note curs ficat us

7/28/2019 Note Curs Ficat US

1/23

1

ULTRASONOGRAFIE

Modul Didactic 2Curs 2.2. EXPLORAREA ECOGRAFIC A FICATULUI

Authors: Cristian Efrem, Viorela Enachescu


2/23

2

CUPRINS

Introducere.Error!Bookmark not defined.

1 Ecoanatomia ficatului Error!Bookmark not defined.

2. Examenul ecografic al ficatului ..6

2.1.Rolul ecografiei hepatice..6

2.2.Indicatii clinice si contraindicatii..6

2.3.Ghid tehnic de realizare al ecografiei hepatice...7

3. Aspecte ecografice normale..8

4. Patologie ecografica hepatica.10

4.1.Malformaii hepatice 10

4.2. Hepatopatii difuze ..10

4.3. Hepatopatii circumscrise .15

5. Documentatie.......................................................................................21

Concluzii 22

Bibliografie 23


3/23

3

I ntroducere

Utilizarea ecografiei in evaluarea ficatului stadiul actual al problemei

Ecografia este prima si cea mai importanta metoda imagistica insuspicionarea unei patologii hepatice, actionand atat in sensul demonstrariiprezentei unei patologii (ex. metastaze hepatice) cat si al excluderii altorpatologii. Reprezinta singura metoda optimala in evaluarea leziunilor focalehepatice, neegalata pana acum de alte tehnici imagistice, datorita naturiidinamice, in timp real, a rezolutiei foarte bune si inregistrarilor in maximasiguranta. Este de neegalat pentru diagnosticul diferential al icterului, indescrirerea complicatiilor cirozei hepatice si in orice forma de interventie ghidata

ecografic.Sintetizand ecografia este o unealta indispensabila in hepatologia clinica.

Obiectivele cursului- Sa furnizeze informatii bazale pentru semiologia ecografica a

ficatului (aspecte normale si patologice)- Sa furnizeze informatii privind tehnica de examinare utilizata,

selectia sondelor, pregatirea pacientului- Sa furnizeze informatii privid indicatiile si contraindicatiile pentru

realizarea explorarii ecografice a ficatului

Anterior urmaririi acestui curs, cursantul trebuie sa posede urmatoarelecunostinte:

Cunostinte de baza in anatomia si topografia pe sectiuni anatomice aficatului

Cunostinte de baza in medicina interna privind evaluarea patologica aficatului

Dupa urmarea acestui curs cursantul trebuie sa posede cunostinte caresa ii permita: Sa descrie modul in care ecografia este utilizata pentru evaluarea ficatului Sa specifice echipamentul si setarile specifice utilizate Sa explice cum s-a obtinut imaginea optima Sa evalueze corespunzator anatomia normala cu ajutorul imaginilorecografice pentru ficat Sa recunoasca principalele patologii cu ajutorul imaginilor ecograficepentru ficat Sa descrie cu ajutorul termenilor specifici elementele patologiceidentificate la nivelul unor sectiuni ecografice bine definite, dar si la nivelulimaginilor in miscare.


4/23

4

Obs. Aceste note de curs se vor vizualiza in paralel cu prezentarea PPT si se vorcompleta printr-o lectie multimedia si clase virtuale in timp real pentru aspecte

practice si studii de caz.1.Ecoanatomia ficatuluiFicatul este situat n loja subfrenic dreapt cu forma unui trunchi de con,prezint 2 fee: superioar sau diafragmatic convex extern i postero-inferioar, concav.Faa superioar este divizat n doi lobi prin ligamentul falciform, care uneteficatul cu diafragmul, iar faa inferioar prezint trei anuri, cu distribuie nconfiguraia literei "H" care o divizeaz n patru lobi:1. anul antero-posterior stng, n care se gsesc:

- anterior - ligamentul rotund - provenit din obliterarea arterei ombilicale;- posterior - ligamentul venos - provenit din obliterarea canalului Arantius.2. anul antero-posterior drept, care prezint:- anterior - foseta veziculei biliare;- posterior - anul venei cave inferioare.3. anul transvers, la nivelul cruia se afl hilul hepatic cu pediculul

vasculo-biliar hepatic format din trunchiul comun al venei porte, situat posterior,artera hepatic situat antero-medial i ductul comun hepatic - coledocul, careeste situat antero-lateral.

Cele trei anuri mpart faa inferioar hepatic n 4 lobi: drept, stng,patrat (anterior fa de hilul hepatic) i caudat (posterior fa de hilul hepatic).Pe lng aceste repere anatomice, n ultimul timp, datorit imperativelorchirurgicale, s-a impus un nou reper n structura anatomic hepatic: venelesuprahepatice. Acestea, n numr de 3, mpart faa inferioar a ficatului n doilobi, fiecare mprit, la rndul lui, n dou poriuni. Vena suprahepaticmedie, mparte ficatul n doi lobi: drept i stng. Vena suprahepatic dreaptmparte lobul drept tot n doi lobi: o poriune anterioar i alta posterioar, iarvena suprahepatic stng mparte lobul stng n alte 2 poriuni: lob interni extern.

Aceast prim submprire hepatic n patru segmente cu numere 1-4este preluat de mai muli autori dup NOMENCLATURA ANATOMIC.

Lobul caudat cu vascularizaie autonom este echivalat segmentului I.Pentru o localizare ct mai exact a diverselor procese patologice s-a

recurs la o delimitare a suprafeei ficatului, mprit n 8 segmente, a crornumerotare se face n sens invers acelor de ceasornic, plecnd din vecintateavenei cave inferioare spre lobul stng.Vascularizaia ficatului. Arterele - provin din artera hepatic, ce ia nateredin trunchiul celiac (ram din aort la nivelul T10, din care se mai desprind arteracoronar gastric stng i artera splenic). Artera hepatic proprie urc pelng vena port spre hilul hepatic i se divide ndou ramuri, stng i dreapti o serie de colaterale: artera cistic i artere terminale.Sistemele venoase hepaticeport i cav inferior pot fi vizualuzate concludentecografic, iar distribuia lor anatomic trebuie corect reperat:a) Vena port colecteaz sngele din tubul digestiv subdiafragmatic prin

intermediul celor trei ramuri care o formeaz: vena mezenteric superioar,


5/23

5

inferioar i vena splenic. Intr n ficat la nivelul hilului hepatic i se desparten dou ramuri: stng i dreapt, iaracestea dau natere la ramurile terminale.

b) Venele suprahepatice -n timp ce venele suprahepatice au o direciesagital, sunt situate cranial i au o tunic muscular dezvoltat, venele porte,dimpotriv, au o direcie transversal, sunt situate mai caudal i au o tunicmuscular mai slab dezvoltat cu predominen n perete a substratuluiconjuctiv.

Limfaticele hepatice se constituie n dou grupuri mari: superficiale iprofunde.

a) Limfaticele superficiale provin de la suprafaa ficatului i merg pesub peritoneu pentru a se drena n 3 staii ganglionare: nodurile limfaticeparasternale, nodurile frenice i ganglionii limfaticidin hilul hepatic.

b) Limfaticele profunde iau natere n interiorul ficatului i formeaz 2grupe principale: un grup cu direcie ascendent, ptrunde n torace i setermin n ganglionii limfatici frenici, iar al doilea grup cu direcie descendent,nsoind vasele portale, se termin fie n nodulii limfatici din hilul hepatic, fie nganglionii limfatici coeliaci.

Cile biliare1. Cile biliare intrahepatice ncep cu canaliculele biliare, apoi

canaliculele intralobulare, perilobulare, interlobulare, bilifere, care, pn la urmse unesc n cele dou ducte hepatice (drept i stng). Acestea, prin unire, laieirea din hil, dau natere canalului hepatic comun.

2. Cile biliare extrahepatice cuprind: vezicula biliar, canalul cistic,canalul hepatic comun ce se continu cu canalul coledoc, calea biliarprincipal - C.B.P.


6/23

6

2.Examenul ecografic al ficatului

2.1. Rolul ecografiei hepaticeA.DIAGNOSTIC

Apreciarea morfologic a ficatului normal - variante anatomice Evaluarea patologiei hepatice difuze localizate Examinare funcional Doppler i Doppler Color

Evaluarea HTP predictiv pozitiv siB.TERAPEUTIC - INTERVENIONAL PBH dirijat

ace fine i groase kit de biopsie, pistol - aspiraie

Alcoolizri de tumori Chimioembolizri Administrare de citostatice Drenajul chistelor

parenchimatoase Hidatice

- Drenajul colectiilor intrahepatice perihepatice

(fr valoare predictiv negativ )- Detecia trombozelor, anomaliilor vasculare, circulatiei colaterale

2.2. I ndicatii clinice si contraindicatii-Durerea n hipocondrul drept.-Strile febrilede etiologie neelucidat.-Sindromul icteric.-Depistarea clinic a hepatomegaliei pentru detectarea tumorilor

hepatice, stadializarea neoplasmului hepatic primar, diagnosticul pozitivi diferenial al hepatopatiei difuze.

-Creterea valorilor probelor hepatice.-Monitorizareaclinic a bolnavilor supravegheai oncologic.-Detectarea semnelor specifice periferice de hipertensiune portal pentru

evaluarea gradului HTP, detectarea unturilor ortosistemice, evaluareahemodinamic (debit, direcia fluxului, tromboze).

-Detectarea anomaliilor vasculare congenitale sau dobndite ievaluarea permeabilitii sistemelor vasculare cu detectarea trombozelor.

-Dirijarea manoperelor intervenionale(puncii ecoghidate pentru drenarede colecii intra sau perihepatice sau puncii chimioterapeutice pentrualcoolizarea tumorilor hepatice).

-Pentru chimioembolizarea unei metastaze unice sau a unei tumori


7/23

7

maligne mici.-Evaluarea color a tumorilor hepatice pentru detectarea vascularizaiei

tumorale i stabilirea caracterului vascular al tumorii (central sauperiferic, mixt).

2.3. Ghid tehnic de realizare a ecografiei hepatice

2.3.1. Specificatiile aparatuluiSonda de 35-MHz si gel de contact. Frecvenele pentru examinare suntcuprinse ntre 3,5 (standard) i 5 MHz (la pacienii slabi i la copii).

2.3.2. Tehnica examinariiExaminarea se ncepe n decubit dorsal, apoi lateral stng, cu abord

intercostal (pentru domul hepatic), n inspir profund blocat i expir.Transductorul este aezat transvers i longitudinal pentru lobul hepatic stng itransvers i oblic recurent pentru lobul drept.

Se evit: regiunile foarte piloase cicatricile cheloide Opional:

eznd semieznd decubit ventral ortostatism

Abord sonor: subcostal intercostal

2.3.3. Criteriile de examinare includ ( slides 7-10)

Forma Marime Rapoarte anatomice Structura

2.3.4. Comunicarea cu pacientul

Examinarea se face frecvent matinal a jeun sau n cursul zilei, dup 6-8 orede la ultima ingest alimentar. Pentru bolnavii meteorizai, constipai, seprescrie un regim de pregtire cu 2-3 zile naintea examinrii: regim igieno-dietetic, fr alimente fermentabile, asigurarea tranzitului, medicaie prokinetic,laxativ, sau fermeni pancreatici.

n timpul examinrii bolnavul poate ingera 500-1000 ml ap sau ceainendulcit. Dup 15-20 de minute de la ingest se reia examenul ecografic,stomacul plin cu coninutul lichidian devine astfel o fereastr ultrasonic,pentru examenul pereilor gastrici sau al spaiului retroperitoneal.


8/23

8

3. Aspecte ecografice normale

Capsula hepatic (Glisson) este continu, linear, sub forma unei fine liniiecogene, perfect regulat i bine trasat. Orice neregularitate indic ohepatopatie cronic activ sau ciroz hepatic sau o patologie tumoral difuzsau localizat.

Forma ficatului este oarecum triunghiular, cu ngustare progresiv sprelobul stng, raportul dintre lobul drept i cel stng fiind de aproximativ 1/3.Unghiurile lobilor hepatici sunt n general de aproximativ 45 de grade ntre

faa anterioar convex i faa posterioar concav.Dimensiunea ficatului este apreciat n ecografie pur orientativ. Sedelimiteaz cteva diametre standard: diametrul anteroposterior al lobuluistng 4-6 cm, diametrul craniocaudal 9 cm, diametrul anteroposterior al lobuluidrept 8-10 cm, diametrul craniocaudal (prerenal) 12-13 cm. Pentru lobulcaudat se msoar toate cele trei diametre: diametrul transversal 4 cm,diametrul antero-posterior 4 cm i diametrul longitudinal 6 cm. Lobul caudat,segmentul I, prezint o vascularizaie autonom, fiind primul caresufer n toatehepatopatiile prin hipertrofie globuloasvizualizat ecografic.

Sunt utilizate diverse rapoarte ntre diametrul transvers al lobului drept itoate cele trei diametre ale lobului caudat. Relaia lob caudat / lob drept este

normal 0,40 - 0,43 (cu ct raportul tinde spre 1 cu att hepatopatia este maigrav).Ecostructura hepatic este omogen, cu aspect fin microgranular,

prezentnd o ecogenitate medie, cu aceeai returnare de ecouri din suprafaca i din profunzimea esuturilor. Ecogenitatea parenchimului este mai joasdect cea a pancreasului i mai nalt dect cea a a parenchimului rinichiuluidrept.

Structurile anatomice intrahepatice normale vizualizate ecografic sunt:- venele portale apar ca structuri tubulare, transonice, cu perei ecogeni,

cu orientare orizontal, convergent spre hilul hepatic;- cile biliare intrahepatice (CBIH) - structuri tubulare de foarte mici

dimensiuni care nsoesc vasele portale, cu un calibru de pn la 2 mm, nmod normal nevizualizate distinct, converg n cele dou canale hepatice, cuun calibru de 3-5 mm, care se unesc formnd hepaticul comun i apoi canalulcoledoc, cu un calibru de 5-7 mm; vizualizarea CBIH presupune dilatarea lor ieste ntotdeauna patologic, n cadrul unei obstrucii biliare;

- venele suprahepatice (VSH) - structuri cu form triunghiular,alungite, transonice, cu perei imperceptibili, convergente spre vena cavinferioar;

- fisurile intrahepatice: anul ligamentului venos (ce separ lobulcaudat de segementul II) apare ca o linie hiperecogen, care reprezint unireamicului epiploon cu ligamentul gastrohepatic; anul ligamentului falciform(fisura accesorie) este o linie hiperecogen ce pleac de la nivelul ramului stngportal spre anterior i n care se gsete ligamentul rotund (provenit dinobliterarea venelor ombilicale); n caz de ciroz aceste vene se repermeabilizeaz


9/23

9

i dau natere la imagini canalare (transonice) de minimum 4 mm, n locul linieihiperecogene; anul (fisura) principal conine anterior vezicula biliar i

posterior vena cav inferioar.Fluxul portal poate fi evaluat prin ecografie Doppler. La nivelul venei hiluluieste monofazuc, mai rar difazic. Are un caracter de tip venos cu vitez joas, cumoderate oscilaii ale vitezelor n timpul respiraiei. Orientarea fluxului estehepatopet, viteza sngelui este de circa 17-27 cm/secund, iar debitul este decirca 1,1-1,3 l/minut.

Fig.1. Aspecte ecograficenormale ale ficatului(colectia V. Enachescu)

Fig. 1a Lobul stng hepatic -aspect normal seciunelongitudinal, delimitare prinlam de lichid pericardic, aorta,vena mezenteric i pancreas

Fig. 1b Lobul stng hepatic -

aspect normal seciune

longitudinal prin aort,

trunchiul celiac i artera

mezenteric superioar

Fig. 1c Lobul drept hepatic -aspect normal seciune oblicprin vena port imaginepseudonodular,nevascularizat, determinat deo arie de parenchim hepaticfatty free area, denumit icuzinet grasos, imagine care,n mod eronat, poate fiinterpretat drept nodul hepatic

1.a

1.b


10/23

10

4.Patologie ecografica hepatica

4.1. Malformaii hepatice1. Agenezia de lob patrat - se vizualizeaz prin poziionarea veziculei

biliare n imediata vecintate a ligamentului falciform.2. Lobul supranumerar (Riedl) apare mai frecvent la femei ca o

prelungire a segmentului V, depind polul inferior al rinichiului drept. nsoeten general i hepatopatiile cu HTP.

3. Agenezia de lob stng.4. Foarte rar, fr substrat patologic, hipertrofie de lob stng. n context

patologic hipertrofia lobului stng apare n hepatopatiile alcoolice.

4.2. Hepatopatii difuze

4.2.1. Steatoza hepaticSemnele ecografice principale, ce traduc o steatoz, sunt:- crete strlucirea ecografic a parenchimului (bright liver sau foie

brillant) cu diverse grade pn la gradul trei, cnd strlucirea este egal cu adiafragmului; strlucirea e dat de cantitatea mare de grsime intrahepatic;

- frecvent apare hepatomegalie, cu contururi regulate;- venele suprahepatice par dilatate, fiind bine vizibile pn n periferie,

n contrast mai mare cu parenchimul hepatic ecogen;- alternan de zone hipoecogene cu zone hiperecogene (ce apar n

formele de steatoz heterogene sau steatoz focal);- noduli hiperecogeni - mai ales la nivelul hilului, anterior de bifurcaia

venei porte sau lng zona infundibular a veziculei biliare;- noduli hipoecogeni rar ntlnii n formele de steatoz focal, ce pot

mima formaiuni tumorale.

1.a

1.c

Fig.2. Steatoz focal(slide14). Arie hipoecogen, cu

aspect angulat periferic, netconturat (Fatty free area) nlobul drept hepatic.(colectia V. Enachescu)


11/23

11

.4.2.2. Hepatita acut viralValoarea diagnostic a ecografiei este sczut, modificrile aprute fiind

nespecifice i inconstante:- adesea structura este normal;- rar se constat hepatomegalia de ansamblu, difuz, mai frecvent

hepatomegalie segmentar (lob stng);- uneori se constat splenomegalie;- rar colecistul prezint modificri de volum;- pancreasul poate fi mrit de volum mai hipoecogen;

4.2.3. Hepatitele cronicea) persistente - aspect hepatic ecografic normal, splin cu dimensiuni

normale;b) active - hepatomegalie, mai ales a lobului stng, cu aspect de steatoz

(ncrcare gras), uneori structur neomogen, cu caracter nodular, heterogen;- splenomegalie uoar cu dilatarea sistemului venos port, cu

pstrarea modificrilor de calibru n inspir/expir.

4.2.4. Ciroza hepaticMetoda ecografic particip la stabilirea diagnosticului, fr a fi suveran.Ecografic putem decela urmtoarele modificri:a) modificri ale parenchimului hepatic:- hepatomegalien etiologia etanolic a cirozei, atrofie hepatic n

etiologia postviral; de notat c aproximativ 50 % din cirozele hepatice auvolum hepatic normal;

- suprafa hepatic boselat, neregulat cu noduli de regenerare subforma unor zone hipoecogene ce deformeaz capsula Glisson;

- rotunjirea unghiurilor hepatice cu valori mai mari de 45 de grade;- hipertrofie globuloas a lobului caudat cu diametre de peste 5/5 cm

n seciune;- structura hepaticeste de obicei cu o ecogenitate crescut, datorat

procesului de fibroz, cu eventual atenuare posterioar n cazurile de

steatofibroz; nodulii de regenerare hipoecogeni pe fondul de ecogenitatestructural crescut realizeaz un aspect particular salt and pepper (sare ipiper);

- se cerceteaz frecvent prezena hepatocarcinomului, prin screeningecografic la 3-6 luni.

b) semne de hipertensiune portal- splenomegalie cu ax lung, peste 12 cm i diametrul transversal peste 5

cm; poate prezenta aspect globulos, polilobat;


12/23

12

Fig 4.Splenomegalie (a,b) (slide 19). Splenomegalie cu aspect globules, polirotunjii i dilataii venoase n hil (a). Splenomegalie cu poli rotunjii i proceselocalizate (b). (colectia V. Enachescu)

- creterea diametrelor axului spleno-portal (trunchiul venei porte,vena splenic, uneori vena mezenteric superioar) cu valori de peste 14 mm(VP n hil), 9 mm (VS preaortic i n hilul splenic), 10 mm (VMS);

- lipsa de modificare a calibrului venei porte la compresie sau n Valsalva(semnul Bolondi);

- evidenierea circulaiei colaterale (unturi spleno-renale, variceesofagiene, rar varice n peretele veziculei biliare);

a b

a b


13/23

13

Fig.5.HTP (a,b) (slide 22). Hipertensiune portal (a,b) dilatarea venei portei a venei splenice, dilataii venoase n hilul splenic(colectia V. Enachescu)

Fig. 6. Sunturi splenorenale(a,b) (slide 23). unturi splenorenale n hilulsplenic - dilataii venoase cu aspect neregulat, tortuous vizualizate n hilul splenici determinate de hipertensiunea portal.(colectia V. Enachescu)

- repermeabilizarea venei ombilicalece poate avea un diametru de pn la 4mm;

- modificarea permeabilitii (aspectului transonic) axului splenoportal prinprezena trombozelor; nevizualizarea unui ram portal intrahepatic este unsemnal de alarm i poate sugera obstruarea lui complet;

- ecografia Doppler apreciaz direcia fluxului portal, vitezele decirculaie n sistemul port care scad semnificativ cu creterea vitezelor decirculaie n artera hepatic (arteriarizareahepatic);

ba

ab


14/23

14

Fig. 7. Ascita (a,b) (slide 18). Ascit localizat n recesul peritonealinterhepato-renal Morrisson (colectia V. Enachescu)

- prezena ascitein cantitate variat; n cantiti mici ascita se cautpreferenial n recesurile peritoneale cele mai declive, n raport cu poziiabolnavului (recesul hepatorenal Morrisson, spaiile subfrenice, fundul de sacDouglas);

- n ortostatism ascita liber n cantiti mici se mobilizeaz decliv, nhipogastru;- peretele veziculei biliare se prezint net ngroat, mai bine vizualizat nprezena ascitei, cu aspect dedublat, datorat edemului hipoproteinemic ivaricelor parietale.

FIG.Ciroza hepatica cu CHC. EXPLICATII????

Fig.8.Ciroza hepatica (a,b) (slide 20). Ficat nodular noduli hipoecogeni iascit(colectia V. Enachescu)

a b

a b


15/23

15

Fig. 9. Ciroza hepatica (a,b) (slide 17). Hipertrofia lobului caudat n cadrul

hipertensiunii portale. (colectia V. Enachescu)4.2.5. Ficatul de staz (cardiac):- hepatomegalie dureroas la palparea cu traductorul;- aspect difuz hipoecogen comparabil cu parenchimul renal drept;- dilatarea VSH;- uneori epanament pleural (imagine transonic situat n afara

diafragmului) sau epanament pericardic.

Fig.10. Ficat de staza (slide 13). Parenchim hepatic omogen, hipoecogen,datorat edemului congestiv, dilatarea arborelui venos cav intrahepatic i a veneicave inferioare. (colectia V. Enachescu)

4.3. Hepatopatii circumscriseLeziunile focale hepatice pot fi grupate n 3 mari categorii: calcificri,

leziuni focale lichidiene, leziuni focale solide (la acestea adugndu-se i leziunile

heterogene).4.3.1. Calcificrile sunt relativ frecvente i pot fi: fine, granulare (nunele metastaze), conglomerate, (n diverse formaiuni heterogene, rar nhepatocarcinom i n chistele hidatice) i arciforme (de obicei sunt specificechistului hidatic de gradul V, veziculei biliare calcificate - "vezica de porelan".

4.3.2. Leziuni focale lichidiene - pot fi congenitale sau dobndite:Congenitale:a) chistul biliar este o formaiune de obicei mic, de 1-5 cm, rotund-

ovalar, perei regulai, fini i interiorul perfect transonic, situat imediat lng oramificaie biliar intrahepatic; uneori leziunea poate prezenta o amplificareposterioar;

b) chistul seros - poate fi simpu sau multiplu (polikistoza); polikistozacuprinde numeroase formaiuni transonice, cu dimensiuni variabile, care, de


16/23

16

regul, se regsesc i n alte organe: rinichi (50% din cazuri), splin (20%),pancreas.

Dobndite.Acestea sunt reprezentate de formaiunile parazitare, abcese,hematoamele intraparenchimatoase i bilioamele:

- Chistul hidatic - este o boal parazitar generat de Taeniaechinococus granulosus care se transmite de la animale la om. Aspectul ecografical chistelor este relativ heterogen, funcie de vrsta acestuia. Stadializareadezvoltrii chistelor au impus, n general 2 clasificri:

- Abcesul amoebian.Leziunea este voluminoas, localizat predominantn lobul drept hepatic cu aspect variabil. Clasic se descrie o imagine hipoecogen,omogen.

- Hematomul intraparenchimatos. Apare de regul, ca urmare a unuitraumatism i poate fi descoperit imediat sau se formeaz treptat. Leziuneainiial este net transonic pentru ca n timp s devin din ce n ce maihiperecogen (hematom vechi organizat sau suprainfectat). Pot apare asociat:colecie intraperitoneal, colecii transonice subfrenice, subcapsulare sausubhepatice

4.3.3. Leziuni focale solideAcestea pot fi unice sau multiple, hipo sau hiperecogene.Leziuni focale solide unice, hiperecogene apar n:- hemangiomul hepatic - omogen, rotund, foarte bine delimitat cu

dimensiuni varabile (de obicei sub 3 cm, uneori cu dimensiuni pn la 10 cm n angioamele cavernoase), prezentnd uneoriamplificare posterioar.

Fig. 11. (a,b,c) Hemangioamehepatice capilare si cavernoase(slide 28). Procese localizate, cuaspect predominant hiperecogen,net conturate. (colectia V.Enachescu)

a

b c


17/23

17

Fig.12. Hemanagiomtipic (a,b,c) (slide29). Proces localizatsolid, hiperecogen,bine delimitat, custructur omogen.(colectia V.Enachescu)

a

ab

c

b


18/23

18

- adenomul hepatic i hiperplazia nodular focal (mai frecvente la femei),sunt formaiuni hiperecogene cu dimensiuni de pn la 5 cm ce apar mai alesdup administrare de anticoncepionale;

Fig.14 Adenom hepatic (a,b,c) (slide31). Proces localizat solid, uorhipoecogen sau izoecogen, omogen, binedelimitat, cu slab semnal vascularperiferic. (colectia V. Enachescu)

c

c

ba

Fig. 13 Hemangiomatipic (a,b,c) (slide 30).

Proces localizat solid,heterogen, cu structurmixt neomogen diagnostic diferenial dificilcu hepatocarcinomul(exclusiv prin analizDoppler i produi decontrast).(colectia V. Enachescu)

c


19/23

19

- chistul hidatic (mai ales gr V);- lipomul (rar);

Fig.15. Lipom (a.b)(slide 35). Proces localizat solid, omogen, intens ecogen,bine delimitat, fr semnal vascular.(colectia V. Enachescu)

- hematomul vechi intraparenchimatos (suprainfectat);- carcinomul hepatocelular(forma nodular) cu dimensiuni variabile, ce

comprim, deformeaz sau invadeaz vasele intrahepatice sau din vecintate.Leziuni focale solide multiple, hiperecogene sunt prezente n:- polihemangiomatoz;- carcinomul hepatocelular (form multinodular);

Fig.16.Hepatocarcinomul (a,b) (slide 36-37). Nodul solid, intens neomogen,predominant hipoecogen, slab delimitat, intens vascularizat. (colectia V.

Enachescu)

ba

ba


20/23

20

- unele metastaze (provenite mai ales din neoplasmele de rect, colon).Leziuni focale solide unice, hipoecogene apar n:

- abcese;- carcinom hepatocelular;- determinri secundare ale limfoamelor;- metastaze.Leziuni focale solide multiple hipoecogene apar n:- metastaze (cel mai des) mai ales ale unor cancere de sn, tiroid,gastric;- ganglioni limfatici hilari invadai;- mai rar chistele hidatice (n stadiul IV Gharbi);- nodulii de regenerare pe ficatul cirotic.

Fig.17. Nodul de regenerare (a,b) (slide 34). Situat n parenchimul hepaticcirotic - macronodul hipoecogen, adesea slab delimitat diagnostic diferentialdificil cu nodulul malign. (colectia V. Enachescu)

ba


21/23

21

5.Documentatie

Rezulatele obinute se trec n buletinul ecografic, care trebuie s cuprind:1. Analiza morfologica suprafeelor hepatice.2. Biometria ficatului(form i diametre).3. Analiza ecostructurii hepatice: parenchimul hepatic are o structur

omogen, cu ecouri de aceeai intensitate, indiferent de profunzimea seciunii,iar ecogenitatea se apreciz n raport de ecogeniatea parenchimului renal (care emai mic).

4. Studiul structurilor canalare intrahepatice: arborele venos portal,arborele cav inferior intrahepatic (venele suprahepatice), artera hepatic iramurile, arborele biliar intra i extrahepatic.

5. Dac exist o leziune probabil sau sigur neoplazic examinarea se

continu cu explorarea grupelor ganglionare cunoscute, a splineii a veneicave inferioare.

Buletinul ecografic complet al ficatului va include privind (slide 40): Morfologia Dimeniuni Contur, suprafee Arbore venos

portal SupraHepatic

Arbore Biliar

intrahepatic CBI H extrahepatic

Parenchim - aspect Descriere PL :

numar localizare segmentar Dimensiuni -2 diametre forma contururi tipul de structur raportul cu:

vasele hepatice arborele biliar


22/23

22

Concluzii

Ultrasonografia (US) reprezinta o metoda accesibila si realizabila cu costuriminime. Este un test screening excelent al ficatului in cazul obstructiei cailorbiliare sau al patologiei veziculei biliare dar si pentru evaluarea vasculara. Are osensibilitate mare in diagnosticul diferential al unui chist fata de o leziunehepatica solida.Sensibilitatea ecografiei in detectarea metastazelor hepatice variaza intre 40%70% .Limitarile majore ale ecografiei hepatice sunt reprezentate de dependentaimportanta de manualitatea, tehnicitatea si experienta operatorului, inabilitateade a detecta leziuni


23/23

23

Bibliografie

Mc Gahan JP, Goldberg BB. Diagnostic ultrasound, a logical aproach. LippincottRaven Publishers, Philadelphia - New York 1998.2. Weill F. L'ultrasonographie en pathologie digestive. Ed. Vigot Freres, Paris1984.3. Badea R., Dudea S., Mircea P., Stamatian F. Tratat de ultrasonografie clinic,vol.I. Ed.Medical 2000.4. Goldberg B. B. Textbook of Abdominal Ultrasound, Ed. Wiliams & Wilkins1993.5. Pop T. Ecografia clinic diagnostic i intervenional. Ed. Medical Bucureti1998, 134-147, 431-433.

6. Weill F. - Precis d`echographie digestive et renale. Ed. Vigot Paris 1987.7. Taylor KJV. Atlas of Ultrasonography, 2nd Ed. Churchill Livingstone New York1985.8. Ueno N, Sasaki A, Tomiyama T., Tano S., Kimura H. - Dopplerultrasonography in the diagnosis of cavernous transformation of the portal vein.J.Clin . Ultrasound 1997: 25 - 33.9. Ralls P W: Color Doppler sonography of the hepatic artery and portal venoussystem. AJR: 155. 517 - 525,199010. Buenomico P., Sabba C: Echo Doppler duplex scaner and Doppler in thestudy of portal hypertension. J. Clin. Gastroelterology 13: 342 - 347, 1991.11. Furnse J, Matsutani S., Yoshikawa M., et al :Diagnosis of portal vein tumor

thrombus by pulsed Doppler Ultrasonography. J Clin Ultrasound 20: 439 446,199212. Ueno N., MD, Atsuhiro Sasaki, MD, Takeshy Tamiyhr : Color DopplerUltrasonography in the Diagnosis of Cavernous Transformatiom of the PortalVein: J. Clin. US. vol.25: 227 - 233 , 1997.13. Song B , Min P, M. OudverK - Cavernous transformation of the portal veinsecondary to tumor thrombosis of hepatocellular carcinoma: spiral CTvizualization of the collateral vessels - Abdominal Imaging: 25 : 385 - 393 ,2000.14. Davy Miallou C. Et al. Apport et pieges de l`echographie en carcinologiehepatique. Sem. Hop. PAris 1987, 63, 15, 1201-1202.

15. Ekberg O. et al. Ultrasonography in asymptomatic patients with abnormalbiochemical liver test. Scand. F. Gastroenterol. 1986, 21, 5, 573-576.

note curs ficat us

Documents