UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA MEDICINA HUMANA

CIRUGÍA

Docente: Dr. Washington Orellana

Estudiantes: • Paulina Becerra • Denisse Bermeo• Oscar Cabrera

Recuento de Anatomía Macroscópica: Intestino Delgado

Estructura tubular Mide: 6m

Tres segmentos:

Duodeno

Yeyuno

Íleon

Retroperitoneal

Peritoneales

Pliegues circulares

Irrigación: Ramas de arteria

iliaca y mesentérica superior

Drenaje venoso: Vena mesentérica

superior

Inervación: Nervio vago Nervios

esplácnicos

Intestino Grueso Pared:

Mucosa Submucosa Muscular circular

interna Muscular longitudinal

externa Serosa

3 tenias

Irrigación A. ileocólica A. cólica derecha A. cólica

izquierda Ramas sigmoideas A. hemorroidea

superior

DefiniciónImposibilidad de paso de contenido intestinal

hacia el ano. Puede darse por:

Obstrucción mecánica• barrera física real

Obstrucción funcional• parálisis funcional

Ileo Vascular:• obstrucción arterial o venosa obstrucción

funcional

Epidemiología

Ocupa el segundo lugar con un 20% defrecuencia de las admisiones quirúrgicas.Las frecuentes son las obstruccionesincompletas.Las adherencias y las hernias son las causas másfrecuentes de obstrucción del intestinodelgado.Las vólvulos y tumores son las causas másfrecuentes de obstrucción del intestino grueso.

Clasificación Según la causa:

Mecánica

Intraluminal

cálculos, cuerpos extraños

Impactacion fecal, parasitosis

Diverticulosis

Intramural

Neoplasias, inflamatorias

Congénitas, traumáticas

Extraluminal

Adherencias, congénitas

Hernias, neoplasias

Funcional

Enteritis, isquemia, colitis

Postoperatorio, peritonitis, lesión retroperitoneal

Distención de uréter y vías biliares

Causas sistémicas

Según la evolución:

Según el segmento obstruido:

Aguda Subaguda Crónica

Intestino delgado

Intestino grueso

Según el grado de compromiso:

Simple

• Solo se afecta la luz del intestiho

Estrangulada

• Se afecta la irrigación sanguínea

• Necrosis y perforación

De asa cerrada

• Segmento obstruido en sus dos extremos

Según la embriología y nivel:

Alta

Media

Baja

Fisiopatología Alteración de líquidos y electrolitos

Secreta: 8-10 l/día

Obstrucción

Acumulación de líquido y gas

Disminución de reabsorción de

líquidos Aumento de

secreción

debida a:

El aumento de la secreción se debe a:

Lesión primaria de la mucosa

Liberación de prostaglandinas

Endotoxinas

Aumento de presión intersticial de la pared intestinal congestión vascular flujo de proteínas hacia la luz.

En la obstrucción también se produce:

La estrangulación del intestino puede acompañarse de:

Infarto intestinal se asocia con:

Pérdida de líquidos

circulantes

Pérdida de electrolitos

Exudado en cavidad

peritoneal

Secuestros de sangre en

pared intestinal

Paciente :DESHIDRATADO

Bacteriología

Producción de Gram(-) y anaerobios sobre la obstrucción

Translocaciónbacteriana:

Bacterias y toxinas van hacia los linfáticos y circulación sistémica, por esto se aconseja antibióticos.

Patología:

Cambios en la obstrucción por estrangulación

Incluso en ausencia de estrangulación puede progresar a necrosis y perforación

Hemorragia Muerte del tejido

Trasudación de material

tóxicoToxemia

Cuando un asa estrangulada es liberada antes de perforarse puede provocar fibrosis isquémica y estenosis.

Manifestaciones Clínicas Para el diagnóstico exacto: 1. Descubrir la obstrucción intestinal2. Localizar su nivel:

CLINICA OBSTRUCCIÓN ALTA OBSTRUCCIÓN BAJA

INICIO Brusco-fulminante Tardío

VÓMITOSalcalosis metabólica.

Precoces y abundantes. Acidosis metabólica Tardío

DOLORAlto - supraumbilical

Ritmo: cortos-intervalosAbdomen bajo

Rítmo: largos intervalos

DISTENSIÓN Falta ó es ligera. Muy marcada

DESEQ. HIDROELEC. Y/O ACIDO-BASICO

Pérdida de volumen Alcalosis precoz Acidosis tardía

TardíoACIDOSIS

3. Intentar diferenciar entre obstrucción simple y estrangulada

4. Diagnosticar la causa de la obstrucción

CARACTERÍSTICAS OBSTRUCCIÓN SIMPLE

ESTRANGULACIÓN

ASPECTO < opción shock Shock

TEMPERATURA < 39 ºC > 39 °C según etapa

DOLOR Moderado e intermitente Intenso-paroxístico permanente

DISTENSIÓN Importante, difusa Localizada

PERISTALTISMO < intenso > intenso

DESEQ.HIDROEL. Moderado Acentuado

1. Dolor2. Vómito3. Distención4. Detención

(constipación)

Dolor

Insidioso- brusco

Súbito –severo

Tipo cólico

Espasmos 1-3 mins

Borborigmos sincrónicos

Vómito

Reflejos

Regurgitación persistente

Copiosos O. alta/temprana

Fecaloides O. baja /tardía

Deshidratación

Constipación

Falta de flatos

Falta de heces

Distención

Yeyuno proximal –estómago: región

epigástrica prominente y tensa

Ileón: distención central

Colon distal: abombamiento de

flancos

Síntomas

La obstrucción en el piloro

provoca vómitos ácidos

La obstrucción por

debajo del duodeno

produce vomito

neutro o alcalino

La obstrucción alta

produce grandes

vómitos.

La obstrucción baja

se traduce en un

intenso estreñimiento

con menos vómito.

Signos Cicatrices: sugieren bridas

Signos Vitales: en estadios tempranos son normales; en avanzados se descompensan. En la estrangulación hay marcado shock

Palpación: revela dolor y dolor al rebote.

Auscultación: característico cuando cada onda de dolor cólico se acompaña de ruidos.

masas carcinoma diverticulitis intususcepción hernias

Tacto Rectal y Vaginal:

Signo de PROUST: Abombamiento doloroso ala palpacion del fondo del Saco de Douglas.

¤ Signo de DOUAY Y FRANKEL: Dolor a la movilizacion anterior y lateral del cuellouterino.

Sintomatología de estrangulación:

Dolor cortante precedido de

cólicos

Sensibilidad a la palpación

Disminución de ruidos

hidroaereos

Signos peritoneales (Blumberg +)

Otros: taquicardia,

fiebre, leucocitosis

Rectorragia, hipovolemia,

oliguria

Relación de Obstrucción por Edad

• Atresia o estenosis congénita intestinal • Vólvulo congénito Enfermedad de Hirschsprung• Íleo por meconio Ano imperforado

• Hernia inguinal estrangulada• Intususcepción Enfermedad de Hirschsprung• Complicaciones de divertículo de Meckel

• Adherencias o bridas • Hernia inguinal estrangulada

• Adherencias o bridas• Hernia inguinal estrangulada • Hernia femoral estrangulada (mujer)• Carcinoma de colon

• Adherencias o bridas• Hernia inguinal estrangulada • Hernia femoral estrangulada (mujer)• Carcinoma de colon • Divertículos • Heces impactadas

Diagnóstico Biológico

Recuento y Fórmula Leucocitaria

Más de 1500 y neutrofilia necrosis intestinal Hematocrito:

Elevado Disminuido carcinomas ulcerados

LDH, FA, Amilasa indicadoras de necrosis Gasometría – Electrolitos Urea- creatinina EMO

NO hay ninguna prueba que afirme o niegue un íleo

Diagnóstico Radiológico RX simple de Abdomen

Niveles hidroaereos

NeumoperitoneoLiquido libre

Asas

Se puede pedir: AP y Lateral

RX de tórax repercusión torácica

1. Imágenes hidroaéreas1. Imagen de burbuja

gaseosaCima de asa distendida

por gases intestinales

1. Imagen en retorta o cuerno

Un extremo termina en punta

1. Imagen en arco Aire en parte superior de

asa y líquido en ramas

2. Características de asas distendidas

Yeyuno

• Asas horizontales “peldaño de escalera”

• Abdomen inferior y pelvis: “tablero de ajedrez”

Pliegues de intestino delgado

• Causado por válvulas convinientes

• Disminuyen desde el duodeno al ileón: “valvas de pluma”

Intestino grueso

• Forma de arco o balón

• Verticalizadas• Periféricas

3. Imágenes patológicas extraintestinales

Neumoperitoneo

Líquidointraperitoneal

Radiografía de contraste.

Enema opaco. Tránsito intestinal.

Angiografía.

Ecografía.

• Procesos inflamatorios.

• Colecciones intra abdominales.

Tomografía.

• Aporta información más completa.

TRATAMIENTO

• Embolia mesentérica.

• Estrangulación herniaria.

• Íleo mecánico.

Medicoquirúrgico.

• Íleos funcionales.

• Íleos mecánicos simples.

Médico.

Tratamiento médico.

• Descompresión intestinal.

• Tratamiento de los trastornos metabólicos.

Eliminar al exterior el contenido líquido y gaseoso.

• Monitorizar.• Gasometría.• Administración de potasio.

• Profilaxis y tratamiento de la infección.

• Recuperación de motilidad intestinal.

• Antibioticos (aminoglucosidos, cefalosporina y metronidazol)

Prostigmina o neostigmina 0,5 mg IM c/12 horas.

Manejo quirúrgico.

Liberación o lisis de adherencias sin abrir

intestino.Enterotomía.

Resección y anastomosis.

Enteroenastomosistipo Bypass.

Ostomía

• Manejo laparoscópico.

• Prevención de obstrucciones recurrentes.

4 a 16% de pacientes.

Interposición del epiplón entre las asas y pared

abdominal

Adherencias abdominales,

• Son bandas de tejido cicatricial fibroso que se forman en los órganos del abdomen y provocan que éstos se peguen entre sí o a la pared de abdomen

• Síntomas:

Estrangulación

Signos de deshidratación.

Tratamiento.

• Intervención quirúrgica inmediata.

• En la Tomografía hay presencia de líquido intraperitoneal, edema delmesenterio y signo de las heces en intestino delgado y/o intestinodesvascularizado.

• Dolor abdominal en escala analógica visual mayor a 4, resistencia abdominal,leucocitos 10,000 o más, proteína C reactiva de 75 mg/L.

• Cuando hay datos de peritonitis o estrangulación (fiebre, taquicardia,leucocitosis, acidosis metabólica y dolor continuo).

• Si el cuadro de oclusión no se ha resuelto con medidas conservadoras en 48 a72 horas, a pesar de utilizar medio de contraste hidrosoluble (50-150 ml porsonda nasogástrica o vía oral).

Prevención de la formación de adherencias.

Clasificación de ZUHLKE.

• Técnica quirúrgica meticulosa.• Cirugía no invasiva.• Eliminar talco y almidón de los guantes.• Evitar cuerpos extraños.• Cubrir áreas isquémicas con epiplón.• Dejar expuestos los segmentos

desnudados de serosa.

Clasificación de ZUHLKE.

I. Membranosas y fáciles de separar por disección roma.

II. Disección roma posible, parcialmente necesario disección cortante, inicio de vascularización.

III. Lisis posible únicamente por disección cortante vascularizaciónclara.

IV. Lisis posible únicamente por disección cortante, órganos fuertemente unidos con severas adherencias, lesión de órganos difícilmente evitable.

ÍLEO.

• Trastorno funcional en el que existe distensión y tránsito lento o ausente, sin que se pueda demostrar obstrucción.

• Clasificación:

• Síntomas clínicos.

• Adinámico.• Espástico.• Isquémica.• Neurogénico.• Farmacológico.• Infeccioso.• Metabólico.• Electrolítico.

Síndrome de Ogilvie.

Distensión.

• Diagnóstico.

• Tratamiento.

• Mantener hidratación.• Succión nasogástrica.• Corregir alteraciones

metabólicas o electrolíticas.

Carcinomatosis asociada con obstrucción del intestino delgado.

En muchos este evento representa la fase terminal de la enfermedad.

Ciertos cánceres, dan origen a depósitos metastásicossolitarios en el interior de la cavidad abdominal que producen obstrucción intestinal.

El manejo básico debe ser quirúrgico.

Enteritis por radiación.

Realizar seriada gastrointestinal alta con tránsito de intestino delgado.

Obstrucción intestinal en el embarazo.

1 en 66000 partos.

VÓLVULO DE SIGMA Y CIEGO

DEFINICIÓN

Torsión del Intestino Grueso sobre su eje mesentérico > 180 º

Oclusión intestinal y de sus

vasos mesentéricos

Produce con mayor frecuencia en el sigma y el ciego,

le siguen en el intestino delgado y estomago

Fac

tore

s pre

dis

po

nen

tes Dolícomegasigma

Estreñimiento crónico

Presión atmosférica baja

Dieta pobre en proteínas

Presencia de adherencias o procesos inflamatorios.

Enfermedad de Chagas

ETIOLOGÍA

Factores desencadenantes

Esfuerzos físicos

Ingestión de sustancias irritantes

Traumatismos abdominales

Crisis diarreicas

Estadios finales del embarazo o incluso el parto

Vólvulo de ciego, sucede en casos de ciego móvil y ausencia

de fusión a retroperitoneo, siendo en la arteria ileocólica el

eje donde se produce.

Factores congénitos se relacione en el

vólvulo cecal

Cambios adquiridos en el vólvulo

sigmoideo

LOCALIZACIÓN

60-70%

20 %

1-15 %

CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Puede cursar con síntomas agudos o insidiosos

Dolor y distensión abdominal

Vómitos fecaloides en caso de válvula ileocecal incompetente

Disminución expulsión gases y heces

Timpanismo

Masa palpable

CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA

fiebre

Leucocitosis y signos de abdomen

agudo

Compromiso vascular

DIAGNOSTICO

Rx ABDOMEN SIMPLECoffee Bean

Ausencia gas recto

Línea vertical

Señala a pelvis

30-40% de los vólvulos

no se diagnostican en

Rx abdomen simple

TAC ABDOMINAL

Sensibilidad diagnóstica 100%Reconstrucción 3D

TAC ABDOMINAL

Signo del RemolinoMesenterio traccionado y torsionado

Los vasos giran sobre sí mismos

Signo del Pico de PájaroEstrechamiento progresivo de extremos

aferente y eferente a medida que

se acercan al punto de torsión

ENEMA OPACO

Imagen en “pico de pájaro”

Método dx-terapéutico debatido

Puede descompresión

Contraindicado en sospecha:Perforación

PeritonitisNecrosis intestinal

COLONOSCOPIA DESCOMPRESIVA

Método diagnóstico- Valoración estado de la mucosa (isquemia-gangrena).- Descarta otras causas de obstrucción.

Método terapéutico- Efectividad 70-90 %.

- Recidiva 60-90%- Permite inserción de sonda rectal 48-72 h.- Permite diferir la cirugía y mejorar el estado del paciente.

Siempre tras descartar necrosis isquémica de la mucosa (¿TAC?)Una endoscopia mal indicada aumenta el riesgo de complicaciones y retrasa la cirugía

ALTERNATIVAS Efectividad

Sonda rectal Foley 16-18 Fr. 57%

Enema Suero Salino. 75%

Enema Opaco. 68%

TRATAMIENTO GENERAL

Dieta absoluta.

Sueroterapia y corrección alt. hidroelectrolítica.

Atbs si datos de sepsis:Gentamicina 5 mg/kg peso/24 h + Metronidazol 500 mg/8h.

Cefotaxima 1 g/8 h + Metronidazol 500 mg/8 h.

Analgesia iv.

SNG si vómitos.

Em

pre

sa P

úb

lica

Ho

spit

al d

e P

on

ien

te

TRATAMIENTO

ESPECÍFICO

Pacientes Estables

Colon Viable

No Peritonismo

Intento reducción no quirúrgico: Colonoscopia descompresiva +/- Sonda

Efectividad: 70% Recurrencia: 60-90%

Éxito

Fracaso Cirugía Urgente

Cirugía Electiva (3-8 días)

Pacientes Inestables

Peritonitis o Gangrena Intestinal

Resección urgente del segmento afecto: técnica quirúrgica de elección

VÓLVULO DE COLON TRANSVERSO

Poco

frecuente

1-15%

Debido a su

mesenterio corto y a

sus ángulos hepático y

esplénico

Factores

F. Anatómicos-congénitos

Pérdida de fijación de mesenterio y ángulos

F. fisiológicos Estreñimiento

Oclusión mecánica a nivel distal

Vólvulo de sigma, embarazo, carcinoma

o bridas postquirúrgicas

Vómitos precoces por

la compresión del ángulo duodeno-yeyunal

Aguda o subaguda

Forma de presentación

Devolvulaciónendoscópica: NO por alto índice de

gangrena

SI tratamiento Qx: la resección

intestinal

VÓLVULO GÁSTRICO

CONCEPTO: es una entidad clínica originada

con el giro del estómago sobre su mismo eje.

CLASIFICACION

Vólvulo gástrico idiopático o primario

Anormalidades o enfermedades

intraabdominalescongénitas

Vólvulo secundario

Defectos diafragmáticos o

condiciones intrabdominalespredisponentes

Hernias paraesofagicas y

diafragmáticas

postraumáticas,

elevaciones del

diafragma secundarias a

frenisectomías,

resecciones pulmonares y

adherencias pleurales y

defectos congénitos del

diafragma

Tipos de vólvulos gástricos

1. Vólvulo órgano axial: estomago rota alrededor eje longitudinal que une pilorocon unión esofagogástrica

3. Combinación de los dos tipos.

2. Vóvulomesenterico axial:

estómago rota alrededor de una lineaque une el centro de

las curvaturas.

CUADRO CLINICO

Dolor en epigastrio, irradiado

región costal izq, cuello o región

interescapular

Distención

abdominal

triada de

Borchardt

Vomito inicial, seguida incapacidad

para vomitar

DIAGNOSTICO

RADIOGRAFIA

Vólvulo órgano axial: estómago en

posición horizontal con la curvatura

menor ubicada cuadal a la curvatura

mayor y un nivel hidroaereo único

V. Mesenterico axial, el estomago en posición

vertical con el píloro en posición cefálica al

cardias y un doble nivel hidroaereo

Fluroscopia con bario oral

Observa el paso de contraste en los vólvulos parciales y la

acumulación en la zona anterior al vólvulo en las entidades

completas

TC

Estomago severamente distendido de distribución vertical, con un

nivel hidroaéreo además neumatosis gástrica y aire portal.

Corte axial de TC, muestra presencia de estómago

con neumatosis en la excavación pélvica

Reducción del vólvulo

Fijación gástrica

Corrección de factores predisponentes

TRATAMIENTO

TECNICAS QUIRURGICAS

Laparotomía

LaparoscopiaVía endoscópica

En pacientes con alto riesgo

preoperatorio

Resolución endoscópica tiene buenos resultados

Realizando una devolvulación

Con gastrostomía percutánea por

vía endoscópica

Indicaciones del

tratamiento laparoscopico

• Reducir el Vólvulo

• Anclar el fondo gástrico al diafragma

• Unir la curvatura mayor del estómago a la pared abdominal

• Realizar reparaciones diafragmáticas.

La Gastrectomía total solo se la realizara en casos de

necrosis, previo a estudio patológico

Pieza de anatomía patológica con compromiso

vascular e isquémico del cuerpo y fondo gástrico.

Bibliografía.

• AREVALO JHOE H. “Cirugía Práctica”. Editorial DE

LA UNIVERSIDAD TÉCNICA PARTICULAR DE

LOJA, 2010- Obstrucción Intestinal, Vólvulo 323-339,

pag.55-68.

• Sierra A.: "Manual de Cirugía de Urgencias" Editorial

ARKË 144 1997

•GRACIAS