nefropatii tubulo-interstitiale.ppt

8/15/2019 Nefropatii tubulo-interstitiale.ppt

1/97

NEFROPATIITUBULO-

INTERSTITIALEAS. UNIV. DR. SILVIU DUMITRESCU


2/97


3/97


4/97


5/97

Defniţie - Clasifcare Nefropatiile interstiţiale PRIMARE suntafecţiuni renale plurietiologice, acute saucronice, caracteri ate !istopatologic si" iopatologic prin afectarea #o$inant% ainterstiţiului renal şi a tubilor , le iunileglo$erulare &i 'asculare "in# #e i$portanţ%$inor%.

Nefropatiile interstiţiale SECUNDARE apar ca ur$are a progresiei unor (oli ceafectea a in principal glomerulii sau vasele .


6/97

Criteriule'oluti'

NTI acuteNTI cronice


7/97

Acute Interstitial NephritisDrugs Antibiotics (-lactams, sulfonamides, quinolones, vancomycin,

erythromycin, minocycline, rifampin, ethambutol, acyclovir) Nonsteroidal anti-inammatory drugs, cyclooxygenase 2 inhibitors Diuretics ( thiazides, furosemide, triamterene)Anticonvulsants (phenytoin, phenobarbital, carbamazepine, valproic acid)

Infection

Bacteria ( Streptococcu s , Staphylococcus , Legionella , Salmonella , Brucella ,Yersinia , Corynebacterium diphtheriae ) Viruses ( Epstein-Barr virus, cytomegalovirus, Hantavirus, polyomavirus,HIV) Miscellaneous ( Leptospira , Rickettsia , Mycoplasma )

Idiopathic Tubulointerstitial nephritis–uveitis sy ndrome Anti-tubule basement membrane disease Sarcoidosis


8/97

Chronic Tubulointerstitial DiseasesHereditary ren al diseases

Polycystic kidney d isease Medullary cy stic disease

Medullary sponge kidney

Exogenous toxins Analgesic nep hropathy Lead nephropathy Miscellaneous nephrotoxins (e.g. lithium, cyclosporine , heavy metals, Chinese h erbs)

Metabolic t oxins Hyperuricemia Hypercalcemia

Miscellaneous m etabolic t oxins ( e.g., hypokalemia, hyperoxaluria, cystinosis, Fabry's d isease)Autoimmune disorders

Sjögren's syndromeNeoplastic d isorders

Leukemia Lymphoma Multiple myeloma

Miscellaneous d isordersSickle cell nephropathy

Chronic p yelonephritis Chronic u rinary tract obstruction Vesicoureteral reuxRadiation nephritis

Balkan nephropathy Tubulointerstitial disease secon dary to glomerular an d vascular d isease


9/97

Criteriul etiologicCriteriul etiologic

NTI infecţioase )$icro(iene*+• nespeci"ce• speci"ce

NTI a$icro(iene


10/97

NTI nesupurateNTI granulo$atoase+NTI secun#are infecţiilor+

NTI tu(erculoas% NTI #in

lepr% $ononucleo a infecţioas% fe(ra tifoi#% to-oplas$o % aspergillo % can#i#o %

NTI #in sarcoi#o % NTI #in angeitele necro ante NTI #in granulo$ato a egener

NTI #in (oala granulo$atoas% cronic% fa$ilial%NTI granulo$atoas% criptogenetic%

$orfologic$orfologic


11/97

Criteriul topogra"cNTI unilateraleNTI (ilaterale

Criteriul etiopatogenicNTI #e cau % urologic%NTI #e cau % $e#ical%

NTI cu etiologianecunoscut%


12/97

Ma/oritatea NTI sunt #eter$inate #e factori infecţio&isau to-ici,

ce acţionea % irect asu!ra interstiţiului şitubilor .

0er$enii i$plicaţi acţionea % "e #irect asuprastructurilor renale, "e prin inter$e#iul e-oto-inelor pe care le eli(erea %

1n circulaţie.Me#ica$entele &i su(stanţele to-ice acţionea %, #e

ase$enea,asupra unei anu$ite one #in rinic!i, #eci au un

tropis$ special.I$plicarea $ecanis$elor i$une 1n gene a NTI este

nu$ai parţial#e$onstrat%+

pro#ucerea #e NTI prin $o#ele e-peri$entale peani$ale

folosin# anu$ite $eto#e i$unologice2 co$po iţia in"ltratului in3a$ator )li$focite,plas$ocite*2 transfor$area frec'ent% a for$elor acute 1n celecronice2 $ecanis$ele i$unologice pot perpetua r%spunsul


13/97

Anatomie !atologic"Macroscopic #

rinic!ii #e imensiuni re use ,inegali ca talie &igreutate2 su!ra$aţa neregulat" , cu cicatrici profun#e2 ca!sula apare %ngroşat" , fbro&at" &iinfltrat" 2

pe secţiune trans'ersal% apar treneuri albe ,

care $erg #e la papil% la cortical%.Microscopic:

pre#o$inanţa le&iunilor %n interstiţiul renal ,e'i#ente

1n#eose(i 1n &ona cortical" 2 alternanţa onelor in3a$atorii cu arii #eparenc!i$ s%n%tos2 le iunile #o$inante sunt 1n interstiţiul renal &isecun#ar 1n tu(i2 le iunile tu(ulare sunt #e gra#e 'aria(ile+ #e lasi$pla

tume$acţie a celulelor e!iteliale tubulare ,


14/97

Anatomie !atologic" glo$erulii &i 'asele apar $recvent normalesau, uneori,

pre int% un gra# #e isc!e$ie2 papila renal% este afectat% 1n unele for$e

etiologice #eNTI )analgetice, #ia(et a!arat, o(strucţia

tractuluiurinar, sicle$ie, etc.*, $erg4n# p4n% la

necro&" !a!ilar" 2 e-a$enul 1n I5 poate furni a as!ecte

variabile + pre enţa #e anticorpi anti M6T2 pre enţa #e co$ple-e i$une )Ig &i C*

#e a lungul M6T &i 1n interstiţiul renal2

ano$alii nespeci"ce+ "(rin% 1ninterstiţiu, C 7 liniar


15/97

)i&io!atologie

8articularit%ţi anato$o funcţionale carefac rinic!iul 'ulnera(il la unele agresiuni+

5lu-ul sanguin ri#icat2 Capacitatea nefrocitelor #e a #ecupla leg%turileproteice2 Su(stanţele care 1n $o# nor$al nu sunt to-ice lap9 : ;,< =,> pot #e'eni foarte to-ice2 5agocito a este #i$inuat% 1n con#iţiile cre&teriios$olarit%ţii. Concentraţia ri#icat% a a$oniacului #ininterstiţiul renal

in!i(% acti'area co$ple$entului.


16/97

)i&io!atologie

Consecinţele funcţionale ale afect%riistructurilor $e#ulare

)ansa 9enle, vasa recta , celulele interstiţiale &i

tu(ii colectori* sunt+ Sc%#erea capacit%ţii #e concentrare a urinii. Sc%#erea capacit%ţii renale #e conser'are aso#iului.

Re#ucerea e-creţiei renale a potasiului Aci#o a $eta(olica !iperclore$ica )renal%*


17/97

Sim!tomatologie

E-a$enul clinic

Ana$ne a consu$ul e-agerat #e $e#ica$ente)antine'ralgice,

sulfa$i#e, anti(iotice, etc.*. infecţii generale )septice$ii* sau locale #e

'ecin%tate2

afecţiuni in3a$atorii 1n $icul (a in )$ai alesla fe$ei*2 tul(ur%ri #igesti'e )constipaţie, #ispepsii

intestinale,enterocolite, $ega#olicocolon*2

tul(ur%ri en#ocrino $eta(olice2


18/97

Sin#ro$ul infecţios + fe(r%, frisoane sau

frisonete, astenie, a#ina$ie, cefalee, transpiraţii $o#erate,

artralgii, $ialgii, sc%#ere pon#eral%. Sin#ro$ul #igesti' + anore-ie, greţuri,'%rs%turi, fără a

legate totdeauna de alimentaţie , tul(ur%ri

#e tran it intestinal.

Tul(ur%rile funcţionale renale

Dureri reno urinare, care pot a/unge lata(loul unei colici nefretice, #ureri suprapu(iene,incontinenţ% sau retenţie #e urin%2 Tul(ur%ri ale #iure ei su( for$% #e poliuriesau oligurie2


19/97

E-a$enul " ic

tegu$ente pali#e, uneori!iperpig$entate2 $ucoase pali#e &i uscate2 strat celular su(cutanat #i$inuat2 tensiunea arterial% este nor$al% sau

crescut% la @< < B #in ca uri2 e-a$enul local nefro urinar poateconstata+ #ureri la palparea foselor lo$(are, pto % renal%

uni sau (ilateral%, puncte costo$usculare &icosto'erte(rale

#ureroase, $ane'ra 0ior#ano po iti'%uni sau

(ilateral, &i, uneori, pre enţa glo(ului'e ical2


20/97

In'estigaţiile paraclinice E-a$enul #e urin%

Cantitatea #e urin% #in > ore este'aria(il% 1n

raport cu sta#iul (olii2 Densitatea urinar%, 'ala(il% 1n urina #in> ore,este sc"&ut" 2 Culoarea urinii este pali#%, 1$(r%c4n#

a#eseori

aspect 'i ruric 2 8roteinuria este, 1n general, #iscret%p4n% la

$o#erat%2 Se#i$entul+ leucociturie , cilin#ri

leucocitari,glitter cells , F !e$aturie.


21/97


22/97

8ro(ele #e pro'ocare a leucocituriei &icilin#ruriei+

Testul 8ears 9utt ar#ener #e pro'ocare aleucocituriei prin in/ectare #e pirogeni2

Testul Gat ar#ener #e pro'ocare aleucocituriei

&i cilin#ruriei prin in/ectarea a > $g #e!e$isuccinat

#e !i#rocorti on.E-a$enul (acteriologic al urinii &iefectuareaanti(iogra$ei, care 1n ca ul pre enţei

ger$enilor are o 'aloare foarte $are pentru pielonefrite.

8ro(ele funcţionale renale tul(ur%ri #e concentrare a urinii2 tul(ur%ri #e aci#i"ere a urinii2 natriure %, care $erge p4n% la aspectul

#e #ia(et

so#at2 fug% #e (icar(onaţi, care in#uce aci#o %2


23/97

Alte in'estigaţii #e la(orator !e$ogra$a arat% ane$ie nor$ocro$%

nor$ocitar%, leucocito %$o#erat%2

'ite a #e se#i$entare a !e$atiilor esteconstant crescut%2 ionogra$a sanguin% &i urinar% arat%

$o#i"c%ri 1n pielonefrite2 "(rinogenul 1nregistrea % 'alori

$o#erat crescute, atest4n#pre enţa proceselor in3a$atorii 1nrinic!i2

electrofore a poate e'i#enţia !iper β &i!iper γ glo(uline$ie.


24/97

E-a$enele i$agisticeE-a$enele ra#iologice

Ra#iogra"a renal% si$pl% e'i#enţia %+ rinic!i asi$etrici ca talie, cu

#iferenţ% $ai $are #e @,Hc$ 2 conturul neregulat, (oselat2 calci"c%ri posi(ile.

Urogra"a+ papilele renale apar $o#i"cate su(

for$% #e $%ciuc%, farfurie2 !i#rocalico %2

in#icele parenc!i$atos re#us2 !ipopla ii polare seg$entare.Arteriogra"a renal% glo(al% &i selecti'%+

'asculari aţie re#us%2 1nt4r ierea apariţiei su(stanţei #e

contrast.


25/97

Scintigra"a renal%+ asi$etrie renal% #i$ensional%2 captare sla(%, neo$ogen% ara#iofar$aceuticului2

Sonogra"a e'i#enţia % for$a, #i$ensiunilerinic!ilor, ecostructura parenc!i$ului &i a

ca'it%ţilor reno urinare.

Biopsia renală 6iopsia renal%, co$(inat% #e preferinţ% cu$icrolo$(oto$ie+

in"ltrate in3a$atorii 1n interstiţiul renal2

sclero % interstiţial% ra#iar%, plec4n# #e lacalice2 atro"a epiteliului tu(ular cu #ilataţia tu(ilor2 pre enţa 1n tu(i a cilin#rilor coloi i, care

confer% un aspect pseu#otiroi#ian2

!ialino % periglo$erular%2 en#arterit% proliferati'%.

8 i i l l f $


26/97

8rincipalele for$eetiopatogenice &i clinice #e

nefropatii interstiţiale Nefropatiile interstiţiale prin uropatie o(structi'% Nefropatiile tu(ulo interstiţiale #e cau % $e#ical%+ Nefropatiile tu(ulo interstiţiale infecţioase

)pielonefritele* Nefropatiile tu(ulo interstiţiale to-ic

$e#ica$entoase Nefropatiile interstiţiale #e cau % $eta(olic%

)!iperurice$ic%, !ipercalce$ic% )nefrocalcino a*,o-alic%,

?aliopenic%, cistino a renal%*Nefropatiile interstiţiale i$unologice

Nefropatiile tu(ulo interstiţiale granulo$atoase Nefropatiile tu(ulo interstiţiale 1n !e$opatii sauneopla ii )NTI in"ltrati'e*

Nefropatiile tu(ulo interstiţiale 1n (olile ere#itare Nefropatiile interstiţiale #e cau % necunoscut%

)Nefrita


27/97

e ropa e n ers a e pr nuropatie o(structi'%

De"niţie . Nefropatia interstiţial% prin uropatieo(structi'% repre int% tul(ur%rile funcţionale &i afectareastructural% a

rinic!iului secun are unui obstacolintrinsec , $ecanic sau

funcţional, e-istent la ni'elul tractului urinar. Ter$enul #e nefropatie prin uropatie o(structi'%versus

uropatie o(structi'% &i !i#ronefro %+ uropatie o(structi'%+ $o#i"c%ri

structurale ale tractuluiurinar pro-i$al, pro#use #e un o(stacol laacest ni'el2 nefropatia prin uropatie o(structi'%)nefropatia

o(structi'%*+ tulbur"ri $uncţionale şimo ifc"ri


28/97

n o(strucţiile urinare, e-ist% trei consecinţe i$portante+ insu"cienţ% renal% funcţional% in#us% #e!iperpresiunea pielic%2 le iuni organice 1n a$onte #e o(stacol,#atorit% sta ei2 supraa#%ugarea infecţiei urinare, careagra'ea %

le iunile.


29/97

8rincipalele cau e #europatie o(structi'%

Corpi str%ini+ calculi, coaguli, papilenecro ate

In3a$aţie J procese "(roase tu(erculo % urinar% )(a inet, ureter,'e ic%,

prostat%, uretr%* stricturi ureterale nespeci"ce "(ro % retroperitoneal% periureteral%

cistita interstiţial% retracţia post ira#iere a 'e icii )sclero a'e ical%*

"(ro % prostatic%, prostatite stricturi uretrale rupturi trau$atice #e uretr% (il!ar io e


30/97

CURS 3 NE5RK8ATII TU6ULK

Malfor$aţii congenitale #isecta ie pielo ureteral% : (oal% sausin#ro$ #e colet #ilataţia c!istic% a ureterului ter$inal

uretere retroca'e co$presiuni printr o arter% anor$al% $egauretere (oal% #e col 'e ical 'al'e uretrale

ano$alii ale $eatului uretral

or$e c n ce e ne ropat pr n


31/97

or$e c n ce e ne ropat pr nuropatii o(structi'e

Nefropatia interstiţial% prin o(stacol ureteralunilateral

K(strucţia co$plet% a ureterului pro#uce 1npri$ele ; ore

tul(ur%ri funcţionale co$plet re'ersi(ile, 1npri$ele H ; ile

tul(ur%ri funcţionale, #ar &i structurale la ni'elultu(ilor, 1n 7s%pt%$4ni rinic!iul "in# profun# #eteriorat,

astfel 1nc4tfuncţia renal% nu $ai este #ec4t partial

a$eliorat% #up%ri#icarea o(stacolului. ntre 7 s%pt%$4ni &i 7 lunise

#e"niti'ea % #istrucţia co$plet% a rinic!iului. K(strucţia inco$plet% a ureterului, acut% sau

cronic% #uce la#istrugerea progresi'% a rinic!iului respecti'

o(stacol ureteral unilateral


32/97

o(stacol ureteral unilateral. 5i iopatologie . K(strucţia ureteral% unilateral%

esteasociat% cu o cre&tere a in"ltratului in3a$ator

renal cu$acrofage, responsa(ile #e acu$ulareacelulelor

in3a$atorii "in# $oleculele #e a#e iune. Anato$ie patologic%. Macroscopic , se pot

1nregistraur$%toarele $o#i"c%ri+

#istensie $are a pel'isului &i ar(oreluicaliceal,

acu$ul4n#u se p4n% la 7L urin% re#ucerea parenc!i$ului renal la o si$pl%la$%, cu

&tergerea #iferenţei #intre cortical% &i$e#ular% rinic!iul contralateral in#e$n se!ipertro"a %

Microscopic, g%si$ le iuni tu(ulare &i

Nefropatia interstiţial% prin


33/97

Nefropatia interstiţial% prino(stacol pe calea urinar%

co$un% sau prin o(stacol peureter unic.

K(strucţia completă #uce la retenţie acut% #eurin%, #ac% o(stacolul este su('e ical sau la anurie, #ac%o(stacolul se g%se&te pe un ureter unic.

Este posi(il ca anuria s% "e re3e-% prin spas$ als"ncterului preglo$erular Clara.

Din punct #e 'e#ere clinic &i (iologic anuria$ecanic% in#uceta(loul clinic al unei IRA.

K(strucţia incompletă , cu persistenţa #iure ei.K(strucţia

inco$plet% pe calea co$un% #eter$in%

apariţia progresi'% a !i#ronefro ei (ilaterale sau unilaterale, 1n


34/97

Nefropatia #e re3u-.

Disfunctia /onctiunii 'e ico ureterale #uce inti$pul $ictiuni la re3u-ul urinar prin uretere, spre rinic!i.

8rin nefropatie #e re3u- se 1nţelege in3a$aţiarinic!iului, consecuti'% 3u-ului urinar retrogra# la ni'elul#uctelor 6ellini.

Consecuti' re3u-ului intrarenal, apare rupturaepiteliului cu e-tra'a area urinii 1n interstiţiu cu r%spunsin3a$ator

la urina steril% sau un r%spuns $ult $ai a$plu 1nca ulurinei infectate, con#uc4n# 1n "nal la "(ro %.

Re3u-ul poate " e'i#entiat ra#iogra"i $ictionalesi post

$ictionale o(tinute in ca#rul urogra"ei si princisto ra"a


35/97

Nefropatia #e re3u-.Agra'area re3u-ului con#uce la afectare renalaprogresi'a cu

proteinurie i$portanta si le iuni si$ilare cu cele#in

glo$erulosclero a focala i#iopatica.8rogresiunea "(ro ei &i #eteriorarea funcţiei

renale #up% re oluţia re3u-ului este o consecinţ% a 9TA

renin #epen#ente ce se instalea %. Trata$entul pro"lactic const% 1n+ $enţinerea urinii sterile2

e'itarea constipaţiei2 golirea perio#ic% a 'e icii urinare2 cistogra"i $icţionale anual.


36/97

to-ic $e#ica$entoase Nefropatia la analgetice

De"niţie . Nefropatia la analgetice este onefropatieinterstiţial% cronic%, asociat% cu necro epapilare #atorate consu$ului e-cesi' &i prelungit #eanalgetice.

8atogenie . Necro a papilar% este re ultanta a#ou%categorii #e factori agresi'i+ isc!e$ici &i

to-ici.8rototip nefropatie la fenacetin% ) Zollinger &i

Spuhler *. Ipote a acţiunii to-ice a ingre#ientelor

asociate cu fenacetina2

Ipote a #i$inu%rii re istenţei la infecţiilerenale2 Ipote a i$uno alergic% )reacţie #e


37/97

Anato$ia patologic% + nefropatie interstiţial%(ilateral%, a'4n# #rept caracteristic% prezenţa obligatoriea

necrozelor papilare . Macroscopic+

rinic!ii apar #e #i$ensiuni re#use, cu capsulaa#erent%, (r% #aţi #e striuri al(icioase Suprafaţa rinic!ilor apare neregulat% cucicatrici

retractile c!iste, necro ele papilare, calci"c%ri,sec!estre #e papil%.


38/97


39/97

Microscopic+ necro ele papilare &i s%r%cia in"ltratului in3a$ato

1n interstiţiu pig$ent (run auriu, intracitoplas$atic, foartease$%n%tor

lipofuscinei pig$ent (run negricios 1n papilele necrotice &i altţesuturi

cu$ ar " cartila/ele ce repre int% un $eta(olit alfenacetinei,

7 a$ino = eto-i fena ona+

necro a celulelor interstiţiale, a anselor 9enle&i acapilarelor2

"ne calci"c%ri ale M6 1ngro&ate ale anselor9enle2

e-istenţa #e one s%n%toase &i onenecrotice, ulti$ele


40/97

Diagnostic+ #e 7 pana la H ori $ai frec'enta la fe$ei #ecat la(ar(ati folosirea pe ter$en lung si in cantitati crescute a$i-turilor analge ice continan# fenacetina,aceta$inofen, aspirina, cafeina creste riscul #e 6RCin sta#iul "nal #e #e ori. e-ista o relatie #irecta intre cantitatea #efenacetina si se'eritatea afectarii renale apare necro a papilara cronica si afectare tu(ulointerstiţiala #ifu a

necro a papilara poate #eter$ina colica renala si!e$aturie $ai $ult #e /u$atate #in pacienti au piurie proteinurie re#usa cantitati' ) @ g > !* pacientii cu nefropatie fenacetinica nu pot

concentra urina piurie urina sterila : O Nefropatie fenacetinica


41/97


42/97

Nefropatiile tubulo-interstiţiale infecţioase(pielonefritele)

Pielonefritele acute De"niţie. 8rin pielonefrit% acut% se 1nţelege oafecţiune(acterian% acut% conco$itent% a ţesutuluiinterstiţial

renal &i a pielonului, infecţia "in# propagat%pe cale

ascen#ent% sau !e$atogen% )#escen#ent%*. Pielonefrita acută ascendentă (N ! acutăascendentă) Etiopatogenie+ #ou% categorii #e factori+factorii

#eter$inanţi $icro(ieni &i factoriifa'ori anţi. 1ntr o trei$e #in pielonefritele acute tractul

urinar estenor$al.

Infecţia se pro#uce pe cale ascen#ent%+ureteral% &i, $ai


43/97

IN)EC*II+E URINARE


44/97

IN)EC II+E URINAREDe"niţii

Infecţia tractului urinar )ITU* pre enţa &i $ultiplicarea $icroorganis$elo

1n tractul urinar cuprin#e coloni area $icro(ian%

asi$pto$atic% aurinii &i infecţia si$pto$atic% )in'a ia

$icro(ilor in3a$aţie* nu preci ea % su(stratul $orfologic &i

se#iul infecţieiInfecţii urinare /oase

afectea % uretra, 'e ica urinar%, uretere,(a inet, prostat%

uretrite, cistite, pielocistite, prostatiteInfecţii urinare 1nalte

afectea % parenc!i$ul renal &i fasciaperinefretic%


45/97

Infecţii urinare neco$plicate persoane s%n%toase )#es, fe$ei*, f%r%ano$alii ale

aparatului reno urinar nu pro#uc le iuni renale per$anente )nucon#uc la IRC*

Infecţii urinare co$plicate persoane cu ano$alii ale aparatului renourinar sau cu

(oli siste$ice pre#ispo ante au risc #e le iuni renale se'ere &i #eseptice$ie r%spuns sla( la anti(iotice &i risc #erecurenţ% a ITU

ITU recurente rec%#ere acela&i $icroorganis$, la 7

s%pt. #up%tera ia e"cace


46/97

6acteriurie pre enţa (acteriilor 1n urin% nu #iferenţia % 1ntre conta$inarea pro(ei&i infecţie

6acteriurie se$ni"cati'% cre&terea (acteriilor 1n interiorul tractuluiurinar criteriul Gaas + peste @ H C5U $l )la opro(% < B, iar la pro(e P B pro(a(ilitate ITU* criteriile Qo!nson+ la fe$ei si$pto$atice J peste @ C5U colifor$i $l sau peste @ H C5U non colifor$i $l la (%r(aţi si$pto$atici J peste @ 7 C5U $l

la pacienţi asi$pto$atici J peste @H

C5U $l 1n


47/97

Etiologie 5actori #eter$inanţi

6acterii a. 0er$eni 0ra$ negati'+ Esc!eric!iacoli, Gle(siella, 8roteus, 8seu#o$onas aeruginosa)piocianic*,

Entero(acter etc (. 0er$eni 0ra$ po iti'+ sta"lococ al(,sta"lococ

auriu, enterococ, streptococ grup 6 c. Alte+ $ co(acteriu$ tu(erculosis,anaero(i M coplas$e )ureaplas$a ureal ticu$*,c!la$ #ii 5ungi+ can#i#a al(icans, cr ptococcusneofor$ans

5actori fa'ori anţi Virulenţa (acterian%


48/97

Etiologie 5actori #eter$inanţi Infecţii urinare #o(4n#ite e-traspitalicesc)#es, ITU neco$plicate*

E. coli+ < P B sta"lococ al(+ @ B, $ai ales la fe$eitinere

Infecţii urinare #o(4n#ite intraspitalicesc)instru$entare'e ical%* sau ITU co$plicate

E. coli+ >HB spectru etiologic larg $ai frec'ent+ proteus, ?le(siella,piocianic, enterococ, fungi este posi(il% asocierea #e ger$eni )7HB*


49/97


50/97

Diagnostic "ar#er i #e la(orator ai ITU

e'i#enţierea (acteriuriei se$ni"cati'e screening+ test 0riess &i (en i test pentrunitrit urocultura #in $i/locul /etului urinar

e'i#enţierea leucocituriei screening+ (en i test pentru estera a

leucocitar% se#i$ent urinar cantitati' )peste @ $$ 7 la pro(a

Stansfel# e((* Alte ano$alii la e-a$enele #e urin%

!e$aturie $icroscopic% i o$orf% cristale #e fosfat a$oniaco $agne ian

)ger$eni pro#uc%tori #e urea %+ proteus,

pseu#o$onas,?le(siella, sta"lococ al(* proteinurie re#us% F cilin#ri leucocitari


51/97

6acteriuria poate lipsi #ac%+ se#iul infecţiei nu este 1n contact cu /etul

urinar )o(stacol ureteral co$plet, a(ces

perinefretic, a(ces prostatic* urocultura a fost recoltat% #up%

anti(ioterapie


52/97

Diagnosticul #e locali are a ITU Teste #e locali are

@. clinic ITU /oase+ pola?iurie, #isurie, $icţiunii$perioase,

#ureri suprapu(iene ITU 1nalte+ #ureri lo$(are, fe(r%, frison,greţuri, '%rs%turi

. $eto#e in'a i'e 7. $eto#e non in'a i'e>. test terapeutic

sterili area urinii la 7 ile #up% terapie 1n#o % unic% J

ITU /oas% Rar utili ate pentru c%+ $a/oritatea au sensi(ilitate &i speci"citatere#use ITU 1nalte neco$plicate nu pro#uc le iuni

renale se$ni"cati'e


53/97

Diagnosticul ITU co$plicate in'estigaţiile i$agistice J in#icate pentru

i#enti"careaano$aliilor tractului reno urinar

#e elecţie + urogra"a intra'enoas% in#icaţiile urogra"ei i' la pacienţii cu ITU+

a* la fe$ei ITU recurente )peste episoa#e 1n inter'al

#e ; luni* 8NA se'er% sau greu responsi'% latrata$ent

leucociturie persistent% #up% era#icarea(acteriuriei

#ureri lo$(are persistente (* la (%r(aţi pri$a #e$onstrare a (acteriuriei

se$ni"cati'e urogra"a i' tre(uie practicat% 1n afara episo#ului

#e ITUacut% )la > s%pt. #up% 'in#ecare*


54/97

Trata$entul ITU@. M%suri terapeutice generale )pro"lactice

aport lic!i#ian peste l i $icţiuni #iurne frec'ente )la 7 ore* reglarea tran itului intestinal e'itarea instru$ent%rii tractului urinar corectarea c!irurgical% a o(strucţiilor

tractului urinar

. Trata$ent (iologic uro'a-o$+ @ cps i @ ile lun% 7 luniconsecuti'

auto'accin


55/97

Sc!e$e #e anti(ioterapie Terapia 1n #o % unic%

in#icat% 1n ITU /oase neco$plicate

nu este in#icat% la (%r(aţi &i la persoanecare nu pot " e'aluate post trata$ent $e#ica$ente #o e+ cotri$o-a ol >cp2a$o-icilin% 7g2 nolicin < $g2 cipro3o-acin H $g rata #e 'in#ecare+


56/97

Terapia #e atac u ual% )@ @> ile* in#icat% 1n ITU recurente cu rec%#eri precoce in#icat% 1n 8NA neco$plicat% poate " prelungit% la > ; s%pt. 1n 8NA

co$plicat% sau 1nca #e rec%#eri precoce #up% o pri$% terapie#e @ @> ile $e#ica$ente+ unul #intre anti(ioticele$enţionate

)po sau parenteral* Terapia #e lung% #urat% in#icat% 1n ITU cu recurenţe frec'ente )episoa#e 1n ; luni* in#icat% 1n 8NC $eto#e+ #iscontinuu c4te @ ile lun% 1n #o e #eatac, altern4n#

anti(ioticele ; < luni pro"lactic continuu cu #o % #e 1ntreţinere 7 ; luni

)p4n% la @ an*+ nitrofurantoin @ $g i sau

5 $ li i l ITU


57/97

5or$e clinice ale ITU 6acteriuria asi$pto$atic%

peste @ H C5U $l 1n uroculturi, la pacient

asi$pto$atic asocierea leucocituriei certi"c% infecţiaasi$pto$atic% (acteriuria asi$pto$atic% neco$plicat% nunecesit%

trata$ent in#icaţiile anti(ioterapiei 1n (acteriuriaasi$pto$atic%+

gra'i#e pacienţi cu (oli care pre#ispun la

necro % papilar%)#ia(et a!arat, sicle$ie, a(u #e

analgetice* pacienţi i$uno#epri$aţi pacienţi cu o(strucţie reno urinar% ger$eni pro#uc%tori #e urea %

terapie 1n #o % unic% sau #e scurt% #urat%


58/97


59/97


60/97

8ielonefritele acute Anato$ie patologic%

Macroscopic+ rinic!ii sunt e#e$ato&i, $%riţi #e 'olu$,pre int% $ultiple a(cese 'i i(ile la suprafaţ%, care uneoristr%pung capsula. Suprafaţa rinic!iului pre int% regiuniparcelare #e

congestie &i paloare. 8e secţiune se o(ser'% one triung!iulare,cenu&ii al(icioase, cu #ispo iţie ra#iar%, cu '4rful lapapil%,

precu$ &i a(cese 1n cortical%. Ar(orele pielo caliceal apare #ilatat,

congestionat &i

acoperit cu secreţii purulente.

n a$a e acu cu e e$ n ers a & n ra efocal% cu


61/97

polinucleare neutro"le, $ici a(cese2 necro a epiteliului tu(ular, #ispariţia M6T, cilin#ri

granulo&i 1nlu$en2 1n for$ele se'ere, glo$eruli in'a#aţi #e 8MN

)glo$erulit%in'a i'%*2

tro$(o a capilarelor seg$entare, uneori curuptura

$e$(ranelor (a ale capsulare &i capilare, cuproliferarecelular% $e angial%2

1n for$ele se'ere apar+ e-clu#erea circulaţiei prino(literarea

arterelor #e cali(ru $e#iu, cu one #e isc!e$ie 1n /ur2

le iunile sunt parcelare, ceea ce e-plic%#iscrepanţa #intre

ta(loul clinic &i re ultatele puncţiei (iopsie renal%2 #ac% (oala nu este st%p4nit%, se for$ea % o

supuraţie renal%e-tins%, cu topirea pira$i#elor 6ertin &i risc #e


62/97


63/97

Sim!tomatologia .- $ebutul- %&amenul zic

In'estigaţiile paraclinice+ - %&amenul sumar de urină 2 - %&amenul urinii din ' ore- %&amenul bacteriologic (uroculturi*

hemoculturi)- Probele funcţionale renale- %&amenul s+ngelui .- %&amenul radiologic + Ra#iogra"a renal% si$pl%. Urogra"a- ,iopsia renală


64/97

Diagnosticul po iti'+ ana$ne % care rele'% pre enţa unor

factori fa'ori anţi, sin#ro$ infecţios

lo$(algii, colici nefretice sin#ro$ cistitic e-a$en #e urin% cu proteinurie #iscret%,leucociturie piurie, cilin#ri leucocitari, uroculturipo iti'e $%rirea #e 'olu$ a rinic!ilor la e-a$enul

ra#io urogra"c. Diagnosticul #iferenţial se 'a face cu+

cistitele, cistopielitele, litia a renal% tu(erculo a renal% (olile fe(rile )$alarie, septice$ii, fe(ratifoi#%,

$eningit%*

pneu$onia (a al%

.8NA


65/97

ascen#ent% are un prognostic fa'ora(il. Sepoate 'in#eca

spontan, #ar 1n acest ca e-ist% risculcronici %rii. Se 'a

1n#ep%rta orice factor fa'ori ant, iar (olna'ul'a " ur$%rit

@ ani prin e-a$ene #e urin% perio#ice. Co$plicaţiile 8NA sunt+

8ionefro a, care este secun#ar%, #e regul%,unor factori

o(structi'i. 5leg$onul perinefretic, ap%rut #atorit%efracţiei focarelor corticale prin capsul% 1n at$osferaperirenal%. Necro a papilar%, care este at4t oco$plicaţie, c4t &i o for$% clinic%. Septice$ia, care apare prin #e'ersarea

$asi'% a


66/97

Nefrita interstiţial% !e$atogen%)pielonefrita acut% !e$atogen%

sau #escen#ent%* Etiopatogenie . ns%$4nţarea parenc!i$ului

renal se face pe cale !e$atogen% )#escen#ent%*, cu ger$enipro'eniţi

#in focare #e infecţie #e 'ecin%tate sau #e la#istanţ%.

0er$enii i$plicaţi +Staph lococcus aureus ,%nterococcus ,Pseudomonas aeruginosa , leptospire,ric?etsii, (rucele

ger$enii 0ra$ negati'i )%scherichia coli*Proteus*

.lebsiella *.


67/97


68/97

E'oluţia &i prognosticul+ se confun#% cu cel ale (olii cau ale unele for$e regresea % su( trata$entul

instituit, altele se co$plic% cu IRA altele se cronici ea % linia e'oluti'% este 1n funcţie #e

'irulenţager$enului, #e pre enţa factorilor

fa'ori anţi. Trata$entul este 1n principal cel al (olii

cau ale


69/97

8ielonefrita cu 0andida albicans Cau e+ utili area a(u i'% a anti(ioticelor,

corticoterapiaprelungit%. Teren + copii, gra'i#e, (%tr4ni, cei cu (oli

consu$pti'e saucu #e"cienţe i$unitare.

Rinic!iul poate " infectat pe #ou% c%i+!e$atogen% sau

ascen#ent%9istologic + nefrit% interstiţial% 1n focare, cu

ele$entegranulo$atoase care pot con3ua &i apoi

"stuli ea % 1nparec!i$ sau 1n at$osfera perirenal% cu

#ise$inare 1n 1ntregul rinic!i )cortical% &i $e#ular%*, a(cesele

#ren4n# prin c%ile e-cretorii renale.


70/97

Si$pto$atologia poate " #ra$atic%, 1$(r%c4n#

aspectul unei 8NA uni sau (ilaterale,con#uc4n# la apariţia unor a(cese cu necro e papilare.

Alteori, (olna'ii pre int% su(fe(rilitateprelungit%, lo$(algii sau c!iar colici nefretice repetate, #uc4n# laconfu ii cu

tu(erculo a renal%. In'estigaţiile+

e-a$enele #e urin% , uroculturile pe $e#iuSa(ourau# )ce e'i#enţia % colonii al(e cuaspect

cre$os*urogra"a )ca'erne con3uente &i traiecte

"stulare*


71/97

Trata$entul tre(uie instituit c4t $ai precocecu putinţ%

&i 'i ea % supri$area cau elor fa'ori ante+ ec!ili(rarea unui e'entual #ia(et supri$area anti(ioticelor, a corticoi ilor supri$area infecţiilor fungice #e

'ecin%tate

)uretrite, 'aginite*.- 1ntibioticul de elecţie ar " 1mfotericina , ,a#$inistrat

1n perfu ii intra'enoase, 1n #o e #e ,=H@$g ?g i,

ti$p #e 7 ile. Nefroto-icitatea 1mfotericinei , o(lig% la

1nlocuirea sa cu alt antifungic+ sta$icin% sau

$ costatin sau cu#i3ucan )3ucona ol*.

acute


72/97

acuteM%suri generale #e trata$ent

8rincipii esenţiale #e terapie a 8NA - ratamentul antibiotic nainte #ei#enti"carea ger$enilor, se 'a a#$inistra a$picilin% 7 >g i, #up%care se trece la

terapia ţintit% confor$ anti(iogra$ei, ti$p#e c4te'a

s%pt%$4ni. Trata$ent #e atac + cefalosporine )cefta i#i$,

ceftria-on, cefuro-i$*, tetracicline, car(enicilina)P open * singure

sau in co$(inaţii n ca urile gra'e , se in#ic% a#$inistrareaparenteral% a

anti(ioticelor pentru a reali a concentraţiisanguine

ri#icate.


73/97

n 8NA reci#i'ant% e-ist% #ou%atitu#iniposi(ile + tratarea "ec%rui puseu acut ti$p #e @ @H ilecu anti(iotic2 trata$ent continuu+ iniţial se a#$inistrea %a$picilin%

7 >g i ca trata$ent #e atac, apoi se continu%cu unul #in

preparatele+ cotri$o-a ol, nor3o-acin J#i$ineaţa &i seara. 8re enţa unei septice$ii o(lig% laa#$inistrarea a #ou%

anti(iotice+ a$picilin% 7 >g i - ile plusgenta$icin%

< $g la < ore - @ ile.

.pot utili a+

a$picilin% unele cefalosporine &i


74/97

a$picilin%, unele cefalosporine &icar(enicilin%, iar

furantoinul cu $ari re er'e. Suntcontraindicate + tetraciclinele ce pre int% riscuri pentru+$a$% )icter gra' sau IRA*, &i pentru f%t )"-are 1n ţesutul osos&i $ugurii

#entari*

sulfa$i#ele, 1n special cotri$o-a olul,#atorit% acţiuniiantifolice &i teratogene a tri$etopri$ului

strepto$icina &i ?ana$icina care au efecteto-ice pe

ner'ii cranieni ai f%tului rifa$picina care este to-ic% 1n pri$ultri$estru #e sarcin% uinolonele ce tre(uie e'itate 1n pri$ele treiluni &i #up% luna a opta2 aci#ul nali#i-ic in#uce icter fetalprin


75/97

8ielonefrita cronic%De"niţie . 8ielonefrita cronic% repre int% o nefrit%interstiţial% (acterian% asociat% cu in3a$aţia(a inetului, 1n care le iunile sunt #o$inante 1ninterstiţiul renal &i secun#are 1n tu(i.Epi#e$iologie . 8NC repre int% cau a a$ini$u$ B #in insu"cienţele renale cronice.Etiologie.,acteriologia PN0 după diferiţi autoriSi$pto$atologia 8NC .

"anifestări clinice2 0enerale fe(r%, frisoane astenie, a#ina$ie sc%#ere pon#eral% cefalee, $igren%


76/97

Cutanatepig$entare pseu#o a##isonia

Car#io 'asculare9TA!ipertro"e 'entricul st4ng!ipertro"e car#iac% glo(al%pericar#it%

Digesti'e+anore-ie, 'o$is$enteli$(% sa(ural%!epatospleno$egalie

Ksoase+osteopatie

Nefro urinare+lo$(algiicolici nefreticepola?iurie#isurieurini tul(uri, ur4t $irositoare


77/97

Si$pto$atologia 8NC . !nvestigaţii paraclinice2E-a$en #e urin%+

!ipo i o su(i ostenurie os$olaritate urinar% sc% ut%

leucociturie, piurie celule Stern!ei$er Mal(in cilin#ri leucocitari !e$aturie $icroscopic% (acteriurie

E-a$en (ioc!i$ic + #iselectrolite$ie aci#o % A ote$ie


78/97

E-plorarea funcţional% renal%+- clearance urile sc% ute

natriure % pro(% #e concentrare #e"citar%

aci#o % !iperclore$ic% 9e$atologic+ ane$ie $o#erat%, leucocito % VS9 crescut%

Ra#iologic+ rinic!i $ici asi$etrici contur neregulat in#ice parenc!i$atos re#us #efor$%ri caliceale


79/97

E-plor%ri i otopice sonogra"a+ inegalitate $orfologic% &i funcţional% 1ntre

rinic!i one #e !ipocaptare

6iopsie renal%+ in"ltrat in3a$ator &i one #e sclero % 1n

interstiţiu, altern4n# cu one s%n%toase

tu(i #efor$aţi, 1ngro&aţi cu aspectpseu#otiroi#ian


80/97

Se$nele ra#iourogra"ce #e

8NC Ano$alii ale parenc!i$ului renal

re#ucerea glo(al% a #i$ensiunilor

rinic!ilor, #arasi$etrie 1ntre ei )unul "in# cu peste @,Hc$$ai $ic #ec4t cel%lalt* contur neregulat cu anco&e &i (oseluri,e-presie a

cicatricelor renale atro"a unui pol renal )!ipopla ieseg$entar%* #istanţa #e la papil% la (or# )in#iceleparenc!i$atos* este re#us% #atorit% atro"ei corticale


81/97

Mo#i"c%ri ale ca'it%ţilor e-cretorii )careapar

re$aniate* calicele $ici apar apropiate, tasate, 1$pinse,cu contur p%strat e'antaiul pielocaliceal, aspect #e 3ori

o"lite papilele 1n for$% #e+ farfurie , $%ciuc% ,ciuperc%

necro % papilar% cu aspect #e inel saucle&te #e cra(

(a inetul #ilatat, !ipoton, cu conturneregulat, fu ifor$, 'erticali at ureterele sunt !ipotone

K(stacol urinar 1n ca ul efectu%riicistogra"ei+

!i#ronefro %, !i#roureter, re i#uu 'e ical


82/97

,ratamentul PNCPrinci!ii#

tratarea infecţiei urinare trata$entantiinfecţios2

tratarea !ipertensiunii arteriale2 corectarea factorilor care fa'ori ea % infecţiaparenc!i$ului renal trata$ent urologic2

corectarea tul(ur%rilor funcţiei renale trata$ent

" iopatologic &i si$pto$atic.Măsuri generale


83/97

ratamentul antibiotic - imperative/

i#enti"carea agentului infecţios &i asensi(ilit%ţiiacestuia2

1nl%turarea factorilor fa'ori anţi trata$entul antiinfecţios nu 'a " instituitp4n% nu s au

recoltat cel puţin #ou% uroculturi &i o!e$ocultur% a#$inistrarea iniţial% a unei sc!e$e #e atacti$p #e 7 > s%pt%$4ni, ur$ate #e un trata$ent #elung% #urat% care poate " aplicat continuu 1n #o e re#use,ti$p #e $ai

$ulte luni p4n% la @ an sau inter$itent = @ile lun%, 1n

#o e $ari, ti$p #e ani #e ile.


84/97

nalegerea $e#ica$netuluiantiinfecţios tre(uie respectate c4te'a principii+ s% ai(% un spectru c4t $ai li$itat laagentul

infecţios i olat #in urin%2 s% se eli$ine pre#o$inant prin urin%su( for$% #e $eta(oliţi acti'i2 s% nu precipite 1n urin%, in#iferent #ep92 s% "e (ine tolerat2 s% pro#uc% c4t $ai puţin% re istenţ%$icro(ian%.

AcuteInterstitialAcuteInterstitial


85/97

Acute InterstitialAcute InterstitialNephritisNephritis

= B Drug ! persensiti'it• 7 B Anti(iotics+ 8CNs )Met!icillin*,

Cep!alosporins, Cipro•

Sulfa #rugs• NSAIDs• Allopurinol...

@HB Infection• Strep, Legionella, CMV, ot!er (act 'iruses


86/97

Drug Causes of AINDrug Causes of AINAntibiotics Cephalosporins, Ciprofloxacin, Ethambutol,

Isoniazid, Macrolides, Penicillins, Rifampin,Sulfonamides, Tetrac cline, !ancom cin

"SAI#s Almost all a$ents, includin$ selecti%e C&'()inhibitors

#iuretics *urosemide, Thiazides, Triamterene

Miscellaneous Ac clo%ir, Allopurinol, Amlodipine, Azathioprine,Captopril, Carbamazepine, Clofibrate, Cocaine,#iltiazem, *amotidine, Indina%ir, Mesalazine,&meprazole, Phenteramine, Phen toin, Pranlu+ast,Prop lthioruacil, uinine, Ranitidine


87/97

AIN from DrugsAIN from DrugsRenal #a$age is NKT #ose #epen#entMa ta?e Wee?s after initial e-posure to #rug• More co$$on is seen se'eral $ont!s to a ear after use6ut as earl as @ Wee? after $e#ication is (egun• 5e'er ) =B*•

Seru$ Eosinop!ilia ) 7B*• Maculopapular ras! )@HB*

• 6lan# se#i$ent or 6Cs, R6Cs, non nep!rotic proteinuria• 6C Casts are pat!ogno$onicO•

Urine eosinop!ils on rig!tXs or 9anselXs Staino Also see urine eos in R80N, renal at!eroe$(olio Leu?oc toclastic 'asculitis


88/97

Interst itial nephritisInterst itial nephritis

• Acute allergic IN presents Wit! fe'er,$aculopapular ras!, art!ralgia, eosinop!ilia Wit!use of certain #rugs or s ste$ic infection

• UAY $icroscopic !e$aturia, p uria, non nep!roticproteinuria, eosinop!iluria

• Usuall resol'es after # c of oZen#ing #rug an#steroi#s


89/97

Clinical PresentationClinical Presentation

[ Nausea[ Vo$iting[ Malaise

• Rash 15%• Fever

27%

• Eosinophilia23%

• Triad10%

AIN of anAIN of ancausecause

Drug In#uce# AINDrug In#uce# AIN


90/97

Laboratory ManifestionsLaboratory Manifestions• Acute rise in plas$a creatinine

concentration• Eosinop!ilia an# eosinop!iluria• Urine se#i$ent+ W(cs, r(cs, W!ite cell casts•

8roteinuria ) @ g #a *• Signs of tu(ulointerstitial #a$age


91/97

Infectious Causes of AINInfectious Causes of AIN

-acterial Corynebacterium diphtheriae,legionella, staphylococci,streptococci, yersinia

!iral CMV, EBV, HIV, HCV, HSV,hantaviruses, mumps, polyomavirus

&ther Leptospira, mycobacterium,mycoplasma, rickettsia, syphilis,toxoplasmosis


92/97

•

Acute (ilateral p elonep!ritis• 5lan? pain, to-ic, fe(rile• U A + p oria, !e$aturia, proteinuria, (acteriuria• 6 C \ U C !elp to #iagnosis

Iltti/AtiIltti/Ati


93/97

Inltrative/AutoimmuneInltrative/AutoimmuneCauses of AINCauses of AIN

[ Sarcoi#osis[ S/ogrenXs S n#ro$e

[ TINU[ Leu?e$ia[ L $p!o$a[ S ste$ic lupus er t!e$atosus


94/97

Acute Renal FailureAcute Renal FailurePrerenal . po%olemia

#ecreased cardiac outputRenal %asoconstriction

Intrinsic Acute Tubular "ecrosis/lomerulonephritis!ascular disorders

Acute Interstitial Nephritis

Postrenal -ladder "ec+ 0reteralTubular


95/97

Renal biopsyRenal biopsy

[ Uncertaint of

#iagnosis[ A#'ance# renalfailure[ Lac? ofspontaneousreco'er folloWingre$o'al of oZen#ing#rug

In#icationsIn#ications


96/97


97/97

AIN ManagementAIN Management• Re$o'e oZen#ing agent• Most patients reco'er full ?i#ne function

in @ ear• 8oor prognostic factors

o AR5 ] 7 Wee?so A#'ance# age at onset

nefropatii tubulo-interstitiale.ppt

Documents