Naše zkušenosti s intervenční léčbou kritické

končetinové ischemie

V.ČížekM.Válka,D.Kučera,P.Bartoš,D.Maděřič,M.Pleva

Ľ.Špak (nyní již VÚSCH Košice)Vaskulární centrum, Vítkovická nemocnice

a.s.OstravaTatranská Lomnica 10.10.2008

CLI – PTA uzávěru ATP + ATA + stenózy AFI

Kontrolní UZ: norm.perfuze na ATP i ATA sin

Kapilární perfuze

Před intervencí Za 4 dny po intervenci

Klinický nález

Před výkonem Za 3 měsíce po výkonu

Počty PTA a stentů (n=622 pac.)

ATA; 326

TTF; 236

ATP; 220

AFI; 132

ATA; 30

TTF; 28

ATP; 13

AFI; 3

PTA (n = 914) Stent (n = 74)

Počty výkonů (od r.2002= CVI)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

1996 1998 2000 2002 2004 2006

Pacientů

PTA

Stentů

Rok 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Pac. 2 12 12 26 26 19 71 68 69 93 125 99

PTA 2 15 15 31 39 27 104 97 106 138 199 141

Stent 0 0 0 0 4 1 8 6 3 9 15 28

Sdružené výkony (!)

Příklady:

• Endarterektomie AFC + peroperační PTA

• F-P bypass + peroperační PTA bérce

(2005 – 6x, 2006 – 15x, 2007 – 10x)

Intervence na bércích – naše zkušenosti

Loňská přednáška je

ke stažení na:

www.vcizek.own.cz

A nyní již nová data …

… nejprve TASC II

Klasifikace: ALI x CLI

• ALI (= akutní končetinová ischemie) Jakékoli náhlé zhoršení perfuze, které ohrožuje

životaschopnost končetiny

• CLI (= kritická končetinová ischemie) Klidová ischemická bolest nebo defekt – způsobené

arteriální obliterací (ohrožují pacienta amputací v průběhu 6-12 měs.)

(pomocné kritérium: kotníkový tlak pod 50-70mmHg, prstový tlak či TCPO2 pod 30-50mmHg)

TASC II

Přínos TASC II pro bércové tepny ?

• Intervence indikovány k záchraně končetin

• Nejsou data pro klaudikační stadia

• Technický efekt 90%, klinický efekt 70%

• Komplikace 2-17% (závisí na definici)

• Nejsou data pro to, že lepší outflow zaručí

delší životnost proximální intervence (?)

Hrůzná ekonomická data (USA)

• 100% CLI bez léčby = amputace do roka

• Náklady na CLI v USA = 20 bilionů USD/rok

• Po amputaci = 49 000 USD/rok

• Po revaskularizaci = 600 USD/rok

• Ale: počet amputací stoupl za 20 let

z 19 na 30 / 100 000 obyvatel / rok

Ještě hrůznější klinická data

• V letech 2000-2001 zjištěno:

• 67% CLI je řešeno primární amputací !• 50% bez jakéhokoliv vyšetření !!!

• AG mělo jen 35%• Kotníkové tlaky jen 16%

Strategic Health Resources 2001

Léčba CLI – kritické ischemie

• PTA (včetně bércových tepen !) + stenty + další

intervenční techniky (subintimální rekanalizace)

• Pedální bypassy

• Infuze s Prostavasinem• Lokální trombolýza• Hyperbarická komora• Antibiotika• Lokální chir.ošetřování• Sympatektomie

Technické možnosti intervencí

Dlouhé nízkotlaké balónky

- Savvy, Sleek (Cordis)

- Amphirion (ev3)

- Submarine (Invatec)

- Passeo (Biotronic) –máme do17cm

STENTY - přehled

• Metalické (BMS = Bare Metal Stents)

- balon expandibilní (Multilink – Guidant)

- self – expandibilní (Xpert – Abbott)

• „Pasivně“ potažené

- karbostenty (InPeria – Sorin Biomedical)

- silikon-karbid (Lekton – Biotronik)

• „Aktivně“ potažené (DES = Drug Eluting Stents)

- koronární – Cypher (rapamycin) – Cordis

STENTY – přehled 2

• Absorbovatelné (biodegradabilní) (AMS) Magic (Biotronik) – absorbable magnesium stent studie: BEST-BTK 1-roční záchrana končetiny = 94.7% 1-roční průchodnost = 71.4% (Ron Waksman, Tel Aviv)

• Kombinace AMS + DES – ve vývoji DREAMS – drug eluting absorbable mg stent (pimecrolimus)

Randomizované studie - ukončené

Zatím velmi málo:

Rand PTA x InPeria karbostent Scheinert PTA x Cypher DES INSIGHT 1 PTA x AMS (Magic)

CHILL PTA x kryoplastika BASIL PTA x krurální bypass

Rand 2006 (rakouská studie)

• 51 pacientů / 92 končetin

6-měs.efekt

treshold 70% tresh. 50%

• PTA: 61,1% 45,6%

• InPeria stent: 83,7% 79,7%

Scheinert

• Roční průchodnost

• PTA: 53%

• DES stent: 84%

Scheinert (nerandomiz.data)

• 6.5 měsíční sledování

uzávěr amputace

• Kovový stent 17,4% 10%

• DES stent 0% 0%

BASIL

• PTA levnější než Fem-krur bypass

• 5-letá průchodnost podobná: 68-71%

Studie – nové, probíhající

• YUKON stent x DES (sirolimus) –

prof.Zeller (Bad Krozingen)

• XCELL stent Xpert

• DESTINY Xience (everolimus) x

Multilink

Speciální intervenční techniky…

… nejen pro bércové řečiště

Intraluminální rekanalizace

• Terumo vodič + Nylex katetr

• Frontrunner• PTA dilatace + stent

Upravené balónky (s břity)

• Flextome cutting balloon

(BSCI) – vlevo• AngioSculpt

(Angioscope) – vpravo

Laser (Spectranetics)

Studie: EXCELLENT-BTK

Silver Hawk (Fox Hollow)

Kryoplastika – PolarCath (BSCI)

PTA + ochlazení na -10 st.C

Apoptóza svalových buněk

Studie (registr): CLIMB

A když nelze, ale opravdu nelze revaskularizovat …

… tak je ještě další možnost

Genový transfer (plazmidy)

• Růstové faktory (VEGF)

studie TAMARIS (i v ČR) –lokální aplikace

• Kmenové buňky

studie JUVENTAS (Utrecht) – i.a.aplikace

grant MUDr Procházka FN Ostrava –

lokální aplikace

Kmenové buňky -bližší informace na www.fnspo.cz

Kmenové buňky

Se svolením MUDr. V. Procházky

Děkuji za pozornost Kontakt:

Vítkovická nemocnice Ostrava

tel. +420 724 649 907

www.nemvitkovice.cz

SAGENA Frýdek-Místek

tel. +420 558 441 000 (s.Čížková)

www.sagena.cz