Prof Dr Murat Elli

MUKOZİTAĞIZ BAKIMI

Click on arrow to move back a slide

Click on arrow to move forward a slide

Click on house to return to topic page

TOPICS Click on desired topic to go directly to content

Word Role over underlined words for definitions or explanations

Click on underlined arrow to return to beginning slide

*** Hint: ‘finger pointing hand’ must be visiblewhen clicking for commands to work

Mukozitin biyolojik evrelerinin tesbiti

Kanser hastalarında mukozit olşumuna katkıda bulunan risk faktörlerini

tanımak

Mukoziti olan yada risk altındaki hastaların değerlendirilmesi

Mukozitten korunma ve/veya tedavisi konusundaki tedavi modalitelerini

kullanmak

Mukozitin hastada oluşturabileceği klinik ve olası kompikasyonları öngörmek

HEDEFLER

DEĞERLENDİRME ve KAYIT

ÖNERİLER

PATOBİYOLOJİ

BAKIM VE TEDAVİ

BAŞLIK

NEDENLER VE RİSK

FAKTÖRLERİ

GENETIK

KAYNAKLAR-OKUNMASI

ÖNERİLENLER

GENEL BİLGİ

Çok katlı yassı hücreler

Epitel tabakası altında tükrük kanalları ve kapillerleri içeren gevşek bağ dokusu.

Küçük tükrük bezleri, çizgili kas, yağ, fibroblastlar, endotel hücreleri, sinirler ve inflamatuar hücreler

GENEL BİLGİLER

Oral mukozanın yapısı

---Oral epithelium

---Basement membrane---

----Lamina propia

------submucosa

Kas ve kemik

GENEL BİLGİLER

Oral mukozanın fonksiyonları

Korunma

Duyu

Sekresyon

Isı düzenlenmesi

GENEL BİLGİLER

Akut inflamasyon

Epitel tabakasında bulunan mastositler, dendritik hücreler, histiositler ve

makrofajların aktivasyonu

Inflamatuar mediatörlerin salınımı

-Vasodilatasyon (rubor)-Isı artışı (calor)

-Damar geçirgenliğinde artış=plazma proteinlerinin eksudasyonu/sıvı birikimi

ödem (tumor)-Ağrıya hassasiyet (dolor)

-Fonksiyon kaybı (functio laesa)

Dokunun nekrotik kaybı=alt katmanların açığa çıkması=ülseratif inflamasyon

GENEL BİLGİStresin etkisi

Bir stres kaynağı olarak kanser

Immun hücreler(monosit and lenfositler)

Sitokinler(Kan-beyin bariyerini geçer)

Akut faz cevabı

Korticosteroid releasing faktör

Nöroendokrinolojik yolaklar: (sempatik sinir sistemi, renin angiotensin

sistemi, hypothalamic pituitary aks)

Stress hormonlarının aktivasyonu(katekolaminler, kortikosteroidler,

büyüme hormonu, glukagon ve renin)

Akut faz proteinleri(inflamatuar mediatörler)

GENEL BİLGİ

Tanım

Mukozit: Mukozal membranda ki ülseratif ve/veya enflamatuar durumlar

Stomatit yada oral mukozit: oral kavitedeki dokularda herhangi bir inflamatuar durum

Primer inflamatuar bir hastalık değildir.

Kanserli hastada mukozit hakkında tarihsel bilgi:Sitotoksik tedaviler kanseröz ya da normal hızlı bölünen hücreleri

öldürür

Kanserli hastada mukozit hakkında güncel bilgi:Epitel tabakası ve submukozada eşzamanlı başlayan bir seri biyolojik

olayın diğer doku katmanlarına doğru ilerlemesidir.

PATOBİYOLOJİ

Mukozitin sürecinin incelenmesi =5 FazI. Başlangıç/InitiationII. Aktivasyon/Upregulation III. Sinyal iletimi ve

AmplifikasyonuIV. ÜlserasyonV. İyileşme

Sonis et al., 2004; Sonis, 2007

RT veya CT direkt DNA hasarı yaparak hücre ölümüne neden olur

RT ve KT ile reaktif oksijen radikalleri(ROS)oluşur, Bu da lipid, DNA, bağ doku ve

hücre membranında hasar yapar [stres cevabı]

Radyasyon nuclear factor-kappa B yapımını uyarır

NF-kB

KT Ceramide synthase uyarır

Faz I: Başlangıç: Primer hasarTedavinin 1. günü başlar

Endotel tabakasında submukozada başlar

Faz II: Aktivasyon/Sinyal iletimi1-3. günler

Epitet tabakası and submucosada gelişir

Çok sayıda yolak doku hasarına neden olur.

ROS direkt DNA hasarı yapar

NF-kBpro-inflammatuar sitokinleri düzenler;

inflamatuar cevabın başlamasına ve oluşmasına yol açan sitokinler salınır

Faz II: Aktivasyon/Sinyal iletimi (devam)

Hasara neden olan ek yolaklar

Hasarlanmış hücre membranı

sphingomyelinase

Ceramide yolağı ile hücre apoptosis

fibronectinparçalanması

makrofaj sayısını ve doku hasarını arttırır

ve sonuçta artmış apoptosis

Önceki faz Başlangıç

Aşırı apoptosis ve apoptotik artıkların temizlenme hızının azalması diğer

proinflamatuar sitokinlertin yapımını uyarır.

Faz III: Sinyal amplifikasyonu 4. ve 8. günlerİnflamasyon öncülü sitokinler =doku hasrarına cevap

olarak başlayan inflamasyona positive feedback loops

Mukozal yüzey hala normal görünümde

Tumor Necrosis Factor (TNF)-alpha apoptosisi uyarır and sphingomelinase

**Chemo induced FEEDBACK LOOP**

NF-kB cyclooxygenase-2 (Cox-2) aktive eder ve prostaglandinlerin yapımı artar sonuçta inflamatuar olay ve angiogenesisuyarılır

TNF-Alpha NF- kB aktive eder TNF etkisine

**RT induced FEEDBACK LOOP**PROCESS (cont’d)

MMP etkisi ile parçalanan extracellular matrix (ECM);

ECM de sıvı birikimi(inflammatory response)

önceki evreler I-BaşlangıçII-Aktivasyon

Faz IV: Ülserasyon 8 ve 12. günlerHücre ölümü, epitelyal yenilenmenin azalması, ve

artmış apoptosis ile epitelde incelmeInflamasyon ve ülserle karaterizedirPsödomembran oluşur.

Pro-inflammatory cytokines

mukozada yıkım=ulser

Bakteriler submukozaya geçerek makrofaj uyarısına yol açar. Sonuçta yeni proinflamatuar sitokinlerin yapumı ve uyarımı

İnflamatuar cevap uyrılır.Bakteriler ve debris ortadan

kalıdırılır ve proliferationbaşlatılır ve uyaran faktörler salınır

Önceki evrelerI. Başlangıç

II. AktivasyonIII.Sinyal

amplifikasyonu

Faz V : İyileşme

12-21. gün İnflamatuar cevabın azalması

Ekstrasellular matriksten gelen sinyal artımı=epitelyal proliferasyon ve farklılaşma

Epitelyal hücreler çoğalır ve ülser yüzeyine göçerek kapatır.Subumoza hücreleri yenilenir.

Tedaviler dahil her türlü travmaya açık hale gelir

Yara iyileşmesi

Önceki evrelerI. BaşlangıçII. AktivasyonIII.Sinyal-

amplifikasyonu

IV:Ülserasyon

KLİNİKOPATOLOJİK EVRELEME

I) İnflamatuvar/vasküler faz: Kemoterapi uygulamasından

sonra, herhangi bir klinik ve belirgin bir patolojik görünüm

yoktur

II) Epiteliyal faz: Kemoterapinin 4.-5.

gününde vaskülaritedeki artış

nedeniyle eritem ve epitelde atrofi

gelişir. Konuşma, yutma, çiğneme gibi

aktiviteler azalır, günden güne

mikrotravmalarla ülserler gelişir

KLİNİKOPATOLOJİK EVRELEME

III) Ülseratif faz/bakteriolojik faz:

En semptomatik evredir.

Tedavinin ilk haftasını takiben

ortaya çıkar; psödomembranöz

faz da denilmektedir.

Nötropeni hasarlı mukoza

üzerinde özellikle gram negatif

bakteri ve maya mantarlarının

yerleşmesini kolaylaştırır

KLİNİKOPATOLOJİK EVRELEME

IV) İyileşme Fazı: 12-21. günler arasında olur.

İyileşme hızını belirleyen faktörler,

•epitelin çoğalma hızı,

•hematopoetik toparlanma,

•bölgesel mikrofloranın yeniden oluşma hızı

•yara iyileşmesini etkileyen infeksiyon veya mekanik

bir tahrişin varlığıdır

RİSK FATÖRLERİ#1 Kanser tedavileri

RADYOTERAPİ- Baş-boyun bölgesine yada TBI

Konvansiyonel eksternal ışınlanma (günde 1 kez)Hiperfraksiyone (günde 2 kez)

KEMOTERAPİ- tüm kanser türlerinde

Dihidrofolat reduktaz inhibitorleri: methotrexateTopoisomerase II inhibitorleri: Etoposide, irinotecanPyrmidine analogları: cytarabine, 5-FUAlkilleyici ajanlar: busulfan, melphalan, cytoxan, cisplatinPurine analogları: 6-MPIntercalating drugs: idarubicin, doxorubicin, daunorubicin

t

İKİSİ BİR ARADA ve KOMBİNE MODALİTELER- Baş-boyun bölgesine

Kemotesensivite arttırıcı

RİSK FAKTÖRLERİ (Devam)

#2 Hasta ile ilgili faktörlerYAŞ

TANI

GENEL DURUM BESLENME

Küçük yaş özellikle <12 yaş daha ağır mukozit görülür• Yüksek bazal proliferasyon hızı• Epidermal büyütücü faktörlerin çokluğu

Bazı tümörler salgıladıkları sitokinler ile direk yada KT, RT cevabını etkileyerek mukoza hasarına katkıda bulunur. • Akut lösemiler• Verilen KT kür sayısı• Nasofarins karsinomu –Baş boyun ışınlanması nedeniyle• HSCT: Yüksek doz kemoterapi, TBI, GVHD

Kötü beslenme, Obezite, Vit A eksikliği, çinko ya da selenyum eksikliği

RİSK FAKTÖRLERİ (Devam)#2 Hasta ile ilgili değişkenler

SALİVASYON FONKSİYONUKSEROSTOMİ mukoziti kolaylaştırır

– Endokrin hastalıklar, anksiete/stres, bazı ilaçlar, önceden RT almış olma, geçirilmiş opresyonlara bağlı nörolojik kusurlar, oksiyen, dehidratasyon, sigara gibi nedenler tükrük salgısını kalite ve miktar olarak bozar.

– Burunu tıkayan hastalıklar

ORAL SAĞLIKTanı sırasındaki kötü oral hijyen mukozite altyapı oluşturur

Oral mikrobiyal flora ve enfeksiyonlar (vital, fungal) Diş hastalıkları Mukozaya fiziksel, termal veya kimyasal travma

RISK FAKTÖRLERİ

GENETİK

Aynı yaş grubunda olup benzer yoğunlukta tedavi alan, benzer oral hijyenleresahip hastalarda mukozit sıklık ve şiddetinin neden farklı olduğunuaçıklayabilir.

Polmorfizim nedeniyle enzim eksiklikleri= Artmış mukozit riski

Kemoterapi ilaçlarının metabolize olma hızlarındaki farklılıklar=mukozit hızındafarklılıkApoptotik aktivitede farklılıklar =risk değişiklikleri

Acidic sphingomyelase geni eksik fareler mukozite daha dirençli

Örnek: • Psoriazis hastalarında ciltte apoptozis hızı azdır; kanser tedavisi verilenlerde mukozit daha azdır.

• Addison’s hastalığında artmış apoptosis;kanser tedavisi verilenlere mukozit daha fazladır.

DEĞERLENDİRME I. Tedavi öncesi risk faktörlerni değerlendir

II. Her vizitte: tedavi boyunca

Tedavi rejimi Ağız kuruluğunun düzeyi. Kullanmakta olduğu ve önceden kullandığı

ilaçları listele Bazal oral hijyen

Dudaklar , dil ve ağız mukozasını inceleyin : Renk , nem , bütünlük, temizlik*yeterli ışık altında

Değişiklileri değerlendir: tat, ses, yutma fonksiyonu Tükrüğü değerlendir: Miktar ve kalite açısından

değerlendirmesi (0-10 üzerinden değerlendir) Yukarıda sayılanları kayda geçir

Microsoft ClipArt

KAYIT SİSTEMİYakınma ve fonksiyonlara odaklanan çok farklı ölçekler geliştirilmiştir

KAYIT SİSTEMİNational Cancer Institute Ortak Toksisite Kriterleri

(NCI-CTC)-Oral Mucositis

Drece 0 1 2 3 4 5

NCI-CTC

Klinik

Normal Eritem Yamasal tarzda ülserler Birleşen ülserler veya minor travmayal bile kanayan psödomembran

Doku nekrozu, spontan kanama, hayatı tetdit eden sonuçlat

Ölüm

NCI-CTC-Fonksiyonel

SEMPTOM yok Hafif semptomlar, normal diet; fonksiyonları bozmayan minimal respiratuar semptomlar

Semptomatik fakatyiyebilir, diyetdüzenlenmesi, hafifsolunumsalbozukluklar, GYA bozmaz

Semptomatik, oral yeterli beslenme ve hidrasyon sağlanamaz, respiratuar semptomlar GYA bozar.

Semptomlar hayatı tehdit eden sonuçlara yol açar.

Ölüm

Version 4.0 Hafif orta semptomlar, mudaheleye gerek yok.

Orta derece ağrı, oral alım kesilmez

Diyet düzenlenmeli

Şiddetli ağrı,

Oral beslenme kesilir

Hayatı tehdit eden sonuçlar.

Acil midahele

edinizi

Ölüm

Tat ve konuşma değişikliklerini, tükrük kalite ve miktarını değerlendir.İnfeksiyon ve dehidratasyon açısından vital bulguları değerlendir.

KAYIT SİSTEMİ Gözlem ve bulguları temel alan değerlendirme ölçekleriEilers J, Berger AM, Peterson MC. Develpment, testting, and application of the oral Assesment Guige .Oncol Nurs Forum. 1998;15(3):325-330.

Oral kavite değerlendirme rehberi . Skor 8 e kadar sağlıklı oral akvite. Skor 24 ise yoğun tedavi gerektiren ağır mukozit tablosu

Kategori Değerlendirme yöntemi Normal değişiklik yok 1

Hafiften orta düzeye değişiklik 2

Ortadan ağır düzeye değişiklik 3

Yutma Çocuğa yutma ile ilgili yakınmalarını sor, yutma sürecini gözle. Gerekirse aileden bilgi al

Normal

Zorluk yok

Yutarken güçlük ve ağrı hissetme

Yutamama, salya yada tükürüğüyle boğulma hissi

Dudaklar Dokunun görünüşünü gözlemle Normal, pürüzsüz, pembe ve nemli

Kuru, çatlamış veya şişmiş Ülsere veya kanamalı

Dil Kalem ışık kaynağı ile tüm ağız boşluğunu gözlemle

Normal, pembe ve nemli papillar mevcut

Papillaların matlaşması, üstünün sarı kirli bir tabakayla kaplanması

(kızarıklık olsun olmasın)

Ülsere görünümde, çatlaklar ve büller var

Tükrük Tükrüğün akışkanlığı ve kalitesini gözlemle

Normal

ince, akışkan kıvamda

Tükürük aşırı miktarda, koyulaşmış ve salya akması

Koyu kıvamlı azalmış yada yok

Müköz membranlar Kalem ışık kaynağı ile tüm ağız boşluğunu gözlemle

Normal, pürüzsüz, pembe ve nemli

Ülserleşme olmaksızın kızarma yada beyaz bir

tabaka ile kaplanma

Kanamalı yada kanamasız ülserasyon ve mukoza

tabakası kaybı

Dişetleri Kalem ışık kaynağı ile tüm ağız boşluğunu gözlemle

Normal, pembe ve sağlam Ödemli Kendiliğinden kanıyor

Dişler (dişler yoksa skor:1)

Kalem ışık kaynağı ile tüm ağız boşluğunu gözlemle

Normal, temiz ve ölü doku yok

Lokalize alanlarda debris ve plaklar var

Diş ve dişeti arasında yaygın ölü doku ve plaklar var

Ses Çocukla konuş ve dinle. Gereğinde aileye değişiklikleri

sor

Normal Derinden boğuk yada çatallaşmış ses

Belirgin zorlanıyor yada konuşamıyor ağlıyor.

KAYIT SİSTEMİ Gözlem ve bulguları temel alan değerlendirme ölçekleri

Oral kavite değerlendirme rehberi . Skor 8 e kadar sağlıklı oral akvite. Skor 24 ise yoğun tedavi gerektiren ağır mukozit tablosu

Kategori Değerlendirme yöntemi Normal değişiklik yok 1

Hafiften orta düzeye değişiklik 2

Ortadan ağır düzeye değişiklik 3

Yutma Çocuğa yutma ile ilgili yakınmalarını sor, yutma sürecini gözle. Gerekirse aileden bilgi al

Normal

Zorluk yok

Yutarken güçlük ve ağrı hissetme

Yutamama, salya yada tükürüğüyle boğulma hissi

Dudaklar Dokunun görünüşünü gözlemle Normal, pürüzsüz, pembe ve nemli

Kuru, çatlamış veya şişmiş Ülsere veya kanamalı

Dil Kalem ışık kaynağı ile tüm ağız boşluğunu gözlemle

Normal, pembe ve nemli papillar mevcut

Papillaların matlaşması, üstünün sarı kirli bir tabakayla kaplanması

(kızarıklık olsun olmasın)

Ülsere görünümde, çatlaklar ve büller var

Tükrük Tükrüğün akışkanlığı ve kalitesini gözlemle

Normal

ince, akışkan kıvamda

Tükürük aşırı miktarda, koyulaşmış ve salya akması

Koyu kıvamlı azalmış yada yok

Müköz membranlar Kalem ışık kaynağı ile tüm ağız boşluğunu gözlemle

Normal, pürüzsüz, pembe ve nemli

Ülserleşme olmaksızın kızarma yada beyaz bir

tabaka ile kaplanma

Kanamalı yada kanamasız ülserasyon ve mukoza

tabakası kaybı

Dişetleri Kalem ışık kaynağı ile tüm ağız boşluğunu gözlemle

Normal, pembe ve sağlam Ödemli Kendiliğinden kanıyor

Dişler (dişler yoksa skor:1)

Kalem ışık kaynağı ile tüm ağız boşluğunu gözlemle

Normal, temiz ve ölü doku yok

Lokalize alanlarda debris ve plaklar var

Diş ve dişeti arasında yaygın ölü doku ve plaklar var

Ses Çocukla konuş ve dinle. Gereğinde aileye değişiklikleri

sor

Normal Derinden boğuk yada çatallaşmış ses

Belirgin zorlanıyor yada koşamıyor ağlıyor.

Hastanın tedavisi boyunca ortak bir

kayıt ve takip sisteminin

kullanılması gereklidir

Grade 0

DEĞERLENDİRME VE KAYITGrade 1

Eritem/ hafif yakınmalar/normal beslenme

Grade 2

Yamasal tarzda ülserler/psödomembran/yiyebilir/diyeti düzenle

Grade 3

Birleşen ülserler veya psödomembran, birleşen ülserlerin çapı>1,5 cm, Oral beslenme ve hdirasyonunu sağlayamaz

Normal/Yakınma yok

Grade 4

Doku nekrozları var .spontan kanamalar varç. Hayatı tehdit eden komplikasyonlar var.

Grade 5

ÖLÜM(sepsis ve diğer

kopmlikasyonlar ile mukozitin

indirekt sonucu)

DEĞERLENDİRME VE KAYIT(Devam)

MUKOZİTİN ÖNEMİ NEDİR?

HASTAYI ETKİLEYEN SONUÇLAR

Kemoterapi, Radyoterapi ve ya Chemo/RT etkisini azaltır.

Kemoterapide doz azaltılması yada tedavi intervallerinin uzaması yüksek relaps oranına yol açabilir

RT ye ara verilmesi lokal hastalık nüksüne yol açar.

Kemoterapiye ara verilen dönemlerde tümör büyümesi devam edebilir.

Tümör kontrolü için daha uzun dönem ve toplam dozda daha yüksek kemoterapi gerekebilir.

KOMPLİKASYON

AĞRI

AĞRI "Vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan, gerçek ya da olası bir doku hasarı ile birlikte bulunan, insanın geçmişteki deneyimleriyle ilgili, duysal, afektif, hoş olmayan bir duyudur." Ağrı her zaman kişiye özneldir.

Domino etkisi: Halsizlik

AĞRI Oral alım azalır Kilo kaybı/Malnutrisyonölüm

Eğer şiddetli ise narkotik analjezik kullanımında artma

KOMPLİKASYONLAR (Devam)

İNFEKSİYON

Ülserasyon

Mukozal bariyer bozulur

Mikroorganizmaların kolonizasyonu ve invazyonu

Lokal infeksiyon: Streptococcal/candida/HSV reaktivasyonu

Sistemik infeksiyon: Sepsis, bakteriemi ve sistemik fungal enfeksiyonlar

KOMPLİKASYONLAR (Devam)Ekonomik

Ülserasyonlar

Hastanede kalış süresi

?????

TPN/Tüple beslenme

Malnutrisyon

dehidrastasyon

Oral alımın yetersizliği

IV Opiadlar

AĞRI

IV antibiyotik

Sistemik enfeksiyon

Lokal enfeksiyon

KOMPLİKASYONLAR

BESLENME/HİDRASYON

Mukozit

Oral alım

Malnutrisyon/dehidratasyon

YAŞAM KAKLİTESİNİN BOZULMASI

TEDAVİYE UYUMUN BOZULMASI

MUKOZİT YÖNETİMİ-ÖNLEYİCİ YAKLAŞIMTEDAVİ ÖNCESİ BAŞLANMALIDIR.

Tecrübeli bir diş hekimi tercihen pedodontist tarafından değerlendirilmeli

•Mevcut veya tedavi sırasında sorun çıkaracağı düşünülen hastalıklar ve durumların (diş çürüğü, diş eti hastalıları, kötü dolgu ve protezler, ortodontik braketler ve apareyler vb.) tedavisi yapılmalıdır. • Çocuk ve aile oral hijyen ve diş fırçalama konusunda bilgilendirilmelidir. •Özellikle başboyun radyoterapisi ve kemik iliği nakli öncesi tüm diş tedavileri tamamlanmalıdır.

HASTA EĞİTİMİ

Ağız Bakımı:• Yumuşak diş fırçası ile günde 3 kez en az 90 saniye• Fluoride içeren diş macunu kullanılmalı.• Diş macunu rahatsız ediyorsa SF ile fırçalanacak• 6 yaşın altına anne/hemşire nezaretinde fırçalanacak• <3 yaş ağız süngerleri ile ağız bakımı• Plt<50000; WBC<1000 ve yaygın ülserler varsa yine ağız

süngeri ile bakım yapılmalı• Her 2-3 saatte bir alkol içermeyen gargara yapılmalı.

%0.9 luk SF ile Tuzlu ve bikarbonatlı su (1 su bardağı suya ½ çay

kaşığı tuz+ ½ çay kaşığı bikarbonat), günde 8 kez, 1-2 dakika süre ile ağızda çalkalama yapılır.

• Diş ipi günde 1 kez (>12 yaş; BK>1000; Plt>50.000)• Dudaklar vazelin ile nemlendirilmeli.

HASTA EĞİTİMİ

Mutlaka almalı: Günlük yeterli sıvı alımı ile sıvı ve elektrolit dengesi sağlanmalı Yüksek protein içerikli, yeterli kalori alımı olan beslenmenin

idamesi Non asidik meyveler (muz, kavun)

Uzak dur: Sıcak-soğuk, asitli içecekler, acılı ekşili baharatlı yiyecekler ve sert

besinlerden uzak durulmalı Diş beyazlatıcı kullanmamalı Diş fırçası tercihen aylık en geç 3 ayda bir değişmeli. Adelosanların sigara içmesi engellenmeli Alkol içeren solusyonlarala gargara yapılmamalı

Yakınma ve bulgular hemen doktor /hemşireye haber verilmeliHasta ile daha çok zaman geçiren bakım hemşireleri önemlidir

MUKOZİT YÖNETİMİ-KORUNMA ve TEDAVİFarmakolojik yöntemler

Öneriler

Pilokarbin/Suni Tükrük: Pilokarbin tükrük sekresyonunu stimule eden kolinerjik agonisttir. RT alan baş-boyun kanserli hastalarda, hematopoetik kök hücre nakli öncesi yüksek doz kemoterapi alan hastalarda ağız kuruluğunu önlemek için kullanılmaktadır. Tükürüğün antibakteriyel özelliğine sahip değildir, ancak oral rahatlığın sürdürülmesinde yararlı.

Kalsiyum Fosfat oral Gargara (Caphosol®); Gelclair® -supersaturatedcalcium phosphate – Ağız solüsyonu, ağız boşluğunun iyonik ve pHdengesini normalleştirerek OM sıklığını sürecini, ve şiddetini azaltmaktadır. TPN süresini kısaltmakta, ağrı şiddetini azaltmakta ve enfeksiyon sıklığını azaltmakta

MUKOZİT YÖNETİMİ-KORUNMA ve TEDAVİFarmakolojik yöntemler

Öneriler

Benzidamin HCl: Non-streoid inti-inflamatuar bir ilaç olup tümör nekrozis faktör alfa (TNF-α) ve interlökin 1β (IL-1β) proinflamatuar sitokinlerin yapımını azaltır. Analjezik özelliğiyle semptomları azaltır. Özelikle RT’ye bağlı mukozitti engeller. KT, Kemo/RT ve HD-KT de etkin değil. Hayvan çalışmalarında epitel ve bağ dokusunda antiapoptotik etki gösterir.

Oral Sukrolfat: sıklıkla gastrik ülser tedavi ve önlemek için kullanılır. OM tedavisinde ülser yüzeyine bağlanarak koruyucu bir tabaka oluşturarak iyileşmeyi hızlandırdığı düşünülmekte. Günde 4 kez kullanıldığında kolonizasyonu azaltarak oral ağrı ve mukoziti azaltır RT bağlı mukozitte önerilmiyor.

Klorhexidin: %0,12-0.2 lik alkol içermeyen ağız yıkama solüsyonu katyonik bir molekül olarak mikroorganizmaları bağlayarak bakterisidal etki gösterir. Gram -,+, anearop, fakultatif-anearop ve maya mantar kolonizasyonunu azaltarak mukozitve farenjit şiddet ve sıklığını azaltır.

MUKOZİT YÖNETİMİ-KORUNMA ve TEDAVİFarmakolojik olmayan yöntemler

Öneriler

Kriyoterapi: KT infüzyonunda 5 dk önce, infüzyon sırasında ve 30 dksonrasına kadar ağızda buz parçası emilmekte yada buzlu su tutulmakta. Lokal vazokonstrüksiyon amaçlanmaktadır. Bolus 5-FU, melphalan veya edatraxate uygulamasında oral mukozitşiddetini ve insidansını anlamlı düzeyde düşürmektedir.

Lazer tedavisi: Düşük enerjili lazer tedavisinin, epitel iyileşmesini ve tamirini hızlandırarak etkili. Helyum-Neon lazer, en sıklıkla kullanılan düşük doz lazer şeklidir. Önleyici olarak ta etkindir.Özel ve pahalı donanım gerektirir ve zaman alıcıdır

MUKOZİT YÖNETİMİ-KORUNMA ve TEDAVİFarmakolojik olmayan yöntemler

Öneriler

Debridman: oral kavitedeki ülsere lezyonların üzerindeki ölü dokuların debride edilmesi ile mukozitin şiddetinin azaldığı ve iyileşme süresinin kısaldığı gösterilmiştir.

Çubukcu CE., Sevinir B. Debridement could be a solution to promote healing of established oral mucositis in children. Eur Arch

Paediatr Dent. 2007 Jun;8(2):105-12.

MUKOZİT YÖNETİMİ-KORUNMA ve TEDAVİFarmakolojik yöntemler

Sistemik ajanlar -Büyüme Faktörleri

Hemopoetik büyüme faktörleri (G-CSF, GM-CSF): Sistemik ve topikal kullanımı ile ilgili farklı sonuçlar bildirilmiştir. Nötropeniyi düzelterek mukozitte etkilidir. Artık lokal kullanım önerilmiyor

Keratinosit büyüme faktörü: Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir üyesi ve keratinosit, fibroblast, endotel ve epitel hücresinin proliferasyonunu sağlar. (Kepivance™ (Palifermin)) Apoptozisi baskılayarak, ROR ve inflamatuar mediatörleri düzenleyerek etkili. KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak, iyileşme süresini kısaltarak etkili. Çocuklarda ALL ve HSCT hastalarında mukozit süresini ve parenteral beslenme süresini kısalttığı gösterilmiştir. En sık ciddi yan etkisi cilt döküntüsü (<1%). Diğer yan etkileri, ateş, kaşıntı, eritem, ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde açılma ve tat değişiklikleridir

Epidermal Growth Factor (EGF): yara iyileşmesini hızlandırır ancak tümör büyümesinde etkili olabilirTransforming Growth Factor (TGF): mukoziti azalttığı iddia ediliyorWhey proteininden elde edilen büyüme faktörleri, IL-11, ATL-104, rekombinant instestinal treofilfaktör

MUKOZİT YÖNETİMİ-KORUNMA ve TEDAVİFarmakolojik yöntemler

Sistemik ajanlar

Glutamin: Glutamin kullanımı GIS hücrelerinin yenilenmesini, büyümesini ve fonksiyonunu düzenler. Oral glutamin kullanımı KT ve RT’nin kilo kaybı sürecini kısalttığı, opiyad kullanımı ve mukozitin süresini ve derecesini azaltır

Amifostin: ROR temizleyen bir organik trifosfattır. Platin içeren ajanların nefrotksisitesini engeller.Yüksek doz MTX uygulanan hastalarda Ca-Leucovoerin birlikte, yüksek doz melfalan hastalarda ve TBI alan hastalarda mukozit oluşumunu ve şiddetini azalttığı gösterilmiştir.

Allopurinol: Ksantin oksidaz inhibitörü. 5-FU alanlarda mukoziti önler. Lokal olarak buz ile birlikte kullanımı da etkin olabilir. Ancak hayvan modellerinde 5-FU etkinliğini azalttığı gösterilmiştir.Önerilmiyor.

Pentoxifylline: Ksantin oksidaz inhibitörü. Periferal arter hastalıklarında kan akımını düzenleyici olarak kullanılır. TNF-α yapımını azaltır, vasküler endoteldePGI2 ve PGE2 yapımı uyarır. KT ve RT alan hastalarda özellikle HSCT mukozitiazaltır. Önerilmiyor.

MUKOZİT YÖNETİMİ-KORUNMA ve TEDAVİFarmakolojik yöntemler

Sistemik ajanlar

N-acetyl cysteine (NAC): HSCT yapılan hastalara 0-15 . günlerde 100mg/kg/gün 3 st infüzyonla verildiğinde; mukozit sıklık ve şiddetinin azaldığı ve glutathione peroxidase-1 aktivitesinin arttığı gösterilmiştir. Bone Marrow Transplant. 2014 Jun;49(6):818-23.

Vitamin-A: Ratlarda ARA-C nin mukoza üzerine koruyucu etki yapmaktır. Elli M., O. Aydin, S. Bilge, A. Bozkurt, A. Dagdemir, F.G. Pinarli, S. Acar. “Protective effect of vitamin A on ARA-C induced intestinal damage in rats”. Tumori, 95, 87-90, (2009).

Vitamin E: antioksidan özelliği ile mukozayı korur. KT’nin neden olduğu inflamatuar hasarı engelleyerek membran stabilizatör etki yapar. Topikalkullanımdaki etkisi tartışmalı.

Selenyum: HSCT yapılan hastalarda yüksek selenyum düzeyinin mukozitinsüre ve şiddetinde koruyucu etki yaptığı gösterilmiştir.Bone Marrow Transplantation (2013) 48, 832–836

Çinko: Normal büyüme, yara iyileşmesi, immun sistem gibi pek çok hayati fonksiyonda yer alır. Özellikle baş-boyun RT alanlarda lokla ve sistemik kullanımı mukoziti azaltır. Düzey III öneriliyor

MUKOZİT YÖNETİMİÖneri(-lmeyen)ler

Klorkexidin: Geniş spektrumlu, antimikrobiyal ve antiseptik bir ajan. Tadı hoş değildir, uzun süreli kullanımda dişlerde renk değişikliği yapabilir ve %9.6 oranında alkol içermesi sebebiyle ağızda yanma yapabilir. ASCC=ISOO klinik uygulama rehberinde önerilmiyor.

Antibiyotik ve antifungal karışımı içeren ağız temizleme solusyonları: Tobramisin, polimiksin E, amfoterisin karışımı içeren garagara solüsyonları mikroorganizma sayısını azaltarak mukozit sıklık ve şiddetini azaltsa da Önerilmiyor.

Povidin iodin: topikal bakteri, mantar, protozoa ve bazı virustürlerinde etkili. Mukoziti önlem ve tedavisinde etkisine ait bilgi yok. Önerilmiyor.

Hidrojen peroksit: Önerilmiyor

MUKOZİT YÖNETİMİAĞRI YÖNETİMİ- Genel ilkeler

En sık tercih edilen kullanım yolları: oral, transdermal bantlar, suppozituvarlar, intravenöz

Etkinlik için doz arttırma gerekebilir

Doz arttırılabilecek iken NSAID_opiad kombinasyonundan uzak dur

NSAID için üst doz sınırını dikkate al

Trombosit disfonksiyonu yapmaları nedeniyle miyelosupresif hastalarda NSAID kontrendike

Bazı NSAID gibi basit analjeziklerle narkotiklere bağlı oluşabilecek taşiflaksi aşılabilir

Hastaya ağrı tedavisi «ihtiyaç duydukça» değil «zamana yayılmış planda» verilmeli

Devamlı etkin ağrı tedavisi için zaman kontrollü salınan ürünler yada bantlar kullanılabilir

Şiddetli oral mukoziti olan hastalarda PCA oldukça etkin: hastanın ağrı titrasyonuyaparak kendi kendine analjezi uygulayabilmesini sağlar. Aşırı opiad kullanımının önüne geçilir.

Opiadların kabızlık gibi olası yan etkileri önceden tanınıp tedavi edilmeli

Ağrı Tedavi ProtokolüA: Oral alıyor

A1: Parasetamol 15 mg/kg oral 4-6 saatte bir A2: A1 yetersizse

Parasetamol 15 mg/kg oral 4-6 saattte bir + tramadol damla 2.5 mg/kg /8 h’de bir

B: Oral alamıyor veya oral tedavi yetersizB1: Parasetamol 20 mg/kg oral alabiliyorsa

+ tramadol 2.5 mg/kg iv / 8 h’de bir B2: Tramadol 2.5 mg/kg 8 saatte bir

C: PCA IV Morfin protokolüD: Lokal ketamin gargara *Tramadol 1 yaşın altında kullanılmayacak. Bir sonraki adımdan devam edilecek.*Tramadol sonrası cevap 30 dk sonra değerlendirilecek ve bilgi verilecek.*Morfin sonrası cevap 15 dk sonra değerlendirilecek ve bilgi verilecek. *VAS > 5 ise analjezi yetersiz kabul edilecek.

MUKOZİT YÖNETİMİAĞRI YÖNETİMİ

KETAMiN Gargara Tedavisi: Ağız bakım solüsyonundan 3 ml alınıp içerisine 0.5 mg/kg ketamin eklenecek. 1 dkağız içinde çalkalama yapılacak yutulmadan tükürülecek. Bu tedavi yaklaşık 5 yaşın üzerindeki çocuklarda kullanılabilir (çalkalama işlemini gerçekleştirebilir).

MUKOZİT YÖNETİMİAĞRI YÖNETİMİ

KANSERLİ HASTADA MUKOZİTİN ÖNLENMESİ VE TEDAVİSİ

NCCN ÖNERİLERİ-1

OM Risk Faktörleri ve Değerlendirme

Rutin klinik değerlendirmede güvenilir ve geçerli bir skala kullan

TA veya ANS gibi tüm onkoloji ekibinin ortak dili ile düzenli aralıklı değerlendirme

OM önleme tedavisinde az sayıda klinik çalışma olduğu için öneriler uzman

görüşlerine ve kanıta dayalı bilgi kombinasyonu ile oluşturulmalı

Klinisyen doz azaltmaları ve tedavi gecikmelerini önlemek amacıyla OM risklerini

dikkate alarak erken tanı ve tedavi yapmalı

OM açısından yüksek risk taşıyan ilaç/ilaç kombinasyonu alan hastalar, HSCT,

akselere RT yada kombine tedavi alan hastalara daha sık oral değerlendirme

yapılmalı

Bütün hastalara diş muayenesi yapılmalı ve OM arttıracak her türlü diş hastalığı ve

enfeksiyon kaynağı tedavi edilmeli

HSCT planlanan tüm hastalar diş hekimi tarafından değerlendirilmeli

Hasta ve hasta çocuğun ailesine mukozit sıklık ve şiddetini azaltacak davranış ve

bilgiler öğretilmeli ve teşvik edilmeli (çok çiğnenmesi gereken, aşırı sıcak, sert,

baharatlı veya acı besinlerin yenmemesi gibi)

KANSERLİ HASTADA MUKOZİTİN ÖNLENMESİ VE TEDAVİSİ

NCCN ÖNERİLERİ-2

Önleyici yaklaşımlar

Oral hijyen evrensel «iyi klinik uygulama» önerisidir

Cryotherapy HSCT öncesi yüksek doz melfalan alanlarda, bolus 5-FU yada

edatrexate alanlarda

Alkol içermeyen ve irritan olmayan gargaralar: Semptomatik rahatlama

sağlar. Ağız içini nemlendirir. Debris miktarını azaltır.

Topikal antibakteriyel içeren gargaralar OM önleme amaçlı kullanılmaz.

Ancak rütin oral bakımla mümkün olmayan diş plaklarındaki bakteri

sayısını azaltabilir.

Palifermin, önleyici olarak HSCT hastalarında –otolog?-TBI öncesi. TBI

içermeyen HSCT hastalarında rutin önerilmez

Amifostine, baş*boyun RT’de ağız kuruluğunu önleyici olarak ve yüksek

doz melfalanda mukoziti önleyici olarak

KANSERLİ HASTADA MUKOZİTİN ÖNLENMESİ VE TEDAVİSİ

NCCN ÖNERİLERİ-3

Tedavi önerileri

İrritan olmayan oral gargaralar hafif ve orta dereceli mukozitte

etkin

Topikal anestezikler OM ağrının rahatlaması için kullanılabilir.

Bu sırada ağız içi mukoza travmadan korunmalı: çiğneme ve

gargara yaptırılmamalı. Analjezikler verilip, ağrıyı geçirecek

etkiye kadar süre ve dozda kullanılmalı

Topikal anestezik de içeren karışım formül ağız yıkama

sıvılarının birbirine üstünlüğü yok. Alkol içermemeli

Prorfilaktik antiviral ve antifungal tedaviler ağır miyelosupresif

kişilerde OM ağırlaştıracak enfeksiyonların önlenmesi için

kullanılabilir.

KANSERLİ HASTADA MUKOZİTİN ÖNLENMESİ VE TEDAVİSİ

NCCN ÖNERİLERİ-4

Genel yönetim önerileri

Yeterli eğitimi iyi ve devamlı iletişim hem hasta hem de onkoloji ekibi

için hayatidir. Özellikle hemşire ve diğer bakım ekibi hastaya doktordan

çok gördüğü için önemlidir. Hemşireler OM yakınma ve bulguları

konusunda uyanık olmalıdır.

Hasta oral tedavi sürecinde oluşacak olan risk faktörleri hakkında

özelikle mukozitin tipik seyri ve süresi konusunda bilgilendirilmeli.

Kemik iliği nakil servislerinde mukozit tedavisi için multidisipliner

yaklaşım gereklidir.

Mukozit tedavisi adım adım yapılmalıdır: gargaralar, ardından topikal

anestezikler, ardından sistemik analjeziye doğru arttırarak gidilmelidir.

Mukozitin farklı aşamalarında farklı tedavi gereklidir.

Acilen yakınmalar başlara başlamaz uygun destek tedaviler

başlanmalıdır.

KANSERLİ HASTADA MUKOZİTİN ÖNLENMESİ VE TEDAVİSİ

NCCN ÖNERİLERİ-5

Radyoterapi için yönetim önerileri

Diş ile ilgili veya ağız içindeki aparatların metal kısımlarının

mukoza ile temaslarının ayrılması mukozitin şiddetini azaltır.

Oral mukozit ve özefajit açısından yüksek risk taşıyan «platin

derivesi yada radyoterapi alacak yüksek tümör volümü olan

hastalar ve ağır kilo kaybı ve disfaji ile gelen hastalarda erken

PEG düşünülmeli

Prof Dr Murat Elli

Medicalpark Gaziosmanpaşa Hastanesi

Kemerburgaz Ü Tıp Fakültesi

ellimurat@yahoo.com

muratelli@medicalpark.com.tr

TEŞEKKÜR EDERİMKEYİFLİ, HEYACANLI

VE BİLGİ DOLU BİR KONGRE DİLERİM