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Hausarztforum Leitsymptom Atemnot

Copyright cmi e.V., Overath, 2014 1

Nervensystem und Psyche

Jan SobeskyNeurologische Klinik, Campus Mitte, Charité- Universitätsmedizin Berlin

http://www.musenkind.de/resources2



Übersicht1. Neurophysiologische Aspekte

2. Fallbeispiele

3. Atemnot und neurologische Leitsymptome

4. Relevante Diagnostik in Neurologie und Psychiatrie

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Hirnstamm und Atmung

Mendoza et al,. Neurology 2013 4



Atemtypstörungen

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Hirndruck, Hemisphärenläsion,Zwischen/Mittelhirnläsion,metabolische Störungen

Ataktische Atmung: Hirnstammläsion

Metabolische Azidose (Coma diabeticum)Meningitis,

Einflussfaktoren

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Willentliche KontrolleNeokortex

AtemzentrumMedulla/Pons

Dehnungs‐rezeptoren

AllgemeineRezeptoren

Hypothalamus: Emotionen, Schmerz etc.

Periphere Chemorezeptoren

O2, Co2, pH

ZentraleChemorezeptoren

CO2, pH

RezeptorenMuskeln/Gelenke



Zentrales Nervensystem= Atemregulation

– Medulla oblongata = Atemzentrum

– Inspiratorische und expiratorische Neurone

– Unabhängigkeit von Vigilanz

– Chemische Kontrolle: O2, CO2, pH,

– Zentrale (Hirnstamm) und periphere (Glomus caroticus, Paraganglien) Chemorezeptoren

– Allgemeine Atemantriebe (Temperatur, Schmerz, Hormone, Stress etc.)

– Atemformen7

Peripheres NS und MuskulaturPNS = Afferenzen und Efferenzen = Transporter

– Hirnnerven und vegetatives NS für Nase, Pharynx und Trachea

– PNS für Atem(hilfs)muskulatur– Atemreflexe: z.B. Hering-Breuer Reflex

Muskulatur= Effektor– Motorische Endplatte– Atemmuskel (Interkostal, Diaphragma)– Atemhilfsmuskel– Engstellen: Nase, Stimmbänder, Bronchien

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PsychePsychische Faktoren = Modulation der Atmung

– Hormone: Zyklushormone, Stresshormone (Adrenalin, Serotonin)

– Autonomes NS: Sympathikus, Parasympathikus

– Entwicklungsphasen: Atemfrequenz Kind > Erwachsener > Senium

– Schmerzmediatoren

– Reaktive Faktoren: Angst, Aufregung, Freude etc.

– Bewusste psychische Modulation (Autogenes Training, Biofeedback etc.)

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10

Fälle



Fall #1 60 Jahre, m

vaskuläres Risikoprofil

akut:

Horner Syndrom links, Dysarthrie, Dysphagie, Nystagmus

Hypästhesie Gesicht links, Hemiataxie links, dissoziierte Gefühlsstörung rechts

>>> Akutversorgung

Nach 10 Tagen:

massive Apnoephasen im Schlaf (Nachts/Tags)

wach: normales Atemmuster11

Fall#1

Wallenberg Syndrom mit Verschluss A. vertebalis

Polysomnographie:

– Schlaf: • > 10 sec Atemstopp nach Einschlafen• Hypoxie, Hyperkapnie• Keine Reaktion auf Hyperkapnie (!)

– Wach: Nach Wecken: normale Atmung

DX: Zentrales Apnoesyndrom

(„Undine Syndrom“; congenital oder erworben)

Mendoza et al,. Neurology 2013

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Schlaganfall und Atemstörung 50-70% der Schlaganfallpatienten haben Atemstörung (schlafbetont) „Henne und Ei“: SAS ist Risikofaktor Beginn bis zu 3 Monaten nach Schlaganfall (!) Läsionsstellen: Hirnstamm, Hypothalamus, Cortex (Insel?) verstärkt durch Dysarthrie/Dysphagie, Pneumonie etc.

Diagnostik:

Anamnese (neue Atemstörungen, schlafgebunden?) MRT Polysomnographie (ggfs. wiederholt)

Therapie:

nichtinvasive Beatmung (CPAP), RF Kontrolle Diaphragmaschrittmacher (?)

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Zentrale Atemstörungen

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Typ Störung Therapie (Vorschlag)

Typ 1Inkomplette zentrale Apnoe

Azetazolamid, Clomipramin, Coffein, CPAP

Typ IIKomplette Apnoe, nur

automatische Kontrolle gestörtNächtliche Beatmung, Phrenikusstimulation

Typ IIIKomplette Apnoe, nur willkürliche

Kontrolle gestörtPhrenikusstimulation

Typ IVKomplette Apnoe, automatische und willkürliche Kontrolle gestört

Phrenikusstimulation

Langzeitbeatmung

nach: Mendoza et al,. Neurology 2013



Fall #2 65 y, m

Seit 2 Jahren schleichende Atemnot, häufiges Verschlucken, Sprechstörung, Aphonie

Zunge schmal, gefurcht

Hände schmal, kraftlos

...Fragen...?

15

Fall #2

Faszikulationen

Atrophie der Fingermuskeln

Reflexe gesteigert und Muskelatrophien

Atrophie der Zunge

Vitalkapazität 1,5, kein Hustenstoß

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Fall #2

DX: AmyotropheLateralsklerose ALSDegeneration 1. und 2. Neuron

Muskelatrophie, Faszikulationen, Fibrillationen

Spastik

Lähmung der Atemmuskulatur durch Denervierung

Chronisch progredient

Atemstörung als begrenzender Faktor >> End of life decision

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CPAP



Tracheo(s)tomie

19

20

Phrenikus/Diaphragma-stimulator



Fall #3 45 Jahre, m seit 2 Jahren episodisch seltsames Gefühl, Angst, Atemnot,

Schwitzen, Konzentrationsstörungen, Herzrasen fremdanamnestisch „wirre Antworten, unkonzentriert, unruhig“

in der Episode keine situative Bindung

...Fragen...?

21

Fall #3 45 Jahre, m seit 2 Jahren episodisch seltsames Gefühl, Angst, Atemnot,

Schwitzen, Konzentrationsstörungen, Herzrasen fremdanamnestisch „wirre Antworten, unkonzentriert, unruhig“

in der Episode keine situative Bindung

kardiovaskuläre Abklärung unauffällig Labor opB CT opB unter SSRI keine Besserung

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Fall #3 MRT (3 T, Epilepsiesequenz):

links temporomesialHyperintensität in T2/FLAIR

EEG opB

LZ/Video EEG: rechtstemporaler Herdbefund

Komplex fokale Anfälle bei Temporallappensklerose

Unter Carbamazepin Rückgang der Anfälle

23www.radiopaedia.org

Fall #5 55 Jahre, m

Allgemeiner Infekt mit guter Ausheilung

2 Wochen später „seltsames Gefühl“ der Beine

zunehmende Schwäche beim Treppensteigen, Beinlähmung

im Verlauf Kurzatmigkeit, Schluckstörung, Sprechstörung

Progredient

...Fragen...?24



Fall #5 Distal betonte Paraparese der Beine, aufsteigend Reflexe erloschen Sensibilität erhalten VK 1,3 l

25

Fall #5 MRT opB internistisch opB LP: hohes Eiweiß, Zellen normal Elektrophysiologie:

– NLG vermindert– F Wellen Blockade

DX: Guillain Barre Syndrom (GBS)

TX:

Plasmapherese, IVIG

Tracheotomie26www.wikipedia.de



Fall #6 65 Jahre, w

Seit 2 Jahren manchmal Doppelbilder, Ptose

Später manchmal „Nuscheln“, häufiges Husten

seit 1 Jahr zunehmend Müdigkeit, Kraftminderung

vor 2 Wochen Infekt, danach allgemeine Verschlech-terung mit deutlicher Atemnot

....Fragen...?27

Fall #6 nach Ruhe (Pause) deutliche Besserung

morgens besser als abends

unter Belastung zunehmend

Bei Infekt und Antibiotika Verschlechterung

keine Schmerzen

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Fall #6 MRT opB LP opB Labor: AchR AK positiv Elektrophysiologie: Dekrement Besserung auf Tensilon

DX: Myasthenia Gravis

TX: Cholinesterasehemmer, Kortikoide, Azathioprin, IVIG

Cave: Eindosierung Cortison, Infekt, Medikamente

29

www.wikipedia.de

Fall #7 60 Jahre, m

vor 3 Monaten Infekt mit Ausschlag

seit 2 Wochen linksthorakale Schmerzen und Atemstörung (Einatmen!!)

V.a. Angina pectoris >> internistische DX unauffällig

...Fragen... ?

30



Fall #7

stechende Schmerzen bei Inspiration

Dyspnoe durch Schonhaltung

Bauchatmung = wenig Schmerz

„Ausschlag“: roter Streifen entlang der Rippe

Schmerz durch lokalen Druck provozierbar

31

Fall #7

32

www.dr-green.co.uk

Interkostalneuralgie nach Zosterinfektion

TX:

Amitryptilin

Gabapentin

Carbamazepin

Opioide

Lokal Lidocain/Capsaicin



Fall #8 40 Jahre, m

seit 5 Jahren verminderte Belastbarkeit, „Biographieknick“

väterlicherseits Depression

intermittierend Atemnot, Herzrasen, Schweißausbruch, Herzschmerz

ist sich sicher, ein Herzproblem zu haben

zunehmender Alkoholkonsum

...Fragen....?33

Fall #8 Situationsgebunden:

– Große Plätze

– Oft allein

– Selten zu Hause

– Selten im Familienkreis

– Selten bei Ablenkung (Film)

– Besser unter Alkohol

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Fall #8 internistisch/neurologisch opB

DD

Angststörung (phobische Störung F40)

– Agoraphobie

– soziale Phobie

Panikstörung (F41)

Hypochondrie (F 45.2)

– z.B. Herzphobie

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Fall #9

29 Jahre, w, Bachelorstudentin

2-3/Woche Episodische Luftnot, Schwitzen, oft beisituativen Konflikten

Gefühl „nicht durchatmen zu können“

...Fragen...?

36



Fall #9

Atmung geht schnell, hektisch

Gelegentlich Kribbeln der Finger und Kribbeln um denMund

Manchmal „epileptische Anfälle“(„Pfötchenstellung“)

Gelegentlich Brustschmerz links

Dabei oft Bauchschmerz, gel. Durchfälle

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Fall #9 internistisch/neurologisch opB

DX: Hyperventilationssyndrom– akut

– chronisch

– Bis 5 % der Patienten bei HA

– Relevantes Problem für Differentialdiagnose (Chamäleon)

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Hyperventilationssyndrom

Pathophysiologie

– verstärkte Thoraxatmung >> Hypokapnie

– Atenfrequenz steigt, Atemruhelage steigt

– Respiratorische Alkalose

>>> Elektrolytverschiebung

>>> konsekutive („echte“ = somatische) Organdysfunktioen möglich!

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Hyperventilationssyndrom Klinik

– respiratorisch: „nicht durchatmen“, Engegefühl, neuromuskulär: Parästhesien, Zittern, Tetanie, periorales Kribbeln, Lähmung, Muskelschmerz

– zerebral: Benommenheit, Kopfschmerz, „Wattegefühl“

– Kardial: linksthorakale Schmerzen, Palpitationen,

– Gastrointestinal: Aerophagie, Meteorismus, Flatulenz, Dysphagie

– Vegetativ: Müdigkeit, Schlafstörung, Konzentrationsstörungen, Schwitzen...

>>>> hoher Leidensdruck....

40



HyperventilationssyndromDX

Anamnese!

fakultativ:

• Hpsl. Thoraxatmung,

• MER lebhaft bis gesteigert,

• Chvostek Zeichen (Zucken der mim. Muskulatur bei Beklopfen des n. facialis)

• Trousseau Zeichen (Pfötchenstellung bei Stauung durch RR Manschette)

• Respiratorische Alkalose

• „Pfötchenstellung“41

Hyperventilationssyndrom Therapie

– Akut:

• Tütenatmung, keine IV Injektionen, Benzodiazepine nur als Eskalation

• Aufklärung, Atemtherapie

– chronisch/starke Ausprägung:

• TZA, SSRI günstig; BZD ungünstig

• ß-Blocker bei deutlichen kardialen Symptomen

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Neurologische / Psychiatrische Diagnostik CT: nur als Notfalldiagnostik; Hirndruck?

MRT: Schlaganfall, degenerative/entzündliche Erkrankung?

(LZ-) EEG: Anfallsäquivalente

NLG/EMG: Ausschluss PNP akut/chronisch

Liquor: Ausschluss Enzephalitis

Polysomnographie: gestörte Schlafarchitektur?– BGA; Hyperkapnietest; Schlaf/Wachunterschiede; Schlafarchitektur

(REM, nonREM)

Labor: u.a. CRP, CK: Myositis. AchR-AK: Myasthenie. Weiterespezifische AK

sollte erst nach Komplettierung der internistischen Diagnostikerfolgen.

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Zusammenfassung Atemstörung häufig bei neurologischen Erkrankungen

Neurologischer Zusatzbefund richtungsweisend

Hauptfrage: zentral-peripher-psychisch?

Gute Kooperation Nervenarzt-Hausarzt notwendig

Anamnese bleibt leider weiterhin schlecht bezahlt...

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Diagnostik

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Basis Spezial Therapeut. Maßnahmen

Kardiologie EKG, BNPEcho, Belastung,

LaborHerzkatheter, MR…

PneumologieSpirometrie,

Röntgendiagnostik, Pleurasonographie

Body, Allergietest, BGA, Diffusion,

Broncho

Neurologie CK, CRP

Duplex Hirngefäße; MRT,

Elektrophysiologie, LP, AchR-AK

Endokrinologie

Für alle: Anamnese, körperliche Untersuchung, Basis-Labor

http://www.musenkind.de/resources/Undine.JPG48

nervensystem und psyche - cmi-med.de · distal betonte paraparese der beine, aufsteigend reflexe...

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