Tiirk Noro§iriirji Dergisi 7: 6 - 10, 1997 Oner: Kafa Kaidesi Cerrahisi

On Kafa Kaidesi Tiimorlerinde Cerrahi Yakla~lm

The Surgical Management of Anterior Skull Base Tumors

KAZIM ONER, iZZET OVOL, OVONC; GUNHAN, BULENT KARCI, ENGiN ARAS

EgeUniversitesi Tip Fakultesi Noro~iriirji(KO,iO)ve KBBAnabilim Dah (OG,BK),EgeUniversitesi Di~HekimligiFakultesi Protez Anabilim Dah (EA),izmir

Ozet: On kafa kaidesini tutan malign lezyonu olan 9olguda geni~letilmi§ frontobazal giri§im ger~ek­le§tirilmi§tir.Olgularm dokuzu da kafa kaidesini tutansinus karsinomasl olgusudur. Olgulara geni§letilmi§fron tobazal giri§imin yamsIra transfasial giri~imuygulanml§tIr. Geni§letilmi§ frontobazal giri§im,Derome'un transbazal giri§iminin bir uyarlamasl olupbifrontal kraniotomiye eklenen orbital osteotomidenibarettir. Maksillektomi de uygulanan olgulardaameliyatm bitirilmesinden once kalan bo§lugun sentetikmad de ile doldurulmasl ve damagm protezlenmesihastanm ameliyattan hemensoma konu§maveyutmasmlsaglaml§tIr.Anahtar Sozcukler: Cerrahi giri§im,frontal fossa,kafakaidesi tumoru

GiRi~

Anterior kafa kaidesinde ve orta hatta yerle~enpatolojilerde klasik olarak kullamlan bifrontalkraniotomi, loblara yapIlan ileri retraksiyon ve bunundogurdugu komplikasyonlar nedeniyle yeni cerrahigiri~imlerin aranmasma neden olmu~tur. Kafakaidesi giri~imlerinden biri olan geni~letilmi~frontobazal giri~im minimal retraksiyon ve geni~<;ah~ma alam yaratmasl nedeniyle bugun <;okkullamlan bir ameliyat ~eklidir.Bu giri~im ilk kezDerome tarafmdan literature kazandlnlml~sa dadaha sonralan <;e~itliyazarlar tarafmdan bazl ekleryapIlarak daha etkili hale getirilmi~tir (1,2,4,10,15,25).YapIlan yenilik bifrontal kraniotomiye eklenenbilateral orbital osteotomidir. B6ylece <;ah~maalam

6

Abstract: Extended frontobasal intervention wasperformed in 9 cases with carcinomatous anterior skullbase invasion. All nine cases were paranasal sinuscarcinomas.Transfacialintervention was also performed.Extended frontal intervention is a modified type oftransbasal approach described by Derome. In thistechnique orbital osteotomy is combined with bifrontalcraniotomy. In maxillectomized cases the cavity is filledwith syntheticmaterialat the same session.Thisprocedureenables a comfortable early postoperative period andshortens hospitalization.

Key Words:Frontal fossa,operative approach, skullbasetumors

<;okgeni~lemi~ ve ameliyat sIrasmda beyin baslsl enaza indirgenmi~tir. Sekhar ise etmoidal osteotomiyide bu giri~ime ilave ederek sadece anterior kafakaidesinde yerle~mi~patolojilerde degil, orta ve hattaarka kafa kaidesindeki lezyonlara da koliyhklavanlabilecegini bildirmi~tir (22).

HASTALAR VE YONTEM

Onyedi ayhk sure i<;erisinde (l.1.1994'ten1.6.1995 tarihine kadar) klinigimizde 9 olguyageni~letilmi~ frontobazal giri~im uygulanml~tIr.Olgulann ya~lan 28-77 arasmda olup ya~ ortalamasl51'dir. Olgulann be~i kadm d6rdu erkektir (Tablo I).Olgulann dokuzu da paranazal sinuslere ait kafakaidesine yaYlhm g6steren kanser olgusudur.

Turk Noro§irurji Dergisi 7: 6 - 10, 1997

Olgularm tumune ameliyat oncesi bilg.isayarhtomografi (BT) ve manyetik rezonans goruntiileme($ekill ve 2), iki olguya angiografi yapllml~hr.

Turn olgular endotrakeal anestezi altmdaameliyat edilmi~tir. Olgulann ba~lan ekstansiyonagetirilerek <;ivili ba~hk ile tespit edilmi~tir. Yuzbolgesi de gerekli hazlrhklar yapllarak ameliyat i<;inhazlrlanrm~tlr. Bikoroner cilt kesisi yapllrm~, insizyonbir zigomadan digerine kadar uzahlml~ ve Hepgeni~liginin 15 cm kadar olmasma ozengosterilmi~tir. Flep supraorbital bolgeye ve orta hattafrontonazal suture kadar ilerletilmi~tir. Her ikisupraorbital sinir orbita ust duvanndanserbestle~tirilmi~tir. Bu i~lemin bitiminden sonrafrontal kraniotomiye ge<;ilmi~tir.Frontal kraniotomisuperior sagittal sinusun iki yamnda olmak uzere ikikademeli olarak yapllml~hr.Bu i~lemden somafrontoorbital osteotomi yapllml~hr. Orbita ustduvarlan ve orbita tavanlanmn 2/3'u bilateral tekpar<;ahalinde <;1karhlml~hr.Bundan soma subfrontaldura, planum sfenoidaleye kadar disseke edilmi~tir.Krista galli ahnml~ ve bu slrada meydana gelen duraYlrhklan primer olarak kapat1lml~hr. Paranasal sinuskokenli tumorlerde bu safhadan sonra kulak burun

bogaz ekibi ameliyata girmi~ ve fasial yakla~lmage<;ilmi~tir.Fasial yakla~lmda Weber-Ferguson veyaMoore kesileri kullamlml~ ve etmoidomaksillektomi+ orbita egzanterasyonu yapllarak tumor tek par<;ahalinde <;lkartllml~hr (18,27). Ameliyat esnasmdadamak rezeksiyonu yapllan olgularda daha oncedenol<;umu alman damak protezi ameliyat slrasmdauygulanml~ ve bo~luk silikon malzeme iledoldurularak desteklenmi~tir. Tumorun <;lkartll­masmdan sonra duradaki delikler primer diki~ velveya fasiya lata greftleri ile kapahlml~hr. Paranazalsinus karsinomah olgularda kafa kaidesinde olu~ana<;lkhk perikranial Hebin kaideye serilip frontaledikilmesiyle kapatllml~hr.Kaidedeki a<;lkhgmkapahlmasmda literaturde bildirilen kemik veyametal plak gibi malzemeler kullamlmaml~hr(5,7,17).Dura kapahldlktan sonra frontoorbital kemik par<;aslile frontal kemikler dl~anda tutturulduktan sonrayerlerine konulmu~tur. Flep altma dren blraklldlktansonra tabakalar usulune uygun olarak kapahlml~hr.Drenler ameliyattan 48 saat soma almml~ veameliyah izIeyen 5 gun boyunca bo~alt1ClIomberponsiyon yapllml~hr.

Paranazal sinus karsinomah olguIardaameIiyatlar kuIak burun bogaz anabiIim dah ekibiyIeger<;ekIe~tirilmi~tir. YaymIarda da bildiriIdigi gibianterior fossaYl ilgilendiren benign patolojilerde bugiri~imin yararIan buyuktur (22). Damaga yayllml~

aner: Kafa Kaidesi Cerrahisi

tiimorlerde ameliyat ile burun ve aglZ bo~luklanmnbirIe~tirilmesinin yol a<;hgli~levsel, estetik ve ruhsalbozukluklar ile ameliyat somaSl baklm zorluklanameliyatm bitiminde obturator protez uyguIamakIagiderilmi~ ve hem hastaya hem de hekime buyukyararIar sagIarm~hr. Ameliyattan bir giin once protezuzmam tarafmdan hastanm ol<;uIeri aImarakameliyatta uygulanacak protezin hazlrhk <;ah~maslyapllml~hr. SiIikon malzeme ust yaplh ve paIatinalpIak alt yaplh, restore edici ve cerrahi obturatoradlyIa adIandmIan protez ameliyat sonrasmda birhafta kadar kullamldlktan soma kahCl tedavi

obturatoru takllml~hr. Orbita egzanterasyonuyapllan olgularda ise ameliyat bo~lugununepitalizasyonund,an sonra gozluk ~eklinde protezleruygulanml~hr (7,8,9).

SONU~LAR

OlguIanmlZln takip sureIeri 7 ila 25 ay arasmdadegi~mektedir. Ameliyat somaSl erken devrede 2paranazal sinus kokenli olgu kaybedilmi~tir.BunIardan birincisinin alum nedeni ameliyatesnasmdaki damar yaraIanmasldlr. ikinci olgu ise

TabIo I: OlguIarm Klinik OzellikIeri

ameliyat somaSl altmcl gunde akciger embolisinedeniyIe kaybedilmi~tir. Turn olguIar ameIiyattansoma radyoterapi aIml~lardlr. KaybediIen ikiolgunun dl~mda kaIan 7 paranazal sinus karsinomaholgudan birinde ameIiyattan sonra 8. ayda durapIastibolgesinde tumor nuksu saptanml~ ve ameliyahkabul etmeyen olgu 12. ayda kaybedil-mi~tir. KaIan6 olgu ise haIen izIenmektedirler (TabIo 11).OlguIanmlzm hi<;birinde BOS fistuIu geli~memi~tir.Bunu ameliyat somasmda duzenIi olarak yapllanIomber ponksiyonlara ve ameIiyat sonunda dura

7

Tiirk Nijro§iriirji Dergisi 7: 6 - 10, 1997 Oner: Kafa Kaidesi Cerrahisi

deliklerinin titizlikle kapahlmasmda kullandlglmlzyag greftlerine baglamaktaYlz. Ameliyat somaSlkomplikasyon olarak transfasial ve transkranialgiri~im yaphglmlz bir olguda birinci aym sonundafrontal cilt flebinde enfeksiyona bagh fish.illerolmu~sa da bunlar yapllan pansumanlarla kIsasiirede tedavi edilmi~tir. iki olguda ameliyat somaSl

Tablo 11:Cerrahi Giri~im $ekilleri

plgu No Giri~iIn $ekliAnterior transbazal giri~imMaksillektomi

Orbita egzenterasyonu2 Anterior transbazal giri~im

Maksillektomi

3 Anterior transbazal giri~imMaksillektomiEtmoidektomi

4 Anterior transbazal giri~imMaksillektomi

5 Anterior transbazal giri~imMaksillektomiEtmoidektomi

6 Anterior transbazal giri~imMaksillektomi

7 Anterior transbazal giri~imMaksillektomi

Orbita egzanterasyonu8 Anterior transbazal giri~im

MaksillektomiEtmoidektomi

9 Anterior transbazal giri~imMaksillektomi

Sonu<;

Eksitus

(Kanama)

Eksitus

(Akciger embolisi)Ya~!yor

Eksitus

(Tiimiir niiksii)

Ya~!yor

pnomosefalus olu~mu~, olfaktor sinir dl~mda kranialsinir has an izlenmemi~tir. 0<; olgumuzda ortaderecede temporal kas atrofisi geli~mi~tir.

TARTI~MA

On kafa kaidesi ile ilgili lezyonlarm ortayakonulabilmesi i<;in orbital <;atmm kaldlnlmasmlonerip ilk uygulayan Frazier'dir (6). Orbitalosteotomiler Jane ve ark. ile Jackson tarafmdan 1982

$ekill: Bir paranazal sinus karsinomu olgusunun ameliyatoncesi MR goruntusu.

$eki12, a ve b: Aym olgunun ameliyat somas! BT ornekleri

8

Turk N6ro§iriirji Dergisi 7: 6 - 10, 1997

ve 1984 Ylllannda yapllan yaymlar ile literaturegec;mi~tir (11,12,13). Anterior kafa kaidesigiri~imlerinin ilk onci.ilerinden olan Derome 1972Ylhnda transbazal yakla~lml bildirmi~tir (4).Derome'un yaymmdan soma on kafa kaidesinde yeralan lezyonlara van~ta transbazal giri~ime ilavetenyapllan bilateral osteotomileri gormekteyiz. AlMefty, Hakuba, Alaywan, Katsuhiro ve Sekhar bugiri~imleri uygulayan ve giri~ime katkllan olanyazarlardlr (1,2,10,15,22). Sekhar 1992 yllmdakiyaymmda transbazal giri~ime etmoidektorninin ilaveedilmesi ile orta hatta yer alan on, orta ve arka kafakaidesi lezyonlanna kolayhkla ve emniyetlevanlabilecegini bildirm~tir. Aym yazar bu yaymmdamalign patolojiler kadar benign lezyonlann da bucerrahi teknik yardlmlyla kolayhklac;Ikarhlabilecegini ifade etmi~tir (22).On kafa kaidesigiri~imine fasial giri~imi ekleyerek 1944 yllmda ilkkez yaYlmlayan Ray ve Mclean'dir (19). Gere;ekanlamda birle~ik giri~imi 19 olgu ile 1963 yllmdasunan Ketcham ve ark. olmu~tur (16). 1967 yllmdaparanazal sinus tiimorlerinde 10 yllhk tecriibesinikraniofasial giri~imle 32 olguda sunan Van Burenolmu~tur (26). 1979 yllmda Victor 1. Schram, 1985Yllmda Sundaresan ve 1993 yllmda Janecka birle~ikgiri~irnleilgili deneyimlerini sunrnu~lardrr (14,21,23).Bu giri~imde kullamlan rekonstruksiyonenfeksiyonlarm onlenilmesi kadar BOS fistiillerinini:inlenmesinde de e;okonemlidir.

Hemen turn yazarlar duranm e;ok titizkapahlmasmm yamslra perikranial flebin kaideyeserilip duraya dikilmesini onermektedirler ki biz demm olgularumzda bunu uyguladIk ve olgularumzdaBOS slzmhsma rastlamadlk. Kafa kaidesindeki

aC;lkhgmbuyuklugune gore tamirde e;e~itliyazarlartarafmdan farkll goru~ler bildirilmektedir. AC;lkhgmaz oldugu durumlarda sadece perikranial flep vetemporal kastan yararlamlmakta, daha geni~aC;lkhklann rekonstruksiyonunda ise kemikgreftlerden yararlamlmaktadu (5,7). Bizolgulanmlzda kemik greft kullanmadlk. Orbitaegzanterasyonu yapllan olgulanmlzda kaideyetemporal adeleyi sererek daha kuvvetli bir engelsagladlk. Kaidedeki ae;lkhgm kapat1lmasmda serbestlatissimus dorsi greftlerinin yam Slra deri greftlerininde kullamldlgl mevcut yaymlarda bildirilmektedir(22).Biz olgulanmlzda bunlan kullanmadIk. Dahai:incedenbildirdigimiz gibi perikranial flep ile fasyalata greftlerini tercih ettik. Temporal adeleninkullamldlgl olgularda temporal fossadaki e;okuklukserbest kann yag greftleri ile azaltllabilmektedir.Samii ise yaymlannda ameliyat somaSl olu~anaC;lkhklarm kapahlmasmda metil metakrilattan

Oner: Kafa Kaidesi Cerrahisi

yapllan protezler kullandlgml bildirmektedir (20).Yaymlarda bildirilen ameliyat sonraSlpnomosefalusa biz iki olgumuzda rastladlksa daherhangi bir giri~im uygulamadan duzeldiginigorduk (22). Yine literaturde bildirilen kranial sinirfele;lerine olfaktor si.nir dl~mda rastlamadlk(3,14,22,23,24).Bizbir olgumuzu damar yaralanmaslsonucunda bir digerini de akciger embolisi nedeniylekaybettik. Olgu saYlmlzm az olmasl nedeniylesagkahm konusunda yorum yapllamamakla birlikteJanecka'mn 1993 Yllmda yapml~ oldugu yaymmdasagkahm % 64 olarak bildirilmi~tir (14).

Sonue;olarak on kafa kaidesinde yeralan malignve benign tumorlerde bu giri~imin yararh oldugunuve ozellikle fasial yakla~lm gerektiren olgulannbolumlerarasl bir e;ah~ma Yl gerektirdiginivurgulamak isteriz.

Yazl~ma Adresi: Dr .Kazlm Oner6346 Sok.13/9Bostanh izmir

KAYNAKLAR

1. AlaywanM,Sindou M:Frontotemporal approach withorbitozygomatic remova1.Surgical Anatomy. ActaNeurochir 104:79-83,1990

2. Al Mefty O:The supraorbital pterional approach toskull base lesions. Neurosurgery 21:474-477,1987

3. Deda H, Yorulmaz 1, Ku<;uk B: Kafa kaidesitiimorlerinde transfasialve lateral fasialinfratemporalfossa yaklaf?lml.Turk Norof?ir Derg 4:1-8,1994

4. DeromeP, Akerman M, Anquez L:Les tumors speno­ethmoidales. Possibilites d' exerese et de reparationchirurgicales.Neurochirurgie SuppI18:1-164, 1972

5. DeromeP:Thetransbasalapproach to turnorsinvadingthe base of skull. Schmiedek HH, Sweet VH (ed),Operative Neurosurgical Techniques. Indication,Methods and Results, cilt 1, ikinci bash,Orlando:Grune Stratton, 1988:619-633i<;inde

6. Frazier CH: An approach to hypophsis through theanterior cranial fossa Ann Surg 57:145-150,1913

7. Gunhan 0, Cura a, Ozdemir S, Aras E: Palatodentalyaylllm gosteren maksilla tiimorlerinin per ve postoperatuvar protez uygulanmasl. Turk ORL DernegiXVI.MilliKongre Tutanaklan, 1983:275-280i<;inde

8. Gunhan 0, Kam B,Uluoz V, Ogut F:Paranasal maligntiimorlerin klinigi. Saghk Hastanesi Dergisi 4:12-15,1990

9. Gunhan 0, ovm!, KarClB: Kafa kaidesine yaYIhmgosteren yaygm etmoido maksillerbolge kanserlerineuyguladlglmlZcerrahi tedavi. Ege TIPDergisi 31:1-5,1992

9

Turk Noro§irurji Dergisi 7: 6 - 10, 1997

10. Hakuba A, Nishimura S:The orbitozygomaticinfratemporal approach: A new surgical technique.Surg NeuroI26:271-276,1986

11. Jackson IT, Marsh VR, Hide TA: Treatment of tumorsinvolving the anterior fossa. Head Neck Surg 6:901­913,1984

12. Jackson IT:Craniofacial osteotomies to facilitateresection of tumors of the skull base. Wilkins RH,

Rengachary S (ed), Neurosurgery Update 1, NewYorkMc Graw Hill, 1990:277-301 i<;inde

13. Jane JA, Park IS, Pobereskin LI: The supraorbitalapproach. Technical note. Neurosurgery 11:533-542,1982

14. Janecka IP: Nasal para nasal sinus carcinoma. SekharLN, Janecka IP (ed), Surgery of the Cranial Base, NewYork: Raven Press, 1993:497-505'i<;inde

15. Katsuhura K, Yasuo Y: An extensive transbasalapproach to frontal skull base tumors. J Neurosurg74:1011-1013,1991

16. Ketcham AS, Hoye RC: Complication ofintracraniafacial resection for tumors of the paranasalsinuses. Am J Surg 112:591-596, 1996

17. Morimasa H, Shuhci T, Keizo F, Kiyoshi S:Reconstruction of the anterior cranial fossa with the

galeal frontalis myofascial flap and vascularized outertable calvarial bone graft. Neurosurgery 36:725-731,1995

18. Moore El: Technique chirurgicale oto-Iaryngologique.Premier Fascicule.L'oreille et ses Annexes. Paris:Libraire Octava Dein, 1992, 255 s.

10

Oner: Kafa Kaidesi Cerrahisi

19. Ray BS,Mclean JM: Combined intracranial and orbitaloperation for retinoblastoma. Arch OphtalmoI30:437­439,1941

20. Samii M, Draf W: Surgery of space occupying lesionsof the anterior skull base. Samii M, Draf W (ed), Surgeryof the Skull Base, Berlin:Springer -Verlag,1989:154-232i<;inde

21. Schram VL, Myers EN, Maroon JC: Anterior skull basesurgery for benign and malignant disease.Laryngoscope 89:1077~1091,1994

22. Sekhar LN, Anil M, Chandra NS:The extended frontalapproach to tumors of the anterior, middle andposterior skull base. J Neurosurg 76:198-206,1992

23. Sunderasan N, Shah JP: Craniofacial resection foranterior skull base tumors. Head Neck Surg 10:219­224,1988

24. Spetzler RF, James MH, Stephan B, EdwardJ:Preservation of olfaction in anterior craniofacialapproaches, J Neurosurg 79:48-52,1993

25. Spetzler RF, Pappas CTE: Management of anterior skullbase tumors. Clin Neurosurg 28:341-350,1968

26. Van Buren JM, Ommaya AK, Ketcham AS:Ten yearsexperience with radical combined craniofacial resectionof the malignant tumors of paranasal sinuses. JNeurosurg 28:341-350, 1968

27. Weymuller EA: Paranasal sinus neoplasm. CummingsCW, Fredricson JM (ed), Otolaryngology Head andNeck Surgery, ikinci baskl, St. Louis:Mosby Year BookCo, 1993:940-964 i<;inde