op. dr. h. gürsoy palatjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/634660276391092500.pdf · of fertility in...
TRANSCRIPT
Premenopozal Dönemde
Kontrasepsiyon
Op. Dr. H. Gürsoy PALA
Dr. E. Hayri Üstündağ Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi
İzmir-2012
Perimenopozal Dönem • Reprodüktif yaşam → Primordial
foliküller ↓
• 40 yaş ↑ → Kayıp hızlanır
• Kayıba rağmen → Ovulasyon devam → 40 yaş ↑ çoğu kadında düzenli mens
Perimenopozal Dönem • Perimenopoz→ Menopoz öncesinde
başlayıp menopozdan 1 yıl sonrayı da kapsayan, menopozun endokrinolojik, biyolojik ve klinik belirtilerinin başladığı dönem
• Gebelikte ↑ maternal ve fetal risk
• Mutlaka perimenopozal dönemde kontrasepsiyon gerekliliği
Perimenopozal Dönemde Hormonal DeğiĢiklikler
.Commonly after 40 . Aging follicles Lose their productive = Ovarian reserve Quality remaining follicle resistant to GnRh- Inhibin (A) (B) (and E ) -- FSH E2 Hormonal Via auto/paracrine Fluctuations Feed back HPO FSH ; LH(N);E2(N ) Follicles maturation . Oocyte maturation time E . Insufficient (E) to Trigger LH surge Anovulation
Perimenopozal Dönem
• YaĢlanma süreci (reprodüktif- nonreprodüktif geçiĢ)
• Endokrinolojik, biyolojik ve klinik değiĢiklikler
• Hormonal Dalgalanmalar
Gebe kalabilir
Menopozal Semptomlar
Kanama problemleri, menstrüel düzensizlik
Dunson DB, Columbo B, Baird DD. Changes with age in the level and duration of fertility in the menstrual cycle. Hum Reprod 2002;17(5):1399–403
Fertilite
• Geç 30’lu yaş-menopoz→ fertilite ↓
• 20-25 yaş → yıllık konsepsiyon oranı → 110/1000
• 40 yaş ↑ → 12/1000
• Fetal anomali, düşük, diğer gebelik komplikasyonları → yaşla ↑
• HĠÇBĠR KONTRASEPTĠF METOD SADECE YAġ NEDENĠYLE KONTRENDĠKE DEĞĠLDĠR
WHO e-reference http://www.who.int/reproductive-health/publications/mec/mec.pdf
Menstrüel Disfonksiyon
• Çoğu kadında öngörülemeyen, fazla kanama
• Jinekolojik cerrahi
• Hormonal kontraseptif rejimler histerektomiye alternatif, etkili strateji
NICE guideline; Heavy Menstrual Bleeding: cg44 www.nice.org.uk/ CG44niceguideline
Vazomotor Semptomlar
• Menopozal geçiş→%80 kadın
• Sıcak basması, gece terlemesi, çarpıntı → yaşam kalitesi ↓
• Östrojen içeren hormonal rejimler hariç gösterilmiş etkili tedavi seçeneği Ø
• Küçük randomize çalışmalar → Bazı kadınlarda anti-depresan, gabapentin
• Bitkisel tedavi → ikna edici kanıt Ø
Archer DF, Seidman L, Constantine GD, Pickar JH, Olivier S. A double-blind, randomly assigned, placebo-controlled study of desvenlafaxine efficacy and safety for the treatment of vasomotor symptoms associated with menopause. Am J Obstet Gynecol 2008
YaĢa Bağlı Risk YAġ ĠNSĠDANS
(/100.000) REFERANS
MI 35-49 13 1998 Büyük Britanya
Ġnme 45-55 24 2005 Büyük Britanya
VTE 40-44 5-17 1998 WHO
Meme Ca 45-49 90,7 2001-2005 Ġskoçya
S.M.R. Hardman, A.E. Gebbie / Maturitas 63 (2009) 204–212
Yöntemler • Kombine Hormonal Kontraseptifler - Oral, transdermal, vajinal halka, enjeksiyon
• Sadece Progesteron içeren Kontraseptifler - Oral, depo IM, subcutan, intrauterin sistem
• Bakır RĠA
• Acil Kontraseptifler
• Bariyer Metodlar -Kondom, diafram, kadın kondom, spermisit
• Sterilizasyon -Tuba ligasyonu, histeroskopik yöntemler,
vazektomi
Kombine Oral Kontraseptifler • 30 mcg ve ↓ etinil E2 içeren
monofazik → çoğu kadında ilk seçim için uygun
• En düşük doz östrojen kullanımı tavsiye edilmesine rağmen; 20 ve 30 mcg arası güvenlik açısından farkı gösteren Ø
• 20 mcg → zayıf siklus kontrolü → kırılma kanaması sık
• Bi / trifazik hap → siklus kontrolünde hiçbir yaşta avantajı Ø
Gallo MF, et al. 20mcg vs >20mcg estrogen COC for contraception. Cochrane Database Syst Rev 2008;8(4):CD003989
van Vliet HA. Triphasic vs monophasic oral contraceptives for contraception Cochrane Database Syst Rev 2006;19(3):CD003553
Türkiye’de Mevcut KOK’lar
Östrojen
Etinil estradiol
(micrograms)
Ticari ismi Progestin Doz
(mg)
20 mcg
Miranova® 21 draje levonorgestrel 0.10
Myralon® 21 tablet desogestrel 0.15
Yazz® 24+4 tablet drospirenone 3.0
Reginon® 21-63 draje gestoden 0.075
30 mcg
Microgynon® 21 draje levonorgestrel 0.15
Desolett® 21 tablet desogestrel 0.15
Yasmin® 21 tablet drospirenone 3.0
Ginera® 21 draje gestoden 0.075
Belara® 21 draje chlormadinone 2
Reginon® 21 draje gestoden 0.075
KOK
KOK
• Azalmış hapsız dönemle → etki ↑ ve kanama problemleri ↓
• Perimenopoz → hapsız dönemdeki vazomotor semptomlar ↓
• 84/7 → ara kanama sık (21/7’e göre)
Archer, D.F., Jensen, J.T., Johnson, J.V., Borisute, H., Grubb, G.S. and Constantine, G.D. Dec 2006. Evaluation of a continuous regimen of levonorgestrel/ethinyl estradiol: phase 3 study results. Contraception, 74(6):439–45..
KOK
• 24/4 → 21/7’e göre vasomotor semptomlar ↓
• Drospirenon → antiandrojenik, antimineralokortikoid, premenstrüel disforik bzk
• Hipofiz-ovaryan aks baskılama → ↓ ovulasyon, fonksiyonel kist ↓ (21/7’e göre)
Willis, S.A., Kuehl, T.J., Spiekerman, A.M. and Sulak, P.J. 2006 Aug. Greater inhibition of the pituitary: ovarian axis in oral contraceptive regimens with a shortened hormone-free interval. Contraception,74(2):100–3.
KOK
• Sürekli kullanım →21/7 geleneksel kullanım ile kontraseptif etkisi benzer; mense bağlı pelvik ve baş ağrısı ↓
• Perimenopoz → değişik KOK progestagenlerinin etkisi için yeterince çalışma Ø
EdelmanA, et al. Continuous vs cyclic use ofCOC: a systematic cochrane review of randomised controlled trials. Hum Reprod 2006;21(3):573–8.
Oral Kontraseptifler • Doğal östrojen (estradiol) içeren
KOK→ KVS’e az yan etki → ??
• KVS yan etki için kanıta ihtiyaç
• Kontraseptif etkinlik benzer
• Kırılma kanaması benzer
• Pahalı
Fruzzetti F, Bitzer J. Review of clinical experience with estradiol in combined oral contraceptives. Contraception 2010;81:8–15.
Transdermal/Vaginal Kombine Kontrasepsiyon
• Transdermal → 3 hafta boyunca haftalık, 1 hafta yok (20 mcg EE-150 mcg norgestromin/gün)
• Vaginal → 3 hafta boyunca, 1 hafta yok (15 mcg EE-120 mcg etonorgestrel/gün)
• KOK’larla benzer risk ve fayda (TTS→meme hassasiyeti-bulantı↑, ring → irritasyon)
• Daha yaşlılar için → Her gün hap alma problemi Ø
• Laktoz intoleransı, inflamatuar barsak hast., karaciğer hast. olanlarda iyi seçenek Lopez LM, et al. Skin patch and ring versus COC for contraception. Cochrane
Database Syst Rev 2008;23(1):CD003552
KOK
• KOK → doğru kullanım’da başarısızlık oranı %0,3
• İngiltere’de FSRH kanıta dayalı rehber’inde KOK, 50 yaş’ına kadar medikal veya aile öyküsünde kontrendikasyonu olmayan, sigara içmeyen kadınlarda kullanılabilir
Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare. Evidence based guidelines on contraception for women aged over 40; 2005. www.ffprhc.org.uk/ admin/uploads/contraceptionover40.pdf
Kombine Kontraseptif Risk / Fayda
• VTE
• MI
• Ġnme
• Servikal Kanser
• Meme Kanser
• Ovaryan Kanser ↓
• End. Kanser ↓
• KMY ↑
• Vazomotor semp. ↓
• Kanama ↓
• Ağrı ↓
• Kontrasepsiyon
Venöz Tromboemboli
• KOK kullananlarda 3-6 kat ↑
• Mutlak risk yılda 15-30 / 100.000
• Yaşa bağlı ↑
• 40-44 yaş arası, 20-24 yaş’a göre 2 kat ↑
• Trombofili, obesite, sigara içme, HT, DM → VTE ↑
• KOK kullanımının ilk yılında VTE ↑
Lindqvist PG, Epstein E, Olsson H. The relationship between lifestyle factors and VTE among women: a report from the MISS study. Br J Haematol 2009;144(2):234–40
VTE
• Desogestrel içeren KOK → diğer KOK’lara göre 2 kat risk
• 10-15 / 100.000 levonorgestrel içeren KOK
• 20-30 / 100.000 desogestrel içeren KOK
• 60 / 100.000 GEBELİK !!! • Sigara içen perimenopozal
kadında KOK önerilmez Lindqvist PG, Epstein E, Olsson H. The relationship between lifestyle factors and VTE among women: a report from the MISS study. Br J Haematol 2009;144(2):234–40
MI
• 23 çalışmanın incelendiği metaanalizde KOK kullananlarda MI odds oranı → 2,5 (%95 CI 1,9-3,2)
• Yaşla risk ↑
• Sigara içmeyen ve MI için spesifik risk faktörü olmayanlarda ↑ risk Ø
• Düşük doz KOK, hormonal olmayan metodlara göre anlamlı metabolik değişiklik yapmaz
Khader YS, Rice J, John L, Abueita O. Oral contraceptive use and risk of MI: a meta-analysis 1966–2002. Contraception 2003;68(1):11–7
Ġnme • KOK kullananlarda iskemik
inmede az bir artış
• Sigara, HT ve migren riski ↑
• 35 yaş ↑ → KOK kullananlarda, kullanmayanlara göre 2 kat risk
WHO Collaborative Study. Haemorrhagic stroke, overall stroke risk and COC: results of an international multicentre case–control study. Lancet 1996;348(9026):505–10
Meme Ca
• 40-50 yaş → Meme ca gelişimi sık (ABD’de 1/63)
• Meme ca risk artışı çok az (relatif risk 1,24) →KOK alımı kesildikten 10 yıl sonra normal
• Kullanım süresi,aile öyküsü, ilk kullanım yaşı, hormon içeriği → meme ca etkilediği yönünde kanıt Ø Marchbanks PA, McDonald JA,Wilson HG, et al. Oral contraceptives and breast cancer. N Engl J Med 2002;346(26):2025–32.
Serviks Ca
• 5 yıl ↑ KOK kullanımı ile risk ↑ • Bir şekilde HPV enfeksiyonunda
kofaktör • 5-9 yıl → rölatif risk 2.82 (%95
CI 1,46-5.42) • 10 yıl ↑ → 4,03 (%95 CI 2,09-
8,02) • Kesildikten sonra risk 10 yılda
normal
International collaboration of epidemiological studies of cervical cancer. Lancet 2007;370(9599):1609–21
Over Ca • 5-9 yıl kullanımda RR → 0,64
(CI 0,59-0,69)
• 15 yıl ve ↑ kullanımda RR → 0,42 (CI 0,36-0,49)
Endometrium Ca • Kullanımda risk %40 ↓
• Kesildikten sonra 15 yıl bu etki devam
Beral V, Doll R, Hermon C, Peto R, Reeves G. Ovarian cancer and oral contraceptives: collaborative reanalysis of data from 45 epidemiological studies including 23257 women with ovarian cancer and 87303 controls. Lancet 2008;371(9609):303–14
Combination oral contraceptive use and the risk of endometrial cancer. The Cancer and Steroid Study of the Centers for Disease Control. JAMA 1987;257(6):796–800
KMY
• 40 yaş ↑ → KOK, kemik demineralizasyonu ↓
• Fraktür riskini ↓ dair kanıt Ø • Oligomenoroik,perimenopozal
kadınlar → 20 mcg EE → anlamlı vertebral KMY ↑
• Ayrıca; mastalji,baş ağrısı, kilo alımı,bulantı → plasebo’ya göre anlamlı değişiklik Ø
Michaelsson K, Baron JA, Farahmand BY, Persson I, Ljunghall S. Oral contraceptive use and risk of hip fracture: a case control study. Lancet 1999;353(9163):1481–4
Sadece Progestagen içeren Hap
• Çoğu POP, 2. jenerasyon prog. (levonorgestrel, noretisteron)
• Yaşlı kadınlarda POP her gün aynı zamanda (3 saat içinde) kontraseptif etki mükemmel
• Mevcut meme ca ‘de kontrendike
• Kanama irregüler
• Yaşlı kadınlarda menstrüel disfonksiyonda yeri Ø
Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care Clinical Effectiveness Unit. UK Medical Eligibility Criteria for Contraceptive use; 2006. http://www.ffprhc.org.uk/admin/uploads/298 UKMEC 200506.pdf
Subdermal Progestagen
• Etonorgestrel içeren, 3 yıl, %99 ↑ kontrasepsiyon
• Mevcut meme ca’da kontrendike
• %20 amenore
• Kilo alımı, duygusal labilite, akne, baş ağrısı, depresyon
• İrregüler kanama → gereksiz endometrial örnekleme
Graesslin O, Korver T. The contraceptive efficacy of Implanon: a review of clinical trials and marketing experience. Eur J Contracept Reprod Health Care 2008;13(Suppl. 1):4–12
Enjektable Progestagen • Depo medroksi progesteron
asetat • 12 hafta • %50-70 amenore • KVS risk faktörü, kontrollü HT,
VTE öyküsü, 35 yaş ↑ sigara içen • KMY ↓ (30 ay→ normal) • FDA → diğer metodlar uygun
değilse sadece 2 yıl Arias RD, Jain JK, Brucker C, Ross D, Ray A. Changes in bleeding patterns with depo medroxyprogesterone acetate subcutaneous injection 104mg. Contraception 2006;74(3):234–8
Intrauterin Sistem • 5 yıl • 45 yaş ↑ takılmışsa 7 yıl • %97 mens kan kaybını ↓ • %50 amenore • Perimenopozal ağır kanamalarda
POP ve DMPA’a göre üstün • Endometrial ablasyona göre de
etkin • Histerektomi’ye göre ucuz,
yaşam kalitesinde değişiklik Ø Lete I, Obispo C, Izaquirre F, et al. The levonorgestrel IUS (Mirena) for treatment of idiopathic menorrhagia. Assessment of quality of life and satisfaction. Eur J Contracept Reprod Health Care 2008;13(3):231– 7.
KVH • POP ve subdermal implant→ VTE,
MI,inme insidansında artış Ø
• DMPA → normotansif kadınlarda VTE, MI, SVO risk artışı Ø
• IUS → bilinen metabolik yan etki Ø Vasilakis C, Jick H, del Mar Melero-Montes M. Risk of idiopathic VTE in users of progestogens alone. Lancet 1999;354(9190):1610–1.
Kanser
• KOK ve POP’un meme ca riski benzer
• DMPA’da meme ca riskinde az bir artış
• IUS’in riski arttırdığına dair kanıt Ø
Editorial: contraceptive methods and breast cancer risk: an update. Contracept Rep 2000;11(2):9–11
KMY • POP→ KMY’i etkilemez
• DMPA → KMY ↓, fakat kırık riskini arttırdığı gösterilmemiş
• DMPA → sadece yaş nedenli kontrendike kabul edilmemeli
• Sigara, düşük BMI, tiroid hastalığı, steroid, osteoporoz öyküsü → kontrendike
Guilbert ER, Brown JP, Kaunitz AM, et al. The use of DMPA in contraception and its potential impact on skeletal health. Contraception 2009;79(3):167–77.
Acil Kontrasepsiyon
• Sadece levonorgestrel içeren acil kontrasepsiyon geniş şekilde kullanılabilir
• LNG-EC; Kombine E+P (Yuzpe)’e göre daha etkili ve tolere edilebilir
• Gebelik, düşük ve CYBH’a anlamlı etkisi Ø
• Gerektiğinde perimenopozal hastaların kullanması gerektiği anlatılmalı
Raymond, E.G., Trussell, J. and Polis, C.B. Jan 2007. Population effect of increased access to emergency contraceptive pills: a systematic review. Obstet. Gynecol., 109(1):181–8
Bariyer Yöntemleri • Kondom→ CYBH’dan korur (yaşlı
kadınlarda da artmakta) →%15 başarısız • Diafram→ popülaritesi ↓ (%16
başarısız) • Kadın kondomu → geniş kullanım
alanı Ø (%21 başarısız) • Servikal cap → %16-32 başarısız • Spermisit →%29 başarısız • Sadece seçilmiş bazı vakalar
Bodley-Tickell AT, Olowokure B, Bhaduri S, et al. Trends in sexually transmitted infections (other than HIV) in older people: analysis of data from an enhanced surveillance system. Sex Transm Infect 2008;84:312–
Rahim Ġçi Araç • Hormonal yan etki Ø
• 40 yaş ↑ uygulanırsa → menopoza
kadar kalabilir
• Uzun, fazla miktarda, ağrılı kanama
• Bakırlı RIA → takıldıktan sonraki 20 gün 9,7/1000 → PID
• PID → LNG-IUS’de 4 kat ↓
Paragard prescribing information http://www.paragard.com/hcp/custom_ images/ParaGard_HCP_PI.pdf last accessed 5/19/08
Sterilizasyon
• Yeni yöntemler nedeniyle popülaritesini kaybetmekte, hala uzun dönem seçenek
• Mini L/T-L/S-H/S • Essure (H/S)→ oral analjezi,
obezite, kardiopulmoner hast. vb. komorbiditesi olan, pahalı, 3 ay sonra kontrol(USG/X-ray)
• Adiana (H/S) →tubal implant, skar, 3 ay sonra HSG
Hurskainen R, Hove SL, Gissler M, et al. Hysteroscopic tubal sterilization: a systematic review of the Essure system. Fertil Steril 2010 DOI: 10.1016/j.fertnstert.2009.02.080
Kontrasepsiyon BaĢlangıcı
• Mens’den sonra 5 gün içinde
• DMPA→Enjeksiyondan 2-3 hafta sonra → Gebelik Testi (Amenore’de gebeliği ekarte etmek)
• Korunmasız ilişkide → 5 gün içinde Acil Kontraseptif → Sonrası mutlaka primer yöntem
Nelson, A. 33, March 2008. Quick-Start/Same-day-start Contraception: Breaking down Barriers for Women. The female patient, 25–7
Kontrasepsiyon BaĢlangıcı • Acil kontrasepsiyonda → Bakırlı
RIA’da seçilebilir
• Mens’den sonra 5 gün içinde kontrasepsif yöntem başlanmamışsa → ek yöntem
• Ek yöntem → KOK, halka, enjeksiyon, implant sonrası 7 gün
→ patch’den sonra 9 gün
Implanon [package insert]. Roseland (N.J.): Organon U.S.A. Inc; 2007
HRT’e GeçiĢ • Ortalama menopoz yaşı 50,7 (%95;
44-56) • 55 yaş→ %96 kadın postmenopoz→
Kontrasepsiyon kesilmesi önerilebilir • Özellikle östrojen içeren
kontraseptif→ menopoz tespiti zor • 6 hafta ve ↑ yöntem bırakılır → FSH
ölçümü (gerekirse 2 kez) → 30 mIU/cc ve ↑ → ovaryan yetmezlik → HRT
Faculty for Family Planning and Reproductive Health Care Clinical Effectiveness Unit. 2005. FFPRHC Guidance (January 2005). Contraception for women aged over 40 years. J. Fam. Plann. Reprod. Health Care, 31(1):51–63
KOK
LNG-IUS
DMPA/Ciltaltı implant
• KVH riski → yaşla↑;Kombine kontraseptifler’le artabilir
• KVH riski Ø →Kombine kontraseptifler menopoza kadar kullanılabilir
• DMPA ve noretisteron enantat→ hipoöstrojenik etki ve HDL ↓
• POP ve LNG-etonorgestrel içeren implantlarda bu etki ↓
• Acil kontrasepsiyon → kısa süreli kullanım → KOK/POP’dan ↓ KVS yan etki
Kategori Klinik ifade
1 Kullanılmasında sakınca olmayan durum
2 Kullanım avantajlarının teorik yada
kanıtlanmıĢ risklerden fazla olduğu durum
3 Teorik yada kanıtlanmıĢ risklerinin
kullanım avantajlarından fazla olduğu
durum
4 Kullanılması durumunda kabul edilemez
sağlık sorunları oluĢturduğu durum
• Hiçbir kontraseptif metod sadece yaş nedeniyle kontrendike değildir
• Perimenopozal kadınlarda; kardiovasküler risk faktörlerinin yönetimi kritik
• Kontraseptif kullanacak kadınlar→ sağlıklı diyet, egzersiz ve sigarayı bırakma
• KOK → sigara içmeyen, sağlıklı ve KVS risk faktörü olmayan hastalarda en uygun seçenek
• Sadece DM → KOK önerilebilir
• Multiple KVS risk faktörü → Progesteron içeren/hormonal olmayan yöntemler
• Gerektiğinde perimenopozal dönemde → Acil kontrasepsiyon
• Perimenopozal ağır kanamalarda → LNG-IUS
• Bakırlı RIA → 40 yaş ↑ uygulanırsa → menopoz
• KOK ve DMPA → 50 yaşına kadar Diğerleri → 55 yaş • 50 yaş ↑ → son mensten itibaren 1 yıl • 50 yaş ↓ → son mensten itibaren 2 yıl
KONTRASEPSĠYON