ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia
DESCRIPTION
Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia. Schorzenia układu krążenia:. Występują u co czwartego pacjenta Występują częściej u osób starszych. Prawie każdy starszy pacjent ma jakieś schorzenie układu krążenia. Co czwarty operowany pacjent ma ponad 65 lat. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/1.jpg)
Ocena ryzyka przedoperacyjnego u
chorych z obciążonym układem krążenia
![Page 2: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/2.jpg)
Schorzenia układu krążenia:
-Występują u co czwartego pacjenta
-Występują częściej u osób starszych
Prawie każdy starszy pacjent ma jakieś schorzenie układu krążenia
Co czwarty operowany pacjent ma ponad 65 lat
![Page 3: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/3.jpg)
Choroba wieńcowa
U 50% chorych zawał serca jest pierwszą manifestacja choroby
Istnieje duża grupa chorych, którzy nie są świadomi tego,że przebyli już zawał serca
Nie można polegać na danych z wywiadu lekarskiego
![Page 4: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/4.jpg)
Nadciśnienie tętnicze
- 11% pacjentów wie o swojej chorobie, kontroluje ciśnienie i zażywa leki
- 22% pacjentów wie o swojej chorobie i zażywa leki, ale nie kontroluje ciśnienia
- 21% pacjentów wie o swojej chorobie, ale nic z tego nie wynika
- 46% pacjentów nic nie wie o swojej chorobie
![Page 5: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/5.jpg)
Co stanowi ryzyko – znieczulenie czy raczej okres pooperacyjny?
-Z powodu znieczulenia umiera najwyżej 1 pacjent na około 10000 znieczuleń (0.01%)
-W okresie pooperacyjnym (do 6 dni) umiera natomiast 60 pacjentów na 10000 znieczuleń (0.06%)
![Page 6: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/6.jpg)
-Goldmana:
a) oryginalna
b) zmodyfikowana
-Skale ryzyka nie są dobrym wskaźnikiem ryzyka powikłań krążeniowych
-Nie jest też nim izolowanie EKG
Skale ryzyka:
-ASA (American Society of Anesthesiologists)
-NYHA (New York Heart Association
![Page 7: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/7.jpg)
Klasyfikacja wydolności krążenia według NYHA
-I stopień: pacjent wydolny funkcjonalnie
-II stopień: pacjent z obniżona wydolnością w trakcie rutynowego wysiłku
-III stopień: pacjent z obniżoną wydolnością w czasie niewielkiej aktywności
-IV stopień: pacjent niewydolny w spoczynku
![Page 8: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/8.jpg)
Skala Goldmana-III ton serca – rytm galopujący lub rozszerzenie żył szyjnych – 11 pkt.
-Zawał mięśnia serca w okresie poprzedzającym 6 miesięcy – 10 pkt.
-Rytm inny niż zatokowy, skurcze przedwczesne nadkomorowe – 7 pkt.
-Więcej niż 5 skurczy komorowych na 1min przed zabiegiem – 7 pkt.
-Wiek powyżej 70 lat – 5pkt.
-Operacja w trybie nagłym – 4pkt.
-Znaczna stenoza aortalna – 3pkt.
-Zły stan ogólny – 3pkt.
-Operacja w obrebie klatki piersiowej na aorcie – 3pkt.
![Page 9: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/9.jpg)
Wskaźniki mogą być użyteczne w zdefiniowaniu ryzyka, ale nie są użyteczne w podejmowaniu decyzji.
Anestezjolog potrzebuje informacji dotyczącej głównie możliwości wystąpienia niedokrwienia i niewydolności krążenia.
![Page 10: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/10.jpg)
Główne czynniki ryzyka śmierci z powodów kardiologicznych w okresie
okołooperacyjnym-Wiek
-Niedawny zawał mięśnia sercowego (<6 mieś.) 30%
-Przebyty zawał mięśnia sercowego 10%
-Objawowa choroba wieńcowa
-Kliniczne objawy niewydolności krążenia (EF<35%, LVEDP>15mmHg)
-Zaburzenia rytmu serca
![Page 11: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/11.jpg)
Pozostałe czynniki ryzyka śmierci z powodów kardiologicznych w okresie
okołooperacyjnym
-Nadciśnienie (hipercholesterolemia, zmiany EKG, palenie papierosów)
-Cukrzyca (CAD jako główna przyczyna zgonów, brak bólu, większy zawał)
-Miażdżyca naczyń (tętnice: szyjne, aorta, biodrowe)
-Wady zastawkowe serca
![Page 12: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/12.jpg)
Co zwykle zmieniamy na podstawie oceny ryzyka?
-Opóźniamy zabieg lub ponownie rozważamy jego celowość
-Rozszerzamy diagnostykę
-Jeżeli dochodzi do zabiegu – modyfikujemy monitorowanie i dłużej przetrzymujemy chorego w warunkach intensywnego nadzoru
![Page 13: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/13.jpg)
1.Chory jest zdiagnozowany kardiologicznie?
2.W jakiej grupie ryzyka znajduje się chory?
3.Jak pilna jest operacja?
4.Jaka to ma być operacja?
![Page 14: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/14.jpg)
1.Czy chory jest zdiagnozowany kardiologicznie?
Jeżeli jest – kiedy to było?
Jeśli ostatnio – mamy o jeden problem mniej
![Page 15: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/15.jpg)
2.W jakiej grupie ryzyka znajduje się chory?
A. Ryzyko ze strony chorego
(ocena czynników prognostycznych)
Wysokie Średnie Niskie
Niestabilna choroba wieńcowa
Stabilna choroba wieńcowa Zaawansowany wiek
Niewydolność krążenia w fazie dekompensacji
Niewydolność krążenia w fazie kompensacji
Nieprawidłowe EKG
Zawał mięśnia sercowego – ostatnio
Zawał mięśnia sercowego – odległy
Rytm pozazatokowy
Ciężka wada zastawkowa Cukrzyca Zator lub wylew mózgowy w wywiadzie
Istotna arytmia Choroba naczyń obwodowych
Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze
![Page 16: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/16.jpg)
B. Ocena tolerancji wysiłku (dobra lub słaba)
Na podstawie wywiadu
Dobra
Chory może:
-wejść na 2 piętro po schodach
-Pójść na spacer
-Przebiec krótki odcinek
-Wykonywać poważniejsze prace domowe
Słaba:
- w przeciwnym wypadku
![Page 17: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/17.jpg)
3.Jak pilna jest operacja?
-Operacja w trybie pilnym zawsze zwiększa ryzyko operacyjne
-Stawia nas również w sytuacji przymusowej
![Page 18: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/18.jpg)
4.Jaka to ma być operacja?
Rodzaj określa ryzyko ze strony operacji
Wysokie Średnie Niskie
Operacja nagła Głowa i szyja Zabiegi endoskopowe
Duże i długie zabiegi Ortopedia, urologia Sutek, skóra
Klatka piersiowa Jama brzuszna Krocze
Nadbrzusze Miednica mała Okulistyka
![Page 19: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/19.jpg)
Możliwości
Ryzyko ze strony chorego
Tolerancja wysiłku
Ryzyko ze strony operacji
Wysokie Słaba
Dobra
Wysokie
Średnie Średnie
Niskie Niskie
![Page 20: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/20.jpg)
Diagnostyka nieinwazyjna
-Wywiad, EKG, RTG-klp
-Echokardiografia serca przezklatkowa i przezprzełykowa
-Monitorowanie metodą Holtera
-Próba wysiłkowa u chorych z dobrą tolerancją wysiłku
-Test dobutaminowy u chorych ze słabą tolerancją wysiłku (b.wysoka wartość prognostyczna)
-Talowa syntygrafia perfuzyjna (dipirydamolowa)
![Page 21: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/21.jpg)
Wady zastawkowe serca a znieczulenie
![Page 22: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/22.jpg)
Zwężenie ujścia aortyPrzyczyna – zmiany o charakterze zwyrodnieniowo-wapniejącym
Okres bezobjawowy (szczególnie u młodych osobników) – przyrost lewej komory w RTG oraz badanie Dopplerowskie ustalą stopień zaawansowania
Objawy kliniczne:
-Bóle wieńcowe
-Omdlenia
-Duszność
-Niewydolność krążenia
-Ujście<0.8cm2
![Page 23: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/23.jpg)
Cele hemodynamiczne:
-Rytm zatokowy 60-70
-Pełny preload i umiarkowany afterload
-Unikać leków inotropowo+ przed korekcją zasady
![Page 24: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/24.jpg)
Znieczulenie
Chorzy są szczególnie wrażliwi na hypovolemię, która powoduje spadek ciśnienia.
Znieczulenie zo i pp nie są polecane.
Anestetyki wziewne w wysokich stężeniach nie, bo powodują:
•Osłabienie kurczliwości mięśnia serca
•Spadek oporu obwodowego naczyń
•Mają depresyjny wpływ na automatyzm węzła zatokowego powodując bradykardię
Polecane znieczulenie ogólne z użyciem opioidów i anestetyków wziewnych w niskich stężeniach.
![Page 25: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/25.jpg)
Niedomykalność zastawki aortalnejPrzyczyny:
-Choroba reumatyczna
-Zapalenie wsierdzia
-Nadciśnienie tętnicze
-Rzadko wrodzone
Typowe objawy kliniczne:
-Obrzęki płuc
-Łatwa męczliwość
-Duszność
![Page 26: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/26.jpg)
Cele hemodynamiczne:
-Rytm serca 80-90
-Obniżenie afterload
-Utrzymanie preload
-Chorzy mogą wymagać leków inotropowych
![Page 27: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/27.jpg)
W postępowaniu anestezjologicznym ważne jest utrzymanie właściwej objętości wyrzutowej lewej komory przez kontrolowane zmniejszenie obciążenia następczego i wyrównanie hipovolemii.
Znieczulenie.
Znieczulenie ogólne uważane jest za bardziej bezpieczne.
Anestetyki wziewne mogą być stosowane w niskich stężeniach z uwagi na ich korzystny efekt wazodilatacyjny.
W przypadkach zmniejszonej objętości krwi krążącej w doborze środków znieczulenia uwzględnić należy ketaminę.
![Page 28: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/28.jpg)
Zwężenie zastawki dwudzielnejPrzyczyna:
-Choroba reumatyczna
Typowe objawy:
-Stany przedobrzękowe płuc
-Migotanie przedsionków
-Męczliwość
Cele hemodynamiczne:
-Pełny preload
-HR 60-70/min.
![Page 29: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/29.jpg)
Polecane jest znieczulenie ogólne, a do podtrzymywania znieczulenia niskie stężenia anestetyków wziewnych. Podtlenek azotu jest niekorzystny szczególnie przy współistniejącym nadciśnieniu płucnym. Należy unikać środków przyspieszających czynność serca, np. pankuronium i leków antycholinergicznych.
Znieczulenie
![Page 30: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/30.jpg)
Niedomykalność zastawki mitralnej
Typowe objawy kliniczne:
-Obrzęki płuc
-Migotanie przedsionków
-Męczliwość
-Niewydolność krążenia
Cele hemodynamiczne:
-HR 80-90/min
-Zatokowy
![Page 31: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/31.jpg)
Znieczulenie
W czasie znieczulenia należy unikać:
•Wszystkich czynników podwyższających opór naczyń płucnych (hypoksja i hyperkapnia)
•Środków kardiodepresyjnych szczególnie w wysokich stężeniach
•Zwolnienia czynności serca i spadku oporu naczyniowego aby nie spowodować ostrej dekompensacji serca
![Page 32: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/32.jpg)
Choroba niedokrwienna a znieczulenie
![Page 33: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/33.jpg)
Choroba niedokrwienna serca stanowi zespół objawów klinicznych spowodowanych niedostatecznym dostarczaniem tlenu do mięśnia serca w stosunku do jego aktualnego zapotrzebowania
![Page 34: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/34.jpg)
Ocena przedoperacyjna ma na celu:
1. Ocenę zaawansowania choroby niedokrwiennej serca
2. Optymalizację leczenia o ile czas i stan pacjenta na to pozwalają
3. Przewidywanie ryzyka wystąpienia okołooperacyjnych problemów kardiologicznych
4. Wybranie optymalnego sposobu leczenia anestezjologicznego z uwzględnieniem techniki i odpowiedniego systemu monitorowania oraz warunków okołooperacyjnych
5. Omówienie z pacjentem i chirurgiem następujących problemów:
a) optymalny czas zabiegu
b) rodzaj i rozległość zabiegu
c) ewentualna rezygnacja z zabiegu i kontynuacja leczenia zachowawczego
![Page 35: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/35.jpg)
Okołooperacyjne problemy kardiologiczne definiowane są jako:
-występowanie zawałów serca
-niestabilnej dusznicy bolesnej
-zastoinowej niewydolności serca
-ciężkiej arytmii
-zatrzymanie akcji serca w okresie śród- i pooperacyjnym
![Page 36: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/36.jpg)
W chorobie wieńcowej i nadciśnieniowej stosowane są 4 podstawowe grupy leków:
1. Azotany
2. Beta-blokery
3. Blokery kanału wapniowego
4. Inhibitory konwertazy angiotensyny
![Page 37: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/37.jpg)
Mechanizm działania nitratów w chorobie wieńcowej jest trojaki:
1. Rozszerzenie dużych tętnic wieńcowych i tętniczek
2. Rozszerzenie naczyń żylnych, szczególnie kończynowych i zmniejszenie w ten sposób napływu krwi do serca a zatem obciążenia wstępnego (preload) a przez, wprawdzie niewielki, wpływ na naczynia obwodowe tętnicze zmniejszenie tętniczego oporu naczyniowego i tym samym obciążenia następczego (afterload)
3. Zmniejszenie agregacji płytek
![Page 38: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/38.jpg)
Istnieją 4 klasyczne receptory adrenergiczne: alfa 1, alfa 2, beta 1, beta 2.
-Leki blokujące sercowe receptory beta-adrenegiczne hamują funkcję węzła zatokowego i przedsionkowo-komorowego
-Zmniejszają kurczliwość mięśnia
-Powodują spadek zapotrzebowania na tlen
![Page 39: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/39.jpg)
Blokery kanału wapniowego
Leki tej grupy powodują:
-rozkurcz naczyń wieńcowych i zmniejszenie ich skurczu podczas wysiłku
-Rozkurcz naczyń obwodowych a tym samym zmniejszenie obciążenia następczego (afterload)
![Page 40: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/40.jpg)
Inhibitory konwertazy angiotensyny
Powodują rozszerzenie naczyń poprzez:
- inaktywację angiotensyny II
- unieczynnienie bradykininy
![Page 41: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/41.jpg)
Naczelną zasadą znieczulenia chorych obciążonych chorobą niedokrwienną serca jest utrzymywanie równowagi pomiędzy zapotrzebowaniem na tlen a zużyciem jego przez mięsień sercowy.
![Page 42: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/42.jpg)
Dostarczanie tlenu do mięśnia sercowego zależy od:
•Przepływu wieńcowego (drożne naczynia wieńcowe)
•Zawartości tlenu w krwi tętniczej
![Page 43: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/43.jpg)
Zużycie tlenu przez mięsień sercowy zależy od:
•Napięcia ściany (preload + afterload)
•Kurczliwości
•Częstości rytmu serca
![Page 44: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/44.jpg)
Zasada znieczulenia chorych z chorobą niedokrwienną serca
-Utrzymanie odpowiedniej głębokości znieczulenia dla przyhamowania odpowiedzi stresowej i bólowej
-Optymalne utlenienie krwi poprzez jego maksymalne dostarczenie
-Unikanie środków działających silnie kardiodepresyjnie
-Stosowanie środków anestetycznych w minimalnych dawkach
![Page 45: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/45.jpg)
Premedykacja:
•Środki hipnotyczne
•Anksjolityki
•Środki analgetyczne z grupy opioidowych
![Page 46: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/46.jpg)
Indukcja znieczulenia:
•Barbiturany - powodują zmniejszenie rzutu serca poprzez bezpośredni wpływ inotropowy i zmniejszony powrót żylny•Inne anestetyki dożylne – powodują mniejsze zmiany hemodynamiczne o ile są podawane wolno i w odpowiedniej dawce
![Page 47: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/47.jpg)
Znieczulenie podtrzymujące
Anestetyki wziewne w niskich stężeniach.
Korzystna cecha – redukcja zapotrzebowania na tlen
Wszystkie anestetyki wywołują spadek ciśnienia tętniczego w zależności od dawki:
-Halotan na drodze obniżenia rzutu serca
-Isofluran poprzez obniżenie oporów naczyniowych
-Enfluran poprzez skojarzone obu wymienionych mechanizmów działania
![Page 48: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/48.jpg)
SEWOFLURAN
Układ krążenia:
•Częstość akcji serca jeszcze bardziej stabilna niż w przypadku izofluranu
•Wskaźnik sercowy lepiej zabezpieczony niż w przypadku halotanu czy izofluranu
•Skurczowe ciśnienie tętnicze mniej obniżone niż w przypadku halotanu czy izofluranu
•Niskie ryzyko niemiarowości
•Arytmogenność po zastosowaniu adrenaliny niższa niż w przypadku halotanu
![Page 49: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/49.jpg)
Środki analgetyczne
-Fentanyl
-Morfina
-Sufentanyl
Zarówno dla uzupełnienia anestetyków wziewnych jak również w znieczuleniu analgetycznym.
![Page 50: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/50.jpg)
Środki zwiotczające
W wyborze środków zwiotczających nie ma idealnego:
-Pankuronium przyspiesza czynność serca i nie jest środkiem polecanym u tych chorych
-Vekuronium w skojarzeniu z opioidami w szczególności z sufentanylem powoduje zwolnienie czynności serca, ogranicza również rzut serca a wraz z nim perfuzję wieńcową
Histaminogenne działanie większości środków zwiotczających wpływać może niekorzystnie na parametry hemodynamiczne.
![Page 51: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/51.jpg)
Monitorowanie standardowe:
•EKG
•RR
•Diureza godzinowa
•Temperatura
•Kapnografia
•Pulsoksymetria
Monitorowanie hemodynamiczne:
•Ciśnienie krwi metodą krwawą
•Cewnik Swan’a Ganz’a
•OCŻ
![Page 52: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/52.jpg)
Czynniki predysponujące do wystąpienia zmian ischemicznych:
•Ból
•Zimno
•Resztkowe działanie środków anestetycznych
•Zaburzenia wentylacji i stymulacji współczulnej
![Page 53: Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062517/5681344e550346895d9b362b/html5/thumbnails/53.jpg)
Jak znieczulać chorego z chorobą układu krążenia?
•Znieczulać raczej głęboko
•Uważać na intubację i ekstubację
•Rozważyć blokadę rdzeniową – umiarkowana korzystna (obniża afterload), głęboka szkodliwa (spadek ciśnienia perfuzyjnego w naczyniach wieńcowych)
•Dbać o analgezję pooperacyjną
•Unikać dreszczy
•Rozważyć podtlenek azotu – depresyjny, ale nie zwiększa ryzyka