organizacion de cuidados prenatales
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CICLO DE ACTUALIZACION EN CONTROL
PRENATAL:
‘CONFECCIONANDO UNA GUIA DE
CONTROL PRENATAL BASADA EN
EVIDENCIAS’
MODULO 1:
ORGANIZACIÓN DE LOS CUIDADOS PRENATALES
SERVICIO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA – HNDAC
MR FERNANDA CAMILA SANTIS MOYA
FEBRERO 2015
OBJETIVOS
Determinar qué profesionales de salud deben estar a cargo del
control prenatal.
Determinar el numero y la frecuencia de visitas al control prenatal, y
si esto afecta la morbimortalidad materno perinatal.
Determinar si el plan de nacimiento es beneficioso durante el
embarazo.
METODOLOGIA
Bases de datos:
Dynamed
Cochrane Database of Systematic Reviews
Uptodate
Pubmed
Guías:
Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. NICE
clinical guideline. March 2008.
Guia de practica clínica de atención en el embarazo y puerperio. 2014.
PALABRAS CLAVE
Prenatal care
Antenatal care
Midwifes
Visits
Birth plan
CONTROL PRENATAL
Programas de CPN se originan hace décadas.
No son basados en evidencia.
Contenido: RITUAL O RACIONAL?
BENEFICIO?
Impacto del las actividades del CPN en morbilidad y mortalidad.
Sugerencia: CPN orientado a objetivos
Enfocarse en elementos del CPN que tienen eficacia comprobada y
que tienen impacto en los resultados.
Guía Nacional de Salud Sexual y Reproductiva 2004
¿Qué profesionales deben prestar
los cuidados prenatales?
Quien debe prestar la atención prenatal?
Varia entre diferentes países
El modelo de seguimiento por obstetras se
basa en la premisa que el embarazo y el
parto son eventos NORMALES.
Debate: costo efectividad de los programas
Objetivo: mejorar la atención continua durante un periodo de tiempo
Revisión sistemática: Nivel de evidencia I
Compara: obstetras/medico de familia con otros profesionales de la salud (especialistas)
3 trials de 3041 mujeres de bajo riesgo (sin complicaciones)
No hay diferencias en PPT, cesárea, anemia, ITU, hemorragia y mortalidad perinatal.
Obstetras: menos EHE y preeclampsia
EHE: OR 0.56 IC 95% 0.45-0.70
Preeclampsia: 0.37 IC 95% 0.22-0.64
No hay diferencias en niveles de satisfacción
Conclusión: el manejo por obstetras/medico de familia en pacientes de bajo riesgo no aumenta el riesgo de resultados adversos maternos o perinatales.
Revisión sistemática: Nivel de evidencia I
Compara obstetras con otros modelos.
13 trials en 1642 mujeres (8 de bajo riesgo y 5 de mediano o alto riesgo)
Mujeres utilizaron menos analgesia intraparto, mayor tasa de parto vaginal
espontaneo, satisfacción con el manejo, menos parto instrumentado, menos PPT,
menor tasa de óbito fetal, menor uso de amniotomía y episiotomía.
No hay diferencia significativa en la tasa de cesárea ni en mortalidad perinatal.
Conclusión: considerar cuidado por obstetras en pacientes de bajo riesgo ya
que podría mejorar resultados maternos y neonatales.
Revisión sistemática: Nivel de evidencia I
Compara obstetras/medico de familia con otros profesionales de la salud
(especialistas)
Eficacia clínica es similar pero es mas barato con obstetras
Mayor satisfacción en el modelo de obstetras.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
En mujeres con un embarazo sin complicaciones un modelo de
cuidados coordinado por obstetras y médicos de familia no aumenta el
riesgo de sufrir complicaciones maternas o perinatales
RECOMENDACIONES
Se recomienda que los cuidados prenatales en las gestaciones sin
complicaciones sean proporcionados por las obstetras y el médico de
familia, con la participación del resto de profesionales de salud y el
apoyo de la unidad obstétrica cuando sea correspondiente.
¿El número de visitas de seguimiento
durante el embarazo influye en los
resultados de salud de la madre y/o
del recién nacido?
La información es limitada en cuanto
al numero optimo y la frecuencia de
las visitas en CPN.
El numero de visitas no ha sido
establecido con evidencia científica.
En países desarrollados el numero
promedio de visitas es 7-12
Necesidades individuales y factores de
riesgo deben ser evaluados en la 1º
visita y reevaluados en cada visita.
Guía nacional de Salud Reproductiva 2004
La atención prenatal debe iniciarse lo más temprano posible, debiendo ser periódica, continua e integral:
La frecuencia óptima:
Una atención mensual hasta las 32 semanas
Una atención quincenal entre las 33 y las 36 semanas
Una atención semanal desde las 37 semanas hasta el parto
Se considera como mínimo que una gestante reciba 6 atenciones prenatales, distribuidas de la siguiente manera:
Dos atenciones antes de las 22 semanas,
La tercera entre las 22 a 24 semanas,
La cuarta entre las 27 a 29,
La quinta entre las 33 a 35,
La sexta entre las 37 a 40 semanas.
RECOMENDACIONES:
Mensual hasta las 28 semanas
Cada 2-3 semanas de 28-36 semanas
Semanal hasta el parto
2 Revisiones sistemáticas: nivel de evidencia I
Evaluaron la efectividad de diferentes modelos basados en visitas reducidas
7 trials con 57,418 mujeres randomizadas.
4 en países desarrollados y 3 en vías de desarrollo.
Resultados:
No se demostró diferencias en PPT, Preeclampsia, tasa de cesárea, tasa de inducción, hemorragia, BPN, PEG, anemia post parto, ingreso a UCIN, mortalidad perinatal, mortalidad materna, ITU.
En países desarrollados se reporto menor satisfacción en el numero reducido de visitas (OR: 0.61 IC 95% 0.52-0.72)
Mujeres no cegadas, y heterogéneo (3 trials)
Problema: reducción de visitas NO SIGNIFICATIVA (2 visitas) en trials de países desarrollados.
En 2 trials de países en desarrollo la reducción era mayor (4-6 visitas): no presento resultados adversos.
PUNTO CLAVE: no es la cantidad, sino la calidad.
Conclusión: Pacientes con bajo riesgo pueden tener menos visitas.
Revision sistematica: nivel de evidencia I
Evalua programas de atención prenatal con visitas reducidas en
mujeres de bajo riesgo.
7 trials en 60,724 mujeres de bajo riesgo.
10-14 visitas vs 8-12 visitas en países desarrollados (4)
6-8 visitas vs ≤5 visitas en países en vías de desarrollo (3)
Limitados por heterogeneidad y el numero de visitas (reducción
no significativa de visitas)
No se observa diferencias en mortalidad materna, EHE, PPT, PEG
Tasa de mortalidad perinatal aumenta 14% en visitas reducidas (RR: 1.14 IC 95% 1.01-1.32) en países no desarrollados.
Las mujeres estaban menos satisfechas con las visitas reducidas, y percibían el
espacio entre visitas muy amplio.
Las visitas reducidas pueden estar asociadas a menor costo.
Conclusión: En países en vías de desarrollo donde el numero de visitas ya es reducido, programas de CPN con visitas reducidas esta asociado a mayor tasa
de mortalidad perinatal.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
No se observaron diferencias significativas entre los programas de atención prenatal con visitas reducidas (4-9 visitas) frente a la atención prenatal estándar (13-14 visitas).
Se observó un aumento, en el límite de la significación estadística, en la mortalidad perinatal en el grupo de visitas reducidas en países no desarrollados.
El numero es INCONCLUSO.
RECOMENDACIONES
Se recomienda un minimo de 4 visitas en todas las pacientes (bajo y alto riesgo)
Ideal: Nuliparas (10 visitas) y multíparas (7 visitas).
Debe ser individualizado de acuerdo al riesgo.
¿Es beneficioso realizar un plan de
nacimiento durante el embarazo?
1980
Herramienta escrita preparada por la mujer embarazada, e involucra sus preferencias en el manejo del embarazo y el parto.
Oportunidad para discusión entre la mujer y el profesional de todos los aspectos del embarazo y parto.
Permite a la mujer volverse activa en la toma de decisiones.
Documenta el acuerdo entre la madre y el profesional.
Reduce conflictos y malentendidos entre la mujer y el profesional haciendo acuerdos por adelantado sobre que hacer en el trabajo de parto normal y que será necesario hacer si existen complicaciones.
Guía nacional de Salud Sexual y Reproductiva 2004.
Ensayo controlado aleatorizado: Nivel de evidencia I
296 mujeres mayores de 18 años, mayores de 32 semanas y sin complicaciones.
Evalúa el efecto del plan de nacimiento en el cumplimiento de las expectativas del parto, sensación de control en el embarazo y experiencias en general.
Se les realizo un cuestionario antes y después del parto.
Resultados: experiencia mas positiva del parto, mayor sensación de control y mayor cumplimiento de las expectativas.
Conclusión: Se justifica la implementación del plan de nacimiento.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES:
El único ECA que ha evaluado este procedimiento hasta el momento
ha mostrado que puede contribuir a una mejor experiencia y aumentar
la sensación de control sobre el parto.
Estudios observacionales son de impacto incierto ya que no
proporcionan buena evidencia ni dan conclusiones comunes.
RECOMENDACIONES:
Se recomienda ofrecer un plan de parto (nacimiento) a partir de la
semana 28 a todas las mujeres.
PUNTOS AUDITABLES
Numero de pacientes catalogadas como bajo riesgo.
Numero de pacientes catalogadas como alto riesgo.
Cuantas pacientes son evaluadas por obstetras o por especialistas.
Numero de gestantes catalogadas como bajo riesgo, que
posteriormente hacen complicaciones.
Numero visitas realizadas en pacientes de bajo y alto riesgo.
Numero de pacientes que realizan plan de parto.
Grado de satisfacción al realizar el plan de parto (encuesta)
PUNTOS A INVESTIGAR
Realizar ensayos controlados aleatorizados en base a la pirámide invertida de Nicolaides.
Repetir estudios controlados en nuestro medio.
Realizar una cartilla para catalogar a las pacientes de alto riesgo (derivar a puestos o centros de salud al resto)
Realizar una cartilla de control prenatal basada en evidencias, enfocándonos en aquellas actividades que tienen impacto en la morbilidad materno perinatal.
Realizar un plan de parto adecuado, basado en nuestra población.
PROXIMO TEMA… 5 de Marzo 2015
MODULO 2:
CONTENIDO DE LA HISTORIA CLINICAIMC, PESO, EXPLORACION GINECOLOGICA Y ALTURA
UTERINA
MR JACKELINE TINOCO
GRACIAS