Multimodal Analjezide Zayıf Opiatların Yeri

Dr Sacit GÜLEÇEskişehir Osmangazi ÜniversitesiTıp Fakültesi, Anesteziyoloji ADAlgoloji BD.

Multimodal Analjezi nedir?

Farklı yollarla analjezi sağlayan birden fazla analjezik ve adjuvanı birlikte kullanmaktır. Amaç tek tek kullanıma göre daha az dozla daha iyi analjezi ve daha az yan etki oluşturmaktır

Analjezi

Yan etki

Yan etkiAnaljezi

Tek ilaçla analjezi

Multimodal analjezi

Multimodal analjezi ne zaman gereklidir

• Postoperatif analjezi

• Preemptif analjezi

• Kronik ağrı tedavisi

Sistemik bir yaklaşımla multimodal analjezide hedefler

•Yukarıya doğru transmisyonun modülasyonu•Santral persepsiyonun değiştirilmesi•Desenden inhibitör yollarda modülasyon

Üç alana birden müdahele etmek daha etkili

Nosiseptif imputları azaltmakPeriferik etkili ilaçlar

Lokal AnestetiklerLokal infiltrasyonSinir blokları Spinal/Epidural blok

NSAIDSSikloojenaz inhibisyonu

Spinal kordu etkileyen ilaçlarOpiatlarNSAİİNMDA reseptör antagonistleriGabapentinoidler

Santral etkili ilaçlarOpiatlar

Beyin sapı, talamus ve kortekste opiat reseptörleri

Parasetamol

Desenden yollara etkili ilaçlarTramadolKlonidine5HT3 antagonistlerTrisiklik antidepresanlar,SNRI

Sonuçlar•Ağrıda azalma•Daha az yan etki•Daha az komplikasyon•Hızlı derlenme •Yatış süresinde azalma•Kronik ağrıya dönüşün engellenmesi

Multimodal analjezide temel ilaç opiattır

Sistemik opioid – Nosiseptif inputları azaltmak ( - ? )– Santral etki ( + )– Desenden yollara etki ( - )

Nosiseptif imputları azaltmak– NSAİİ– NMDA reseptör antagonistleri– Gabapentinoidler

Desenden yollara etkili ilaçlar– Tramadol– Klonidin– 5HT3 antagonistleri– Trisiklik antidepresanlar,SNRI

Üçlü birliktelikler

• NSAİİ – Opiat - Tca

• NSAİİ – Parasetamol –Tca

• Gabapentinoid – Opiat – Tca

• Gabapentinoid – parasetamol – Tca

• NSAİİ – Tramadol

• Gabapentinoid - Tramadol

İkili birliktelikler

• NSAİİ – Opiat

• Gabapentinoid – Opiat

• Opiat – Klonidin

• Opiat – Tca

• Parasetamol – Opiat

• Parasetamol - Tramadol

NSAİİ

Opioid kullanımı %30-50 azalırOpioid yan etkileri azalırVAS 2/10 azalırPreemptif etkileri var

LEESE CLIN PHARM 2000, REUBEN J BONE JT SURG 2005 MCGETTIGAN JAMA 210206

Asetaminofen

Opioid kullanımı 20-30% azalırOpioid yan etkileri azalırNSAİİ larla aditif etki vardırAntienflamatuvar etki yok REMY BR J ANAESTH 2005, FLETCHER CAN J ANES 1997

Hangi NSAİ?

• GIS yan etkisi az olsun

• Kanama eğilimini artırmasın

COX2 inhibitörleri

Kardiyak ve Serebral iskemiye dikkat!!

KVS yan etkileri az olsun

Naproksen

Summary Relative Risk forCardiovascular

Event(95%CI)

DrugIndomethacin 1.30 (1.07 - 1.60)Meloxicam 1.25 (1.00 - 1.55)Ibuprofen 1.07 (0.97 - 1.18)Piroxicam 1.06 (0.70 - 1.59)Naproxen 0.97 (0.87 - 1.07)Diclofenac 1.40 (1.16 - 1.70)Celecoxib 1.06 (0.91 - 1.23)

Rofecoxib, > 25 mg 2.19 (1.64 - 2.91)Rofecoxib, ≤ 25 mg 1.33 (1.00 - 1.79)

CI indicates confidence interval.McGettigan and Henry JAMA. 2006.

Hangi Opiat?

• Güçlü Opiat

• Zayıf Opiat– Kodein– Tramadol

Kodein Morfinden daha az bağımlılık yapar Çekilme semptomları göreceli olarak daha azdır

Vree TB Int J Clin Pract 2000; 54:395-398

Opioid kötüye kullanımının yavaş salınımlı güçlü opioidlerde %5 lerde, yavaş salınımlı tramadolde

%2.7, NSAİ lerde ise %2.5 olduğu bildirilmektedir

Adams EH et al. A comparison of the abuse liability of tramadol, NSAIDs, and hydrocodone in patients with chronic pain. J Pain Symptom Manage 2006;31:465-76.

Kodein

Kodein 1932 yılında Pierre Jean Robiquet tarafından izole edilmiştirDünyada en yaygın kullanılan opioiddirZayıf opioidlerin prototipidir200 mg oral kodein 30 mg oral morfine denktir.

• Kodein aslında bir ön ilaçtır. İnaktiftir.

• Karaciğerde metabolize olarak aktif compaund morfin ve kodein 6 glukronid oluşur (%5-10)

• Bu aktif metabolitlerin oluşumu “CYP2D6” enzimine bağımlıdır.

Yan etki profili

• Bulantı/kusma

• Konstipasyon

• Genetik polimorfizim

Tramadol

• Zayıf mü reseptör agonisti• Zayıf Seratonin/Norepinefrin reuptake inhibitörü• Hem santral etki hem desenden inhibisyon

üzerine etki• Bulantı, kusma, konstipasyon, solunum

depresyonu ve bağımlılık potansiyeli daha az• MAO inhibitörü,SSRI kullananlarda Seratonerjik

sendrom riski

• Preoperatif piroksikam ve tramadol kombinasyonu analjezik etkinliği artırıyor

Lauretti GR et al. Reg Anesth 1997

• Politravmalı hastalarda asetaminofen ve kodein kombinasyonu sadece ketorolak kullanımından daha üstün

Francheschi F et al. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2010

• Tramadol, parasetamol kombinasyonu orta ve şiddetli ağrılarda etkinDhillon S Clin Drug Invest. 2010

• Kodein, parasetamol ve ibuprofen sinerjik etkiliMitchell Det al. Eur J Pharmacol.

2010

• Kodein ve diklofenak sinerjik etkiliAndrade JM. Et al. Pharmacol Biochem Behav. 2003

Pozitif sonuçlar•Ağrıda azalma•Daha az opiat kullanımı ve opiata bağlı daha az yan etki (diğer ilaçların yan etkileri ekleniyor)

Elia N ve ark. Does Multimodal Analgesia with Acetaminophen, Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs, or Selective Cyclooxygenase-2 Inhibitors and Patient-controlled Analgesia Morphine Offer Advantages over Morphine Alone?: Meta-analyses of Randomized Trials

Anesthesiology 2005 103:6;1296-1304