ŒdèmeaigupulmonaireET Insuffisancecardiaqueaiguë(gauche)

PrLMJOLYUrgences

CHUdeRouen

• Homme,67ans• Cardiopathiehypertensive• FEVG=64%• DétresserespiratoireavecorthopnéesansDT

FC107/min,TA204/101mmHg,FR28/min,SpO2 88%Tirage+++,sueurs, conscientSibilants>crépitants

Conclusion:OAPsurpousséed’HTA

QCM1:Quelestvotrestratégiethérapeutiqueimmédiate?

1. Lasilix,O2,DN2. Lasilix,O23. Dérivésnitrés,O24. VNI+15. 4+aérosolβ2+

QCM1:Quelestvotrestratégiethérapeutiqueimmédiate?1. Lasilix,O2,DN2. Lasilix,O23. Dérivésnitrés,O2passurquelefurosémideapportegrandchose

4. VNI+15. 4+aérosolβ2+

Insuffisancecardiaque:deschiffresparlants

• 1à2%delapopulationadultedespaysdéveloppés(1)

EnFrance,prévalencedéclaréeà2,3%(2)

=>500000à1milliondepatientsenFrance(3)

Enaugmentation(3,4)

§Vieillissementdelapopulation§AméliorationduTtdesévénementscoronairesaigusgraves

• 1ère caused’hospitalisationaprès65ans(5)

En2012,prèsde216000patientshospitaliséspourIC (6)

1- Mc Murray J et al. ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012. Eur HeartJ.2012;33:1787-1847.2- De Peritti C et al. Prévalenceet statut fonctionnel des cardiopathies ischémiques et de l’insuffisance cardiaque dans la population adulte en France : apportdes enquêtes déclaratives handicap-santé. BEH 9-10. Avril 2014.3- Selke B et al. Economic repercussion of cardiac insufficiency in France. Arch Mal Cœur Vaiss. 2003;96:191-6.4- Perel C et al. Taux de patient hospitalisé pour IC en 2008 et évolutions en 2002-2008, France. BEH 41. Novembre 2012.5- Logeart Detal.Currentaspectsofthespectrumofacuteheartfailuresyndromesinareal-lifesetting:theOFICAstudy. Eur JHeartFail.2013;15:465-76.6- Données PMSI 2012.

Mortalité intra-hospitalière

Patientshospitalisés/an

1- Données PMSI 2012.2- Puymirat E. SCA : définition et conséquences pratiques. Entretien de Bichat ; 2013.3- Hanssen M et al. French Registry on Acute ST-elevation and non ST-elevation Myocardial Infarction 2010. FAST-MI 2010. Heart 2012;98:699-705.4- Tuppin et al. First hospitalization for heart failure in France in 2009: patient characteristics and 30-day follow-up. Arch Cardiovasc Dis. 2013;106:570-585.5- Krumholz et al. Patterns of Hospital Performance in Acute Myocardial Infarction and Heart Failure 30-Day Mortality and Readmission. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2009;2:407-413.

3,4%(3)8%(1)

80-100000(2)216000(1)

Insuffisance cardiaqueaiguë Infarctus dumyocarde

Etpourtant,globalement,ons’enf…

Réhospitalisation toutes causesà30jours 19,9%(5)18-24,4%(4,5)

Essais randomisés

Citations Pubmed

N=41021N=7141

2811584

> 6 classes2 molécules*AMM dans les 20 dernièresannées

* Non commercialisées en France

QCM3:letraitementsystématiquedel’insuff.cardiaquechroniquereposeenpremièreintentionsur

(recommandationclasseI,niveaudepreuveA)?1. UnIEC(siFeVG<40%)2. Unbêtabloquant(siFeVG<40%)3. Undiurétiqueanti-aldostérone(siFeVG <40%)4. Ladigoxine encasd’ACFA5. Undiurétiquedel’anse

Dyspnée/congestionavecHTADébutbrutal

PA>140mmHg (FE préservée…)↗précharge (pbl decompliance)Œdème pulmonaire diffusŒdème périphminime, patientsouventnormo/hypovolémique (diuré-tique aulgcours+++)

Dyspnée/congestionsansHTADébut progressif

100<PA<140mmHgAnasarque,œdèmepulmonaireminimeFeVG altérée avecdysfonctiond’organechronique

ChoccardiogéniqueDébutbrutal

PA<100mmHgDébitcardiaque ↘>>précharge ↗Sg d’hypoperfusion prédominantsPeuoupasd’œdèmepulmonaire ousystémiqueDéfaillance rénalechroniqueetaiguë

SCADébutbrutal

Défaillance cardiaque (1des3tableaux sus-jacents)+SCA

Défaillance VD Pasd’œdèmepulmonaireSg droitsdecongestion veineuse prédominants

etal.

Dyspnée/congestionavecHTADébutbrutal

PA>140mmHg (FE préservée…)↗précharge (pbl decompliance)Œdème pulmonaire diffusŒdème périphminime, patientsouventnormo/hypovolémique (diuré-tique aulgcours+++)

Dyspnée/congestionsansHTADébut progressif

100<PA<140mmHgAnasarque,œdèmepulmonaireminimeFeVG altérée avecdysfonctiond’organechronique

ChoccardiogéniqueDébutbrutal

PA<100mmHgDébitcardiaque ↘>>précharge ↗Sg d’hypoperfusion prédominantsPeuoupasd’œdèmepulmonaire ousystémiqueDéfaillance rénalechroniqueetaiguë

SCADébutbrutal

Défaillance cardiaque (1des3tableaux sus-jacents)+SCA

Défaillance VD Pasd’œdèmepulmonaireSg droitsdecongestion veineuse prédominants

Ceconsensus d’expertproposeuneclassification clinique « pragmatique »avecimplications thérapeutiques

TtduSCA+lereste…

PA>90mmHg,oedèmes :diurétiquesPA<90mmHg :inotropes,vaso↘

HTAchronique,sj âgé+ACFA,ischémie …

ICchronique+excèsdesel…

IDM,insuff valvulaireaiguë…

Lediagnosticestd’abordcliniquemaisilexisteunmélangeentre:

- Signesd’IVGchronique(congestion/hypoperfusion tissulaire)- Signesd’insuffisancecardiaqueaiguë- Symptômespouvantorienterversunecause(primitiveou

facteurdécompensantuneIVGchronique):douleurThx,douleursdesmembresinférieurs,palpitations,fièvre…

- Signesdegravité++++(retentissementd’organe)

Examensparacliniques :ECG :pourrecherche cause (SCA,troublesdurythme)Rx Thx :évaluationœdèmepulmonaire,diagnosticétiologique (cardiopathie,pathologiepulmonaire)Gazdusang :sidétresse resp, signesdegravité(acidose, hypercapnie)Tropo : (svt légèrt ↗,+++siSCA)BNPetNT-proBNP :bonneVPNàlaphaseaiguelimites: moindre intérêtquedansl’ICchronique,nbfaux+:tachycardie,ischémiemyocardique,hypoxémie, insuffisance rénale, sujetsâgés, cirrhose, sepsis…)Echocoeur :intérêtétiologique, évaluationprécisedesfonctionssystoliqueetdiastoliqueduVG,aspectduVD?,tamponnade?

PRISEENCHARGETHÉRAPEUTIQUE

13Hprésentant unICC(gravitévariable,FeVG nonprésentéesRCTendoubleaveugle:AirvsO2(40%puisMHC)

Nette↗desrésistancespériphériques,

(235± 321vs875± 1174dynes/cm2)

maisnetouchantpaslesbrasoùl’onconstateune↗

paradoxaledudébitsanguin

QCM8:Dansl’ICA,lestraitementsquiontmontréuneaugmentationdelasurviehospitalièrel’hôpitalsont?

(reco classe1,niveaudepreuveA)1. L’oxygène2. Lesnitrés3. Lesdiurétiquesdel’anse4. LaVNI5. Lamorphine

QCM8:Dansl’ICA,lestraitementsquiontmontréuneaugmentationdelasurviehospitalièrel’hôpitalsont?

(reco classe1,niveaudepreuveA)1. L’oxygène2. Lesnitrés3. Lesdiurétiquesdel’anse4. LaVNI5. Lamorphine

Iln’yaaucunebonneréponse…:pasd’étudefurosémide contreplacebo!!!

RecommandationsEuropéennes2012

Grayetal

>1000patients dans l’étude3CPO(acutecardiogenic pulmonary oedema)90,4%ontreçudesnitrés;89%desdiurétiques; 50,4%delamorphine)

Paramètre p

Mortalitéà7J

VariationpH

Réduction dyspnée(EVA)

(étudeVNIvsrienNEJM2008)

2010

CotteretalLancet1998

OAP:O210L/min, furosémide40mg,morphine3mg,puisrandomisation

A:Nitré3mgbolus/5minB:Furo.80mgbolus/15min

NitréIVSE1-10mg/h

Jusqu’àSaO2>96%(ouPA<90mmHg)

SharonetalJACC2000

OAP:O210L/min, furosémide40mg,morphine3mg,puisrandomisation

A:Nitré4mgbolus/4minB:BIPAP

PEEP3-5cmH2OPplat 8-10cmH2O

Jusqu’àSaO2>96%(ouPA<110mmHg)

n=20n=20

Etudearrêtéeprécocement

25% 85% 0,003

LEVYPetalAnnEmerg Med2007

OAPavecPA>160mmHg,échecTtinitial :jusqu’à10bolus 2mg/3min nitroglycérine

Nitré++N=39

StandardN=45

Intubation 14% 27%

BIPAP 7% 20%

Tropo IDM 17% 29%

ICU 38% 80%

hTA 1pt 0

Holzer Richling etalEJCI2011

OAP:O210L/min,urapidil,morphine, puisrandomisation furosémide vsplacebo

Echelle dedyspnéeauto-perçue PAS

Mortalité =0,intubation =0

n=25n=28

Voors etalEur JHeart Failure 2014

Réponse auxdiurétiques définie enpoidspour40mgdefurosémideEnmoyenne- 0,42KgàJ5

Effetneutredelaserelaxine :pertedepds idemmaisavecmoinsdediurétiques

Triposkiadis etalInternational JCardiol 2014

3groupes idem

TerMaaten etalAmHeart J2015

Réponse auxdiurétiques définie enpoidspour40mgdefurosémideEnmoyenne- 0,42KgàJ1(effetneutreduneseritide)

neseritide

CHENetalJAMA2013

PlaceboN=119

DopaN=122

BNPN=119

Diurèse àH72

8296mL 8524mL 8574mL p0,59

DeltaCystatine Cà H72

0,11mg/L 0,12mg/L 0,07mg/L NS

Mortalité =0à72h;10%àM1,20%àM3(NSentre lesgroupes)Lespatients perdent7Kgen3jours(NSentrelesgroupes)Lesvaleursdecréat nevarientpasenmoyennemais1/5développent unSd cardio-rénal

(BNP)

VNIetOAP

Intubation Amélioration Mortalité

Masip etal.Lancet2000

18O2vs19VNI

6vs1p0,037

105vs30minp0,002

2vs0

Grayetal.NEJM2008

367O2vs346CPAP+356VNI

2,8vs2,9%p0,9

àH1Dyspnée ↘PC02↘

maisPO2↘

9,8vs9,5% àJ7p0,87

IdemàJ30

Frontinetal.AJEM2011

62CPAPvs60O2

3vs2p0,52

22vs19p0,65

3vs2àJ5p0,52

IdemàJ30

Etudecritiquée pourseschangements degroupedansprèsd'untiersdescas,maisfinalement équilibrés entrelesgroupes.

BNPSERELAXINE

PARAMETRE GROSSESSE

Resistance vasculaire systémique (dyn.s.cm2)

Débit cardiaque (L/min)

Compliance artérielle (mL/mm Hg)

Resistance vasculaire rénale (dyn.s.cm2)

Débit rénal (mL/min/1.73m2)

Clairance de la créatinine (mL/min)

(30%)

(20%)

(30%)

(20%)

(50-85%)

(40-65%)

Sérélaxineforme recombinantedelarelaxine-2

Hormonenaturelle de53AAdécouverte en1930:récepteur endothelialà7DTMcouplé àune protéineG

• Etude de Phase III, multicentrique, randomisée, double aveugle, contrôlée vs placebo• Objectif : évaluer l’efficacité et la sécurité de la Sérélaxine, en addition au traitement

standard, chez des patients hospitalisés pour une ICA

EtudeRELAX-AHF

* Traitement standard à la discrétion du médecinICA=Insuffisance cardiaqueaigüe; PAS=Pression Artérielle Systolique ; J=jour ; h=heure ; i.v.=intraveineux RELAX-AHF=RELAXin in Acute Heart Failure

Traitement randomisé endouble-aveugle

J14 J60 J180

En addition au traitement standard*

Screening

Placebo(n=580)

Serelaxine30µg/kg/j(n=581)Siadministrationd’unedosei.v. defurosemide≥40mg

Evaluationpost-perfusion

0 6 12 24 48h J5

Perfusion continuesur 48h(i.v.)

Admission <16h

Randomisation1161patientshospitalisés pourICA,présentantune PAS>125mmHgetune altération légère àmodérée delafonctionrénale

RELAX-AHF

Teerlink et al. Lancet 2013;381:29–39.

Critères d’inclusion

• PAS > 125 mmHg

• Patient hospitalisé pour insuffisance cardiaque aigue définie par :• dyspnée de repos ou pour un exercice minime• congestion pulmonaire sur radiographie thoracique• BNP ≥ 350 pg/mL ou NT-pro-BNP ≥ 1400 pg/mL

• Randomisé dans les 16 heures à partir de l’arrivée à l’hôpital (incluant lesurgences)

• Ayant reçu du furosemide i.v. ≥ 40 mg (ou équivalent) entre l’admission auxurgences et le screening

• Insuffisance rénale légère à modérée, DFG compris entre 30 et 75 mL/min/1.73m2

RELAX-AHF

Teerlink et al. Lancet 2013;381:29–39.

• 27% des patients traités par serelaxine ont rapporté une amélioration moderée ou marquée de leurdyspnée (échelle de Likert) à 6, 12 et 24 h versus 26% des patients traités par placebo (p=0.70)

• Un nombre supérieur de patients traités par serelaxine ont rapporté une amélioration modérée oumarquée de leur dyspnée à 6, 12 et 24 h versus placebo

EvaluationdelaSérélaxine sur ladyspnée(échelle deLikert)

ICA=insuffisance cardiaque aigüe ; h=heure ; RELAX-AHF=RELAXin in Acute Heart Failure

Critèreprimaire

Améliorationmodérée oumarquéedeladyspnée (échelle deLikert)

Patie

nts

(%)

p=0.113 p=0.051 p=0.086

31.4 35.8

44.650.3

63.167.9

9.8 16.6

Placebo SerelaxinePlacebo Serelaxine Placebo Serelaxine

6 h 12 h 24 h

26 27

p=0.7

Placebo Serelaxine

6,12 and 24 h

RELAX-AHF

Différencenonstatistiquementsignificative

Teerlink et al. Lancet 2013;381:29–39.

EvaluationdelaSérélaxine sur lesdécès CVouréhospitalisation àJ60

IC=intervalle de confiance; CV= cardiovasculaire; IC=insuffisance cardiaque; IR=insuffisance rénale; HR=hazard ratio; RELAX-AHF= RELAXin in Acute Heart Failure; Teerlink et al. Lancet 2013;381:29–39

Jours

Survie àJ60

p=0.3714

12

10

8

6

4

2

0

DécèsCV

ourého

spitalisationpo

urIC

ouIR

(%)

0 14 30 45 60Temps (jours)

PlaceboSerelaxine

Placebo: 75 events (13.0%)Serelaxine: 76 events (13.2%)HR=1.02 (IC95%=[0.74, 1.41])p=0.89

DécèsCVou réhospitalisation pourICou IRàJ60(Kaplan-Meier)

Serelaxine 581 563 531 514 498Placebo 580 559 539 522 501

Npatients

Critère secondaire

• A J60 :– 27 décès CV dans le groupeplacebo versus 19dans le groupe serelaxine (p=ns)– 50 réhospitalisation dans le groupe placebo versus 60 dans le groupe serelaxine group (p=ns)

Serelaxine

RELAX-AHF

EvaluationdelaSérélaxine surlamortalité CVàJ180

AHF=acute heart failure; CV=cardiovascular; HR=hazard ratio; NNT=number needed to treat; RELAX-AHF=RELAXin in Acute Heart Failure

12

10

8

6

4

2

0

Déc

èsC

V (%

)

0 14 30 60 90 120 150 180Temps (jours)

Placebo

Serelaxine

Placebo : 55 décès CV (9.6%)Serelaxine : 35 décès CV (6.1%)HR=0.63 (IC95%=[0.41, 0.96])p=0.028

• La serelaxine est associée à une réduction de la mortalité CV de 37% à J180 vs placebo (p=0,028)(NNT=29)

• Les courbes de Kaplan-Meier se séparent dès J5

Mortalité CVàJ180(Kaplan-Meier)

Serelaxine 581 573 563 555 546 542 536 463Placebo 580 567 559 547 535 523 514 444

Npatient:

n=580

n=581

RELAX-AHF Critèreadditionnel dejugement d’efficacité

Teerlink et al. Lancet 2013;381:29–39.

EtlesAOD?

COMMANDERHFChronicHF/CADStudy

15–45-day follow-up

Rivaroxaban 2.5 mg bid (single or dual antiplatelet therapy)

Placebo (single or dual antiplatelet therapy)

~6–30 months

N=5,000Population:HFandCADafterrecenthospitalization

R

Global treatment end date*

End of study visit

FPFV:Q3-13LPLV:Q4-16

Indication:HF/CADShortdesign:Randomized,double-blind,placebo-controlled,parallel-group,multicenter,event-driven,superioritystudy

Officialstudytitle: ARandomized,Double-blind,Event-driven,MulticenterStudyComparingtheEfficacyandSafetyofOralRivaroxabanWithPlaceboforReducingtheRiskofDeath,MyocardialInfarctionorStrokeinSubjectsWithChronicHeartFailureandSignificantCoronaryArteryDiseaseFollowingaHospitalizationforExacerbationofHeartFailure

*Date when 984 primary efficacy outcome events have occurredwww.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01877915

Objective:efficacyandsafetyofrivaroxabanforreducingtheriskofMI,strokeordeathinHFwithCAD

Back

to O

verv

iew