Mikroķirurģijas centra informatīvi izglītojošs izdevums Nr. 4 (30) Decembris, 2012

Jaunumi

➥

Pateicoties kolēģiem un, es ceru, iepriekšējos

Plastikos numuros publicētajiem rakstiem, to

plaukstas sāpju pacientu skaits, kuri meklē pa-

līdzību Mikroķirurģijas centrā, pēdējā gada laikā

ir vairākkārt palielinājies. Jo vairāk pacientu ar

plaukstas problēmām konsultēju un ārstēju, jo

biežāk man ir jāmeklē padoms grāmatās un

specializētos periodikas izdevumos. Kārtējo rei-

zi apstiprinās sentence: jo vairāk tu mācies, jo

vairāk apzinies, cik daudz vēl jāmācās.

Gandrīz nevienam praktizējošam ārstam nav

grūti diagnosticēt plaukstas kaulu vai plaukstas

locītavu veidojošo kaulu lūzumus, ja ir iespē-

jams veikt adekvātu radioloģisko izmeklēšanu.

Grūtāk ir atklāt cīpslu, saišu, triangulārā skrimšļa

vai citu mīksto audu problēmas, it īpaši, ja tās

attīstās hroniski, t. i., nav saistītas ar „vienu kon-

krētu traumējošu momentu”.

Šajā rakstā vēlos sniegt sistematizētu ieskatu

problemātisku plaukstas sāpju pacientu izmek-

lēšanā un ārstēšanā.

1. AnamnēzeBūtiski ir dokumentēt arī šķietami vienkāršu

informāciju – vecums, dominantā roka, amats

un nodarbošanās, vaļasprieki, jebkādas dzīves

laikā iegūtās un šobrīd traucējošās rokas trau-

mas, veiktās operācijas utt. Svarīga var būt arī

informācija par iespējamu arodsaslimšanu vai

iespējamu tiesvedību arodsaslimšanas un ar to

saistītās kompensācijas (ne-)saņemšanas gadī-

jumā. Pie tādas traumas, kad netiek diagnosticē-

ti kaulu bojājumi, svarīga var būt informācija par

plaukstas stāvokli un deformācijas virzienu ne-

gadījuma laikā, saspieduma spēku, ilgumu utt.

Ilgstoši persistējošu sūdzību gadījumā ir jāno-

skaidro problēmu saasinošie un samazinošie

apstākļi, kā arī tas, vai darbā un ar darbu nesais-

tīto aktivitāšu laikā sūdzības ir identiskas. Svarī-

ga loma var būt tam, vai sāpes pavada vizuālas

izmaiņas (pietūkums, izdilums, krāsas izmaiņas)

un mehāniski simptomi (klakšķi, čīkstēšana), vai

traucē tikai viena lokalizācija (varbūt ir skartas

arī citas tās pašas vai otras plaukstas locītavas),

vai ģimenē ir artrīta pacienti u. tml.

2. Fizikālā izmeklēšanaŠī izmeklēšanas metode akūtiem un hronis-

kiem pacientiem atsevišķos punktos mazliet at-

šķiras. Detalizēti plaukstas izmeklēšana ir aprak-

stīta un ilustrēta Mikroķirurģijas centra izdotajā

grāmatā „Plauksta. Izmeklēšana un diagnostika”.

2.1. Apskate. Novērtē gan plaukstu un pirk-

stus, gan apakšdelmu un plaukstas locītavas re-

ģionu. No abām pusēm izvērtē pirkstu saliekša-

nas, iztaisnošanas, izplešanas un visu plaukstas

locītavas kustību amplitūdu, plaukstas muskuļu

izvelvējumu, ādas izskatu, locītavu „ķeršanos”

kustību laikā, nagu izskatu.

2.2. Palpācija. Novērtē tem-

peratūru, pulsu, kapilāru at-

bildes reakciju, kas norāda

uz asinsrites kvalitāti. Nei-

roloģiski izvērtē sensoro

funkciju no C6 līdz

T1 dermatomam, kā

arī motoro funkciju

n.  radialis, n.  medi-

anus un n.  ulnaris

inervētajos muskuļos. Palpācijas laikā var diag-

nosticēt sāpju vai paaugstinātas jutības vietas,

zemādā esošus sabiezējumus, ādas mitruma

pakāpi un novērtēt rētas, ja tādas ir.

2.3. Kustību apjoma un spēka testēšana.

Šajā pacienta izmeklēšanas etapā nepiecieša-

mas dažas palīgierīces – dinamometrs un go-

niometrs (1. un 2. att.)

Lai iegūtie rezultāti būtu maksimāli objektīvi,

vēlams tos dokumentēt un salīdzināt ar otras

rokas rādītājiem.

Izvērtējot plaukstu, ir jābūt ļoti labām anato-

mijas zināšanām, pretējā gadījumā diferencēt

cīpslas saslimšanu no tuvumā esošas locītavas

Neskaidras ģenēzes sāpes plaukstā

ensoro

dz

kā

em-

at-

da

i-

p

Uldis KrustiņšMC traumatologs ortopēds,

rokas ķirurgs2012. gada 22. septembrī Ogres Kultūras

centra telpās notika Latvijas Individuālais

čempionāts sporta bridžā. Piedalījās 48 da-

lībnieki. Bronzas medaļu izcīnīja Mikroķi-

rurģijas centra izpilddirektors Jānis Bendiks

(attēlā labajā pusē) no Rīgas. Vidū – zelta

medaļas ieguvēja Jeļena Alfejeva no Salas-

pils, kreisajā pusē – sudraba medaļas iegu-

vējs Andris Smilgājs no Pļaviņām.

DR. MĀRTIŅŠ KAPICKIS IEGUVIS

MEDICĪNAS DOKTORA GRĀDU

Dr. Mārtiņš Kapickis, Mikroķirurģijas centra

līdzīpašnieks un viens no tā dibinātājiem, ir

aizstāvējis promocijas darbu „Mikroasinsva-

du kūlīšu transplantāti – neoangioģenēzes

un revaskularizācijas avots” un ieguvis me-

dicīnas zinātņu doktora grādu plastiskajā

ķirurģijā.

Darba mērķis bija noskaidrot iemeslus jo-

projām klīniski nesekmīgajiem bojāta kaula

apasiņošanas mēģinājumiem gan Latvijā,

gan citur pasaulē.

Veiktie atklājumi palīdzēs saprast kaula

apasiņošanas nianses, kā arī uzlabos izre-

dzes ķirurģiski atjaunot bojāta kaula asins-

riti, kas ir viens no priekšnoteikumiem, lai

notiktu kaula dzīšana.

Dr. Kapickis pētījumu veica no 2006. līdz

2011. gadam Rīgas Stradiņa universitātes

Ķirurģijas katedrā, Rīgas Austrumu slimnīcā,

stacionārā „Gaiļezers”, Singapūras Universi-

tātes slimnīcā un ASV Luisvilas Universitā-

tes slimnīcas Patoloģijas katedrā.

1. att.

2. att.

Plastikos➥ artrīta ir praktiski neiespējami. Apkārtējo anato-

miju tiek rekomendēts salīdzināt ar viegli iden-

tifi cējamām un palpējamām kaulu struktū-

rām – Listēra pauguru, ulna vai radius īlenveida

izaugumiem, os pisiforme, os scaphoideum pau-

guru u. tml. Visām lielajām cīpslām ir konkrēta

piestiprināšanās vieta un gaita, kuru palpējot

var konstatēt gan struktūras izmaiņas, gan lo-

kālas sāpes. Ārstam, kurš nav rokas ķirurgs, spe-

cifi sku interkarpālo saišu stabilitāti diagnosticē-

jošu testu veikšana var sagādāt grūtības, tāpēc

to veikšanu rekomendēju atstāt speciālistiem.

3. Radioloģiskie izmeklējumiMūsdienās pieejams un izmantojams ir viss,

taču sākt ar MRI es nerekomendēju, jo tas ir

dārgs izmeklējums, uz to var būt ilgi jāgaida

un diagnozes uzstādīšanai ir lietojamas arī citas

metodes.

Parastās rentgenogrammas, kas veiktas 4 po-

zīcijās (AP, LL, slīpajā un ulnāri deviētā AP pro-

jekcijā), daļā gadījumu sniedz pietiekamu infor-

māciju vai vismaz rada aizdomas par konkrētu

zonu, kurā var veikt papildu izmeklējumus. Mēs

bieži izmantojam parasto operācijas zāles RTG

fl uoroskopu, lai veiktu izmeklējumus kustībā. Tā

iespējams diagnosticēt interkarpālo saišu bo-

jājumus, ko parastajās rentgenogrammās var

neredzēt neveiksmīgas pozīcijas dēļ. Pēdējos

2–3 gados, attīstoties USG aparatūrai un radio-

logiem izglītojoties, aizvien biežāk izmantojam

šo diagnostikas metodi, jo arī tās laikā ir iespē-

jams veikt dinamiskus novērojumus kustībā un

atklāt bojājumus saišu aparātā vai cīpslās.

Tālāk izmeklēšanas algoritma kāpnēs atrodas

CT un MRI. Jaunums Latvijā ir iespēja veikt

plaukstas MRI artrogrāfi ju (3.  att.), t.  i., izmek-

lējuma laikā plaukstas locītavā, midkarpālajā

vai distālajā radioulnārajā locītavā tiek ievadīta

kontrastviela un tad tiek veikta plaukstas mīk-

sto audu struktūru diagnostika. Šāds pakal-

pojums ir iespējams RAKUS radiologu un MC

rokas ķirurgu ciešās sadarbības rezultātā.

4. Citas diagnostikas metodesJa bojāto struktūru nav iespējams precīzi dia-

gnosticēt ļoti tuvas anatomiskās lokalizācijas

dēļ (piem., ECU tendinīts vai ulna stiloidīts), tiek

rekomendēts veikt anestēzijas līdzekļa (nevis

Kenalog!!!) injekciju ≈1–2 ml aizdomās turētajā

lokalizācijā. Sāpju izzušanas gadījumā diagnoze

apstiprinās.

Kā pēdējo diagnostikas metodi atkārtoti piemi-

nēšu plaukstas locītavas artroskopiju, kuras laikā

iespējams ne tikai iegūt svarīgus diagnostiskus

pierādījumus, bet arī veikt dažādas terapeitiskas

manipulācijas šo bojājumu pilnīgai vai daļējai lik-

vidācijai. Pasaules rokas ķirurģijas vadlīnijās ir mi-

nēts, ka neskaidras ģenēzes plaukstas sāpju ga-

dījumos, kad diagnozi nav iespējams uzstādīt un

problēmas pastāv ilgāk par 6 mēnešiem, ir reko-

mendēta plaukstas locītavas artroskopija. Šāda

operācija MC tiek veikta jau kopš 2009. gada.

Biežākie plaukstas sāpju iemesli

1. Radiālās puses sāpes

1.1. De Quervain tenosinovīts

1.2. Os scaphoideum lūzums vai pseidartroze

1.3. Īkšķa CMC locītavas artrīts

1.4. Radiokarpālais artrīts

2. Dorsālās puses sāpes

2.1. Atliecējcīpslu tenosinovīts

2.2. Ganglijs

2.3. ECU cīpslas tenosinovīts

3. Ulnārās puses sāpes

3.1. DRUJ (distālā radioulnārā locītava)

nestabilitāte

3.2. FCU cīpslas tendinīts

3.3. Os hamatum āķa lūzums

3.4. TFCC (triangulārais skrimšļa komplekss)

bojājums

4. Palmārās puses sāpes

4.1. Saliecējcīpslu tendosinovīts

4.2. Karpālā tuneļa sindroms

4.3. Palmārs ganglijs

5. Vispārējas plaukstas sāpes

5.1. Artrīts

5.2. Infekcija

Konsultācijas pie rokas ķirurga iespējams pieteikt pa tel. 67042642.

Cita realitāte

Dzintars OzolsMC bērnu ķirurgs,plastikas ķirurgs

Mūsdienu medicīnā sva-

rīga loma ir t.  s. uz pierādī-

jumiem balstītajai (angl. –

evidence-based) medicī-

nai. Tai ir liela nozīme

ārstēšanas rezultā-

tu prognozēša-

nā un izmaksu

kontrolēšanā,

tomēr pacients

un viņa slimība ir individuāli, tāpēc ārstēša-

nu ne vienmēr var standartizēt. Ārsti dežūrās

ir spiesti pieņemt lēmumus par pacientu

traumu ārstēšanu, un prioritāte, protams, ir

dzīvības glābšana. Reizēm bīstamu asiņoša-

nu var apturēt, veicot bojātās ekstremitātes

amputāciju, kas, lai arī izklausās pēc kara laika

medicīnas, glābj dzīvību. Modernā medicīna

piedāvā daudz iespēju, bet evidence-based

pieeja to ieliek savos rāmjos. Mums ir jāspēj

saskatīt ārstēšanas iespējas arī ārpus šiem

rāmjiem, un tad dažkārt mēs varam piemek-

lēt individuālu ārstēšanas pieeju, kas dod

vairāk.

Mikroķirurģijas centrā (MC) gadu gaitā ir veik-

tas daudzas sarežģītas, individuālas operāci-

jas pacientiem ar dažādām patoloģijām. Šajā

rakstā ir apkopoti nestandarta risinājumi, kas

attiecas uz pacientiem pēc akūtas traumas.

Šādi pacienti pie ārsta nonāk dežūru laikā,

kad ārsts faktiski ir viens un ir jāizvēlas risi-

nājums, kas ietekmēs visu atlikušo pacienta

dzīvi. Tādos gadījumos svarīgākais, protams,

ir dzīvība, un tikai pēc tam tiek domāts par to,

vai un kā šī ekstremitāte funkcionēs.

Cross arm replantācija2007. gadā kāds 26 gadus vecs ostas darbi-

nieks nejauši pakrita zem vagonetes un vi-

ņam tika traumatiski amputētas abas rokas.

Kreisā roka tika amputēta elkoņa locītavā,

saglabājot plaukstu, bet pilnībā sadragājot

apakšdelmu, savukārt labajai rokai tika am-

putēta plauksta, kas tika pilnībā iznīcināta

zem vagonetes riteņiem. Izvērtējot traumas

un bojātos segmentus, tika secināts, ka re-

plantācija nav iespējama: kreisais apakšdelms

un elkoņa locītava bija neglābjami bojāti un

labā plauksta bija sašķaidīta. Parastais risinā-

jums šādā gadījumā būtu abu roku amputā-

cija un pēc tam – protezēšana. Tomēr, izvēr-

tējot iespējas, tika secināts, ka ir iespējama

rekonstrukcija, kreiso plaukstu replantējot

(piešujot) pie labā apakšdelma. Tas pacien-

tam dotu, iespējams, funkcionālu plaukstu,

tikai pretēju – ar īkšķi uz leju. Četrus gadus

pēc traumas pacients ar replantēto plaukstu 3. att.

spēj satvert priekšmetus un rakstīt. Pacients

pats atzīst, ka šī roka ir daudz labāka par pro-

tēzi, jo tā ir jutīga.

Nākamajā Plastikos numurā turpināšu par pē-

das daļu replantāciju.

Mikroķirurģijas centra informatīvi izglītojošs izdevums

Nr. 4 (30) Decembris, 2012

➥

Plaukstas funkcionalitāte

Pacients pēc 1 gada

Amputētais kr. apakšdelms un lb. plauksta

Apdeguma rētu korekcijaApdeguma rētu veidošanās faktoriApdegumiem dzīstot, neizbēgami veidojas rētas. To, cik tās ir izteiktas, no-

saka vairāki faktori.

Pirmais faktors ir apdeguma dziļums. Ir pierādīts, ka apdeguma brū-

ces, kas sadzīst (epitelizējas) 3 nedēļu laikā, atstāj minimālas rētas un

netraucē kustībām blakus locītavās. Tādi ir I, IIa un nelieli IIb pakāpes

apdegumi. Savukārt brūces, kas dzīst ilgāk nekā 3  nedēļas, dzīšanu

nodrošina ar kontrakcijas (savilkšanās) palīdzību. Šajā gadījumā rodas

liels ādas defi cīts, kā dēļ locītavās rodas kontraktūra. Šādi rētaudi ir ne-

stabili, un kontraktūras iestiepuma gadījumā veidojas čūlas un hroniska infekcija. Ilgstošais brūces

dzīšanas laiks neļauj blakus esošajām locītavām kustēties, tāpēc attīstās kapsulogēna kontraktūra.

Otrais rētas veidošanās faktors ir lokalizācija. Ja apdegums ir locītavas apvidū, nopietnas, de-

formējošas rētas attīstīšanās ir maz iespējama.

Trešais rētas veidošanās faktors ir locītavas

pozicionēšana. Funkcijas saglabāšanai apdedzi-

nātā ķermeņa daļa ir jāfi ksē funkcionālā pozīci-

jā, turklāt ir nepieciešama aktīva kustību izstrā-

de. Pilnīga imobilizācija, aktīva vai pasīva, nav

pieļaujama ilgāk par 3 nedēļām, īpaši plaukstā.

Ceturtais faktors ir infekcijas esamība apdegu-

ma brūcē. Raksturīgi, ka infekciozi un nekrotiski

audi paildzina spontānu brūces epitelizāciju vai

neļauj pilnībā piedzīt ādas transplantātam, līdz

ar to palielinās iespējamība, ka izveidosies trau-

cējoša rēta.

Piektais faktors ir pacienta organisma īpat-

nības. Kolagēna veidošanās īpatnību dēļ var

izveidoties hipertrofi skas rētas vai keloīdrētas

pat tādās vietās, kur citiem pacientiem veidojas

normālas rētas. Pastiprinošs faktors ir lokalizāci-

ja: vietās, kur ir dabīgās ieloces (locītavas, mute,

plakstiņi, ausis), kontrahējošas rētas izveidoša-

nās ir vairāk iespējama.

Hipertrofi sku rētu un kontraktūru ārstēšanaLai samazinātu rētu izveidošanās iespēju, profi -

lakse ir jāsāk jau agrīnā periodā. Efektīvs ir kom-

presijas apģērbs un silikona plāksteri vai gēli, jo

lokāla, relatīva ādas hipoksija rētu veidošanos

palēnina. Svarīgi ir kombinēt agrīnu kustību iz-

strādi ar locītavu šinēšanu miera periodā, sagla-

bājot kustību apjomu locītavās.

Par spīti aktīvai ārstēšanai un profi laksei rētas un

kontraktūras tomēr mēdz izveidoties. Šajā ga-

dījumā kā pirmā ārstēšanas metode ir steroīdu

injekcija bojātajos audos.

Ķirurģiska ārstēšana jāsāk tad, ja iepriekš minē-

tās metodes nav devušas uzlabojumu. Parasti

operācijas apjomu nosaka pēc rekonstrukcijas

kāpņu principa, izvēloties mazāk traumatisko

metodi labākā rezultāta sasniegšanai.

Rētu un kontraktūru

ķirurģiskās ārstēšanas metodes:

1) rētas ekscīzija un primāra brūces slēgšana,

2) rētas ekscīzija un primāra brūces slēgšana,

izmantojot audu espanderu,

3) lokāla rētas plastika (Z, V-Y, W u. c.),

4) ādas transplantācija,

5) plastika ar distantu vai brīvu mikroķirurģisku

lēveri,

6) dermas aizvietotāju (Integra, Matriderm, Al-

loderm) izmantošana kombinācijā ar ādas

transplantāciju.

Pirmās pirkststarpas korekcija ar W-plastikas palīdzību

Iegūtais rētas pagarinājums pēc lēveru pārvietošanas

Bērns ar paduses kontraktūru

Iegūtais rētas pagarinājums pēc lēveru pārvietošanasTas pats pacients pēc korekcijas ar paraskapulāru lēveri

rū-

Aivars Tihonovsplastikas ķirurgs,

rokas ķirurgs

PlastikosKad nepieciešama operācija?Kontraktūru profi laksei ļoti svarīga ir savlaicīga brūču slēgšanās. Ja prognozējamais apdeguma brūces sadzīšanas laiks pārsniedz 3 nedēļas, ne-pieciešama ķirurģiska ārstēšana.Ja brūce ir sadzijusi, taču rēta traucē normāli iz-strādāt kustības locītavā, operācija palīdzēs pa-garināt rētu un atjaunos normālus audus. Šajā gadījumā operācija jāveic agrīni.Gadījumos, kad rēta netraucē kustībām, operā-ciju rekomendē veikt ne ātrāk kā pēc pilnīgas

rētu izveidošanās – aptuveni pēc 6 mēnešiem.

Tas pats pacients pēc plastikas ar la-terālo rokas lēveri un atlikušās rētas ekscīzijas; pilns kustību apjoms

Elkoņa kontraktūra un nestabila rēta

Īkšķa kontraktūra hipertrofi skas rētas dēļ

Laba ādas kvalitāte un pilns kustību apjoms pēc torakoakromiālā lēvera transplantācijas

Jaunumi

LATVIJAS MIKROĶIRURGI PLAŠI PĀRSTĀVĒTI ĀZIJAS UN KLUSĀ OKEĀNA

REKONSTRUKTĪVĀS MIKROĶIRURĢIJAS KONGRESĀ

Latvijas mikroķirurgu delegācija piedalījās Āzijas un Klusā okeāna Rekonstruktīvās mikroķirur-

ģijas asociāciju kongresā (Inaugural Congress of Asian Pacifi c Federation of Societies for Recon-

structive Microsurgery), kas 8. un 9. oktobrī notika Singapūrā. Astoņu vadošo Mikroķirurģijas cen-

tra speciālistu – Dr. J. Krustiņa, Dr. U. Krustiņa, Dr. M. Kapicka, Dr. A. Tihonova, Dr. E. Lavrinoviča,

Dr. M. Krūmiņa, Dr. U. Safronovas, Dr. J. Zariņa – pētījumu „Apakšstilbu osteomielīta ārstēšanas

rezultāti – 80 pacientu retrospektīvs pētījums” Āzijas kolēģiem prezentēja Centra mikroķirurgi

Jānis un Uldis Krustiņi un Aivars Tihonovs.

Kongress Singapūrā ir viens no Starptautiskās Rekonstruktīvās mikroķirurģijas asociācijas (The

World Society for Reconstructive Microsurgery – WSRM) ikgadējiem forumiem. WSRM patlaban

apvieno 650 biedrus no 17 valstīm, t. sk. Latvijas. WSRM kongresi notiek katru otro gadu, un

nākamie ir paredzēti 2013. gadā Čikāgā (ASV), 2015. gadā Mumbajā (Indijā) un 2017. gadā

Seulā (Korejā).

DR. TIHONOVS UZSTĀJAS DIENVIDĀZIJAS ROKAS ĶIRURĢIJAS KONGRESĀ

Dr. Aivars Tihonovs, Mikroķirurģijas centra vadošais ķirurgs un viens no Centra dibinātājiem,

uzstājās ar referātu Āzijas un Klusā okeāna Rokas ķirurģijas asociāciju 9. kongresā Indonēzijā.

Dr. Tihonova referātu „Atkārtotu mikrovaskulāru lēveru pielietošanas iemesli” uzklausīja un dis-

kusijās iesaistījās vadošie rokas ķirurgi no Austrālijas, Honkongas, Japānas, Korejas, Lielbritāni-

jas, Ķīnas, Indijas u. c. Klusā okeāna reģiona valstīm.

Rokas ķirurgu kongress tradicionāli tika organizēts sadarbībā ar reģiona Rokas terapeitu asoci-

ācijas kongresu (The 9th Congress of Asian Pacifi c Federation of Societies for Surgery of the Hand

(APFSSH) in conjunction with The 5th Congress of the Asian Pacifi c Federation of Societies for Hand

Therapist (APFSHT)), kas šoreiz notika jau piekto reizi. Abi pasākumi risinājās no 10. līdz 13. ok-

tobrim Grand Hyatt Bali viesnīcā Bali, Indonēzijā.

Mikroķirurģijas centrs aktīvi veicina reģionālo sadarbību un tradicionāli organizē Baltijas rokas

ķirurģijas kongresus. Kā zināms, šogad 28.–29. augustā Rīgā notika Otrais Baltijas rokas ķirur-

ģijas kongress, kuru apmeklēja arī delegāti no Āzijas reģiona valstīm, t. sk. Dr. Tan Ter Chyan no

Singapūras. Mikroķirurģijas centra speciālisti regulāri uztur kontaktus ar pasaules vadošajiem

mikroķirurgiem no ASV, Eiropas un Āzijas valstīm, ne tikai piedaloties konferencēs un kongre-

sos, bet arī veicot viesoperācijas un apmainoties ar informāciju par jaunākajiem zinātniskajiem

atklājumiem rokas ķirurģijas nozarē.

Rīgas Austrumu slimnīca

Klīnika „Gaiļezers”

Hipokrāta iela 2, Rīga

Tālr. 67042642, mob. tālr. 26177339

E-pasts: centrs@plastic-surgery.lv

www.mikrokirurgija.lv

www.plastic-surgery.lv

➥