neue leitlinene in der intensivmedizin2012-12-6 · m. neisius abteilung für anästhesie und...
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Dr. med. Manuel NeisiusAbteilung für Anästhesie und operative Intensivmedizin - St. Elisabeth-Hospital Herten gGmbH
Chefarzt: Dr. med. Götz LauterbacherJuni 2012
Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
M. NeisiusAbteilung für Anästhesie und operative Intensivmedizin St. Elisabeth-Hospital Herten gGmbH
Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•S3-Leitlinie Analgosedierung und Delirprophylaxe in der Intensivmdizin•DGEM Leitlinie Ernährung: Intensivmedizin•Dexmedetomidin
M. NeisiusAbteilung für Anästhesie und operative Intensivmedizin St. Elisabeth-Hospital Herten gGmbH
Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•S3-Leitlinie Analgosedierung und Delirprophylaxe in der Intensivmdizin
Monitoring
•Systematische Evaluation von Schmerz, Sedierungsgrad und
Delir
•Regelmäßiges Monitoring 1x pro Schicht (= 8stdl.)
•Festlegung von Sedierungs- und Analgesieziel für jeden
Patienten
•Überprüfung und Dokumentation von Erreichungsgrad und
Modifikationen
•Unverzügliche Delirbehandlung mit Dokumentation
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•S3-Leitlinie Analgosedierung und Delirprophylaxe in der Intensivmdizin
Monitoring
•Zielgerichtete Protokolle zur Anpassung von Sedierungsgrad
und Therapie von Schmerz und Delir
>Verringerung nosokomialer Infektionen (z.B. VAP
[Ventilator-Assoziierte-Pneumonie])
>Verkürzung von Beatmung und Intensivbehandlung
>Senkung von Letalität
>Verringerung des Ressourcenverbrauchs
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•S3-Leitlinie Analgosedierung und Delirprophylaxe in der Intensivmdizin
Monitoring der Analgesie
•75% der Intensiv-Patienten geben an während ihrer
Behandlung starke Schmerzen gehabt zu haben
•80% der Behandelnden (pflegerisches und ärztliches Personal)
halten ihre Schmerztherapie für adäquat
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•S3-Leitlinie Analgosedierung und Delirprophylaxe in der Intensivmdizin
Monitoring der Analgesie
•Optimal: Einschätzung durch den Patienten selbst (z.B. NRS
[Numerische-Rating-Skala])
•Bei analgosedierten Patienten: Einschätzung durch
pflegerisches und ärztliches Personal mit Beurteilung von Mimik
und Bewegungen sowie von physiologischen Parametern wie
RR, HF, Schweißsekretion und Tränenfluss und deren
Veränderungen in Abhängigkeit von Anpassungen der Analgesie
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•S3-Leitlinie Analgosedierung und Delirprophylaxe in der Intensivmdizin
Monitoring der Sedierung
•Übersedierung häufig (35 bis 90%)
•Übersedierung assoziiert mit:
>längerer Beatmungsdauer
>höherer Pneumonie-Inzidenz
>arterieller Hypotonie
>Gastroparese
>höherer Delir-Inzidenz
>längerem Aufenthalt (ICU und Spital)
>höheren Kosten
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•S3-Leitlinie Analgosedierung und Delirprophylaxe in der Intensivmdizin
Monitoring der Sedierung
•Übersedierung assoziiert mit:
>höherer Mortalität!
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•S3-Leitlinie Analgosedierung und Delirprophylaxe in der Intensivmdizin
Monitoring der Sedierung
•Übersedierte Patienten leiden später oft unter:
>Schlafstörungen
>posttraumatischem Stress
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•S3-Leitlinie Analgosedierung und Delirprophylaxe in der Intensivmdizin
Monitoring der Sedierung
•Validierten Sedierungs-Score verwenden:
>z.B. RASS (Richemont Agitation and Sedation Score)
Minimalforderung ist einen Score zu verwenden!!!
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•S3-Leitlinie Analgosedierung und Delirprophylaxe in der Intensivmdizin
Monitoring des Delirs
•Delir ist ebenfalls häufig (30 bis 80%)
•Delir ist Prädiktor von:
>höheren Kosten
>signifikanter, anhaltender kognitiver Verschlechterung
>3-fach (!) erhöhter Mortalität über 6 Monate
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•S3-Leitlinie Analgosedierung und Delirprophylaxe in der Intensivmdizin
Monitoring des Delirs
•Auch hier eine validierte Skala verwenden:
>CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the ICU)
oder >ICDSC (Intensiv Care Delirium Screening Checklist)
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•S3-Leitlinie Analgosedierung und Delirprophylaxe in der Intensivmdizin
Therapie
•Zur Therapie patientenorientierte Konzepte mit individueller
Zielfestlegung verwenden
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•S3-Leitlinie Analgosedierung und Delirprophylaxe in der Intensivmdizin
Analgesie
•Bei wachen Patienten soll eine Patienten-Kontrollierte-
Analgesie (PCA) bevorzugt werden
•PCA mit Opioiden (z.B. Oxycodon oder Piritramid)
•Basis-Analgesie mit Nicht-Opioid-Analgetika (z.B. Coxibe,
Metamizol, Ibuprofen oder Diclofenac)
•Magenschutz mit Protonenpumpen-Inhibitoren
•Adjuvante Substanzen nach Bedarf (z.B. Clonidin oder
Dexmedetomidin, Ketamin)
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•S3-Leitlinie Analgosedierung und Delirprophylaxe in der Intensivmdizin
Analgesie
•Bei Regionalverfahren (v.a. KPDA):
>Risiko-Nutzen-Analyse
>atraumatische Anlage des Katheters (max. 3
Versuche!)
>kontinuierliches neurologisches Monitoring
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•S3-Leitlinie Analgosedierung und Delirprophylaxe in der Intensivmdizin
Sedierung
•Sedierung soll bedarfsgerecht erfolgen
•Bedarf des Patienten ist ausschlaggebend
•Voraussetzungen:
>suffiziente Analgesie
>optimierte Beatmungseinstellung
>optimierte Beatmungsstrategie
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•S3-Leitlinie Analgosedierung und Delirprophylaxe in der Intensivmdizin
Sedierung
•Sedierungsziel formulieren
•Regelmäßige Kontrolle der Zieleinhaltung (z.B. Ramsay-Score)
•Tiefe Sedierung nur bei speziellen Indikationen (z.B. erhöhter
intrakranieller Druck)
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•S3-Leitlinie Analgosedierung und Delirprophylaxe in der Intensivmdizin
Sedierung
•Bei voraussichtlich kurzer Sedierungsdauer (<72h):
>Propofol-Perfusor + Remifentanil-Perfusor
oder >Midazolam-Bolus + Oxycodon oder Piritramid (Bolus
oder Perfusor)
oder >Lormetazepam-Bolus oder –Perfusor + Oxycodon oder
Piritramid (Bolus oder Perfusor)
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•S3-Leitlinie Analgosedierung und Delirprophylaxe in der Intensivmdizin
Sedierung
•Bei voraussichtlich langer Sedierungsdauer (>72h):
>Propofol-Perfusor + ggf. Clonidin- oder Ketamin-
Perfusor + Midazolam-Bolus + Sufentanil-Perfusor
oder >Lormetazepam-Perfusor + ggf. Propofol-Perfusor +
Clonidin- oder Ketamin-Perfusor + Sufentanil-Perfusor
! Propofol-Perfusoren werden nur bis zu einer Dauer von 7
Tagen empfohlen (cave. PRIS bei >4mg/kg KG/h)!
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•S3-Leitlinie Analgosedierung und Delirprophylaxe in der Intensivmdizin
Sedierung
•Bei voraussichtlich langer Sedierungsdauer (>72h):
> Lorazepam-Perfusor
oder > Midazolam-Perfusor!???!
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•S3-Leitlinie Analgosedierung und Delirprophylaxe in der Intensivmdizin
Weaning
•Weaning-Protokoll empfohlen
>statistisch erhöht es die Überlebensrate!
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•S3-Leitlinie Analgosedierung und Delirprophylaxe in der Intensivmdizin
Delir-Prophylaxe
•Ausschleichen von Sedativa und v.a. Analgetika
•Aufrechterhaltung des Tag-/Nacht-Rhythmus
•Reorientierung
•Kognitive Stimulation
•Frühe Mobilisierung
•Zentrale Alpha-2-Agonisten (Clonidin, Dexmedetomidin)
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•S3-Leitlinie Analgosedierung und Delirprophylaxe in der Intensivmdizin
Delir-Therapie
•Neuroleptika (v.a. Butyrophenone, z.B. Haloperidol)
•Zentrale Alpha-2-Agonisten (Clonidin, Dexmedetomidin)
•Benzodiazepine (z.B. Midazolam, Diazepam, Lormetazepam)
•Physostigmin (Anticholium®)
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•S3-Leitlinie Analgosedierung und Delirprophylaxe in der Intensivmdizin
Neuromuskuläre Blockade
•Nur bei speziellen Indikationen (v.a. Bronchoskopie,
längerdauernde bildgebende Verfahren wie CT oder MRT)
•KEINE Alternative zur Analgosedierung
•KEINE Routineanwendung bei analgosedierten Patienten
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•S3-Leitlinie Analgosedierung und Delirprophylaxe in der Intensivmdizin
Spezielle Patientengruppen
•Neugeborene und Kinder
•Schwangere und stillende Patientinnen
•Polytraumatisierte Patienten
•Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma und / oder erhöhtem
intrakraniellem Druck
•Schwer brandverletzte Patienten
•Ältere Patienten
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•S3-Leitlinie Analgosedierung und Delirprophylaxe in der Intensivmdizin
Spezielle Patientengruppen
•Ältere Patienten
Klinisches Alter beeinflusst durch:
>biologisches Alter
>Komorbidität
>Komedikation
>externe Einflüsse
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•S3-Leitlinie Analgosedierung und Delirprophylaxe in der Intensivmdizin
Spezielle Patientengruppen
•Ältere Patienten
Altersbedingte Veränderungen im
>kardiovaskulären
>pulmonalen
>renalen
und >nervalen System
führen zu einer anderen Pharmakodynamik und –kinetik.
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•S3-Leitlinie Analgosedierung und Delirprophylaxe in der Intensivmdizin
Spezielle Patientengruppen
•Ältere Patienten
Veränderte Pharmakodynamik und –kinetik führen zu
>differenten Verteilungsvolumina
>höheren Wirkspiegeln
>verlängerter Wirkdauer
und >verzögerter Elimination,
weshalb eine Dosisanpassung meistens erforderlich ist.
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•S3-Leitlinie Analgosedierung und Delirprophylaxe in der Intensivmdizin
Spezielle Patientengruppen
•Ältere Patienten
Monitoring mit den üblichen Scores möglich,
aber Selbsteinschätzung durch die Patienten meist erschwert
oder unmöglich.
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•S3-Leitlinie Analgosedierung und Delirprophylaxe in der Intensivmdizin
Spezielle Patientengruppen
•Ältere Patienten
Besondere Gefährdung ein Delir zu entwickeln, da sie
entsprechend prädisponiert sind:
>neurodegenerative Erkrankungen (z.B. Demenz)
>zerebrale Minderperfusion
>chronische Hypoxie
>Immunsupression und Infektionen
>Medikamentenüberdosierung
>Presbyakusis, Presbyopie
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•S3-Leitlinie Analgosedierung und Delirprophylaxe in der Intensivmdizin
Score-Systeme
RASS/CAM-ICU (Richemont Agitation and Sedation Scale)Stufe 1: Erfassung der Sedierung
Score Bezeichnung Beschreibung+4 sehr streitlustig gewalttätig, unmittelbare Gefahr für das Personal+3 sehr agitiert Aggressiv, zieht Drainagen und Katheter heraus+2 agitiert häufige ungezielte Bewegungen, kämpft gegen dasBeatmungsgerät+1 unruhig ängstlich, aber Bewegungen nicht aggressiv oder heftig0 aufmerksam, ruhig–1 schläfrig nicht ganz aufmerksam, aber erweckbar auf Ansprache(Augenöffnen und Augenkontakt ≥ 10 sec)–2 leichte Sedierung kurzes Erwachen, Augenkontakt auf Ansprache < 10 sec.–3 mäßige Sedierung Bewegung oder Augenöffnen auf Ansprache,aber kein Augenkontakt–4 tiefe Sedierung Keine Reaktion auf Ansprache, aber Bewegung oderAugenöffnen durch Berührung–5 nicht erweckbar Keine Reaktion auf Ansprache oder Berührung
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•S3-Leitlinie Analgosedierung und Delirprophylaxe in der Intensivmdizin
Score-Systeme
RASS/CAM-ICU (Richemont Agitation and Sedation Scale)Stufe 2: Delir-Einstufung
EinstufungMerkmal 1: akute Veränderung des geistigen Zustandesoder fluktuierender VerlaufUNDMerkmal 2: AufmerksamkeitsstörungUNDMerkmal 3: Unorganisiertes Denken ODER Merkmal 4: Bewußtseinsstörung
= DELIR
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•S3-Leitlinie Analgosedierung und Delirprophylaxe in der Intensivmdizin
Score-Systeme
Ramsay-Score
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•S3-Leitlinie Analgosedierung und Delirprophylaxe in der Intensivmdizin
Score-Systeme
Numerische Schmerz Skala
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•S3-Leitlinie Analgosedierung und Delirprophylaxe in der Intensivmdizin•DGEM Leitlinie Ernährung: Intensivmedizin•Dexmedetomidin
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•DGEM Leitlinie Ernährung: Intensivmedizin
Enterale versus parenterale Ernährung
•Enterale Ernährung:
>erfolgt über den Magen-/Darm-Trakt
Mehrere Zuwegungen möglich:
>oral
>via Magensonde
>via PEG
>via Intestofix
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•DGEM Leitlinie Ernährung: Intensivmedizin
Enterale versus parenterale Ernährung
•Parenterale Ernährung:
>erfolgt unter Umgehung des Magen-/Darm-Trakts
Mehrere Zuwegungen möglich:
>Venenverweilkanüle (selten, keine konzentrierten
Lösungen)
>ZVK
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•DGEM Leitlinie Ernährung: Intensivmedizin
Enterale versus parenterale Ernährung
•Enterale Ernährung:
>ist der parenteralen Ernährung vorzuziehen, wann
immer möglich
>sollte oral erfolgen, wann immer möglich
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•DGEM Leitlinie Ernährung: Intensivmedizin
Enterale versus parenterale Ernährung
•Parenterale Ernährung:
>ist als Ergänzung zur enteralen Ernährung gedacht
>kann auch als alleinige Ernährung verabreicht
werden
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•DGEM Leitlinie Ernährung: Intensivmedizin
Enterale versus parenterale Ernährung
•Ernährungstherapie > wann?
>wenn ein Patient nach absehbar 7 Tagen keine
vollständige orale Nahrungsaufnahme vornehmen
kann
>mit der parenteralen Ernährung soll dann am 2.
postoperativen Tag begonnen werden
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•DGEM Leitlinie Ernährung: Intensivmedizin
Enterale versus parenterale Ernährung
•Ernährungstherapie > wann?
>enterale Ernährung soll schnellstmöglich begonnen
werden
>Trinken ab Durst
>Essen ab 1 bis 2h postoperativ bei nicht am
Magen-/Darm-Trakt operierten Patienten
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•DGEM Leitlinie Ernährung: Intensivmedizin
Enterale versus parenterale Ernährung
•Ernährungstherapie > wann?
>enterale Ernährung soll schnellstmöglich begonnen
werden
>Trinken ab Durst
>Essen ab 2 bis 4h postoperativ bei am
Magen-/Darm-Trakt operierten Patienten mit
wenigen Ausnahmen (z.B. Oesophagus-Chirurgie)
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•DGEM Leitlinie Ernährung: Intensivmedizin
Enterale versus parenterale Ernährung
•Ernährungstherapie > wieviel?
>Beginn mit 15-20kcal/kg KG/d
>Nach Akutphase Steigerung auf 30-35kcal/kg KG/d
Noch weitere Steigerung nur in Ausnahmefällen, z.B. bei
schwerer Sepsis!
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•DGEM Leitlinie Ernährung: Intensivmedizin
Enterale versus parenterale Ernährung
•Ernährungstherapie > wieviel?
>Patienten mit bereits bestehender
Mangelernährung sollen von Beginn an (bzw. 2 Tage
postoperativ) zusätzlich parenteral ernährt werden
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•DGEM Leitlinie Ernährung: Intensivmedizin
Enterale versus parenterale Ernährung
•Ernährungstherapie > warum enteral?
>Patienten mit enteraler Ernährung haben ein
signifikant (ca. 1/3) niedrigeres Infektionsrisiko
>Patienten mit enteraler Ernährung haben
signifikant (gut 0,5x) weniger septische
Komplikationen
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•S3-Leitlinie Analgosedierung und Delirprophylaxe in der Intensivmdizin•DGEM Leitlinie Ernährung: Intensivmedizin•Dexmedetomidin
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•Dexmedetomidin
Dexmedetomidin: neuer zentraler Alpha-2-Agonist
Handelsname: Dexdor®
Eigenschaften: >kurzwirksam
>hoch selektiv
>anxiolytisch
>hypnotisch
>co-analgetisch
>kaum atemdepressiv
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•Dexmedetomidin
Anwendungsgebiet: >leichte bis mittlere Sedierung
(RASS 0—3)
>kurze bis mittellange Sedierung
(auch über 7 Tage hinaus)
>zugelassen für Erwachsene
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•Dexmedetomidin
Wirkweise: >Hemmung der
Noradrenalinausschüttung
>Sympathikolyse
>Senkung von RR und HF
>Sedierung
>Senkung des Analgetikabedarfs
>Verminderung der Kontraktion glatter Muskulatur (Gefäße, Intestinum)
>Anti-Shivering
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•Dexmedetomidin
Darreichungsform: >Ampullen 200µg/2ml
>Durchstechflaschen 400µg/4ml
>Durchstechflaschen 1mg/10ml
>cave: Konzentrat zur Herstellung
einer Infusionslösung
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•Dexmedetomidin
Darreichungsform: >Infusionslösung 4µg/ml
>Dosierungsbereich: 0,2 bis 1,4µg/kg/h
>Laufrate bei 75kg KG: 3,8 bis 26,3ml/h
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•Dexmedetomidin
Gegenanzeigen: >Allergie gegen Dexmedetomidin
>AV-Block II° oder III° bei Patienten
ohne Herzschrittmacher
>Unkontrollierte arterielle Hypotonie
>Akute zerebrovaskuläre Ereignisse
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•Dexmedetomidin
Nebenwirkungen: >arterielle Hypotonie (25%)
>arterielle Hypertonie (15%)
>Bradykardie (13%)
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Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin
•Dexmedetomidin
Dosisanpassung: >bei Patienten mit eingeschränkter
Leberfunktion: JA!
>bei Patienten mit eingeschränkter
Nierenfunktion: NEIN!
>bei älteren Patienten: NEIN!