Nivelreumaatikkona vuonna 2020

Voimaa arkeen -koulutus Seinäjoella 9.9.2020

Reumatologi Esa Rouhe

Reuman hoito kehittynyt valtavasti 50 vuodessa

• Aikoinaan kuntoutuslaitoksessa ilmaisin 1960-luvulla sairastuneelle

nivelreumapotilaalle pahoitteluni siitä, että hänen sairastuessaan ei ollut

käytettävissä nykyisiä tehokkaita reumalääkkeitä ja reuma oli päässyt tekemään

pahoja tuhoja hänen nivelissään. Potilas totesi: ”Olihan meillä aspiriini!”

• Nykyisin:

– nivelreumaan sairastutaan entiseen tapaan

– harvemmin invalidisoidutaan

– Reumaortopedian tarve romahtanut (väestön ikääntyessä muun ortopedian tarve

lisääntynyt)

– Yhteiskunnan kustannukset reumalääkkeistä lisääntyneet, mutta vastaavasti

reumaatikot pysyvät paremmin työelämässä

Nivelreumaatikko

Jonka tauti diagnosoitu vuonna 1968

Miten ennen? Fimean lehti Sic 2/2017

• ”Nivelreumaa on hoidettu jo 1600-luvulta esimerkiksi hapanlähteissä ja

kylpylähoidoilla. 1800-luvun lopulla reuman lääkehoidoksi aloitettiin aspiriinin

käyttäminen. Sitä syötettiin ihmisille niin paljon, että heille tuli myrkytysoireita.

• – Ensimmäisenä potilailla alkoivat soida korvat, ja silloin tiedettiin, että

aspiriiniannos on liian korkea. Annosta vähennettiin sen verran, että korvat eivät

enää soineet, toteaa eläkkeellä oleva reumaklinikan ylilääkäri Riitta Luosujärvi.

• Varhainen lääketieteellinen hoito oli aspiriinin lisäksi kultahoito. Jo 1800-luvun

loppupuolella Louis Pasteur huomasi, että kultalääke, jota käytettiin jo

tuberkuloosin ja bakteerien hoitoon, saattaisi tehota myös niveltulehduksiin. Vasta

1920-luvulla ranskalainen lääkäri Jacques Forestier alkoi testata kultaa reuman

hoidossa. 1930-luku oli kultahoidon aikaa, ja reumaa hoidettiin myös Suomessa

kullalla ja aspiriinilla.”

Kortisonin keksiminen, Nobelin palkinto vuonna 1950

• Kendall, Reichstein ja Hench saivat lääketieteen Nobelin palkinnon vuonna 1950,

hyvin pian kortisonikeksinnön ja siihen liittyvien tutkimusten jälkeen.

• Reumatologian oppikirja kertoo, että Heinolan reumasairaalan rakentamisen

loppuun saattamisen mielekkyyttä harkittiin, kun oli löytynyt reumatismin syy ja

parantava hoito. Päätettiin rakentaa loppuun, olisihan sairaalalle käyttöä varmaan

mielisairaalana, jos reumaatikot saataisiin paranemaan kortisonilla.

• Sic-lehden artikkelin mukaan 1951 yksi gramma kortisonia maksoi 7400 markkaa,

ja sitä saatiin Suomeen vain 250 grammaa. Vain harvat pääsivät siitä osallisiksi.

• Nyt 100 tabletin purkki 5 mg Prednisolonia maksaa ilman Kela-korvausta vähän yli 3

euroa.

Nivelreumalääkkeiden kehitys

1950-luvulla:

Nanna Svarts kehitti sulfasalatsiinin

Klorokiinivalmisteet

1960-luvulla:

Indometasiini

1970-luvulla:

Lisää tulehduskipulääkkeitä

1980-luvulla:

Atsatiopriini, metotreksaatti

1990-luvulla Suomessa:

Nivelreuman hoito usean reumalääkkeen yhdistelmällä

Tutkimuksia

• 1990-luvulla alkanut FIN-REKO

tutkimus, suomalaisten reumatologien

kehittämä hoitomuoto, jossa aloitetaan

kerrallaan usealla lääkkeellä, mm prof.

Timo Möttönen

• Vappu Rantalaiho väitteli 2012,

käytössä 11 vuoden aineisto REKO-

potilaista. Remissiot

kombinaatioryhmässä (37 %)

yleisempiä kuin yhden lääkkeen

(sulfasalatsiini) ryhmässä (19%).

Reumatologian prof. Markku Kauppi Reuma-lehdessä

2/2018

• ”Perinteiset reumalääkkeet pitävät hyvin pintansa. Ne ovat olleet pitkään käytössä ja

niiden tehosta on paljon näyttöä. Useimmilla potilailla nivelreuma saadaan niillä

kuriin”, Markku Kauppi sanoo.

• Vaikka uusia lääkkeitä tulee jatkuvasti markkinoille, kaikkein tärkein yksittäinen

lääke on yhä metotreksaatti. Se otettiin nivelreuman hoidossa käyttöön 1990-luvun

alussa. ”Se mullisti maailmaa”, Kauppi sanoo. Silloin oli paljon potilaita, joiden

sairautta ei saatu kuriin. Kaikkein toivottomimmissa tapauksissa päädyttiin

kokeilemaan metotreksaattia, jota oli alun perin käytetty syöpälääkkeenä. Aluksi sitä

pelkäsivät niin potilaat kuin lääkäritkin. Pian todettiin, että tämä toimii eikä ole

vaarallinen. Käyttö laajeni pikkuhiljaa”, Kauppi sanoo.

• Metotreksaattia käytetään edelleen myös tiettyjen syöpien hoidossa. Silloin annokset

ovat 1000-kertaisia reuman hoidossa käytettyihin määriin verrattuna.

Voinnin seurannan työkalu GTI

• Seinäjoella (ja monissa muissakin sairaaloissa) on käytössä GoTreatIt – ohjelma,

jonka potilas täyttää joko kotonaan tai poliklinikalla ennen vastaanottoa. Kehitetty

Norjassa, potilas täyttää suomeksi.

• Auttaa näkemään ovatko kivut ja toimintakyky paranemassa vai pahenemassa vai

ennallaan.

• Tuottaa dataa myös kansallisiin ja kansainvälisiin tutkimuksiin.

Nivelreuman käypä hoito -suositus 2015

• Suositeltava aloitushoito on ns. REKO-yhdistelmä, johon kuuluvat metotreksaatti,

sulfasalatsiini ja hydroksiklorokiini sekä pieniannoksinen glukokortikoidi

(yleensä prednisoloni 5–7,5 mg tai vastaava) ja nivelten paikallishoito. NEO-REKO-

tutkimuksessa 6 kuukauden kohdalla lähes 90 % potilaista saavutti REKO-

yhdistelmähoidolla DAS28-remission A.

• Metotreksaatti on lääkehoidon perusta. Sitä voi annostella suun kautta, mutta sen

hyötyosuus on parempi ihon alle tai lihakseen annosteltaessa A. Metotreksaatin

hyötyosuus suun kautta annosteltaessa ei keskimäärin kasva annoksen kasvaessa yli

15 mg/viikko 51.

• Jos yhdistelmähoito ja metotreksaatti ovat vasta-aiheisia, aloituslääkkeenä voi

olla leflunomidi, sulfasalatsiini tai atsatiopriini. Monoterapialla ei kuitenkaan

päästä remissioon yhtä usein kuin yhdistelmähoidolla A. Kevyt ja varovainen

lääkehoito viivästyttää remission saavuttamista.

Nivelreuman käypä hoito -suositus 2015

• Tulehtuneet nivelet paikallishoidetaan glukokortikoidilla.

• Aktiiviseen antireumaattiseen hoitoon (maksimaalinen siedetty annos

metotreksaattia lääkekombinaation osana) vastaamatonta tautia hoidetaan

biologisilla lääkkeillä.

• Reumasairauksien yksikkö varmistaa, että potilas ymmärtää hoidon merkityksen ja

aloittaa suunnitellun lääkityksen, lääkkeiden mahdolliset sivuvaikutukset eivät estä

tehokasta lääkitystä ja että hoidon tavoite remissio saavutetaan ensimmäisten

kuukausien aikana.

• On suositeltavaa, että reumasairauksien yksikkö varmistaa remission pysyvyyden

kahteen vuoteen saakka, minkä jälkeen nivelreumaa tulee seurata reumasairauksiin

perehtyneen lääkärin vastaanotolla vuosittain.

• Hyvän hoitotuloksen edellytyksenä on hoitavan lääkärin aktiivinen hoito-ote A.

Nivelreuman käypä hoito suositus 2015

• Metotreksaattihoidon aikana ilmenevä munuaisten vajaatoiminta 52 tai

interstitiaalinen keuhkosairaus on aihe konsultoida hoidon jatkamisesta

reumasairauksien yksikköä. Metotreksaattia tai leflunomidia ei saa käyttää

raskautta suunniteltaessa eikä raskauden tai imetyksen aikana. Ks.

Terveysportin Raskaus ja imetys -tietokanta 5 (vaatii käyttöoikeuden). Miehen ei

tarvitse keskeyttää metotreksaatin käyttöä raskautta suunniteltaessa 53.

• Huom! Lihavoinnit luennoitsijan lisäämiä, eivät alkuperäisessä hoitosuosituksessa.

EULAR (Euroopan reumatologijärjestön) suositus

nivelreuman hoidosta

• www.eular.org -> Recommendations -> Recommendations for management

• EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic

and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2016 update

• FREE

• Josef S Smolen1,2, Robert Landewé3,4, Johannes Bijlsma5, Gerd Burmester6, Katerina

Chatzidionysiou7, Maxime Dougados8, Jackie Nam9, Sofia Ramiro10, Marieke Voshaar11, Ronald van

Vollenhoven3,4, Daniel Aletaha1, Martin Aringer12, Maarten Boers13, Chris D Buckley14, Frank

Buttgereit6, Vivian Bykerk15,16, Mario Cardiel17, Bernard Combe18, Maurizio Cutolo19, Yvonne van Eijk-

Hustings20, Paul Emery10, Axel Finckh21, Cem Gabay21, Juan Gomez-Reino22, Laure

Gossec23, Jacques-Eric Gottenberg24, Johanna M W Hazes25, Tom Huizinga11, Meghna Jani26, Dmitry

Karateev27, Marios Kouloumas28,29, Tore Kvien30, Zhanguo Li31, Xavier Mariette32, Iain

McInnes33, Eduardo Mysler34, Peter Nash35, Karel Pavelka36, Gyula Poór37, Christophe Richez38, Piet

van Riel39, Andrea Rubbert-Roth40, Kenneth Saag41, Jose da Silva42, Tanja Stamm43, Tsutomu

Takeuchi44, René Westhovens45,46, Maarten de Wit47, Désirée van der Heijde10

EULAR-suositus 2016 update

• “Treatment of patients with RA should aim at the best care and must be based on a

shared decision between the patient and the rheumatologist. ”

• “Nivelreumapotilaiden hoidon tulee tavoitella parasta mahdollista ja sen tulee

perustua potilaan ja lääkärin yhteiseen päätökseen.”

• Pohdintaani tästä: Eli potilaalla tulee olla mahdollisuus vaikuttaa hoitoonsa. Jos

potilas ei ole aloittanut lääkitystään, tulee mieleen onko hän saanut olla osallisena

päätöksenteossa. Diagnoosivaiheessa, kun niveliä pistellään ja aikaa on vähän, on

haastavaa ehtiä saada potilasta mukaan päätöksentekoon.

• Sanastoa: csDMARD: conventional diseases modifying antirheumatic drugs =

perinteiset reumalääkkeet

• bDMARD: biologiset lääkkeet

• tsDMARD: targeted synthetic eli synteettiset täsmälääkkeet, nykyisin JAK-kinaaseja

EULAR-suositus 2016

• 1. Nivelreuman lääkehoito tulee

aloittaa viipymättä.

• 2. Jokaisen potilaan hoidon tavoitteena

on pysyvä remissio tai matalan

tautiaktiivisuuden tila.

• 3. Aktiivista nivelreumaa tulee seurata

1-3 kuukauden välein. Jos potilaan tila

ei ole parantunut 3 kk kuluessa tai

tavoitteeseen päästy kuuden

kuukauden kuluessa, hoitoa on

muutettava.

• 4. Metotreksaatin kuuluu olla mukana

hoidon aloituksessa.

• 5. Jos metotreksaatti on vasta-aiheinen

(tai hoidon alussa tulee haittoja),

leflunomidia tai sulfasalatsiinia tulee

harkita osana ensivaiheen hoitoa.

• 6. Lyhytaikaista glukokortikoidihoitoa

tulee harkita hoidon alussa ja

lääkehoitoa muutettaessa (annostelua

tai antoreittiä muutettaessa), mutta

sen annosta on vähennettävä niin

nopeasti kuin se kliinisesti on

mahdollista.

EULAR-suositus 2016

• 7. Jos hoitotavoitteeseen ei päästä

ensimmäisellä lääkkeellä, eikä huonon

ennusteen merkkejä ole, muiden

perinteisten lääkkeiden käyttöönottoa

tulisi harkita.

• 8. Mikäli huonon ennusteen merkkejä

on, ja ensimmäisellä perinteisellä

lääkkeellä ei ole päästy hoitotulokseen,

biologisen reumalääkkeen tai

synteettisen täsmälääkkeen lisäämistä

lääkitykseen tulee harkita.

• 9. Biologisia lääkkeitä ja synteettisiä

täsmälääkkeitä tulee liittää perinteisiin

reumalääkkeisiin; jos potilas ei pysty

käyttämään perinteisiä lääkkeitä, IL-6

estäjillä tai synteettisillä

täsmälääkkeitä on etunsa biologisiin

lääkkeisiin verrattuna.

• 10. Jos biologinen tai täsmälääke on

epäonnistunut, toisen biologisen tai

täsmälääkkeen käyttöä tulee harkita;

jos TNF-estäjä on epäonnistunut, tulee

harkita toista TNF-estäjää tai toisen

mekanismin kautta toimivaa lääkettä.

EULAR-suositus 2016

• 11. Jos potilas on pitkäaikaisessa

remissiossa sen jälkeen, kun

glukokortikoidilääkitys on ajettu alas,

biologisen lääkkeen alasajoa voidaan

harkita, varsinkin jos lääkityksessä on

mukana perinteinen reumalääke.

• 12. Jos potilas on pitkäaikaisessa

remissiossa, perinteisen

reumalääkkeen alasajoa voidaan

harkita.

• Kohdan 12 selitysosassa tuotiin esille,

että alasajo voi tarkoittaa annoksen

vähennystä tai lääkkeen lopetusta

kokonaan. Tämä suositus herätti

eniten keskustelua ja sai huonoimmat

yhteisen hyväksynnän pisteet

panelisteilta (Task Force panel). Monet

olivat sitä mieltä, että perinteisiä

reumalääkkeitä ei tulisi lopettaa

koskaan.

Miten minä sovellan ohjeita käytännössä

• Metotreksaattia (Trexan) nostan tablettimuotoisena enintään 20 mg:aan po. Jos on

tarve tehostaa, ehdotan pistosmuotoista metotreksaattia (Metoject, Trexan, ym.)

• Jos tauti on erittäin ärhäkkä diagnoosivaiheessa, paljon tulehtuneita niveliä,

tulehdusarvot korkeat, aloitan täyden REKO-paketin. Useimmissa tapauksessa jätän

sulfasalatsiinin (Salazopyrin) kombinoimisen harkittavaksi 1. kontrollikäyntiin. Tätä

käytäntöä puoltaa se, että jos tulee maksa-arvojen nousua, se on helppo laittaa

metotreksaatin syyksi. Käytännön ongelmana on esitetty se, että ihmisen motivointi

monilääkehoitoon on helpompaa alun oireisessa vaiheessa kuin myöhemmin.

• Synoviitteja pyrin aktiivisesti paikallishoitamaan.

• Uuden sukupolven lääkkeitä (biologisia ja JAK-kinaasin estäjiä) otan aktiivisesti

käyttöön, mutta vasta sitten, kun perinteiset lääkkeet (metotreksaatti,

hydroksiklorokiini, sulfasalatsiini ja leflunomidi (ei kuitenkaan mahdollisesti

raskaaksi haluavilla naisilla) on kokeiltu.

Käypä hoito 2015 metotreksaatista mm

• Aloitusannos on 10–15 mg pistoksena

tai suun kautta annosteltuna.

Aloitusannosta seuraavalla viikolla

annetaan ylläpitoannos.

Suositeltava ylläpitoannos

alkuvaiheessa on 20–25 mg/viikko.

Ajan myötä ylläpitoannos on

yksilöllinen haittojen ja hyödyn

mukaan.

• Tavalliset: Vatsavaivat, pahoinvointi,

huimaus, hiusten lähtö, stomatiitti,

alat-maksa-arvon nousu, punasolujen

koon kasvu

• Harvinaiset: Interstitiaalinen

keuhkoreaktio, sytopeniat

• Vasta-aiheet: Raskaus ja imetys.

Miehen ei tarvitse keskeyttää

metotreksaatin käyttöä raskautta

suunniteltaessa 53.

• Varovaisuutta noudatettava:

Munuaisten vajaatoiminta (GFR alle 60

ml/min), maksasairaudet,

keuhkofibroosi

• Muuta: Foolihapon käyttö (5 mg/vk

esim. seuraavana päivänä) parantaa

hoidon siedettävyyttä ja turvallisuutta.

Käypä hoito –suositus sulfasalatsiinista (Salazopyrin)

mm

• Annos: Aloitus 500 mg × 2, 1–2 viikon

kuluessa 1 g × 2.

• Haittavaikutukset

• Tavalliset:

Vatsavaivat, lievät

keskushermostoperäiset oireet, hoidon

loputtua korjaantuva oligospermia ja

siittiöiden liikkuvuuden heikkeneminen

Harvinaiset:

Vaikea yliherkkysihottuma, Vakavat

verenkuvamuutokset

• Yhteisvaikutukset: Voi heikentää

digoksiinin imeytymistä

• Vasta-aiheet: Yliherkkyys

sulfonamideille ja salisylaateille

• Hyödyllinen yhdistelmä: Metotreksaatti

+ hydroksiklorokiini, kulta

• Muuta: Usein osana monilääkehoitoa

Raskauden ja imetyksen aikana voi

käyttää

Raskauden aikana suositellaan

foolihapon käyttöä.

Käypä hoito –suositus 2015 hydroksiklorokiinista

(Oxiklorin)

• Annos noin 5 mg/kg/vrk

• Haittavaikutukset

• Tavalliset:

Vatsavaivat, lievät

keskushermostoperäiset oireet,

painajaiset, auringonvaloherkkyys

Harvinaiset:

Retinopatia, myopatia, kardiomyopatia

• Vasta-aiheet: Silmänpohjan

makulamuutokset

• Hyödyllinen yhdistelmä:

• Kulta (=natriumaurotiomalaatti),

Metotreksaatti ja sulfasalatsiini

• Muuta: Usein osana monilääkehoitoa

Raskauden ja imetyksen aikana voi

käyttää

Hoidon alussa ja 5 vuoden käytön

jälkeen on suositeltu silmälääkärin

arviota 114.

Käypä hoito –suositus leflunomidista (Arava)

• Annos 20 mg x 1/vrk (maha-

suolikanavaan kohdistuvien tai muiden

haittojen takia voidaan ottaa 20 mg

joka toinen päivä)

• Haittavaikutukset: Ripuli, korjaantuva

hiusten lähtö, ihottuma, pääsärky

• Yhteisvaikutukset: Rifampisiini

(suurentaa pitoisuutta)

• Vasta-aiheet: Maksasairaus, raskaus

• Muuta: Jos aminotransferaasiarvot

suurentuvat 2−3-kertaisiksi, tarkka

seuranta on aiheellinen.

• Jos arvot pysyvät suurina, on syytä

lopettaa leflunomidin käyttö ja harkita

elimistöstä poistamiseksi

kolestyramiinia (ks. Duodecimin

lääketietokanta 10, vaatii

käyttöoikeuden)

Nuorilla naisilla raskaussuunnitelma

voi viivästyä leflunomidin pitkän

varoajan vuoksi.

Mitä näet tässä kuvassa?

• Selkärankareumaatikko harjoittamassa

ammattiaan jääkiekkojoukkue Tampereen

Ilveksen kapteenina. Pasi Määttäsen

haastattelu oli Reuma-lehdessä 4/2009.

Infliksimabia selkärankareuman hoitona.

• ”Aloin pian infuusion jälkeen harjoittelun ja

pääsin pelaamaan vielä kauden viimeisiin

otteluihin. Minussa heräsi kipinä ja toive,

että voisin sittenkin jatkaa uraani, vaikka

olin ollut jo pahimmassa kipuvaiheessa

henkisesti valmis lopettamaan

jääkiekkoilun.”

Biologiset nivelreumalääkkeet

• Adalimumabi (Amgevita, Hulio, Humira, Hyrimoz, Idacio), 2 vko välein

• Etanersepti (Enbrel, Erelzi) viikon välein

• Golimumabi (Simponi), 4 vko välein

• Sertolitsumabipegoli (Cimzia) 2 vko välein

• T-solun salpaaja: abatasepti (Orencia), iv 4 vko välein, sc viikon välein

• B-solun estäjä: rituksimabi (Mabthera), 2 infuusiota iv 2 vko välein, tämän toisto 6 kk välein

• IL-6 estäjä: tosilitsumabi (RoActemra), iv 4 vko välein, sc viikon välein

– sarilumabi (Kevzara) sc 2 viikon välein

Mitä uutta nivelreuman lääkehoidon rintamalla

viime vuosina?

• Tehokkaat JAK-kinaasein estäjä -tablettilääkkeet Tablettimuotoiset, biologisten

tehoiset ja hintaiset JAK-kinaasin estäjät syksyllä 2017: Olumiant (barisitinibi) 4 (tai

2) mg x1 ja Xeljanz (tofasitinibi) 5 mg 1x2. Ja 1.7.2020 alkaen Rinvoq 15 mg x1

(upadasitinibi).

• Adalimumabin biosimiläärit (Amgevita, Hulio, Hyrimoz, Idacio) ja etanerseptin

biosimilääri (Erelzi), joiden myötä kyseisten lääkkeiden hinnat ovat laskeneet

vähintään 30 % ja potilas saa niitä apteekista kuukauden sijasta kolmen kuukauden

annoksen. Myös alkuperäislääkkeiden Humiran ja Enbrelin hinnat ovat laskeneet.

• Pistoskulta Myocrisin valmistus lopetettu ja sen saatavuus apteekeistakin loppunut

loppukesän ja syksyn 2019 aikana. Tablettikulta Ridaura poistui markkinoilta jo

useita vuosia sitten.

Mitä uutta sitten 1.1.2017

• Seinäjoen Keskussairaalassa: RoActemra (tosilitsumabi) ja Orencia (abatasepti) –

lääkkeitä suonensisäisesti pidempään saaneet velvoitettu siirtymään itsepistettäviin

valmisteisiin; näitä samoja tarjolla myös viikon välein itse pistettävinä. Taustalla

infuusioyksikön resurssipula eli ruuhkat.

• Vuoden 2019 aikana (kesän ja syksyn 2019 aikana) pistoskulta Myocrisin saatavuus

on apteekeista loppunut, kun sitä ei enää valmisteta. Oletan, että taustalla vähäinen

käyttö ja sen myötä valmistuksen kannattamattomuus. Itse en vuosiin ole uusia

aloituksia tehnyt.

Barisitinidi (Olumiant)

• Barisitinibi estää JAK-kinaaseja, jonka

seurauksena immuunivaste solun sisällä

heikkenee siten, että niveltulehdus

vaimenee. Lääkettä käytetään nivelreuman

hoidossa, kun perinteisillä reumalääkkeillä

ei ole saavutettu riittävää hoitovastetta.

Barisitinibia käytetään yhdessä

metotreksaatin kanssa tai tietyissä

tapauksissa yksin. Barisitinibin teho

ilmaantuu yleensä muutamassa viikossa.

• Barisitinibia on saatavilla 2 mg ja 4 mg tab-

letteina ja tavallinen annos on 4 mg

vuorokau-dessa. Annosta voidaan

pienentää jos potilaalla on suurentunut

infektioriski, munuaisten vajaatoiminta tai

potilaan ikä on yli 75 vuotta.

• Annosta voidaan myös kokeilla pienentää,

jos reumasairaus on hyvin hallinnassa.

• Barisitinibin yleisimpiä haittavaikutuksia

ovat pahoinvointi ja ylähengitystieinfektiot

(nuha, kurkkukipu, sivuontelotulehdus).

Barisitinibi voi lisätä alttiutta muihinkin

infektioihin (kuten vyöruusuun). Lääkitys

saattaa nostaa kolesteroliarvoja ja

aiheuttaa muutoksia verenkuvaan.

• Barisitinibin käyttö on vasta-aiheista

raskauden ja imetyksen aikana. Lääkitys on

lopetettava vähintään viikkoa ennen

suunniteltua raskautta.

• Lähde: www.reumatalo.fi

Tofasitinibi (Xeljanz)

• Tofasitinibi estää JAK-kinaaseja, jonka

seurauksena immuunivaste solun sisällä

heikkenee siten, että niveltulehdus

vaimenee. Lääkettä käytetään nivelreuman

ja nivelpsoriaasin hoidossa, kun

perinteisillä reumalääkkeillä ei ole

saavutettu riittävää hoitovastetta.

Tofasitinibia käytetään yhdessä

metotreksaatin kanssa tai tietyissä

tapauksissa ilman sitä. Lääkkeen teho

ilmaantuu yleensä muutamassa viikossa.

• Annostus ja ottotapa: Tofasitinibin annos

on yksi tabletti (5 mg) kaksi kertaa

vuorokaudessa.

• Haittavaikutukset: Tofasitinibin yleisimpiä

haittavaikutuksia ovat päänsärky ja lievät

ylähengitystieinfektiot (nuha, kurkkukipu,

sivuontelotulehdus). Tofasitinibi voi lisätä

alttiutta vakaviin bakteeri- ja

virusinfektioihin kuten keuhkokuumeeseen,

vyöruusuun tai divertikuliittiin. Hoitoa ei

saa antaa, jos potilaalla on akuutti infektio

tai krooninen hoitamaton infektiotauti.

Tofasitinibi tulee tauottaa kuumeisten tai

antibioottihoitoa vaativien infektioiden

ajaksi.

• Lähde: www.reumatalo.fi

Upadasitinibi (Rinvoq)

• Uusin JAK-kinaasin estäjä Suomen markkinoilla, korvattavuus 1.7.2020 alkaen

• Annos 15 mg x1

• Yleisimmät haitat: ylähengitystieinfektio, lisäksi jkv esiintyy: yskä, maksa-arvojen

nousu, neutropenia.

• Terveyportin tietokanta: Upadasitinibihoidolla esiintyneiden

infektiohaittavaikutusten yleisyydet lumelääkkeeseen verrattuna olivat seuraavat:

ylähengitystieinfektiot (13,5 % vs. 9,5 %), keuhkokuume (0,5 % vs. 0,3 %), vyöruusu

(0,7 % vs. 0,2 %), herpes simplex (0,8 % vs. 0,5 %) ja suun hiivatulehdus (0,4 % vs.

< 0,1 %). Useimmat vyöruusutapaukset affisioivat vain yhtä ihojaoketta ja olivat ei-

vakavia.

Uutta EPSHP:ssä – nivelreuma hoitoketju

• Viimeistelyä varten valmis

• Hyväksyttäneen Aksilan kokouksessa lokakuussa 2020

• Antaa ohjeistusta sekä perusterveydenhuoltoon lähetteiden tekoa ja jatkoseurantoja

varten että myös pyrkii ohjaamaan erikoissairaanhoidossa toimivia erikoislääkäreitä

että erikoistuvia lääkäreitä hyviin ja yhdenmukaisiin hoitokäytäntöihin.

• Esim. missä tilanteissa seurannat siirretään perusterveydenhuoltoon ja millaisia

hoidon tehostamisia siellä voidaan tehdä.

• Tässä tuorein linkki hoitoketjuun.

• https://epshp.palvelupolku.fi/nivelreuman-hoitoketju-ammattilaisille/

Nivelreuman hoitoketju EPSHP:ssa

Uptodate 24.9.2019: Treatment of RA in adults

resistant to initial biologic DMARD therapy

• Resistanssi eli tehottomuus määriteltynä, yksi tai useampi seuraavista:

– 3-6 kk ei päästä remissioon tai matalaan tautiaktiivisuuteen lääkehoidolla

– Kortisonin annosta ei saada 5-7.5 mg tasolle

– Toistuvia kortisonikuureja huolimatta maksimaalista reumalääkityksestä

– Eroosioiden eteneminen

Poimintoja Uptodaten artikkelista

• Metotreksaatti (tai leflunomidi) syytä olla lääkityksessä, elleivät vasta-aiheisia, myös

biologisten kanssa.

• Biologisia lääkkeitä ei kombinoida toiseen biologiseen tai täsmälääkkeisiin.

• COPD:n pahenemista havaittu abataseptilla enemmän kuin muilla biologisilla, mutta muuten

siihen liittyy vähemmän haittavaikutuksia kuin muihin biologisiin.

• JAK-kinaasien käyttö lisää vyöruusun esiintyvyyttä, tofasitinibillä 4.4 per 100 käyttövuotta.

• IL-6 estäjiä ei suositella, jos leukosyyttiarvot, trombosyyttiarvot valmiiksi matalia, tai alat

korkea.

• Jos biologisen lääkkeen teho jää riittämättömäksi, kannattaa vaihtaa eri ryhmän lääkkeisiin,

esim. TNF-estäjistä toisen mekanismin biologisiin.

• Rituksimabi on suositeltavampi kuin muut biologiset potilaille, joilla on ollut

lymfoproliferatiivinen sairaus.

• Triple-terapia kolmella perinteisellä lääkkeellä kokeilemisen arvoinen, jos ei aiemmin

käytetty.

Mitä tulevaisuudessa?

• Tehokkaita JAK-kinaasi estäjiä on tulossa todennäköisesti lisää markkinoille.

• Kännykkään yhdistettäviä sovelluksia, jotka auttavat muistamaan lääkkeen oton.

• SPEKULAATIOITA:

• Todennäköisesti tulevaisuudessa lääkehoito kehittyy yksilöllisempään ja entistä

spesifimpään suuntaan pohjautuen potilaan genomin luentaan ja/tai nivelnesteen

analyysiin ja siitä tehtäviin päätelmiin, mitkä tulehdusvälittäjäaineet ovat vallitsevia

ja biologiset lääkkeet voidaan valita sen mukaan.

• Ehkä tulevaisuudessa hoito on entistä kokonaisvaltaisempaa ja suurempi painotus

tulee elintavoille: ravitsemukselle (josta emme puhu juuri mitään), ja muulle

elämäntapaohjaukselle, joista jotkut potilaat kaipaavat jo nyt tietoa.

Hyödyllisiä lähteitä netissä

• www.reumatalo.fi Osa yliopistosairaaloiden Terveyskylää. Sisältää muun muassa

informaatiota reumalääkkeistä, niiden seurantakokeista ja tauotuksista

erityistilanteissa.

• www.kaypahoito.fi Mm nivelreuman käypä hoito –suositus.

• www.reumaliitto.fi Muun muassa jäsenyyteen liittyvää asiaa, informaatiota

reumasairauksista ja reumalääkkeistä.

• www.eular.org Euroopan reumatologijärjestön englanninkieliset sivut. Sisältää muun

muassa eri reumasairauksien hoitosuosituksia.