organisation de la protection sociale
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ORGANISATION DE LA PROTECTION SOCIALE. Docteur Jacques BEZ Médecin Conseil Chef du Service Médical de la Haute-Garonne. l Corporations abolies avec la Révolution en 1791. l Début du 20ème siècle, un système d’assistance sociale fondé sur des cotisations volontaires des salariés, - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
ORGANISATION DE LA PROTECTION SOCIALE
Docteur Jacques BEZMédecin Conseil Chef du Service Médical
de la Haute-Garonne
Début du 20ème siècle, un système d’assistance sociale fondé sur des cotisations volontaires des salariés,n’assurait pas une protection contre les risques sociaux dus à la perte de revenu
Corporations abolies avec la Révolution en 1791
Cependant certains régimes n’étaient pas prêts à perdre les avantages acquis
En 1945, création du Régime Général, avec mission de couvrir l’ensemble de la population
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1958 : L’Assurance Chômage est créée hors Sécurité Sociale
1947 : Régime de retraite et de prévoyance des cadres
1962 : Retraite complémentaire pour les salariés du secteur privé
Au même moment, des régimes de Sécurité Sociale furent mis en place
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1972 : Assurance Vieillesse obligatoire pour l’ensemble des salariés 1978 : Prestations familiales sans condition d’emploi à toute personne résidant légalement sur le territoire français
2000 : La Couverture Maladie Universelle (CMU) permet de couvrir progressivement l’ensemble de la population
1989 : Le Revenu Minimum d’Insertion (RMI)
2009 : Le Revenu de Solidarité Active (RSA)
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3 grands régimes de base :
1- LES RÉGIMES D’ASSURANCE MALADIE
Le régime général couvre 80 % des prestations de la population
Les travailleurs du secteur agricole (MSA) représentent 10 % de la population
Les artisans et les commerçants (CANAM)
Autres régimes dits « particuliers » : EDF, SNCF...
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1.1 - Les prestations en nature
Ensemble des soins : actes et prescriptions
La couverture varie selon la nature des dépenses : 70 % pour une consultation
1.2 - Les prestations en espèces
Compensent la perte d’un revenu professionnel pour l ’assuré : - Indemnités journalières (arrêt de travail) : phase aiguë des lésions = ITT
- Rente A.T ou pension d’invalidité : phase chronique des lésions = séquelles
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2 - LES RÉGIMES COMPLÉMENTAIRES
2.1 - 84 % des personnes vivant en France ont une assurance maladie complémentaire
Trois types d’institutions :
les mutuelles (à but non lucratif) couvrent 7 % des dépenses de santé les assurances privées (3 %) les institutions de prévoyance (2 %)
2.2 - Prennent en charge 7,5 % des dépenses de santé
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3 - LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE (CMU)
Protège toutes les personnes en situation de précarité (1,1 million de personnes)
Couverture complémentaire gratuite(5 millions de personnes)
Exemptés du ticket modérateur
Dispensés de l’avance des frais des soins
Choisir librement leurs prestataires pour leur couverture complémentaire (CMUC)
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4 - L’ORGANISATION DE L’ASSURANCE MALADIE
Un secteur public avec les hôpitaux
Un secteur privé avec les cliniques, les cabinets
médicaux et paramédicaux
Une nouvelle classification commune :
- Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM)
- tarification à l ’activité (T2A)
Soins de haut niveau de qualité
Possibilité de choisir librement les professionnels de santé
Pas de liste d’attente pour le patientLA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 8
Les professionnels de santé ont une très large liberté de prescription et de pratique : autorisation préalable limitée
Le parlement définit des objectifs financiers par la loi annuelle de financement de la Sécurité Sociale
L’État est responsable du secteur hospitalier public et privé, (ARH) du secteur des médicaments
L’Assurance Maladie est responsable du secteur des soins facturés à l’acte (l’URCAM)
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Les conventions avec les professions médicales et paramédicales définissent les conditions de leurs activités et fixent les tarifs des honoraires, dans les limites financières définies par le Parlement, sous le contrôle de l’État
En 2010 : régionalisation de la gestion avec la création des Agences Régionales de Santé
L’Assurance Maladie est de plus en plus financée par des ressources publiques
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5.1 - Régime vieillesse obligatoire
5 - L’ASSURANCE VIEILLESSE
Principalement fondé sur le versement d’une cotisation
Pension sur la base des cotisations versées et selon la duréede cotisations
Une prestation de base et les retraites complémentaires (AGIRC et ARRCO)
- La pension de réversion :
Au décès d’un assuré, le conjoint survivant bénéficie de 54 % de la pension du bénéficiaire
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5.3 - La gestion de l’assurance vieillesse
Les pouvoirs publics exercent une tutelle sur le régime de base obligatoire
Les partenaires sociaux ont un rôle beaucoup plus important dans la gestion des régimes complémentaires obligatoires
5.2 - Les retraites complémentaires non obligatoires
Importance encore limitée, mais qui s ’accroît régulièrement
Payées sur une base individuelle ou plan de retraite de groupe
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6 - LA POLITIQUE FAMILIALE
Large éventail de prestations
Depuis 1978, les prestations familiales sont versées à toute personne répondant aux critères d’ouverture des droits, sans condition d’activité ou de cotisations personnelles
Les orientations politiques sont prises par l’État
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6.1 - Les principales prestations d’entretien
Les allocations familiales (AF) :
Principale prestation versée aux familles qui élèvent deux enfants ou plus, âgés de moins de 20 ans
Les enfants handicapés :
- L’Allocation d ’éducation spéciale (AEEH)
- L’Allocation de présence parentale (APP)
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6.2 - La compensation de l’emploi et des charges
de famille
Allocation parentale d’éducation
Allocation de garde d’enfant à domicile
Aide à la famille pour l’emploi d’une assistante
maternelle agréée (AFEAMA)
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6.3 - Les aides au logement
6.4 - Les revenus minimums
L’Allocation de Parent Isolé (API)
L’Allocation aux Adultes Handicapés (AAH)
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7 - LA POLITIQUE DE REVENU MINIMUM
En 1989, Revenu Minimum d’Insertion (RMI) attribuable à toute personne résidant régulièrement en France, âgée de plus de 25 ans sans ressource, promouvoir l’intégration sociale du bénéficiaire
Couverture des soins grâce à la CMU :- Base : automatique quand RSA socle, condition de ressource quand RSA activité - Complémentaire : soumis aux conditions de ressources
En 2009 : Revenu de Solidarité Active (RSA) :- Socle : remplace le RMI et l’API (Allocation de Parent Isolé)- Activité : complément de revenus en cas de ressources faibles. Cumul possible avec des revenus d’activité
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8 - L’INDEMNISATION DU CHÔMAGE
Créée en 1958 en dehors du champ de la Sécurité Sociale
L’UNEDIC et un réseau d’organismes locaux gèrent ce dispositif
Pour protéger des conséquences financières du chômage
Gestion proche des régimes de retraite complémentaires obligatoires
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8.2 - Depuis juillet 2001, les chômeurs signent un
Plan d’Aide au Retour à l’Emploi (PARE)
Rechercher activement un emploi
Recevoir un soutien personnalisé dans leur recherche
Formation professionnelle adaptée
8.1 - Les indemnisations de l’Assurance chômage :
les Allocations d’Aide au Retour à l’Emploi (ARE)
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Ordonnances de 1996
15/11/1995 : discours d’A. JUPPE, Premier ministre, à l’Assemblée Nationale
Nombreuses orientations durables de cette réforme
Manifestations populaires
9 - RÉFORME DE L’ASSURANCE MALADIE (1995)
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Loi de financement de la Sécurité Sociale (LFSS) :votée actuellement au parlement
Objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) : toujours dépassé
Que rembourse-t’on ? A qui ? Pour quels résultats ?
Efficacité théorique (efficacy)
Efficacité pratique (effectiveness)
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1997 : contrat d’objectif de gestion (COG) entre l’État et l’Assurance Maladie : culture de résultats
Contractualisation entre la CNAM et les CPAM
Contrats d’engagements : objectifs chiffrés des dépenses exemple : antibiotiques
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9.1 – Contractualisation avec les professionnelsde santé
RMO : 1990
Formation Continue obligatoire (conventionnelle)
Fond d’indemnisation de la qualité des soins (FIQS)
Contrats collectifs de Bonnes Pratiques :
Accords de Bon Usage des Soins
Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP)
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9.2 - Organisation régionale
ARH (hospitalisation), URCAM (soins de ville) Obstacle à la continuité de la prise en charge, transfert de charge
ONDAM : 2 enveloppes étanches
2010 : ARS ( Etat)
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9.3 - Bilan depuis 1945 de l’Assurance Maladie
Déficit chronique surcoût annuel
2009 : 9 milliards attendus, 23 milliards probables
Réforme périodique. Moyenne : 1 fois tous les dix ans
Loi du 13/08/2004 réforme : organisation de l’offre et maîtrise médicalisée des dépenses financement de l’Assurance Maladie
2010 : 30 milliards évoqués
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10 - LOI DU 13/08/2004 DE RÉFORME DEDE L’ASSURANCE MALADIE
Renforcement de la coordination avec création : régimes de base : UNCAM régimes complémentaires : Union Nationale professionnels de santé : Union Nationale
Conseil de l’hospitalisation
Comité économique des produits de santé
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10.1 - État
- Définit la politique de santé publique
- Garantit l’équilibre pluriannuel des régimes sociaux
- Garantit l’égal accès à des soins de qualité
- Comité d’alerte : suivi des dépenses de santé
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10.2 - Système assurantiel
UNCAM : Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie
UNOCAM : Union Nationale des Organismes Complémentaires d’Assurance Maladie
Gèrent les dépenses de soins
Négociation avec les professionnels de santé
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10.3 - Haute Autorité de Santé (HAS)
- Évalue les actes
- Élabore des recommandations sur les conditions de prise en charge
-Donne son avis sur les conditions de remboursement pour l’Assurance Maladie
- Diffuse les bonnes pratiques
- Certifie les établissements
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11 - LOI N° 2009-879 DU 21/07/2009 : HPSTHôpital, Patient, Santé, Territoire
Titre I : modernisation des établissements de santé
Titre II : amélioration de l’accès à des soins de qualité (renforce le médecin traitant)
Titre III : prévention et santé publique (éducation thérapeutique, lutte contre l’alcool et le tabac)
Titre IV : organisation territoriale du système de santé (ARS, lutte contre les déserts médicaux)
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11 - RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ
11.1 - Régulation de l’offre de soins
Planification en établissements : lits, matériels lourds Schémas Régionaux d’Organisation Sanitaire (SROS)
Adéquation des structures aux besoins
Planification des professionnels : démographie, installation
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11.2 - Régulation de la demande
Responsabilisation des assurés : Reste à charge financière (ticket modérateur, forfait)
Médecin traitant et parcours de soins : Dossier Médical Partagé (DMP)
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11.3 - Régulation par l’Assurance Maladie
Lutte contre les fraudes et les abus : 250 millions d’euros d’économie en 2007
Recommandations de bonnes pratiques médicales : Rencontres individuelles des praticiens Réduction des prescriptions de 25 % des AB en 5 ans
(Toujours 2ème rang mondial)
Contrôle des prestations : arrêt de travail abusif, protocole de soins (ALD, gros consommants)
Contrat d’Amélioration des Pratiques Professionnelles (CAPI)
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CONCLUSION
Protection sociale = solidarité () + système privé ()
Solidarité : qualité de prise en charge d’autant meilleure que la personne est gravement malade ou démunie
Réforme de l’Assurance Maladie : responsabilisation des assurés et des professionnels de santé
Centralisation par l’état (ARS)
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