normas generales para el tratamiento de muestras biologicas
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NORMAS GENERALES
PARA TRATAMIENTO
DE MUESTRAS BIOLÓGICAS
El análisis clínico de las muestras biológicas en las unidades de
cuidados intensivos pediátricos y neonatales es una herramienta
fundamental en el diagnóstico y tratamiento de los niños enfermos.
Estudiaremos las muestras biológicas más solicitadas en el ámbito
hospitalario: sangre, orina, heces, LCR y esputo.
Tan importante como su obtención es su manipulación,
transporte y procesamiento en laboratorio. Existen unas normas que
facilitan el procedimiento.
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NORMAS GENERALES PARA TRATAMIENTO DE
MUESTRAS BIOLÓGICAS
INTRODUCCIÓN
La calidad de los resultados de los análisis clínicos de muestras
biológicas de pacientes en unidad de cuidados intensivos pediátricos y
neonatales comienza con la solicitud del facultativo y una correcta
obtención de la muestra. Igual de importante es su manipulación,
conservación, transporte y procesado. Una buena metodología de trabajo
por parte del personal de enfermería y el resto del equipo asegura la
fiabilidad de los datos obtenidos reduciendo al mínimo errores que
conllevan el rechazo de las muestras, repetición de los análisis y un
perjuicio para el paciente disminuyendo la calidad del servicio,
aumentando la exposición del profesional y el gasto económico.
DEFINICIÓN
Una vez obtenida la muestra, normas para la correcta manipulación,
conservación y transporte para un correcto procesamiento en laboratorio.
OBJETIVO
Tratamiento adecuado de las muestras biológicas para obtener un
resultado fiable y de calidad de cara a la continuidad de los cuidados.
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NORMAS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DE MUESTRAS DE
SANGRE:
Introducción
En la práctica clínica la sangre es la muestra biológica más solicitada
para el análisis por la gran cantidad de información que ofrece sobre la
enfermedad. Se estudia de diversos métodos y distintos objetivos.
PRUEBAS PARA ESTUDIO HEMATOLÓGICO Y BIOQUÍMICO
Introducción
Las pruebas más frecuentes que se solicitan para el estudio
hematológico son:
Hemograma o hematimetría: donde se van a cuantificar los
diferentes grupos celulares de la sangre (hematíes, leucocitos y
plaquetas) otros parámetros relacionados con su cantidad, forma y
contenido (hemoglobina, hematocrito, volumen corpuscular medio)
Estudio de Coagulación: que consta, además de otros
parámetros, de tiempo de protrombina (T.P.) que mide la integridad
de la vía extrínseca del sistema de coagulación sanguínea y el
tiempo de tromboplastina activada (APTT) que mide la vía
intrínseca.
Velocidad de sedimentación globular (VSG) de la 1ª y 2ª
hora: Se mide para detectar procesos inflamatorios o infecciosos.
El estudio bioquímico de la sangre determina como están las substancias
concentradas en la parte líquida de la sangre (suero)
Material
La sangre debe ser recolectada en tubos de vidrio o plástico,
preferiblemente cristal siliconado y barosilicatado irrompible, con
sistema de vacío, estériles y herméticos.
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En otro tipo de estudios se utilizan láminas portaobjetos de vidrio o
plástico comercial (extensiones para formula y recuento leucocitario,
parásitos en sangre, biopsia de la medula ósea).
Es importante conocer si el bote debe llevar anticoagulante en polvo o
líquido y seleccionar el apropiado para el estudio que se quiere realizar.
Los más utilizados son:
EDTA (ETILENDIAMINO TETRACETATO): Anticoagulante líquido
utilizado principalmente en el estudio de recuento de células.
CITRATO DE SODIO: Anticoagulante líquido, generalmente se
utiliza en estudios de coagulación.
HEPARINA: Su presentación puede incluir concentraciones de
sodio y litio. Normalmente la heparina con litio es utilizada para
estudios bioquímicos y la sódica en recuento celular.
OXALATO: Anticoagulante en polvo utilizado sobre todo en
determinación de alcoholemia, estudios del metabolismo de la
glucosa.
Existen códigos de colores estandarizados para las diferentes
presentaciones comerciales de los tubos,
TAPÓN ROJO CAPACIDAD 9 cc
Tubo seco sin anticoagulante, se obtiene suero tras
retracción del coágulo. Se utiliza para pruebas
cruzadas en banco de sangre.
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TAPÓN ROJO, MARRÓN, AMARILLO, CAPACIDAD 3,5
cc, 5 cc.
TAPÓN AMARILLO MICROMETODO, CAPACACIDAD
500 microlambdas.
Tubo con gelosa, se centrifuga y se separa el suero de
las células. Se utiliza para análisis bioquímico de la
sangre.
TAPÓN VIOLETA: CAPACIDAD 2 cc, 2,5 cc, 3cc.
TAPÓN VIOLETA MICROMÉTODO, CAPACIDAD 250,
500 microlambdas.
Con anticoagulante EDTA. Se utiliza para hemograma.
TAPÓN VERDE O BLANCO, Capacidad hasta 4 cc
Con anticoagulante heparina sódica. Se utiliza para
cariotipo.
TAPÓN NEGRO, Capacidad 1 +/- 0,2 ml con
anticoagulante citrato, tubo de dos elementos utilizado
para VSG.
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No confundir con el modelo de tapón negro para
pruebas de alcoholemia, capacidad 4 ml y con
anticoagulante oxalato potásico y fluoruro sódico
TAPÓN AZUL
Capacidad 1.8 cc, 2.5 cc, 4 cc con anticoagulante
citrato de sodio 3.8% se utiliza para estudio de
coagulación.
NORMAS GENERALES:
La no consecución de estas normas conlleva el rechazo de la muestra o
la no realización de una o varias determinaciones.
La muestra debe ir debidamente identificada con una etiqueta o
escrita a mano y acompañada de una petición escrita por el
facultativo. Se rechaza si carece de identificación o esta es
errónea, también si no es remitida o llega sin volante al
laboratorio.
El tubo debe estar íntegro, sin fracturas o grietas, sin defectos,
con vacío, dentro del periodo que indica la fecha de caducidad,
con la cantidad adecuada de aditivo o anticoagulante.
El tubo debe ser el indicado para el tipo de análisis con el
aditivo o anticoagulante adecuado. Por ejemplo un hemograma
no se puede solicitar en un tubo con gelosa, no tiene
anticoagulante.
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Volumen adecuado de sangre en el tubo. El volumen total
extraído debe ser suficiente para realizar el análisis en su
totalidad. Para determinar un mayor número de parámetros
bioquímicos se requiere más cantidad de sangre. En
extracciones pediátricas se utilizan microtubos y los
analizadores permiten realizar múltiples determinaciones con
volúmenes pequeños de sangre. La muestra insuficiente debe
ser rechazada, pero también si se introduce más cantidad de la
adecuada, como ocurre en los tubos de estudio de coagulación o
hemograma si no se respeta la proporción sangre –
anticoagulante
La sangre debe mezclarse inmediatamente con el
anticoagulante una vez que ha entrado en el tubo. Invertir
suavemente varias veces o colocarlo en rotores para obtener
muestras homogéneas, nunca agitar enérgicamente.
Cumplir las condiciones de preparación del paciente ya que la
ingesta de alimentos altera numerosos parámetros como la
concentración de glucosa, colesterol o ácido úrico. Hay estudios
que requieren guardar ayuno. En el caso de los niños el tiempo
de ayuno se relaciona con el peso y la talla y no debe
prolongarse demasiado. A veces la muestra de ser obtenida en
un intervalo de tiempo preciso debido a que el paciente toma
alguna medicación que altera el análisis o hay alguna variación
biológica que queremos evitar.
Evitar la contaminación de las muestras.
Las muestras contaminadas están hemodiluidas o presentan
substancias que pueden alterar los valores del análisis.
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Esto puede ocurrir en diversas situaciones:
Pacientes sometidos a procedimientos terapéuticos o diagnósticos
antes de realizar la extracción. P. Ej. Contrastes, quimioterapia,
isótopos radiactivos.
Pacientes portadores de catéteres periféricos y que reciben una
solución IV y en los que se ha realizado una extracción en el mismo
brazo por encima del catéter sin interrumpir la administración y sin
esperar al menos dos minutos. O cuando se extrae del mismo catéter
sin desechar sangre suficiente para lavar la vía. También ocurre con
las vías centrales y en reservorios heparinizados. Por ello los estudios
de coagulación no deben extraerse del catéter, porque incluso
cantidades mínimas de heparina pueden alterar resultados. Lo ideal
es que se extraigan individualmente mejor que como una parte de la
extracción para varias muestras.
En general y sobre todo con las muestras obtenidas por punción
capilar tener en cuenta si se ha utilizado povidona yodada, porque si
la sangre está contaminada pueden encontrarse niveles falsos
elevados de potasio, fósforo y ácido úrico.
Puede existir una contaminación progresiva de la muestra de un tubo
a otro cuando no se respeta el orden de llenado:
Tubos o envases estériles para estudio bacteriológico
(Hemocultivos) si los hubiere.
Tubos sin aditivos para análisis del suero.
Tubos con citrato para pruebas de coagulación.
Tubos con citrato para VSG.
Tubos con EDTA.
Resto de los tubos
Transporte adecuado de la muestra
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El tiempo excesivo o la temperatura inadecuada de la muestra
hacen que se deteriore y sea rechazada o aporte datos
erróneos.
Hay determinaciones que han de enviarse de forma inmediata
para su análisis o conservación en el laboratorio hasta que este
se realice, por ejemplo el amonio o las catecolaminas.
Otras necesitan refrigerarse inmediatamente después de la
extracción, por ejemplo la gastrina o actividad de renina.
A veces es necesaria la congelación de la muestra como en la
determinación de ACTH (hormona adenocorticotropa).
Hay análisis como los de las crioglobulinas o el de ácido láctico
donde la muestra necesita una temperatura de 37º y un
transporte rápido al laboratorio.
Con la correcta conservación y rápido transporte de la muestra
se evita formación de amoniaco, glicólisis, degradación de las
proteínas, alteración de las substancias por la luz y otros
procesos que alteran los resultados.
Hay otros factores relacionados con el rechazo de la muestra
que aun siendo evitables dependen mas de la técnica del
profesional y de la propia muestra que de los protocolos.
Muestra hemolizada.
La hemólisis es la ruptura de los hematíes que libera hemoglobina y otras
substancias en el plasma y este adquiere un color entre rosa y rojo. Esto
afecta a varias determinaciones por el aumento en el suero de la
sustancia a medir por ejemplo sodio o potasio o también por interferencia
óptica o química durante la fase analítica
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Hay varias causas:
Relacionadas con la extracción sanguínea:
Aguja demasiado fina, hay que elegir calibre 22G, 20G.
Se aspira demasiado fuerte durante la extracción.
Desplazar el embolo suavemente.
Se fuerza el paso de la sangre al tubo a través de la aguja.
Es mejor quitar el tapón y dejar resbalar la sangre por las
paredes del tubo.
Evitar venas muy pinchadas para no extraer sangre de un
hematoma.
Relacionadas con la manipulación en el laboratorio.
La muestra debe centrifugarse antes de que este
completamente coagulada si el bote no contiene
anticoagulante, como el tubo con gelosa. Hay que centrifugar
las muestras a las revoluciones adecuadas y en aparatos
bien calibrados.
Relacionados con el paciente:
Reacción antígeno anticuerpo, reacción postransfusional,
anemia hemolítica, enfermedades hepáticas.
Muestra coagulada, Debido a una extracción difícil de larga
duración, por no mezclar la sangre en los tubos adecuadamente o
por las características del paciente.
Muestra con ictericia, La presencia de bilirrubina en la sangre
puede alterar algunas determinaciones pero no se considera error
dado que no esta relacionado con la extracción o el tratamiento de
la muestra.
Muestra lipemica. Son las que tienen alto contenido en grasa y
aspecto lechoso y se pueden presentar en pacientes que no han
guardado el ayuno recomendado y con una ingesta copiosa de
alimentos. También en muestras contaminadas de pacientes
sometidos a nutrición parenteral.
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HEMOCULTIVOS
Introducción
El cultivo de sangre es el estudio microbiológico más importante y
utilizado para la determinación del agente etiológico de algunas
patologías.
En las bacteriemias intermitentes el momento idóneo para la
obtención de la muestra es lo más cerca posible del pico febril y después
de aparecer los síntomas como escalofríos.
Siempre que sea posible obtener la muestra antes de instaurar el
tratamiento antibiótico.
En caso de bacteriemias resistentes al tratamiento como la
endocarditis cualquier momento es adecuado para tomar la muestra.
Material
Los frascos disponibles para Hemocultivos en el servicio de
microbiología son:
Pareja de frascos de uso habitual en
adultos y niños grandes. Frasco aerobio
volumen del inoculo 5 a 10 cc tapón azul.
Frasco anaerobio volumen del inoculo 5 a
10 cc tapón rojo.
Frasco único pediátrico volumen del
inoculo 1 a 4 cc tapón amarillo. A veces
en niños pequeños neonatos, prematuros
y lactantes es suficiente con 0.5 cc.
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Normas generales
El número de muestras de sangre depende del cuadro clínico. En
general se considera idóneo la obtención de tres hemocultivos
seriados aerobio y anaerobio con un intervalo de 30 minutos entre
las extracciones.
El volumen de sangre a cultivar y el intervalo entre tomas son un
factor importante en la determinación de microorganismos pero a
veces estos serán menores por las características del paciente
porque urge instaurar tratamiento antibiótico.
Inocularemos el volumen recomendado por el fabricante en cada
tipo de frasco.
Mantener asepsia estricta durante todo el proceso para que los
resultados sean fiables, obteniendo cada muestra de lugares de
venopunción diferentes implicando a otro profesional sanitario si es
necesario para que la técnica sea lo más estéril posible.
No extraer muestras de Hemocultivos de catéteres intravenosos
permanentes colocados con anterioridad mas de 48 horas pues
existen muchas posibilidades de estén colonizados por bacterias y
contaminan la muestra.
Se puede obtener la muestra si la extracción coincide con la
inserción del catéter con técnica aséptica.
Si se obtiene la muestra con jeringa transferir la sangre a los
frascos con la misma aguja de la venopunción. Diferentes estudios
demuestran que el cambio de aguja no disminuye la contaminación
de la muestra y aumenta el riesgo de pinchazo accidental.
También podemos utilizar el sistema de recogida directa por vacío
de doble aguja que nos permite la introducción de la sangre
directamente en los frascos y al no existir manipulación disminuye
el riesgo de contaminación.
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Examine los frascos de hemocultivo antes de usarlos por si
presentan indicios de deterioro. Deseche aquel frasco en el que se
observe turbidez, decoloración, fugas, tapón hinchado o hundido y
en general cualquier alteración que nos haga sospechar de su buen
estado.
Desinfecte el tapón de caucho del bote de hemocultivo con
antiséptico povidona yodada, dilución de clorhexidina o alcohol 70º
y esperar a que se evapore para evitar la entrada en interior del
frasco. No es necesario tapar los frascos con gasas y antiséptico
pues quedan sellados tras la extracción de la aguja.
Llenar los frascos suavemente haciendo resbalar la sangre para
que no se produzca hemólisis pero sin demora para evitar que se
coagule.
Introducir la sangre atravesando el tapón con la aguja en posición
vertical primero el bote anaerobio y después el aerobio, de forma
que las burbujas de aire queden junto al embolo evitando así su
paso al frasco.
Remita la muestra al laboratorio de microbiología acompañada de
un volante debidamente cumplimentado por el facultativo con el
nombre del paciente, servicio, fecha y hora de la extracción,
numero de orden de la muestra 1ª, 2ª o 3ª y si el paciente ya esta
sometido a terapia antimicrobiana haga constar tipo de antibiótico,
dosis y hora de la ultima administración.
Identificar las muestras según protocolo rotulando los frascos o con
etiquetas adhesivas.
Utilizar el espacio disponible para la identificación evitando
escribir sobre el código de barras o taparlo con las etiquetas. Esto
impide su lectura y retrasa el procesamiento de la muestra.
Además hay sistemas que disponen de códigos de barras
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duplicados adhesivos que se extraen de los frascos y se pegan en
las peticiones para relacionarlas y que no haya confusión.
Enviar al laboratorio de microbiología lo antes posible para su
procesamiento y cada vez que se obtiene una muestra.
Si no se pudiera enviar en ese momento o hubiera que esperar la
otra toma seriada proteger de la luz pues la detección de
microorganismos en algunos casos es por fluorescencia y podría
falsear los resultados.
Las muestras deben conservarse incubando en una estufa a 35-
38ºC.
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GASOMETRÍA ARTERIAL
Introducción
Este análisis tiene como objetivo medir los valores en condiciones
prefijadas de parámetros sanguíneos y gases presentes en sangre
arterial. Esto ayuda a los profesionales sanitarios a valorar el estado
respiratorio del paciente así como el estado de los órganos reguladores
del organismo como los pulmones o los riñones y el equilibrio ácido-base.
Los parámetros que se miden normalmente son pH, presión de O2,
presión de CO2, concentración de ion bicarbonato, saturación de O2 y
exceso de bases.
El correcto tratamiento de la muestra y la consecución de unos
resultados fiables son de suma importancia ya que los límites tolerados
fisiológicamente son muy estrechos y cualquier desviación debe ser
corregida de inmediato con oxigenoterapia o terapia intravenosa.
Material
El material de elección es el vidrio o cualquier estructura similar que
impide la difusión de gases a través de la jeringa.
En neonatos, prematuros, lactantes y niños muy pequeños se utilizan
más los capilares de vidrio.
El anticoagulante mas utilizado es la heparina sódica ya que el oxalato
tiende a aumentar el pH y el citrato y EDTA tienden a disminuirlo. Con
una cantidad mínima de heparina sódica se
anticoagula proporcionalmente un mayor
volumen de sangre con un mínimo efecto
sobre los resultados de la gasometría, pero
su exceso puede acidificar en gran medida
la muestra y aumentar el pH.
Este problema se corrige con jeringas de
polímero plástico con aguja 22G, capacidad para 3 cc de sangre y como
conservante 200 UI de heparina de litio en polvo. Estas jeringas están
disponibles en la mayoría de los servicios hospitalarios y por ello las
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extracciones en jeringas de plástico estándar deben ser desechadas ya
que tienen que prepararse con 0.1 cc de heparina sódica y esta operación
es delicada. La excesiva dilución y la difusión de gases a través de la
jeringa alteran substancialmente los valores de la gasometría.
Normas generales
Enviar la muestra correctamente identificada acompañada de una
petición rellenada por el facultativo según el protocolo y
especificando en que condiciones se haya el paciente en el
momento de la extracción: basal, oxigenoterapia, ventilación
mecánica, tipo y concentración de O2 administrada.
La presencia de burbujas de aire en la jeringa altera o invalida los
resultados siendo estas muestras rechazadas por riesgo de avería
del gasómetro. Si la muestra recién extraída con jeringa contiene
aire hay que expulsarlo antes de 20 segundos y la jeringa debe
quedar herméticamente cerrada con un tapón eliminando la aguja.
Cuantas más pequeñas son las burbujas mayor será la superficie
de contacto con la sangre y como consecuencia, más rápido varía
la presión de O2.
Durante la extracción es importante dejar que el pulso contribuya
al llenado de la jeringa ya que de este modo se reduce la presencia
de aire.
Para purgar la jeringa colóquela en posición vertical y golpéela
suavemente con el dedo empujando el embolo expulsando el aire y
un poco de sangre que puede retirar con una gasa.
Si la muestra se recoge con capilar heparinizado y contiene aire,
este y la heparina sobrante serán desplazados al exterior por la
sangre y después se sellaran ambos extremos.
Ha de admitirse el error incluso obviando el inherente al analizador
de gases ya que desde los primeros momentos de la extracción el
aumento de unos valores y la disminución de otros es inevitable. A
esto debemos unir que en el medio hospitalario el transporte al
laboratorio se demora tanto como para desconfiar de los resultados
si las muestras no han sido conservadas a temperatura óptima y
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transportada convenientemente. Remita inmediatamente la
muestra coordinando con el laboratorio para que no coincida el
envío con el momento de la calibración.
La muestra obtenida en jeringa debe ser enviada para su análisis
antes de 15 minutos después de su obtención si va a permanecer a
temperatura ambiente. A partir de 27º C los cambios en el pH son
ostensibles. Si la muestra se obtiene en capilar el traslado debe ser
inmediato a temperatura ambiente. Basta con sellar los extremos
con material tipo plastilina o llevarlo con guantes entre los dedos
índice y pulgar.
Hay factores que se relacionan con el paciente que pueden causar
resultados erróneos en la medición de gases.
Si no registramos o tenemos en cuenta las condiciones en
que la muestra ha sido obtenida: cuando el niño se acaba de
despertar o esta llorando, en cuyo caso hiperventila.
Cuando el paciente hipoventila o esta mal oxigenado porque
ha dejado de recibir aporte de O2 por accidente,
inmediatamente después de la aspiración de secreciones o
durante el destete del respirador.
Cuando cambian las condiciones del paciente y esto no se
refleja en la petición: 20-30 minutos tras el inicio de la
oxigenoterapia o un cambio en la concentración de O2 y tras
un cambio de parámetros de la ventilación asistida.
En niños muy pequeños, neonatos, prematuros y lactantes donde
se obtiene una muestra de sangre capilar del talón este debe
calentarse para que se arterialice la sangre. Es necesario tenerlo
en cuenta porque los valores de gasometría pueden diferir de las
muestras de sangre arterial de niños mayores.
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NORMAS GENERALES DE TRATAMIENTO DE MUESTRAS DE ORINA
Introducción
La orina es uno de los fluidos resultantes del metabolismo y su
análisis aporta mucha información de forma rápida y económica. Su
obtención es relativamente fácil, lo que hace que sea una prueba
fundamental al alcance de cualquier servicio sanitario y está muy
extendida.
El estudio de la orina es muy útil en el diagnóstico de la enfermedad
renal y del tracto urinario y en la detección de enfermedades metabólicas
o sistémicas no relacionadas directamente con el sistema urinario.
Las muestras de orina se analizan de varias maneras y con diversos
objetivos:
Exámenes sistemáticos de sustancias anormales y de sedimento, con
tiras reactivas, urocultivos, triage de drogas de abuso y medicamentos y
análisis de orina 12-24 horas.
Además al ser una biopsia líquida de los tejidos del tracto urinario nos
aporta datos anatomopatológicos.
ANÁLISIS SISTEMÁTICO DE ORINA
Cuando obtenemos una muestra de orina primero realizamos un examen
macroscópico directo del color, turbidez olor, que en algunos casos nos
oriente sobre su composición y alteración.
Esto se complementa con el análisis sistemático de orina, sustancias
anormales y sedimento de orina, que consiste en la medición por métodos
físicos y químicos de diferentes parámetros para diagnosticar la
presencia de infecciones urinarias, enfermedades renales y otras
enfermedades generales que producen metabolitos en orina.
También para evaluar la función renal de las diferentes hormonas y
situación de la regulación homeostásica.
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La orina normalmente está compuesta por urea, creatinina, sodio,
potasio y cloro. El estudio de anormales detecta su exceso o no, y la
presencia de otras como glucosa, hemoglobina, bilirrubina, leucocitos,
cetonas, nitritos, proteínas y densidad alta de solutos que determinan
diversas alteraciones.
El estudio del sedimento de orina se hace al microscopio una vez
centrifugada. En la orina normal no deben aparecer bacterias, cilindros,
cristales, grasas, hematíes, leucocitos, células epiteliales, células
tubulares renales. El hallazgo de estas substancias es patológico.
Material
Envase de plástico irrompible, boca
ancha, seco, limpio o estéril,
hermético con tapón de rosca,
capacidad 50 cc o tubos de boca
estrecha capacidad 10 cc.
Tiras reactivas para análisis de orina. Este método nos permite un
análisis de algunos componentes de la orina rápido, sencillo y
económico a veces previo a otros más específicos. Consiste en unas
tiras reactivas que se sumergen en la
orina y producen una reacción química
colorimétrica que describe la alteración
de las diferentes substancias. A veces
es suficiente con unas gotas de orina y
es ideal cuando la muestra es escasa.
Este sistema tiene una fiabilidad del
99% a la hora de rastrear hematíes,
nitritos, aumento de la densidad, pH, glucosa, proteínas,
bilirrubina, hemoglobina y cuerpos cetónicos. Los leucocitos se leen
a los dos minutos de iniciada la prueba.
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Normas generales
El recipiente de la muestra deberá ir debidamente identificado y
acompañado de la petición rellenada por el facultativo.
Las muestras deben estar libres de contaminación fecal o de
papel higiénico. Si hay posibilidad de contaminación con
secreción vaginal o menstruación puede ser necesario taponar
la vagina o posponer la prueba. La contaminación por bacterias
alcaliniza la orina y provoca turbidez y cambios de color y olor.
Tener en cuenta que hay medicamentos como la rifampicina que
modifican el color y olor de la orina y esto no debe ser tomado
como anormal.
El volumen de orina necesario depende del numero de pruebas
que se van a realizar en el laboratorio. En general bastan 2 cc
en niños pequeños pero es recomendable obtener un volumen
superior a 15 cc. Si el volumen es inferior se puede hacer un
examen con tiras reactivas. Entre 3 y 10 cc ya se puede
centrifugar para estudiar el sedimento.
En general una orina mas concentrada es preferible a una mas
diluida para el análisis, por tanto si el análisis no es urgente la
primera orina de la mañana es la mas adecuada ya que el
paciente no ha bebido agua durante las horas del sueño.
Si la orina se recoge por micción espontánea desechar el primer
chorro y recoger la orina intermedia. Para recoger muestras de
lactantes, neonatos, prematuros y niños pequeños que no
controlan sus esfínteres se dispone de bolsas colectoras de
orina con anillo adhesivo que rodea los genitales. Si no se
obtiene la orina en 20-30 minutos, la bolsa se despega o se
ensucia hay que cambiarla.
Si estos métodos son inútiles la muestra se obtendrá por
sondaje vesical continuo o intermitente. A veces se utilizan
técnicas más agresivas como la aspiración suprapúbica o
cateterización ureteral.
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Si el exterior del recipiente se contamina limpiarlo para evitar la
transferencia de gérmenes a los demás.
Realizar el análisis durante los 15 minutos posteriores a la
obtención de la muestra ya que los eritrocitos, leucocitos y
cilindros se descomponen cuando la muestra permanece varias
horas a temperatura ambiente y varia la composición de la
orina. Por ello las muestras deben refrigerarse si no pueden
estudiarse de inmediato. Si se utilizan tiras reactivas es
necesario que la orina este a temperatura ambiente, nunca
refrigerada.
A veces es necesario no exponer la muestra a la luz porque
algunas substancias se alteran como la bilirrubina que
disminuye.
Cubrir el bote con papel de aluminio.
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ORINA DE 24 HORAS PARA ANÁLISIS CUANTITATIVO
Introducción
La concentración de la orina varia en un periodo de 24 horas y por ello
solutos como hormonas, células, proteínas y electrolitos aparecen en
mayor o menor cantidad en determinadas horas del día dependiendo de
la ingesta y actividad del paciente entre otros factores.
La mejor manera de realizar un estudio fiable cuantitativo de estas
substancias es analizar muestras recogidas durante 12-24 horas como
en el caso de patologías nefrológicas donde es necesario conocer la
función renal y establecer que substancias se eliminan y como o en el
estudio de la formación de cálculos renales.
Material
Recipientes de plástico con capacidad suficiente 1000-2000 cc, limpios,
estériles y secos, herméticos con tapón de rosca, irrompibles,
preferiblemente opacos. También podemos cubrir con papel de aluminio si
es preciso proteger la muestra de la luz.
Normas generales
En el periodo de recogida unas horas antes hay que restringir la
ingestión de líquidos y evitar la ingesta de alcohol, ciertos
alimentos y fármacos.
Se indica al paciente que vacíe la vejiga a las 8 de la mañana al
levantarse y deseche esta primera orina. Todas las demás
muestras deben recogerse sin perder ninguna incluso la eliminada
a las 8 de la mañana del día siguiente cuando termina la prueba.
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Cada cantidad de orina eliminada se recoge en un recipiente
pequeño limpio o estéril y se vacía en el contenedor grande. A
continuación se mezcla la orina del contenedor con una varilla y se
extrae una muestra de unos 50 cc que se envía al laboratorio
previamente identificada y con un volante cumplimentado por el
facultativo según protocolo que indique además el total de la orina
recogida.
En caso de orina perdida, extraída del contenedor o desechada por
error y cuando se olvida recolectar parcial o totalmente alguna
muestra debe ser registrado y debemos plantearnos iniciar de
nuevo el estudio sobre todo en niños.
El transporte al laboratorio será inmediato. Si no disponemos de
conservante se guardara el frasco en el refrigerador hasta su
traslado. Lo ideal es refrigerar a 4ºC en nevera todo el volumen de
la muestra durante todo el periodo de recogida. Esto impedirá la
descomposición bacteriana. La congelación es útil para retrasar la
perdida de substancias labiles o cuando se quiera fraccionar la
muestra para su estudio.
Muchos protocolos necesitan que añadamos conservantes químicos
y agentes antibacterianos y antimicóticos a los recipientes antes de
comenzar la recogida. El fin de estos es asegurar la integridad de
la muestra. Estas substancias disminuyen la oxidación y el
crecimiento bacteriano y evitan cambios en el pH manteniéndolo
ácido. Los mas utilizados son el ácido bórico, benzoico, los fenoles,
timol, tolueno, formol y compuesto de mercurio.
Hay determinaciones que requieren instrucciones especiales para
la recogida de orina de 24 horas, por ejemplo el ácido 5-
hidroxiindalacético donde no se pueden comer aguacates, ciruelas,
nueces y berenjenas, no administrar jarabes para la tos que
contengan guayacolato de glicerino y paracetamol 24 horas antes
de la prueba y durante su obtención.
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UROCULTIVO
Introducción
El cultivo de orina es un análisis para determinar si existe o no
infección de orina y en caso que exista identificar con exactitud el germen
responsable y cual es el antibiótico mas adecuado. A veces la infección
ya esta evidenciada por el análisis de anormales con presencia de
nitritos y de leucocitos y presencia de bacterias en el sedimento y el
cultivo nos sirve de confirmación.
Consiste en sembrar la muestra de orina recogida con técnica estéril en
un medio de cultivo y esperar a que crezcan las bacterias. No es una
prueba inmediata y a veces hay que esperar días incluso semanas como
el cultivo de Lowestein para el diagnostico de la tuberculosis.
Con un buen recuento de colonias se confirma el cultivo positivo
identificando exactamente el microorganismo y con el antibiograma
sabemos cual es el antibiótico al que no tiene resistencias y va a
eliminarlo.
Material
Envase de plástico irrompible, estéril, de boca
ancha, seco, hermético con tapón de rosca y
capacidad 50 cc.
Normas generales
Identificar la muestra correctamente según protocolo. Se debe
acompañar de un volante debidamente rellenado por el
facultativo.
La muestra debe obtenerse antes de administrar tratamiento
antibiótico. Si ya se ha iniciado hacer constar en la petición tipo,
dosis y hora de la última toma.
Utilizar siempre que sea posible la primera micción de la
mañana porque las bacterias deben incubarse en la vejiga al
menos 3-4 horas antes de obtener un recuento de colonias de
calidad con significado diagnostico.
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Extremar la asepsia evitando la contaminación fecal, vaginal,
menstrual o partículas de papel higiénico.
Evitar en lo posible que la muestra tenga contacto con los
genitales externos. Normalmente se encuentran bacterias en la
porción distal de la uretra y el perineo. Estos microorganismos
son contaminantes de la orina. Lavar los genitales con agua y
jabón sin utilizar antisépticos de dentro a fuera. Desechar la
primera parte de la micción y recoger la orina que se emite a
continuación directamente en un frasco estéril.
No tocar el interior del frasco ni del tapón.
En niños mayores la orina se recoge igual que en los adultos
bajo supervisión del profesional.
En niños pequeños, neonatos, prematuros, lactantes se utiliza
una bolsa colectora de orina estéril con anillo adhesivo que se
coloca después de lavar los genitales. Si no se consigue orina en
20-30 minutos, se despega la bolsa o se ensucia, hay que
sustituirla por otra.
Cuando las circunstancias no nos permiten obtener la orina por
micción espontánea recurriremos al sondaje vesical continuo o
intermitente obteniendo la orina con técnica aséptica evitando
llevar una infección donde antes no la había. Si el sondaje es
continuo y el catéter vesical lleva instalado mas de 24 - 48
horas puede estar colonizado por múltiples cepas bacterianas y
la prueba se falsea.
La aspiración de orina por punción suprapúbica evita que esta
se contamine por los gérmenes de la uretra y perineales,
además evita la contaminación inherente al sondaje vesical.
Esta indicada cuando hay dificultad para obtener la muestra,
cuando hay sospecha de infección por anaerobios en pacientes
pediátricos y cuando existe contaminación o resultados dudosos
después de tres urocultivos realizados en las mejores
condiciones.
26
Enviar rápidamente la muestra al laboratorio ya que la orina es
un excelente caldo de cultivo que favorece el desarrollo de los
gérmenes y falsea el recuento.
Es necesario que el cultivo se realice dentro de la primera hora
posterior a su recolección y si esto no es posible debe
mantenerse la muestra refrigerada a 4º C hasta el momento de
su procesamiento durante un periodo no superior a 24 horas.
Nunca han de emplearse conservantes convencionales en las
muestras para estudio bacteriológico.
DETECCIÓN DE DROGAS DE ABUSO Y MEDICAMENTOS EN ORINA.
TRIAGE.
Consiste en la detección en orina de sustancias especificas cuya
presencia y continua eliminación en el tiempo determina altas
concentraciones de las mismas.
En el paciente pediátrico se puede
presentar intoxicación accidental y consumo
voluntario o inducido de estas sustancias.
El método triage rastrea
tetrahidrocarbaminol, cocaína, barbitúricos,
benzodiacepinas, metadona, antidepresivos
tricíclicos, opiáceos y anfetamina. Consiste
en una placa con un deposito donde se mezcla la orina y los reactivos.
Extendemos la muestra sobre un tampón donde aparecen los nombres de
las sustancias a determinar y un control positivo de la prueba. En unos
minutos aparecerá una línea de positividad en la sustancia detectada y
en el control.
MUESTRAS DE ORINA EN ANATOMÍA PATOLÓGICA.
Consiste en el estudio de las células que se eliminan por la orina sobre
todo aquellas malignas procedentes de tumores, lesiones o
malformaciones de la vía urinaria desde el riñón hasta la vejiga y uretra.
Se recoge la primera micción matinal para obtener células frescas y
cilindros durante tres días.
27
NORMAS GENERALES DE TRATAMIENTO DE MUESTRAS DE HECES
Introducción
El análisis de las heces abarca el estudio macroscópico y microscópico
de sustancias anormales, el coprocultivo para determinar presencia de
microorganismos patógenos, el estudio parasitológico de las heces,
sangre oculta y substancias anormales en heces de 24 horas.
ESTUDIO COPROLÓGICO
El examen macroscópico consiste en la observación directa de las
características de la muestra. Se examina la cantidad, color, olor, forma y
consistencia así como fragmentos de fécula, grasas no digeridas, moco,
pus, sangre, etc. que pueden variar según la dieta, medicación o proceso
patológico del paciente. Por ejemplo, en las hemorragias la sangre
digerida produce heces pastosas negras malolientes llamadas melenas.
El examen microscópico de las heces determina la presencia de
sustancias como proteínas de la carne y carbohidratos como el almidón
por un defecto en la digestión o tránsito acelerado a través del colon. Si
aparecen leucocitos es muy útil en el diagnostico diferencial de la diarrea
de origen infeccioso. También detecta pigmentos biliares anormales como
la bilirrubina, enzimas como la tripsina, coproporfirinas y podemos
determinar el pH.
Material
Envase estéril o limpio capacidad 50 cc, boca ancha, de plástico
irrompible, hermético con tapón de
rosca, con o sin medio de transporte. A
veces es preciso que sea opaco para
proteger de la luz o lo cubrimos con
papel de aluminio.
Depresor de madera.
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Normas generales
Envase correctamente identificado según protocolo acompañado de
petición rellenada por el facultativo.
Son suficientes cantidades pequeñas de heces, en general 2.5cc de
heces formadas o 15-30 cc de heces liquidas.
La muestra se traslada al frasco con depresor o tira de cartón.
Evitar la contaminación con orina, sangre, agua o papel higiénico.
En niños pequeños aislar los genitales con bolsa colectora de orina.
No llenar el envase demasiado. Liberar el gas aflojando la tapa.
Evitar contaminar el exterior del envase con la muestra y vigilar
perdidas, derrames o roturas durante el transporte.
Las muestras deben ser remitidas lo antes posible al laboratorio
para su procesamiento en las 1-2 horas siguientes a la recogida y
si esto no es posible guardar en nevera.
En función del tipo de análisis el paciente a veces deberá seguir
una dieta determinada y evitar o restringir algunos alimentos o
fármacos previa consulta medica los días previos a la toma de la
muestra. Solicite instrucciones al laboratorio.
Tras la obtención de la muestra reanudar la dieta habitual y el
tratamiento.
Evitar la ingestión de antidiarreicos o catárticos así como aceites
minerales para lubricar las heces porque su composición altera los
resultados.
Hay pruebas en las que se precisa proteger la muestra de la luz
como en la determinación de coproporfirinas y cubriremos el frasco
con papel de aluminio.
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COPROCULTIVO
Introducción
Estudio bacteriológico de las heces cuyo objeto es evidenciar la
existencia de un germen no habitual por microscopia directa o bien por
cultivo especifico.
Material
Envase estéril de plástico irrompible, capacidad 50 cc, estéril, de
boca ancha y tapón de rosca, hermético.
Depresor de madera estéril.
Escobillón estéril con medio de transporte.
Normas generales
Envase correctamente identificado según protocolo acompañado
de petición rellenada por el facultativo.
Siempre que sea posible se tomaran las muestras antes de
administrar cualquier tratamiento antibiótico o antiséptico
intestinal. En caso contrario se hará constar en la petición tipo
de antibiótico, dosis y hora de la última toma.
Tomar una pequeña porción de heces recién emitidas eligiendo,
si las hay, las zonas mucosas, hemorrágicas o purulentas. No
cultivar muestras de heces duras o compactas.
Introducir la muestra con un depresor estéril evitando tocar el
interior del frasco o la tapa. Evitar la contaminación con orina y
otras substancias. En niños pequeños aislar los genitales con
bolsa colectora de orina. No llenar el envase demasiado. Liberar
el gas aflojando la tapa.
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Evitar contaminar el exterior del frasco con la muestra y vigilar
perdidas, derrames o roturas en el transporte.
Si la muestra es tomada con escobillón este debe ser estéril con
medio de transporte. Se introducirá a través de la ampolla rectal
apareciendo claramente manchado de heces. No es valido el
simple frotado de la región anal.
Enviar siempre dos escobillones tomados adecuadamente. En
estudios con muestras diarreicas no utilizar escobillón y envíe
un solo frasco.
Una vez obtenida la muestra enviar inmediatamente al
laboratorio de bacteriología en las 1-2 horas siguientes. Si no es
posible, conservar en nevera. Si se conserva mas de 4-5 horas
en nevera pueden obtenerse falsos negativos como en la
shigellosis y algunas salmonellas.
Si se están administrando antibióticos, el cultivo es negativo y
el cuadro clínico no cede hay que suspender el tratamiento dos
o tres días y volver a enviar una nueva muestra.
Es frecuente que en algunas muestras no se aísle el germen
patógeno responsable por lo que deben enviarse al laboratorio
tres muestras correspondientes a días distintos o al menos de
tres deposiciones diferentes.
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ESTUDIO DE SANGRE EN HECES
Introducción
La sangre procedente del estomago o de las partes altas del intestino
suele llegar a las heces digerida recibiendo el nombre de sangre oculta o
hemorragia oculta en heces. Este estudio es muy útil cuando se sospecha
hemorragia digestiva subclínica que no que no cursa visiblemente con
melenas.
Este análisis consiste en el examen químico del pigmento hemático de
las deposiciones con tintura de guayaco. Actualmente se comercializan
test en tabletas, tiras de papel y otros soportes que utilizan la reacción
de guayaco. Seguir las instrucciones del fabricante.
Existen otras pruebas como la de la bencidina y el piramidón que
verifican la existencia de sangrado y su magnitud.
Si la muestra se envía al laboratorio debe ir debidamente identificada
acompañada del volante de la solicitud cumplimentado por el facultativo.
Material
Envase estéril o limpio, boca ancha, de plástico irrompible, boca
ancha, capacidad 50 cc, hermético con tapón de rosca.
Depresor de madera.
Normas generales
Hay que tener al paciente tres días a dieta rigurosa libre de carne,
embutidos y otros productos que contengan hemoglobina o un
exceso de clorofila como los vegetales verdes tipo espinacas. Se
puede comer carbohidratos como patatas, cebolla, arroz, leche y
pan. Se debe suprimir la medicación que contenga hierro, nitritos,
bismuto o cobre.
Conviene repetir el examen varias veces en días distintos tanto
para cerciorarse de la negatividad como para comprobar en su
caso el carácter crónico de la hemorragia.
Los resultados negativos no excluyen el sangrado ya que este
puede ser intermitente por lo que se aconseja la recogida de tres
muestras procedentes de tres movimientos intestinales distintos.
32
ESTUDIO DE HECES DE 24 HORAS
Introducción
Este estudio determina la excreción fecal de una sustancia cualquiera
en 24 horas, como el nitrógeno y las grasas fecales, que en exceso puede
obedecer a un transito acelerado, déficit enzimático, déficit de absorción u
obstrucción del conducto biliar. Con este estudio se pueden diagnosticar
procesos como colitis ulcerosas y síndromes de mala absorción.
Material
Envase de plástico irrompible, capacidad 1000-2000 cc, hermético con
tapón de rosca, seco y limpio sin conservante.
Normas generales
Muestra debidamente identificada según protocolo acompañada
de petición rellenada por el facultativo.
Se guardan todas las deposiciones que el paciente realice en un
periodo de 24 horas. Remitir deposición completa incluyendo
sangre, moco, pus, etc.
Esta cantidad de heces no se corresponde con la cantidad de
comida ingerida en el mismo periodo de tiempo y que el aparato
gastrointestinal no se vacía a voluntad. Por ello para que el
estudio sea más exacto se guardaran las heces durante tres
días y se harán los cálculos sobre la muestra completa
dividiendo entre tres.
33
La exactitud de este método puede aumentarse haciendo ingerir
al paciente un colorante de carmín o carbón vegetal antes del
periodo de recogida empezando esta con la aparición del
colorante hasta que ya no aparezca en las heces.
En general debe seguirse la alimentación habitual siempre que
contenga grasas, proteínas y almidón. Si falta algún
componente de la dieta debe añadirse para que sea equilibrada.
En otras determinaciones deberán restringirse algunos
alimentos o fármacos. Por ejemplo en la investigación
cuantitativa de grasa en heces el paciente deberá llevar una
dieta estricta durante seis días exenta de grasas exceptuando
una yema de huevo cocida y tres cucharadas rasas de
mantequilla al día en el niño.
La muestra de heces de 24 horas se debe mantener refrigerada
en nevera a 4º C durante todo el periodo de recogida.
La muestra para determinación de grasa en heces se
mantendrá congelada hasta su envío a laboratorio.
El análisis se realiza dentro de las 12 horas siguientes a la
última deposición.
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EXAMEN PARASICOLÓGICO DE LAS HECES
Introducción
Los parásitos se alojan en el aparato digestivo sobre todo en el
intestino y una porción de ellos, las larvas o los huevos son eliminados
con las heces, de ahí la importancia de esta muestra en el estudio
parasitológico.
Los parásitos más frecuentes en las heces son de tres tipos:
helmintos, gusanos tipo áscaris o tenia.
protozoos, como la giardia lambia y las amebas.
oxiuros o lombrices, muy frecuentes en niños pequeños.
Los signos de enfermedad por parásitos son muy variados por lo que el
medico solicitará el estudio en base a la sospecha clínica y que la técnica
es diferente según el parásito a estudiar.
Es aconsejable realizar varios análisis simultáneamente para
aumentar la fiabilidad.
Primero realizamos el examen macroscópico de la muestra de heces en
el cual observamos directamente parásitos enteros si los hubiere y la
consistencia.
A continuación en el examen microscópico se buscan huevos de
helmintos y quistes de protozoos mediante técnicas de concentración por
flotación o sedimentación, tricromía, cuantificación de huevos, tinciones
permanentes, etc.
Material
Envase estéril o limpio, de plástico irrompible, boca ancha, hermético
con tapón de rosca. A veces hay que añadir conservante o medio de
transporte.
Normas generales
Muestra debidamente identificada acompañada de solicitud de
estudio rellenada por el facultativo.
La cantidad de parásito que se elimina en cada deposición puede
ser variable. Si estos no se encuentran en gran número en el
35
intestino también serán escasos en las muestras, por ello no
siempre que el resultado sea negativo se puede descartar la
existencia de parásitos.
Normalmente para descartarlos debe repetirse el examen al menos
tres veces en tres días distintos con intervalos entre tomas de unos
cinco días. Si son todos negativos se puede afirmar que no hay
parásitos.
Tres días antes de la recogida someter al paciente a una dieta donde
se eliminan o restringen los hidratos de carbono sobre todo vegetales
y féculas.
No tomar medicamentos a base de bismuto o carbón pues las
muestras son muy opacas y no se analizan bien.
Los medios de contraste como sales de bario y los antibióticos pueden
disminuir la cantidad de parásitos en las heces sobre todo los
protozoos.
Las heces no deben calentarse porque se acelera la destrucción del
parásito. Hay que mantenerlas a temperatura ambiente.
La muestra debe enviarse inmediatamente al laboratorio. Si no es
posible fijarla con un conservante tipo alcohol polivinílico o fenol a
temperatura ambiente.
Si las heces son diarreicas la muestra debe enviarse sin demora antes
de que se enfríe. Si las heces son pastosas o con huevos o larvas su
envío no es tan urgente. En el caso de muestras de protozoos
procesar antes de 30 minutos después de la recogida. Si el paciente
elimina gusanos enviar en un frasco con suero salino.
En el caso de oxiuros tipo enterovirus vermicularis las hembras ponen
los huevos en los pliegues perianales produciendo picor en la zona.
Estos huevos no aparecen en las heces y su análisis no sirve para el
diagnóstico. En estos casos realizamos el test de Graham que consiste
en presionar con una cinta de celofán adhesivo sujeta por un depresor
en la zona perianal sin sobrepasar el esfínter anal, a primera hora de
la mañana sin aseo previo y antes de defecar.
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NORMAS GENERALES DE TRATAMIENTO DE MUESTRAS DE
ESPUTO
Introducción
El esputo es una mezcla de secreciones pulmonares y bronquiales
compuesta de plasma, mucina, agua y electrolitos y las partículas que se
adhieren a su paso por la vía aérea como los restos celulares, secreciones
bronquiales y salivales y la flora bacteriana normal de la cavidad oral.
Se expulsa con la tos profunda y puede infectarse, teñirse de sangre o
contener células anormales que puedan llevar al diagnostico de una
patología.
El objetivo del examen de esputo es analizar la mucosidad a fin de
realizar un estudio citológico o de determinar la presencia de
microorganismos patógenos en el cultivo o parasitosis.
EXAMEN MACROSCOPICO Y MICROSCÓPICO DEL ESPUTO
Para el examen macroscópico del esputo la muestra debe transferirse a
una placa de Petri esterilizada colocada sobre un fondo oscuro. Consiste
en la observación directa de la consistencia y aspecto.
En las muestras normales el aspecto es claro y acuoso y cualquier
opacidad procede de material celular.
Hay enfermedades específicas que presentan aspectos característicos,
por ejemplo en el edema pulmonar el esputo es seroso, espumoso y teñido
de sangre y en los procesos neumónicos el color amarillo indica pus y
células epiteliales.
En los esputos normales y patológicos no se detecta ningún olor pero en
enfermedades como abscesos pulmonares y cuando hay pseudomonas
aparecen olores pútridos.
Una vez realizado el examen macroscópico todas las partículas
sospechosas se transfieren a un portaobjetos limpio para su examen
microscópico.
Cualquier sustancia, célula o bacteria puede observarse mejor
mediante tinción.
El resto de la muestra se cultiva.
37
CULTIVO DE ESPUTO
El cultivo de esputo identifica el agente causante de las infecciones en
las vías aéreas inferiores: traquea, bronquios y pulmón.
Sirve para confirmar el diagnostico de infección, saber de que germen se
trata y cual es el antibiótico mas adecuado para su tratamiento. Es muy
útil cuando la infección no ha respondido al tratamiento inicialmente
pautado, se esta convirtiendo en un proceso muy largo o se trata de
pacientes inmunodeprimidos.
Una vez obtenida la muestra realizaremos una serie de técnicas
dirigidas a detectar un germen determinado según la sospecha clínica.
Analizar el frotis de una muestra pequeña de esputo al
microscopio.
Hacer una tinción de Gram para distinguir gérmenes Gram + de
los Gram – lo cual supone una valiosa información sobre los
antibióticos más idóneos en un principio.
Hacer una tinción BAAR baciloscopia ácido alcohol resistente
especial para detectar micobacterias en especia el bacilo causante
de la tuberculosis. Se recomienda recoger esputo seriado durante
tres días consecutivos y refrigerar.
El resto de la muestra se siembra en varios medios de cultivo
según el germen del que se sospeche con nutrientes suficientes a
una temperatura adecuada y se deja incubar un tiempo variable.
Después se procede a su lectura en el microscopio. Se observa
cada 24 horas y solo si al cabo de seis semanas no ha crecido
nada se considera que es negativo. Esto quiere decir que el
paciente puede estar varias semanas sin un resultado definitivo.
Normalmente si hay gérmenes suelen crecer y dar un resultado
positivo, sin embargo a veces a pesar de que existen
microorganismos el resultado es negativo. Esto se debe a que
algunos son extremadamente sensibles y mueren en cuanto salen
del organismo por lo que cuando se procede a la siembra en
laboratorio ya es tarde y no crece nada.
38
En otras ocasiones el resultado se demora de manera importante.
Esto ocurre porque todos los gérmenes no crecen con la misma
velocidad y se requiere un número determinado de ellos para que
se detecte el positivo. A veces pueden necesitarse varias semanas
para obtener un resultado. Lo normal son 7-15 días.
Cuando crece algún germen patógeno se realiza el antibiograma
que consiste en exponer los gérmenes a diversos antibióticos y ver
a cuales son resistentes y cuales van a hacer que no crezca o lo
haga más lentamente. Así sabemos que tratamiento es más
efectivo.
Con el estudio parasitológico del esputo podemos encontrar fases
larvarias de áscaris, estrongyloides, amebas, huevos de gusanos
criptosporidium.
Material
Bote de plástico irrompible, boca ancha, capacidad máxima 50 cc,
hermético con tapón de rosca, estéril, seco y desechable.
Puede estar adaptado a una sonda de aspiración controlada y a
una conexión de aspirador.
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Placas de Petri.
Normas generales
Muestra identificada correctamente con nombre completo del paciente,
servicio, fecha y hora de la obtención. Debe ir acompañada de una
petición rellenada por el facultativo según protocolo, donde además
reflejaremos tipo de muestra y estudio que se solicita.
La muestra para cultivo debe obtenerse antes de iniciar tratamiento
antibiótico si es posible. En caso de haber comenzado se debe hacer
constar en la petición tipo de antibiótico, dosis y hora de la última
administración.
La colaboración del paciente es esencial para obtener una muestra de
calidad para el estudio. En los niños grandes que no colaboran se
puede estimular la tos y poner el bote o una placa de Petri junto a la
boca. En los niños pequeños, neonatos, prematuros y lactantes se
opta por la recogida con aspiración controlada.
La recogida de la muestra se hará con técnica lo más aséptica posible
sin tocar el interior del recipiente ni la parte interna de la tapa.
El esputo se obtiene tras expectoración profunda. En posición erguida
de pie o sentado hacer dos o tres respiraciones profundas y lentas
que ayudan a provocar la tos. Así se consigue obtener secreciones del
tracto respiratorio inferior. Repetirlo tantas veces como sea necesario
para obtener la cantidad deseada.
Las muestras de esputo se contaminan con saliva, secreciones
nasofaringeas, bacterias, alimentos, pasta de dientes, etc. La
obtención en ayunas y el preenjuague de la boca con agua sin
40
antiséptico eliminara la mayoría de estos contaminantes sin afectar al
resultado del análisis.
La recogida debe ser preferentemente matinal. Las secreciones
bronquiales se acumulan durante el sueño por lo que puede ser más
sencillo para el paciente obtener la muestra a primera hora de la
mañana. Otro momento adecuado para hacerlo es tras la
administración de un broncodilatador o una sesión de clapping y
drenaje postural.
Si las mucosidades son escasas o densas y cuando no podemos
obtener una expectoración espontánea se puede inducir el esputo
mediante el aumento del flujo de la secreción bronquial y estimulación
de la tos. Se puede administrar jarabe expectorante sin antibiótico y
nebulizaciones de aerosoles de suero fisiológico hipertónico estéril a
37º C. Puede estar contraindicado administrar estos aerosoles a
pacientes asmáticos o con bronquitis porque hay riesgo de
broncoespasmo.
Si es imprescindible tomar la muestra de secreciones del la vía
respiratoria baja y los métodos reseñados no son efectivos existen
diversas técnicas más agresivas encaminadas a la obtención del
esputo: aspiración traqueal a través de boca, nariz, tubo orotraqueal y
traqueostomia, aspiración a través de broncoscopio, aspiración
transtraqueal y transtoracica. Estas muestras son mas apropiadas
que las anteriores para identificar el agente etiológico de la
enfermedad porque se obtiene en condiciones de asepsia. Utilice estos
métodos cuando la infección no esta siendo controlada o cuando se
sospeche infección por anaerobios, en pacientes difíciles, agitados,
comatosos o intubados.
Tras la obtención de la muestra debe remitirse inmediatamente al
laboratorio. Si no fuese posible puede conservarse en frigorífico a 4º C
durante varias horas aunque no es aconsejable el cultivo de muestras
más allá de las 24 horas después de su recogida.
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NORMAS GENERALES DE TRATAMIENTO DE MUESTRAS DE
LÍQUIDO CEFALORAQUIDEO (LCR)
Introducción
El LCR baña el cerebro y la medula espinal y amortigua junto con las
meninges los traumatismos que pueda sufrir este tejido.
Es el vehículo de transporte de los nutrientes al cerebro, elimina los
desechos y compensa los cambios en el volumen y presión de la sangre
intracraneal.
Cuando se produce cualquier alteración tanto en las meninges como en
el sistema nervioso central se liberan substancias o células anormales en
el LCR de modo que obteniendo unas gotas podemos estudiar estas
estructuras y generalmente aportan la información suficiente para llegar
al diagnostico preciso de diversas patologías como infecciones
meníngeas, enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central
y periférico.
Además podemos medir la presión de salida del LCR muy útil por
ejemplo para confirmar hemorragia.
El examen del LCR consiste en el estudio macroscópico, conteo de
células, cultivo, estudio bioquímico con determinación de proteínas
totales, cloruros y glutamina, estudio de hongos, serología infecciosa,
citología, inmunofijación.
EXAMEN MACROSCOPICO DEL LCR
El aspecto macroscópico del LCR es claro y transparente. El cambio de
color y opacidad denotan alteraciones como presencia de leucocitos que
enturbian la muestra, sangre mas o menos hemolizada que da un color
rosado o ictérido por una hemorragia reciente o de varias horas de
evolución. Proteínas y coagulación espontánea son indicativas de
obstrucción por encima de la zona de punción.
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RECUENTO CELULAR DEL LCR
El conteo de células del LCR es una prueba que mide la cantidad de
hematíes y leucocitos y puede ayudar a diagnosticar hemorragias,
infecciones, tumores, inflamaciones, abscesos y muerte por infarto de un
área del sistema nervioso central.
Si se encuentran hematíes puede ser indicio de hemorragia pero
también puede ser ocasionado por una punción lumbar traumática.
Se procede al recuento de los hematíes en los tres tubos y si están en
cantidad decreciente apoyan un origen puncional de la sangre. También
se hace un recuento leucocitario.
Centrifugamos el LCR, extendemos el sedimento y lo teñimos para el
recuento celular diferencial que también nos ayuda en el diagnostico de
la enfermedad. Un aumento de polinucleares sugiere enfermedad
infecciosa bacteriana. Un aumento de las células mononucleadas sugiere
una enfermedad viral, fúngica o inmunológica.
ANÁLISIS BIOQUÍMICO DE LCR
El estudio bioquímico del LCR es complementario de los anteriores. Las
variaciones en los niveles de diversas substancias orientan el
diagnostico. Las proteínas y la glucosa son los parámetros más
significativos sobre todo cuando se conoce su presencia en sangre. Por
ejemplo en las enfermedades infecciosas bacterianas o por hongos los
niveles de glucosa disminuyen y en las infecciones víricas y en las
inmunológicas varían muy poco.
CULTIVO DE LCR
Con el cultivo se pretende identificar los microorganismos causantes de
infecciones del sistema nervioso.
Cuando se sospecha una infección se llevan a cabo los siguientes
estudios:
Tinción especial de Gram para realizar una distinción inicial del
germen Gram + o Gram - e instaurar el tratamiento antibiótico más
idóneo sobre todo en situaciones de urgencia.
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Tinción BAAR baciloscopia alcohol resistente y tinción de Ziehl para
detectar micobacterias.
Tinción de tinta china cuyo resultado positivo aporta información en
el estudio de hongos.
El resto de la muestra se siembra para su cultivo y al cabo de
cierto tiempo se consigue afinar mas y llegar a saber no el grupo
sino el germen concreto de que se trate. El crecimiento en el cultivo
se observa cada 24 horas. El número de gérmenes que hay en una
muestra extraída del organismo es escaso y esto hace que sea
difícil verlos al microscopio. Por eso se siembra en varios medios de
cultivo según el germen del que se sospeche con nutrientes y
temperatura adecuada un tiempo variable. Después se procede a
su lectura al microscopio. Normalmente si hay gérmenes suelen
crecer y dar un resultado positivo. Sin embargo a veces a pesar de
existir gérmenes el resultado es negativo porque algunos son
extremadamente sensibles y mueren en cuanto salen del
organismo. En muchas ocasiones el facultativo debe orientar la
terapéutica en base a la clínica, tiempo de evolución y otros datos
del LCR. Otras veces el resultado se demora mucho porque todos
los gérmenes no crecen a la misma velocidad y como se requiere un
número determinado para detectar resultados positivos pueden
necesitarse a veces varias semanas. Lo habitual son 7-15 días.
Después realizaremos antibiograma.
Material
Tres tubos de plástico transparente esteriles, secos, irrompibles y
desechables, herméticos con tapón de rosca, capacidad 10 cc.
44
Normas generales
El método más común para recolectar una muestra de LCR es
por punción lumbar con técnica aséptica y aguja espinal en el
interespacio vertebral L3-L4 en niños grandes y L4-L5 en niños
más pequeños. En este nivel el espacio esta lleno de líquido y
hay menos tejido nervioso siendo el riesgo de lesión menor. Si
se presentan contraindicaciones como hernias medulares,
deformidad o infección en la zona que imposibilitan la punción o
invalidan los resultados recurriremos a métodos alternativos
quirúrgicos como la punción cisternal o ventricular.
Identificación de los tubos rotulados o etiquetados con nombre,
servicio, fecha y hora, tipo de muestra y numero de orden de
extracción 1º, 2º o 3º.
Petición rellenada por el facultativo según protocolo. La muestra
se obtendrá antes de administrar tratamiento antibiótico al
paciente. Si existe tratamiento antibiótico previo indicar en la
petición tipo, dosis y hora de la ultima administración.
El LCR se recogerá con técnica aséptica por separado en tres
tubos estériles para los distintos estudios.
Evitar tocar el interior del tubo o del tapón.
Tras la punción se medirá la presión de salida del LCR.
Se obtendrán de 3 a 6 cc de líquido para evitar accidentes por
descompresión. Cada bote se intentara llenar secuencialmente
con al menos 1 cc.
El tubo 1º se destinara preferentemente al examen bioquímico.
El tubo 2º se enviara al servicio de anatomía patológica para el
examen citológico. El tubo 3º necesariamente estéril se enviara
al laboratorio de microbiología para su tinción, cultivo y
antibiograma. Se procurara no llenar este tubo el primero ya que
45
es más fácil que este contaminado con gérmenes de la piel o
una mala técnica aséptica.
El envío debe ser rápido y se deberá sembrar y teñir
inmediatamente. Si esto no fuera posible hay que conservar la
muestra hasta su procesamiento en estufa a 35-37º C. Nunca a
temperatura ambiente ni refrigerada. Debemos evitar la perdida
de viabilidad de los microorganismos sensibles a bajas
temperaturas.
Cuando el volumen de LCR obtenido sea pequeño y no sea
suficiente para los tres tubos debemos establecer prioridades en
el procesamiento en función del agente etiológico más probable
en el cuadro clínico. Si se sospecha infección se enviara al
laboratorio de microbiología. Si se sospechan otros problemas se
hará estudio macroscópico, bioquímico, etc.
46
BIBLIOGRAFÍA
CASTILLO DE LA ROSA, E.:”Obtención de muestras de esputo”.
Técnicas y procedimientos en revista metas. Marzo 2000.nº 23.
Páginas 16 a 19.
PRIETO MENCHEROS, S. AMICH OLIVERAS, S. SACUE MARTINEZ,
M.L.:”Laboratorio clínico. Principios Generales”. Editorial
interamericana. Mcgraw-Hill. . Páginas 245 a 260. Año 1993.
R. MURRIA, P. SROBA YASHI, G. A. PFALLER, M. S. ROSHENTAL,
K.:”Microbiología médica”, 2ª Edición Editorial Hardcourt Mosby
año 2000. Páginas 161-162-442-443-544.
RUIZ GONZÁLEZ, M.D. MARTÍNEZ BARELLAS, MR. GONZALEZ
CARRIÓN, P.: “Enfermería del niño y del adolescente” Editorial
Difusión de avances de enfermería. Año 2000 Páginas 629 a 636.
CASTILLO DE LA ROSA, E. PARRA LEGUA, L.: “Obtención de una
muestra de heces. Técnicas y procedimientos en revista metas.
Abril 2003 nº 44.
LOZA FERNÁNDEZ DE BOBADILLA, E. PLANES REIGA E
RODRIGUGEZ CREIXEMS M.”Procedimientos de microbiología
clínica. Recomendaciones de la sociedad española de
enfermedades infecciosas y microbiología clínica. Hemocultivos
2003.
JUSTICIA DEL RIO, A. “Errores en la toma de muestras para
análisis”, en revisa metas. Septiembre 2003. Número 58, Páginas
27 a 31.
MESA PÉREZ, CA: “Muestras de gases sanguíneos y tiempos para
cuantificar valores exactos”, en revista metas. Diciembre de 2000
Enero 2001. número 3 Páginas 41 a 43.
LENO GONZÁLEZ, D: LENO GONZALEZ, JL. CASTRO ACEDO, M.
LOZANO GERRERO, MJ, MARCOS HORTELANO, A.”Extracción de
sangre arterial para gasometría” en revista metas, noviembre
2003. nº 60 Páginas 18 a 22.
47
NORMAS GENERALES ............................................................................. 1
DE MUESTRAS BIOLÓGICAS .................................................................. 1
INTRODUCCIÓN ........................................................................................ 2
DEFINICIÓN .............................................................................................. 2
OBJETIVO ................................................................................................. 2
Introducción ............................................................................................ 3
PRUEBAS PARA ESTUDIO HEMATOLÓGICO Y BIOQUÍMICO ............... 3
Introducción ............................................................................................ 3
Material .................................................................................................... 3
NORMAS GENERALES: ............................................................................ 6
Esto puede ocurrir en diversas situaciones: ....................................... 8
Relacionadas con la manipulación en el laboratorio. .................... 10
Relacionados con el paciente: ............................................................ 10
HEMOCULTIVOS ..................................................................................... 11
Introducción .......................................................................................... 11
Material .................................................................................................. 11
Normas generales ................................................................................. 12
GASOMETRÍA ARTERIAL ...................................................................... 15
Introducción .......................................................................................... 15
Material .................................................................................................. 15
Normas generales ................................................................................. 16
NORMAS GENERALES DE TRATAMIENTO DE MUESTRAS DE ORINA
................................................................................................................. 18
ANÁLISIS SISTEMÁTICO DE ORINA .................................................... 18
Introducción .......................................................................................... 22
Material .................................................................................................. 22
Normas generales ................................................................................. 22
UROCULTIVO .......................................................................................... 24
Introducción .......................................................................................... 24
Material .................................................................................................. 24
Normas generales ................................................................................. 24
MUESTRAS DE ORINA EN ANATOMÍA PATOLÓGICA. ........................ 26
48
NORMAS GENERALES DE TRATAMIENTO DE MUESTRAS DE HECES
................................................................................................................. 27
Introducción .......................................................................................... 27
ESTUDIO COPROLÓGICO ....................................................................... 27
Material .................................................................................................. 27
Normas generales ................................................................................. 28
COPROCULTIVO ...................................................................................... 29
Introducción .......................................................................................... 29
Material .................................................................................................. 29
Normas generales ................................................................................. 29
ESTUDIO DE SANGRE EN HECES ........................................................ 31
Introducción .......................................................................................... 31
Material .................................................................................................. 31
Normas generales ................................................................................. 31
ESTUDIO DE HECES DE 24 HORAS .................................................... 32
Introducción .......................................................................................... 32
Material .................................................................................................. 32
Normas generales ................................................................................. 32
EXAMEN PARASICOLÓGICO DE LAS HECES ...................................... 34
Introducción .......................................................................................... 34
Material .................................................................................................. 34
Normas generales ................................................................................. 34
NORMAS GENERALES DE TRATAMIENTO DE MUESTRAS DE
ESPUTO ................................................................................................... 36
Introducción .......................................................................................... 36
EXAMEN MACROSCOPICO Y MICROSCÓPICO DEL ESPUTO .............. 36
El resto de la muestra se cultiva. ............................................................. 36
CULTIVO DE ESPUTO ............................................................................ 37
Material .................................................................................................. 38
Normas generales ................................................................................. 39
Introducción .......................................................................................... 41
EXAMEN MACROSCOPICO DEL LCR .................................................... 41
RECUENTO CELULAR DEL LCR ............................................................ 42
49
ANÁLISIS BIOQUÍMICO DE LCR .......................................................... 42
CULTIVO DE LCR.................................................................................... 42
Material .................................................................................................. 43
Normas generales ................................................................................. 44
BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................ 46