neuraxial block

8/17/2019 neuraxial block

http://slidepdf.com/reader/full/neuraxial-block 1/29

BLOK NEUROAKSIAL

Ricky Dosan*, Purwito Nugroho**

ABSTRACT

Neuraxial blockade is a type of regional anesthesia that being done by giving local

anesthetics injection around nerves of the central nervous system. In general, neuraksial

blockade is divided into spinal anesthesia and epidural anesthesia. Each technique has its

own advantages dan disadvantages, in which the selection depends on patients condition.

Neuraxial anesthesia becomes more popular since some spinal anesthesia and epidural

anesthesia modifications founded. !ombination "pinal#Epidural $nesthesia and analgesic

adjuvants for neuraxial anesthesia has been widely used and researches for these subjects

are being done and keep developing.

%eywords& anesthesia, neuraxial, blockade, spinal, epidural

ABSTRAK

Blok neuroaksial merupakan jenis anestesi regional yang dilakukan dengan cara

memberikan injeksi anestetik lokal di sekitar persarafan sistem saraf pusat. Secara umum

blok neuroaksial dibagi menjadi anestesi spinal dan anestesi epidural. Masing-masing teknik

memiliki keunggulan dan kelemahan yang pemilihannya disesuaikan dengan kondisi pasien.

Teknik anestesi neuroaksial menjadi semakin populer seiring dengan ditemukannya beberapa

modifikasi dari teknik anestesi spinal dan epidural. Teknik kombinasi spinal-epidural dan

pemberian adjuan analgesik pada anestesi neuraksial telah banyak digunakan dan penelitan-

penelitian pada bidang-bidang tersebut sedang dikerjakan dan terus berkembang.

Kata kunci! anestesi" neuroaksial" blok" spinal" epidural

#$oassistant Anestesiologi %K &niersitas Tarumanagara 'akarta

##(okter spesialis Anestesiologi dan Terapi )ntensif di B*&( RS&( Kota Semarang

1



PENDAHULUAN

Secara definitif" anestesi lokal ialah blokade konduksi pada dinding saraf secara

sementara terhadap rangsang transmisi sepanjang saraf" jika digunakan pada saraf sentral atau

perifer. Tindakan ini akan menyebabkan impuls nyeri dari suatu bagian tubuh diblokir untuk

sementara dan reversible. %ungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya dan

penderita tetap sadar. Beberapa kalangan medis membatasi anestesi lokal adalah pembiusan

di bagian kecil tubuh seperti gigi+kulit. )stilah anestesi regional digunakan untuk pembiusan

daerah yang lebih besar pada tubuh seperti kaki atau lengan.,

Anestesi lokal semakin berkembang dan meluas pemakaiannya" mengingat berbagai

keuntungan yang ditaarkan" yaitu relatif murah" pengaruh sistemik minimal" menghasilkan

analgesi adekuat dan kemampuan mencegah respons stress secara lebih sempurna. amun

tanpa ketrampilan dan pengetahuan mengenai obat anestesi /anestetik0 lokal" komplikasi dan

manajemennya serta pencegahan dan persiapannya akan membahayakan karena datangnya

komplikasi sangat cepat dan tak terduga. (iperlukan pemahaman teori yang memadai untuk

menghindari hal-hal yang berakibat fatal.1

Analgesia regional terbagi menjadi blok sentral /blok neuroaksial0 dan blok perifer

/blok saraf0. Blok sentral meliputi blok spinal" epidural dan kaudal. Sedangkan blok perifer

misalnya blok pleksus brakialis" aksiler" analgesia regional intraena" dan lain-lain.,"2

Analgesia neuroaksial menyebabkan blok simpatis" analgesia sensoris dan blok

motoris. Analgesia jenis ini digunakan pada berbagai macam pembedahan seperti! obstetri-

ginekologi" urologi" bedah abdomen baah" dan lain-lain. (iantara analgesia neuroaksial"

yang paling sering digunakan yaitu blok spinal dan blok epidural. Masing-masing memiliki

perbedaan secara fisiologis dan farmakologis yang bermakna.,

Anatoi

Kolumna ertebralis

Kolumna ertebralis terdiri dari 3 ertebra cerikal /$0" ,1 ertebra torakal /T0" 4

ertebra lumbal /*0" 4 ertebra sakral /S0 yang menyatu pada deasa dan 4 ertebra

koksigeal. Keseluruhannya memiliki struktur yang sama namun berbeda dari ukuran dan

bentuknya. Selain itu" tiap bagian juga memiliki perbedaan dalam menahan beban tubuh.

2



Seperti di bagian serikal memiliki kemampuan menahan beban yang lebih kecil

dibandingkan di bagian lumbal. 5rosessus spinosis $1 teraba langsung di baah oksipital.

5rosesus spinosis $3 menonjol dan disebut sebagai ertebra prominens. 6aris lurus yang

menghubungkan kedua krista iliaka tertinggi memotong prosesus spinosus ertebra *7 atau

antara *7-*4.,

5eredaran darah

5endarahan untuk medula spinalis dan cabang saraf berasal dari arteri spinalis

anterior tunggal dan arteri spinalis posterior bercabang. Arteri spinalis anterior merupakan

percabangan dari arteri ertebralis yang berada pada basis tengkorak dan berjalan sepanjang

permukaan anterior dan medula spinalis. Arteri spinalis anterior ini mempendarahi dua dari

tiga bagian besar medula spinalis bagian anterior sedangkan bagian posterior dipendarahi

oleh arteri spinalis posterior. Arteri spinalis posterior berasal dari arteri serebral posterior

inferior yang terus berjalan melalui bagian belakang medula spinalis dan cabang saraf.

Sebagai tambahan" pendarahan didapatkan dari arteri interkostalis dan arteri lumbal di bagian

abdomen.,"7

*apisan punggung

(ari luar tubuh" lapisan yang melindungi tulang belakang meliputi kulit" subkutis

dan ligamentum. &ntuk melakukan anestesi spinal atau epidural" jarum harus mencapai ruang

subarakhnoid /spinal0 atau ruang epidural /epidural0. Maka" jarum akan menembus dari kulit

subkutis ligamentum supraspinosum ligamentum interspinosum ligamentum

flaum ruang epidural duramater ruang subarakhnoid. ,

Medula spinalis

Medula spinalis berada dalam kanalis spinalis dan dikelilingi oleh cairan

serebrospinalis. Medula spinalis ini dibungkus oleh duramater" lemak dan pleksus enosus

yang keseluruhannya dikatakan sebagai meningen. Medula spinalis berjalan dari foramen

magnum ke ertebra *, 8 *1. 5ada deasa berakhir setinggi *," pada anak *1 dan pada bayi

*2. Ruang subdural dan subarakhnoid berakhir pada ertebra S1.,"7

3



6ambar ,! Kolumna ertebralis 7

$airan serebrospinal

$airan serebropinal merupakan ultrafiltrasi dari plasma yang berasal dari pleksus

arteri koroidalis yang terletak di entrikel 2-7 dan lateral. $airan ini jernih" tidak berarna

dan mengisi ruang subarakhnoid dengan jumlah total ,99 8 ,49 ml. Sedangkan yang di

bagian punggung sekitar 14 -74 ml.,

(istribusi segmental persarafan spinal

5ersarafan akan keluar dari kanalis spinalis melalui tiap foramen interfertebral

akan terbagi menjadi cabang-cabang saraf anterior dan posterior. Selanjutnya persarafan ini

4



akan mepersarafi kulit" otot hingga seluruh bagian tubuh. Tiap segmen saraf spinal mensuplai

regio spesifik dari kulit dan otot. (i bagian serikal" brakhial dan lumbosakral" cabang

anterior akan bergabung dengan pleksus saraf. Ketika dilakukan blok pada suatu bagian"

maka akan terjadi paralisis motorik yang berhubungan dengan pergerakan dari beberapa sendi

dan otot.7

6ambar 1! (ermatom manusia 7

S!"arah

5enggunaan kokain pertama kali dilakukan oleh $arl Koller" ophthalmologist dari

:ina sebagai kokain topikal untuk analgesia mata pada tahun ,;;7. 5ada tahun ,;;4 "

6aedickle berhasi mendapatkan kokain dalam bentuk ester asam ben<oat yang diisolasi dari

tumbukan koka /=rythro seylon coca0 yang banyak tumbuh di 5egunungan Andes. :illiam

>alsted dan Richard >all" ahli bedah di Rooseelt >ospital di e ?ork $ity" selangkah

lebih maju dengan ide menyuntikkan anestesi lokal kokain ke jaringan manusia dan saraf

untuk menghasilkan anestesi untuk operasi. 'ames *eonard $orning" seorang ahli saraf di

e ?ork $ity" menggambarkan penggunaan kokain untuk anestesi spinal pada ,;;4.

$orning pertama menyuntikkan kokain intratekal kepada seekor anjing dan dalam beberapa

menit anjing telah mengalami kelemahan di bagian belakangnya. Berikutnya" $orning

menyuntikkan kokain ke manusia di interspace T,,-T,1 ke dalam ruangan yang dia pikir adalah ruang subarachnoid. Karena $orning tidak melihat efek apapun setelah ; menit" dia

5



mengulangi injeksi. Sepuluh menit setelah injeksi kedua" pasien mengeluhkan lemah di

kakinya" namun mampu berdiri dan berjalan.2

5ungsi dural dijelaskan oleh 5aul :ynter pada tahun ,;@, diikuti segera oleh

>einrich uincke bulan kemudian. Augustus Karl 6usta Bier" seorang ahli bedah 'erman"

menggunakan 2 ml kokain 9.4C intrathecal pada enam pasien untuk pembedahan ekstremitas

baah pada tahun ,;@;" dan pada tahun ,@9; dia memperkenalkan anestesi regional

inatraena / BierDs Blok0. (engan metode ilmiah yang benar" Bier memutuskan untuk

percobaan pada dirinya sendiri dan meneliti 'ost (ural 'uncture )eadache /5(5>0.

Asistennya" (r Etto >ildebrandt" meneliti efek injeksi kokain intratekal dan kejadian 5(5>

tersebut. Setelah injeksi kokain intratekal ke >ildebrandt" Bier melakukan percobaan pada

bagian baah tubuh >ildebrandt dengan memberi tusukan jarum dan membakar cerutu ke

kaki" incisi di paha" aulsi rambut kemaluan" pukulan kuat dengan palu besi ke tibia" dan torsi

testis. >ildebrandt melaporkan rasa sakit minimal atau tanpa rasa sakit selama percobaan"

namun ia mengalami mual" muntah. Bier mengaitkan 5(5> dengan hilangnya *$S dan

merasakan penggunaan jarum kecil akan membantu mencegah sakit kepala.2"4

(udley Tait dan 6uido $aglieri melakukan anestesi spinal pertama di San %rancisco"

Amerika Serikat pada ,;@@. Mereka melakukan penelitian menggunakan cadaer" binatang"

dan pasien hidup untuk menentukan manfaat dari pungsi lumbal" terutama dalam pengobatan

sifilis. Tait dan $aglieri menyuntikkan garam merkuri dan iodida ke dalam *$S.2"4

Rudolph Matas" seorang ahli bedah askuler di e Erleans" menjelaskan

penggunaan kokain intratekal dan pertama kali menggunakan morfin dalam ruang

subarachnoid. Matas juga menggambarkan komplikasi kematian setelah pungsi lumbal.2

Theodore Tuffier" seorang ahli bedah 5rancis di 5aris" meneliti anestesi spinal dan

melaporkan penelitiannya pada tahun ,@99. Tuffier menyatakan baha kokain tidak harus

disuntikkan sampai cairan cerebrospinal. Tuffier mendemonstrasikan anestesi spinal di 5aris

dan mempopulerkan anestesi spinal di =ropa.2"4

Arthur Barker" seorang profesor bedah di *niversity of +ondon" melaporkan kemajuan

teknik anestesi spinal pada tahun ,@93" termasuk penggunaan anestesi lokal hiperbarik"

kemajuan sterilitas" dan kemudahan teknik median daripada paramedian. Kemajuan sterilitas

dan penyelidikan mengenai penurunan tekanan darah setelah injeksi anestesi spinal membuat

anestesi spinal lebih aman dan lebih populer.2

6



6aston *abat adalah pendukung kuat dari anestesi spinal di Amerika Serikat dan

melakukan studi aal tentang efek posisi Trendelenburg terhadap tekanan darah setelah

anestesi spinal.2

6eorge 5itkin berusaha untuk menggunakan anestesi lokal hypobaric untuk

mengontrol ketinggian leel anestesi spinal dengan mencampur prokain dengan alkohol.

*incoln Sise" ahli anestesi di Klinik *ahey di Boston". menggunakan teknik Barker dengan

agen anestesi lokal hiperbarik baik dengan prokain maupun tetrakain.2"4

Anestesi spinal menjadi semakin populer dengan perkembangan baru yang terjadi"

termasuk pengenalan anestesi Sadel Block oleh Adriani dari Romai pada tahun ,@7.

5uncak popularitas anestesi spinal di Amerika Serikat terjadi di tahun ,@79" namun

kekhaatiran mengenai defisit neurologis dan komplikasi yang disebabkan menyebabkan

dokter anestesi untuk menghentikan penggunaan anestesi spinal. 5erkembangan agen anestesi

intraena dan agen blok neuromuskuler bertepatan dengan penurunan penggunaan anestesi

spinal. 5ada ,@47 (ripps dan Fandam menerangkan keamanan anestesi spinal pada lebih dari

,9.999 pasien" disinilah mulainya kebangkitan spinal anestesi.2

5erkembangan aal jarum spinal merupakan aal pengembangan anestesi spinal.

$orning menggunakan jarum emas yang memiliki titik beel pendek" kanula yang fleksibel"sekrup set yang terfiksasi dan introducer bagi jarumnya. uincke menggunakan jarum miring

yang tajam dan berongga. Bier mengembangkan jarum yang tajam yang tidak memerlukan

sebuah introducer. 'arum tersebut memiliki diameter yang lebih besar /,4-gauge atau ,3-

gauge0 dengan bevel yang panjang. Masalah utama dengan jarum Bier adalah rasa sakit pada

insersi dan hilangnya anestesi lokal karena lubang besar di dura setelah pungsi dural. 'arum

Barker tidak memiliki kanula di dalamnya" terbuat dari nikel" dan memiliki beel tajam

dengan stilet yang sesuai. *abat mengembangkan jarum nikel yang tajam" dengan beel yang

pendek. *abat percaya baha beel pendek meminimalkan kerusakan pada jaringan ketika

jarum dimasukkan. >erbert 6reene menyadari baha kehilangan dari $S% merupakan

masalah utama dalam anestesi spinal dan mengembangkan jarum ujung halus" jarum ukuran

kecil yang mengakibatkan insiden 5(5> lebih rendah. Barnett 6reene menjelaskan baha

penggunaan jarum 1-gauge dalam kebidanan akan menurunkan kejadian 5(5>. 'arum

6reene sangat populer sampai diperkenalkannya jarum :hitacre. >art dan :hitacre

menggunakan jarum pencil-point untuk mengurangi 5(5> dari 4-,9C sampai 1C. Sprotte

memodifikasi jarum :hitacre dan mempublikasikan penelitiannya lebih dari 27.999 anestesi

7



spinal pada tahun ,@;3. Modifikasi dari jarum Sprotte pada tahun ,@@9-an itulah yang sampai

saat ini digunakan untuk anestesi spinal.2

An!st!si N!uroaksia#

Anestesi neuroaksial terdiri dari blok spinal" epidural" dan kaudal. Setelah lebih dari

,99 tahun" penggunaan anestesi neuraksial telah mengalami banyak keberhasilan dan juga

kontroersi. Baru-baru ini" ditemukan pengenalan tentang teknik penggunaan kateter secara

kontinyu" kombinasi anestesi spinal-epidural" dan berbagai adjuant anestesi neuraksial telah

memberikan peluang lebih lanjut untuk memberikan manfaat yang lebih baik dari anestesi

neuraksial kepada pasien.7

)njeksi langsung dari anestesi lokal ke ruang subarakhnoid dan epidural memberikan

efek bermacam-macam. (iketahui baha injeksi pada anestesi epidural akan memblok saraf

yang berada dekat dengan lokasi penyuntikan. Blok transmisi saraf pada cabang posterior

akan menganggu sensasi motorik dan isceral" sedangkan blok transmisi saraf pada cabang

anterior menganggu sensasi motorik efferent dan otonom.7"4

=fek sistemik anestesi neuroaksial7

,. Kardioaskular

Blok neuroaksial bermanifestasi yaitu penurunan tekanan darah yang diikuti

dengan penurunan nadi /bradikardia0 dan kontraktilitas jantung. Keadaan ini

proporsional dengan derajat simpatektomi. Tonus asomotor berasal dari T4 sampai

*,. 5ersarafan ini juga menginerasi otot polos yang berada disekitar pembuluh arteri

dan ena. Blok atau hambatan pada persarafan akan menyebabkan asodilatasi dari

pembuluh ena" pooling darah dan penurunan ena balik ke jantung. ?ang terlihat

pada pasien yaitu hipotensi. >ipotensi yang terjadi pada keadaan ini harus diantipasi

dari aal dengan memberikan cairan sebesar ,9 8 19 ml+lg per )F /orang sehat0

sehingga pooling ena dapat terkompensasi. >ipotensi juga dapat diatasi atau

dikurangi dengan mengubah posisi kepala menjadi lebih tegak dan memberikan

asopressor. Agonis G-adrenergik seperti fenilepinefrin meningkatkan tonus ena dan

konstriksi arteriolar" sehingga terjadi peningkatan ena balik dan resistensi askular

sistemik. =fedrin yang merupakan agonis H-adrenergik memiliki efek menambah

kontraktilitas jantung dan sebagai asokonstriktor sehingga terjadi peningkatan nadi.

8



Bradikardia eksesif dapat dikelola dengan pemberian sulfas atropin. amun"

apabila terjadi hipotensi dan atau bradikardia berlanjut" atau tidak berhasil dikelola"

maka dapat diberikan epinefrin /4 8 ,9 Ig )F0.

1. Respirasi

Secara klinis" blok neuroaksial tidak menganggu sistem respirasi. >al dini

dikarenakan diafragma mendapatkan inerasi dari saraf frenikus yang berasal dari

cabang $2 8 $4" bahkan anestesi yang dilakukan pada leel tinggi dari thorakal tidak

mengubah olum tidal" mungkin hanya sedikit kapasitas ital yang berkurang akibat

tekanan intraabdominal. Apnea yang terjadi ketika dilakukan anestesi epidural" lebih

mungkin disebabkan hipoperfusi pada batang otak" yang dapat dikelola dengan

resusitasi hemodinamik.

5ada pasien dengan penyakit paru kronik yang berat" penggunaan otot

respirasi tambahan membuat inspirasi dan ekspirasi menjadi lebih sulit. Blok

neuroaksial akan memperbaiki keadaan ini. =fek yang diberikan hampir sama dengan

proses batuk atau pengeluaran sekret. :alaupun pada operasi abdomen" pasien dengan

keadaan ini tidak disarankan hanya menggunakan teknik regional /kombinasi dengan

entilasi0 namun pasca operasi" resiko pneumonia dan masalah oksigenasi dapatdikurangi.

2. 6astrointestinal

5ersarafan simpatik untuk gastrointestinal berasal dari T4 8 *,. Blok

neuroaksial akan menginduksi simpatektomi yang mendominasi tonus agal. Secara

klinis akan terjadi kontraksi ringan dari usus dengan peningkatan sedikit dari

peristaltik. Aliran darah ke hati berkurang dan juga terjadi penurunan MA5 / ean

$rterial 'ressure-. Keuntungan epidural anestesi adalah saat operasi terutama operasi

abdomen" manipulasi lebih mudah dilakukan dan pasca operasi dimana fungsi

gastrointestinal sempat diturunkan akan lebih cepat untuk pulih.

7. Traktus urinarius

Blok neuroaksial hanya memberikan sedikit pengaruh untuk traktus urinarius.

5ada anestesi lumbal atau sacral" simpatis dan parasimpatis akan teranestesi" sehingga

terjadi penurunan kontrol otonom dari esica urinaria. >al ini akan menyebabkan

9



retensi urin" sehingga pada pasien harus dipastikan telah terpasang kateter untuk

antisipasi dan monitor distensi esica pasca operasi.

4. =ndokrin metabolik

Setiap pembedahan akan mengaktiasi respon neuroendokrin" seperti respon

inflamasi lokal dan aktiasi saraf aferent somatik dan isceral. Respon ini akan

meningkatkan hormon adrenokortikotropik" kortisol" epinerfrin" norepinefrin dan

asopressin juga sistem renin-angiotensin-aldosteron. Manifestasi klinis berupa

hipertensi" takikardia" hiperglikemia" katabolisme protein dan menurunnya sistem

imun. Blok neuroaksial dan menekan respon ini atau menghambat secara total

sehingga insidensi terjadinya klinis seperti yang sudah disebutkan sebelumnya bisa

rendah.

An!st!si S$ina#

Anestesi spinal /subaraknoid0 adalah anestesi regional dengan tindakan

penyuntikan obat anestetik lokal ke dalam ruang subaraknoid. Anestesi spinal+subaraknoid

disebut juga sebagai analgesi+blok spinal intradural atau blok intratekal.7

)ndikasi1"7

• Bedah ekstremitas baah

• Bedah panggul

• Tindakan sekitar rektum-perineum

• Bedah obstetri-ginekologi

• Bedah urologi

• Bedah abdomen baah

• Kombinasi dengan anestesi umum pada bedah abdomen atas dan bedah

pediatri

Kontraindikasi1"7

• Absolut

o 5asien menolak

o )nfeksi pada tempat suntikan

o >ipoolemia berat" shock

o Koagulopati atau mendapat terapi antikoagulan

o

Tekanan intrakranial meninggio %asilitas resusitasi minim

10



o Kurang pengalaman + tanpa didampingi konsultan anesthesia

• Relatif

o )nfeksi sistemik

o )nfeksi sekitar tempat suntikan

o Kelainan neurologis

o Kelainan psikis

o Bedah lama

o 5enyakit jantung

o >ipoolemia ringan

o yeri punggung kronis

5ersiapan 5asien7

5asien sebelumnya diberi informasi tentang tindakan ini informed consent-

meliputi pentingnya tindakan ini dan komplikasi yang mungkin terjadi.

5emeriksaan fisis dilakukan meliputi daerah kulit tempat penyuntikan untuk

menyingkirkan adanya kontraindikasi seperti infeksi. 5erhatikan juga adanya skoliosis atau

kifosis.

5emeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah penilaian hematokrit. Masa

protrombin /5T0 dan masa tromboplastin parsial /5TT0 dilakukan bila diduga terdapat

gangguan pembekuan darah.

Kunjungan praoperasi dapat menenangkan pasien. (apat dipertimbangkan

pemberian obat premedikasi agar tindakan anestesi dan operasi lebih lancar. amun"

premedikasi tidak berguna bila diberikan pada aktu yang tidak tepat.

5erlengkapan7

Tindakan anestesi spinal harus diberikan dengan persiapan perlengkapan operasi

yang lengkap untuk monitor pasien" pemberian anestesi umum" dan tindakan resusitasi.

'arum spinal dan obat anestetik spinal disiapkan. 'arum spinal memiliki

permukaan yang rata dengan stilet di dalam lumennya dan ukuran ,-6 sampai dengan 29-6.

Ebat anestetik lokal yang digunakan adalah prokain" tetrakain" lidokain" atau bupiakain.

Berat jenis obat anestetik lokal mempengaruhi aliran obat dan perluasan daerah yang

teranestesi. 5ada anestesi spinal jika berat jenis obat lebih besar dari berat jenis cairanserebrospinal /hiperbarik0" akan terjadi perpindahan obat ke dasar akibat gaya graitasi. 'ika

11

http://ifan050285.wordpress.com/2010/03/15/anestesi-spinal/anestesi243.htm

http://ifan050285.wordpress.com/2010/03/15/anestesi-spinal/anestesi241b.htm

http://ifan050285.wordpress.com/2010/03/15/anestesi-spinal/anestesi241b.htm

http://ifan050285.wordpress.com/2010/03/15/anestesi-spinal/anestesi243.htm



lebih kecil /hipobarik0" obat akan berpindah dari area penyuntikan ke atas. Bila sama

/isobarik0" obat akan berada di tingkat yang sama di tempat penyuntikan. 5ada suhu 23J$

cairan serebrospinal memiliki beratjenis ,"992-,"99;.

(ikenal 1 macam jarum spinal" yaitu jenis yang ujungnya runcing seperti ujung

bambu runcing /jenis uinke-Babcock atau 6reene0 dan jenis yang ujungnya seperti ujung

pensil /:hitacre0. &jung pensil banyak digunakan karena jarang menyebabkan nyeri kepala

pasca penyuntikan spinal.

6ambar 2! 'arum spinal4

5erlengkapan lain berupa kain kasa steril" poidon iodine" alkohol" dan duk.

Teknik anestesi spinal4

,. 5osisi pasien duduk atau dekubitus lateral. 5osisi duduk merupakan posisi

termudah untuk tindakan punksi lumbal. 5asien duduk di tepi meja operasi dengan kaki pada

kursi" bersandar ke depan dengan tangan menyilang di depan. 5ada posisi dekubitus lateral

pasien tidur berbaring dengan salah satu sisi tubuh berada di meja operasi. 5anggul dan lutut

difleksikan maksimal. (ada dan leher didekatkan ke arah lutut.

1. 5osisi penusukan jarum spinal ditentukan kembali" yaitu di daerah antara

ertebra lumbalis /interlumbal0.

12



2. *akukan tindakan asepsis dan antisepsis kulit daerah punggung pasien.

7. *akukan penyuntikan jarum spinal di tempat penusukan pada bidang medial

dengan sudut ,9-29J terhadap bidang hori<ontal ke arah kranial. 'arum lumbal akan

menembus ligamentum supraspinosum" ligamentum interspinosum" ligamentum flaum"

lapisan duramater dan lapisan subaraknoid.

4. $abut stilet lalu cairan serebrospinal akan menetes keluar.

. Suntikkan obat anestetik lokal yang telah dipersiapkan ke dalam ruang

subaraknoid. Kadang-kadang untuk memperlama kerja obat ditambahkan asokonstriktor

seperti adrenalin.

Anestetik lokal untuk analgesia spinal1"4

Anestetik lokal yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik diperoleh dengan

mencampur anestetik lokal dengan dekstrosa. &ntuk jenis hipobarik biasanya digunakan

tetrakain diperoleh dengan mencampur dengan air injeksi.

Anestetik

lokal

Berat jenis Sifat (osis

*idokain

1C plain ,"99 )sobarik 19-,99 mg

/1-4 ml0

4C dalam

detrosa 3"4C

,"922 >iperbarik 19-49 mg /,-

1 ml0

Bupiakain

9"4C dalam

air

,"994 )sobarik 4-19 mg /,-7

ml0

9"4C dalam

dekstrosa ;"14C

,"913 >iperbarik 4-,4 mg /,-2

ml0

Tabel ,. Anestetik lokal yang paling sering digunakan1

Komplikasi4

• Saat tindakan

o >ipotensi berat /dicegah dengan memberikan infus cairan elektrolit

,999 ml atau koloid 499 ml sebelum tindakan0

o Bradikardio >ipoentilasi

13

http://ifan050285.wordpress.com/2010/03/15/anestesi-spinal/..%5Cbedah%5Cbedah388b.htm





o Trauma pembuluh darah

o Trauma saraf

o Mual-muntah

o 6angguan pendengaran

o Blok spinal tinggi atau spinal total

• 5asca tindakan

o yeri tempat suntikan

o yeri punggung

o yeri kepala /kebocoran *$S0

o Retensio urin

o Meningitis

An!st!si S$ina# %ota#

Anestesia spinal total adalah anestesia spinal intratekal atau epidural yang naik

sampai diatas daerah serikal. Biasanya hal ini disebabkan karena tidak disengaja" pasien

batuk-batuk" dosis obat berlebihan. Terutama terjadi pada analgesia epidural dengan posisi

pasien yang tidak menguntungkan.4

Tanda-tanda klinis berupa pasien merasa tangannya kesemutan" lidah kesemutan"

napas berat" mengantuk kemudian tidak sadar" bradikardi" hipotensi berat" henti napas dan

pupil midriasis.4

:alaupun saraf frenikus mungkin terkena" henti napas disebabkan oleh hipoperfusi

pusat kendali napas. Kejadian ini timbul segera setelah tindakan atau 29-74 menit kemudian.

Kejadian ini bersifat sementara. Bila tidak segera ditanggulangi akan menyebabkan henti

jantung. 5engenalan dini anestesia spinal total sangat penting.4

Tindakan yang dilakukan pada anestesia spinal total yaitu menaikkan curah jantung"

infus cairan koloid 1-2 liter" menaikkan kedua tungkai" kendalikan pernapasan dengan E1

,99C kalau perlu intubasi trakea" atropin untuk bradikardi dan ephedrin untuk hipotensi.4

An!st!si E$i&ura#

=pidural anestesia merupakan salah satu bentuk teknik blok neuroaksial" dimana

penggunaannya lebih luas daripada anestesia spinal. =pidural blok dapat dilakukan melalui

pendekatan lumbal" torakal" serikal atau sacral /yang umumnya disebut blok kaudal0. Teknik

epidural sangat luas penggunaannya pada anestesia operatif" analgesia untuk kasus-kasus

obstetri" analgesia post operatif dan untuk penanggulangan nyeri kronis. Ruang epidural

14



berada diluar selaput duramater interna. Radiks saraf berjalan di dalam ruang epidural ini

setelah keluar dari bagian lateral medula spinalis" dan selanjutnya menuju kearah luar.

Enset dari epidural anestesia /,9-19 menit0" lebih lambat dibandingkan dengan

anestesi spinal. (engan menggunakan konsentrasi obat anestesi lokal yang relatif lebih encer

dan dikombinasi dengan obat-obat golongan opioid" serat simpatis dan serat motorik lebih

sedikit diblok" sehingga menghasilkan analgesia tanpa blok motorik. >al ini banyak

dimanfaatkan untuk analgesia pada persalinan dan analgesia post operasi.

*umbal epidural merupakan daerah anatomis yang paling sering menjadi tempat

insersi atau tempat memasukan epidural anestesia dan analgesia. 5endekatan median atau

paramedian dapat dikerjakan pada tempat ini. Anestesia lumbal epidural dapat dikerjakan

untuk tindakan-tindakan pada regio dibaah diafragma. Eleh karena medula spinalis berakhir

pada leel *," keamanan blok epidural pada daerah lumbal dapat dikatan aman" terutama

apabila secara tidak sengaja sampai menembus dura. Torakal epidural secara teknik lebih

sulit dibandingkan teknik lumbal epidural" demikian juga resiko cedera pada medula spinalis

lebih besar. 5endekatan median dan paramedian dapat dipergunakan. Teknik torakal epidural

lebih banyak digunakan untuk intra atau post operatif analgesia. $erikal epidural biasanya

dikerjakan dengan posisi pasien duduk" leher ditekuk dan menggunakan pendekatan median.

Secara klinis diginakan terutama untuk penanganan nyeri.

Anestesia epidural memberikan efek blok pada saraf simpatis dan parasimpatis.

5ertimbangan anestesi jenis ini tentu pada kontrol sirkulasi dan fungsi normal dari traktus

gastrointestinal. Saraf otonom aferen juga mendapatkan efek dari anestesi epidural. Sehingga

stimuli nyeri pada abdomen seharusnya terblok ketika tercapai analgesia total pada tindakan

ini.7"

Blok somatik

(engan menganggu transmisi dari stimuli nyeri dan tonus otot skeletal" blok

neuroaksial akan membantu kondisi operasi yang jauh lebih baik. Blok sensori terjadi pada

stimuli nyeri baik somatik maupun isceral" sedangkan blok motorik akan menyebabkan

relaksasi dari otot skeletal. =fek dari anestesi lokal berariasi" tergantung dari dosis obat yang

diinjeksikan" maupun anatomi dari saraf yang berdekatan dengan titik injeksi. &kuran dari

cabang saraf" apakah saraf tersebut terbungkus myelin atau tidak" dan berapa lama obat

bersinggungan dengan saraf tersebut menjadi patokan keberhasilan anestesi lokal.7"

15



Blok otonom

)nterupsi transmisi eferen otonom menyebabkan blok dari beberapa persarafan

simpatik dan parasimpatik. 5enjalaran saraf simpatik dimulai dari torakolumbar sedangkan

penjalaran saraf parasimpatik yaitu kraniosakral. Serat saraf preganglion simpatik /kecil"

berselubung mielin0 keluar dari medula spinalis T, sampai ke *1 dan dapat menjalar keatas

atau kebaah sebelum bersinapsis dengan sel postganglionpada ganglia simpatik. Secara

kontras" serat saraf preganglion parasimpatik keluar dari medula spinalis bersamaan dengan

saraf kranial dan sakral. Blok neuroaksial tidak mempengaruhi saraf agus. Secara fisiologis"

blok neuroaksial merupakan hasil dari pengurangan tonus simpatik dengan atau tanpa kerja

berlaanan dari tonus parasimpatik.7"

)ndikasi

• 5embedahan dan penanggulangan nyeri pasca bedah

• Tatalaksana nyeri saat persalinan

• 5enurunan tekanan darah saat pembedahan agar tidak banyak

perdarahan

• Tambahan pada anestesia umum ringan karena penyakit tertentu pasien

Kontraindikasi 1"

• Absolut

o 5asien menolak




o Tekanan intrakranial meninggi

o %asilitas resusitasi minim


• Relatif o )nfeksi sistemik



o Kelainan psikis

o Bedah lama

o 5enyakit jantung

o >ipoolemia ringan


Teknik anestesi epidural

16



(engan menggunakan pendekatan median atau paramedian" jarum epidural

dimasukan melalui kulit sampai menembus ligamentum flaum. (ua teknik yang ada untuk

mengetahui apakah ujung jarum telah mencapai ruang epidural adalah teknik Lloss of

resistance dan Lhanging drop. Teknik Lloss of resistance lebih banyak dipilih oleh para

klinisi.

6ambar 7! 'arum epidural4

Teknik ini dilakukan dengan menggunakan semprit kaca atau plastik rendah resistensi

yang diisi oleh udara atau a$l sebanyak kurang lebih 2 ml. Setelah diberikan anestetik lokal

pada tempat suntikan" jarum epidural ditusukkan sedalam ,-1 cm" kemudian udara

disuntikkan perlahan secara intermiten sambil mendorong jarum sampai terasa menembus

jaringan keras yang disusul oleh hilangnya resistensi. Setelah yakin ujung jarum berada di

ruang epidural" dilakukan uji dosis.

"3

5ada teknik Lhanging drop persiapan yang dilakukan sama dengan teknik Lloss of

resistance" tetapi pada teknik ini hanya menggunakan jarum epidural yang diisi a$l sampai

terlihat ada tetes a$l yang menggantung. (engan mendorong jarum epidural secara

perlahan-lahan secara lembut sampai terasa menembus jaringan keras yang kemudian disusul

oleh tersedotnya a$l ke ruang epidural. Setelah yakin ujung jarum berada dalam ruang

epidural" dilakukan uji dosis."3

&ji dosis anestetik lokal untuk epidural dosis tunggal dilakukan setelah ujung jarum

diyakini berada dalam ruang epidural dan untuk dosis berulang melalui kateter. Masukkan

anestetik lokal 2 ml yang sudah bercampur adrenalin ,!199.999.Bila tidak ada efek setelah

beberapa menit" kemungkinan besar letak jarum atau kateter benar. Bila terjadi blokade

spinal" maka jarum masuk ke ruang subarakhnoid. Bila terjadi peningkatan laju nadi 19-29C"

kemungkinan obat masuk ena epidural."3

Test dose klasik dengan menggunakan kombinasi obat anestesi lokal dan epinefrin ! 2ml lidokain ,"4 C dengan 9"994 mg+m* epinefrin ,!199.999. Apabila 74 mg lidokain

17



disuntikan kedalam ruang subaraknoid akan timbul anestesi spinal secara cepat. ,4 µg

epineprin bila disuntikan intraaskuler akan menimbulakan kenaikan nadi 19C atau lebih.

Beberapa menyarankan untuk menggunakan obat anestesi lokal yang lebih sedikit suntikan

74 mg lidokain intratekal akan menimbulkan kesulitan penanganan pada tempat tertentu"misalnya di ruang persalinan. (emikian juga" epinefrin sebagai marker injeksi intraena

tidaklah ideal. %alse positif dapat terjadi /kontraksi uterus sehingga menimbulkan nyeri yang

berakibat meningkatnya nadi0 demikian juga false negatif /pada pasien yang mendapat β

bloker0. %entanil telah dianjurkan untuk digunakan sebagai test dose intraena" yang

mempunyai efek analgesia yang besar tanpa epineprin. ?ang lain menyarankan untuk

melakukan tes aspirasi sebelum injeksi dapat dilakukan untuk mencegah injeksi obat anestesi

lokal.

"3

Setelah diyakini posisi jarum atau kateter benar" suntikan anestetik lokal secara bertahap

setiap 2-4 menit sebanyak 2-4 ml sampai tercapai dosis total. Suntikan teralu cepat

menyebabkan tekanan dalam ruang epidural mendadak tinggi" sehingga menimbulkan

peninggian tekanan intra kranial" nyeri kepala" dan gangguan sirkulasi pembuluh darah

epidural. "3

'umlah /olume dan konsentrasi0 dari obat anestesi lokal yang dibutuhkan untuk

anestesi epidural relatif lebih banyak bila dibandingkan dengan anestesi spinal. (osis

maksimal deasa muda sehat ," ml + segmen yang tentunya bergantung pada konsentrasi

obat. 5ada usia tua dan neonatus dosis dikurangi sampai 49C dan pada anita hamil

dikurangi 29C akibat pengaruh hormon dan mengecilnya ruang epidural akibat ramainya

askularisasi darah dalam ruang epidural."3

Ebat-obat anestesi epidural

Ebat-obat epidural dipilih berdasarkan efek klinis yang diharapkan" apakah akandigunakan sebagai obat anestesi primer" untuk suplementasi pada anestesi umum" atau untuk

lokal analgesia. Antisipasi terhadap lamanya prosedur akan memerlukan suntikan tunggal

short- atau long acting anestesi atau membutuhkan pemasangan kateter. &mumnya

penggunaan obat dengan durasi kerja pendek sampai sedang pada anestesi menggunakan

lidokain ,"4-1C" 2C kloroprokain" dan 1C mepiakain. Ebat dengan durasi kerja lama

termasuk bupiakain 9"4-9"34C" ropiakain 9"4-,C" dan etidokain. >anya obat-obat anestesi

lokal yang bebas preseratif atau yang telah diberi label khusus untuk epidural atau kaudal

saja yang dianjurkan.3

18



Anestetik yang sering digunakan untuk epidural1

• *idokain

o &mumnya digunakan ,-1C" dengan mula kerja ,9 menit dan relaksasi

otot baik o 9";C blokade sensorik tanpa blokade motorik

o ,"4C la<im digunakan untuk pembedahan

o 1C untuk relaksasi pasien berotot

• Bupiakain

o 9"4C tanpa adrenalin" analgesia sampai ; jam

o Folum yang digunakan N19 ml

Sesuai dengan kaidah bolus ,-1 m* per segmen" dosis ulangan melalui kateter

epidural dikerjakan dalam aktu yang tetap" berdasarkan pengalaman praktisi terhadap

penggunaan obat tersebut" atau apabila telah menunjukan regresi blok. :aktu regresi dua

segmen sesuai dengan karakteristik masing-masing obat anestesi lokal dan didefinisikan

sebagai aktu yang dibutuhkan untuk terjadinya penurunan leel sensoris sebanyak dua leel

dermatom. Bila telah terjadi regresi dua segmen" boleh diberikan suntikan ulang sebanyak

sepertiga sampai setengah dari dosis inisial. >arus dicatat baha kloroprokain" suatu ester

dengan onset yang cepat" durasi yang pendek" dan toksisitas yang rendah" akan mungkin

bertumpang tindih dengan efek efek epidural dari opiat. Kesulitan dalam melakukan

resusitasi dan tingginya angka kematian sebagai akibat ikatan dengan protein yang sangat

tinggi dan kelarutan bupiakain dalam lemak" mengakibatkan akumulasi dalam sistim

hantaran jantung sehingga timbul refractory re#entrant arrhythmias. Konsentrasi yang sangat

encer dari bupiakain /misal 9"914C0 sering dikombinasi dengan fentanil dan digunakan

untuk analgesia untuk persalinan dan nyeri pasca operasi. S-enantiomer dari bupiakain !

leobupiakain" tampaknya berefek anestesi lokal pada konduksi saraf tetapi tidak

menimbulkan efek toksik secara sistemik. Ropiakain" kurang toksik dibandingkan

bupiakain" potensi" onset" durasi dan kualitas blok sama dengan bupiakain. 3

Komplikasi3

• Blok tidak merata

• (epresi kardioaskular

• >ipoentilasi

• Mual-muntah

Keberhasilan blok epidural3

19



• Blok simpatis diketahui dari perubahan suhu

• Blok sensorik dari uji tusuk jarum

• Blok motorik dari skala Bromage

Kegagalan blok epidural3

Tidak seperti anestesi spinal" yang mana hasil akhirnya sangat jelas" dan secara

teknis tingkat keberhasilannya tinggi" anestesi epidural sangat tergantung pada subyektifitas

deteksi dari loss of resistance /atau hanging drop0. 'uga lebih berariasinya anatomi dari

ruang epidural dan kurang terprediksinya penyebaran obat anestesi lokal" karenanya membuat

anestesia epidural kurang dapat diprediksi. Kesalahan tempat penyuntikan obat anestesi lokal

dapat terjadi dalam sejumlah situasi. 5ada beberapa deasa muda" ligamentum spinalis

lembut dan perubahan resistensi yang baik tidak bisa dirasakan" dengan kata lain kekeliruan

dari loss of resistance tidak bisa dipungkiri. (emikian juga bila masuk ke muskulus

paraspinosus dapat menimbulkan kekeliruan loss of resistance. 5enyebab lain kegagalan

anestesi epidural seperti injeksi intratekal" subdural" dan injeksi intraena. :alaupun dengan

konsentrasi dan olume yang adekuat dari obat anestesi lokal telah dimasukkan kedalam

ruang epidural" dan aktu yang dibutuhkan telah mencukupi" beberapa blok epidural tidak

berhasil. Blok unilateral dapat terjadi bila obat diberikan leat kateter yang keluar dari ruang

epidural. Bila blok unilateral terjadi" masalah tersebut dapat diatasi dengan menarik kateter ,-

1 cm dan disuntikan ulang dimana pasien diposisikan dengan bagian yang belum terblok

berada disisi baah. Bisa juga pasien mengeluh akibat nyeri iseral pada blok epidural yang

bagus. 5ada beberapa kasus /tarikan pada ligamentum inguinale dan tarikan spermatic cord0"

yang lainnya seperti tarikan peritoneum. 5ada keadaan ini diperlukan pemberian

suplementasi opioid intraena. Serat aferen isceral yang berjalan bersama nerus agus

mengakibatkan semua hal ini."3

An!st!si Kau&a#

Anestesi kaudal paling sering dilakukan pada anak-anak. Bisa juga dilakukan

pada mereka yang akan menjalani pembedahan anorektal. Ruang kaudal terletak di bagian

sakral" tepatnya pada ruang epidural. 'arum akan menembus ligamentum sakrokoksigeal yang

meliputi hiatus yang berada menutupi S7 8 4. >iatus teraba seperti cekungan diatas coccy

dan diantara tulang duduk. 5ada anak-anak" anestesi kaudal ini biasanya dikombinasikan

dengan anestesi umum /dilakukan sebelum anestesi kaudal0. Anestesi ini juga digunakan

20



untuk operasi regio dibaah diafragma" termasuk urogenital" rektal" inguinal" dan ekstremitas

baah.

5asien diposisikan pronasi ke satu sisi lateral dengan paha ditekuk dan hiatus

diraba. 5ersiapannya sama dengan anestesi spinal atau epidural" dari sterilisasi kulit" jarum

yang digunakan /gauge ,; 8 120" dan penusukan bersudut 74 derajat. Aspirasi darah dan

cairan serebrospinal dilakukan" bila negatif maka anestesi dapat dilakukan. Komplikasi jarang

terjadi" mungkin terjadi aritmia" kejang sampai henti jantung apabila obat anestesi masuk

intraaskular. (osis obat 9.4 8 , m*+kgBB 9.,14 8 9.14C bupiacain dengan atau tanpa

dicampur epinefrin. Ebat akan bekerja cukup lama" dan pasien kadang dipulangkan dengan

masih terjadi hambatan gerak atau belum buang air kecil.

5ada orang deasa yang akan menjalani operasi anorektal" anestesi kaudal ini

dapat memberikan efek anestesi pada saraf sesnsoris. (osis ,1-19 m* dari ,.4-1.9C lidokain

dengan atau tanpa epinefrin biasanya efektif. %entanil 49-,99 Ig dapat diberikan sebagai

tambahan.

Anestesi epidural tidak dibolehkan pada mereka dengan kista pilonidal karena

jarum akan mengenai kista dan berpotensi menyebabkan penyebaran bakteri melalui jarum

tersebut ke ruang epidural. :alaupun saat ini operasi obstetrik sudah jarang menggunakantekhnik ini" namun blok kaudal kadang bermanfaat pada situasi persalinan kala )) dimana

anestesi epidural tidak dapat mencapai saraf sakral atau pemberian anestesi epidural berulang

tidak berhasil.

An!st!si S$ina# Kontinyu

Eleh karena begitu besar manfaat dari penggunaan anestesi spinal" maka upaya untuk

memperpanjang durasi mengarahkan kepada penggunaan teknik anestesi spinal kontinyu.Sekitar , abad yang lalu" jarum spinal sengaja ditinggalkan pada ruang subarachnoid untuk

memungkinkan pengaturan dosis dalam prosedur yang berkepanjangan. Tuohy mencoba

menempatkan kateter berukuran ,4 6 pada ruang intratekal. 5erkembangan kateter mikro

/1@-21 60 pada tahun ,@;9 menyebabkan peninjauan kembali teknik ini dengan harapan

titrasi dosis dan memperpanjang blokade spinal dengan harapan mengurangi kejadian 5(5>.

Sayangnya disamping masalah kerusakan dan terpuntirnya kateter" penggunaan kateter ini

berhubungan dengan peningkatan kejadian sindrom kauda eOuina yang sering terjadi pada

penggunaan agen lidokain hiperbarik 4C. >ipotesis terjadinya hal ini disebabkan karena

21



kateter mikro menyebabkan agen hiperbarik berkumpul pada daerah sakral dan membatasi

penyebaran dan pengenceran obat pada *$S. %(A akhirnya menghapus penggunaan kateter

ini dan melarang penggunaan kateter yang lebih kecil dari 17 6.3";

Beberapa praktisi masih menggunakan teknik ini dengan kateter berukuran besar.

Resiko dan manfaat harus dipertimbangkan secara hati-hati pada penggunaan teknik ini. Bila

anestesi spinal kontinyu akan dilakukan" beberapa tindakan pencegahan harus dilakukan"

diantaranya! tidak memajukan kateter dengan kedalaman lebih dari 2 cm dalam ruang

intratekal" hindari sediaan yang menggunakan dekstrosa" memberikan aktu yang cukup

untuk penyebaran agen sebelum penambahan dosis" hentikan bila terjadi pengumpulan pada

sakral.3";

An!st!si E$i&ura# Kontinyu

5enggunaan kateter untuk anestesi epidural memberi fleksibilitas jauh lebih besar

daripada teknik tunggal dikarenakan kateter dapat untuk memperpanjang durasi blok yang

teralu pendek" meningkatkan blokade yang teralu rendah" atau memberikan analgesia post

operasi. Sisi negatif dari penggunaan teknik ini adalah kateter dapat berpindah ke ena

epidural" masuk ke ruang subarachnoid" atau keluar dari foramen interertebralis.

5enggunaan kateter sering menyebabkan blokade unilateral yang disebabkan karena ujung

kateter berakhir pada sisi anterior ruang epidural atau keluar dari foramina interertebral.3";

Terdapat berbagai jenis kateter epidural yang dijual di pasaran. Apapun jenis kateter

yang digunakan penting untuk memastikan kateter tersebut dengan mudah meleati jarum

epidural sebelum jarum ditempatkan ke ruang epidural. Biasanya kateter epidural

dimasukkan dengan menggunakan jarum Tuohy atau >ustead dikarenakan ujung melengkung

dari jarum membantu mengarahkan kateter menjauhi durameter.3";

Batas kedalaman kateter pada ruang epidural yaitu 2-4 cm. Bila melebihi dapat

menyebabkan kateter membentuk simpul" masuk ena epidural" menembus ruang

subarakhnoid" keluar dari foramen interertebral" terikat pada akar saraf" atau berakhir pada

daerah yang tidak seharusnya. 3";

&ji dosis epidural harus diberikan melalui kateter sebelum secara bertahap

memberikan seluruh dosis obat epidural. &ntuk menghindari tidak terdeteksinya migrasi

kateter ke dalam ena atau subarakhnoid" uji dosis harus selalu dilakukan sebelum

memberikan dosis tambahan melalui kateter. Seperti pada anestesi spinal kontinyu" pedoman

22



untuk dosis tambahan adalah untuk mengelola setengah dosis aal anestesi lokal pada

interal sama dengan dua pertiga durasi blokade yang diharapkan.3";

A&"u'an Ana#g!sik $a&a An!st!si N!uroaksia#

5emberian adjuan pada anestesi neuroaksial bertujuan untuk meningkatkan durasi

dan intensitas dari blokade saraf. 5enelitian pada bidang ini ditujukan untuk mencari adjuan

yang memberikan pemulihan yang cepat tanpa menyebabkan ketergantungan anestesi.;

Beberapa contoh adjuan pada anestesi neuroaksial!;

• Epioid

o 5emberian tambahan fentanyl ,9-14 Pg pada lidocaine dosis rendah

atau bupiacaine pada anestesi spinal sangat meningkatkan keberhasilan anestesi

tanpa menunda pasien mencapai kriteria keluar dari pasien pada recovery room. >al

ini justru menunda pasien keluar ketika digunakan dengan anestetik dengan onset

sangat cepat seperti chlorprocaine.

• Agonis G1

o Spinal! memperpanjang blokade sensorik dan motorik secara dose-

dependent

o =pidural! memperpanjang durasi anestesi dan menurunkan skala nyeri

• Fasokonstriktor o Spinal! memperpanjang blokade motorik dan menunda kembalinya

fungsi kandung kemih yang berguna pada pembedahan satu hari.

o =pidural!memperpanjang durasi anestesi" terutama pada agen yang

memiliki onset cepat seperti lidocaine dan chlorprocaine.

• eostigmin

o Spinal! memperpanjang blokade sensorik dan motorik" menunda

pencapaian kriteria keluar

o =pidural! meningkatkan efek analgesik secara dose#dependent

• Ketamine

o Belum direkomendasikan dan masih dalam penelitian

• Ketorolac


• Alkalinisasi dan karbonisasi


Agen (osis =fek anestetik Keterangan%entanyl Spinal! ,9-14 • 5eningkata Spinal! tidak ada penundaan

23



Pg

=pidural! ,-1

Pg+kg

n 14C durasi pada

anestesi

perioperatif

• 5eningkata

n 22C tingkat

keberhasilan

anestesi dengan

anestetik dosis

kecil

• )nsiden

pruritus 9C

• 5enurunan1 lipat kebutuhan

anestesi inhalasi

• Mengurangi

nyeri iseral pada

sectio cesarea

pemulihan anestesi

=pidural! Bolus bekerja

secara spinal" (rip bekerja

secara sistemik

$lonidine Spinal! ,4-74

Pg

=pidural! ,49

Pg

• 5eningkata

n 1@C durasi pada

blok motorik • 5eningkata

n 23C keberhasilan

anestesi dengan

anestetik dosis

kecil

• 5eningkata

n 1-2 kali lipat

durasi dari anestesi

sensorik

• Tidak ada

penundaan

pemulihan anestesi• (esaturasi

oksigen" pruritus"

dan retensi urin yang

lebih minim

dibandingkan opioid

=pinephrine Spinal! 9",-

9" mg

=pidural! 4

Pg+ml

• 5eningkata

n durasi anestesi

dan blokade

motorik yang

bersifat dose-

related• 5eningkata

• Sifat dose

related meningkat

seiring dengan aktu

• Kadar

lidocaine dan

bupiacaine dalamdarah menurun"

24



subaraknoid. Berdasarkan studi dan uji coba pada hean" didapatkan hasil baha hal ini

mungkin terjadi. Meskipun teknik ini menguntungkan pada beberapa keadaan" studi

prospektif tambahan diperlukan untuk mengidentifikasi resiko relatif dan keterbatasan dari

teknik ini. ;"@

Keuntungan dari teknik ini;

• Enset cepat

• Blokade kuat

• (apat melakukan titrasi penyebaran obat dan durasi anestesia

• (osis obat yang diperlukan lebih kecil dibandingkan dengan anestesi

epidural

Kerugian dari teknik ini;

• Membutuhkan aktu yang lebih lama karena melakukan 1 teknik

anestesi

• Migrasi obat dan kateter epidural pada ruang subarakhnoid

• 5eningkatan tekanan epidural akibat injeksi pada ruang subarakhnoid

• Kesulitan untuk melakukan uji dosis

)ndikasi@

• Ebstetri! analgesia kehamilan" Sectio $esarea

• 6inekologi! >isterektomi

• Erthopedi! bedah panggul dan ekstremitas baah

• &rologi! prostatektomi" kistektomi

• Bedah abdomen! kolorektal" transplantasi ginjal

• Bedah askular! aneurisma aorta infrarenal" bedah rekonstruksi

ekstremitas baah

• Bedah anak! bedah abdomen

Kontraindikasi@

• Absolut

o 5asien menolak




o Tekanan intrakranial meninggi

o %asilitas resusitasi minim


• Relatif

26



o )nfeksi sistemik



o Kelainan psikis

o Bedah lama

o 5enyakit jantung

o >ipoolemia ringan


Terdapat beberapa teknik anestesi kombinasi spinal-epidural" diantaranya yaitu!@

• Needle to needle

• "eparate needles

• "pecial single !"E needles

•

(ual catheter

6ambar 4! 'arum kombinasi spinal-epidural;

(osis anestetik pada anestesi kombinasi spinal-epidural @

• on obstetrik

o Bupiacaine+ leobupiacaine 9"4C ,1"4 8 19 mg" dikombinasi dengan

morphine sulfat ,99-299 Pg untuk injeksi tunggal subaraknoid

o Bupiacaine+ leobupiacaine 9"4C 19-29 mg dikombinasikan dengan

fentanyl 14 Pg atau sulfentanyl 1"4-4 Pg sebagai tambahan melalui kateter epidural

• Ebstetrik

o Bupiacaine+ leobupiacaine 9"4-9"34 C 3"4 8 ,4 mg" dikombinasi

dengan morphine sulfat ,99-199 Pg dan + atau fentanyl 19-14 Pg untuk injeksi

tunggal subaraknoid

27



o Bupiacaine+ leobupiacaine 9"14-9"4C ,9-79 mg dikombinasikan

dengan fentanyl 14 Pg atau sulfentanyl 1"4-4 Pg sebagai tambahan melalui kateter

epidural

KESIPULAN

Anestesi neuroaksial merupakan salah satu teknik anastesi regional yang banyak

digunakan untuk berbagai jenis operasi. Anestesi ini memberikan blokade pada saraf secara

sentral yang ditentukan oleh lokasi penyuntikan. Teknik anestesi ini sudah dikenal sejak lama

dan terus berkembang hingga sekarang. Anestesi neuroaksial dibagi menjadi! anestesi spinal"

anestesi epidural" dan anestesi kaudal. 5emilihan teknik anestesi ditentukan berdasarkan

keadaan pasien dan jenis operasi yang dilakukan. Ebat-obat anestetik yang digunakan juga

mempengaruhi hasil anestesi yang digunakan. Setiap jenis teknik memiliki dosis dan

konsentrasi obat yang digunakan. Saat ini terdapat banyak modifikasi dari teknik- teknik blok

neuroaksial. 5enggunaan teknik ini semakin populer setelah ditemukannya penggunaan

kateter epidural" kombinasi anestesi spinal dan epidural" serta penambahan adjuan analgesik.

5enggunaan modifikasi-modifikasi teknik tersebut masih memiliki beberapa kekurangan.

5enelitian yang lebih lanjut masih sangat diperlukan untuk menyempurnakan penggunaan

teknik ini.

DA+%AR PUS%AKA

,. *atief S A" Suryadi K A" (achlan M R. 5etunjuk 5raktis Anestesiologi. =disi Kedua.

'akarta ! Bagian Anestesiologi dan Terapi )ntensif %K&) Q 1991 Q ,94 - ,;

1. Soenarjo" Maroto >" :itjaksono" Satoto >" Budiono &" *ian A" et al. Anestesiologi.

Semarang ! )(SA) cabang jaa tengahQ 19,9Q 29@-17

2. :ildsmith T. >istory and (eelopment of *ocal Anesthesia )nternet. 5lace

&nknon! Eford &niersity 5ressQ 19,1

7. Kleinman :" Mikhail M. Regional Anesthesia 5ain Management Spinal" =pidural"

$audal Blocks. 7th =d. e ?ork! Mc6ra >illQ 199 Q 1;@ - @;

4. 6myrek R. *ocal and Regional Anesthesia )nternet. 5lace &nknon! 5ublisher

&nknonQ (ate &nknon /updated 19,2 'un 2Q $ited 19,7 March ,0. Aailable

from ! http!++emedicine.medscape.com+article+,;2,;39-oerie

28



. $oino B6" Scott (B. >andbook of =pidural Anaesthesia and Analgesia. %lorida !

6R&= STRATTE" )$ Q ,@;4 Q ,9 8 22

3. Barash 5 6" $ullen B %" Stoelting R K" $ahalan M K" Stock M $" editors. $linical

Anesthesia. th edition. 5hiladelphia! *ippincott :iliam and :ilkinsQ 199@

;. *ongnecker ( =" Bron ( *" eman M %" Uapol : M" editors. Anesthesiology.

e ?ork ! Mc6ra >illQ 199;Q @3;-,99;

9. Stamenkoic (" Karanikolas M. $ombined Spinal =pidural Anesthesia and Analgesia.

)T=$> )nternet. 19,1 cited 19,7 March ,. ,,4-27! aailable from!

http!++.intechopen.com+donload+pdf+2144

neuraxial block

Documents