norma eventos adversos
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NÚMERO: 011/2012
DATA: 30/07/2012
ASSUNTO: Análise de Incidentes e de Eventos Adversos
PALAVRAS-CHAVE: Análise das Causas Raiz, Incidentes, Eventos Adversos
PARA: Serviços prestadores de cuidados de saúde do Sistema de Saúde Português CONTACTOS: Departamento da Qualidade na Saúde ([email protected])
Nos termos da alínea a) do nº 2 do artigo 2º do Decreto Regulamentar nº 14/2012, de 26 de janeiro, a Direção-Geral da Saúde, emite, por proposta do Departamento da Qualidade na Saúde,a seguinte:
I – ORIENTAÇÃO
Sempre que se verificar a ocorrência de um incidente potencialmente grave ou de um eventoadverso, os serviços prestadores de cuidados de saúde devem:1) promover a aprendizagem sobre as respetivas causas e prevenir a sua recorrência;2) identificar as causas raiz do evento e procurar atuar sobre essas causas, indo além da mera
resolução das manifestações dos problemas;
3)
seguir a metodologia de desenvolvimento da Análise das Causas Raiz, elaborada a partir dasexperiências internacionais nesta área, anexa à presente Orientação e que dela faz parteintegrante.
II - CRITÉRIOS
1) Os objetivos do desenvolvimento da Análise das Causas Raiz são:
a) identificar as causas próximas e os sistemas envolvidos;
b)
rever os sistemas e os processos envolvidos;c) identificar as causas subjacentes e os fatores contribuintes, explicando o seu papel
potencial no incidente;d) procurar encontrar oportunidades para melhorar os sistemas e, se nenhuma estiver
disponível, explicar porquê;e) desenhar um plano de melhoria enquadrado nas oportunidades identificadas ou em
Francisco
Henrique
Moura
George
Digitally signed by FranciscoHenrique Moura GeorgeDN: c=PT, o=Ministério da
Saúde, ou=Direcção-Geral daSaúde, cn=FranciscoHenrique Moura GeorgeDate: 2012.07.30 16:48:58+01'00'
mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]
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iii. lista de ações de melhoria implementadas imediatamente após o incidente;iv. revisão bibliográfica aprofundada relacionada com a natureza do incidente em estudo;v. lista e descrição das barreiras ou controlos existentes;
vi. lista dos fatores contribuintes, que podem ter sido determinantes para odesenvolvimento do incidente;
vii.
diagrama de Ishikawa com a análise de cada fator contribuinte;viii. priorização das Causas Raiz;
ix. lista de planos de melhoria, detalhando indicadores, metas temporais, medidasobjetivas, responsáveis e recursos a empregar;
x. relatório de resultados.
III. FUNDAMENTAÇÃO
O responsável pelas iniciativas da Segurança do Doente da Organização Mundial de Saúde, SirLiam Donaldson, afirma ‘Errar é humano, encobrir é indesculpável e não aprender com os erros é
imperdoável’.
Quando algo corre mal, as pessoas tendem, geralmente, a centrar-se no resultado doacontecimento em vez de se focarem no processo e nas estruturas envolvidas nesse resultado.
A principal função do desenvolvimento de uma Análise das Causas Raiz para um incidente ouevento adverso é, através de uma abordagem sistémica, perceber quais os fatores e as causas quepermitiram que o percurso do incidente se desenrolasse.
É mais importante identificar os fatores contribuintes para a ocorrência de um incidente, queestão muitas vezes ocultos no sistema, do que os fatores causais que são mais evidentes.
O grande objetivo da Análise das Causas Raiz é identificar os elementos mais profundos das causasdos incidentes com vista à implementação de ações que resultam na melhoria da segurança dodoente.
IV. APOIO CIENTÍFICO
Anabela Graça, Carlos Henriques, Fernando Barroso.
V. BIBLIOGRAFIA
Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients:
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Leape LL, Brennan TA, Laird NM, et al. (1991). The nature of adverse events in hospitalized patients. New EnglandJournal of Medicine. 1991; 324:377-384.
Leape LL. Preventability of Medical Injury. In Human Error in Medicine. Lawrence Erlbaum Associates, Inc. 1994.
Marx D. Maintenance Error Causation. A technical report prepared for the Federal Aviation Administration. 1999.
Moray, N. Error Reduction as a Systems Problem. In Human Error in Medicine. Lawrence Erlbaum Associates, Inc1994.
National Health Service, Institute for Innovation and Improvement. The Handbook of Quality and ServiceImprovement Tools. 2010.
Ontario Health Quality Council. Quality Improvement Guide. 2009.
Prager LO. Keeping clinical errors out of criminal courts. American Medical News, 1998; 41-11.
Reason JT. Foreword to Human Error in Medicine, Lawrence Erlbaum Assoc. 1994.
Reason, James T. (1990).Human Error. Cambridge, England: Cambridge University Press.
Veterans Health Administration. Systems Improvement Framework. 2010.
http://www.ccdsystems.com/Products/RootCauseAnalyst/PapersandArticles.aspx
Francisco GeorgeDiretor-Geral da Saúde
http://www.ccdsystems.com/Products/RootCauseAnalyst/PapersandArticles.aspxhttp://www.ccdsystems.com/Products/RootCauseAnalyst/PapersandArticles.aspx
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A C
E A
Departamento daQualidade na Saúde
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dce
Id ......................................................................................................................................... 5
1. Cce ....................................................................................................................................... 7
2. Ae da Caa Ra.................................................................................................................. 9
3. A Ea de Ae da Caa Ra ........................................................................................... 15
4. Meda de Ae da Caa Ra ..................................................................................... 21
5. Cc ..................................................................................................................................... 27
Bbaa ....................................................................................................................................... 28
Ae ............................................................................................................................................. 31
Ae I e de dec ......................................................................................................... 33
Ae II Qee eada e de ae........................................................................... 65
Ae III Ee de deaea d Fae.................................................................... 79
Ae IV Daaa de Iaa ............................................................................................... 83
Ae V Ee aa a de ea ............................................................................... 86
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Geaee, ad a ce a, a ea ede a ceae ead d
acece e e de e cae ce e a ea eda ee ead.
Nee dce e a Caa Ra a, d : e e
a aa ada a dea a edca aa da ca da ca, a a e ca
decb e ee. E ed a e, c acece a aa da
ae, e e eca ae a ccca de ae aa ead
eead. Dea a, eedee e a Ae da Caa Ra (ACR) ea ca e
eaada e e a aedae eaada cba aa deee de
baea ecae a ee de cdee.
A ACR , de acd c a Ea Ccea da Caca Ieaca be Seaa d
Dee (CISD), ce ec ea e d a ae e cbe
aa cdee decad, ed de ec a eca de acece,
eed a e a e ea ecaecda a Caa Ra bacee.
A ca d deee de a ACR aa cdee ee ade ,
aa de a abdae ca, ecebe a ae e a caa e ea e
ec d cdee e deeae.
Pea cedade e de ee a cd de a ACR, a ea de ade, c
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O e e ca ee dce. Eede e e e acad ed
ea c edca a ceae a ea e a eaa a e eee abee e e eeaee cdee ce. E a b e e
aa. A aa ce e ea, a ce ee ea, eca de c,
eae e, eeaee, a ca da ea.
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1. C
A ACR a eaea e de e ada aa ecebe e deead cdee eead ce. Aea aba de a ea dca e, de a
eea, cabaa e eaa, ca deca ae cbe e a Caa Ra
e eaa a cdee.
Paa e da a ea eda ce de a ACR a aca de a
ca, ecde d de a ea c.
E Pa, ade a Ea Ccea da CISD c eeca, de de e eae
ee cce:
1. Caa: O a e a ee dd. U a aecedee e cb aa
ee, ee ead. Ua caa de e a e ecede edaaee ead.
Ua caa ab de e ea, cbd a aa ead.
2. Caa Dea: Ua caa e e e e a cadea de ee e a
ead e a ee de ae a e deedee.
3. Caa a: U a e aaee e deaee d a
ceca. A caa eca ba de a cca. Taa " a", a
caa eeca a, de ea a aa ea a c a a ed a
aa de ece.
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P ee, a dee dee ea bc ea c ca da ca
acad. Paa a, e d e eee cede aca d ca cc
eed dee ee ce. P ad, c a de da eca,
c ca ca da ca ce cc, ae de ca a aca a e
aaca, e e eda eeca dee.
N cdee e e eaada a ca ad ead, cce a caa e
ae (.1). A caa a, a a ba, e c c a eca
ce cc d ca da ca ae de e a e acada; e dee
eaa caa de ea c eee a aca d ca ce, e e eee
cede aca cea. A caa bacee, e a dce de deca,
de e a decee ea d a a e ee
aeead c, a ada d eee e ea, ee, da aa de
eee aa e de aba.
F. 1 Reeea ca da caa de ee ade
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2. A C
O deee de da a adade eee a a ACR eeea c e,cae a aea da ea, de e ca. P ee a
ba a eea ee
eea (Nee Eee). A edade ee ea eaa d dee da Aaa,
Caad e da GBeaa ba a eea cdee a ae.
H cdee e ca a ACR. A ee ee deee ca Ae I e
de dec de cdee adaad de Jae Rea. De acd c a
(2006), a a a ACR e cdee e:
1. Se a ee ead de a c;
2.
Deecadead debeadaee e a;
3. Reaa d ab de bca ae d a;
4. Ea ca ea be dee.
C de ada, ae eabeece e a aa d cdee ce c
ead de ea ee, ee, de cede c ead e
eaad. O a de ee ea cdcad abee de aba
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A, AC
.
A ecedade de eea a ACR a ade ea da ade cedade e a ea
de cdad de ade a. O ea aae ce, eeaee cecad
e e a aca daee ae aee de dc dee.
O deee de a ACR, c ae eaea de e, de e e de a
a. H, ea, e aa e e aca ec aba ee e e
ea a de e a caa da, a ee aee, d
ea. A, baa a c de a aa eece daaa de
ea de ee de Iaa dae a a. H e aa e a ACR eca.
Ua ACR eca ad:
1. Ideca a caa a e ea ed;
2. Re ea e ce ed;
3. Ideca a caa bacee e ae cbe, ecad e ae
eca cdee;
4. Pca eca dade aa ea ea, e e ea ee
de, eca ;
5. Deea a de ea, eadad a dade decada, , e
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1.
Faa c a eca de ee a dee e e de acece, c , , , (ae caa a ea eaa),
acece e, e e, , e c acecd acad a cdee;
2. Faa da eca de cede eeada de acd c a a
eabeecda a e deea e cd;
3.
La de ae de ea eeada edaaee a cdee;
4. Re bbca adada eacada c a aea d cdee e ed;
5. La e dec da baea eee;
6. La d ae cbe, bd aa de , e de e d
deeae aa deee d cdee;
7. Daaa de Iaa c a ae de cada a cbe aa ada a deca a
a Caa Ra;
8. Pa da Caa Ra aa de a a de a;
9. La de a de ea deaad dcade, ea ea, edda bea,
ee e ec a eea;
10. Rea de ead.
Fae e cee cedbdade a a ACR:
1.
Ee d a e e acada a ce e ea eae;
2. A e ecaae da e de ;
3. Cce ceee e bda c a adade d eee da ea de ACR
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A a c deca a eae ee a caa e ee de cdca a
cce be a ea. H c de a eada aa a a a c
e eabeece ea eae.
Na de de ea caa, e cdea eee daea:
1. Cd aecea: ca a ceca A;
2. Cae: de e a a a B;
3. Ceca: ea d aae d aee C.
A, a ee de a ea e a ee ea: U c de ccca (A)
aea a babdade de e (B) ca, ead e (C) a ce. P ee, a
aa de ec eeca de edcae (A) aea a babdade de aa a ea
da ec (B) e de ea e ee ade c edcae (C).
( ) D
A ea eca de e ccea a abdae ea e eabeece a ae ee
eee e cbe aa ca a aa e ee ee.
A a de c de ea, eabeece d ae cbe e a caa
eee a cdee e ed, ee e a de a eae ea a
ecae abda a edadea caa ae cbe.
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ade d a a ee ca, ead a dccaedade d
cede.
Rea e 3: Paa da a aa aa dee e a caa a cbe
ecedee. A, baa de e O eee c aeadaee a ec
d edcae, ec eecca, cae ca, ee, e a ec ea
ee, e aa becaa de aba e edcae ead a de eada.
Rea e 4: O ce d cede, a c a aa aa, e e
a caa a cbe ecedee. U cede de ca c a
aedade de , ee, aa a ea d ecadd, aa de e
aa d eae.
Rea e 5: A aa ded a a ee, ea caa a cbe,ad a ba de eaa deead cede. P ee, a aca da
eca a ca ea ee e a dade de ade e eeada a eda
ecedada ea DGS.
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3. A E A C
O deee de ceca aa a eea eca e ecee de a ACR ae aa a e de ade c e aa a ea da e da
adade e d c.
acee eaa a, cade a e e e cdee
cc. Dea a, ad ce cdee eeaee ae, a
eea e dcdade aa be ee ead.
A ae deede e a e de ce c cdee cc, a
eee, a a e a e e de ce aaeeee e, de ea
a eca de ec cad, e ae, c eee a a ACR.
A ea de ACR dee e ca cdead da ea, a ,
a a c cece eecc a ea, eeaee a
ce eecaad e e de da aa. O a e eabdade
deceee de eda. A abea . 1 ee ea a.
1. C : Tcc eecaa e ea a ea da adade da e
d c da . e dea ce.
Ceca:
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d) Gaa e ce de ACR cd;
e)
Paca a eea;
) Ecee ea a (eeaee c a de ece).
2. : Pa c cece ec be de cdee, d
ce da aa e c adade aa aa deee de ce deACR. P ee, de de e cee d e.
Ceca:
a) Caacdade aaca a ea d cdee.
Reabdade:
a) Mae a ea caada cdee e ae;
b) Aa a ea da ca de eaa d dee;
c) Aa eb a a ae;
d)
Ree a baea e eb da ea ece.
3. (e e ae e d
cdee): Pde e a ad, adade cca (cd a
ad, a cdee e ed). P ee, cdee de cd de dee
de ab c a ad eeaa aea, cdee
eacad c a edca de c cc de aca, eee e cc de
ca
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Reabdade:
a)
Pea a eeae e da a eaa da ACR;
b) Pea a be cede eabeecd, eacad c
cdee;
c) Ada a deca ae cbe aa ce e a ae eeae
aa a ca aa.
4. C: Ice a ee aa e de e eeae aa
ce e e de ece a eee. Pde e ecede e.
Ceca:
a) Cece eecc be eae, eca, , e de e
cbd aa cdee e de e ece aa deee
de ae de ea.
Reabdade:
a) Pea a c bae cece eecaad aa aca
eede be a Caa Ra ae cbe d cdee, e/ ada
a deee a de a.
5. G : a d de e c a e da ea da adade e/
a eabdade da adade cca.
Ceca:
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c) Gaa e ead de da ACR de a abaee.
Tabea . 1 C da ea de ACR
Pa / Reabdade
Meb da ea
CdeadPa
S
Pa ccece
eecc be aea
Ce Ge de
Cece bece e cca de ACR
Pe eACR
S Faaada Faaada Faaada
Cece d daea e ae
Deee S S S Deee
Cece e ea be cdee e accca d e
N N Deee N N
Adade aa a adade dec eeea deecedae
N Deee Deee N S
Ree e c da
cdecadade
Td ed a ACR e aa a cdecadade de
d ce.Fe: Adaad de (2006).
O aba e ea acaea dea eecc, caee e ea
dcae. A d a e ea ed aba de ACR e
abad a dea a a ea de aba. P ee , de e eabeece
c de eabae ada.
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Reabae a eabeece a ea e da ea:
1.
Ree e ;
2. Ree ea e d ;
3. Iadade de aca;
4. Ree ea cdecadade;
5.
A ee ee aa ecaece e aa ca;
6. A dece ea de ce;
7. Daa aa a aa d aba;
8. Pae de da ea.
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4. A C
Nee ca decee a eda e aa a cd de ce de ACR
e cce.
Na aa de e eaa a ee da ea de ACR e ad bac e/
cad c e. O ad dee e ddd aa eabeece a a de dea
a. Ea ea ca eeada aa a dea e ed aeada edaaee,
de e e e ae a. See ab aa e da a dea a e
ecda e e e decae edaaee a cb. Ea ca ada
aca de da a ea e a eca de eda de a eee.
: Cdead da ea e a .
:
1.
Deea a a a ece caee, a dee e cacada c de
ace e, e dee a eca ae e c. S ee, aa d
eae, a da , a aca, eaa, a ca d
-
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: Ea de ACR.
:
1. Eca d e d cd;
2. Da ae a ac de e a adade da ACR cb aa e cdee e
ea. N e eede eca cad;
3. Da ee de ae e e caee e aa e a caa de cdee
ea a aa de a e, de de eeada a ACR, e cc e
cdee caad a aa d ea. P ee, cdee ade
acad a edcae, caee abda a eabdade d cdee a
eee e ad. De de ecda a a, caae e
e e ecee edcae e de e a de 24, e e
eee e ad edcae eaa e ed cec.
Pa de a caa a: a eea aa de eee, aa a Caa Ra:
de aba. A edadea e e eee c de ea
e e a e e ece de a a abaa;
4. Deea a eca de ee. Deeded d cdee, a eca de ee
de abae a ae ea ee aa a a da. O cdead
aa cad ad cb da ea be a eca de
ee.
O a e edca aa cea e dc eee da eca de
ee e aeead. Nea ae, ee ce dee e aad a
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5. Fae eaae da edda cea deeda a cdee.
Gada ee eee cad;
6. Ree a eca de ee e deca ae cbe. Baa e
eb da ea de a aa e ee ea cdead. Nea ae, de e
ca ae II Qee eada e de ae, eecaee ad e
aa de a ea c ca eeca e ACR;
7.
Fae cede ae cbe c eee da eca de ee
aa de a . Peedee e ea be cdee e a
cde ae eee e a e acad (deee de
caa). Dee ca a ae a a de dea a aa a eee
deaee eacada c ea aea. P ee, aa a e a e
aa a ae acada de cdee. O ae II de e aa ea aea;
8. Aaa a baea eee e a e aaa, ae e e a a.
Eaca e baea adca dea e. Ja ea a a ae
cbe;
9.
Caea ae cbe e: ae d ea, ae d dee, ae d
aba/abee, ae aaca/d e, ae ee e . O
ae III eaa ae de a a eaca. Ee dad e aa
c daaa de Iaa. De de aad ae de a cea
de eada a e.
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2. Ree dad e eaa da caea. Cca a caea ad a ad c
eee de cada caea ba. Ree ced de cada caea aa
ecebe e dcae bcaea e de e aada. De, aa
cada a da caea e eee e a ce e ea C e P
a e dee de ae ed ae a ea. Peedee ecebe e ece
ca a a e/ de acecea e. Paa cada e de da
caea ecee d : Dad cee a ee, Fa cbe aede, Fa cbe a e. A e acaba c a de de e a
ca dad e aa.
: Nea ae de e ece eaa eea a e eee deaee
ed cdee. A eea dee e eaada c da ea da ea aa
aca a eca de a e e ede e. O abee d
edca, eedee a dec da eca de ee e a adca
dca. De de bda a dec de e ecda a a eecca be
e ae cbe e baea.
Adcaee, de e ea a ecca e a ecca da baea eee: ca
ae a dee e ee de aa ce e a acaa? O c e
e e acad ca a ae da baea e aa? Pde e
abdada aeaa a ecae e/ a ecca? Ea ee, a ee
eeae dee e eada ea aad da eaa d a de ea.
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3. Ceca e Fae cbe de a e e cada Fa cbe
e a dedbae e e ee e a Caa Ra .
Pea e ea a cada a cbe e a eea ea dee a ea
ead a ee d cdee. Se ca dee eece a de a;
4. La Fae cbe aa dea e a ab be de
ae. Se e eed de aece e a ae cea e e
cdea ee ae. A ACR aee da e ccda;5. Pa a Caa Ra e deea a de a. Paa cada Fa cbe
deea a a cea a de ea. A ee ee ca ae
V. A abea . 2 c eee de cada a da ae de ea. Se a
ea ce cea a abea, e a aea a cc e cdead
da ea e a ;
6. Ree a baea eee e e de ecca e ecca, e cdead e,
e ee ca, aeaa.
Tabea . 2 Eee d a de a
F F 1 F 2
Pa de a Ree c de
ae de dee aa
bc
Ieea ca ea
Pea ee Eeea cee Ca
Gea
Eeea cee Bc
Oea
Daa 310320 300420
Idcade de Medda Pc aaad Ca ea
-
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:
1. Tea a abea eeda 5 da e ae, e ece;
2. Ree d ce e a dcea dda;
3. Peaa a e ee aa e ea e cca aba, e e.
: A ee de ea ca c ca. Ua ba eaa da
ea e de aa e ea ecea a beee.
: Ea de ACR.
:
1. S aeea da ea eabada:
a) Seca de ee beada;
b) Seca de cede eeada;
c)
La de ae de ea;
d) La de baea eee;
e) La de ae cbee de Caa Ra;
) Daaa de Iaa;
) Ae e a da Caa Ra decada;
) Pa de a.
2 Cb aa aeae a eecaee d e da ea;
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5. C
Qae ae de cdee e ee ade ee a ca de aedae aa
ee a a ee. A e a deee a a acdade e
ea ee e de aca, e ee d, a cca de aa. A,
ab, e a ca de cad a ed a Seaa d Dee. A ca de ca
dea e aea ea e ca da aedae ead, e a ae,
a ae da aa ea e a ee de da e de e ead.
ae aa a eedade a ea eee. E 2011, Deaae
da Qadade da DGS ad e ad c eeca a CISD, da OMS. O dce e
de da DGS aa ca e aa ea d ae de a ca
ea.
O eee dce be ACR abda de a ca a eda de ea da
caa de cdee ee ade. N , e , a ec de cede, e
ca e. Peede e a aae de ade deea ACR ee
cc, aa a a cee e ee.
Pea c de ae a abaee aa aca ecaece de
ee e a ee a de d ce de ACR.
Cc eaad e de ada de a ACR e ee a deec e a
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(Ea a ecaee deada e bac)
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B
Bea TA, Leae LL, Lad NM, Hebe L, e a. Icdece adee ee ad eece aed ae: Re e Haad Medca Pacce Sd I. Ne Ead Ja
Medce. 1991; 324:370376.
Caada Pae Sae Ie. Caada R Cae Aa Fae, a de adadde e cae cca cde eacae. 2006.
C RI, Wd DD. Oea a e Sa Ed. I Ha E Medce. Laece EbaAcae, Ic. 1994.
Heacae R Maaee. See ee c caed, b ' a 'a ' ae.Heacae R Maaee. 1998.
Ie Heacae Iee. Pce Aa T Cae ad Eec Daa. 2004.
J C Acceda Heacae Oaa. Cdc a R Cae Aa Ree a See Ee. 1996.
Leae LL. Peeab Medca I. I Ha E Medce. Laece Eba Acae, Ic.1994.
Leae LL, Bea TA, Lad NM, e a. (1991). Te ae adee ee aed ae. NeEad Ja Medce. 1991; 324:377384.
Ma D. Maeace E Caa. A ecca e eaed e Fedea Aa
Ada. 1999.
Ma, N. E Redc a a Se Pbe. I Ha E Medce. Laece EbaAcae, Ic 1994.
Naa Hea Sece Ie Ia ad Iee Te Hadb Qa ad Sece
-
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://.ccde.c/Pdc/RCaeAa/PaeadAce.a
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A
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(Ea a ecaee deada e bac)
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A e de dec a eaea deeda Jae Rea e adada
ea de ade aa a ae de ee ade. A a adade ada a deea edee ae a ACR. A dec ada ae d aba da ea de ACR.
Paa ee dce, e e e eede ada a deee a ACR, a dec de a ae
e ca, e e ea eaa deea e d aaada. N ea,
ad, adaa e ae ee ae aa ada a ea e eeee a cea a
dec de cede, , a a ACR, e beeeee cd a ea
ee e eee, c a e ce aa ee, e de ada a
ce de eaa da ACR.
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A 10 ee eea aa. S e eda abdada aeead ee
aa aca a aca da e de dec.
1: A ?
Na eaada aa d cdee de eaa d dee a a e beea e ee. N ea, e a ca eeaee a, a e ea eeaee
a de caa da a dee. Nea eaa ccae a e aa deca ea ea
bdade, a ae a ecce e.
Peae e a a ce eead, e c
eead. Ea a d ae.
Oeae aa a e: A a aeada?
A de c:
Ua eeea ea a da X a dee, e e da da Y, c ead dee
e. A e e e cca, ea eaa, abe e a eeea ecaa ada a
da X , e eeda e dee ee.
E:
U dc eaa a ea caa A e e da caa B C ead a caa
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E:
a) N ada de edcae;
b) N caa a ea de eaa;
c) N e da a cca;
d) Dec de ed a eda ca dc;
e) N eca d e d dee.
Ae e a:
a) Se eece de a de aa a;
b) F de aa a edd de a;
c) Decd a;
d) Rec ce de a .
E:
U eee de a dee e cd aa d. Ee ac de ea de
eee:
a) Se eece de da a edca;
b) Se caad a ada a a de ca;
c) Cdea e dee caa e e ae aee cd aa d;
-
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I a
A ca ea e de ede ea c ec a. P ,
ae ea abda a c ee.
Pde ae ccca e e a e ( ee, a e de
a), e e a dda ae de e a ede eaee.
Nee ca e ece a a c bae ad de babdade, ad
a ae e e aeeae de.
Se ac ea dee eca aba de ae da e de dec aa
Icdee.
Se a ea ee cdee
Se dd d ea ed cdee, a ea aa a a e aeada de
e dc de be. e e a:
a) N eee e ed cdee;
b) Eea aaad e c c e eaee ce;
c) Eea a e aa ecb a e aca.
Tea e ee e a ed a "ca da ca", ee, eee
ed a ea aa e ed de .
Ea e ae aa deea ce de ACR e de e cea.
-
8/16/2019 Norma Eventos Adversos
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2: A ?
Ea e ea deca a e d dd a edda e .
Na aa d ca e e a ae e deeaa ead ade
a eca , dd eeda e cee da a dee.
N ea, e a edca e e da debead , ea a caa de ACR e
ccada ea cc a dec da .
Oea aa a e: a ceca a eca?
Da eca
Ae e a eeda eeaee caa da a dee. O a e e
eedee.
E:
U e a abaa e de Uca cca a aa de a cea a dee
c a aa d , c ead ae caaee a d d
dee. O dc eeda a aca da aa de a, a a e de caa
da (d).
U eee ad a aee deeead caae e ec
dca O edcae ea c edcae e a ea eaa a a e
-
8/16/2019 Norma Eventos Adversos
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Da d debeadaee
E:
O edcae ead adad debeadaee c a a caa d, caacdade
e.
A bba a dead debeadaee.
U dee aedd.
N ea de aae cdad c a a caa da
E:
N adad debeadaee edcae a aa dee.
N debeadaee ead dee d.
N ea de aae cdad a dee aa beec de
E:
N a adad edcae e aea aa a d a dee aa
.
N adad edcae a dee aa beec de ece.
-
8/16/2019 Norma Eventos Adversos
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See e e da eabdade d dee
E:
Ab ea de dee edad.
N ee dee debeadaee de da d ece
E:
Dead a ea dee ade ea .
Cea c a aa
A cea c dee e aa ca a a edade dee e c e de
caa da, deedeeee d a de dea e ae e ea a cea ca d
a, a e e a ae eea eada aae.
E:
Feced ec a dee bc ac.
Feced edcae adca a dee c edca cda.
A ceca a eca?
Se , abada a ACR e cca a cce a de e.
Se , ae e 3.
-
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Oea aa a e: ea de dea ab de bca ae d
a?
Qad e aaa ea e ec e eee e c e e e e e
de ee.
E:
U c aea e ce cdee dae a ca e d a de a
ce de aa. Aea de abe e dc e de aa, edca e ea cd
a ce e da ee. N cdee e caa decdd ede a
ea e.
e e a e aaad e e a ee de de cdee
ae aa dee, a ee ac ca e e ee e ad cc
e d cdee.
Iac da dea
Se ee edca de e a e ecaa c bea de ade e
d cdee, e cdea a a babdade de ee bea de ade e a
ac a ae e eaa cdee. Taae de a a e de aa
a ea ce.
-
8/16/2019 Norma Eventos Adversos
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Sae de da eeae c
Se a e a a a a da ea c a a eeae d dee a
a caacdade de ea aceae de ca cdcada. S ee a eeea
de cdad aa e e ad e ce de de da a bea e a
ab.
Ca dd
Se cdee ce c e e ee dda e a aea de dea e, dee
ca, ee Se de Hee e Seaa Taba. Se a e,
aa e a:
• Mec ee dee a a ae d cdee;
• Aadaa a ca dca;
• Reeaa de a baa dca e ada eaa aee ecead;
• Ta cead e a ecedade de ed a baa dca, a eea ca a
abaa;
• Ta ad edca e dee aea a a caacdade de a dece a
a eace;
• Receeee ea aad ae de da caa.
See
O ee de e a ea a aaa e de ea eacad c a cde de aba
-
8/16/2019 Norma Eventos Adversos
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U cae eead aa a ea de e a de dea ca
cca. N ea, cae adead ca eceaaee e
a eee dee.
E:
U eaea c deee a ce a eecee da caaedada e da a cca d e dee. Vece e eaa a ae ca da
dea de Aee.
U eee eeee e c cae adead aed cea dae a
dc bc ea. Na aa ace cae a a dea
e d cdee. Ma ade bee e aa a a ea c aedd.
Ab de bca
Se ee edca de e a eaa cad b ee de bca
e d cdee, a ea a ea e .
O ab de bca c a ca e c da eceaa, ee,
aa de ae aec e aedca aada ( ee, e de ce).
Se e cee deea e a ecad ab de bca
ae ca eeee Se de Hee e Seaa Taba.
-
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4: ?
Nea e ee e cdea e a a de aa dea e e eaa
ccee da ea, e e e ce cdee. Eedee c dea
cecda bea de ade cc c eca de aea a caacdade de
a ea a cab e aba. Ee c a dabee, ee, eea,
eaeca, aa, deae, ae, ecee a, eea, eae B, caacdade
a eea, dee e ac. Pbea c eae de deca
aa caa ab de e caa de bea de ade cc.
E ca bea de ade e cad e eee c aba d
a.
Oea aa a e: a adeca de aa dea cecda?
Ccca da dea e d cdee
O a de e ccca da dea e d cdee. A aea
da dea de e d a cdee.
Va e ece eabeece e e a de a ea aea de dea, e ea
cece de dea, de, ee:
• O a;
-
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E:
U Oeda cee a aa ae a ca e e ccca e deeeadabee e e eaa d ca dae a ee. Nee ca a ea
e ea .
Icdee de eaa de ea ad a ae e e a:
• N cece da dea;
• Taae de a dea eceeee dacada e ae de adaa
edda eaca;
• N e ccee e a a a e dee;
• N e a c e a eac;
• E aae a dcae eaca.
,
(.. ),
.
O a adeca de aa dea cecda?
Se , e aa a e 7.
Se , a a ACR. Cca a de e.
-
8/16/2019 Norma Eventos Adversos
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5: ,
?
Se a e de caa da e a caacdade d a a decaada deee e
c, a cede de eaa a dedaee cd.
Nea e cae deea e cdee e de:
• Ieca de cede de eaa;
• O cede d ea ecae;
• O cede eee ea c ee ;
• Ua aa de aca de c de eaa adead;
• O a decd a cede de eaa;
• O a a c acee.
, ,
.
Oea aa a e: O a c c, a cede
de eaa eabeecd?
-
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ccca ae. O e a ea a ea ccca de e e
c ce de c cede de eaa.
A e . 8 ee c eaa e ea a de c adead eee.
Cd de cda a
N dee a ada e a deeea ceca be
cede de eaa dae a a a a.
E:
U c e dee ca ead, ca eaa ceaee acad. O
c eaaa dee ae da ee e aad e cede de
eaa de da eca cd. Ee cede ad dae
a a d c. Dea a, a ea a ea e ea .
O a c c, a ca de eaa eabeecda?
Se , e aa a e 6.
Se , e aa a e 8.
6: , , ,
-
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Tea eee a ecedade de aaa a a eada a e e e de
cdee. Pde ee ecad a e d cede beee a cdee e
ae.
Oea aa a e: O cede de eaa eaa de, eaca,
ee, ce e ea eead?
Ce a ee ee:
• O cede de eaa eaa de?
• O cede ea eaca, ee e ce?
• O cede a a a cea e eaa?
• O cede ea eead abaee?
• O a aba e cede ea?
•
O a eecee de eea cede?
• O a decd eea cede?
• O a a a d cede ea e daa?
O cede de eaa eaa de?
U cede e de e a ee dee cece e e ace
c a e.
-
8/16/2019 Norma Eventos Adversos
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,
,
.
O cede a a a cea e eaa?
,
.
E:
Na eca de de edcae, a dade de cada d a ca de
edcae acad. N ea, a d cdeaa e
ea e, e ca de ca, e e bca edcae a a acad.
Ccad ee bea eee aaa a ada aa aa de adeaa a
ea de cabecea d dee a cc aa e ace a d. Aa aa
caa c e a caa e aa dee ecada a bca c a dea
aa.
Nee ce, cede eead c a ba e de e
adead ead a e de a a de c ada a caa. Paa ea
e a ea ea .
O cede ea eead abaee?
V d d d d
-
8/16/2019 Norma Eventos Adversos
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Vee e a a ad cece d cede dae a a
ea dae a d d cede, e e ea.
E:
Ua dee da aedade, beda a a ceaa, c aa de de e eaa d
e e d ead aa be. Ee a cda c cedeeceeee eead e eabeeca e a caa dea eaece da e.
Vece e eee e e a caa a eead de a baa ada e
cece d cede.
Nee ca a ea e ea .
O a eecee de eea cede?
Pde ce e a eece cede aba de a a,
eeced e a aea e. I de ce ad:
• U cede a a e;
• U a da de e;
• U a da de .
E:
U d d d d b
Se aa a ede ae e ede a eea d cede a
-
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Se aa a ede ae e ede a eea d cede, a
ea e ea .
Se aa ca, a ea dea e .
O a a a a d cede ea e daa?
Pde ce e a eea aaad c cede e, ece de
caa, decda c a a d cede. Aaa ca caa
bea ad ca e cce e eea adaee c ac.
O ce de eaa de cede de e ecad c ca ad
e ca cee a da a ea.
O cede de eaa eaa de, eaca, ee, ce e ea
eead?
Se , ae aa a e 7.
Se , ae aa a e 8.
7: E ?
Rc acee e cee aa ea a a de e a a cca de
cdee de eaa aa dee.
Ea e eede ada a deea e a a c e ea
-
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Ea e eede ada a deea e a a c e ea
cdead, e cde a, c ae ce e caa. ea a
e a dc da e de dec e ee dea cdada.
H a ae e de ea a a deeea cede
dedaee eead.
P ee, a deeea cede e e e eceba . Geaee,
a a ca cc da adade d a a a e cce, a a
babdade de e cdea e a cae acee.
Oea aa a e: Ee edca e a a c acee?
Ieeae d c eade (de a, ee)
Ne e deee c eade de e deee eeae d e c
acee e eabdade a. Se ee dda ce ee .
Fae a cdea:
O e de ea a a c cede ce:
• Ca aaca;
• Beec de ece (dee, cea, aa d dee);
O ae a cdea ad e aaa ea e:
-
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O ae a cdea ad e aaa ea e:
• Ia de a a e;
• Oe de a e e ccaa a a;
• O e e ee aa a a dec;
• Ga de ccca d c e e a ce.
C :
A. U eee de e a eeaa beada caad aa da c
aa de dee ae e eecede de ada a dee dabc a a
a.
B. O eee eecee de da a dee a eaca aa d e c
abd c a ee.
Va cecd:
Ca Oaaca
Cdee a bdade ae de ea eae a a de a e
c a aca ca de eaa. Se a abaa abee e e aaa
ca a cede ca c, dee dea e e ca de
cece ea a de cede.
C :
-
8/16/2019 Norma Eventos Adversos
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C :
A. U dc d e de ca deeea cede a da dade a a
ad a e de a caa c ebe.
B. U aee eaca e eaa a aba de a cea e e
ea a ca. O aee ecebea a e e c. N aa a
a ca, a aee da e edd ada e eee.
Me ad beecad, ae deea e c ad e
a ea acee.
N ea da aa ea e. H e ae de ae aad.
E:
U dee cc eceba aeea c ce aa de ea a. O eee
ee, e acabaa de ecebe , aecebee e a ea e a d a
ece e e a ea d dee e ea e eca. O eee ede
bea dca, a b ea. O dee ea e aae eaa. O
eee ee ada aa ea aa dee.
A a eee eb ccee e debeadaee cede e ea ca,
eee e aaee ad. N ea, e ace d c de da acad eea
a bea dca, a aa ca c ada a.
Nee ca, a ea e ea .
Beec
-
8/16/2019 Norma Eventos Adversos
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P ee, de ce e a ce dee e c e beec .
Pde e ccca de e ccaa dee e c.
E:
Ca ca aa aea aa a d a ced.
Pea a ae a a de a cea d e aea e e a deeea.
Eca acada a c
Aa ea ce c deece eee ea decaa de adeaa.
Jae Rea decee ee cae c a da ae.
Naee, ee ca c deca e a a c acee. Se
ca a ea e .
Pe
P ee a deeea cede ee eeea
cae e e . P ee, de decd ae aea aa a a
aca a.
-
8/16/2019 Norma Eventos Adversos
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Faa de adca
Ea caea ee ee c:
• Reaae ca eba;
• Reca e abaa c cea de e e a.
E:
U bea ed eaaa de ea eee a de a caa
eaa. Ea a a ca cede eabeecd. O d bea ea a
deaea ae c cea e ea e.
A ea a ea e ea .
Iae e a a caa
P ee, eee a eca a aaee a aa a a d
a. H e ae ae be e de e c acee.
Feeeee, ee ca ea de a aa de ece c ea ea
edcae ead de a, dae eece de c, eeca a eada.
Nee ca a ea e .
-
8/16/2019 Norma Eventos Adversos
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Ee edca e a a c acee?
Se , ae e 10.
Se , ce ae II.
8: ,
/ , ?
Se eaa eead cede de eaa, ea e ada a aaa c a, c e e de a/cece, eaa ea
ccca.
Oea aa a e: O a d e a, c e de
a/cece eaee, aa a ea ae a ea cde?
Ea e eede eaa aa a e de:
• Fa;
• Eeca;
• Se.
-
8/16/2019 Norma Eventos Adversos
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E:
U dee de a a e ea ca a eaa d aae de aX. O a
a a a e ca e aba e a dcada de aaa d eae
acede. Peee bee e ea de aea eaa ee e aaad e e
dee ea a eada.
Nee ca dee cdea e a ea e .
Qad e eda ee eacada c cae d a, a
ea ded a a e cece de caa c bae e ecce.
E :
O ce ea de a dc;
A aa d eee e dcdade e e caa;
"O dc dcdade e cca c dee";
"Td a da ca dee ea abad a da c ee";
"N e de eea e eaa ea b e".
Qeee: O a, c e e de a/cece ae, c
9: , ?
-
8/16/2019 Norma Eventos Adversos
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Cdee a bdade de a ea eaad aa da c a a. Se
a ee ad/ead, ea eae a aa d ea.
H bea de a/ea e e a edaaee aaee, de
ee e e abda cdee c a c a a cea.
Oea aa a e: He aa de a, ea e eeca de
e?
Aae cdadaee ee ae:
• Faa ae a a d a;
• Iea adeada e, c ca eeca aa da c a ae;
• Se adeada.
Vee a a a ca e a ee e ce e :
• Abaee ce e e e ee;
• De acd c dac de ecedade;
• Paeada c ced aa;
D d d d
, .
-
8/16/2019 Norma Eventos Adversos
62/91
Pde ce e a aa a a, ea e aee a caacdade de
a e ea da e a e a a dece cea.
E:
F edd a eee ecad e eaae a ea de eca e a
adae a a caa. O eee a e e aaa de ee e e a
ada aea. A e ea ae a ada de e a a
ee e a ecedade de acaa ecad ea aea de
dca a a de ada.
Nee ca ccea a e adeada e a aa a a.
A ea e a ea ea .
He aa de a, ea e eeca de e?
Se , aae aeee de a aa d ea. O ae II de e aa a
ae.
Se , ae e 7.
10: ?
A cdcae ccea de e ceeee caa aa eca a
-
8/16/2019 Norma Eventos Adversos
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a c e aaa cdee. T e e aecada ce de d ae
eee.
A cdcae de cede a ade ae:
• Fae d aba;
• Fae ee;
• Fae abea.
Pde ce a ca e e dee ae.
Ee de c:
• Caa;
• Faa de ea;
•
Pae eee d de aba;
• Ad Ma;
• Aedade e ea eabdade ee;
• Faa de a da e;
• Cdcae aea.
Nee ca cce e a a c acee, a cdee e e
-
8/16/2019 Norma Eventos Adversos
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a de a aa ca acada aa de ea.
Fae ee
O ae ee eacae c a aedade eca c cdee
bea a d abee de aba. Pde ee a ecedade de a d aba a
a a ced aa cda de deedee a ea.
E:
U eee aa a d cede de eaa d aea aa eea.Peca de a d aba a ced aa e de aa d e e dee. Na
cea ae a cea aae c de.
U dc cc ead a dee, da e e a a e e dea e
ea dc.
U ada eaae ce e e dea ae e da e e eeaa
abe e a a e a e deedda.
Fae abea
Ua aa aa de ae abea de ea ed cdee de eaa d
dee.
E:
-
8/16/2019 Norma Eventos Adversos
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U eee ad edcae ead a dee a eeaa e e e
ecebee . Peee ae e a cdcad da eeaa eaa
aaad da d cdee, e a eeaa ea e a 30C e e ee da d
eee a cad dee ded cde. F ececda c
cdcae caa ac de ee eee e cad a abaa aea de
ab ee ea a ca dee.
U dc da ca c a caa c a aa de ad ae
aea edc de. Ee ac e e a de aa a caa.
Ua ea de eaa ee dcdade e cede eba aea de
dee cee bea a cabecea da caa.
Ca de ae
P ee a a ee de ae.
E:
U edaa aed a caa de 3 a c a beada dae a ca. Ee
cdee cdead c acee. O dc eee ee ae:
• Med e a caa dee;
• Caa e ee ea a e dee da a ca e dee de cea;
Se , aae aeee de a aa d ea, e a ee d ae II.
-
8/16/2019 Norma Eventos Adversos
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Se , e a ee d ae II, c eeca ae Fae d Pea,
Fa.
-
8/16/2019 Norma Eventos Adversos
67/91
(Ea a ecaee deada e bac)
-
8/16/2019 Norma Eventos Adversos
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Ee ae ea de a adaa da ecedae da
.
CONCEITOS E DEFINIES DAS QUESTES ORIENTADORAS
O cce, dee e ee aeead de ada a deca ae
cbe. A a eaada da ee de aa a ea a cd a ACR,
e eeded, ea, e ea ca ec. Eede a
ee c c de a eada aa ada a ea a abdae de
ea e de acee aa deecebda.
De acd c ae, ee dce deea a a de eae eeae
aa ceea eee e aaee eee da ACR.
P de ada
Ee cdee e de a c, a adaee e eacad c
c de c a bca, cdee eacad c ab ea de
2. A a d cabade a a ceca e eda cdee? Se ,
ede ee eacada c F F
-
8/16/2019 Norma Eventos Adversos
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ede ee eacada c F , F.
3. O eae e, de aa a, ed cdee? Se , ede
ee eacada c F A, A F
E.
4. O abee de aba a ee cdee? Se , ede ee
eacada c F A, A F
E.
5. A aa de a a aa a eea da a a ee
cdee? Se , ede ee eacada c F ,
C.
6. A cca a ee cdee? Se , ede ee eacada
c F , C.
7. A ee eacada c cabade ee d ea ae
ed cdee? Se , ede a da a ee eacada c F
: , /C .
8. A a a de Pc e Pcede eea eda
cdee? Se , ede ee eacada c a a da
.
9. A aa e baea aa e a eaa d dee, ea, eae
abee, a d cdee? Se , ede ee eacada c
-
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Lebee e a eaa de a ACR ce ea. edda e e aede a
be cdee de eeae a ee de ae aa be a ae
a caa d e acece e c cede aa e e a acece.
I FATORES DO PESSOAL, COMUNICAO:
Nee ca e a ee eacada c a cca, e dbdade de
a. Ea ee eea ab a ca da cca a a de
eae, eea de ca e cede, baea eca
cca e a ca aaca e ea aa de a.
F , C
1. O dee ceaee decad?
2. A a eacada c dee (deca, aaae d deee
a, ec.) aada aeadaee e ada e eb da ea deea de cdad? Se , ee de e a cbe/Caa Ra.
D ( . 12):
3. A dcea cca eee ece eee ca aceca d a de cdad,
a a eea e a ea d dee a e? Ic:
• Aaa;
• Read de MCDT;
-
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• Ec.
Se , ee de e a cbe/Caa Ra.
4. A cca ee a e/e e eade de cdad adeada? Ea
:
• Ra?
• Cea?
•
C ec a ae c e e ca?
Se , ee de e a cbe/Caa Ra.
5. A cca ee a adeada? Se , decea c e a
cca ee a adeada.
6. A ca e cede a adeadaee ccad? Se , decea
c e a ca e cede a adeadaee ccad.
Se ea a e eeae, ea a ee d F
, .
7. A a cca adeadaee ccada a 24 a d da, aa a
ea e dea ecaa? Se , decea c e a a cca
d d d
-
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de baea de e. Ea ee cca ae a eace ee ea, abee
de aba e eae.
-
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F , F
1. F eead cede aa deca ced de a e
eeaee ece aa a? Se , ee de e a
cbe/Caa Ra.
2. He a ae d c da adade? Se , ee de e a
cbe/Caa Ra.
3. O ead d ce de a a aaad a d e? Se , ee
de e a cbe/Caa Ra.
4. A a adeada? Se , cdee ae:
• Reabdade d e;
• O d ce;
• Faa a a;
• Faa a a, ea cede.
Se , ede ee da F ,
.
5 A ae de a aa a a deeada caee c a a
7. Td a ecebea a be a baea e c eeae? Se
, e a ee be B.
-
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8. Se aa eae ed, e deee cdcad :
• Necedade d a?
• Eeca d a?
•
Pcede, e e caa de aba eee?
• Ea c e eea caa?
Se aa eae ed, ede ee de F
A, A F E.
III FATORES DO PESSOSAL, RECURSOS/CARGA DE TRABALHO:
Nee ce deae ac d Se e da ada eae ee, da
eaba aea de , da c de ea, da a d dada abea d d.
F /C
1. O e de d, ba a cde abea ea adead?
2. Se ace, ae eade de ee a adeadaee aecad?
• Se ae eade de ee a aecad, e F ,
5. A ada adeadaee aecada?
6 O abee eaa e de ae de da?
-
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6. O abee eaa e de ae de da?
7. Haa a eaca cee aa a caa de aba e? (.e.
becaa de aba, ece de a, cba eada de a
aa aba). Se , e a ee de F , F.
8. O e de aa ea adead? (.e. e e ece e e aa). Se , e a
ee de F A, A F E.
IV FATORES DO TRABALHO OU DO AMBIENTE, AMBIENTE FSICO E EQUIPAMENTOS:
Ea ee dea e e da aece a eacad c a aa de
eae de ea ab eacad c Fae d Pea, Fa e/ Fae
Oaaca d Se, Pc e Pcede.
Ee c de ee ada a aaa dee eacada c:
•
U e caa de eae;
• Pe ca cd e e e ae de cae;
• Na, cede e eeccae;
•
Adea d abee e ea;
• Pbdade de ecea a a cca de EA.
2. A ea de aba a d ea a aaa d c (.e. ada de eaa)? Se
, cdee a ee da ea de F ,
-
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.
3. O e de ee acad a abee de aba (c cc) ea
adead (.e. eeaa, ea, d, aeca de da aea,
e de c)? Se , e aa a ee de F ,
/C .
4. Fa adeadaee eaada ae de eaca e de cae?
5. A ea de aba ca c a aa a e eae?
E (Se a a decada c a e eeae e aa a
ee de F , F).
6. O eae ead aa c ceaee eedd?
7. O eae ad ca c a aa a, ea e eaeae?
8.
Ee dcea da aaa de eaa eaada a eae ed? Seeeae, a ecedae aa ae eea/eca e
abcae/ae caa a cda aeadaee?
9. Ea aa de ae eea/caa eead aa
eae e e? Se , e aa a ee da ea de F
, .
10. Se ea aa de ae, a e a ecee ae a cdee
14. Ea de de eeca e ea de aaada de e ca de
aa de eae?
-
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15. Ee de eae abaaa be e ea ad adeadaee aad?
16. O eae eaa ead de a a a a aa de a c
e?
17. A eeccae d eae a cda? Se , ea a ee eaa
a F , F.
18. O eae dd de acd c a eeccae e ead da a aa
e a d ead?
19. O a ecebea a aa abaa adeadaee c eae
e eee ed cdee? Se , ea a ee eaa a F
, F.
20. O eae ead aa deea bea e aeadaee b
a e ead?
21. O eae ead aa e e a ae cea dee e
cceada de a a a/ea ead eead?
22.
O ae a eead ceaee? O ae e cad
eaa a abaa ceaee?
23 O eae d dc deaa e a e ead ( ea de
a aca, e ce a adeca e, ade e eae. A acae
da aae e d cabade aa e de cdad ead, ea e a
-
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aa ce da edda de eaa, cd a aa de aea ee eaa aa cede de ca, a dbdade de a aa d
cabade e e aca, edae, ab abdad.
F ,
Nea ec abda da a ee.
1. Ea a de e d c e ab de eabdade e ea a
c?
2. A e a ea de ada de c de adade aa e ae
ada be cecae eacad c cdee?
3. Reae aeee aa ada cdee eeae, a caa
a decada e a eee a eeada de a eca
aeadaee?
4.
Ee bea aaa deecebd ea cd a ada/e?
5. A ea de cdad e dee eceaa eaa de d b da da
dade e da eeca e dbdade d a?
6. A ea de cdad e dee eceaa eaa de da dbdade
cca e de ec da dade de a?
7. O a ed cdee eaa acad e ad aa
10. Ee cede ea ceee c a eae d eade
(De Gea da Sade, I P d Sae, I da Faca e d
-
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Medcae, ec.)?
11. A a e cede ea ca, ecee e eaa aeadaee
de aa d a? Se , ea a ee eaa a F
, C.
12.
A a e cede ea eeaee ad da a da?
13. Se a a e cede ea eeaee ad, e baa a
a e a?
14. Se a a e cede ea eeaee ad, e ce
e ea eaa eee (e eeaee aee)?
VI BARREIRAS.
1.
Qe baea c eea ed ee cdee?
2. Ea baea a eada aa ee dee, a,
eae abee?
3. O c aa dee cdead ad e eaa ea baea e
c?
4. Ea baea e c eaa eead ad e de cdee?
9. O cdee dea e d eed e a baea e c eee ee
cad ceaee?
-
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10.
O ea cede a ead ae de ee eead?
11. A ada/ee eaa baea ca a, de, aae,
ae e ce de daa? Se , e aa a ee da ea de F
, .
12. A e a a eda aa deca a ea ead da
daa ca ae da a eea? Se , e aa a ee da
ea de F , .
-
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(Ea a ecaee deada e bac)
-
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Paa a c de daa da caa cdea ee, a ecaee:
F :
• Fae c (Pece, cea a, ee de Ha, e de bea
baeada cece);
•
Fae de deee (E cc, baead e ea, eedade, acadade);
• Cca (Md de cca, dcdade ca, eaca e ade,
ec.);
• Cae d dee (Pbea de ae, ada/ea, ece de
caa, ce, ec.); Fae ca;
• Fae ca;
• Fae eacad c dea/ac;
• Fae eca.
F :
• Cca (Md de cca, dcdade ca, ec.);
• Cca ee a;
-
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• Cca c dee;
• Cca c ea caa d dee;
• Cae d a;
• Fae ca;
• Fae eacad c dea/ac;
• Fae eca.
F A:
• Iaea;
• Cd e eae;
• Cde ca e Dca;
• Sea e cc de a;
• Adea d e de ae;
• Aaa d c abea/aaa de eaa.
F :
• Pc e Pcede;
• Sea de e d edcae;
• H de aba;
-
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• Adade d e;
• Ca;
• Oaa da ea;
• Pa de eeca
F :
• Le e eaea;
•
Abee aa;
• Teca e aea ca.
:
•
-
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(Ea a ecaee deada e bac)
-
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Dee e a Ka Iaa (19151989), eb dad d
, e ee ed da adade. Tab caad de c de caa eee c de ea de ee ded a e ae de de eecd.
a eaea de ae da de de ce. Ia a caa ca e a caa
ecda aa cea a ee ead.
See aa ada a caa a ae ee e ae (bea dade de
ea), aa e a acaee a a eeae be a dca da
ae eda ee ee e eea a eae ee ea ae aa deca a
e ae caa. Eabeece de ada c aa a ea d ce.
a ee ad aa e dad aad de de a e de
.
Pa aa deee de Iaa:
a) Ideca caaee bea a ea e e eede ea.
ae e ea ca aa d ed a a aea d ee e e eede
ea. U ee de e ea ad e abda bea e e eede
d d d d d
a ea aa a cc de ade. A a 1 aeea a ea da caa
ca c ee de ae.
-
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Meda c bae a CISD da OMS:
1. Fae d dee;
2. Fae d ea;
3. Fae d aba/abee;
4. Fae Oaaca/d e;
5. Fae ee;
6. O.
F. 1 Ea c bae a CISD da OMS
Ecee de da bcaa dedbae e ece, ead
eacaee ' e e aa da e de bea, c ad e aa
d d d
-
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de ea a dade.
) Aaa c
A aaca d c de ada a ecebe de aba a ae:
a. Ua e da caa de de a caa ca de dca a ecedade de
eda ea caea da caa;b. Ua ea c c e eee dca e e eda e ea
caea da caa;
c. V a c c eee de ca e e de aa a
caea;
d.
Caa eeda e Caa Ra.
-
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O a de a dee e dee ae , ad, c e ec, a
ad e c.
N ad e ae e ad de c de a de a c eee
ceeae:
a) Udade ca de e deee a;
b)
Ne da caa a;
c) Daa da a e d a;
d) Dea d a;
e) Dec d a;
)
Medda de ce d a;
) Cae a ce d a;
) Pe;
) Ve eac aead e a;
) Obe d a;
) Oae d a;
) Gc Ga eaa d a e eaa d a;
) Idcad de eec ca: aa a deee eaa d a aaa eea da a
eaa Aaa e c e ad ;
-
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eaa. Aaae c e ad ;
) Idcad de e de c: a cada aaa de eec ca a aaa de e e
e a e de eec ca. a a de aeca
bea e c a c aecedca;
)
Eec eea aea a da eaa.
E
-
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88
Sa dade ca 1
Dea
Dec
Medda de ce
Pe
Vec eac 1. Red IACS 2 . Red e de da e eae
Oae da caa
Ree
Ieeee e
Caedaa Ga
Leaae ca
Fa
Cca dee . Ac.
Ree c eea
Ree eaa dee
Med ac
Seaa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29
30 31 32 33 34 35 36
37
38 39 40 41 42 43 44
45 46 47 48
49 50 51 52Idcad eec ca
Ne de c
Eec aea
Na adca
Te aa deee a adade eaee.
Dec d Bc
Va eec d Ce de Ada
Fe de Facae Me e Rec
Dea d Deaae de Ca Pace ee
Ad aa a Ge d Deaae de Ca
Pce Obec
PMP PMR
150420
Re d ce de ee IACS
J d aede e ee cede
Red da aa de IACS ca da ca .
BOC Dea da dade aca Bc Oea Cea Ne Daa e
Cae N de ae ec a aee ee