"nuevas opciones de tratamiento en enfermedades pulmonares crónicas de alto impacto sanitario...
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"Nuevas opciones de tratamiento en enfermedades pulmonares crónicas de
alto impacto sanitario "
Simposio Boehringer Ingelheim
Gabriela Tabaj, Eduardo Schiavi y Eduardo Giugno
¿Dónde se prescribe la asociación LABA+LAMA en la EPOC?
Eduardo SchiaviDirector del Hospital de Rehabilitación Respiratoria María Ferrer
Nintedanib en Fibrosis Pulmonar Idiopática: nuevo paradigma en el tratamiento
Gabriela TabajMédica Neumonóloga UniversitariaMédica del Hospital CetrángoloCoordinadora Sección Enfermedades Intersticiales de la AAMR
¿Podrían los anticolinérgicos satisfacer las necesidades del asma no controlada?
Eduardo R. GiugnoDirector del Hospital CetrángoloProfesor Regular Adjunto de Neumonología.Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires
Objetivo del tratamiento del asma
Control
¿Todos logran el control?
Al menos 40% de los pacientes asmáticos permanecen sintomáticos a pesar de la opciones de tratamiento actuales y pueden presentar exacerbaciones
Bateman ED, et al; GOAL Investigators Group. Can guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL study. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170 (8): 836-44.
Nivel de control de los síntomas asmáticos
Dominios de control del asma
Controlde los
síntomas
Riesgos futuros de Resultados adversos
Definidos por Definidos por
Síntomas Inestabilidad / empeoramiento
Uso de medicación de rescate
Limitación de la actividad Función pulmonar
Exacerbaciones
Acelerada pérdida de
función pulmonar
Efectos secundarios de la medicación
Evaluación a corto plazo (semanas) Evaluación a largo plazo (meses y años)
Taylor DR, et al. Eur Respir J. 2008;32:545–554.
Un alto nivel de control actual mejora la estabilidad y reduce el riesgo de exacerbaciones
GINA 2014
© Global Initiative for Asthma
¿Cómo distinguir entre el asma no controlada y el asma severa?
GINA 2014, Box 2-4
Confirmar el diagnóstico de asma
Ver paciente utilizando su inhalador. Discutir la adherencia y
los obstáculos para utilizar
Eliminar los factores de riesgo potenciales. Evaluar y
manejar comorbilidades
Considerar el tratamiento step up
Derivar a un especialista o centro de referencia
Comparar la técnica de inhalación con el dispositivo específico, y corregir errores.
Rechequear frecuentemente..
Si la función pulmonar normal durante los síntomas considerar dosis de ICS y la repetición de la función pulmonar después de 2-3 semanas
Chequear factores de riesgo, inductores como tabaquismo,betabloqueantes, AINEs.
Chequear comorbilidades
Considerar el step up hasta el siguiente nivel de tratamiento. Utilizar la toma de
decisiones compartida y balancear riesgos y beneficios
Si el asma permanece no controlado luego de 3-6 meses en el paso 4 de tratamiento, derivar a un experto o centro de referencia si los síntomas
son severos o hay dudas diagnósticas
Asma grave
Requiere tratamiento con corticoides inhalados a dosis altas (ICS), además de un segundo controlador (y / o corticosteroides sistémicos) para evitar que se convierta en "incontrolada" o que quede "incontrolada" a pesar de esta terapia''
© Global Initiative for Asthma
Ciclo del manejo del asma basado en el control
GINA 2014, Box 3-2
SíntomasExacerbaciones
Efectos adversosSatisfacción
Función pulmonar
DiagnósticoControl de los síntomas & factores
de riesgoTécnica inhalatoria &
adherenciaPreferencias del paciente
Medicación para el asmaEstrategias no farmacológicas
Tratar factores de riesgo modificables
NEW!
Ciclo del manejo del asma basado en el control
En los pacientes con asma mal controlada a pesar de la utilización de los glucocorticoides inhalados y LABA, la adición de Tiotropio aumentó significativamente el tiempo hasta la primera exacerbación grave y mostró broncodilatación sostenida.
Tiotropio en el tratamiento del asma Step up (TALC)
Peters S, et al, N Engl J Med 2010; 363: 1715
PEF matinal PEF vespertino
FEV1 (L) Pre BD Días de control (14 días)
Conclusiones Tiotropio como tratamiento escalonado del asma leve-moderada (TALC)
El Tiotropio fue mejor que duplicar la dosis de ICS para:
PEF matinalPEF vespertino% de días de asma controlada Scores de los síntomas diarios No inferior a Salmeterol
Tiotropio agregado a ICS/LABA en asma severa: Primo TinA- asthma
Respuesta FEV1 todo el tiempo
Reducción del riesgo21%
El Tiotropio Respimat® añadido a ICS + LABA mostró:
Mejora significativa en la función pulmonarReducción del riesgo de 21% para una exacerbación grave del asma, Reducción del riesgo de 31% de empeoramiento del asma, 68% tienen más probabilidades de mejorar el control del asma, Un perfil de seguridad similar al placebo.
Conclusiones
© Global Initiative for Asthma
Manejo escalonado –componentes adicionales:Añadir(Add on) o intensificar (subiendo el escalón)
GINA 2014, Box 3-5 (lower part)
© Global Initiative for Asthma
¿Cuándo el asma no se controla en pasos 3y 4?
*For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS**For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy
GINA 2014, Box 3-5, Step 4
© Global Initiative for Asthma
La propuesta es nivel más alto de cuidado y/o tratamiento complementario (add on)
*For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS**For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy
GINA 2014, Box 3-5, Step 5
© Global Initiative for Asthma
¿Lugar de los LAMA?
GINA 2014, Box 3-5 (upper part)
Low dose ICS + LABA
or LAMA
Medium high ICS + LABA and/or LAMA
© Global Initiative for Asthma
Optimize dose of ICS/LABA Complete resistance to ICS is rare
Consider therapeutic trial of higher dose
Consider low dose maintenance oral corticosteroids Monitor for and manage side-effects, including osteoporosis
Add-on treatments without phenotyping Theophylline, LTRA – limited benefit
Tiotropium – not yet approved for asthma by a major regulator
Phenotype-guided treatment Sputum-guided treatment to reduce exacerbations and/or steroid dose
Severe allergic asthma: suggest add-on anti-IgE treatment (omalizumab)
Aspirin-exacerbated respiratory disease: consider add-on LTRA
Non-pharmacological interventions Consider bronchial thermoplasty for selected patients
Comprehensive adherence-promoting program
For detailed guidelines, see Chung et al, ERJ 2014
Manejo del asma severo
GINA 2014, Box 3-14 (2/2)
El Tiotropio Respimat® como complemento de la terapia es eficaz en pacientes de asma con diferentes niveles de gravedad y podría ser utilizado en pacientes no controlados con asma en los pasos 2, 4.3 y 5
Conclusiones
Kerstjens et al. AJRCCM 2013; 187:A4217
El Tiotropio Respimat® como complemento a ICS ± LABA es seguro dentro de este rango de pacientes con asma
El efecto positivo de Tiotropio Respimat® observado en estos estudios se observaron en los resultados funcionales. Se requieren más estudios que evalúen el efecto de los riesgos futuros (exacerbaciones de asma)
Resumen
El tratamiento adicional es una buena opción cuando el asma no está controlada con el tratamiento standard
A pesar de esta variedad de opciones terapéuticas, al menos el 40% de los pacientes con asma tienen la enfermedad mal controlada
Pensar en Tiotropio como una alternativa eficaz y segura en el tatamientodel asma
La heterogeneidad del asma es cada vez más , se avanza en la fenotipificación como paso intermedio hacia la medicina personalizaday debe ser confrontado con la medicina personalizada
Muchas gracias