Trang 1

Đơn đăng ký Chương trình Bổ trợ Medicare của

Sau đây là cách đăng ký1 Cung cấp TẤT CẢ các thông tin theo yêu cầu và viết rõ ràng bằng chữ in hoa với mực màu đen.

2 Ký tên và ghi ngày tháng vào tất cả các vị trí được chỉ định.

3 Trong vòng 30 ngày kể từ ngày ký tên, vui lòng gửi đơn đăng ký đã điền đủ thông tin qua fax, email hoặc thư tới:Fax: (844) 266-1850 Email: msinstall@blueshieldca.comĐịa chỉ: Medicare Supplement Installation

P.O. Box 3008 Lodi, CA 95241-1912

Xin lưu ý, nếu quý vị hiện tại là thành viên chương trình Bổ trợ Medicare của Blue Shield và muốn đăng ký Chương trình F Bổ sung, quý vị phải hoàn thành đơn đăng ký này.

Thông tin cá nhânTên Tên đệm Họ

Địa chỉ nhà riêng

Thành phố Tiểu bang Mã ZIP

Điện thoại nhà riêng

Địa chỉ EmailĐịa chỉ gửi thư (nếu khác ở trên)

Thành phố Tiểu bang Mã ZIP

Địa chỉ gửi hóa đơn (nếu khác ở trên)

Thành phố Tiểu bang Mã ZIP

Giới tính: Nam Nữ Khác Ngày sinh – – Tháng Ngày Năm

Mã số Medicare/MBI Số An Sinh Xã hội

Tôi có quyền lợi tại: Bệnh viện (Phần A) ngày hiệu lực__________________ Y tế (Phần B) ngày hiệu lực__________________Vui lòng đánh dấu chọn loại chương trình mà quý vị đăng ký: A C D F F Bổ sung Khấu trừ cao F G K NNgày có hiệu lực được yêu cầu: Ngày đầu tiên của – Tháng Năm

Ngôn ngữ ưu tiên Tiếng Anh Tiếng Tây Ban Nha Tiếng Trung Tiếng Việt Khác __________________

Hiện tại quý vị có đang là thành viên của Blue Shield of California không? Có Không Nếu Có, vui lòng cho biết mã số ID thành viên __________________

Bản màu trắng: Đưa cho đại lý Blue Shield của quý vị hoặc gửi thư về địa chỉ đã ghi ở trên kèm theo lần thanh toán đầu tiên của quý vị.

Trang 2

Bảo đảm chấp nhận

Acceptance Guide (Hướng dẫn Bảo đảm Chấp nhận) đi kèm, vào khoảng trống bên dưới. Sau đó đính kèm riêng chứng từ bảo hiểm trước đó, rồi ký và ghi rõ ngày tháng trên đó.Tôi tin rằng tôi đủ điều kiện để được bảo đảm chấp nhận dựa trên mã trường hợp .

vui lòng hoàn thành giấy Thông báo Thay thế Bảo hiểm và gửi cùng đơn đăng ký ghi danh đã điền đầy đủ thông tin.

Household Savings Program (Chương trình Tiết kiệm Hộ gia đình)

Nếu quý vị và một thành viên khác trong gia đình đang ở độ tuổi từ 65 trở lên, và được chấp nhận vào cùng một loại chương trình phúc lợi, quý vị sẽ tiết kiệm 7% phí gộp hàng tháng nếu phát hành bảo hiểm dưới dạng một thỏa thuận. Cả hai thành viên phải có chung địa chỉ nhà, địa chỉ gửi thư và địa chỉ gửi hóa đơn. Household Savings Program không áp dụng cho những người thuộc Chương trình K, Chương trình khấu trừ cao F hoặc người hút thuốc lá.

Một thành viên trong gia đình của quý vị đã được đăng ký, hoặc đang nộp đơn đăng ký, chương trình Bổ trợ Medicare của Blue Shield giống như chương trình quý vị đang nộp đơn đăng ký và có chung tất cả các loại địa chỉ? Có Không

Nếu "Có", cả hai quý vị có thể tiết kiệm được 7% lệ phí của chương trình y tế mỗi tháng. Vui lòng cung cấp các thông tin sau cho thành viên gia đình đó:

Tên

Số Yêu cầu Bồi thường Medicare/MBI

ID thành viên chương trình Bổ trợ Medicare của Blue Shield (nếu có)

Mỗi người phải tự hoàn thành đơn đăng ký của riêng họ nếu chưa là thành viên chính thức.

Vui lòng cung cấp ủy quyền của thành viên khác trong gia đình để thay đổi hợp đồng của họ nhằm tạo điều kiện đăng ký Household Savings Program bằng

Chữ ký của thành viên khác trong gia đình: Ngày: (Người được nêu tên ở trên và không được nêu tên trên trang 1)

Thông tin thanh toán

Để xác định khoản tiền phí hàng tháng, vui lòng tham khảo bảng giá của Blue Shield đính kèm cuốn sách này. Nếu quý vị không được chấp thuận, Blue Shield sẽ hoàn trả khoản tiền thanh toán của quý vị. Nếu đơn đăng ký của quý vị được chấp thuận, quý vị sẽ nhận được một hóa đơn cho biết số tiền và ngày thanh toán tiếp theo. Blue Shield cũng sẽ gửi cho quý vị một thư chấp thuận, Chứng từ Bảo hiểm và Thỏa thuận về Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe cùng một thẻ thành viên làm bằng chứng chấp thuận.

Vui lòng chọn một trong các lựa chọn bên dưới để lập hóa đơn và thanh toán sau này.

Gửi hóa đơn hàng quý Gửi hóa đơn hàng tháng

Tiết kiệm $3 mỗi tháng bằng cách thanh toán thông qua trừ tiền tự động hàng tháng từ tài khoản séc hoặc tài khoản tiết kiệm của quý vị với chương trình Easy$PaySM của chúng tôi. Để tham gia, sau khi nhận và thanh toán hóa đơn đầu tiên của quý vị, hãy đăng ký và đăng nhập tài khoản Blue Shield

blueshieldca.com và truy cập tab Payment Center (Trung tâm Thanh toán). Quý vị cũng có thể gọi điện cho bộ phận Dịch vụ Khách hàng theo số [TTY: 711], 8:00 - 17:30. Yêu cầu đăng ký chương trình Easy$Pay có thể cần tới hai chu kỳ gửi hóa đơn để hoàn thành. Thành viên cần

Trang 3

Thông tin bảo hiểm hiện tại (bắt buộc đối với tất cả các đơn nộp)

Nếu quý vị đã mất hoặc sẽ mất bảo hiểm sức khoẻ khác và nhận được thông báo từ công ty bảo hiểm trước rằng quý vị đã đủ điều kiện để bảo đảm được nhận một hợp đồng bảo hiểm Bổ trợ Medicare hoặc quý vị có quyền mua hợp đồng như vậy thì quý vị có thể đủ điều kiện được bảo đảm chấp nhận một hoặc nhiều chương

chương trình Bổ trợ Medicare. Điều quan trọng cần lưu ý là khoảng thời gian đủ điều kiện được bảo đảm chấp nhận có thể thay đổi tuỳ từng trường hợp, và quý vị phải đăng ký trong khoảng thời gian này để đủ điều kiện được bảo đảm chấp nhận. Vui lòng gửi kèm bản sao mặt trước và mặt sau thẻ ID của hãng bảo hiểm hiện tại của quý vị. Vui lòng kèm theo một bản sao của thông báo từ công ty bảo hiểm trước của quý vị cùng với đơn đăng ký.

Vui lòng trả lời tất cả các câu hỏi với hiểu biết tốt nhất của quý vị. (Vui lòng chọn Có hoặc Không bên dưới bằng dấu X.)

1 Có Không a. Trong sáu tháng gần đây nhất, quý vị đã đủ 65 tuổi?

Có Không b. Quý vị có đăng ký Medicare Phần B trong sáu tháng gần đây không?

c. Nếu Có, hãy cho biết ngày hiệu lực?

2 Có Không Quý vị có được bảo hiểm hỗ trợ y tế trong chương trình Medi-Cal của California không? LƯU Ý CHO NGƯỜI ĐĂNG KÝ: Nếu quý vị có chia sẻ chi phí trong chương trình Medi-Cal, vui lòng trả lời KHÔNG cho câu hỏi này.

Nếu Có, Có Không a. Medi-Cal có chi trả phí bảo hiểm của quý vị cho hợp đồng chương trình Bổ trợ Medicare này không? Có Không b. Quý vị có nhận được quyền lợi từ Medi-Cal NGOÀI các khoản thanh toán cho phí bảo hiểm của Medicare Phần B?

3 Có Không a. Nếu quý vị có bảo hiểm từ bất kỳ chương trình Medicare nào khác ngoài Original Medicare trong vòng 63 ngày qua (ví dụ như chương trình Medicare Advantage hoặc Medicare HMO hoặc PPO), hãy điền ngày bắt đầu và ngày kết thúc của quý vị bên dưới. Nếu quý vị vẫn được bảo hiểm theo chương trình này, hãy để trống phần "KẾT THÚC".

Bắt đầu ____________ Hãng bảo hiểm: Loại chương trình: Kết thúc ____________ Lý do kết thúc bảo hiểm:

Nếu Có, Có Không b. Nếu quý vị vẫn được bảo hiểm theo chương trình Medicare, quý vị có định thay thế bảo hiểm hiện tại của mình bằng hợp đồng

chương trình Bổ trợ Medicare mới này không? Có Không c. Đây có phải lần đầu tiên quý vị tham gia chương trình Medicare loại này?

Có Không d. Quý vị đã bỏ một hợp đồng chương trình Bổ trợ Medicare để đăng ký chương trình Medicare?

4 Có Không a. Quý vị có đơn bảo hiểm, chứng nhận hoặc hợp đồng chương trình Bổ trợ Medicare nào đang có hiệu lực không?

Có Khôngb. Nếu vậy thì là cùng với công ty nào? Quý vị có chương trình gì? c. Nếu như vậy, quý vị có định thay thế đơn bảo hiểm hoặc chứng nhận chương trình Bổ trợ Medicare hiện tại của mình bằng hợp

đồng mới không? Nếu quý vị trả lời Có, vui lòng hoàn thành biểu mẫu thay thế.

5 Có Không Quý vị đã từng có bảo hiểm với bất kỳ chương trình bảo hiểm sức khoẻ nào khác trong vòng 63 ngày gần đây (ví dụ, chương trình của nhân viên, công đoàn hoặc cá nhân)? a. Nếu có thì là công ty nào và loại đơn bảo hiểm nào? Hãng bảo hiểm: Số ĐT hãng bảo hiểm: Loại chương trình: Mã ID hiện tại: b. Ngày được bảo hiểm của quý vị theo đơn bảo hiểm khác? (Nếu quý vị vẫn được bảo hiểm theo chương trình này, hãy để

Bắt đầu ____________ Kết thúc ____________

6 Có Không Quý vị dưới 65 tuổi?

Nếu Có, a. Quý vị có bị mắc bệnh về thận ở giai đoạn cuối không? Có Không

Quý vị có thể liên hệ Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP, Chương trình Ủng hộ và Tư vấn Bảo hiểm Sức khoẻ) của California để được hướng dẫn. HICAP cung cấp dịch vụ tư vấn bảo hiểm sức khoẻ cho những người già là công dân của California. Hãy gọi tổng đài miễn phí của HICAP theo số (800) 434-0222 để được giới thiệu tới văn phòng HICAP địa phương của quý vị. HICAP là dịch vụ miễn phí của tiểu bang California.Có cả sách chỉ dẫn mức giá, nơi so sánh các đơn bảo hiểm do nhiều hãng bảo hiểm cung cấp. Quý vị có thể nhận một cuốn sách chỉ dẫn mức giá này bằng cách gọi số điện thoại tổng đài miễn phí (1-888-HMO-2219) của Department of Managed Health Care (Phòng Quản lý Chăm sóc Sức khoẻ), gọi số điện thoại tổng đài miễn phí (1-800-434-0222) của Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP), hoặc bằng cách truy cập trang web của Department of Managed Health Care (www.dmhc.ca.gov).

Trang 4

Điều khoản, điều kiện và uỷ quyền

Thông tin liên quan đến bảo hiểm của chương trình Bổ trợ Medicare: Trước khi nộp đơn, điều quan trọng là quý vị cần đọc các thông tin sau,

1 Quý vị không cần nhiều hơn một đơn bảo hiểm hoặc hợp đồng chương trình Bổ trợ Medicare.

2 Nếu quý vị mua hợp đồng này, quý vị có thể sẽ muốn đánh giá bảo hiểm sức khoẻ hiện tại của quý vị để quyết định xem liệu quý vị có cần nhiều bảo hiểm không.

3 Quý vị có thể đủ điều kiện nhận quyền lợi theo Medi-Cal hoặc Medicaid, và có thể không cần hợp đồng chương trình Bổ trợ Medicare.

4 Nếu sau khi mua hợp đồng này, quý vị đủ điều kiện nhận Medi-Cal, các quyền lợi và phí bảo hiểm theo hợp đồng chương trình Bổ trợ Medicare của quý vị có thể được tạm dừng, nếu được yêu cầu, trong suốt thời gian hưởng quyền lợi của Medi-Cal hoặc Medicaid trong 24 tháng. Quý vị phải yêu cầu tạm dừng trong vòng 90 ngày kể từ khi đủ điều kiện nhận Medi-Cal hoặc Medicaid. Nếu quý vị không còn được hưởng Medi-Cal hoặc Medicaid nữa thì hợp đồng chương trình Bổ trợ Medicare đang tạm dừng của quý vị (hoặc nếu không còn, hợp đồng tương đương về bản chất) sẽ được khôi phục lại nếu được yêu cầu trong vòng 90 ngày kể từ ngày không đủ điều kiện tham gia Medi-Cal hoặc Medicaid. Nếu hợp đồng chương trình Bổ trợ Medicare cung cấp bảo hiểm cho thuốc theo toa cho bệnh nhân ngoại trú, và quý vị ghi danh vào Medicare Phần D trong khi hợp đồng của quý vị bị tạm dừng, thì hợp đồng tái sử dụng sẽ không có bảo hiểm thuốc theo toa cho bệnh nhân ngoại trú, nhưng về bản chất sẽ tương đương với bảo hiểm của quý vị trước ngày tạm dừng.

5 Nếu quý vị đủ điều kiện và đã đăng ký một hợp đồng chương trình Bổ trợ Medicare vì lý do khuyết tật, và quý vị sau đó được bảo hiểm bởi chương trình chăm sóc sức khoẻ theo nhóm của chủ lao động hoặc công đoàn, thì quyền lợi và phí bảo hiểm theo hợp đồng chương trình Bổ trợ Medicare của quý vị có thể được tạm dừng, nếu được yêu cầu, khi quý vị được bảo hiểm theo chương trình bảo hiểm sức khoẻ theo nhóm của chủ lao động hoặc công đoàn. Nếu quý vị tạm dừng hợp đồng chương trình Bổ trợ Medicare trong những trường hợp này và sau đó mất chương trình bảo hiểm sức khoẻ theo nhóm của chủ lao động hoặc công đoàn, thì hợp đồng chương trình Bổ trợ Medicare được tạm dừng của quý vị (hoặc nếu không còn, thì một hợp đồng tương đương) sẽ được phục hồi lại nếu được yêu cầu trong vòng 90 ngày kể từ ngày mất chương trình bảo hiểm sức khoẻ theo nhóm của chủ lao động hoặc công đoàn. Nếu hợp đồng chương trình Bổ trợ Medicare cung cấp bảo hiểm cho thuốc theo toa cho bệnh nhân ngoại trú, và quý vị ghi danh vào Medicare Phần D trong khi hợp đồng của quý vị bị tạm dừng, thì hợp đồng tái sử dụng sẽ không có bảo hiểm thuốc theo toa cho bệnh nhân ngoại trú, nhưng về bản chất sẽ tương đương với bảo hiểm của quý vị trước ngày tạm dừng.

6 Các dịch vụ tư vấn có tại California để tư vấn về việc mua bảo hiểm chương trình Bổ trợ Medicare và trợ giúp y tế thông qua chương trình Medi-Cal, bao gồm các quyền lợi của quý vị với tư cách là người thụ hưởng Medicare đủ điều kiện (QMB) và người thụ hưởng Medicare có thu nhập thấp cụ thể (SLMB). Quý vị có thể nhận thông tin về các dịch vụ tư vấn từ Department of Aging (Văn phòng phụ trách Người già) của Tiểu bang.

Điều kiện thành viên

1 Đơn đăng ký này và Tuyên bố Sức khoẻ, cùng với Chứng từ Bảo hiểm và Thỏa thuận về Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe và mọi xác nhận, phụ lục và tài liệu đính kèm theo đó, sẽ cấu thành toàn bộ thoả thuận bảo hiểm.

2 Tôi sẽ không nhận được bảo hiểm từ Blue Shield trừ khi Underwriting Department (Phòng Bảo hiểm) của Blue Shield chấp thuận đơn đăng ký này.

3duyệt, thay đổi các điều khoản hoặc khước từ các yêu cầu.

4Tôi xác nhận rằng mình đã nhận được bản Tóm tắt Quyền lợi, bảng giá, Hướng dẫn Bảo hiểm Sức khoẻ cho Người có Medicare, và một bản sao của đơn đăng ký này. Bằng chữ ký của tôi bên dưới, tôi đảm bảo rằng thông tin được cung cấp trong đơn đăng ký này là hoàn chỉnh và chính xác theo sự hiểu biết tốt nhất của tôi, và tôi hiểu và đồng ý với các điều khoản và điều kiện bảo hiểm, Household Savings Program và sự uỷ quyền mà tôi đã cung cấp. Tôi đã đọc bản Tóm tắt Quyền lợi và các điều khoản, điều kiện và uỷ quyền đặt ra trên đây. Tôi xác nhận rằng tôi thoả mãn các yêu cầu đặt ra trong bản Tóm tắt Quyền lợi. Tôi chịu toàn bộ trách nhiệm về tính chính xác và đầy đủ của đơn đăng ký này và đã trả lời tất cả các câu hỏi theo sự hiểu biết tốt nhất của tôi. Tôi hiểu rằng tôi sẽ không đủ điều kiện để được bảo hiểm nếu có bất kỳ thông tin nào sai sự thật hoặc không đầy đủ, và bảo hiểm đó có thể bị thu hồi nếu những điều đó bị phát hiện.

Chữ ký của người đăng ký Ngày

Trang 5

Thông tin đại lý cấp cao (chỉ dành cho đại lý cấp cao sử dụng): Phải có tên đại lý cấp cao và ID

TMO/GMO/Tên đại lý _____________________________________________________________________ (vui lòng viết chữ in hoa tên đại lý được chỉ định)

TMO/GMO/Mã ID đại lý ____________________________________________________________________ (vui lòng viết chữ in hoa ID đại lý)

Tên đại lý cấp cao (đại lý bảo hiểm) ______________________________________________________________ (vui lòng viết chữ in hoa tên đại lý bảo hiểm)

Mã ID đại lý cấp cao (đại lý bảo hiểm) _____________________________________________________________ (vui lòng viết chữ in hoa mã ID đại lý)

Địa chỉ thư điện tử của đại lý cấp cao _____________________________________________________________

Số fax của đại lý cấp cao ___________________________________________________________________

Số điện thoại của đại lý cấp cao ________________________________________________________________

Nếu người đăng ký không hoàn thành phần Tuyên bố Sức khoẻ (do bảo đảm chấp nhận), quý vị không cần phải hoàn thành phần này.

Đại lý cấp cao hỗ trợ người đăng ký hoặc những người tham gia trong việc nộp đơn đăng ký một chương trình bảo hiểm sức khỏe hoặc hãng bảo hiểm

Giấy chứng nhận này phải được đại lý cấp cao hoàn thành và nộp cùng từng đơn đăng ký chương trình Bổ trợ Medicare của Blue Shield. Mẫu đơn này

Xem xét và chọn một trong các lựa chọn dưới đây:

Tôi đã không hỗ trợ người đăng ký điền hoặc nộp đơn đăng ký này theo bất kỳ cách nào. Tất cả thông tin này là do (những) người đăng ký điền mà không có sự hỗ trợ hoặc tư vấn nào của tôi.

Tôi đã hỗ trợ người đăng ký trong việc nộp đơn đăng ký này. Tất cả thông tin trong bản câu hỏi sức khỏe là do họ cung cấp. Tôi đã tư vấn cho (những) người đăng ký là họ nên trả lời tất cả các câu hỏi một cách đầy đủ và thành thực và không nên để trống thông tin được yêu cầu nào trong đơn đăng ký. Tôi đã giải thích rằng, nếu để trống thông tin, thì sau này bảo hiểm của họ có thể bị hủy. (Những) người đăng ký tham gia đã cho tôi biết rằng họ đã hiểu những hướng dẫn và cảnh báo này. Theo sự hiểu biết tốt nhất của tôi, thông tin trong đơn đăng ký này là đầy đủ và chính xác. Tôi hiểu rằng, nếu có phần nào của tôi trong bản kê khai này bị sai, thì tôi có thể phải chịu hình phạt dân sự lên đến $10,000.

Ngày hôm nay (bắt buộc) Chữ ký của đại lý cấp cao (bắt buộc) Tên viết in

Lưu ý:đăng ký để lấy thông tin hoàn chỉnh.

Trang 6

Tuyên bố về sức khỏe của người đăng kýBlue Shield không thu thập hoặc sử dụng thông tin di truyền trong Bảo hiểm. Không cần phải cung cấp thông tin di truyền, kể cả tiền sử y khoa gia đình và thông tin liên quan đến xét nghiệm HIV. Nếu quý vị đủ điều kiện được bảo đảm chấp nhận, không cần điền phần này. (Xem phần Bảo đảm Chấp nhận để biết thông tin về đủ điều kiện.) Nếu không, vui lòng trả lời Có hoặc Không cho từng câu hỏi sau:

1 Trong ba năm gần đây, quý vị có điều trị hoặc nhập viện vì bất kỳ tình trạng nào dưới đây không?Nếu Có, vui lòng giải thích tình trạng và cho biết ngày điều trị ở cuối phần này. Có Không a. Các rối loạn về não hoặc hệ thống thần kinh như chứng đa xơ cứng, bệnh Parkinson, chứng múa giật Huntington, chứng mất trí,

bệnh Alzheimer, liệt, đột quỵ, v.v.. Có Không b. Các rối loạn về hô hấp như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, khí thũng, xơ nang, v.v..

Có Không c. Rối loạn tim mạch như bệnh tim, huyết áp cao, đau thắt ngực, bệnh động mạch vành, rối loạn đông máu, v.v..

Có Không d. Rối loạn dạ dày-ruột như xơ gan, viêm gan B hoặc C, viêm loét đại tràng, v.v..

Có Không e. Rối loạn hệ thống cơ xương như viêm khớp dạng thấp, thoát vị hoặc phì đại đĩa đệm, v.v..

Có Không f. Các rối loạn chuyển hóa như đái tháo đường, bệnh gout, rối loạn tuyến giáp hay thượng thận, thiếu hụt hormon hoặc hormon tăng trưởng, v.v. hoặc rối loạn hệ thống miễn dịch như lupus, Raynaud, hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS),

Có Không g. Ung thư hoặc u ác tính.

Có Không h. Quý vị có được điều trị hoặc nhập viện vì bất kỳ tình trạng nào khác với các tình trạng ở trên không?

2 Có Không Quý vị có máy điều hòa nhịp tim hoặc van tim nhân tạo, hoặc quý vị đã phẫu thuật ghép hoặc phẫu thuật tim như tạo hình mạch vành hoặc bắc cầu? Nếu Có, vui lòng giải thích tình trạng và cho biết ngày điều trị ở cuối phần này.

3 Có Không Quý vị có bị nằm liệt giường hoặc phải ở lại bệnh viện, nhà dưỡng lão, bệnh viện điều dưỡng hoặc cơ sở khác trong vòng ba năm qua không? Nếu Có, vui lòng giải thích việc phải ở lại đó và cho biết rõ thời gian ở lại điều trị ở cuối phần này.

4 Có Không Hiện tại quý vị có đang dùng thuốc không? Nếu Có, vui lòng liệt kê ở cuối phần này tất cả các loại thuốc mà quý vị đang dùng

5 Có Không Quý vị có sử dụng bất kỳ sản phẩm nào liên quan đến thuốc lá nào trong 24 tháng qua không?

Nếu quý vị trả lời Có cho bất kỳ câu hỏi nào ở trên, vui lòng cung cấp thêm thông tin và ngày tháng liên quan đến tình trạng, cũng như trạng thái hiện tại của tình trạng đó. Nếu cần thêm khoảng trống, vui lòng sử dụng thêm giấy nếu cần, sau đó ký tên và ghi rõ ngày tháng.

Tình trạng và thuốc Ngày Giải thích/trạng thái hiện tại

* Luật pháp California nghiêm cấm việc yêu cầu hoặc sử dụng xét nghiệm HIV làm điều kiện để được nhận bảo hiểm từ các chương trình dịch vụ chăm sóc sức khoẻ.

Tôi tự chịu trách nhiệm cho sự chính xác và đầy đủ của thông tin được cung cấp trong đơn đăng ký này. Tôi đã đích thân xem lại tất cả các thông tin được cung cấp trong đơn đăng ký này. Tất cả thông tin trong đơn đăng ký này, kể cả những thông tin được cung cấp trong Tuyên bố Sức khoẻ, là chính xác, đầy đủ và đúng sự thật

xác, không đúng sự thật hoặc không đầy đủ. Tôi cũng hiểu rằng tôi phải cung cấp cho Blue Shield bất kỳ thông tin mới nào phát sinh sau khi nộp đơn đăng ký này nhưng trước khi tôi bắt đầu đăng ký tham gia vào Blue Shield.

Chữ ký† Ngày

† Chỉ cần chữ ký của quý vị tại phần này nếu điền thông tin vào phần Tuyên bố Sức khoẻ.

Trang 7

Ủy quyền cho tiết lộ thông tin y tế

Bằng cách ký tên dưới đây, quý vị đã cho phép nhân viên y tế, hãng bảo hiểm, tổ chức trợ giúp bảo hiểm, chương trình y tế hoặc đại lý bảo hiểm tiết lộ các thông tin chăm sóc sức khoẻ của quý vị cho Blue Shield of California nhằm mục đích xem xét đơn đăng ký bảo hiểm của Blue Shield.

Ngoài ra, bằng cách ký tên bên dưới, quý vị đã ủy quyền cho Blue Shield tiết lộ những thông tin chăm sóc sức khỏe đó cho nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, hãng bảo hiểm, hãng tự bảo hiểm, tổ chức hỗ trợ bảo hiểm, chương trình bảo hiểm sức khỏe hoặc đại lý bảo hiểm của quý vị vì mục đích điều tra hoặc đánh giá bất kỳ yêu cầu về quyền lợi nào.

Quý vị có quyền từ chối ký vào giấy ủy quyền này. Tuy nhiên, Blue Shield có quyền kiểm tra tính đủ điều kiện nhận bảo hiểm

Quý vị được cấp một bản sao của giấy ủy quyền này sau khi quý vị ký tên.

Hết hạn: Giấy uỷ quyền này sẽ có hiệu lực 1) trong 30 tháng kể từ ngày ghi trên giấy uỷ quyền này cho mục đích xử lý đơn đăng ký của quý vị, xử lý một yêu cầu phục hồi hoặc xử lý một yêu cầu thay đổi quyền lợi; 2) cho đến khi nào còn cần để xử lý yêu cầu bảo hiểm xảy ra trong thời hạn bảo hiểm; 3) cho thời hạn bảo hiểm dành cho tất cả các hoạt động khác được tiến hành theo thỏa thuận/đơn bảo hiểm dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

Quyền thu hồi: Tôi hiểu rằng tôi có thể thu hồi giấy ủy quyền này bất kỳ lúc nào bằng cách gửi văn bản thông báo thu hồi của tôi cho Blue Shield. Tôi hiểu rằng việc hủy bỏ giấy ủy quyền này sẽ không ảnh hưởng đến bất kỳ hành động nào mà

Nếu quý vị đủ điều kiện được bảo đảm chấp nhận, vui lòng không ký giấy này. (Xem phần Bảo đảm Chấp nhận để biết thông tin về sự đủ điều kiện.)

Chữ ký Ngày

Trang 8

Các chương trình Dental PPO

Chương trình bảo hiểm nha khoa giá cả phải chăng và gói khám nha khoa + nhãn khoa cho thành viên chương trình Bổ trợ Medicare.Vui lòng xem tờ rơi trong bộ hồ sơ đăng ký này để biết thêm thông tin.

Lựa chọn chương trình bảo hiểm nha khoa (chọn một):

Gói nha khoa + nhãn khoa Specialty DuoSM*

Dental PPO 1000 Dental PPO 1500 Không có chương trình nha khoa

Xin lưu ý rằng Chương trình F Bổ sung đã có sẵn một chương trình nhãn khoa. Vui lòng chỉ chọn chương trình nha khoa nếu quý vị quan tâm.

Quý vị có thể tiết kiệm $3 mỗi tháng cho sáu tháng đầu tiên trong giá của chương trình nha khoa hoặc nha khoa + nhãn khoa nếu quý vị đăng ký chương trình nha khoa hoặc nha khoa + nhãn khoa cùng lúc đăng ký bất kỳ chương trình Bổ trợ Medicare nào của Blue Shield.

Điều kiện bảo hiểm

• Quyền lợi nha khoa không phụ thuộc vào bất kỳ yêu cầu khấu trừ chương trình chăm sóc sức khoẻ nào.•

Đối với đăng ký Household Savings ProgramQuý vị sẽ chỉ cần sử dụng một hóa đơn và được hưởng mức giá thấp hơn cho quý vị và thành viên khác trong gia đình khi quý vị sử dụng Household Savings Program. Để nhận một hóa đơn cho cả hai thành viên kết hợp giá của chương trình Bổ trợ Medicare và chương trình PPO nha khoa hoặc gói nha khoa + nhãn khoa, cả hai thành viên gia đình phải được đăng ký vào các lựa chọn chương trình giống nhau (bao gồm cả các chương trình nha khoa/nhãn khoa) và có cùng chung địa chỉ nhà, địa chỉ gửi hóa đơn và địa chỉ gửi thư.

* Được bảo hiểm bởi Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life). Gói Specialty Duo bao gồm cả Specialty Duo Dental Plan

Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association C12687-PR-FF-VI (11/18)