neoplasia de recto: correlación entre la rm...

AUTORES: Begoña Iturre Salinas, Begoña Canteli Padilla, Aranzazu Urresola Olabarrieta, Diana Gorostiza Laborda, Inés Olaso Elejoste, Alberto Lamiquiz Vallejo.

Neoplasia de recto: Correlación entre la RM

prequirúrgica y la RM del especimen con la AP. Datos preliminares.

Neoplasia de recto: Correlación entre la RM prequirúrgica y la RM del espécimen con la AP. Datos preliminares

Introducción

El cáncer colorrectal es la neoplasia más

frecuente en nuestro medio en términos

absolutos; constituyendo la segunda

neoplasia más frecuente tanto en

varones como en mujeres tras el cáncer

de pulmón y mama respectivamente.

Su incidencia estimada en España es de

25.600 casos/año, teniendo un origen en

el recto entre un tercio y un cuarto de

todos los cánceres colorrectales.

El cáncer de recto tiene una tasa de

recurrencia local alta (4-32%), por lo

que el éxito del tratamiento depende de

una estadificación preoperatoria precisa

que permitirá seleccionar el tratamiento

inicial más adecuado.

El objetivo de la terapéutica está

directamente relacionado con la

obtención de los márgenes libres en la

anatomía patológica (Margen

Circunferencial de Resección- MCR-).

La escisión total del mesorrecto (ETM)

es la cirugía de elección en el cáncer de

recto.

El plano de disección está formado por

la fascia mesorrectal que envuelve la

grasa del mesorrecto y al recto (Fig.1a).

La presencia de tumor a 1mm o menos

de la fascia está directamente

relacionada con la recurrencia local.

Mientras que la ETM cura estadios

temprano de la enfermedad, la

radioterapia o quimioterapia

prequirúrgica permiten la disminución

del tamaño tumoral y de la

estadificación en la enfermedad más

extensa, aumentando la posibilidad de

obtener márgenes libres en la cirugía.

Consideraciones anatómicas

El recto se extiende desde la unión

rectosigmoidea hasta el anillo anorrectal.

Como referencia internacional, los

tumores de recto de dividen, en función

de la distancia entre su extremo distal y

el margen anal en bajos (hasta 5 cm),

medios entre (5,1 y 10 cm) y altos de

(10,1 a 15 cm).


Algunas estructuras anatómicas son

fundamentales para estadificar de forma

adecuada:

- La fascia mesorrectal, que representa

la fascia visceral de la porción

extraperitoneal del recto y envuelve

a la grasa mesorrectal (Fig.1a).

- Ligamento rectosacro, formado por

la fusión de la fascia mesorrectal y

la parietal que se juntan a la altura

de S4.

- Espacio retrorrectal, entre la fascia

parietal y el sacro, que contiene a los

vasos presacros (Fig.1b).

- Reflexión peritoneal anterior, que se

extiende desde la superficie vesical

en el varón o uterina en la mujer

hasta la cara anterior del recto

(Fig.1b).

FMR

Fig.1a Imagen axial de la anatomía

normal del recto. La fascia mesorrectal

(FMR) se objetiva como una línea

hipointensa rodeando a la grasa

mesorrectal (GMR).

GMR

Fig.1b Imagen sagital de la anatomía normal

del recto. Se objetiva la reflexión peritoneal

anterior (flecha) como una línea hipointensa

que se extiende desde la cara posterior del

útero a la cara anterior del recto. Espacio

retrorrectal (ERR).

ERR


Estadificación

Existen varios sistemas de clasificación del

Cáncer de recto, que son los sistemas

clásicos de Dukes, Astler- Coller y la

clasificación TNM, en su 7ª edición (Tablas

1 y 2) descrita por la AJCC (American

Joint committee of Cancer), que es la que se

utiliza internacionalmente. El sistema

AJCC/TNM describe la extensión del tumor

primario (T), la ausencia o presencia de

metástasis en los ganglios linfáticos

cercanos (N) y la presencia o ausencia de

metástasis (M).

Clasificación TNM (AJCC) .7th edition. Tumor primario: T TX El tumor primario no se puede evaluar T0 No hay prueba de un tumor primario Tis Carcinoma in situ: intraepitelial o con invasión

de la lámina propia T1 Tumor que invade la submucosa T2 Tumor que invade la muscularis propia T3 El tumor atraviesa la muscular propia y llega a la subserosa o al tejido pericolónico o perirrectal no peritonealizado *pT3a Expansiones opcionales de T3 *pT3b Invasión < 1mm por fuera de la muscular propia *pT3c Invasión 1-5mm por fuera de la muscular propia *pT3d Invasión 5-15mm por fuera de la muscular propia T4 tumor que invade directamente otros órganos o

estructuras (T4a) o perfora el peritoneo visceral (T4b).

Ganglios linfáticos regionales: N Nx No se pueden evaluar los ganglios regionales N0 No hay metástasis ganglionar linfática regional N1a Metástasis en 1 ganglio linfático N1b Metástasis en 2-3 ganglios linfáticos N2a Metástasis en 4-6 ganglios linfáticos N2b Metástasis en más de 7 ganglios Metástasis a distancia: M Mx No se pueden evaluar las metástasis a distancia M0 No hay metástasis M1 Hay metástasis a distancia

Tabla 1. Clasificación TNM del cáncer de recto en

su 7ª edición.


En la actualidad, las pruebas de

imagen utilizadas para estadificar el

cáncer de recto son:

� RM

� Ecografía (US) transrectal

� TC

La sensibilidad, especifidad y

precisión diagnóstica de cada una de

ellas para la T y la N publicadas en

la literatura se resumen en la Fig.4.

La RM y la US transrectal presentan la

misma precisión diagnóstica en la

valoración de la N, siendo algo mayor

la precisión de la US transrectal (87%)

con respecto a la RM (82%) en la

valoración de la T.

Sensibilidad US RM TC T 93% 86% 78% N 71% 76% 52%

Especifidad US RM TC T 78% 77% 63% N 76% 80% 78%

Precisión diagnóstica

US RM TC

T 87% 82% 73% N 74% 74% 66%

Rectal carcinoma, Thin-Section MR Imaging for

Staging in 28 patients, Radiology 1999.

Fig.3. Representación esquemática del estadio

tumoral en el cáncer de recto según el sistema

de clasificación TNM.

Fig 4. Sensibilidad, especifidad y precisión

diagnóstica de la ecografía transrectal (US),

RM y TC.

Clasificación TNM por estadios (AJCC) 7th Edition. T N M Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio I T1, T2 N0 M0 Estadio IIA T3 N0 M0 Estadio IIB T4a N0 M0 Estadio IIC T4b N0 M0 Estadio IIIA T1, T2 N1 M0 T1 N2a M0 Estadio IIIB T1 N2b M0 T2 N2 a-b M0 T3 N1 M0 T3 N2a M0 Estadio IIIC T4b N1 M0 Cualquier T N2 M0 Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1

Tabla 2. Estadificación TNM del cáncer de recto en su

7ª edición.


El TC, presenta una sensibilidad, especifidad

y precisión diagnóstica inferior a la RM y US

transrectal para la valoración de la T y la N sin

embargo, la técnica de elección para el

estudio de las metástasis a distancia (M) es el

TC.

Con la RM, los hallazgos radiológicos para

la estadificación del cáncer de recto se

resumen en la siguiente tabla (Tabla 3):

Fig.6. Imagen coronal T2 que muestra

neoplasia de la pared posterior del recto (*) que

no sobrepasa la capa muscular: línea

hipointensa (flecha); estadio T2.

ESTADIFICACIÓN NEOPLASIA DE RECTO POR RM

Tumor primario: T

T1 Tumor invade la submucosa. El diagnóstico generalmente es por anatomía patológica (Fig.5). T2 Extensión hacia muscular, con pérdida de interfase muscular-submucosa (Fig.6). T3 Extensión a la grasa perirrectal, con obliteración de la interfase muscular-grasa perirrectal (Fig.7). T4 Extensión en estructuras adyacentes o vísceras (Fig.8). Ganglios linfáticos regionales: N N1 1-3 ganglios afectados N2 4 o más ganglios afectados * El tamaño ganglionar > 5mm, es un criterio insuficiente, por lo que la presencia de un contorno irregular, morfología redondeada e intensidad de señal heterogénea son hallazgos sospechosos de afectación ganglionar.

Fig 5. Imagen microscópica de AP. Adenocarcinoma tipo

intestinal (flechas) sin invasión de la capa muscular. Estadio T1.

Mucosa (mu), submucosa (sub); muscular interna (mi); muscular

externa (me); grasa mesorrectal (gmr).

mi

me

mu submm

Tabla 3. Hallazgos radiológicos en RM en la

valoración de la T y la N para la estadificación del

cáncer de recto.

* *

gmr


Objetivos

• Valorar la precisión diagnóstica de

la RM pélvica en:

- Estadiaje local prequirúrgico de la

neoplasia de recto

- Estadiaje local de la pieza quirúrgica

tomando la AP como gold standard.

Material y métodos

• Entre enero del 2008 y febrero del

2010 han sido explorados mediante

RM prequirúrgica y del especimen

ex vivo 11 pacientes con diagnóstico

de adenocarcinoma de recto

(diagnosticado con biopsia) con el

fin de estadiar localmente la

enfermedad (valorar la T y la N).

• 6 de ellos eran varones y 5 mujeres,

presentaban una media de edad de

65 años con un rango de edad entre

40 y 90 años.

• Todos fueron informados del estudio

que se llevaba a cabo y dieron su

consentimiento informado para

participar en el mismo.

Fig. 8. Imagen sagital T2 (A) y T1 spir

postgadolinio (B) que muestran engrosaminento

mamelonado circunferencial y excéntrico de la cara

anterior del recto inferior con infiltración de la

pared posterior de la vagina (V): estadio T4(a).

Fig. 7 Imagen sagital T2 que muestra neoplasia

de la pared posterior del recto que sobrepasa la capa

muscular e infiltra la grasa perirrectal: estadio T3.

A

B

V


Se excluyeron del estudio los tumores

rectales en estadio T3 macroinvasor

(distancia a la fascia mesorrectal

inferior a 5mm) y los T4 debido en los

que se desestimó el tratamiento

quirúrgico de primera intención.

� La RM prequirúrgica se realizó en

un equipo de 1,5T con una

bobina de superficie Phase-Array

(Fig.9).

• A todos los pacientes se les instruyó

para que el día de la prueba

acudieran tras administración de un

enema de limpieza 8 horas antes de

su inicio y se les administró gel

ecográfico endorrectal a los casos

que se consideraron necesarios para

identificar mejor el tumor.

• En ningún caso fue necesaria la

administración de contraste

(gadolinio) i.v.

• Las secuencias realizadas :

- Secuencias rápidas localizadoras.

- Secuencias TT2 (plano axial,

coronal, sagital y para-axial

perpendicular al tumor y al eje

rectal).

- Secuencia TSE T1 (axial).

• La RM del especimen se realizó

inmediatamente (30-45 minutos) tras

la intervención quirúrgica.

Se realizó en un equipo de 1,5T con

una bobina de superficie.

Las secuencias realizadas:

- Secuencia TSE T1 (axial).

- Secuencias TT2 (plano axial,

coronal y sagital).

Posteriormente, las variables T (tamaño

tumoral) y N (afectación ganglionar) en

la RM prequirúrgica, T y N en la RM

del especimen así como en la anatomía

Figura 9. Bobina de superficie Phase-Array.


patológica, se han descrito mediante

tablas de frecuencia y contingencia.

Además, se ha descrito la sensibilidad y

especificidad de la RM prequirúrgica y

RM del especimen para la valoración

de la N y se ha relacionado las variables

T en la RM prequirúrgica y

posquirúrgica mediante el índice Kappa.

Resultados

• En la estadificación de la T, la RM

prequirúrgica y del especimen

establecieron el mismo estadio en

los 11 pacientes, con un índice de

correlación Kappa =1 con p < 0,001.

Medidas simétricas

Valor

Error típ. asint.a T aproximadab

Sig. aproximada

Medida de acuerdo

Kappa 1,000 ,000 3,317 ,001

N de casos válidos

11

a. Asumiendo la hipótesis alternativa. b. Empleando el error típico asintótico basado en la hipótesis nula.

10 casos (91 %) fueron clasificados como

T3 y 1 caso (9%) como T2.

• El único caso clasificado como T2

tanto en la RM prequirúrgica como

en el especimen se confirmó en la

AP: (Figs.10, 11 y 12).

Tabla de contingencia Resonancia preQx * Resonancia postQx

Recuento

Resonancia postQx T2 T3 Total

T2 1 0 1 Resonancia preQx

T3 0 10 10 Total 1 10 11

ESTADIFICACIÓN DE LA T CON LA RM PRE Y POSTQUIRÚRGICA

91%

9% T3 T2


FMR

Fig.10. Imagen coronal T2 que muestra

neoplasia de la pared posterior del recto (*) que

no sobrepasa la capa muscular : línea

hipointensa (flecha); estadio T2.

A

B

Fig.11. Imagen del especimen axial (A) y

coronal (B) T2 tras ETM que muestra

engrosamiento tumoral rectal (*) contenida por

la capa muscular hipointensa: estadio T2. Se

objetiva asimismo íntegra flecha) la FMR

(fascia mesorrectal).

*

*

*


• De los 10 casos estadificados como

T3 en la RM pre y posquirúrgica, 8

casos (80%) se confirmaron como

T3 (Figs.13, 14, 15 y 16) pero hubo

2 casos (20%) clasificados como T3

que fueron en realidad T2 (Figs. 17,

18,19,20).

Fig. 13. Imagen axial T2 que muestra

neoplasia de la pared posterior del recto

(flecha) con extensión a la grasa perirrectal

(estadio T3).

Fig. 14. Imagen sagital T2 que muestra la

neoplasia de la pared posterior del recto (flecha)

con extensión a la grasa perirrectal.

Fig. 12. Imagen de AP correspondiente que muestra neoplasia de

recto con infiltración de la capa muscular (flechas) sin

sobrepasarla: estadio T2 confirmado en la AP.

Muscular interna (mi); muscular externa (me); grasa mesorrectal

(gmr)

me

mi

gmr


A

Fig. 16. Imagen de AP correspondiente que muestra

adenorcarcinoma intestinal (flechas) que soprepasa la capa

muscular e infiltra la grasa mesorrectal (flechas): estadio T3

confirmado en la AP.

Muscular externa (me); grasa mesorrectal (gmr)

me

gmr

Fig. 15. Especimen. Imágenes axial (A) y

coronal (B) T2 que muestran neoplasia de la

pared posterior del recto con infiltración

transmural y retculación de la grasa perirrectal

(flechas) : estadio T3.

*

B

A

*


Fig 19. Pieza macroscópica correspondiente . Neoplasia

de recto con afectación de la capa muscular, la cual se

encuentra interrumpida (flecha), sin poder descartar

afectación de la grasa mesorrectal macroscópicamente.

Fig. 20. Imagen microscópica de AP correspondiente

que muestra neoplasia rectal con gran afectación de

la capa muscular sin sobrepasarla, por lo que es un

estadio T2.

Capa muscular (m) , grasa mesorrectal (gmr).

Fig 17 (A y B). Imagen axial T2 que muestra

engrosamiento mamelonado del recto (*) contenido por

la capa muscular (flecha recta en A ) practicamente en

toda su circunferencial con espículas ( flecha curva en

B ) en grasa mesorrectal en localización posterior

izquierda: T3 microinvasor .

Fig 18. Especimen. Imagen coronal T2 que muestra

engrosamiento mamelonado del recto con interrupción

de la capa muscular en la pared lateral izquierda y

afectación de la grasa perirrectal (flecha). Se confirma

estadio T3 microinvasor en el especimen.

gmr

gmr

m

B


• En ambos casos, las espículas

hipointensas que desde la pared

rectal se extendían a la grasa

mesorrectal correspondían con una

reacción fibrosa peritumoral y no

deben considerarseT3; si bien, en

algunas ocasiones, esta fibrosis

puede contener células tumorales

que convertirían a este tumor en un

estadio T3, imposible de detectar en

la RM.

• En la valoración de la N, la RM

prequirúrgica estadifica 5 N0, 5 N1

y 1 N2.

• Los 5 N0 y 3 N1 se confirman en la

AP ( Figs. 21 y 22).

• Hay 3 casos (2 N1 y 1 N2 ) que

sobreestadifica la RM prequirúrgica,

siendo en realidad 3 N0.

Pese a ser la n pequeña, si clasificamos la

variable N de la RM prequirúrgica y de la

AP en patológica (estadios N1 y N2) y en

no patológica ( estadio N0), la sensibilidad

para la valoración de la N de la RM

prequirúrgica es del 100% (3/3) y la

especificidad del 62,5% (5/8).

• En la valoración de la N, la RM del

especimen clasifica 4 estadios N0, 5

estadios N1, 2 estadios N2.

• Los 4 N0, 2 N1 y 1 N2 se confirman

en la AP.

• Hay 4 casos ( 3 N1 y 1 N2) que

sobreestadifica la RM del especimen

con respecto a la AP ( Figs. 23 y 24).

• En este caso, la sensibilidad de la

RM del especimen para la

valoración de la N comparado con

la AP es del 100% (3/3) y la

especifidad es del 50% (4/8).

Tabla de contingencia PreQxN_ * APGoldst_

Recuento

APGoldst no

patológico patológico Total

no patológico

5 0 5 PreQxN

patológico 3 3 6 Total 8 3 11

Tabla de contingencia RMpostQXN_ * APGoldst_ Recuento

APGoldst no

patológico patológico Total

no patológico

4 0 4 RMpostQXN

patológico 4 3 7 Total 8 3 11



que muestra ganglio reactivo con múltiples folículos

linfoides (flechas) sin objetivarse infiltración tumoral.


que muestra ganglio con múltiples folículos linfoides

(F) y pequeños focos de infitración tumoral ( flechas)

correspondiente con adenocarcinoma tipo intestinal.

Fig 23. Especimen. Imagen axial T1 que muestra

múltiples adenopatías (flechas) de más de 1 cm de

diámetro y de morfología redondeada: criterios

sugestivos de infiltración tumoral.

N ( Neoplasia rectal con reticulación de la grasa

perirrectal: estadio T3).

Fig 21. Imagen coronal T2 que muestra adenopatía

(flecha) de 7mm de diámetro y de morfología

redondeada: criterios sugestivos de infiltración tumoral.

N ( neoplasia rectal estadio T2).

F F

F

N

N


Conclusiones

• La RM prequirúrgica tiene la misma

precisión diagnóstica que la RM de

la pieza para la evaluación de la T.

Con respecto a la AP su precisión

diagnóstica es del 80%. Los casos de

discrepancia respecto a la T han sido

por sobreestadificación

considerando T3 microinvasores

pequeñas reacciones peritumorales

desmoplásicas, problema

compartido con el análisis de las

piezas macroscópicas en la AP

donde requieren el estudio

microscópico para objetivar si

presenta celulas tumorales.

• La precisión diagnóstica

de ambas disminuye en la

valoración de la afectación

ganglionar metastásica con valores

de sensibilidad del 100% pero con

menor especificidad : 62,5% y 50 %,

lo que hace pensar que el criterio de

tamaño ganglionar no es fiable.

• Además clasicamente se ha dado

mucha importancia a la morfología

de los ganglios de forma que cuando

adquieren aspecto redondeado son

tumorales, sin embargo tampoco es un

criterio fiable.

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