Nefrolitíase e Distúrbios Nefrolitíase e Distúrbios Metabólicos Metabólicos

Paulo Carvalho Pimenta FigueiredoPaulo Carvalho Pimenta Figueiredo

DefiniçãoDefinição

Cálculos renais são massas de cristais Cálculos renais são massas de cristais que se formam no interior do trato que se formam no interior do trato urinário e atingem tamanho suficiente urinário e atingem tamanho suficiente para causar sintomas ou serem para causar sintomas ou serem visíveis em estudos por imagem. visíveis em estudos por imagem.

ImportânciaImportância Alta incidência: 5% nos EUA.Alta incidência: 5% nos EUA. 12% dos homens e 5% das mulheres 12% dos homens e 5% das mulheres

desenvolverão cálculo no decorrer de desenvolverão cálculo no decorrer de suas vidas.suas vidas.

Risco de recorrência aumenta com a Risco de recorrência aumenta com a idadeidade

Mais freqüente em caucasianosMais freqüente em caucasianos

EtiopatogêneseEtiopatogênese Ocorrem em todas as partes do Ocorrem em todas as partes do

sistema coletorsistema coletor Um terço dos cálculos urinários com Um terço dos cálculos urinários com

apenas um mineralapenas um mineral Oxalato de cálcio é o constituinte Oxalato de cálcio é o constituinte

mais comum (65% do cálculos)mais comum (65% do cálculos) Hiper-saturação é indispensávelHiper-saturação é indispensável Urina supersaturada para Urina supersaturada para

determinado solutodeterminado soluto

EtiopatogêneseEtiopatogênese

Porque os cálculos são unilaterais na Porque os cálculos são unilaterais na maior parte das vezes?maior parte das vezes?

Porque não são eliminados quando Porque não são eliminados quando pequenos?pequenos?

Porque algumas pessoas têm cálculos Porque algumas pessoas têm cálculos grandes e outras têm cálculos pequenos?grandes e outras têm cálculos pequenos?

EtiopatogêneseEtiopatogênese

Infecciosos

AnatômicosMetabólicos

Dietéticos

Genéticos

EpidemiológicosAlteração no equilíbrio

Elementos promotores /inibidores da formação e

agregação de cristais

Cálculos

EtiopatogêneseEtiopatogênese Fatores Anatômicos: estase urináriaFatores Anatômicos: estase urinária Metabólicos: hiper-secreção de cálcio, Metabólicos: hiper-secreção de cálcio,

ácido úrico, fósforo, oxalato, cistina. ácido úrico, fósforo, oxalato, cistina. Deficiência de fatores inibidores da Deficiência de fatores inibidores da cristalização : citrato, magnésio, cristalização : citrato, magnésio, nefrocalcina, glicosaminoglicanos.nefrocalcina, glicosaminoglicanos.

EtiopatogêneseEtiopatogêneseInfecção

Toxinas

Alteração na musculatura lisa

Estase

Restos de membrana

Núcleo de cristais

PseudomonasKlebsiellaProteus

Urease

Aumento do pH

Quadro ClínicoQuadro Clínico Achado casual (intra-renal ou vesical) Achado casual (intra-renal ou vesical) Cólica NefréticaCólica Nefrética

Relacionada a cálculo na porção alta ou Relacionada a cálculo na porção alta ou média do ureter, por distensão de média do ureter, por distensão de víscera oca ou da cápsula renal por víscera oca ou da cápsula renal por hidronefrosehidronefrose

Quadro ClínicoQuadro Clínico Polaciúria, hematúria, sensação de Polaciúria, hematúria, sensação de

não esvaziamento vesical, não esvaziamento vesical, desconforto em baixo ventre-relação desconforto em baixo ventre-relação com cálculos em porção terminal do com cálculos em porção terminal do ureter.ureter.

Passagem pela uretra é geralmente Passagem pela uretra é geralmente indolorindolor

Quadro ClínicoQuadro ClínicoApresentação inicialApresentação inicialDor abdominal e hematúriaDor abdominal e hematúria 42%42%HematúriaHematúria22%22%Cólica nefrética clássicaCólica nefrética clássica14%14%Dor abdominalDor abdominal 12%12%OutrosOutros 10%10%

Exame FísicoExame Físico Paciente irritado, Paciente irritado,

fácies dolorosa, fácies dolorosa, inquietoinquieto

Sinal de Giordano, Sinal de Giordano, associado também associado também à hidronefrose à hidronefrose retrograda. retrograda.

Propedêutica no Paciente Propedêutica no Paciente AgudoAgudo

Avaliação laboratorial e de imagemAvaliação laboratorial e de imagem Exame de urina rotina Exame de urina rotina Gram de gota de urina não centrifugadaGram de gota de urina não centrifugada Urocultura/antibiograma Urocultura/antibiograma Rx simples de abdomeRx simples de abdome Ultra-sonografia renal e de vias urinarias Ultra-sonografia renal e de vias urinarias

PropedêuticaPropedêutica Urografia excretora- não é feita como Urografia excretora- não é feita como

rotina na fase aguda. rotina na fase aguda.

Tomografia helicoidal não Tomografia helicoidal não contrastada: padrão ouro para o contrastada: padrão ouro para o diagnóstico. diagnóstico.

Exames de ImagemExames de ImagemStoneStone CT CT

scout(%)scout(%)KUB (%)KUB (%) Helical Helical

CT(%)CT(%)<<3mm3mm 2828 4646 9696

>3mm>3mm 8181 8686 96-10096-100

Proximal UreterProximal Ureter 4444 6767 96-10096-100

Mid UreterMid Ureter 5757 8686 96-10096-100

Distal UreterDistal Ureter 4848 5757 96-10096-100

Ureterovesical Ureterovesical junctionjunction

4343 5252 94-10094-100

Tratamento do Paciente Tratamento do Paciente AgudoAgudo

AINES como primeira escolha (Diclofenaco AINES como primeira escolha (Diclofenaco sódico)sódico)

Escopolamina (Hioscina, Buscopan)Escopolamina (Hioscina, Buscopan)

Opióides: morfina e meperidinaOpióides: morfina e meperidina

Antieméticos: metoclopramida (Plasil), Antieméticos: metoclopramida (Plasil), dimenidrinato(Dramin) dimenidrinato(Dramin)

Tratamento do Paciente Tratamento do Paciente AgudoAgudo

Hidratação: logo após a comprovação de que o Hidratação: logo após a comprovação de que o cálculo pode migrar e ser eliminado. Ingestão cálculo pode migrar e ser eliminado. Ingestão de 2-3L/24hde 2-3L/24h

Cuidados Geais

Acompanhamento

Exame de Urina rotina feito semanalmente

Ultra-som repetido a cada 15 dias

Orientar o paciente para que se observe a eliminação

Conduta Cirúrgica Conduta Cirúrgica 60 a 70% dos cálculos eliminados 60 a 70% dos cálculos eliminados

espontaneamente.espontaneamente. Indicações CirúrgicasIndicações Cirúrgicas

1- Ureter proximal: >5mm ou <4mm associado a 1- Ureter proximal: >5mm ou <4mm associado a rim único, obstrução total, sintomatologia rim único, obstrução total, sintomatologia intratável, uro-sepse, deterioração da função intratável, uro-sepse, deterioração da função renal, não progressão por período superior a 6 renal, não progressão por período superior a 6 semanas.semanas.

2- Ureter distal: 2- Ureter distal: >7mm ou < 6 mm associado a >7mm ou < 6 mm associado a rim único, obstrução total, sintomatologia rim único, obstrução total, sintomatologia intratável, uro-sepse, deterioração da função intratável, uro-sepse, deterioração da função renal, não progressão por período superior a 6 renal, não progressão por período superior a 6 semanas.semanas.

Opções terapêuticasOpções terapêuticas Litotripsia extracorpóreaLitotripsia extracorpórea

Litotripsia endoscópica com USLitotripsia endoscópica com US

Pielolitotomia AbertaPielolitotomia Aberta

Nefrolitotomia PercutâneaNefrolitotomia Percutânea

Abordagem Após a Fase Abordagem Após a Fase AgudaAguda

Hidratação: 30ml/kg/diaHidratação: 30ml/kg/dia

Dieta: grandes restrições alimentares são contra-Dieta: grandes restrições alimentares são contra-indicadas. A ingestão de sal deve ser reduzida, indicadas. A ingestão de sal deve ser reduzida, com utilização de substitutos. Gorduras e com utilização de substitutos. Gorduras e açucares devem ser evitados. A eliminação de açucares devem ser evitados. A eliminação de tomate, derivados do leite, chocolate e chás são tomate, derivados do leite, chocolate e chás são crenças populares sem fundamentocrenças populares sem fundamento

Exercícios físicos recomendados com cuidado na Exercícios físicos recomendados com cuidado na reposição hídricareposição hídrica

Medidas Gerais

Estudo MetabólicoEstudo Metabólico Sedimentoscopia, dismorfismo eritrocitário, Gram de gota, Sedimentoscopia, dismorfismo eritrocitário, Gram de gota,

urocultura.urocultura.

Urina de 24 horas: Creatinina, cálcio, ácido úrico, citrato, Urina de 24 horas: Creatinina, cálcio, ácido úrico, citrato, fosfato, oxalato, magnésio e cistina qualitativa.fosfato, oxalato, magnésio e cistina qualitativa.

Urina de segunda micção matinal colhida em jejum: pH, Urina de segunda micção matinal colhida em jejum: pH, relação cálcio/creatinina e ácido úrico.relação cálcio/creatinina e ácido úrico.

Sangue venoso em jejum: Creatinina, cálcio, fósforo, Sangue venoso em jejum: Creatinina, cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, ácido úrico, magnésio, paratormônio, fosfatase alcalina, ácido úrico, magnésio, paratormônio, sódio, cloro, potássio, uréia, gasometria e hemograma.sódio, cloro, potássio, uréia, gasometria e hemograma.

EPFEPF

Us renal e de via urinárias, Rx simples de abdome Us renal e de via urinárias, Rx simples de abdome

Diagnóstico MetabólicoDiagnóstico Metabólico

Hipersecreção urinária de cálcio Hipersecreção urinária de cálcio (>300mg/dia no sexo masculino ou (>300mg/dia no sexo masculino ou 250mg/dia no sexo feminino) na ausência 250mg/dia no sexo feminino) na ausência de estados hipercalcêmicos ou outra de estados hipercalcêmicos ou outra doença primária (hiperparatireoidismo). doença primária (hiperparatireoidismo). Representa a alteração metabólica primária Representa a alteração metabólica primária em mais de 50% dos pacientes. em mais de 50% dos pacientes.

Hipercalciúria Idiopática

TratamentoCitrato de potássio por dois meses.

Se a calciúria não estiver normal→hidroclorotiazida associada

Diagnóstico MetabólicoDiagnóstico Metabólico

Excreção Urinária de Ácido Úrico acima de 750 Excreção Urinária de Ácido Úrico acima de 750 mg/diamg/dia

Supersaturação favorecida por aumento do pH Supersaturação favorecida por aumento do pH urinário. urinário.

Menos de 5% são exclusivamente de ácido úricoMenos de 5% são exclusivamente de ácido úrico

Hiperuricosúria

Tratamento

Citrato de potássio por dois meses

Sem resposta (raramente)→Alopurinol

Diagnóstico MetabólicoDiagnóstico Metabólico

Citrato urinário abaixo de 320 mg/diaCitrato urinário abaixo de 320 mg/dia Pode ser conseqüente à acidose tubular distal, Pode ser conseqüente à acidose tubular distal,

diarréia crônica, hipocalemia, ITU. diarréia crônica, hipocalemia, ITU. O citrato forma um sal solúvel com o cálcio e O citrato forma um sal solúvel com o cálcio e

inibe sua cristalizaçãoinibe sua cristalização

Hipocitratúria

Tratamento

Citrato de potássio

Diagnóstico MetabólicoDiagnóstico Metabólico

Oxalato urinário > 45mg/diaOxalato urinário > 45mg/diaUsualmente conseqüente a desequilíbrio Usualmente conseqüente a desequilíbrio

gastrintestinal (degradação realizada por gastrintestinal (degradação realizada por bactérias reduzida).bactérias reduzida).

Raramente defeito genético primário.Raramente defeito genético primário.

Hiperoxalúria

TratamentoPiridoxina

Ortofosfato neutro

Citrato de magnésio (magnésio forma complexo solúvel com oxalato

Diagnóstico MetabólicoDiagnóstico Metabólico

Doença autossômica recessiva rara, Doença autossômica recessiva rara, caracterizada por reabsorção tubular dos caracterizada por reabsorção tubular dos aminoácidos dibásicos reduzida.aminoácidos dibásicos reduzida.

A solubilidade da cistina na urina com pH normal A solubilidade da cistina na urina com pH normal é muito baixa.é muito baixa.

Cistinúria

Tratamento

Citrato de potássio

Vitamina C por via oral

Diagnóstico MetabólicoDiagnóstico Metabólico Valores < 150mg/24h . O tratamento é feito com Valores < 150mg/24h . O tratamento é feito com

Citrato de magnésio 5 mEqa cada 12 horasCitrato de magnésio 5 mEqa cada 12 horas

Hipomagnesúria

Hiperfosfatúria Idiopática

Conseqüente à perda renal pelo túbulo distal e redução dos níveis plasmáticos. Há estímulo à hidroxilação da vitamina D e consequente umento na absorção de cálcio.Valores decem ser maiores que 600mg/24h.Tratamento consiste em administração oral de ortofosfato neutro ou fosfato neutro

Referencias BibliográficasReferencias Bibliográficas Penido MGMG. Litíase Urinária na Infância. Tratado de Penido MGMG. Litíase Urinária na Infância. Tratado de

Pediatria 2007. 1289-1299Pediatria 2007. 1289-1299

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