Nowotwory neuroendokrynne

Guzy neuroednokrynne

Rozproszony układ komórek neuroendokrynnych Hormony o zasięgu lokalnym Pobieranie i dekarboksylacja związków prekursorowych amin biogennych (APUD: AMIN PRECURSOR UPTAKE AND DECARBOXYLATION) ziarnistości neurosekrecyjne

ENTEROENDOKRYNNE KOMÓRKI – JELITO CIENKIE I ZOŁĄDEK ARGENTAFINOWE/ ARGYROFILOWE

• Serotonina ( histamina, bradykinina, kalikreina, prostaglandyny) – zespół objawów rakowiaka

Zaczerwienienie i zasinienie skóry

Nadmierna perystaltyka jelit

Astmatyczne napady duszności

Zwłóknienia – serca ( wsierdzie, zastawka płucna i trójdzielna), tkanek zaotrzewnowych i miednicy, ścian aorty i opłucnej

Wyrostek robaczkowy - karcinoid

• Appendix is common site for endocrine tumors, as well as tumors with multiple directional differentiation

• Most common tumor of appendix, usually incidental (0.02% to 1.5% of all appendectomy specimens) and sporadic Incidence peaks at ages 20-39 years, 20 years earlier than intestinal carcinoid 20% of all GI carcinoids arise in appendix

• Nodal metastases and metastatic spread are rare, even with transmural extension 5 year survival is 85% even with regional metastases

• Rare liver metastases may be associated with carcinoid syndrome

Neuroendocrine neoplasms

8150/0 Pancreatic neuroendocrine microadenoma

8240/3 Neuroendocrine tumor G1 (NET G1) / Carcinoid

8249/3 Neuroendocrine tumor G2 (NET G2)

8246/3 Neuroendocrine carcinoma, NOS

8013/3 Large cell neuroendocrine carcinoma

8041/3 Small cell neuroendocrine carcinoma

8241/3 Enterochromaffin cell (EC), serotonin-producing neuroendocrine tumour

(NET)

8153/3 Gastrinoma, malignant

8152/3 Glucagonoma, malignant

8151/3 Insulin producing carcinoma (insulinoma)

8156/3 Somatostatinoma, malignant

8155/3 Vipoma, malignant

Insulinoma (wyspiak)

• Nadmierne wydzielanie insuliny (hipoglikemia, objawy neuropsychiatryczne)

• Wywodzi się z komórek beta wysp trzustkowych

• Zazwyczaj guzy łagodne (zwykle pojedyncze, małe do 2 cm średnicy, w trzonie lub ogonie)

• Histologicznie podobne do dużych wysp

Gastrinoma

• Zespół Zollingera-Ellisona – piorunujaco

przebiegająca choroba wrzodowa

• Trzustka, dwunastnica, tkanki okołotrzustkowe

• W 60-70% ma charakter złośliwy i daje przerzuty

• Hipergastrinemia → nadmierne wydzielanie

kwasu żołądkowego → owrzodzenia trawienne

(dwunastnicy, żołądka, jelita cienkiego)

Glucagonoma

• Częściej u kobiet miedzy 40 a 70 r.ż.

• Zwykle w ogonie trzustki

• W 60% przypadków złośliwy

• Zwykle hormonalnie nieczynny

• Przy czynności wydzielniczej:

Cukrzyca

Zapalenie skóry (pęcherzowo-złuszczające zwykle jednej połowy ciała), języka, kącików ust

VIP-oma

• Wywodzi się z komórek D1 produkujących naczynioaktywny peptyd jelitowy (VIP – vasoactive intestinal peptide)

• Pobudzenie wydzielania elektrolitów i wody przez jelito cienkie

• Zespół Vernera- Morrisona (cholera trzustkowa)

• Wodniste biegunki

• Odwodnienie

• Zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia)

• VIP hamuje wydzielanie kwasu solnego

• U połowy chorych nieprawidłowa tolerancja glukozy

Merkel cell carcinoma

•Usually adults or elderly •60% women •Face and extremities •May be associated with squamous cell carcinoma (in situ or invasive), basal cell carcinoma, eccrine duct-like structures •Aggressive •Regional nodal metastases are common •Distant metastases to liver, lung, bones; also testis or other unusual sites •Rarely appears to arise initially in lymph node, probably due to regression of primary skin tumor •May derive from Merkel cell in epidermis, derived from neural crest, important for tactile sensation in lower animals

Rozrosty neuroednokrynne płuc

• Linijna proliferacja komórek neuroendokrynnych

• Małe skupiska komórek neuroendokrynnych ograniczone błoną podstawną (ciałka neuroendokrynne)

• Guzki z przekraczanie błony podstawnej

Tumorlet poniżej 0,5 cm

Rakowiak powyżej 0,5 cm

• DIPNECH diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia - zmiana przednowotworowa dla rakowiaków

DIPNECH

• KOBIETY NIEPALĄCE, MIĘDZY 40 A 60 R.Ż.

• Zmiana pojedyncza lub wieloogniskowa

• W niezmienionym miaższu płuca

• Rakowiaki obwodowe z komórka wrzecionowatą

Nowotwory neuroendokrynne płuc

• Niski potencjał złośliwości – rakowiaki typowe

• średni – rakowiaki atypowe

• Wysoki – rak wielkokomórkowy neuroendokrynny i rak drobnokomórkowy

• Raki niedrobnokomórkowe z czynnością neuroendokrynną

Struktury organoidne

• Rozety,

• Palisady

• Gniazda

• Drobne cewki

• Małe gniazda komórkowe

• Polimorfizm, atypia, martwica, figury podziału

rakowiaki

• 85% w oskrzelach głównych

• Polipowate rozrosty – obturacja

• Czerwonobrązowe

• Gładka, lśniąca powierzchnia, dobrze unaczynione

• Lokalizacja obwodowa – częściej atypowe

• 2-4 cm, atypowe zwykle powyżej 3 cm

Rak drobnokomórkowy

Efekt Azzopardiego

Wielkokomórkowy rak neuroendokrynny

Nerwiak zarodkowy (Neuroblastoma)

• Złośliwy nowotwór drobnookragłokomórkowy głównie w nadnerczu (40%) i przykręgosłupowych zwojach współczulnych (50%), zwłaszcza brzuszne

• Rozwija się z nerwowej struny grzbietowej i może pojawić się w dowolnym miejscu układu współczulnego (od głowy do miednicy)

• 7-8% nowotworów wieku dziecięcego, najczęściej do 3 roku życia; 80-90% poniżej 5 r.ż możliwa zmiana wrodzona

• Spontaniczna remisja

• Tendencja do dojrzewania (spontanicznie lub pod wpływem leczenia)

Neuroblastoma (nerwiak zarodkowy) → ganglioneuroblastoma (nerwiak zwojowy zarodkowy) → ganglioneuroma (nerwiak zwojowy)

Zaburzenia cytogenetyczne:

- amplifikacje genu MYCN, w wyniku której oraz regiony o zatartej strukturze prążkowej (homogenous staining regions – HSR) 2,4,9,12 z wieloma kopiami genów

- częste delecje chromosomu 1p35-36

Im więcej kopii onkogenu MYCN tym gorsze rokowanie; w około

25%, zwykle zaawansowanych zawierających delecję 1p35-36

Delecja dystalnego odcinka chromosomu 1 – złe rokowanie

• Rdzeń nadnerczy, przykręgosłupowe zwoje współczulne jamy brzusznej i śródpiersia tylnego

• Mózg, szyja, miednica mała

• Wielkość: od zmian widocznych mikroskopowy do guzów o masie powyżej 1000g; wypełniających jamę brzuszną

• Miękki, kruchy, z ogniskami martwicy, ogniskami krwotocznymi, zwapnieniami, zmianami torbielowatymi

• Dobrze odgraniczony, ale może naciekać m. in. nerkę, wątrobę i trzustkę, żyłę nerkową, żyłę główną dolną

• Małe, okrągłe/ owalne komórki, nieco większe od limfocytu komórki, hiperchromatyczne jądro, skąpa cytoplazma – typowy small blue cell tumor o niezróżnicowanym wyglądzie

• Ziarnista chromatyna = pieprz i sól • Mitozy i ciałka apoptotyczne liczne • Lite pola z rzadka pooddzielane przez skąpe

pasemka łącznotkankowe z naczyniami i nielicznymi komórkami Shwanna

• Rozetki Homera-Wrighta – komórki skupiają się wokół pilśni neuronalnej

• IHC: synaptofizyna, NSE, neurofilamenty, chromogranina, Ujemne CD99 i wimentyna

Rak rdzeniasty

• Nowotwór neuroendokrynny z komórek C

• Produkcja kalcytoniny

• Sporadycznie/ rodzinnie

• Pojedynczy/ wieloogniskowy

Guz chromochłonny

• Nowotwór zbudowany z komórek

chromochłonnych (syntetyzowanie i

uwalnianie katecholamin)

• 10% guzów chromochłonnych związana z

rodzinnie występującymi zespołami (MEN,

neurofibromatoza typu A, choroba Hippel-

Lindaua)

• 10 % guzów występuje pozanadnerczowo

• 10% guzów jest obustronnych

• 10% guzów wykazuje biologiczną

złośliwość

• Od małych kilkucentymetrowych zmian do

dużych krwotocznych ważących kilka

kilogramów

• Małe zmiany żółtobrązowe na przekroju,

duże z ogniskami martwicy, krwawych

wylewów, torbieli

• wielokątne/ wrzecionowate komórki

otoczone siecią bogatą w naczynia

• Nadciśnienie jest głównym objawem

• Tachykardia, kołatanie serca, bóle głowy, poty

• Ból w jamie brzusznej/ klatce piersiowej

• Nudności, wymioty

• Zwiększone ryzyko niedokrwienia mięśnia sercowego, zaburzeń rytmu, uszkodzenia nerek, udaru mózgowego

Przyzwojak (parananglioma)

• Z ciałek przyzwojowych układu przywspółczulnego, współczulnego i rdzenia nadnerczy

• Łagodne lub złośliwe (na podstawie obrazu mikroskopowego nie można przewidzieć biologii guza)

Przyzwojaki niechromochłonne

• Nie barwią się solami chromu; nie wydzielają adrenaliny i noradrenaliny

• Z neuroednokrynnych ciałek przyzwojowych układu przywspółczulnego – chemoreceptory

• Chemodectoma • Kłębek szyjny (ciałko przyzwojowe tętnicy szyjnej),

ciałka przyzwojowe zwoju szyjnego i bębenkowego w kości skroniowej, ciałka przyzwojowe nerwu błędnego

• Rozsiane w oczodole, jamie ustnej i nosowej, krtani, tarczycy, przytarczycach

Przyzwojak kłębka szyjnego

• W rozwidleniu tętnicy szyjnej wspólnej

• 50 r. ż

• 60% przyzwojaków

• Powoli rosnący, bezbolesny guz

Przyzwojak szyjno-bębenkowy

• Ucho środkowe, okolicy opuszki żyły szyjnej

• Zawroty, utrata słuchu

• Najczęstszy nowotwór ucha środkowego

• Nacieka miejscowo

• Wewnątrzczaszkowa inwazja w 20%

Przyzwojak nerwu błędnego

• Wzdłuż przebiegu nerwu błędnego i jego rozgałęzień

• Podstawa czaszkii okolica okołogardłowa

• Kobiety około 50 r.ż

• Powoli powiększający się guz szyi, bezbolesny

• Ucisk na nerw błędny i objawy jego uszkodzenia

• 10-20% przerzuty do węzłów chłonnych szyi, płuc, kości, wątroby

Przyzwojaki chromochłonne

• Z ciałek przyzwojowych układu współczulnego głównie wzdłuż pnia współczulnego przykregosłupowo i w poblizu aorty

• Większość ciałek zanika do okresu pokwitania • Adrenalina, noradrenalina • Kłebek aortowy (narząd ZUCKERKANDLA)-

największe, parzysty narząd tuz nad rozwidleniem aorty

• Rdzeń nadnerca – ciałko przyzwojowe, z którego początek bierze guz chromochłonny

morfologia

• Podobna niezależnie od lokalizacji, podobna do ciałek przyzwojowych

• Okrągłe gniazda (wieloboczne komórki główne i wydłużone komórki koszyczkowe)

• Monotonny obraz bez martwicy i mitoz

• Obfita cytoplazma, pęcherzykowe jądra z wyraźnym jąderkiem

• Ziarnistości neurosekrecyjne

• Tylko obecność przerzutów do węzłów regionalnych , płuc lub kości świadczy o złośliwości guza

• Nowotwory wieku starszego

• Pojedyncze i sporadyczne w 90%

• Rodzinnie w zespole MEN

• Przyczyna śmiertelnych krwotoków – nigdy nie pobierać wycinków

• Przedoperacyjna embolizacja, operacyjne usunięcie, ew. radioterapia

Zespoły mnogiej gruczolakowatości wewnętrznej (MEN)

• Grupa dziedzicznych chorób powodująca

zmiany rozrostowe licznych narządów

dokrewnych (synchroniczne lub

metachroniczne)

• W młodszym wieku niż nowotwory sporadyczne

• Zwykle poprzedzone bezobjawowym stadium

hiperplazji endokrynnej

MEN 1

1. Pierwotna nadczynność przytarczyc

2. Hormonalnie czynne guzy trzustki

3. Gruczolak produkujący prolaktynę

MEN 2A

1. Rak rdzeniasty tarczycy

2. Guz chromochłonny

3. Hiperplazja przytarczyc z pierwotną

nadczynnością

MEN 2B

Zajęta tarczyca i rdzeń nadnerczy

Nie rozwija się pierwotna nadczynność

przytarczyc

Obecne objawy pozaendokrynne:

ganglioneuroma śluzówek

MEN 2B

1. Rak rdzeniasty tarczycy

2. Guz chromochłonny

3. Hiperplazja przytarczyc z pierwotną

nadczynnością