÍNICA:4.1 – ENFOQUE INDIVIDUAL
FECHA MOTIVO DE CONSULTA LOCALIZACIÓN EXPLORACIÓNEnero Cuadro vertiginoso Urgencias Neurológica N
Febrero Palpitaciones, disnea, parestesias AP Neurológica y Ecg N
Marzo Mejoría con clorazepato dipotásico AP
Principios de Junio Inestabilidad y parestesias Urgencias Neurológica. N
Mediados de Junio Tos y dolor de garganta AP Faringe eritematosa
Finales de Junio Dolor HCI Urgencias Abdomen N
Al día siguiente Derivación a Salud Mental AP
Mediados de Julio Cuadro de ansiedad Salud Mental Psíquica alterada
Finales de Julio Hipoestesias y vértigos Urgencias Neurológica N
Principios Agosto Mareos nocturnos Urgencias ORL Neurológica N
Mediados Agosto Revisión Salud Mental Psíquica alterada
Finales de Agosto Dolor y bulto en mama Urgencias Eco mamaria + PAAF
Principios Octubre Mareos nocturnos Urgencias ORL Neurológica N
Mediados Octubre Resultado Eco mamaria + PAAF AP Fibroadenoma
Finales de Octubre Revisión Salud Mental Psíquica alterada
Noviembre Epigastralgia y náuseas AP Abdomen y analítica N
Diciembre Revisión AP
FECHA MOTIVO DE CONSULTA LOCALIZACIÓN EXPLORACIÓNEnero Cuadro vertiginoso Urgencias Neurológica N
Febrero Palpitaciones, disnea, parestesias AP Neurológica y Ecg N
Marzo Mejoría con clorazepato dipotásico AP
Principios de Junio Inestabilidad y parestesias Urgencias Neurológica. N
Mediados de Junio Tos y dolor de garganta AP Faringe eritematosa
Finales de Junio Dolor HCI Urgencias Abdomen N
Al día siguiente Derivación a Salud Mental AP
Mediados de Julio Cuadro de ansiedad Salud Mental Psíquica alterada
Finales de Julio Hipoestesias y vértigos Urgencias Neurológica N
Principios Agosto Mareos nocturnos Urgencias ORL Neurológica N
Mediados Agosto Revisión Salud Mental Psíquica alterada
Finales de Agosto Dolor y bulto en mama Urgencias Eco mamaria + PAAF
Principios Octubre Mareos nocturnos Urgencias ORL Neurológica N
Mediados Octubre Resultado Eco mamaria + PAAF AP Fibroadenoma
Finales de Octubre Revisión Salud Mental Psíquica alterada
Noviembre Epigastralgia y náuseas AP Abdomen y analítica N
Diciembre Revisión AP
4 – HISTORIA CLÍNICA:4.2 – ENFOQUE FAMILIAR Y COMUNITARIO:
AF, genograma y CVF
AV-1: muerteAV-2: conflictos laborales*-1: A, IPS, E, C, Ec*-2: A, IPS, E, C*-3: A, EDM: diabetes mellitusDP: depresiónSD: síndrome de Down
4.3 – JUICIO CLÍNICO. IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS
• Actualización sobre la lista de problemas:
- No alergias medicamentosas conocidas- No fumadora, ni otros hábitos tóxicos- No intervenciones quirúrgicas- Agosto de 2011 migraña (Neurología)
4 – HISTORIA CLÍNICA
4.3 – JUICIO CLÍNICO. IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS• Impresión diagnóstica (Riegelman):
1 – Presentación de síntomas
4 – HISTORIA CLÍNICA
Mareos Vértigos
Parestesias Epigastralgia
Palpitaciones con disneaDolor en las mamas
Insomnio de conciliación Astenia
IrritabilidadTristeza
4.3 – JUICIO CLÍNICO. IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS• Impresión diagnóstica (Riegelman):
2 – Formación temprana de hipótesis y diagnóstico diferencial
4 – HISTORIA CLÍNICA
- Vértigo periférico- Polineuropatía periférica- Trastorno de ansiedad generalizada- Depresión mayor- Síndrome ansioso-depresivo- Trastorno de la personalidad tipo borderline- Trastorno adaptativo- Drogas de abuso o toma de medicamentos
4.3 – JUICIO CLÍNICO. IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS• Impresión diagnóstica (Riegelman):
3 – Diagnóstico y explicación de la enfermedad- Anamnesis (genog. y AVE)- Exploración - Pruebas complementarias
4 – HISTORIA CLÍNICA
NormalPatología orgánica
Patologíapsíquica
TRASTORNO ADAPTATIVO con ansiedad y depresión
4.4 – TRATAMIENTO. PLANES DE ACTUACIÓN• Esquema propuesto por Riegelman para la toma de decisiones terapéuticas:
– Decisión terapéutica - Insomnio de conciliación lormetazepam 1 mg diario - 1º clorazepato dipotásico 5 mg diario - Derivación a Salud Mental sertralina 50 mg diaria - Terapia psicológica
– Ejecución terapéutica (factores favorecedores)
4 – HISTORIA CLÍNICA
4.5 – EVOLUCIÓN
- Notable mejoría sintomática - Sertralina 50 mg diaria - Terapia psicológica en Salud Mental mensual - Tareas conductuales en su domicilio
- Revisiones
4 – HISTORIA CLÍNICA
• Dificultades encontradas
• Apoyos recibidos
La aplicabilidad de este caso para la Medicina Familiar y Comunitaria se basa en la importancia del seguimiento de nuestros pacientes englobando sus
visitas en un conjunto; y con ello estar atentos a las vivencias de sus problemas, que son expresión de situaciones vivenciales de su entorno
socio-familiar.
5 - CONCLUSIONES